Clase 12 de abril de 2021

RCIU (RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO)

RN peso menor 2500 gr
- Pretérmino (menos de 37 semanas)
- Sano constitucionalmente pequeño
- RCIU

Parámetros que se evalúan en las tablas (peso, talla y perímetro cefálico)

Definición

- Peso menor percentil 10

- Población
- Edad gestacional

Clasificación

- Severidad
o Leve P5 a P10
o Moderado P2 a P5
o Severo menor P2
- Momento de instauración (edad gestacional)
o Precoz (-28)  no modificable
o Tardío (+28) la noxa es modificable como diabetes o hipertensión
- Proporciones corporales fetales
o Tipo I (20%)
 Simétrico, proporcionado
 Precoz
 Normales o patológicos
o Tipo II (80%)
 Asimétrico, desproporcionado (lo primero que pierden es peso)
 Tardío

Epidemiologia

- Morbimortalidad 10%
- Mortalidad
o Desde 28 semanas
o 8,5/1000
- Mortalidad
o Termino
o 3/1000 P10 y P90
o 10/1000 P10
o 14/1000 P5
- PP 5% 32 a 37 semanas
o 65% mortalidad
 - Menor de 32 semanas
o Mortalidad 40%

Complicaciones

- Inmediatas
o Asfixia perinatal
o Aspiración meconio
o Policitemia
o Hipoglicemia
o Hipocalcemia
o Hipotermia
o Hemorragia
o Trastornos coagulación
o Enterocolitis
o Muerte súbita del lactante
- Tardías o secuelas
o Parálisis cerebral
o Convulsiones
o Retardo mental
o Retardo de aprendizaje
o Alt. Pondoestaturales
o HTA crónica
o Enfermedad coronaria
o DM
o ECV

Pronostico

- En relación con:
o Prematurez
o Etiología
o Grado deterioro unidad FP (UFP)
- RCIU constitucionales y termino con mínimo compromiso UFP, bueno

Factores de riesgo

- Maternos
o Pero <50 Kg, talla <150 cm
o Nivel socioeconómico bajo
o Poca ganancia peso y DNT previa
o Enfermedad vascular materna
 HTA
 DM
 Mesenquimopatias
o Enfermedad renal crónica
 o Hipoxia crónica
o Tabaquismo
o Drogas
o TORCH (noxa inmodificable-tipo I)
o Anomalías uterinas
- Fetales
o Embarazo multiple
o Malformaciones
o Anomalías cromosómicas (numéricas o estructurales)
o Síndromes genéticos
o Embarazo prolongado (que supera la semana 42)
o RCIU previo
- Ovulares
o Anomalías placentarias
 Insuficiencia placentaria
 Desprendimiento crónico
 Placenta adherente
o Anomalías de cordón
 Vasa previa (inserción velamentosa del cordón)
 Arteria umbilical única

Diagnostico

- Edad gestacional
- Factores de riesgo
- Altura uterina (67%)
- Ecografía para peso fetal
- Peso fetal por eco (biometría)
o DBP (biparietal)
o CA (+)(circunferencia abdominal) LA MAS USADA
o CC (circunferencia cefálica)
o LF (longitud del fémur)
- Error 8 a 10%
- Simétrico, asimétrico o mixto
o CC/CA normal 0,91 a 1,05=PROPORCIONADO, + de 1,05 =asimétrico,
desproporcionado o tardío
o LF/CA 0,20 a 0,24 + 0,24

Factores de error: tejido adiposo grande, miomatosis uterina, polihidramnios

Manejo

- Mayor P10
o CPN normal
- Alrededor P10
o Ecografía cada 2 semanas
 - Menor P10
o RCIU manejo especifico

RCIU CONFIRMADO

- Control y manejo factores predisponentes

o Patologías medicas
o Ajuste nutricional
o Eliminación hábitos
o Reposo (la paciente durante el dia pueda descansar 2 horas de decúbito lateral
izquierdo y en la noche descansar 8 horas)
- Evaluación UFP (feto placentario)
o MsFs (movimiento fetal en una hora son 3 en 2 horas 6 y en 10 horas son 10
veces= bien mayores al percentil 25)
o Ecografía
 Crecimiento fetal
 ILA
 PBF
- Evaluación funcional
o Doppler umbilical
o PBF
o Monitoria no estrés

A las mamas con antecedente de HTA se le hace Doppler a la semana 12 de las arterias uterinas, ya
que cuando aumenta la resistencia predice la posibilidad de RCIU preeclampia

Cuando ya esta confirmado se hace es Doppler de la unidad feto placentaria, arterias uterinas y
arteria cerebral media

La severidad se mira por la resistencia de la arteria umbilical y el grado de retroceso de la sangre

en la fase diastólica

- Criterios de hospitalización
o Ausencia crecimiento fetal (2 semanas)
o Feto creciendo bajo P5
o Oligoamnios
o Patología materna
o EG igual o mayor 37 sem

Mecanismos de líquido amniótico: deglución y por el riñón del niño

- Criterios interrupción embarazo

o Termino (37 semanas)
 Simétrico constitucional expectante
 UFP no comprometida
 Doppler normal
o Pretérmino
  Detención del crecimiento (32 sem)
 Compromiso UMF
 Patología materna (descompensada)
- Via parto
o Vaginal
 Si no contraindicación
 UFP normal
- Intraparto
o Monitorización electrónica permanente
o Atención profesional
o Neonatólogo

Clase 13 de abril de 2021

EMBARAZO ECTOPICO
Definición

Es la implantación del blastocisto en un sitio diferente del recubrimiento endometrial de la cavidad

uterina.

- El más común es el tubárico

- 2% de las gestaciones
- 50% no Dx en primer control
- Segunda causa de muerte por hemorragias en primer trimestre, menos frecuente que
aborto
- Muy sintomáticos en la semana 6-7

Factores de riesgo

Antecedentes de patología tubárica

- Inflamatoria
- Traumática
- Tumoral
- Congénita
- 50% de los casos
Tratamiento de infertilidad
Anormalidades ovulares

Localización

- Tubárico
- Abdominal
 - Intersticial (región cercana a los cuernos uterinos)
- Cervical
- Cicatricial
- Intraligamentario
- Heterotópico (cuando se cursa con un embarazo intrauterino normal y un embarazo de
localización ectópica simultáneamente)

98% tubárico

- Ampular
- Ístmico
- Intersticial

2% abdominal

- ovárico

Otros

- Cervical (0,1%), etc

EMBARAZO TUBARICO

- El 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la trompa de

Falopio
- 5% ocurren en el ovario, cavidad peritoneal, cuello uterino o sobre cicatriz de cesárea
previa
- Embarazos heterotópicos ocurren 1 en 7000 casos
- Fimbriales
Ampulares (más frecuente) justo después de la fimbria
Ístmicos
Intersticiales

Riesgos

- Las cirugías por un embarazo tubárico previo, para restauración de la fecundidad o para
esterilización confieren el riesgo más alto de implantación tubárica
- Las adherencias peritubaricas secundarias a salpingitis, apendicitis o endometriosis
- Enfermedad de transmisión sexual
- Infección tubárica
- Salpingitis ístmica nudosa
- Las anomalías tubáricas congénitas
- Tabaquismo
- Infertilidad y uso de tecnología de reproducción
- Un episodio de salpingitis puede ir seguido de un embarazo ectópico subsiguiente hasta
en 9% de las mujeres

Evolución
 - Como la tompra de Falopio carece de unca capa submucosa, en el embarazo tubárico el
ovulo fecundado penetra pronto el epitelio.
El cigoto se establece cerca o dentro de la capa muscular, que en la mayoría de los casos
es invadida por el trofoblasto que prolifera con rapidez. En un embarazo ectopico, a
menudo el embrión o feto está ausente o atrofiado.

- Ruptura  en caso de rotura, los productos de la concepción que se expanden e invaden

la trompa pueden desgarrarla en cualquiera de varios sitios
Se rompe en las primeras semanas
Implantación en la porción intersticial
El embarazo se localiza en la porción ístmica
La ampolla es mas distensible la ruptura es más tardía
- La hemorragia interrumpe la conexión de la placenta y las membranas con la pared
tubárica
Si la separación placentaria es completa, es probable que todo el producto se expulse por
la fimbria hacia la cavidad peritoneal. En ese momento cesa la hemorragia y los síntomas
desaparecen después.
Pero por lo general persiste cierta hemorragia mientras haya productos remanentes en la
trompa
- Reabsorción tubárica  Dado el sitio de implantación se presenta muerte embrionaria
por pobre adaptación vascular local
Pobre crecimiento embrionario, atrofia y muerte del mismo con reabsorción local del
contenido y aparición de cicatrices residuales

Embarazo ectópico agudo

- Tienen una concentración alta de BhCG sérica y crecimiento rápido, lo que conduce al
diagnostico inmediato
- Conllevan un riesgo mas alto de rotura tubárica

Embarazo ectópico crónico

- El trofoblasto anormal muere al inicio, por lo que la concentración sérica de B hCG es

negativa o estática baja
- Por lo general, los embarazos ectópicos crónicos se rompen mas adelante

Manifestaciones clínicas

- Algunas ocasiones inexistentes

- La triada de atraso menstrual, dolor y hemorragia o manchado vaginal
- Dolor abdominal intenso
- Exploración bimanual intolerable
- Masa sensible a un lado del útero

Diagnostico
 - Gonadotropina coriónica humana B las actuales pruebas de embarazos séricas y
urinarias utilizan enzimoinmunoanalisis de absorción (ELISA) para B hCG son sensibles a
concentraciones de 10 a 20 mlU/ml y son positivas en >99% de los embarazos ectópicos
Si tengo mas de 1500 ya debo ver el saco gestacional, de no ser asi se considera ectópico
- Progesterona sérica  valores < 5 ng/ml indican un embarazo uterino no vivo o un
embarazo ectópico
- Ecografía transvaginal  un saco gestacional intrauterino casi siempre es visible entre las
4,5 y 5 semanas. El saco vitelino aparece entre la semana 5 y 6, y el polo fetal con
actividad cardiaca se detecta por primera vez entre las 5,5 y las 6 semanas

Tratamiento

- Estado hemodinámico
Quirúrgico: Laparotomía y a veces con laparoscopia
- Paridad
- Deseo de embarazo futuro
- Condición general
- Patología asociada

Medico  metotrexate

- Masa menor de 3,5 cm

- Deseo de fertilidad futura
- HCG estable menor de 15000
- Mucosa tubárica intacta
- Embriocardia

Contraindicaciones de metotrexate

- Hepática
- HCG mayor de 15000
- Creatinina mayor de 1,5
- Ulcera péptica por riesgo de sangrado
- Leucocitos menores de 3000
- Plaquetas menores de 100000
- Incumplimiento del pte, no puede ser observable
- Embriocardia

Efectos secundarios
- Compromiso hepático
- Estomatitis
- Gastroenteritis
- Depresión de la medula ósea
- Compromiso renal

Tratamiento quirurgico
 - La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico de elección para el embarazo ectopico, a
menos que haya inestabilidad hemodinámica
- La cirugía tubárica se considera conservadora cuando se salva la trompa de Falopio, como
en la salpingostomia
La cirugía radical se define por salpingectomia

INDICACIONES – salpingectomia
ectópico roto
Embriocardia
Diámetro mayor de 4 cm
Dolor más de 24 h
Inestabilidad hemodinámica
- Salpingostomia
o La resección tubárica puede usarse en los embarazos ectópicos rotos e intactos,
con el fin de minimizar el raro fenómeno de recurrencia del embarazo en el
muñón tubárico, se recomienda la escisión completa de la trompa de Falopio.
o Con una técnica laparoscópica, la trompa de Falopio afectada se eleva y sujeta con
una pinza no traumática, una vez disecada, la trompa se corta.
o Una alternativa es usar un asa endoscópica para rodear y ligar el abultamiento de
la trompa de Falopio que contiene el embarazo ectópico y su suministro vascular
subyacente dentro del mesosalpinge
o Se colocan dos asas de sutura consecutivas y el segmento de la trompa distal a
estas ligaduras se corta con tijera

EMBARAZO ABDOMINAL
Es la implantación en la cavidad peritoneal, excluye las implantaciones tubáricas, ovárica o
intraligamentaria. Se trata de embarazos ectópicos raros, con una incidencia calculada de 1 en
10000 a 25 000 nacidos vivos. Se cree que la mayoría de los embarazos abdominales es resultado
de la rotura o aborto tubárico inicial con reimplantación

Pueden ser primarios (cuando el ovulo fecundado se implanta de una vez en la cavidad abdominal)
y el secundario (aquel que inicio como un embarazo ectópico tubárico, pero se dreno a través de
la trompa por la cavidad abdominal)

En casos de embarazo extrauterino avanzado no es inusual que la placenta este insertada en el

útero o los anexos, al menos en parte

En el examen físico clínico es posible palpar posiciones fetales anormales, o el cuello uterino se
encuentra desplazado

Otros indicios incluyen la visualización del feto separado del útero o en posición excéntrica dentro
de la pelvis; falta de miometrio entre el feto y el tejido placentario extrauterino

Tratamiento

- QUIRURGICO
 - Se informaron malformaciones y deformaciones fetales en 20% como deficiencias de
extremidades y anomalías del sistema nervioso central, asimetría facial o craneal y varias
normalidades articulares
Los principales objetivos quirúrgicos son la extracción del feto y la valoración cuidadosa de
la implantación placentaria sin causar hemorragia
- La extracción de la placenta puede causar una hemorragia torrencial porque no existe el
mecanismo hemostático normal de la contracción miometrial para constreñir los vasos
sanguíneos hipertrofiados; si es evidente en forma segura o si ya existe hemorragia en el
sitio de implantación, la extracción se comienza de inmediato; por lo tanto deben ligarse
primero los vasos sanguíneos que nutren la placenta

EMBARAZO OVARICO
- La trompa ipsilateral está intacta y está separada del ovario
- El embarazo ectópico ocupa el ovario
- El embarazo ectópico está conectado por el ligamento uteroovarico al útero
- En el estudio histológico se demuestra la presencia de tejido ovárico en el tejido
placentario. Una incidencia mayor mas reciente del número de embarazos ováricos tal vez
de debió a artefactos por la mejoría de la calidad de estudios de imágenes

Factores de riesgo

Cerca del 33% de las mujeres con embarazo ovárico tuvieron como cuadro inicial inestabilidad
hemodinámica por rotura uterina previa al diagnóstico

EMBARAZO INTERSTICIAL
Se implantan en el segmento tubárico proximal que está dentro de la pared muscular del útero. El
signo anatómico característico es una prominencia por fuera de la inserción del ligamento
redondo

El útero se deforma, al lado del ligamento redondo se ve una masa

De manera diferente al termino embarazo intersticial, la designación EMBARAZO ANGULAR

describe la implantación intrauterina en uno de los ángulos laterales del útero y por dentro de la
unión uterotubarica y el ligamento redondo

En lo que toca a los embarazos intersticiales, el tratamiento quirúrgico comprende la extirpación

de uno y otro cuerno por laparotomía o laparoscopia

Dada la pequeña incidencia de este trastorno, no hay consenso en cuanto al pronostico de buenos
resultados con el metotrexato. Jermy et al. (2004) notificaron buenos resultados en 94% de los
casos con el uso de metotrexato sistémico en 17 mujeres, y para ello utilizaron una dosis de 50
mg/m2 de área corporal de dicho antineoplásico

EMBARAZO CERVICOUTERINO
El factor de riesgo que es privativo del embarazo cervicouterino es el antecedente de dilatación y
legrado en una gestación anterior, y se advierte casi en 70% de los casos.
Criterios diagnósticos 

1- Se identifican glándulas del cuello uterino en sentido contrario al sitio de fijación de la

placenta
2- Parte de la placenta o toda ella están situadas por debajo del punto de penetración de los
vasos uterinos o de la reflexión peritoneal en la superficie anterior y posterior del útero

Tratamiento

- Metotrexato sistémico: <12 semanas, en 91% de los casos

- Muerte del feto por inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro de potasio
- Embolización de la arteria uterina antes o después de la administración de metotrexato:
complicaciones hemorrágicas
- Intervención quirúrgica: legrado por aspiración o histerectomía

EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAREA PREVIA

Es la implantación en la cicatriz de una cesárea previa a través de un trayecto microscópico en el
miometrio, es muy poco frecuente, pero cuando ocurre conlleva una gran morbilidad y mortalidad
por hemorragia masiva

Las revisiones mas recientes citan que la incidencia de embarazo en la cicatriz de una cesárea es
de 1 por cada 2000 embarazos

Estos trayectos microscópicos también pueden ser consecuencia de otras cirugías uterinas
(legrado, miomectomía, histeroscopia quirúrgica) y tal vez de la extirpación manual de la placenta

Criterios ecográficos que deben cumplirse para establecer el diagnostico

- Cavidad uterina vacía

- Conducto cervicouterino vacío
- Saco gestacional en la parte anterior del istmo uterino
- Ausencia de miometrio sano entre la vejiga y el saco gestacional

Tratamiento No hay estándares terapéuticos, pero las opciones incluyen metotrexato sistémico
o en inyección local, ya sea solo o combinado con legrado por aspiración o extirpación
histeroscópica.

La embolización de la cavidad uterina puede usarse como adyuvante para minimizar el riesgo de
hemorragia

Embarazo ectópico intraligamentrario

Constituye una forma rara de embarazo ectópico y ocurre aproximadamente en 1 por cada 300
gestaciones ectópicas, suele deberse a penetración trofoblástica de un embarazo tubárico a través
de la serosa hasta el mesosalpinx, con implantación secundaria entre las hojas del ligamento
ancho

La clínica inicia mas tarde porque no hay nada que limite su crecimiento

Se diagnostica por la presencia de una masa extrauterina alrededor del ligamento

Tratamiento Laparotomía exploratoria

EMBARAZO HETEROTOPICO
Embarazo intrauterino + embarazo extrauterino

La combinación de un embarazo uterino con un embarazo extrauterino se denomina embarazo

heterotópico. En el pasado se calculaba que su frecuencia era de 1 por cada 30000 embarazos,
donde la frecuencia de gemelos dicigóticos y embarazo ectópico era de 1% cada uno

Los mecanismos propuestos para explicar este fenómeno son las fuerzas hidrostáticas que llevan
al embrión hacia el área del cuerno uterino o la región tubaria, la transferencia en la punta del
catéter hacia el ostium tubárico (orificio tubárico) o el reflujo de las secreciones uterinas que
provoca una implantación tubaria retrograda

Tratamiento

- Cuando un embarazo tubárico coexiste con un embarazo uterino, se puede inyectar

cloruro de potasio en el saco del embarazo tubárico
- El metotrexato esta contraindicado por sus efectos nocivos sobre el embarazo normal. Se
han descrito casos de anomalías craneofaciales, esqueléticas, cardiopulmonares y
digestivas, incluso con dosis muy residudas de metrotexato durante el primer trimestre.

GENERALIDADES

- Cuadro clínico
o Asintomático- shock
o Dolor 90%
o Amenorrea 80%
o Sangrado 60%
o Masa pélvica 50%

Diagnóstico clínico

- Sospecha
- Antecedentes
- Factores de riesgo
- Examen físico
- Ecografía
- BHCG (en casos tempranos)
- Progesterona
- Culdocentesis (punción del fondo de saco, sangre que no coagula)
- Laparoscopia
- Laparotomía
- Ecografía transvaginal
 Sospecha
- Estabilidad hemodinámica
- B HCG
- Eco transvaginal
- tratamiento

Dudoso

- B HCG cuantificada
- Seguimiento
o B HCG
o Ecografía

Clase 14 de abril de 2021

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

- En el 3 a 4% de los embarazos se presenta una hemorragia en la segunda mitad del

embarazo y aunque esta afortunadamente no tiene repercusiones en la mayoría de los
casos, preocupa enormemente a la madre y a su equipo de salud y justifica una valoración
inmediata, ordenada y clara.

ABRUPTIO PLACENTAE
Es el desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta antes del nacimiento del
feto

Incidencia

- Aproximadamente el 1% de los nacimientos

- 1 de cada 200 embarazos
- Mortalidad perinatal del 20-30%
- Recurrencia del 5-15%

Fisiopatología

- Ruptura de pequeños vasos de la decidua basal

- Disección del espacio retro placentario
- Hematoma – coagulo – necrosis
- Disminución del área de intercambio
- Compromiso fetal

CAMINOS

- Hematoma continua hacia el centro de la placenta (oculto)

- Se dirige al borde placentario
- Diseca la decidua y membranas fetales hacia el saco amniótico (vino oporto)
- Diseca hacia el OCI provocando sangrado externo

- Un hematoma mayor (500cc) podría disecar las paredes uterinas hasta la serosa
(couvelaire) COMPLICACION =apoplejía uterina, útero atigrado o de couvelaire  ese
 hematoma se infiltra en las fibras musculares del útero, por esto el útero no se va a
contraer y por lo tanto no hace hemostasia
- Contractura muscular hemostática
- Consumo de factores de coagulación CID no hace hemostasia

La intensidad del sangrado no es directamente proporcional al grado de desprendimiento

Etiología – factores de riesgo

- Hipertensión 44%
- TX. Abdominal 2-9% (aumento brusco de la presión uterina)
- Multiparidad
- Gestante añosa 24%
- Tabaquismo
- Uso de cocaína
- Descompresión uterina (rupturas prematuras o no de membranas, la decompresion súbita
produce un acortamiento de útero, ocasionando un desprendimiento)
- Miomatosis uterina
- Cordón corto
- Abruptio anterior

Cuadro clínico

- Sangrado
- Dolor /(por aumento de tono uterino)
- Hipertonía
- Polisistolia
- SFA
- Anemia

TRIADA: SANGRADO, AUMENTO EN LA DINAMICA UTERINA Y SUFRIMIENTO FETAL

Diagnostico

- Clínica
- Ecografía
- Monitoreo (si hay sufrimiento fetal o no)

Complicaciones del abrupcio

- Dx ausente o tardío
- Muerte
- Atonía uterina
- Útero de Couvelaire
- Anemia
- CID
- RCIU
- Prematurez
Clasificación

I. Leve  150 cc (postparto)

II. Moderada  150-500 cc (típico)
III. Severa  Feto muerto
a. Sin CID
b. Con CID

Tratamiento

- Via venosa adecuada

- CSV
- Sonda vesical
- SS/CH, hemoclasificación, p. cruzadas, BUN, Cr, electrolitos, pruebas de coagulación
- Estabillizacion hemodinamica
- Evaluación de la condición fetal
- Valoracion cervical y pélvica
- Monitoreo
- Eco (muerte fetal, situación, etc)

Quien define la via del parto en el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta?

GRADO I

- Dx en general post parto

- Corroborar el bienestar fetal
- Parto vaginal
- Amniotomía inmediata (para evaluar la cantidad del sangrado y favorecer el descenso
fetal)
- + síntomas o SFA (sufrimiento fetal) = cesárea
- Pretérmino – III nivel – observación

Desprendimiento no grave en más de 36 semanas se recomienda finalizar el embarazo debido a

la baja morbilidad neonatal

Desprendimiento no grave a las 34-36 semanas se recomienda finalizar el embarazo en la

mayoría de los pacientes debido a que estas pacientes siguen en riesgo de desarrollar un
desprendimiento repentino y grave

Desprendimiento no grave antes de las 34 semanas

- Administrar corticoides para promover la maduración pulmonar fetal.

- Los tocoliticos pueden utilizarse con precaución en los casos en los que haya dinámica
uterina
Se debe ser cuidadoso ya que algunos de estos fármacos (ritodrine, terbutalina) pueden
causar síntomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensión) que pueden empeorar
cualquier inestabilidad hemodinámica
GRADO II

- Cesarea inmediata
- Parto:
o BEG
o ACOG 1
o Actividad adecuada
o No sangrado excesivo
o Cuello favorable

GRADO III

- Feto muerto = desprendimiento > 50% - alto riesgo de coagulopatía (30%)

- Feto muerto = sangrado visible o no de 2500 cc – transfundir 2 UGRE
- (independiente de SV y HTo- Hb)

Si no hay progresión de la dilatación en la inducción, toca hacer cesarea

Grado III SIN CID

o Intentar parto vaginal

o Amniotomía
o Ojo con la oxitocina
o 4 h máximo no modificación cervical se recomienda cesárea (por riesgo de útero
atigrado)
Grado III CON CID
o GRE para HTO >30
o Plasma 1x c/4 GRE garantizar diuresis de 1 cc/K/h
o UCI
o Ojo CID no es indicación de cesárea
Diagnostico diferencial

- Placenta previa
- Ruptura uterina
- Vasa previa
- Abdomen agudo

Clase 19 de abril de 2021

RUPTURA UTERINA Y VASA PREVIA

Ruptura uterina es lasolucion de continuidad de la pared uterina que pcurre durante el

embarazo

Incidencia

- 1 de 500 a 6000 embarazos

- Mas frecuente en mujeres con antecedente de cesarea en especial si tiene un periodo
intergenésico menor de 18 meses

Epidemiologia

Factores de riesgo

- Cesarea previa
- Histerotomía orevia
- Maniobra de Kristeller
- Legrado uterino (+2/ profundidad y complicaciones)
- Instrumentación con fórceps
- Uso de oxitócicos
- Multiparidad
- Anomalia uterina
- Acretismo
- Enf. Trofoblástica
- Macrosomía fetal
- Inducción
- Embarazo postérmino
- Edad mayor de 35 años
- Trauma abdominal
- Podálico
- Versión externa o interna
- Exp. Prolongado

Cesarea previa/ histerotomía

o Incrementa en 1 cesarea hasta 8 veces en relacion a un útero sin cicatriz

 o 0,5% en 1 cesarea previa
o 1,5% con 2 cesareas
o Cesarea + inducción 2%
o 4% DINOPROST + OXITOCINA

Clasificacion por extencio o profundidad

- Completa
o Compromiso de todo el espesor de la pared uterina
 Endometrio
 Miometrio
 Serosa
- Incompleta
o Compromiso parcial del espesor de la pared uterina

Clasificacion por presentación

- Espontanea
o En un útero indemne por distencion sostenida del segmento uterino inferior

Maniobra de kisteller NOO  aumentar la presión uterina ejerciondo presión en el fondo del
útero

Clasificacion por localización

- R. longitudinal del cuerpo

- Transversal del segmento
- Longitudinal de un borde
- Estrellada
- Cérvico – vaginal

Clasificacion por antecedente obstetrico

- Con antecedente de cicatriz uterina

o La que se presenta luego de intervenciones uterinas
o Cesarea
o Miomectomía
o Corrección de malformaciones
o Cirugía previa

Clasificacion

Cuadro clínico
Los síntomas dependen de:

- Causa de la rotura
- Forma a
- Completa el cuadro clínico es dramático y potencialmente letal
- Incompleta suele ser siliente

Siintomas premonitorios

- Fase de hiperdinamica
- Estado de ansiedad, inquietud, angustia
- Distencion y abombamiento del segmento inferior
- Dolor suprapúbico. Elevación del anillo de Bandl cuatro centímetros por encima de la
sinfisis del pubis … puede aproximarse a nivel del ombligos

Ruptura incompleta (dehiscencia)

- Sensibilidad suprapúbica
- Trabajo de parto estacionado
- Eventual hemorragia vaginal
- Alteraciones de la monitoria fetal
- Muchas de las dehiscencias se diagnostican por un examen intrauterino postparto o en la
realización de la cesarea

Ruptura completa

- Dolor abdominal agudo, puede irradiarse: incluso abdomen y hombro

- Cese brusco de las contracciones
- Pueden detectarse partes fetales
- El útero suele estar contraído y por encima del segmento inferior
- El tracto vaginal puede cambiar con respecto a los anteriores
- El trazado de la FCF será patologico
- Hemorragia vaginal de diverso grado, puede estar ausente
- Progresivo deterioro del estado general

Sintomas para recordar

- Previos a la ruptura
o Dolor que no cede al pasar la contracción
o Anillo de retracción (BANDL)
o Sangrado oscuro (PINARD)
- Posteriores
o Mejoría del dolor
o Ausencia de actividad uterina
o Ascenso de la presentacion
 o Sangrado
o Shock

SIGNOS

- BANDL: Hipercontractilidad, estiramiento del segmento uterino, anillo patologico

- FROMMEL: Palpacion

Diagnostico

Se basa en la clínica. En algunos casos el diagnostico es difícil de llevar a cabo por la falta de
sintomatología

Recordad que la analgesia epidural

Tratamiento

Incompleta

- ASINTOMATICA EN CESAREA
o Detectada en intervención quirúrgica
o Avivamiento de los bordes y rafia primaria
- ASINTOMATICA POST PARTO VAGINAL
o Antecedente de cesarea observación y seguimiento rutinario
o Sospecha de RU
Laparoscopia/laparotomía

Si se sospecha RU se debe practicar una laparotimia para valorar la severidad de la misma y

deicidir la conducta

Completa

- Manejo integral de la urgencia

- Manejo de shock
- Tratamiento quirurgico inmediato: histerorrafia o histerectomía

Pronostico

- La rotura uterina se acompaña de un ikncremento notable del índice de complicaciones y

muerte materna
- El diagnostico precoz, la intervención rápida, la disponibilidad de la sangra y la
antibioticoterapia han mejorado de manera considerable el pronostico materno
- El pronostico fetal es malo: por Hiperdinamia previa compromiso vascular fetal, en la
rotura
INSERCION VELAMENTOSA DEL CORDON

Constituye una anomalia en la que el cordon umbilical se insertaen las membranas fetales y los
vasos umbilicales discurren por las membranas ovulares hasta su inserción placentaria

IMPORTANCIA CLINICA  URGNCIA OBSTETRICA  EXTRACCION FETAL INMEDIATA

- Presente en el 1% de los fetos únicos, 15% en gemelos mono ccorionicos y común en

trillizos
- Se desarrolla con mas frecuencia en caso de placenta previa

- Los vaso umbilicales se abren dentro de las membranas a cierta distancia del borde
- Los vasos son vulnerables a la compresión  puede inducir anoxia fetal
- Esta asociada

VASA PREVIA

La vasa previa es una situación

Incidencia

- 1 de cada 2000 a 3000 partos

o 1 de 2500 a 5000 partos
- Lla vasa previa con sangrado vaginal se asocia con mortalidad fetl entre 75% y 100%
- La muerte fetal secundaria a compresión del cordon se encuentra entre el 50% y el 60%

Fisiopatologia

TIPO I  Que se debe a la inserción velamentosa del coordon umbilical

TIPO II que se produce cuando los vasos fetales

- Placente bilobulada  el cordon se implanta entre los dos lobulos placentarios, ya sea a
través de un puente coriónico que los conecta, o en las membranas intermedias
- Placenta succenturiado  estas placentas corresponden a una versión mas pequeña que
la placenta bilobulada. Se desarrollan

Factores de riesgo

- Placenta previa
- Variaciones anatómicas de la placenta bilobulada-succenturiada)
- Embarazo producto de fecundación in vitro
- Embarazo multiple

Cuadro clínico
 - El sangrado genital generalmente ocurre cuando se produce la ruptura espontanea de
membranas or laceración de los vasos umbilicales. La hemorragia es de origen fetal por lo
que puede haber sufrimiento y muerte fetal
- La volemia de un recién nacido a termino es de unos 250 ml, un sangrado de unos 50-60
ml (20-25% del total) puede llevarlo

Tratamiento

- Consiste ene la realización de una cesarea en la semana 35 de embarazo o incluso antes, si

se ha documentado la madurez pulmonar del feto. La reanimación neonatal inmediata ha
de ser energica, con realización de una reposición rápida de la volemia
- Cesarea {depende de la oportunidad diagnostica
- Condición fetal
- Si el feto muere no hay indicación de cesarea
- Alta mortalidad fetal

Diagnostico

- Difícil
- Ecosonografia
- Postparto al revisar los anexos de un feto muerto o gravemente comprometido
- Clnico_ sangrado genital y alteración de la FCF después de la rotura de las membranas,
con placenta de inserción normal
- Cuando por tacto vaginal se palpa un vaso pulsatil
- Electroforesis de hemoglobina, el test de Kleihauer y el test de desnaturalización alcanina
o test de Ogita, para la confirmación de la presencia de componente sde sangre fetal en el
liguido vaginal
- La amnioscopia permite visualizar el vaso sanguíneo atravesando las membranas ovulares
cerca del orificio cervical interno

PARA RECORDAD SIGNOS Y SINTOMAS

- Sangrado vaginal sin dolor

- ECO DOPPLER- rotura de membranas
- SFA/ Bradicardia (fetal)