FORMATO N° 01:

FICHA DE VERIFICACION Y SEGUIMIENTO DOMICILIARIOS DE NIÑAS Y NIÑOS DE 2 MESES

DATOS DE LA NIÑA O NIÑO UBICACIÓN GEOGRÁFICA DATOS DEL RESPONSABLE DEL MUNICIPIO

Nombres : …………………..……………….…..………………...……………..……
Región : …………………..………………......…..…… Municipalidad : …………………..……………….………………………….…
Apellidos : …………………..……………….…..………………...……………..……
Provincia : …………………..………………......…..…… Nombres : …………………..……………….…………………………
DNI :
Distrito : …………………..………………......…..…… Apellidos : …………………..……………….…………………………
Encontrado : SI NO
Dirección : CC.PP. : …………………..………………......…..…… Fecha Visita de verificación:
…………………..……………….…..……………...………

Eje Vial : …………………..……………….…..………………...……………….…… Urbana DNI :

Área :
Referencia : …………………..……………….…..………………...……………….…… Rural
N. Celular :
2da Dirección : …………………..……………….…..………………...……………….……

INFORMACIÓN ADICIONAL DE LA NIÑA O NIÑO DATOS DE LA MADRE DE LA NIÑA O NIÑO

Establecimiento de Salud de ultima Nombres : …………………………...……………….…..………………...……………

: ……………………..…..……………….…..………………...……………
atención
Apellidos : …………………………...……………….…..………………...……………
Ninguno DNI :
Programa del Vaso de Leche (PVL)
Celular :
Programa Nacional JUNTOS
Programas Sociales:
Alimentación Escolar (QALI WARMA) Del Padre u
otro familiar :
Bienvenidos a la Vida

Cuna Más – SCD Grado de Instrucción : …………………………...……………….…..………………...……

Cuna Más – SAF Lengua Habitual : …………………………...……………….…..………………...……

Correo electrónico : …………………………...……………….…..………………...……

OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL COORD. VD FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA BÚSQUEDA DE LA NIÑA O NIÑA