SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 1

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 10 años

Anamnesis:

Paciente varón que acude por primera vez a la consulta de atención especializada

con su Madre, remitido desde Atención Primaria, por dificultades en el rendimiento

escolar. Actualmente cursa el 5to año de primaria.

La progenitora durante los 3 primeros meses de gestación consumió drogas

psicoactivas vía parenteral, pero actualmente niega su uso. Padre con esquizofrenia

paranoide, con falta de cumplimiento del tratamiento. Hermano de 5 años, sano.

Desde pequeño parece no tomar atención cuando se le habla. Aunque lo intenta

siempre le fue difícil poder ordenar sus prendas de vestir, dejándolas en cualquier

parte. Se queja cuando sus padres lo mandan a limpiar su cuarto, pero obedece,

demorándose muchas horas y nunca lo culmina. Aunque se sienta en su escritorio

para terminar sus tareas, nunca las termina y se distrae como dicen sus padres “por

mil cosas”. Pierde sus libros y lapiceros (que usa para sus tareas) por lo cual tiene

que estar constantemente comprándole nuevos útiles.

En los 2 últimos años (3º y 4º de escolarización primaria) el rendimiento académico

es bajo, y este último bimestre ha suspendido 2 asignaturas.

La maestra mencionó a la madre que era muy despistado y se distrae fácilmente en

el colegio, se le olvidan constantemente los libros en clase y hasta la agenda.

Cuando se le indica terminar tareas antes de la hora de salida, aunque obedece

nunca termina a tiempo a diferencia de sus compañeros. Evita dar los exámenes no
entrando al aula y cuando se le pregunta el porqué, menciona: “si quiere entrar, pero

no se siente capaz “y no puede estar mucho tiempo leyendo porque se distrae

fácilmente. Con frecuencia nunca completa las tareas dejadas para la casa. La

impresión del profesorado era que “podía hacer más de lo que hacía, pero se distrae

con cualquier cosa”.

El paciente refiere que “no se siente capaz de estudiar como sus compañeros y que

le supone mucho esfuerzo”. Además, menciona que no tiene problemas de relación

con sus compañeros, no habiendo sido nunca un niño rechazada ni tampoco un

niño popular.

Examen físico y ayuda al diagnóstico

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Se toma examen de laboratorio

(perfil tiroideo dentro de los límites normales). Al examen físico la audiometría y

prueba de agudeza visual dentro de los parámetros normales. En estudios de

imágenes sin datos patológicos.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Se muestra tranquilo y atento, permanece sentado toda la consulta. No refiere

tristeza, no se objetivan dificultades en la empatía ni otras alteraciones

psicopatológicas. Presenta dificultad marcada para mantener la atención y

concentración no solo en el ámbito escolar sino también en el ámbito familiar.

Parece no presentar dificultades atencionales que tengan que ver con un carácter

oposicionista. Además, las dificultades atencionales no se acompañan de síntomas

de hiperactividad motora ni de impulsividad elevada. Los padres niegan presenciar

síntomas depresivos o ansiosos en su hijo. No ha existido oscilaciones en el apetito

y/o sueño

Se le administró una prueba para medir su capacidad intelectual, obteniendo un

resultado, según la escala de inteligencia de Wechsler, clasificado como “promedio”

(CI: 105).

Diagnóstico:

F90.0 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación con falta de atención

Diagnóstico diferencial:

F90.2 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación combinada

F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista

Tratamiento:

Psicoterapia cognitivo-conductual

Resultado de atención:

Recita en 30 días
 SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 2

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 12 años

Anamnesis:

Paciente masculino, estudiante de segundo grado de secundaria, vive en casa con

sus abuelos paternos y un tío paterno con su hija (prima). Como antecedente su

abuela materna esta diagnosticada con un trastorno mental pero que no sabe cuál

es y que incluso ha estado recluida en centros psiquiátricos

Su abuela paterna quien es la responsable del niño, nos cuenta que, en su

desarrollo, el niño siempre fue precoz, gateaba y escalaba a escasos meses,

caminó a los 9 meses, habló muy temprano, pero demoró en el control de

esfínteres. El niño ha gozado en general de muy buena salud. A los cinco años de

edad, la madre lo abandonó, dejándolo al cuidado del padre y de sus abuelos

paternos. El padre se casó y se fue de la casa, dejando al niño con su abuela.

A los seis años comenzó la primaria. Ha estudiado siempre en el mismo colegio. Su

desempeño escolar siempre había sido normal a bueno.

Los problemas iniciaron este año cuando comenzaron a recibir quejas del colegio,

por su comportamiento en clase, constantemente llaman del colegio quejándose del

niño. La maestra lo describe como un estudiante que está muy impaciente toda la

clase, da respuestas antes que termine de preguntar la maestra, toma cuadernos y

mochilas de sus compañeros sin pedírselos, habla en plena clase incluso

interrumpiéndola, a veces intenta salir del aula trepando por la ventana. A la hora de

salida quiere ser el primero irse a casa saltando por encima de sus compañeros y

no respeta el orden de salida establecida. Cuando es regañado por su conducta, y

se le pide que no se mueva de su asiento, él tiende a mover los ojos de un lado para

otro, golpea las mesas como tocando tambor y se levanta de la silla. Cuando su

profesora le pregunta por un tema relacionado con la clase, responde lo primero que

se le ocurre sin detenerse a pensar o dice mentiras para justificar su

comportamiento.

En casa, comúnmente está saltando y corriendo, a menudo interrumpe al momento

de dar las gracias a Dios en el almuerzo. Se la pasa hablando y hasta se olvida de

avanzar su comida, es el último en terminar. Siempre se queja de tener que limpiar

su cuarto, ordenar sus cuadernos y sacar la basura. Nunca intenta terminar sus

tareas escolares. Su tío le dice que es "perezoso”. Cuando se sientan junto a su

abuela a ver la televisión, no puede estar quieto por mucho tiempo, se retuerce en

su asiento. Es muy común verlo corriendo por todos los ambientes de su casa.

Examen físico y ayuda diagnostica

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Se toma examen de laboratorio

(perfil tiroideo dentro de los límites normales). Al examen físico la audiometría y

prueba de agudeza visual dentro de los parámetros normales. En estudios de

imágenes sin datos patológicos.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

El niño presenta impulsividad conductual, se observa impaciente, da respuestas

anticipadas, toma objetos de sus compañeros y habla en momentos inadecuados

como por ejemplo en clase, actúa sin organizar o planear.

La hiperactividad-impulsividad, se ve expuesta en su movimiento motor inadecuado,

golpea las mesas como tocando tambor, se levanta de la silla constantemente;

cuando está en clase, comiendo y haciendo sus tareas, toma objetos para moverlos.

La sintomatología se manifiesta con frecuencia e intensidad en el colegio y en la

casa. En el colegio específicamente le cuesta mantenerse sentado en la mayoría de

las clases, busca estímulos todo el tiempo, toma las cosas de sus compañeros.

Diagnóstico.

F90.1 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación impulsivo-hiperactivo

Diagnóstico diferencial.

F90.2 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación combinada

Tratamiento.

Psicoterapia cognitivo-conductual y habilidades sociales

Atomoxetina 1.2 mg/kg/día

Resultado de atención:

Recita en 30 días
 SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 3

Actividad hospitalaria: atención medica ambulatoria Edad: 13 años

Anamnesis

Entre los antecedentes personales, destaca que es hijo único, convive con su padre

y su madre. Nacimiento a las 31 semanas (recién nacido pretérmino de peso

adecuado a la edad gestacional), sin problemas neo o perinatales de consideración.

El paciente es un adolescente que cursa el primer año de secundaria en una

escuela estatal, el cambio de colegio para iniciar una nueva etapa escolar se ha

acompañado por algunos cambios de su conducta, motivo por el cual sus padres

realizan una visita a su pediatra en el Centro de Salud debido a un empeoramiento

de su comportamiento y a una disminución importante en el rendimiento escolar.

Acude acompañado por su madre, quien señala que en estos últimos 6 meses

destacan los comportamientos impulsivos y de frustración, que no llegan a

acompañarse de agresividad física y que manifiesta especialmente en el contexto

familiar.

La madre refiere que después de comenzar la secundaria ha notado muchos

cambios en su hijo, sus notas han empeorado mucho, la maestra la llama

semanalmente desde que empezó el año escolar, manifestándole que su hijo se

distrae mucho en clase, no presta atención durante las explicaciones, ni lleva los

cuadernos. Se la pasa caminando durante toda la clase, no copia las tareas, da

golpes fuertes a la pizarra y a las carpetas, tuvo que separarlo de su compañero

porque se la pasa conversando y los distrae mucho, cuando tienen que realizar las

tareas grupales se sale del salón y no regresa hasta que la clase haya terminado,
también observó que en la última formación de los lunes mientras están en la hora

litúrgica, se sube a un árbol y desde ahí se pone a observar la ceremonia.

Al llegar a casa cuando su madre lo llama para almorzar, este refiere que ya está

yendo, pero la madre tiene que repetirle en reiteradas oportunidades que la comida

está servida, su cuarto es un desorden, por lo cual la progenitora lo ha regañado en

varias oportunidades y termina haciéndolas con desgano, cuando llega el momento

de hacer tareas, la madre siempre encuentra notas de la profesora que no ha

copiado nada de la pizarra, motivo por lo el cual lleva más actividades que sus

compañeros a casa, la madre refiere que cuando toca el momento de realizar los

pendientes del colegio su hijo se distrae al mínimo estímulo, al inicio quiere

terminarlas , pero nunca lo logra.

Examen físico y ayuda diagnostica

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Se toma examen de laboratorio

(perfil tiroideo dentro de los límites normales). Al examen físico la audiometría y

prueba de agudeza visual dentro de los parámetros normales. En estudios de

imágenes sin datos patológicos.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Se muestra intranquilo y no puede quedarse sentado durante toda la entrevista. No

refiere tristeza, no se objetivan dificultades en la empatía ni otras alteraciones

psicopatológicas. Presenta dificultad marcada de la atención en la escuela y en el

ámbito familiar (lo cual ha provocado su bajo rendimiento escolar y las constantes

llamadas de la maestra). Las dificultades atencionales no parecen ser de carácter

oposicionista. Y están acompañadas por síntomas de hiperactividad motora y/o

impulsividad elevada (da golpes fuertes a la pizarra, sube al árbol, etc.). Los padres

niegan presenciar síntomas depresivos o ansiosos en su hijo. No ha existido

oscilaciones en el apetito y/o sueño en el paciente

Se le administró una prueba para medir su capacidad intelectual, obteniendo según

la escala de inteligencia de Wechsler, clasificado como “arriba del promedio” (CI:

110).

Diagnóstico

F90.2 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación combinada

Diagnóstico diferencial

F90.0 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación con falta de atención

F90.1 Trastorno de atención con hiperactividad, presentación Impulsivo-Hiperactivo

Tratamiento

Psicoterapia

Metilfenidato a dosis de 1 mg/kg/día

Resultado de atención

Recita en 30 días: los síntomas descritos mejoran en todas las áreas. A pesar de

esa mejoría conductual, el rendimiento escolar no mejora significativamente,

especialmente en el área del lenguaje y en inglés. Además, comienza a acudir a la

asociación provincial de madres y padres de niños con TDAH, en donde realiza

programas periódicos de psicoterapia conductual (habilidades sociales, técnicas de

resolución de conflictos)
 SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 4

Actividad hospitalaria: atención medica ambulatoria Edad: 15 años

Anamnesis

Los padres traen a consulta a su hijo de 15 años de edad, hijo único, actualmente

cursando el tercer grado de secundaria. Refieren que desde hace años muestra

patrones de conducta que no van con su edad lo cual le causan mucha

preocupación. Empezó a los 13 años con cuadros de rabietas frecuentes

mostrándose iracundo y frustrado cuando sus familiares no realizaban las cosas que

él decía o pedía y mostrándose desafiante a las órdenes que se les daba. La madre

manifiesta que en una ocasión no encontró su dinero que había guardado en el

ropero y, que cuando le pregunto a su hijo si él había sido, este en un inicio negó el

hecho. Días después la madre al ingresar a la habitación del niño encuentra entre

sus cosas los billetes que estaba buscando y se dio con la sorpresa que no estaba

todo completo, y luego al refutar a su hijo del por qué había hecho eso, este

respondió “tú me has criado así”, para luego insultarla. Ese mismo día en la noche el

padre enterado del asunto va al cuarto del niño a conversar con él y se sorprende al

no encontrar a nadie en la habitación. Pasaron unos cuantos meses y durante ese

tiempo lo relevante fueron las constantes huidas de casa y esa actitud de enfado

que aún mantenía pero que se limitaba solo al ámbito familiar ya que la madre

menciona que nunca hubo llamadas de atención del colegio ni del instituto de inglés

donde él estudiaba. Tiempo después las cosas se salieron de control cuando hace

dos semanas la madre encontró el hámster que tenía como mascota asfixiado y

muerto dentro de un taper hermético, por lo que llama al hijo para preguntarle qué

es lo que había pasado, este respondiéndole de manera atrevida lo siguiente: “yo lo

hice, ¿algún problema?”, por lo que su madre posteriormente lo corrige pegándole y

mandándolo a dormir.

Examen físico y ayuda diagnostica

Paciente consciente y orientado. En la analítica se muestra glucosa sérica, perfil

lipídico y perfil hormonal dentro de los límites normales. Se observó algunas

cicatrices en el dorso de la mano. Examen de neuroimagen normal.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

El paciente presenta rabietas desde hace 2 años con características iracundas y de

frustración. Desafiante y discute frecuentemente con sus padres. Robo de

pertenencias y negatividad al darse por descubierto, culpando a otros de su mala

conducta. Muestra agresividad, insultando a su madre. Se escapa de casa por las

noches constantemente y también muestra crueldad contra los animales. El

contexto en la cual se da la manifestación de todos estos signos solo se limita al

hogar.

Diagnóstico

F91.0 Trastorno disocial limitado al ámbito familiar, de inicio en la adolescencia

Diagnóstico diferencial

F63.81 Trastorno explosivo intermitente

F60.3 Trastorno de la personalidad limite

Tratamiento
Psicoterapia

Resultado de la atención: Recita en 30 días

 SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 5

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 9 años

Anamnesis

Su desarrollo psicomotor fue normal (gatear, andar), control de esfínteres y aprendió

a leer sin mayor problema

Paciente se encuentra cursando el 5º grado de Primaria en un colegio privado, y

vive con sus padres en Humaya, provincia de Huaura. Los padres vienen notando

cambios en su comportamiento en los últimos 8 meses, se han dado cuenta que

miente con frecuencia para ocultar las tareas del colegio y los quehaceres de la

casa y había prometido que ayudaría a su mamá con la condición que se papá le

comprara su play station 5, pero una vez que se lo regalaron se olvidó de su

promesa y ahora cada vez que piden su apoyo, miente diciendo que tiene tareas,

pero ocupa su tiempo entretenido en los videojuegos.

Cuando cursaba el cuarto grado de primaria los profesores ya habían apreciado

ciertos comportamientos, cuando le dejaban tareas grupales prefería hacerlas solo,

cuando salían al recreo todos sus compañeros jugaban futbol y cuando le

preguntaban si quería jugar, su respuesta siempre era negativa y repetía que

ninguno era su amigo y por eso no le importaba si los demás querían hablar o jugar

con él.

En los últimos 6 meses, su padre empezó a prohibirle muchas cosas y tras ello se

notó un comportamiento rencoroso y vengativo del paciente. Llegó a insultar a su

padre, robándoles algunas cosas y se escapa constantemente.

Al llegar a casa después de haber realizado las compras en el supermercado, lo

encuentran en su cuarto junto a su perro “Boby”, con unas tijeras en la mano llenas

de sangre, ya que había estado cortándole las orejas a su perrito porque decía que

había visto en internet que los perros con orejas paradas y cortas son más veloces,

entre uno de los juegos que le gusta hacer con su hermano menor es jugar a los

policías y ladrones, lo cual lo lleva a propiciarle golpes con los puños y con una

pistola de juguete que le habían regalado, incluso llegó al punto que un día su

mamá encontró a su hijo menor atado de manos y pies debajo de la cama.

Examen físico y ayuda diagnostica

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Se toma examen de laboratorio

(perfil tiroideo dentro de los límites normales). Al examen físico la audiometría y

prueba de agudeza visual dentro de los parámetros normales. En estudios de

imágenes sin datos patológicos

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Paciente dice con frecuencia mentiras para obtener beneficios con tal de eludir sus

obligaciones, es capaz de cumplir sus promesas, pero estas se terminan cuando

alcanza su beneficio. Ha empezado a pasar muchas horas fuera de casa incluso

cuando su padre se lo ha prohibido. Crueldad física con otras personas y animales.

Y clara pobreza de las relaciones con compañeros, reflejada por el aislamiento y

carencia de amigos íntimos.

Diagnóstico

F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados, de inicio en la infancia

Diagnóstico diferencial

F63.81 Trastorno explosivo intermitente

F60.3 Trastorno de la personalidad limite

Tratamiento

Psicoterapia

Resultado de la atención: Recita en 30 días

 SESIÓN 9 – CASO CLÍNICO N° 6

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 16 años

Anamnesis

Adolescente es traído a consulta por su hermano mayor. Su familia está

compuesta por papá, madrastra, su hermano biológico y un hermanastro, siendo

este el menor de los tres. Viven cerca de una de las zonas más peligrosas de la

ciudad de Huacho.

Todo empezó a los 14 años cuando el papá observó cambios en su conducta

que no eran para nada buenos. Empezaba a robar algunas cosas de su madrastra,

como dinero y joyas que ésta tenía para posteriormente venderlas. Refieren que

hace 9 meses tuvo una pelea fuerte con otro adolescente causándole cortes con

una navaja, ya que, según él, este le había faltado el respeto a su enamorada.

Después de este hecho un grupo de individuos que vivían por su zona le había

propuesto integrar una banda con el fin de defenderse frente a personas maliciosas,

lo cual este acepta.

El hermano menciona que desde que se unió a esta banda, con sus

integrantes empezaron a realizar actos vandálicos como entrar a casas y robar

algunas pertenencias, pinchar las llantas de los autos y llegaron hasta maltratar un

perro. Debido a todos estos actos, el adolescente fue detenido por la policía, para

posteriormente ser liberado y estar bajo un control más estricto de su padre. Hace

un mes empezó a realizar carrera de moto lineales y debido a su imprudencia, este

chocó la moto con un poste, causándole lesiones y fractura en el brazo derecho

para posteriormente ser llevado al hospital y controlar sus heridas. Llega a consulta
teniendo sobre él, una acusación de una joven de 15 años que refiere que este la

forzó a tener relaciones sexuales sin su consentimiento, lo cual este niega.

Examen físico y ayuda diagnostica

Paciente consciente y orientado en las tres esferas. Perfil hormonal normal. Se

observan múltiples moretones en ambos miembros superiores y en el derecho se ve

la cicatriz de su lesión aún con dolor al movimiento. Estudios de neuroimagen

normal.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Paciente desde hace dos años, muestra patrones de conductas inadecuadas,

robando pertenencias tanto dentro como fuera del hogar. Propició daños físicos a

otra persona causándole cortes con arma blanca. El paciente se integró a un grupo

de personas para formar una banda lo cual acepta sin problemas para después

realizar actos vandálicos como destruir propiedades ajenas y presentando crueldad

hacia los animales, para luego ser detenido por la policía. Presenta una imprudencia

marcada llegando a causarle lesiones y recae sobre él acusación de abusar y forzar

a otra persona para tener relaciones sexuales.

Diagnóstico

F91.2 Trastorno disocial en niños socializados, de inicio en la adolescencia

Diagnóstico diferencial

F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados

Tratamiento
Psicoterapia

Metilfenidato a dosis de 1 mg/kg/día

Resultado de la atención: Recita en 30 días