“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

FORMATO N°05: REGISTRO DE ENTREGA DEL MATERIAL IMPRESO PARA CUIDADORA Y CUIDADOR PRINCIPAL

COMITE DE GESTIÓN: Cruz de Motupe

UT/OCT: Cajamarca COD CG: 072
DEPARTAMENTO: Cajamarca PROVINCIA: Cutervo DISTRITO: Cutervo

MATERIAL IMPRESO

CÓDIGO DE LA NIÑA O NIÑO APELLIDOS Y NOMBRES DE LA CUIDADORA Y Guía para promover el

N° FECHA
CUIDADOR PRINCIPAL acceso al paquete
FIRMA O HUELLA DIGITAL
integrado, el apego seguro 03 DNI
DE RECEPCIÓN
y el adecuado estado Cartil
CONFORME
nutricional en niñas y niños las
menores de 12 meses
1

10

NOMBRE:
DNI: NOMBRE
FIRMA DEL RESPONSABLE DE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL COMITÉ DE GESTIÓN
LA ENTREGA
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

FORMATO N°05: REGISTRO DE ENTREGA DEL MATERIAL IMPRESO PARA CUIDADORA Y CUIDADOR PRINCIPAL

COMITE DE GESTIÓN: Cruz de Motupe

UT/OCT: Cajamarca COD CG: 072
DEPARTAMENTO: Cajamarca PROVINCIA: Cutervo DISTRITO: Cutervo

MATERIAL IMPRESO

CÓDIGO DE LA NIÑA O NIÑO APELLIDOS Y NOMBRES DE LA CUIDADORA Y Guía para promover el

N° FECHA
CUIDADOR PRINCIPAL acceso al paquete
FIRMA O HUELLA DIGITAL
integrado, el apego seguro 03 DNI
DE RECEPCIÓN
y el adecuado estado Cartil
CONFORME
nutricional en niñas y niños las
menores de 12 meses
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NOMBRE:
DNI: NOMBRE
FIRMA DEL RESPONSABLE DE Y FIRMA DEL MIEMBRO DEL COMITÉ DE GESTIÓN
LA ENTREGA
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FORMATO N°7 FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE MASCARILLAS DE PROTECCION PARA CUIDADORAS Y CUIDADORES DE USUARIAS Y USUARIOS ITPI

NOMBRE DE SU FACILITADORA O
UT/OCT: Cajamarca COMITE DE GESTIÓN: Cruz de Motupe COD CG: 072 FACILITADOR: DEYSI JUDITH GARCÍA
SALAS
DEPARTAMENTO: Cajamarca PROVINCIA: Cutervo

Insumo de protección
CÓDIGO DE LA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA CUIDADORA Y CUIDADOR PRINCIPAL
N° FECHA USUARIA/USU AURIO
(02)
FIRMA O HUELLA DIGITAL
mascarillas DNI
respirador DE RECEPCIÓN
CONFORME
KN95
1 24/06/2021 201001077558 ÍTALA VÁSQUEZ CARRASCO 43922362

2 24/06/2021 47534951
201004089199 CARMEN ALTAMIRANO OCHOA
3 24/06/2021 201025128004 LISBETH NAYLI RÍOS ROJAS 76764864
4 24/06/2021 201013112537 DONAIRA CHÁVEZ FLORES 41554278
24/06/2021 43900395
5 201013112453 MARÍA ILDA PINEDO MEDINA
6 24/06/2021 201016120584 TERESA VÁSQUEZ 71033209
7 24/06/2021 201001077193 MARÍA LUZ CIEZA VARGAS 44216858
8 24/06/2021 71068118
20102512808 ROSA ELVIRA PINEDO COTRINA
9 24/06/2021 71021343
201025128010 DIALENI QUISPE HUAMÁN
10 24/06/2021 42037017
201001077392 ROSALINA RAMÍREZ CUBAS
11 25/06/2021 42705967
201004080912 AIDA SENILMA PEREZ MUNDACA
12 25/06/2021 71036570
210122144396 GRABIELA DELGADO
13 25/06/2021 40551247
210122144384 LUCELINA MUÑOZ
14 25/06/2021 46049003
210122144398 DORALIZA GONZALES
15 25/06/2021 40998454
210206152256 YOLANDA GRACIELA TELLO DELGADO
16 25/06/2021 71727498
210208153257 AIDE IRENE CORONADO
17 25/06/2021 48479874
210310170914 MARIA FANI CORONADO
18 25/06/2021 46943171
210526209910 DORLIZA TUCUNANGO CARRANZA
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“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Nombre
DNI: NOMBRE Y FIRMA DEL
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA MIEMBRO DEL COMITÉ DE
ENTREGA GESTIÓN
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FORMATO N°7 FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE MASCARILLAS DE PROTECCION PARA CUIDADORAS Y CUIDADORES DE USUARIAS Y
USUARIOS ITPI

NOMBRE DE SU FACILITADORA O
UT/OCT: Cajamarca COMITE DE GESTIÓN: Cruz de Motupe COD CG: 072 FACILITADOR:
DEPARTAMENTO: Cajamarca PROVINCIA: Cutervo

Insumo de protección
CÓDIGO DE LA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA CUIDADORA Y CUIDADOR PRINCIPAL
N° FECHA USUARIA/USU AURIO
FIRMA O HUELLA DIGITAL
04 DNI
DE RECEPCIÓN
Mascarillas
CONFORME
1

10

Nombre
DNI: NOMBRE Y FIRMA DEL
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA MIEMBRO DEL COMITÉ DE
ENTREGA GESTIÓN
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