AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE Moisés Bellido FECHA DE AUTORIZACION 7/1/2021

MOTIVO Recojo de Extintores / Recarga y Mantto de extintores OC 4500030478

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA X PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de
EMPRESA A.B. Seguridad SAC conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 7/5/2021 HASTA: 7/15/2021

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Equipos de Comunicación Otros equipos (cámara
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA (Celulares) Consignar digital, Laptop) Consignar Nro.
SCTR SALUD SCTR PENSION
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. Serie, marca, modelo de Serie, marca, modelo

Coppo Vargas Bruno Representante 47160207 7/31/2021 7/31/2021 7/15/2020

Olortegui Caldaz Michael Representante 46156417 7/31/2021 7/31/2021 7/15/2020

EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año Tipo de Autorización Tarjeta de Soat Brevete
combustible SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)
Nissan/NV2500 AJE867 Blanco 2012 Gasolina / GLP

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso