INSTITUCIÓN EDUCATIVA

“CHONGOYAPE”
“Libertad, Justicia, Amor y Trabajo”

FICHA DIAGNÓSTICA SOCIOEMOCIONAL

Estimado maestro, esta es una ficha que le servirá de herramienta para recoger datos del estado
emocional de los estudiantes como complemento a su diagnóstico de entrada, cuya información le
será útil para realizar su programación anual. Se sugiere que, al momento de recabar la
información, el diálogo con el estudiante sea empático manteniendo un clima de asertividad y
confianza.

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD

GRADO/SECCIÓN CELULAR
SEXO LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO DISTRITO
LUGAR DE RESIDENCIA PROVINCIA
EN CASO DE URGENCIA
CELULAR
LLAMAR AL CONTACTO

II. ASPECTO FAMILIAR:

II.1. Escribe los datos de las personas con las que vives actualmente en casa.

N° NOMBRE DEL FAMILIAR TIPO DE PARENTESCO OCUPACIÓN EDAD

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

II.2. Las relaciones familiares en tu hogar son:

ARMONIOSAS REGULARMENTE ARMONIOSAS CONFLICTIVAS VIOLENTAS

II.3. ¿Qué tipos de problemas percibes que hay en tu hogar?

VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS NINGUN
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONOMICOS DE SALUD PROBLEMA
Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Separación de padres ( ) Embarazo adolescente ( ) Otros ( )

II.4. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE TIEMPO DE TUS TEMO
DESINTERÉS NO HAY DIFICULTAD
PADRES R

II.5. Cuando realizas tus tareas ¿Quién te apoya?

MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS

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HAGO SOLO MI PROF.
NO TENGO A NADIE QUE ME APOYE
TAREA PARTICULAR
TIOS OTROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO:

III.1. Condición del estudiante. ¿Trabajas?

SI NO

OCUPACIÓ
LUGAR HORARIO
N

¿CUÁNTO TE PAGAN?

3.6. ¿En qué gastas lo que te pagan?

GASTOS PARA
LE DOY A MIS COMPRO ES PARA MIS EN DIVERSIÓN Y
IR AL
PADRES MI ROPA GASTOS DIARIOS RECREACIÓN
IRTERNET
OTROS

IV. ASPECTO EMOCIONAL:

IV.1. Te cuesta hablar de tus preocupaciones con tu familia SI NO
IV.2. Tus padres ¿Dedican un espacio del día para hablar en familia? SI NO
IV.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SI NO
IV.4. ¿Te alteras con facilidad? SI NO
IV.5. ¿Te acuestas demasiado tarde, te cuesta dormir o te despiertas
SI NO
muchas veces en la noche?
IV.6. ¿Últimamente te sientes nervioso? SI NO
IV.7. ¿Eres tímido? SI NO
IV.8. ¿Te quedas solo/a por muchas horas? En casa SI NO
IV.9. ¿Obedeces a las instrucciones y/o indicaciones que se te dan? SI NO
IV.10. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SI NO
IV.11. ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu
SI NO
casa?
IV.12. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SI NO
IV.13. ¿Dedicas un tiempo a diario para relajarte y descansar de tus
SI NO
deberes? Ir a jugar o recrearte en algún lugar.
IV.14. ¿Tienes algún familiar/amigo que haya fallecido?
SI NO
¿Quién?..................................
IV.15. Cuando tienes problemas los compartes con

IV.16. En general, con una sola palabra indica

¿Cómo te sientes?

V. UNA MIRADA A SUS EMOCIONES:

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V.1. A continuación, marca con una X la opción que representa como se ha sentido el estudiante
durante el aislamiento social. No hay respuestas correctas o incorrectas.

Muchas Algunas No me ha
Emociones
veces veces pasado
Alegre
Aburrido
Preocupado
Triste
Enojado
Solo
Entusiasmado
Cansado
Nervioso
Molesto
Asustado
Ansioso
Celosa

Chongoyape. …………. de……………..2021.

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ESTUDIANTE
DOCENTE.

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