DERECHO DE PETICIÓN

San Pedro Valle del Cauca, julio de 2021

Señores:
EMSSANAR S.A.S

Asunto: Derecho de Petición solicitando Cambio de Prestador de Servicio para

Tomografía Óptica

Yo, usuario de EMSSANAR identificado con cédula de ciudadanía número de Buga

Valle, con domiciliado en de la ciudad de en ejercicio del derecho de petición que
consagra el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia y las disposiciones
pertinentes ART. 13 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
administrativo.

Con todo respeto solícito:

Que se autorice una nueva orden para toma de exámenes.

La petición que realizo está motivada en los siguientes hechos:

1- Hace algunos meses perdí la vista, hasta el momento no hay diagnostico claro,
motivo por el cual estuve internado en el Hospital Universitario del Valle Evaristo
García E.S.E. en la ciudad de Cali. Después de 8 días de hospitalización me
envían a casa para tener cita en 30 días, a la fecha han pasado más de esos
días y no he podido tomar los exámenes, debido a que los lugares donde me
envían a tomar los exámenes después de llamar me informan que ahí no los
toman, se han hecho varias llamadas a Emssanar, al igual que traslados hasta la
oficina y a la fecha, no me han solucionado nada.

2- Que es preciso programar fecha, lo más pronto posible, ya que es prioritario

mejorar mi estado de salud y calidad de vida, para toma de exámenes y cita con
especialista para a través de los resultados de los exámenes se me siga
tratando, ya que a la fecha no estoy tomando medicamentos por falta de asesoría
médica.

3- Que es necesario llevar a cabo la toma de los siguientes exámenes de la

siguiente manera:
 Tomografía de coherencia óptica endovascular (intravascular), se autorizó para
HUV, allá me dan certificación que no realizan dicho examen, luego lego
autorizado para Imágenes Diagnosticas San José Cali, al llamar me dicen que
tampoco realizan dicho examen, solicito se cambie de nuevo prestador.

Anexo los siguientes documentos:

1- Historia Clínica Paciente.
2- Solicitud de exámenes
3- Mipres
4- Copia de cédula

Notificación: Recibiré respuesta en la siguiente dirección

Dirección:
Teléfono:

Correo Electrónico:

Con Copia:

FIRMA DEL PETICIONARIO

Cédula: De