Protocolos: Programa de Actualización en Medicina de Familia y Comunitaria

Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos
Director Consejo Asesor
Amando Martín Zurro Rogelio Altisent Trota Zaragoza Mª Santos Ichaso Hernández Rubio Madrid
Josep Mª Argimón Pallas Barcelona Yolanda Jarabo Crespo Cuenca
Consuelo Arranz Gaite Oviedo Josep Jiménez Villa Barcelona
Comité de Redacción Mª Jesús Barros Gutiérrez Pontevedra Jacinta Landa Goñi Madrid
Ramón Ciurana Misol Carme Batalla Martínez Barcelona José Lapetra Peralta Sevilla
Begoña Bellas Beceiro Madrid Juan Manuel de León García S. Cruz de Tenerife
Eva Comín Bertrán Pablo Bonal Pitz Sevilla Alberto López García Franco Madrid
Roser Marquet Palomer Francesc Borrell Carrió Barcelona Salvador Lou Arnal Zaragoza
Carme Borrell Thió Barcelona Esteban de Manuel Keenoy Granada
José Bras Marquillas Barcelona María Martín Rabadán Muro Madrid
Carlos Brotons Cuixart Barcelona Miguel Melguizo Jiménez Granada
José Miguel Bueno Ortiz Alicante Francesc Molina Durán Murcia
Francisco Buitrago Ramirez Badajoz Antonio Monreal Hijar Zaragoza
Gerardo Bustos Lozano Madrid Josep Moreno Marín Alicante
Eduardo Calvo Corbella Madrid Mª Ángeles Ortiz Camúñez Sevilla
Juan Francisco Cano Pérez Barcelona Antonio Pareja Bezares P. de Mallorca
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Ángel Comas Fuentes Oviedo Juan José Pérez Valencia S. Cruz de Tenerife
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Carmen Fernández Alonso Valladolid Daniel Prados Torres Málaga
María Luisa Fernández Ferré Barcelona Asunción Prieto Orzanco Madrid
Juan Ferrándiz Santos Madrid Natividad Puche López Madrid
Mariano de la Figuera Von Wickmann Barcelona Celia Quirós Bauset Cartagena
Gonçal Foz Gil Barcelona Luis de la Revilla Ahumada Granada
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Protocolo de diagnóstico
y tratamiento del deterioro
cognitivo
Coordinadora
Araceli Garrido Barral
Médica de familia, Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid, España
Coordinadora del Grupo de trabajo de neurología de semFYC
Autoras
M.ª del Canto de Hoyos Alonso

Médica de familia, Centro de Salud Pedro Lain Entralgo, Área Oeste, Madrid, España
Miembro del Grupo de Trabajo de neurología, sección demencias, semFYC
Ana Tentor Viñas

Médica de familia, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Guadalajara,
Guadalajara, España
Miembro del Grupo de trabajo de neurología, sección demencias, semFYC
cognitivo
Definición del problema 9
Presentación clínica y diagnóstico 11

Presentación clínica 11
Diagnóstico sindrómico 12
Entrevista clínica 14
Test y escalas 14
Exploración 16
Exploraciones complementarias 16
Diagnóstico etiológico y subtipos de demencia 17
Diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo y demencia 17
Diagnóstico evolutivo. Fases de la demencia 19
Establecimiento del tratamiento y plan de cuidados 19

Terapias no farmacológicas 21
Intervenciones cognitivas 21
Musicoterapia 21
Estimulación multisensorial 21
Intervenciones psicoterapéuticas 25
Ejercicio físico 25
Terapia ocupacional y actividades de la vida diaria 25
Técnicas de modificación de conducta 26
Actuación sobre el entorno 26
Otras terapias de eficacia controvertida 26
Tratamiento farmacológico 26
Fármacos específicos para demencia 26
Fármacos para síntomas psicológicos y conductuales 27
Seguimiento 32
Atención a la comorbilidad 32
Demencia muy avanzada 32
Criterios de derivación 33
Otras consideraciones 33
Atención al cuidador 33
Planificación de futuro 35
Prevención 35
Bibliografía 36
Anexos 41
Descargado para Rodrigo Fuentes (rdfuentesg@gmail.com) en Valparaiso University

Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin
Clasificación SIGN
Nivel de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con riesgo muy bajo de sesgos.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
aleatorizados con riesgo bajo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con
riesgo alto de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgos y con alta probabilidad de
establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con riesgo bajo de sesgos y con moderada
probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo alto de sesgos y riesgo significativo de que la
relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4 Opinión de expertos.
Grado de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana del proceso; o un volumen de evidencia científica compuesto por
estudios calificados como 1+ y que demuestren gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la
población diana del proceso y que demuestren gran consistencia entre ellos; o extrapolación de estudios
calificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios calificados como 2+ directamente aplicables
a la población diana del proceso y que demuestren gran consistencia entre ellos; o extrapolación de estudios
calificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+.
cognitivo
Coordinadora

Autoras

M.ª del Canto de Hoyos Alonso

Médica de familia, Centro de Salud Pedro Lain Entralgo, Área Oeste, Madrid, España
Miembro del Grupo de Trabajo de neurología, sección demencias, semFYC
Ana Tentor Viñas

Médica de familia, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Guadalajara,
Guadalajara, España
Miembro del Grupo de trabajo de neurología, sección demencias, semFYC
Definición del problema afectación de la memoria como imprescindible para

el diagnóstico, propone el declive de varios domi-
nios cognitivos, y da importancia a los trastornos de
La demencia y el deterioro cognitivo se han conver- atención y conducta social (tabla 2).
tido en uno de los principales problemas de salud El deterioro cognitivo leve (DCL)5-8 o trastorno neu-
de nuestro tiempo, y son la primera causa de disca- rocognitivo menor del DSM-5 4 se caracteriza por
pacidad y dependencia en nuestro medio1. deterioro en uno o más dominios cognitivos que su-
La demencia es un síndrome clínico adquirido que peran lo esperado para la edad y el nivel educativo,
se caracteriza por un deterioro persistente y pro- pero que no son de suficiente intensidad como para
gresivo, respecto al nivel previo, de la función cog- establecer un diagnóstico de demencia. La princi-
nitiva en dos o más dominios cognitivos, entre los pal diferencia con la demencia o el TNM es que
que se incluyen para el diagnóstico: atención, fun- permite el mantenimiento de cierto grado de inde-
ción ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, pendencia funcional en las actividades de la vida
funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y diaria, aunque pueden observarse algunos proble-
cognición social, y que implica repercusión funcio- mas con las actividades avanzadas o complejas
nal de intensidad suficiente como para interferir en (tabla 2)4. Suele diferenciarse en subtipos, según si
las actividades sociolaborales o familiares y de la afecta o no a la memoria (amnésico y no amnési-
vida diaria 2-5. co), y según los dominios afectados se denomina
La nueva clasificación DSM-5 4 adopta el término uni o multidominio9. Un deterioro en la memoria epi-
trastorno neurocognitivo mayor (TNM) y se diferen- sódica con incapacidad de aprender y retener infor-
cia del DSM IV3 (tabla 1) en que no considera la mación nueva es más frecuente en las personas
FMC – Protocolos
Tabla 1. Criterios de demencia del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR)
de la American Psychiatric Association3
Criterios comunes para el diagnóstico de la demencia

A. Presencia de múltiples déficits cognitivos manifestados por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar
información aprendida previamente).
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:
a) Afasia (alteración del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función
motora está intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial esté
intacta).
d) Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción).
B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la
actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delírium.
Tabla 2. Criterios diagnósticos propuestos por el DSM-5 para trastorno neurocognitivo mayor (demencia)
y menor (deterioro cognitivo leve)4
Trastorno neurocognitivo mayor Trastorno neurocognitivo menor
Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un Evidencia de un declive cognitivo modesto desde un
nivel previo de mayor desempeño en uno o más de nivel previo de mayor desempeño en uno o más de
los dominios cognitivosa uno de los dominios cognitivosa
Preocupación del individuo, de un tercero informado Preocupación del individuo, de un tercero informado
o del facultativo o del facultativo
Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando
un desempeño en los test del rango de dos o más un desempeño en los test del rango de una a dos
desviaciones estándares por debajo de lo esperado desviaciones estándares por debajo de lo esperado
en la evaluación neuropsicológica reglada o ante en la evaluación neuropsicológica reglada o ante
una evaluación clínica equivalente una evaluación clínica equivalente
Los déficits cognitivos son suficientes para interferir Los déficits cognitivos son insuficientes para
con la independencia (p. ej., requieren asistencia interferir con la independencia (p. ej., actividades
para las actividades instrumentales de la vida diaria, instrumentales de la vida diaria, tareas complejas
tareas complejas como manejo de medicación o como manejo de medicación o de dinero), pudiendo
dinero) ser preciso esforzarse más, utilizar estrategias
compensatorias o hacer una acomodación para
mantener la independencia
Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el
en el contexto de un delírium contexto de un delírium
Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma
primaria a la presencia de otros trastornos mentales primaria a la presencia de otros trastornos mentales
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
a
Dominios cognitivos: atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas,
cognición social.
que evolucionarán a enfermedad de Alzheimer6. De psiquiátricos intercurrentes, que duren más de 6 me-
estos pacientes con DCL desarrollan demencia un ses. Los pacientes con DCL o con MBI evolucionan
14,9% de los mayores de 65 años cada 2 años fren- a demencia en mayor proporción que la población
te al 1-2% de la población general6,7,10,11. general 9,12.
La alteración conductual leve o Mild Behavioral Im- Tanto la demencia como el deterioro cognitivo leve
pairment (MBI) es un nuevo concepto que encua- pueden ser producidos por múltiples causas. Un
dra las alteraciones de la conducta en el adulto ma- porcentaje de ellos, sobre todo en el caso de DCL,
yor, no asociadas a DCL, demencia ni a procesos podría ser reversible si la causa se ataja a tiempo
10
FMC – Protocolos
(causas carenciales o metabólicas, hidrocefalia, de- La afectación de la memoria es el síntoma más co-
presión, fármacos, etc.13). En la demencia, en gene- mún, y de aparición precoz en la enfermedad de Al-
ral, son procesos progresivos e irreversibles, y la zheimer, antes incluso de llegar a presentar demen-
enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuencia, pero puede no estar presente hasta fases más
te. En la enfermedad de Alzheimer, el proceso fisio- avanzadas en otro tipo de demencias, como la de-
patológico comienza muchos años antes del diag- generación frontotemporal, en la que predominan
nóstico de demencia con una fase “preclínica” asin- los trastornos de comportamiento en fases inicia-
tomática, seguida de una fase de predemencia les. Otros síntomas cognitivos pueden verse en las
sintomática o prodrómica con algunos síntomas tablas 1 y 2.
(predominando la afectación de la memoria episó- Los SPCD, también llamados neuropsiquiátricos,
dica con incapacidad de aprender y retener infor- se describen más detalladamente en la tabla 416.
mación nueva), hasta llegar a la fase de demen- Se presentan tanto en DCL como en demencia, con
cia6,14,15. En la tabla 3 se recoge una clasificación de diferente frecuencia e intensidad según la fase evo-
la demencia según su etiología. lutiva y el tipo de demencia17. La apatía es el sínto-
ma más frecuente a lo largo de todo el proceso18-20;
la ansiedad e irritabilidad aparecen más en fases
Presentación clínica leves-moderadas20,21. Los síntomas psicóticos (alu-
cinaciones, delirios) y los trastornos de comporta-
y diagnóstico miento son más frecuentes en las fases moderadas
de la enfermedad de Alzheimer, pero pueden ser
los síntomas iniciales de otros tipos de demencias
Presentación clínica (alucinaciones en demencia con cuerpos de Lewy,
trastornos de comportamiento en degeneración
Las manifestaciones clínicas varían según el tipo frontotemporal). Los delirios, la depresión y la hipe-
de demencia y estadio evolutivo, pero, en general, ractividad motora son los más duraderos y persis-
se presentan tres grandes grupos de síntomas: ten hasta 18 meses en la mitad de los casos22.
cognitivos, psicológicos y conductuales (SPCD) y Las alteraciones funcionales, secundarias a las al-
funcionales. Los tres pueden presentarse en menor teraciones cognitivas o conductuales, van progre-
grado en DCL. sando al avanzar la enfermedad: al inicio hay pérdi-
Tabla 3. Causas de demencia
Demencias primarias
• Enfermedad de Alzheimer
• Demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson asociada a demencia
• Degeneración lobular frontotemporal
• Poco frecuentes: enfermedad de Huntington, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva
Demencias secundarias
• Vasculares: isquémicas (multiinfarto, infarto estratégico, subcortical), isquémico-hipóxicas, hemorrágicas
• Menos frecuentes:
– Otras lesiones estructurales del sistema nervioso central: hidrocefalia de presión normal, procesos
expansivos (tumores cerebrales primarios o metastásicos)
– Enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple) y enfermedades autoinmunitarias sistémicas (lupus
eritematoso sistémico, neurosarcoidosis)
– Infecciosas: neurosífilis, criptococosis, complejo demencia-SIDA
– Demencia por priones (Creutzfeldt-Jakob y variantes)
– Endocrino-metabólicas: encefalopatía urémica o hepática, enfermedad de Wilson, hipo o hipertiroidismo,
hipo o hiperparatiroidismo, etc.
– Carenciales: déficit de vitamina B12, ácido fólico, niacina, etc.
– Tóxicas (alcohol, metales pesados, hidrocarburos), fármacos (litio, metotrexato)
– Traumáticas: demencia postraumática, demencia pugilística
Demencias mixtas
• Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada
• Otras demencias combinadas (enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy)
11
FMC – Protocolos
Tabla 4. Síntomas psicológicos y conductuales en la demencia (SPCD)16
Trastornos Alteraciones de la actividad • Hiperactividad motora (deambulación errática y/u otra

conductuales actividad motora no explicada por necesidades básicas
y/u otro SCPD), actividad inapropiada
• Agitación, inquietud
• Vocalizaciones repetidas (sonido o expresión vocal),
molestas, no relacionadas con cambios en el paciente
o entorno. Repetición de actos, quejas y preguntas
• Abulia cognitiva (reducción del contenido del
pensamiento y la iniciativa espontánea
• Negación al baño, vestido, etc.
Agresividad • Conducta física o verbal que puede causar daño físico
o moral; resistencia a la ayuda necesaria
Trastornos del apetito • Negación a comer, apetito elevado, comidas “raras”,
hiperoralidad
Trastornos del sueño/vigilia • Alteración del ciclo fisiológico de sueño/vigilia, insomnio,
sueño fragmentado
Conducta social inapropiada/ • Falta de tacto social en el lenguaje, la expresión corporal
desinhibición u otras conductas, alteración del comportamiento sexual
Trastornos Alteraciones afectivas • Ansiedad (temor o sentimiento de pérdida de control)
psicológicos • Irritabilidad (impaciencia, intolerancia, cambios de
humor, etc.)
• Síntomas depresivos (tristeza, anhedonia, falta de
esperanza, sentimiento de ser una carga, etc.),
depresión mayor
• Labilidad emocional
• Hipertimia (afectividad excesiva, verborrea,
desproporción entre los sentimientos de alegría y el
entorno o situación)
• Euforia: humor anormalmente elevado o inapropiado
Alteración del pensamiento, • Creencias erróneas o falsas interpretaciones (le han
delirios y trastornos de robado lo que no encuentra) o identificaciones (el
identificación cuidador es un extraño, las personas de la televisión
están en la casa, no reconoce la vivienda)
• Delirios de robo, de abandono o perjuicio, delirios
paranoides, desconfianza, la pareja es infiel
• Fabulaciones falsas de su pasado
Ilusiones y alucinaciones • Percepciones distorsionadas (ilusiones) o falsas
(alucinaciones) de tipo visual, auditivo, olfatorias, táctiles,
etc.)
Apatía • Falta de interés, motivación, emoción o preocupación
da de las actividades avanzadas y complejas de la dos23,24. Dado que los criterios DSM-5 son recien-
vida diaria, posteriormente para las actividades ins- tes, los criterios más validados y recomendados in-
trumentales y finalmente dependencia total para las ternacionalmente hasta ahora para el diagnóstico
actividades básicas. sindrómico de demencia son los de la Asociación
Americana de Psiquiatría (criterios DSM-IV, tabla 1)
(grado de recomendación B)3,23,25,26.
Diagnóstico sindrómico El proceso para el diagnóstico sindrómico de dete-
rioro cognitivo o demencia queda reflejado en la fi-
El diagnóstico de demencia es clínico, recogido por gura 1. Suele surgir de una sospecha originada al
anamnesis, y debe ajustarse a criterios estandariza- reconocer algún síntoma de alarma, entendiendo
12
FMC – Protocolos
Síntoma de alarma/sospecha de deterioro cognitivo
¿Deterioro brusco? ¿Alteración del nivel de conciencia?

¿Déficit cognitivo focal menor de 3 meses?
No Sí
Entrevista al paciente y familiar Descartar:

Tratar la comorbilidad
Valoración de la repercusión funcional Síndrome confusional (delírium)
Reevaluar en 6-12 meses
Test cognitivos breves Focalidad < 3 meses
¿Se confirma DC? ¡Derivación urgente!

Tratar y reevaluar
Quejas
No Sí
subjetivas
Descartar: depresión, ¿El deterioro cognitivo tiene importante

drogas y fármacos repercusión funcional?
¿Cumple criterios de demencia?
No Sí
Descartar: deterioro cognitivo leve Demencia

Déficit focal > 3 meses
Entrevista, exploración neurológica,

laboratorio y pruebas de imagen
Valorar derivación
Escala de deterioro global (GDS)
2.º nivel/Unidad de memoria
Valoración del entorno sociofamiliar
y cuidador
Causa de la demencia: enfermedad

de Alzheimer, demencia mixta, etc.
Fase de demencia: leve, moderada,
grave
Figura 1. Pasos que se han de seguir en el diagnóstico de deterioro cognitivo y demencia (Algoritmo de diagnóstico de
deterioro cognitivo y demencia, semFYC).
13
FMC – Protocolos
por tal, todo trastorno de las capacidades mentales y realizar la entrevista de forma separada para co-
superiores (memoria, juicio, lenguaje, escritura, mentar síntomas no reconocidos o que no quieran
etc.), de la capacidad de desenvolverse normal- abordarse delante del paciente. En caso de perso-
mente en la vida diaria o del comportamiento, que nas que conduzcan, hay que intentar identificar si
signifique una disminución o un cambio cualitativo puede suponer un riesgo13 y orientar a los familia-
con respecto a los niveles previos de rendimiento res y al propio paciente sobre ello.
del paciente23. La consulta puede variar dependien- Es fundamental identificar a la persona que será el
do de a quién surja la duda. Así, el paciente suele cuidador principal y ver los apoyos sociofamiliares
quejarse al inicio de pérdida de memoria o dificulta- de los que dispone23, ya que condicionará el plan de
des con el lenguaje, mientras que los profesionales cuidados.
sanitarios pueden percibir antes los cambios fun-
cionales (pérdida de citas, fallos en la adherencia al
tratamiento, etc.); los cambios de carácter o altera-
Test y escalas
ciones del comportamiento preocupan a los familia- Cuando hay sospecha de deterioro cognitivo o de-
res o amigos cercanos, sin que el paciente suela mencia se recomienda realizar una evaluación
ser consciente de ellos. En general, en la sospecha cognitiva formal con instrumentos validados para la
de deterioro cognitivo o demencia hay que dar más población en que va a utilizarse (grado de reco-
valor a los síntomas descritos por familiares que a mendación B)11,23,25, que incluya una medida cogni-
los referidos por el propio paciente. tiva global con, al menos, las áreas más frecuente-
Antes de confirmar un diagnóstico de demencia hay mente alteradas (memoria episódica y funciones
que valorar otras posibles causas de deterioro cog- ejecutivas)27,29. Es conveniente, además, utilizar
nitivo mediante anamnesis, exploración y pruebas escalas de valoración funcional (grado de reco-
complementarias si es necesario. Si el deterioro es mendación C)23 y test que exploren de forma siste-
agudo, hay que descartar de forma rápida la pre- matizada los síntomas neuropsiquiátricos, como el
sencia de síndrome confusional y/o de cuadros fo- Neuropsychiatric Inventory (NPI), para realizar un
cales (por ictus o tumores, por ejemplo). Sin embar- correcto abordaje de estos (grado de recomenda-
go, en la mayor parte de los casos, el deterioro va ción D)27. A menudo es preciso repetir la evalua-
surgiendo de forma lenta y progresiva. En estos ca- ción cada varios meses para demostrar de forma
sos es recomendable realizar una entrevista clínica objetiva el déficit. Los test y escalas permiten
estructurada acompañada de test cognitivos. cuantificar el grado de deterioro ayudando al diag-
nóstico y a establecer el estadio evolutivo de la de-
mencia; además, permiten realizar un seguimiento
Entrevista clínica en el tiempo y ver la respuesta de los pacientes al
La entrevista es un pilar fundamental en el diagnós- tratamiento. Aun así, nunca deberían suplantar
tico (grado de recomendación D)23. Se debe reali- al juicio clínico29.
zar de una forma semiestructurada preguntando En la elección del test cognitivo hay que tener en
sobre los déficits cognitivos comparado con la si- cuenta el nivel educativo del paciente, el idioma y el
tuación previa, describiendo la forma de presenta- posible déficit de vista y oído que influirá en la pun-
ción, su duración y evolución en el tiempo. Se in- tuación final de la mayor parte de los test 29. Por
vestigará la aparición de síntomas psicológicos parte del profesional, en la elección hay que consi-
y conductuales y sus posibles desencadenantes, y derar el tiempo disponible y el conocimiento previo
se descartará que sean causados por comorbilidad. de la norma de los test, así como la disponibilidad de
Se interrogará sobre la repercusión funcional en las estos para su uso en la práctica clínica.
actividades de la vida diaria, para distinguir si esta- En atención primaria se recomienda el uso de test
mos ante un DCL o si se cumplen los criterios de cognitivos breves que den soporte objetivo a la sos-
demencia10, y para diagnosticar la fase de la de- pecha clínica y permitan una derivación eficiente al
mencia en la que se encuentra el paciente. Los an- segundo nivel en los casos necesarios29. En la ta-
tecedentes familiares y personales (comorbilidad, bla 529 quedan reflejados los test cognitivos cortos
nivel educativo, hábitos) pueden ayudar a interpre- validados para población española que pueden ser
tar los fallos, establecer las causas del deterioro y más convenientes para su uso en atención prima-
descartar causas reversibles13,27. En el anexo 1 se ria. Es recomendable estar familiarizado con el uso
propone una entrevista orientativa. de varios test y aplicarlos de forma escalonada se-
Es importante confrontar la información con un fa- gún las características del paciente. El test más
miliar cercano (grado de recomendación D)13,23,27,28, usado internacionalmente es el Mini-Mental State
14
FMC – Protocolos
Tabla 5. Test cognitivos breves para la detección del deterioro cognitivo validados en España
Test Tiempo (min) Áreas evaluadasa Ventajas Inconvenientes
Test del reloj 2 Funciones frontales/ Amigable, visión Múltiples escalas

ejecutivas, área gráfica del de valoración,
visuoespacial deterioro exige destreza
Sin restricciones grafomotora
de uso
Complemento de
otros test
Mini-Cog 3 Memoria episódica, Multidominio Estrecho rango de
funciones frontales/ Sin restricciones puntuación,
ejecutivas, área de uso exige destreza
visuoespacial grafomotora
Short Portable Mental 3 Memoria episódica, Aplicables a Deben conocerse
Status Questionnaire memoria remota/ analfabetos datos previos
(SPMSQ) semántica, atención Sin restricciones Influencia cultural
(Pfeiffer, 1975) de uso No validado para
DCL
Fototest 3 Memoria episódica, Aplicable a Exige un mínimo de
(Carnero Pardo, 2004) funciones frontales/ analfabetos agudeza visual
http://www.fototest.es ejecutivas, lenguaje Uso clínico
permitido
Memory Impairment Screen 4 Memoria episódica Evalúa recuerdo Exige saber leer,
(MIS) libre y facilitado evalúa solo
(Buschke, 1999) memoria
Uso limitado por
copyright
Test de alteración de la 6 Memoria episódica, Aplicable a Solo evalúa
memoria memoria remota/ analfabetos memoria
(T@M) semántica Evalúa recuerdo
(Rami L, 2004) libre y facilitado.
www.hipocampo.org Uso clínico
permitido,
copyright
Mini-Mental State 10 Memoria episódica, Uso universal Versiones múltiples
Examination (MMSE) lenguaje, memoria Validación Influencia de
(Folstein, 1975) remota/semántica, internacional factores
Miniexamen cognoscitivo atención, funciones Rasgos cualitativos educativos
(MEC-30 y MEC-35) frontales/ejecutivas, Uso limitado por
(Lobo, 1975 y 1999) área visuoespacial copyright
Prueba cognitiva 11 Memoria episódica, Aplicable a Poca difusión en
de Leganés (PCL) lenguaje, atención, ancianos y España (más en
memoria remota/ analfabetos Latinoamérica)
semántica Sin restricciones
de uso
Montreal Cognitive 12 Memoria episódica, Cómodo, Escasa experiencia
Assessment (MoCA) lenguaje, memoria estructura Solo validado
www.mocatest.org remota/semántica, equilibrada en atención
atención, funciones Uso clínico especializada
frontales/ejecutivas, permitido,
área visuoespacial copyright
DCL: deterioro cognitivo leve.
Modificada de Olazarán29..
15
FMC – Protocolos
Examination (MMSE) (grado de recomendación Permiten determinar el estadio evolutivo, el grado

A13,23) a pesar de estar muy influenciado por el nivel de dependencia y ayudan en la planificación de los
educativo y de tener uso limitado por copyright. No cuidados. Las más usadas en nuestro país en aten-
debe emplearse de forma aislada para confirmar o ción primaria son la Escala de AIVD de Lawton-
excluir la enfermedad 30 ni para identificar, como Brody42 (anexo 3) y la Escala de Barthel43 para me-
prueba independiente, a los pacientes con DCL que dir ABVD (anexo 4).
presentarán demencia31. El Miniexamen cognosciti-
vo (MEC)32 es una de las versiones españolas de
este test. Una alternativa válida, más breve, menos
Exploración
influenciada por el nivel educativo y de acceso libre La exploración física nos permite diagnosticar co-
es el Fototest (http://www.fototest.es)33 (grado de morbilidad asociada y enfocar la causa de un sín-
recomendación B)23. Otros test rápidos como el drome confusional. La exploración neurológica en
Test del reloj o los test de fluidez verbal (evocar en estadios iniciales suele ser normal en la enferme-
un minuto animales o palabras que empiecen por dad de Alzheimer, y puede presentar alteraciones
“p”), exploran áreas concretas y suelen utilizarse en otras etiologías, como síntomas extrapiramida-
como complemento de otros test 29. El Mini-Cog les en la demencia con cuerpos de Lewy o signos
(aprendizaje de 3 palabras y Test del reloj) es una focales en la demencia vascular, que ayudan a en-
alternativa válida cuando hay poco tiempo de con- focar el diagnóstico etiológico23. En los estadios fi-
sulta y la anamnesis es bastante clara29,34. Sin em- nales se presenta, de forma común a casi todas las
bargo, cuando los test descritos son insuficientes demencias, rigidez, hipertonía flexora, alteración de
para objetivar una queja planteada por el paciente o la marcha o del nivel de conciencia.
un déficit de memoria que se percibe en la entrevis-
ta clínica, el T@M (Test de Alteración de Memo-
ria)35 puede ser un test breve muy útil, ya que ex-
Exploraciones complementarias
plora con más detalle la memoria y tiene validez en En el estudio de un deterioro cognitivo es conve-
la detección de deterioro cognitivo amnésico y en- niente disponer de un estudio analítico que descar-
fermedad de Alzheimer típica. El MoCA (Montreal te causas reversibles y comorbilidad (grado de re-
Cognitive Assessment) (www.mocatest.org)36 y la comendación C)13,27. Otras exploraciones se pedi-
Prueba cognitiva de Leganés37 son otros test bre- rán según antecedentes o clínica del paciente
ves que exploran más dominios cognitivos y que (tabla 6)11,27.
podrían utilizarse en atención primaria al tener un En el estudio inicial de deterioro cognitivo hay evi-
tiempo de aplicación similar al MMSE y tener más dencia en recomendar pruebas de neuroima-
valor que este en la detección de DCL. Para el se- gen, tomografía o resonancia magnética (RM) si el
guimiento de los casos de DCL, los cambios produ- resultado cambiase el manejo clínico (grado de
cidos en los test son más valiosos que las puntua- recomendación A)13,27,44. Serán más útiles en es-
ciones aisladas6,31. tadios iniciales de la demencia con menos de
Si se dispone de un informador fiable, puede ser 2 años de evolución23,25,45. Son prioritarias si hay
útil el test del informador (Informant Questionnaire sospecha de etiología secundaria reversible, como
on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), que hidrocefalia a presión normal, tumores, abscesos
explora cambios en la funcionalidad y capacidad o hematoma subdural o si se presenta un declive
ejecutiva del paciente con respecto a capacidades rápido (grado de recomendación B)13,45. La demos-
previas. Se realiza a los familiares cercanos (grado tración de enfermedad cerebrovascular en prue-
de recomendación C)11,38 junto con test cognitivos bas de imagen puede apoyar el diagnóstico, pero
realizados al paciente, ya que la percepción del in- es difícil asignarle una significación clínica 27. Las
formador puede estar distorsionada 29. La versión pruebas de neuroimagen funcional SPECT (tomo-
abreviada (anexo 2)39 es más simple y con similar grafía por emisión de fotón simple) y sobre todo la
exactitud; ha demostrado buen rendimiento en PET (tomografía por emisión de positrones) son
atención especializada38,39,40. En atención primaria más sensibles que la neuroimagen estructural pa-
se necesitan más estudios que demuestren su apli- ra localizar la región cortical afectada, lo que per-
cabilidad41. mite orientar el diagnóstico etiológico entre los di-
La pérdida de funcionalidad puede explorarse con ferentes tipos de demencia13,27. A pesar de la bue-
entrevista semiestructurada o con escalas que de- na sensibilidad de la PET, la baja especificidad y
tectan la capacidad de realizar actividades instru- los costes elevados hacen que en la actualidad no
mentales (AIVD) o básicas de la vida diaria (ABVD). pueda recomendarse su uso sistemático para eva-
16
FMC – Protocolos
Tabla 6. Exploraciones complementarias en el estudio inicial de las demencias
Estudio básico • Hormonas tiroideas (TSH y T4) (grado de recomendación B)

• Vitamina B12 en mayores de 65 años (grado de recomendación B)
• Hemograma, función hepática y renal, calcio (grado de recomendación C)
• Ácido fólico, en problemas nutricionales (grado de recomendación C)
Si hay sospecha clínica que • Serología sífilis (pruebas treponémicas)
lo justifique (grado de • Serología virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)a
recomendación B)
En comorbilidad o sospecha • Glucemia, iones, colesterol, velocidad de sedimentación globular, orina
de síndrome confusional • Radiografía de tórax, electrocardiograma
(grado de recomendación • Niveles de fármacos
C)
Recomendable en Pruebas de neuroimagen: tomografía computarizada o resonancia magnética
diagnóstico inicialb (grado
de recomendación B)
Si es necesario para • Electroencefalograma y punción lumbar
diagnóstico etiológico • Neuroimagen funcional: SPECT (tomografía por emisión de fotón único) y PET
y/o en estudios de (tomografía por emisión de positrones)
investigación (atención • Biopsia cerebral o autopsia
especializada) • Biomarcadores: P-tau y `-amiloide en líquido cefalorraquídeo
• Marcadores genéticos: APOE (apolipoproteína E)
aRecomendado como estudio básico para demencia ante estrategias de cribado y/o detección poblacional de VIH.
bPrioritario ante deterioro cognitivo con: edad menor de 60 años, instauración rápida, signos neurológicos focales o inexplicables,
incontinencia urinaria y trastorno de la marcha precoces o situaciones (traumatismos craneoencefálicos recientes, uso de anticoagulantes,
cáncer con posibilidad de metástasis cerebral) que hagan sospechar demencia secundaria a causas tratables por cirugía (tumores,
hidrocefalia, hematoma subdural).
luar la progresión de DCL a demencia46,47, por lo por profesionales experimentados y en función de

que es recomendable estandarizar su uso. Tampo- estos criterios estandarizados26.
co hay biomarcadores que demuestren claramente Las características principales de las demencias
el paso de DCL a demencia (grado de recomenda- más prevalentes se recogen en la tabla 75,23,27.
ción B)10.
Diagnóstico diferencial del

Diagnóstico etiológico y subtipos deterioro cognitivo y demencia
de demencia
Hay varios procesos que pueden simular una de-
Conocer el tipo de demencia orientará sobre el pro- mencia al manifestarse como déficits cognitivos,
nóstico y curso evolutivo y permitirá planificar el trastornos neuropsiquiátricos y/o alteraciones fun-
cuidado y elegir el tratamiento. cionales. El algoritmo de la figura 1 ayuda a orien-
El diagnóstico etiológico de certeza de las demen- tar hacia una u otra causa, según los síntomas del
cias degenerativas se basa en el examen neuropa- paciente. El DCL, ya comentado en la parte de la
tológico, excepto en los casos con mutación pato- introducción, según su causa y manejo puede ser
génica conocida23. No obstante, los antecedentes reversible, mantenerse durante años como DCL o
familiares, personales o laborales, las alteraciones ser la fase preliminar de una demencia, sobre todo
en la exploración física o neurológica, la forma de en los casos de enfermedad de Alzheimer. Por este
presentación clínica y los resultados de las pruebas motivo, es necesario su seguimiento en el tiempo
complementarias pueden orientar hacia la causa de (grado de recomendación B)10. Cuando se asocia el
la demencia y/o al tipo de afectación (cortical/sub- DCL a SPCD, el deterioro funcional y la evolución a
cortical, frontal/parietotemporal, etc.)23. Existen cri- demencia es más rápido10.
terios clínicos de consenso para los subtipos de de- Quejas subjetivas de memoria referidas por el pa-
mencias más frecuentes23,27. Se recomienda que el ciente, que no se constatan en los test ni en la en-
diagnóstico de los subtipos de demencia se realice trevista clínica, se relacionan con frecuencia con
17
FMC – Protocolos
Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer con las causas de demencia más frecuentes5,23,27
Tipo de demenciaa Características diferenciales

Enfermedad de • Es la demencia más frecuente (70%)
Alzheimer • Inicio insidioso, con imposibilidad de precisar la fecha de comienzo, probablemente años
antes de empezar con síntomas. Curso progresivo
• Afectación cognitiva múltiple con alteración inicial predominante de la memoria, y, en
menos ocasiones, del lenguaje, las capacidades visuoespaciales o las funciones ejecutivas
• Pueden ser posibles la evolución rápida, los síntomas de comienzo focal y las
manifestaciones parkinsonianas, pero obligan a descartar otras patologías
Demencia con • 2.ª causa de demencia (10-15%)
cuerpos de • Curso progresivo, caracterizado por fluctuaciones en el nivel de conciencia y atención,
Lewy alucinaciones visuales complejas o auditivas y delirios paranoides, depresión,
signos parkinsonianos (rigidez, bradicinesia, con respuesta variable al tratamiento
antiparkinsoniano), tendencia a las caídas, síncope
• Hipersensibilidad a los neurolépticos y alto riesgo de aumentar la morbilidad y mortalidad
cuando son prescritos a dosis estándar
• Las alucinaciones y delirios pueden exacerbarse al tratar los signos parkinsonianos
Demencia • 2.ª-3.ª causa de demencia, secundaria a lesiones vasculares cerebrales: demencia
vascular multiinfarto (demencia con síntomas focales e historia de ictus) y demencia vascular
subcortical, causada por arterioesclerosis y pequeñas lesiones vasculares en la sustancia
blanca y núcleos de la base, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
(hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia)
• Según el origen, las manifestaciones clínicas variarán:
– Curso brusco, escalonado, en relación con eventos cardiovasculares, aunque el curso
progresivo no descarta demencia vascular
– Signos neurológicos focales (a veces poco evidentes o ausentes)
– Depresión, cambios de personalidad
– Incontinencia urinaria y trastornos de la marcha precoces. Inestabilidad, caídas
– Pruebas de imagen alteradas difusas o focales, en zona cortical o subcortical
Degeneración • Abarca un grupo de enfermedades neurodegenerativas que se caracterizan clínicamente
frontotemporal por alteraciones predominantes en el comportamiento y/o el lenguaje, con menor afectación
de la memoria y las habilidades espaciales
• Aunque es poco frecuente, constituye la segunda causa de demencia en menores de
65 años después de la enfermedad de Alzheimer
• Curso insidioso
– Trastornos de conducta precoces: desinhibición, impaciencia, conductas sexuales
y sociales inadecuadas, conductas estereotipadas, hiperoralidad, falta de higiene
– Trastornos afectivos: labilidad emocional, depresión, ansiedad, animia, indiferencia
emocional
– Alteraciones del lenguaje y de funciones ejecutivas (planificación)
– Durante cierto tiempo se conserva relativamente bien la memoria, el cálculo, la
orientación espacial y las habilidades constructivas (praxis)
• Los test cognitivos pueden ser normales o poco alterados. Pueden presentar reiteración
(dibujos). En pruebas de imagen presentan atrofia frontal
Enfermedad de • Hasta el 65% de pacientes con Parkinson idiopático pueden desarrollar demencia a partir
Parkinson de los 85 años. La afectación motora es anterior a la demencia
• Hay depresión hasta en el 90% de los pacientes
• Alteraciones visuoespaciales y de funciones ejecutivas, y alucinaciones, que pueden
exacerbarse con los agentes dopaminérgicos
a
Son frecuentes los cuadros mixtos (enfermedad de Alzheimer asociada a demencia vascular o a demencia con cuerpos de Lewy).
trastornos de ánimo (ansiedad, depresión) o situa- dero deterioro cognitivo, que el paciente ha comen-
ciones de estrés con falta de atención; se aconseja zado a detectar23,48.
tratar la alteración de base y hacer un seguimiento, Los déficits cognitivos aislados (amnesia global
porque en muchas ocasiones preceden a un verda- transitoria, afasia, etc.) no cumplen criterios de de-
18
FMC – Protocolos
mencia. Si se presentan de forma brusca, precisan esquizofrenia, trastorno disociativo o conversivo23.

un diagnóstico rápido como cualquier otro síntoma Por último, siempre hay que investigar la posibili-
focal. En curso crónico, se vigilará su evolución a dad de deterioro cognitivo relacionado con consu-
enfermedad degenerativa. mo de tóxicos (sobre todo alcohol) y fármacos
El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium23,28 (abuso de medicación ansiolítica o hipnótica y, en
se caracteriza por la aparición en un período breve, general, el empleo de fármacos con efecto antico-
en general horas o días, de trastornos cognitivos linérgico).
que, a diferencia de la demencia, se acompañan de
alteración del nivel de conciencia con disminución
de la capacidad para dirigir y mantener la atención;
tiene evolución fluctuante a lo largo del día y se al-
Diagnóstico evolutivo. Fases
terna con periodos de lucidez. Los síntomas suelen de la demencia
ser reversibles tras un corto espacio de tiempo si
se detecta y trata adecuadamente la causa precipi- La evolución espontánea de la mayor parte de las de-
tante. Se asocia a elevada mortalidad y morbilidad, mencias no suele prolongarse más allá de 15 años23.
lo que lo convierte en una urgencia médica. Los La supervivencia está condicionada por la etiolo-
principales factores de riesgo del delírium son la gía, la instauración de cuidados y el tratamiento.
edad avanzada, la coexistencia de enfermedades Las personas con demencia degenerativa tipo Al-
neurológicas y psiquiátricas y la privación sensorial. zheimer sufren un deterioro progresivo y pasan
Se han descrito múltiples factores precipitantes, en- por varias etapas con diferentes características
tre los que se encuentran los fármacos (principal- clínicas y funcionales que quedan bien reflejadas
mente hipnóticos, narcóticos o la polimedicación), en la escala GDS (anexo 5)49. Esta escala puede
el alcohol, enfermedades neurológicas diversas
aplicarse a otras demencias degenerativas, o in-
(como ictus, hemorragia intracraneal o meningitis),
cluso a la demencia vascular, aunque en ella la
alteraciones sistémicas (infecciones, cirugías, alte-
clínica y evolución es menos previsible y está
raciones hidroelectrolíticas), fecalomas, retención
condicionada a la aparición de nuevos eventos
aguda de orina, dolor y cambios en el ambiente ha-
vasculares23. Los SPCD también van variando se-
bitual que rodea al paciente (estrés emocional, viu-
gún el estadio clínico de cada tipo de demencia.
dez, uso de ataduras y restricciones físicas, sondas
La fase terminal tiene características comunes en
urinarias, cambio de lugar de residencia o ingresos
todos los tipos de demencia. La importancia diag-
en el hospital). Nunca debe hacerse un diagnóstico
de demencia en el contexto de un síndrome confu- nóstica de la fase de la demencia radica en la de-
sional 23, aunque sí un seguimiento posterior que tección de las necesidades de los pacientes en
compruebe la evolución del deterioro cognitivo, ya cada momento, lo que permitirá un manejo más
que el riesgo de padecerlo aumenta en los pacien- adecuado.
tes con demencia.
La depresión en personas mayores puede presen-
tarse de una forma atípica, con quejas de memoria, Establecimiento
dificultad de concentración o disminución del rendi- del tratamiento
miento intelectual que conllevan pérdida de la fun-
cionalidad, lo que puede dificultar su diagnóstico al
y plan de cuidados
simular una demencia. Los pacientes con depre-
sión suelen insistir en el déficit cognitivo, a diferen-
cia de los pacientes con demencia23. Es frecuente, La demencia es un problema de salud complejo
además, que coexistan ambos procesos, y que los que afecta al paciente, a los cuidadores y al entor-
síntomas depresivos (tristeza, anhedonia, trastorno en el que se desenvuelven; por tanto, los objeti-
nos del sueño, ansiedad, etc.) sean uno de los sín- vos y el plan de tratamiento y cuidados tendrán en
tomas prodrómicos de la demencia 23, por lo que cuenta la tríada paciente-cuidador-entorno.
siempre debe considerarse el diagnóstico y tratarse Los objetivos generales son:
si aparece (grado de recomendación B)25, y vigilar
la evolución tras el tratamiento. Además, la depre- • Mejorar la calidad de vida del paciente: retrasar el
sión es un factor de riesgo para la demencia13. deterioro cognitivo y funcional del paciente, fomen-
Otros trastornos: la demencia también debe distin- tar la autonomía, reducir la frecuencia e intensidad
guirse de otras alteraciones psiquiátricas como, de los SPCD y mejorar el estado de ánimo.
19
FMC – Protocolos
• Mejorar la calidad de vida del cuidador: reducir la

TABLA 8. Estrategia DICE51
sobrecarga y evitar la claudicación del cuidador y
la familia. D: describir
• El síntoma (su intensidad, frecuencia, duración,
Los objetivos del tratamiento deben ser realistas, repercusión en paciente y cuidador)
• Identificar el síntoma primario (aquel que da
no hay recetas únicas. Se recomienda un abordaje
lugar a fenómenos en cascada)
de “cuidado centrado en el paciente”50: se tiene en • Priorizar el abordaje del más importante y/o
cuenta la fase de la enfermedad, pues las necesi- más factible
dades van cambiando según la frecuencia o inten- I: investigar factores desencadenantes
sidad de los síntomas cognitivos y no cognitivos, • Dependientes del paciente: efectos adversos o
las capacidades preservadas para las actividades interacciones de fármacos, descompensación
de la vida diaria que condicionan el grado de de- de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), insuficiencia cardíaca, infecciones,
pendencia, los riesgos de caídas, accidentes y ex-
desequilibrio hidroelectrolítico, impactación
travíos y la comorbilidad. fecal, dolor, frustración del paciente ante la
Es imprescindible contar con los cuidadores, sean imposibilidad de expresarse o realizar una tarea
familiares o profesionales, que serán también obje- • Dependientes del cuidador: ansiedad,
to directo de nuestra atención para prevenir el “sín- depresión, mala comunicación o relación con el
drome de sobrecarga del cuidador”. paciente
El entorno de cuidado puede cambiar a lo largo de • Del entorno: cambios de domicilio, cambios
en la rutina diaria, ruidos, espejos, hiper o
la enfermedad. El paciente puede vivir en su domi- hipoestimulación
cilio, alternar varios domicilios familiares, simulta- C: Crear e implementar el plan de cuidados
near la asistencia a un centro de día o residir de implicando al cuidador fijando objetivos realistas:
forma permanente en una institución. es muy difícil corregir todos los síntomas o
Teniendo en cuenta todo lo anterior, para el aborda- hacerlos desaparecer
je del paciente con deterioro cognitivo, se reco- • Eliminar o tratar si es posible el factor
mienda la estrategia conocida con el acrónimo desencadenante
• Comenzar siempre por intervenciones no
DICE51 (Describir los síntomas, Identificar desenca- farmacológicas; si se asocian fármacos,
denantes en el paciente, entorno y cuidador, Crear no abandonar las intervenciones no
e implementar el plan de intervención implicando al farmacológicas
cuidador y Evaluar los resultados) cuyos pasos se • Tener en cuenta las opiniones del cuidador,
especifican en la tabla 8. sus miedos, dudas, sentimientos y capacidad
La efectividad de los tratamientos y de las interven- para buscar soluciones a las diversas
situaciones. Enseñarle las técnicas de cuidado
ciones ha de medirse tanto en resultados de fun-
y comunicación con el paciente
ción cognitiva como en mantenimiento de la funcio- E: Evaluar los resultados de las intervenciones
nalidad, mejoría de los síntomas del comportamien- y modificar continuamente los planes según
to, del estado de ánimo, de la calidad de vida del la repuesta. Involucrar al cuidador
paciente e incluso por el retraso en la institucionali-
zación.
En la atención a la demencia, “el tratamiento” es to-
do un plan de actuación integral constituido por in-
tervenciones farmacológicas y no farmacológicas derivadas de alteraciones del comportamiento (sín-
que se dirigen al paciente, al cuidador y al entorno, tomas SPCD) (tabla 9 y tabla 10)16.
siempre adaptadas a la fase de la enfermedad y • Los consejos para la realización de las activida-
que se resumen en: des de la vida diaria, intentando mantener la mayor
autonomía posible y fomentando el autocuidado del
• La evaluación y tratamiento de las comorbilidades paciente.
que presente el paciente. • La adaptación del entorno que facilite la orienta-
• La recomendación de terapias no farmacológicas ción temporoespacial y prevenga los accidentes,
específicas indicadas en cada fase de la enferme- caídas y extravíos (tabla 11).
dad, aplicadas en centros especializados (estimula- • La prescripción racional, con evaluación de la res-
ción cognitiva, musicoterapia, psicoterapia, terapia puesta y control de los posibles efectos secunda-
ocupacional). rios de los fármacos específicos para el tratamiento
• La enseñanza de técnicas de comunicación pa- de la demencia y de los psicofármacos necesarios
ciente-cuidador y manejo de situaciones difíciles para el control de los SPCD.
20
FMC – Protocolos
Tabla 9. Técnicas para mejorar la comunicación entre

miento farmacológico, no deben abandonarse y de-
el cuidador y el paciente ben tenerse en cuenta hasta el final.
• Hablar despacio con tono de voz suave y cálido

• Simplificar los mensajes, no realizar preguntas Intervenciones cognitivas
con varias opciones como, por ejemplo, ¿quieres
manzana, naranja o leche? Estimulación cognitiva: son sesiones grupales
• Combinar comunicación verbal y no verbal estructuradas, con ejercicios de memoria, orienta-
• Mantener el contacto ocular para retener la ción, asociaciones, cálculo, expresión verbal y cor-
atención. A veces es mejor colocarse en un poral. Pueden mejorar la cognición, calidad de vida
ángulo de 45º que resulta menos agresivo que y comunicación en pacientes con demencia leve-
situarse frente a frente moderada, y no está claro si la efectividad se debe
• Evitar una excesiva distancia o acercarse
más a la interacción social que al propio estímulo
mucho e invadir su espacio privado. Colocar
adecuadamente los asientos cognitivo (grado de recomendación B)13,52-56. La es-
• Evitar la conversación en grupos grandes de timulación cognitiva realizada en el domicilio por los
personas cuidadores no ha demostrado eficacia para mejorar
• Recurrir al contacto físico suave si es preciso la cognición y calidad de vida del paciente ni la sa-
(p. ej., coger la mano) lud física o mental del cuidador13.
• Ayudarse de gestos claros, no agresivos, Entrenamiento cognitivo: son ejercicios cogniti-
aproximarse siempre frontalmente para no
vos individualizados dirigidos a la mejoría de capa-
asustarle
• No tener prisa en las respuestas, no perder la cidades cognitivas específicas afectadas. Se ha de-
paciencia mostrado que podrían mejorar la funcionalidad en
• Tener sentido del humor. Saber reírse con él/ella pacientes con demencia leve y moderada hasta
• Nunca ser agresivo con él/ella 6 meses después de la intervención, pero no mejo-
rar la cognición13,57.
No está clara la eficacia de las intervenciones cog-
• La formación, apoyo e información al cuidador y a nitivas en el DCL, pues, aunque hay datos de mejo-
la familia, para prevenir la sobrecarga derivada del ría en memoria, no ha demostrado mejoría cogniti-
cuidado. va global54,58 (grado de recomendación C según la
• La derivación coordinada entre profesionales e última guía de la American Academy of Neurology
instituciones implicados en la atención al paciente [AAN])10.
desde el punto de vista sanitario y social.
Musicoterapia
Terapias no farmacológicas La efectividad de la musicoterapia es controvertida.
La calidad de los estudios con alto riesgo de ses-
Las terapias no farmacológicas son un conjunto de gos y pequeño número de participantes limita la
intervenciones que pueden dirigirse al paciente, al fuerza y la generalización de la recomendación. Un
cuidador, al entorno o a ambos, que han demostra- reciente metaanálisis59 encuentra, con una calidad
do eficacia sintomática en la persona con demencia moderada de evidencia, que reduce la depresión,
y mejoría en la calidad de vida del paciente y del pero tiene pequeño o nulo efecto en la agitación,
cuidador. Algunas de estas terapias son interven- la agresión, en el bienestar y la calidad de vida, la
ciones estructuradas que han de aplicar profesio- cognición y los trastornos del comportamiento. No
nales en centros especializados; otras, como las te- es concluyente en comportamiento social y ansie-
rapias de modificación de conducta y la adaptación dad. Algunos autores, a la luz del conocimiento ac-
del entorno, se aplican además en el domicilio por tual y ante la ausencia de efectos adversos, reco-
parte de los cuidadores familiares. Respecto a su miendan la musicoterapia en cualquier estadio de
efectividad, a la luz de los ensayos clínicos y revi- la demencia60,61 (grado de recomendación B).
siones publicadas13,52-54, todas las guías las consi-
deran como el primer escalón del tratamiento del
paciente con demencia, fundamentalmente para los
Estimulación multisensorial
síntomas de conducta, pero dada la variabilidad de La estimulación multisensorial o terapia Snoezelen
las intervenciones y los pequeños tamaños mues- consiste en la aplicación simultánea de estímulos
trales, el grado de recomendación general es táctiles, olfativos, con luz, colores y sonidos que
B13,52,54. Cuando sea necesario instaurar un trata- producen un clima agradable para estimular los
21
22
FMC – Protocolos
Tabla 10. Consejos para abordar específicamente cada síntoma: intervenciones sobre el paciente, el cuidador y el entorno16
Síntoma Intervención en el paciente Actitud/respuesta del cuidador Actuación sobre el entorno

Quejas, preguntas Intentar averiguar cuál es el motivo Responder brevemente y cambiar Colocar un reloj y un calendario con el día
repetidas de su inquietud (p. ej., puede haber de tema (útil en demencia ligera)
una necesidad básica no satisfecha: No contestar reiteradamente a las Colocar símbolos sencillos en las
hambre, calor, frío, dolor, etc.) preguntas habitaciones (p. ej., indicando el cuarto
Distraer a otra tarea No intentar razonar de baño)
Mostrar/promover afecto y cariño. Por
ejemplo, si pregunta por un familiar
muerto se puede responder: ya murió,
qué bueno era y cuánto le queríamos,
¿verdad?
Actos repetidos, Si la actividad no comporta peligro: dejar No enfadarse, no perder la calma Entorno tranquilo, con actividades y
seguimiento del hacer Tener sentido del humor en el seguimiento estímulos familiares y agradables
cuidador Ofrecerle compartir una actividad con el Mostrar afecto y cariño
cuidador: tarea doméstica, paseo, ver
fotos
Actividad Distraer a otra tarea No regañarle, sobre todo en público Evitar el contacto con personas
socialmente Intentar identificar el origen del enfado: Acompañarle a otra habitación o un lugar desconocidas
incorrecta, insatisfacción por no poder realizar retirado
palabras alguna actividad, por no reconocer
malsonantes a alguien o no poder expresar algún
deseo
Conducta sexual A veces se previene mostrando cariño, En muchas ocasiones existe disfunción Identificar y, en lo posible, evitar los
alterada o acariciando, abrazando, etc. eréctil o dispareunia que dificultan desencadenantes de la conducta
requerimiento Si se desnuda, tomarlo con naturalidad, la relación o la pareja no desea una sexual no deseada
sexual ofrecerle una bata, invitarle a ir a su relación sexual plena: en ese caso
habitación puede ser suficiente con acariciar,
Si se masturba en público no regañarle, mostrar afecto, palabras cariñosas,
llevarle a otra habitación etc., y el paciente no exigirá una
relación coital
Falta de motivación, Realizar actividades simples, que pueda Antes de realizar cualquier tarea Fomentar actividades grupales; introducir
apatía realizar y que le gusten o actividad explicarle de forma sencilla tacto, música, animales
lo que debe hacer
No regañarle por lo que no hace
Felicitarle por lo que hace
Agresividad, Instruir al cuidador para que trate de No razonar, no discutir Identificar posibles causas de estrés
agitación identificar lo que le produce agitación Usar el contacto físico con precaución. en el entorno: espejos, televisión,
Intentar distraerle con algún objeto o No tocarle o agarrarle fuerte. ruido, demasiada oscuridad o, por el
actividad que le guste No amarrarle ni atarle contrario, luces molestas
Cambiar de habitación Si está agresivo y quiere pegar, ponernos
delante de él de forma que nos vea,
pero distanciados, con calma,
voz dulce, mirándole a los ojos con
expresión tranquila
Búsqueda repetida Distraer con otra tarea: clasificar y doblar No reaccionar con irritabilidad Facilitar que tenga un mueble o lugar
u ocultamiento de ropa, colocar objetos pequeños en No acusarle de pérdida de objetos donde guardar “sus cosas”
objetos cajas, manualidades valiosos Identificar con tarjetas, dibujos, etc. las
No repetirle ¿te acuerdas dónde lo has habitaciones y el contenido de armarios
dejado? No dejar a mano cosas importantes:
llaves, tarjetas de crédito, dinero,
documentación, etc.
No tirar la basura sin revisarla
Deambulación Ofrecer otra distracción, preferentemente Si está nervioso, hablarle amistosamente, Retirar muebles y elementos que
errática actividad física preguntar qué desea puedan estorbar o con los que pueda
Paseo diario, a ser posible de forma Si se pierde, mantener la calma, avisar a golpearse
programada la policía. En el reencuentro, no regañar Camuflar puerta de entrada y de terrazas
Si le vemos tranquilo: dejarle caminar, Cerrar con llave la casa, cerrojos en
darle un espacio para que pueda puertas
moverse libremente, ponerle zapatillas Poner en la habitación aparatos tipo
para evitar el ruido escucha-bebés
Poner brazaletes o medallas con la Por si se extravía: tener a mano una foto
dirección o número de teléfono; coser reciente y el teléfono de la policía, 112
una tarjeta identificativa en el bolsillo Avisar al vecindario sobre la situación de
Dispositivos localizadores por control nuestro familiar
remoto
Negación a comer Si se niega a comer: mirar si tiene Hacer la “comida a medida de sus Comer agradable (ambiente familiar,
lesiones en la boca, dentadura en mal gustos” pues no se trata de “educar en música, etc.), comer con otras
estado la alimentación”, sino de asegurar una personas, conversación durante la
Ofrecer comidas que le gusten ingesta mínima en calidad y cantidad comida
Evitar los purés mientras se pueda, Ejemplo: si prefiere dulces, endulzar
pues uniformizan sabores y texturas y alimentos, arroz con leche en vez de en
pueden ser causa de rechazo paella, etc.
Exceso de apetito Utilizar alimentos que sacien, bajos en Proponer actividades que distraigan del Retirar de la vista y alcance del paciente
o hiperoralidad calorías (verduras, etc.) apetito bebidas alcohólicas y tóxicos (botellas
o envases de productos de limpieza,
bricolaje, perfumería, etc.)
Negación al baño, Desnudar con tranquilidad Si se observa que se avergüenza: intentar Ambiente agradable en el cuarto de baño
FMC – Protocolos
a vestirse/ Aseo diario, y baño completo más que le bañe o vista alguien del mismo Temperatura del agua adecuada
desvestirse espaciado en el tiempo sexo o ser cuidadoso; invitarle a que él Evitar accidentes: agarraderas en el
Evitar que pase frío mismo se vista, enjabone y aclare baño, ducha, suelo antideslizante, etc.
Distraer con juegos
23
24
FMC – Protocolos
Tabla 10. Consejos para abordar específicamente cada síntoma: intervenciones sobre el paciente, el cuidador y el entorno16 (cont.)
Síntoma Intervención en el paciente Actitud/respuesta del cuidador Actuación sobre el entorno

Alteración Un paseo por la tarde y una actividad Recordar al cuidador que 5-6 horas Poner una luz piloto en la habitación
del sueño, física regular contribuyen a conciliar de sueño son adecuadas para una Asegurar temperatura agradable. Evitar
despertares mejor el sueño persona mayor ruidos, incluido ronquidos de otros
nocturnos Repasar medicamentos por si Si llama por la noche, acudir a la Retirar espejos u objetos estridentes o
contribuyeran al insomnio habitación, tranquilizarle, mantener la que hagan sombras y puedan asustarle
Establecer una hora fija para acostarse calma cuando despierta
No permanecer más de 8 horas en la No preocuparse mientras el paciente esté Poner algún juguete o distracción con el
cama tranquilo en la cama, si no tiene peligro que juegue mientras está despierto
Intentar que no duerma de día de accidentes
No beber líquido en las 3 horas anteriores
a acostarse
Delirios, Si no hacen sufrir al paciente, no dar No discutir ni razonar sobre el contenido Retirar o evitar la exposición a los
alucinaciones e tratamiento farmacológico (no dar (¡ni tampoco reforzarlo!) estímulos que producen la alteración
identificaciones importancia, distraer con conversación de la percepción o pensamiento
erróneas o actividad) (espejos, fotografías, cuadros,
Con importante ansiedad o peligro, iniciar televisión, etc.)
neurolépticos
Desorientación en Mantener rutinas horarias para la comida, Recordarle dónde está, qué personas Evitar en lo posible cambio de domicilio
espacio, tiempo y aseo o salidas a la calle viven con él/ella, le visitan, etc., si eso Señalizar las habitaciones con letreros o
persona Repasar álbumes fotográficos donde le tranquiliza, pero si no lo recuerda o lo dibujos orientativos
aparezca él/ella y la familia mientras le pregunta reiteradamente distraerle con Poner relojes y calendarios de fácil
sea gratificante conversación u otra actividad lectura
Escuchar y cantar canciones conocidas Permanecer a su lado o a la vista si Decorar según época del año;
se acude a un evento familiar, de p. ej., adornos navideños
compras, etc.
FMC – Protocolos
TABLA 11. Intervenciones sobre el entorno

Intervenciones psicoterapéuticas
Adaptación cognitiva del domicilio: Se recomiendan para mejorar los síntomas depresi-
• Señalización de las habitaciones, del contenido vos y el bienestar del paciente (grado de recomen-
de armarios, colocar la ropa según la estación dación B)13. Se basa en un metaanálisis 62 que de-
• Utilizar relojes, calendarios fáciles de leer y
muestra que las intervenciones psicoterapéuticas
decoración para la orientación temporal
• Los espejos pueden asustar al paciente que no se son efectivas para mejorar los síntomas depresivos
reconoce en ellos y la ansiedad evaluada por el clínico, no en la an-
siedad autorreferida ni ansiedad del cuidador. De-
Adaptación sensorial del medio físico:
mostraron, así mismo, mejoría en calidad de vida,
• Ambiente agradable, luminoso, con temperatura
adecuada sin exceso de ruido en actividades de la vida diaria y en síntomas neu-
• Evitar decoración recargada con complementos ropsicológicos. No se encontró eficacia en DCL.
inútiles que pueden dar lugar a mala utilización
por parte del paciente
• Vigilar la utilización de radio y televisión que Ejercicio físico
pueden dar lugar a desorientación, falsos Los programas estructurados de ejercicio físico que
reconocimientos o delirio
• Tener una luz tenue en el dormitorio evita muchas incluyen ejercicios aeróbicos, de fuerza y equilibrio
veces la agitación y el delirio nocturno pueden mejorar la cognición, la función ejecutiva y
las actividades de la vida diaria13,63,64. Además, son
Adaptación funcional del domicilio:
útiles para disminuir la carga del cuidador cuando
• Ayudas técnicas para favorecer el baño, aseo,
alimentación, vestido y movilización supervisa la realización de un programa de ejerci-
• Mantener fuera del alcance del paciente llaves, cios en el domicilio, aunque hay que interpretar con
documentos importantes, dinero cautela estos resultados 63. Algunos estudios de-
• No tener lugares fácilmente accesibles para muestran efectividad para reducir la depresión y la
ocultar objetos duración del sueño. No ha demostrado efectos en
Mantenimiento de rutinas: vagabundeo, mortalidad, calidad de vida y utiliza-
• Mantener un horario para comida, baño, ción de servicios.
actividades, paseo En pacientes con DCL parece mejorar la cognición.
• Evitar en lo posible cambios de domicilio, La AAN afirma que se debe recomendar ejercicio
cuidadores, lugares de ocio
regular dos veces a la semana (grado de recomen-
Prevención de caídas y accidentes: dación B)10.
• Aplicar normas de seguridad en puertas,
ventanas, escaleras, baño
• Evitar mobiliario innecesario, alfombras, suelos Terapia ocupacional y actividades
resbaladizos de la vida diaria
• Bloquear el termostato del calentador, bloquear
acceso a llave de gas La terapia ocupacional puede mejorar la funcionali-
• Tener bajo llave productos tóxicos, cortantes, dad y reducir la sobrecarga del cuidador (grado de
armas de fuego, llaves del coche, etc. recomendación B)13. La terapia ocupacional y el en-
Prevenir el riesgo de extravío del paciente: trenamiento en actividades de la vida diaria adapta-
• Mantener cerrada la casa y guardar las llaves en do a las capacidades preservadas del paciente,
lugar no accesible planificado por un terapeuta y supervisadas por el
• Identificar al paciente con una pulsera, placa o cuidador, mejora la calidad de vida del paciente, re-
documentación que no pueda perder o arrancarse duce la pérdida funcional y mejora el bienestar de
• Tener informado del problema al vecindario,
los cuidadores ahorrando tiempo en el cuida-
tiendas próximas, etc.
• Tener a mano una foto reciente del paciente y los do16,49,56. La realización de actividades de forma es-
números de teléfono de la policía para avisar en tructurada reduce la agitación mientras se están lle-
caso de extravío vando a cabo; no se ha demostrado efecto a largo
plazo54. En el día a día se recomienda fomentar la
autonomía del paciente, de tal forma que realice to-
das las actividades instrumentales, tareas domésti-
sentidos del paciente. Su eficacia es controvertida. cas y de autocuidado a medida de sus posibilida-
Ha demostrado disminuir la agitación de forma in- des, haciendo un equilibrio entre la sobreprotección
mediata, aunque todos los estudios son en residen- del paciente y la exigencia excesiva que pueda pro-
cias o centros especializados61. ducir frustración, enfado e incluso desencadene un
25
FMC – Protocolos
episodio de agresividad y agitación (grado de reco- La aromaterapia ha sido estudiada en pequeños

mendación D). ensayos clínicos para la agitación de pacientes con
demencia, utilizando sobre todo aceite de lavanda
o limón inhalado o en aplicación corporal. Es segu-
Técnicas de modificación de conducta ra y bien tolerada, aunque los resultados no son
Son técnicas de tipo cognitivo-conductual, aplica- concluyentes66.
das por el cuidador, recomendadas de forma indi- Reminiscencia o terapia del recuerdo: recordar y
vidualizada para la prevención y tratamiento de los hablar sobre acontecimientos pasados. Suele com-
SCPD13. Se basan en enseñar al cuidador a identi- binarse con otras terapias de estimulación cogniti-
ficar los síntomas del paciente, evitar los posibles va.
factores desencadenantes, mejorar la comunica- La validación es una técnica de comunicación que
ción paciente-cuidador, distraer al enfermo con consiste en dar por bueno lo expresado por el pa-
otras tareas que le gusten y que sea capaz de ha- ciente para evitar razonar y confrontar con él. Tiene
cer y, en la medida de lo posible, recompensar resultados controvertidos.
con un premio. Varios ensayos clínicos dirigidos a Respecto a la intervención de presencias simula-
los cuidadores-familiares han demostrado reducir das (grabaciones con voz de familiares, conversa-
los SPCD en su conjunto, mejorar la comunicación ción telefónica), para agitación y agresividad no hay
paciente-cuidador, aumentar la confianza del cui- datos concluyentes67.
dador, disminuir el tiempo de cuidado y el retraso Tampoco hay resultados concluyentes en estudios
en la institucionalización 53, aunque no demostra- con masajes para evitar la agitación y técnicas es-
ron mejoría en caso de agitación intensa61. Las in- pecíficas para evitar la negación o agitación en el
tervenciones que han demostrado efectividad son momento del baño (crear un ambiente tipo spa;
de tipo multicomponente, que enseñan además mantener al paciente tapado, evitar que el paciente
estrategias de autocuidado y servicios de apoyo y se vea desnudo ante el cuidador, etc.).
respiro. Con respecto al entrenamiento a cuidado-
res profesionales en centros residenciales, ade-
más de lo anterior, han demostrado disminuir la Tratamiento farmacológico
agitación intensa durante y hasta 6 meses des-
pués de la intervención61. En la tabla 10 se especi- Fármacos específicos para
fican las actuaciones recomendadas según el sín- demencia68,69
toma16.
Donepezilo, risvastigmina y galantamina son fárma-
cos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE). Es-
Actuación sobre el entorno tán indicados en la enfermedad de Alzheimer en fa-
La adaptación cognitiva del entorno, las ayudas ses de demencia leve y moderada (grado de reco-
técnicas y la aplicación de normas de seguridad fa- mendación A)69, aunque con recomendación débil
cilitan la vida cotidiana y previenen accidentes. Una para otros autores por la efectividad demostrada13.
revisión de 63 estudios de investigación demostró Hay un estudio que demuestra eficacia en demen-
efectividad de intervenciones en el espacio físico y cia avanzada con donepezilo70, por lo que algunos
en las rutinas temporales para mejorar los SPCD, autores no recomiendan su retirada69. En el caso
sobre todo agresión y vagabundeo. Aunque la ma- de la demencia con cuerpos de Lewy y demencia
yoría demostraron efectividad, muchos no eran en- asociada a Parkinson están indicados donepezilo y
sayos clínicos y casi todos se realizaron en institu- rivastigmina (grado de recomendación A)69. En de-
ciones53 (grado de recomendación C). mencia vascular, los IACE no están indicados, y en
demencia frontotemporal están contraindicados
porque incluso empeoran los síntomas69. No se re-
Otras terapias de eficacia controvertida comienda en caso de deterioro cognitivo leve10.
La terapia con luz brillante se ha utilizado a diver- Todos los IACE a dosis suficientes han demostrado
sas dosis y duración buscando efecto sobre la cog- eficacia modesta en los síntomas cognitivos (1-3,7
nición, la funcionalidad, el sueño, la agitación y la puntos en MMST), lo que equivale a la mínima me-
depresión. Una revisión 65 únicamente encuentra joría considerada de relevancia clínica. También
discreto enlentecimiento en la pérdida de activida- mejoran las actividades de la vida diaria y la impre-
des de la vida diaria, por lo que concluye que no sión clínica global observada por el médico y los
hay suficiente evidencia que justifique su uso. cuidadores13,54; en cuanto a los síntomas no cogniti-
26
FMC – Protocolos
vos se encontró mejoría en agitación71, y en apatía na frente a placebo fue eficaz en cognición, función
e hiperactividad motora para donepezilo en la en- y retraso en la institucionalización tras 52 semanas
fermedad de Alzheimer leve-moderada72, pero si se de tratamiento, aunque no hubo diferencia en la
consideran los síntomas de forma global el efecto institucionalización a los 3 años de seguimiento75,76.
no es clínicamente relevante54. Debido al pequeño tamaño del efecto, la relevancia
No todos los pacientes responden a estos fárma- clínica es dudosa, por lo que el grado de recomen-
cos, y no tenemos instrumentos que nos permitan dación es C77,70.
saber quiénes van a responder. Datos de un me- En la tabla 12 se recogen pautas de dosificación,
taanálisis informan de que se necesita tratar (NNT, interacciones y ajustes de IACE y memantina, y en
número necesario a tratar) a 7 pacientes para esta- la tabla 13, las recomendaciones de inicio, segui-
bilización; 12 para una mínima mejoría, y 42 para miento y retirada de IACE y memantina44,69,78.
una mejoría marcada73. Un 10% de los pacientes
pueden empeorar por agitación, insomnio o cam-
bios de conducta.
Otros fármacos para la cognición
Los efectos secundarios más frecuentes son los Ginkgo biloba: Extracto EGb 761®: Una revisión
menos graves: intolerancia gastrointestinal (que se sistemática79 de siete ensayos clínicos que cumplían
evitan en parte con la escalada de dosis o utilizan- los criterios de calidad exigidos incluyó 2.760 pa-
do las presentaciones en parche), rinorrea acuosa, cientes con enfermedad de Alzheimer leve a mode-
cefalea y calambres. Aparecen más tardíamente la rada y demencia vascular y demostró que el extracto
anorexia, pérdida de peso, mareos, insomnio y sue- EGb761 en dosis de 240 mg/día mejora la cognición,
ños vividos. Más importantes son broncoespasmo, actividades de la vida diaria e impresión clínica
incontinencia y/o retención urinaria con aumento de global y una respuesta clínicamente significativa en
infecciones urinarias, y los más graves son bradi- las alteraciones del comportamiento y SPCD con
cardia y síncope con aumento de caídas y trauma- un NNT de 480. Los efectos secundarios son leves y
tismos graves. Por todo ello se debe evaluar el ries- no fueron significativamente diferentes a placebo.
go/beneficio de la utilización de estos fármacos. La corta duración de los estudios (22-24 semanas)
Están contraindicados en la enfermedad pulmonar y la heterogeneidad de estos hacen que sean nece-
obstructiva crónica (EPOC) grave, enfermedad del sarias futuras investigaciones para hacer una reco-
seno y úlcera péptica activa; y han de utilizarse con mendación en firme del uso de EGb761. La Agencia
precaución en otros pacientes con EPOC, asma, Europea del Medicamento (EMA) ha aprobado su
riesgo de retención urinaria, epilepsia y parkinso- uso para la mejoría del deterioro cognitivo asociado
nismo. Los anticolinérgicos disminuyen la eficacia a la edad y de la calidad de vida de los pacientes
de los IACE; cuando se asocian con betabloquean- con demencia leve.
tes aumenta el riesgo de bradicardia, y con antipsi- No se ha demostrado eficacia en la prevención y
cóticos, el riesgo de parkinsonismo. tratamiento de la demencia con: estatinas, antiinfla-
La memantina está indicada en la enfermedad de matorios no esteroideos, terapia hormonal sustituti-
Alzheimer moderada-grave (GDS 6) sola o en com- va, piracetam, solanezumab, el compuesto nutricio-
binación con IACE (grado de recomendación nal subenaid y suplementos de vitaminas B, E y
A)13,69,74 Ha demostrado eficacia en síntomas cogni- ácido fólico15,69 .
tivos y no cognitivos. Previene la aparición de agita-
ción, aunque no es eficaz una vez que hay agi-
tación moderada-intensa establecida. En la demen-
Fármacos para síntomas psicológicos
cia con cuerpos de Lewy y la asociada a Parkinson
y conductuales
produce una mejoría global, pero el patrón de res-
puesta en los síntomas cognitivos y SPCD es in-
Neurolépticos
cierto (grado de recomendación B)69. No está reco- Son fármacos utilizados para el tratamiento de la
mendada en demencia vascular ni demencia fron- psicosis (tabla 14)81. Los neurolépticos típicos, debi-
totemporal (grado de recomendación A en do a sus efectos secundarios, no deben utilizarse
contra)69. Sus efectos secundarios son sedación, en pacientes con demencia, salvo el haloperidol, in-
alucinaciones, confusión, vértigo, cefalea y fatiga. dicado para la agitación aguda. En cuanto a los atí-
La combinación de donepezilo y memantina en pa- picos, risperidona, olanzapina, aripiprazol y quetia-
cientes con enfermedad de Alzheimer moderada- pina han sido estudiados en el tratamiento de los
grave en el estudio DOMINO mostró que la conti- SPCD en pacientes con demencia. Su eficacia es
nuación con donepezilo asociado o no a memanti- controvertida, pues la respuesta a agitación y deli-
27
FMC – Protocolos
Tabla 12. Fármacos específicos para la cognición
Titulación y forma de
Principio activo Precauciones Interacciones con otros fármacos
administración
Donepezilo, Inicio: 5 mg/4 semanas Insuficiencia renal: Anticolinérgicos (disminución
comprimidos Escalada hasta 10 mg/día no requiere ajustes eficacia terapéutica de
Toma única por la mañana Insuficiencia hepática: IACE)
no requiere ajustes Betabloqueantes (riesgo de
Si hay disfagia: bradicardia)
bucodispersables Antipsicóticos (riesgo de
parkinsonismo)
Rivastigmina, Inicio: 1,5 mg cada 12 h Insuficiencia renal:
Aumentan los niveles de IACE:
cápsulas durante 4 semanas no requiere ajustes
eritromicina, claritromicina,
Incrementar 1,5 mg por toma Insuficiencia hepática:
ketoconazol, fluoxetina y
cada 2 semanas no requiere ajustes
paroxetina
Mantenimiento: 3-6 mg/12 h Si hay disfagia: parches
Disminuyen los niveles:
Rivastigmina, Inicio: 4,6 mg/día, 4 semanas nicotina y carbamazepina
parche Incrementar a 9,5 mg/día
transdérmico Dosis máxima 13,3 mg/día
Galantamina, Iniciar: 8 mg/día 4 semanas Contraindicada en
cápsulas de Incrementar 8 mg cada insuficiencia renal y
liberación 4 semanas hepática grave
retardada Mantenimiento 16-24 mg/día En insuficiencia renal
Toma única moderada y hepática
reducir dosis a la mitad
desde el inicio
Dosis máxima: 16 mg/día
Si hay disfagia no triturar
cápsula
Memantina, Inicio: 5 mg/día durante una Insuficiencia renal Dextrometorfano, levodopa,
comprimidos semana moderada/grave: amantadina y ketamina
Incrementar: 5 mg cada máximo 10 mg/día actúan sobre el mismo
semana hasta 10 o 20 mg/día receptor y pueden aumentar
Una o dos tomas diarias el riesgo de psicosis
IACE: inhibidores de la acetilcolinesterasa.
rios es modesta y la mejoría e impresión clínica glo- ramidales83. Es necesario evaluar periódicamente
bal no ha demostrado ser clínicamente relevante71. la respuesta y la aparición de efectos adversos. No
La quetiapina no ha demostrado utilidad en la agita- deben ser utilizados por tiempo indefinido. Las re-
ción, pero por su efecto sedante mejoró ansiedad e comendaciones para la prescripción y desprescrip-
insomnio82. Estos datos de efectividad, unido a los ción de neurolépticos se recogen en la tabla 15.
efectos secundarios con aumento de síntomas ex-
trapiramidales, cuadros confusionales, ictus y mor-
talidad83,84 hacen que todas las guías internaciona-
Antidepresivos
les los recomienden únicamente en casos de agita- En pacientes con deterioro cognitivo y depresión
ción, agresividad o psicosis grave, que repercuten mayor, distimia grave o labilidad emocional, o si en
en el paciente o en los que le rodean, cuando no casos más leves han fallado las intervenciones no
hay respuesta a tratamientos no farmacológicos y farmacológicas, se recomienda un ensayo con un
siempre sopesando beneficios/riesgo de mortalidad antidepresivo, mirtazapina o inhibidores selectivos
(grado de recomendación A)42,78,85,86. Únicamente la de la recaptación de serotonina (ISRS). Los estu-
risperidona tiene indicación en demencias en su fi- dios realizados con sertralina y mirtazapina frente a
cha técnica para la agresividad en pacientes con placebo han demostrado mejoría en los primeros
enfermedad de Alzheimer moderada-grave que no meses de tratamiento, igualándose los resultados a
responden a otras medidas. La quetiapina ha de- las 32 semanas87. Los tricíclicos están contraindica-
mostrado menor tasa de muerte y efectos extrapi- dos por sus efectos anticolinérgicos.
28
FMC – Protocolos
Se han realizado estudios con sertralina, citalopram

Tabla 13. Recomendaciones del tratamiento con
inhibidores de la acetilcolinesterasa y trazodona para el tratamiento de la agitación con
y memantina44,69,74,77,78 resultados contradictorios88. El citalopram a dosis
de 30 mg/día se estudió en pacientes con demen-
Al inicio del diagnóstico: cia y agitación. Mejoró la impresión clínica global y
• Tener en cuenta la fase de la enfermedad y las el estrés del cuidador sin demostrar efecto en la
comorbilidades que puedan contraindicar el agitación. Esta dosis no se recomienda en ancia-
uso de los fármacos específicos
nos por la posible afectación del intervalo QT89.
• Retirar fármacos con efectos anticolinérgicos
• En el momento del diagnóstico hacer una
prueba terapéutica: en demencia tipo Fármacos para los trastornos del sueño
Alzheimer en fases leves y moderadas iniciar
tratamiento con IACE; en caso de demencia A pesar de ser un problema frecuente, de gran re-
por Parkinson o con cuerpos de Lewy, emplear percusión en la calidad de vida de pacientes y fami-
donepezilo o rivastigmina liares, y de los múltiples fármacos que se emplean
en la clínica, existen pocos estudios sobre la utili-
Seguimiento:
• Evaluar la eficacia a las 12 semanas y luego dad del tratamiento farmacológico del sueño en los
cada 6 meses: se espera que el beneficio pacientes con demencia. Una revisión Cochrane de
terapéutico aparezca a los 3 meses de 201690, que incluye cuatro estudios de calidad (dos
tratamiento con melatonina a dosis superiores a 10 mg, dos con
• Si a los 6 meses no ha habido respuesta en trazodona a dosis de 50 mg y dos con raneleon) no
cualquier síntoma (cognitivo, neuropsiquiátrico encontró evidencia de eficacia con la melatonina
o funcional), algunos autores recomiendan ni el raneleon. Para la trazodona, un estudio de
cambiar a otro IACE (grado de recomendación
30 pacientes mejoró el tiempo total de sueño noc-
B)69 o asociar a memantina (grado de
recomendación B)69,77 turno en 42 minutos sin afectar al número de des-
• Otros indican la retirada si no hay respuesta a pertares ni al intervalo entre ellos. Ninguno de los
las 12 semanas78 tres fármacos mostró efectos secundarios impor-
• La sustitución debe hacerse sin solución de tantes con respecto a placebo. Una combinación
continuidad, e iniciando el segundo fármaco de luz diurna, caminatas y agendas del sueño fue
a dosis equivalente o superior a la que estaba eficaz para disminuir el número de despertares, pe-
tomando el paciente ro no la calidad del sueño a los 6 meses, sobre to-
• Si hay efectos secundarios leves, se puede
do en los pacientes con mayor adherencia91. Ben-
probar a cambiar a otro IACE (grado de
recomendación B)69 zodiacepinas y zolpidem no se recomiendan en ge-
• En demencia moderada está indicada la neral en pacientes ancianos por su perfil de efectos
memantina sola (grado de recomendación secundarios.
A) o en terapia combinada (grado de
recomendación B)69,74
Otros fármacos para síntomas
Criterios de retirada44,69: psicológicos y conductuales
• En estadio de demencia grave GDS 7 de
Reisberg (grado de recomendación D)69 Antiepilépticos para la agitación. Los estudios son
• Si se evidencia una velocidad de deterioro de baja calidad, la mayoría en fases avanzadas, en
cognitivo, funcional o de comportamiento residencias y con pequeños tamaños muestrales.
mayor que el que presentaba antes del El valproato no está recomendado por los efectos
tratamiento secundarios. Podría recomendarse carbamazepina
• Si aparecen efectos secundarios graves: en pacientes agitados en los que las medidas no
síncope, bradicardia grave, incontinencia/ farmacológicas y los fármacos de primera línea hu-
retención urinaria, pérdida importante
bieran fallado. Tampoco hay clara evidencia para
de peso, reagudizaciones frecuentes de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica/ recomendar a favor o en contra de los nuevos anti-
neumonía epilépticos (gabapentina, lamotrigina, topiramato).
• Si otras comorbilidades hacen ineficaz el Su uso está limitado por los efectos secundarios
tratamiento o tiene una enfermedad grave o en (mareo, inestabilidad, edemas, hiponatremia) e in-
situación de final de la vida teracciones farmacológicas92.
• Si lo pide el paciente o la familia una vez Dextrometorfano/quinidina. Un solo ensayo clíni-
conocidos la efectividad y los efectos co en Alzheimer moderado a grave redujo la agita-
secundarios
ción y la agresividad93. Asociación no comercializa-
29
30
FMC – Protocolos
Tabla 14. Fármacos para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)77
Pauta y dosis Indicaciones Comentarios

Neurolépticos
Típicos Haloperidol Inicio: 0,25-0,5 mg/12-24 h Indicación en ficha técnica Efectos extrapiramidales (rigidez, parkinsonismo,
(1.ª genera- Escalada hasta el control para SPCD discinesia tardía, acatisia), efectos anticolinérgicos,
ción) de los síntomas: sedación, hipotensión, prolongación del intervalo QT
0,5 mg cada 4-7 días Agresividad/agitación
Mantenimiento:
0,5-1 mg/8-12 h Situaciones agudas (corto
Dosis máxima 3 mg/día plazo)
Atípicos Risperidona Inicio: 0,25 mg/12 h Indicación en ficha técnica Efectos extrapiramidales a medio plazo, no sedante
(2.ª genera- Escalada: incrementar para SPCD En insuficiencia renal, disminuir al 50%
ción) 0,25 mg por toma cada Síntomas psicóticos No suspender de forma brusca
2 días Los comprimidos se pueden dispersar en agua
Mantenimiento: Agresividad/agitación Antagoniza el efecto de la levodopa
0,5 mg/12 h Los niveles pueden aumentar con ISRS (paroxetina)
Dosis máxima: 1 mg/día
Quetiapina Inicio: 25-20 mg/24 h No indicado para SPCD en Menor mortalidad y efectos extrapiramidales que otros
(empezar por la noche) ficha técnica atípicos con dosis bajas
Mantenimiento: Mayor efecto sedante
50-150 mg/24 h Perfil sedante Discontinuar gradualmente
Dosis máxima 200 mg/24 h No necesita ajuste en insuficiencia renal
Aripiprazol 2,5-15 mg No indicado para SPCD en Acatisia, buen balance eficacia/tolerabilidad
Empezar por la mañana ficha técnica
Agresividad
Síntomas psicóticos
Antidepresivos
Inhibidores Sertralina Dosis inicial: 12,5 mg/24 h Depresión Antidepresivo de elección en mayores
selectivos Por la mañana No precisa ajuste en insuficiencia renal
de la Escalada: incrementos de Efectos secundarios comunes a ISRS: agitación,
recaptación 12,5 mg lentamente ansiedad los primeros días; aumento del riesgo
de serotoni- Mantenimiento: de sangrado en antiagregados y anticoagulados.
na (ISRS) 25-50 mg/24 h Hiponatremia y SIADH (más riesgo en mayores).
Reducción paulatina Precaución en uso conjunto con neurolépticos (posible
semanal de 12,5 mg síndrome neuroléptico maligno)
Síndrome de retirada
Citalopram Dosis inicio: 10 mg/24 h Depresión Control ECG y iones (Na, K, Ca)
Por la mañana Agitación Se pueden triturar los comprimidos y dispersar en agua
Dosis máxima: Precaución en insuficiencia hepática y renal, ICC, IAM
20 mg al día reciente, bradiarritmias o situación con riesgo de bajo
Retirada gradual potasio o magnesio
Prolongación del QT dosis-dependiente
Síntomas extrapiramidales, anorexia, caídas, infecciones

respiratorias
Los comunes a ISRS
Síndrome de retirada
Bloqueo Mirtazapina Dosis inicio: 15-30 mg/24 h Insomnio y ansiedad Se pueden triturar los comprimidos y dispersar en agua
receptores Dosis recomendada: Depresión Reducir dosis en insuficiencia hepática y renal
serotoni- 15-45 mg/24 h (dosis Aumento de apetito y peso
nérgicos o única, mejor por la Sedación, vértigo, estreñimiento, xerostomía
autorrecep- noche) Interacción con carbamazepina
tores a2 Dosis máxima: 45 mg/día Síndrome de retirada
Retirada gradual
Trazodona Dosis inicio: 50 mg/24 h Ansiedad e insomnio con/ Se pueden triturar los comprimidos y dispersar en agua
por la noche sin depresión Precaución en insuficiencia hepática y renal grave, IAM,
Dosis recomendada: ¿Agitación? bloqueo AV, HBP, glaucoma
50-75 mg/24 h Sedación, confusión, agitación
Dosis máxima: 200 mg /día Efectos anticolinérgicos (leves): estreñimiento,
(pueden darse en xerostomía, hipotensión ortostática, mareos, síncope
3 dosis con comidas) Precaución en uso conjunto con neurolépticos
Retirada gradual Síndrome de retirada
Benzodiacepinas de acción corta
Lorazepam, 0,5-3 mg Inductores del sueño Desaconsejados por efectos secundarios, sobre todo
lormetaze- Vida media corta riesgo de caídas
pam Retirada gradual Tolerancia y dependencia: no administrar durante más
de 2 semanas
Posible efecto paradójico
Nuevos antiepilépticos
Gabapentina 300-1.200 mg Insomnio, ansiedad Efectos secundarios: sedación, mareo, edemas
Iniciar con dosis nocturna. e impulsividad Síndrome de retirada
Incrementar poco a poco Pocos estudios
según tolerancia
Retirada gradual
HBP: hipertrofia benigna de próstata; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.
FMC – Protocolos
31
FMC – Protocolos
Tabla 15. Recomendaciones del tratamiento con

presentan pluripatología. Deben tratarse los déficits
neurolépticos85,86 de audición y visión, las enfermedades concomitan-
tes y las reagudizaciones de patologías crónicas que
• Antes de prescribir: evaluar el síntoma, los empeoran la calidad de vida del paciente, agravan el
posibles factores desencadenantes y la deterioro e incluso pueden precipitar un delírium.
gravedad de los síntomas; valorar riesgo/
beneficio del antipsicótico Es importante el diagnóstico y tratamiento del dolor,
• Si un paciente tiene prescrito un antipsicótico: que puede expresarse en forma de agitación, resis-
repasar el listado de fármacos, indagar por qué tencia a la movilización, falta de apetito, retraimiento,
y cuándo se le prescribió, y evaluar su eficacia muecas faciales, vocalizaciones, posturas antiálgi-
y efectos secundarios junto con la familia. Los cas, etc. Un ensayo94 demostró disminución de la
síntomas no cognitivos son fluctuantes, con agitación y trastornos del comportamiento en 352 pa-
tendencia a la remisión con y sin tratamiento a
cientes ingresados en residencia cuando se siguió
medio plazo (unos 2-3 meses)
• Si se prescriben fuera de indicación, informar al una intervención estructurada de evaluación y tra-
paciente y familia y seguir protocolos tamiento farmacológico escalonado del dolor.
• Si con dosis adecuada no hay respuesta Se debe revisar el listado de fármacos que utiliza el
clínicamente significativa en 4 semanas, paciente, y evaluar sus indicaciones y el riesgo/be-
disminuir hasta retirar neficio de estos. Los fármacos con efecto anticoli-
• Si se ha obtenido respuesta: consultar con el nérgico empeoran el deterioro cognitivo, pueden
paciente si es posible y la familia el deseo de
producir cuadros de delírium sobreañadido e inclu-
continuar o no con la medicación, sopesando
beneficio obtenido y riesgos potenciales so precipitar los efectos adversos de los IACE. Ade-
• Si se ha obtenido respuesta, puede iniciarse la más, la mayoría de estos fármacos tienen una efi-
retirada paulatina a los 3-4 meses del inicio del cacia muy limitada para los síntomas para los que
tratamiento, a menos que el paciente hubiera se prescriben o pueden ser sustituidos por otros.
tenido una recurrencia en una retirada anterior Tal es el caso de antihistamínicos de primera gene-
• Durante la retirada hay que reevaluar la ración, antidepresivos tricíclicos, opiáceos a largo
situación telefónicamente a los 2 días; si no
hay novedad, es conveniente un seguimiento
plazo (salvo en situaciones de terminalidad), anti-
telefónico por enfermería semanalmente hasta muscarínicos vesicales (tolterodina, trospio, soli-
la retirada total y mensualmente hasta los fenacina), etc.
4 meses después de la discontinuación del
tratamiento.
Demencia muy avanzada
da en España. El metilfenidato puede reducir la
apatía en pacientes con Alzheimer. Para el trata- En este momento se debe priorizar el bienestar del
miento de la hipersexualidad se han utilizado ISRS, paciente. Si no se dispone de un documento de vo-
cimetidina, medroxiprogesterona, estrógenos y go- luntades anticipadas o instrucciones previas o el
nadotropinas con resultados muy variables13 . paciente no hubiera manifestado sus deseos a sus
familiares o a los profesionales sanitarios, habrá
que intentar ponerse en su lugar para evitar actua-
Seguimiento ciones incómodas para el paciente o que alarguen
su vida sin calidad95.
Deben retirase fármacos cuyas indicaciones sean
de carácter preventivo (antiagregantes, anticoagu-
En la figura 2 se resumen las actuaciones indica- lantes, estatinas, omeprazol, etc.) o no produzcan
das en cada fase de la enfermedad. La periodici- beneficio sintomático; la retirada se hará de forma
dad de seguimiento dependerá de la situación de paulatina en los fármacos que produzcan efecto re-
cada paciente. Destacamos los siguientes puntos: bote o síntomas de abstinencia.
La capacidad de succión y deglución se mantiene
hasta el final en las personas con demencia. La ali-
Atención a la comorbilidad mentación por sonda nasogástrica o gastrostomía
no evita neumonías por aspiración ni alarga la su-
pervivencia96. Su utilización es incómoda para el
A la complejidad del tratamiento de la demencia se paciente, provoca agitación e incrementa el uso de
une el hecho de que la mayoría de estos pacientes sujeción física o con fármacos. Hay acuerdo sobre
32
FMC – Protocolos
Priorizar según:
Intensidad Quejas repetidas
Duración Hiperactividad
Valorar el síntoma
Síntoma índice Negación
Repercusión en Conductas inapropiadas
paciente y cuidador
Desencadenantes Agresividad Técnicas de

Agitación modificación de
Delirio, alucinaciones conducta
Comunicación
Fármacos nuevos
Dolor
Retirar el fármaco.
Infección del tracto Depresión
Tratar la comorbilidad
urinario ansiedad Insomnio
Entender qué le frustra
Impactación fecal
Frustración del paciente
Tratamiento Medidas de higiene del

Cambios en el entorno psicoterapéutico sueño
Adaptación del entorno
Cambios en la rutina Piloto de luz
y rutinas
Espejos, ruido, jaleo…
Cuidador
Informar al cuidador Si hay falta de respuesta: añadir fármacos
Exigente/sobreprotector
Comunicación
Ansiedad
cuidador-paciente
Confrontación
Autocuidados del
Sobrecarga Depresión: sertralina, Insomnio
cuidador
Mala comunicación citalopram, mirtazapina Trazodona, mirtazapina
Delirios, falsos Agitación: risperidona,

reconocimientos. quetiapina,
Alucinaciones: trazodona, citalopram
risperidona, quetiapina
Figura 2. Actuación ante los síntomas psicológicos y conductuales.
no sugerir ni utilizar sonda nasogástrica o gastros- ción debe mantenerse también con los centros de
tomía e intentar alimentar al paciente ofreciéndole día a los que acude el paciente y con los trabajado-
alimentos triturados y geles de forma insistente, res sociales de otras instituciones. En la tabla 16 se
pausada y sin perder la calma90,97-99. exponen los criterios de derivación.
Criterios de derivación Otras consideraciones
La coordinación y comunicación entre los profesio- Atención al cuidador

nales de atención primaria, los servicios de neuro-
logía, geriatría y psiquiatría, los centros sociosani- El cuidador principal debe ser también objetivo de
tarios y las asociaciones de familiares aseguran la nuestra atención. La preocupación por el familiar y
continuidad asistencial a lo largo de todo el proce- la incertidumbre e inseguridad en el cuidado, unido
so. La comunicación fluida y permanente se facilita a una inadecuada red de cuidadores secundarios,
con la historia clínica informatizada y el acceso de pueden producir en el cuidador principal sentimien-
todos los profesionales implicados. Esta comunica- tos de culpabilidad y sobrecarga con repercusión
33
FMC – Protocolos
Tabla 16. Criterios de derivación Tabla 17. Atención al cuidador
En el diagnóstico: La derivación a atención Entrevista centrada en el cuidador:

especializada puede realizarse a servicios de • Procurar un clima de empatía que favorezca su
neurología, geriatría o psiquiatría. participación activa y la expresión de opiniones
• Dudas en el diagnóstico diferencial del deterioro y sentimientos
cognitivo (DC) con otras entidades (afasia, • Objetivos de la entrevista:
depresión, patología psiquiátrica, sospecha de – Identificar el parentesco del cuidador principal
simulación, etc.) con el paciente y su rol en la familia
• Paciente con DC menor de 65 años y – Evaluar sus conocimientos y creencias sobre
antecedentes familiares de demencia de inicio la enfermedad, sus dudas. Identificar sus
presenil necesidades de formación
• Paciente con deterioro cognitivo leve (DCL) – Evaluar su actitud ante el paciente (rechazo,
interesado en protocolos de investigación de sobreprotección, duelo ante las capacidades
diagnóstico y/o tratamiento perdidas, etc.). Preguntarle qué le preocupa
• Paciente con DC que presente signos o síntomas – Explorar sentimientos (tristeza, miedo,
de focalidad neurológica, formas de presentación negación, ansiedad, incertidumbre), su
atípica o evolución rápida inexplicada autoestima y capacidad de adaptación
• Paciente con sospecha diagnóstica de demencia – Valorar sobrecarga, mediante entrevista o con
en atención primaria para confirmación cuestionario validado: entrevista de carga de
diagnóstica, realización de prueba de Zarit o Índice de esfuerzo del cuidador (anexo)
neuroimagen e inicio, si procede, de tratamiento
Plan de actuación con el cuidador:
farmacológico específico
• Ofrecer de forma accesible y permanente
• En los casos en que esté indicado el consejo
información sobre la enfermedad del paciente
genético (familiares de enfermedad de Alzheimer
• Formar en los cuidados y tratamientos que deben
de inicio precoz o enfermedad de Huntington)
aplicarse al paciente en el día a día según las
• Cuando el paciente o la familia quieran una
necesidades de cada fase
segunda opinión
• Informar sobre los recursos sanitarios y sociales
• Derivación a trabajadores sociales del centro de
de apoyo para el cuidado, asociaciones de
salud y/o de ayuntamiento/comunidad autónoma
familiares y los recursos de información en
para dar a conocer los recursos sociosanitarios
Internet
disponibles
• Facilitar la expresión de los sentimientos
• Derivación a las asociaciones de familiares de
contradictorios y ambivalentes: agobio, rechazo al
Alzheimer
paciente, afecto, ternura, sensación de no poder
En el seguimiento: más, inseguridad en el cuidado
• En caso de ineficacia y/o intolerancia por efectos • Asesorar en decisiones difíciles y situaciones
secundarios de los fármacos específicos para el críticas. Proponer al paciente la retirada del carnet
cambio de tratamiento de conducir, permiso de armas
• Paciente de difícil control en atención primaria por – Incapacitación
la intensidad de los síntomas neuropsiquiátricos – Traslado de domicilio del paciente (p. ej., vivir
y/o la mala respuesta a los tratamientos habituales con diferentes hijos)
• Deterioros bruscos, aparición de síntomas – Ingreso en residencia
focales con sospecha de otros procesos – Decisiones sobre limitación de esfuerzo
(ictus, cuadro confusional, descompensación terapéutico en demencia avanzada
de comorbilidades) que requieran para su • Enseñar al cuidador a cuidarse (autocuidado y
diagnóstico y/o tratamiento ingreso hospitalario prevención del síndrome del cuidador)
• En las etapas finales valorar necesidad de – Tener correcta alimentación y descanso
cuidados paliativos domiciliarios e incluso suficiente
unidades de hospitalización si hay dificultad de – Hacer ejercicio físico programado
abordaje en el domicilio – Encontrar algún momento todos los días para
dedicarlo a uno mismo
– Saber pedir ayuda y delegar el cuidado en
familiares y amigos
funcional, psicológica y social y un mayor riesgo de – No pensar que sólo él sabe y puede cuidar
desarrollar trastornos ansioso-depresivos100. En la – Ayudar a identificar y manejar los síntomas de
sobrecarga (irritabilidad, sentimientos negativos
entrevista con el cuidador (tabla 17) se valorarán va-
hacia el paciente, cansancio, dolor, etc.)
rios aspectos, y se podrá utilizar algún test específi- – Mantener en lo posible actividades de ocio y
co para evaluar la sobrecarga101 (anexos 6 y 7)102-104. relaciones sociales
Las intervenciones multicomponentes que incluyen • Diagnosticar y tratar las patologías detectadas en
información sobre la enfermedad, enseñanza de el cuidador
34
FMC – Protocolos
• Tratamiento de factores de riesgo cardiovascular; corregir déficit de visión y audición

Deterioro • Ejercicio físico
cognitivo • Estimulación cognitiva
leve • Información al paciente sobre la enfermedad
• Información al paciente y los familiares. Identificación de cuidador principal

• Plantear planificación anticipada de cuidados
• Retirada del carnet de conducir y permiso de armas
Demencia • Estimulación cognitiva, musicoterapia, tratamiento psicoterapéutico para depresión
leve • Iniciar tratamiento farmacológico con IACE
GDS 4 • Tratamiento farmacológico de la depresión grave o labilidad emocional importante
• Evaluación de efectos secundarios de los fármacos
• Reevaluación de respuesta al tratamiento farmacológico a las 12 semanas y luego cada 6 meses
• Medidas de seguridad para evitar extravíos y accidentes
• Realizar ejercicio físico, actividades de ocio, relaciones sociales y mantenimiento de la autonomía
• Tratamiento: memantina con o sin inhibidores de la acetilcolinesterasa

• Terapias no farmacológicas para síntomas psicológicos y conductuales: véase tabla 10
• Si hay agitación, agresión o delirio grave y/o no hay respuesta a medidas no farmacológicas, iniciar
Demencia neurolépticos atípicos
moderada • Insomnio: medidas de higiene del sueño; si es necesario trazodona, mirtazapina
GDS 5-6 • Reevaluar trimestralmente la eficacia y efectos secundarios de los fármacos psicótropos
• Atención a la comorbilidad
• Seguimiento con periodicidad mínima semestral
• Retirar el tratamiento específico; reevaluar la necesidad de fármacos para síntomas psicológicos

y conductuales
Demencia • Atención a la comorbilidad, prevención de úlceras por decúbito, retirar fármacos inútiles
avanzada • Asegurar alimentación e hidratación adecuada; no indicada sonda nasogástrica ni gastrostomía
• La periodicidad vendrá dada por la comorbilidad; si hay encamamiento, evaluación mensual
Figura 3. Abordaje del paciente con demencia según fases.
técnicas de modificación de conducta, adaptación nes previas o voluntades anticipadas en el caso de

del entorno, apoyo emocional y alternativas de res- la demencia debe plantearse en los estadios inicia-
piro para el cuidador han demostrado que pueden les106, quedando registrados sus deseos en cuanto
disminuir el grado de sobrecarga y mejorar la cali- a los tratamientos y lugar de atención en los esta-
dad de vida del cuidador, así como el retraso en la dios finales. Una vez establecidos los déficits físi-
institucionalización del paciente (grado de reco- cos y/o psíquicos que produzcan limitaciones en las
mendación A)13,28,105. capacidades del paciente para su autogobierno y el
gobierno de sus bienes puede plantearse la incapa-
citación legal parcial o total para tomar decisiones.
Planificación de futuro
Prevención
Con el fin de proteger los derechos del paciente y
evitar situaciones que pongan en peligro su vida, la Aunque la edad es el factor de riesgo más importan-
de los otros o se cometan abusos, es necesario te para la demencia, hasta un 35% podría atribuirse
planificar el futuro. En estadios iniciales, el paciente a factores de riesgo modificables: bajo nivel educati-
puede tomar decisiones previendo las situaciones vo en la infancia, hipertensión arterial, obesidad y
futuras: retirada del carnet de conducir y licencia de déficit auditivo en edades de 45 a 65 años, y taba-
armas; designar qué persona o familiar será su tu- co, depresión, inactividad física, aislamiento social
tor en caso de incapacitación legal e intervenir en y diabetes mellitus en mayores de 65 años54,107,108.
la planificación de la asistencia o planificación Se han realizado diversos ensayos clínicos con in-
avanzada de cuidados. El documento de instruccio- tervenciones aisladas sobre dichos factores con
35
FMC – Protocolos
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54.113
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40
FMC – Protocolos
Anexos
Anexo 1. Entrevista inicial ante la sospecha de deterioro cognitivo
Valoración cognitiva
Orientación: ¿Dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez en un lugar conocido? ¿Qué día es hoy?
Cálculo: ¿Es capaz de manejar el dinero para realizar la compra cotidiana? Restar de una serie (100 - 7 o 30 - 3,
según escolarización)
Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas (encontrar las palabras adecuadas)?
Diga 10 animales. Dígame el nombre de (señalar algún objeto común, como el reloj)
Memoria reciente y remota: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, o dónde deja sus cosas? ¿Se
olvida de lo que acaban de decirle? ¿Cuántos hijos tiene? ¿Cómo se llama el rey? ¿Quién gobernaba en España
cuando usted era joven?
Atención y capacidad de razonamiento: Establecer semejanzas: el rojo y el verde son colores. ¿Qué son un
perro y un gato?
Juicio y funciones ejecutivas: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas
situaciones?
Gnosias: ¿Para qué sirve esto? (señalar un objeto común, como el reloj)
El interrogatorio también debe hacerse a la familia
Apraxias: ¿Le cuesta vestirse o lo hace de forma inadecuada? ¿No sabe manejar una llave?
Agnosias: ¿No reconoce a familiares cercanos? ¿No sabe para qué sirven objetos cotidianos?
Valoración de trastornos psicológicos y de conducta
• ¿Se encuentra triste, decaído, sin ganas de hacer nada? ¿Ha dejado de realizar las actividades que venía
haciendo normalmente? ¿Está más irritable o susceptible?
• ¿Se despierta por la noche y/o se queda adormilado durante el día?
En fases más avanzadas, a la familia:
• ¿Está inquieto y con dificultad para permanecer parado? ¿Está agresivo? ¿Hay problemas de desinhibición
sexual? ¿Tiende a vagabundear sin rumbo?
Valoración funcional
AVD avanzadas: ¿Tiene problemas en su trabajo habitual para manejar asuntos complejos que requieren
atención de varias cosas a la vez? ¿Puede planificar fiestas, viajes o celebraciones del mismo modo que antes?
AVD instrumentales: ¿Es capaz de llamar por teléfono? ¿Sabe manejar las cuentas del banco? ¿Controla la
medicación que debe tomarse? ¿Ha dejado de limpiar de forma adecuada la casa? ¿Se le olvida o no es capaz
de hacer una lista de la compra?
En fases más avanzadas, a la familia:
AVD básicas: ¿Se viste y se asea solo? ¿Tiene dificultad para limpiarse solo tras ir al aseo? ¿Se queda sin bañar
o lavar salvo que se le indique o se le insista?
Antecedentes familiares
• Demencias de aparición precoz, enfermedades psiquiátricas, neurológicas o cardiovasculares
Antecedentes personales
• Ictus previos, otras enfermedades y/o factores de riesgo cardiovascular, traumatismos craneoencefálicos,
caídas, Parkinson, enfermedades psiquiátricas, endocrino-metabólicas, lúes, HIV o conductas de riesgo,
cáncer de cualquier localización, epilepsia, alimentación monótona o inadecuada, gastrectomía, resección
intestinal, malabsorción
• Exposición a tóxicos industriales. Consumo actual de drogas (sobre todo alcohol) y/o fármacos:
anticolinérgicos, benzodiacepinas, neurolépticos, anticonvulsivos, antiparkinsonianos, antidepresivos,
litio, bismuto, metoclopramida, cimetidina, corticoides, antihistamínicos e hipotensores como metildopa,
betabloqueantes, clonidina, reserpina
AVD: actividades de la vida diaria.
41
FMC – Protocolos
Anexo 2. Test del informador (TIN)
Lo realiza un familiar o allegado. Puede ser autoadministrado, aunque deben dársele las instrucciones:
Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 o 10 años y compare cómo es en este momento. Conteste si ha
habido algún cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar por cada uno de los aspectos que
le preguntaremos ahora.
Puntúe con los siguientes criterios: 1: ha mejorado mucho; 2: ha mejorado un poco; 3: casi sin cambios; 4: ha
empeorado un poco; 5: ha empeorado mucho.
Pregunta Puntos
1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos)
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias,
cosas suyas o de sus familiares)
3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos días antes
4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber qué iba a
decir, repetir lo que ha dicho un rato antes
5. Recordar la fecha en que vive
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
7. Saber dónde va una cosa que se ha encontrado descolocada
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.)
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente
10. Aprender cosas nuevas (en general)
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, televisión, conversación)
12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar) como
en asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero)
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, trato con el banco)
16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias
entre lugares y cuánta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados)
17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años?
Interpretación: Puntuación total: 85 puntos. A partir de 57 puntos, indica probable deterioro cognitivo.
Tomada de Morales JM39.
Total:
Tomada de Morales JM39.
42
FMC – Protocolos
Anexo 3. Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody (Philadelphia Geriatric
Center, 1969)
Muy influenciada por el sexo y valores culturales. Tiene gran valor para detectar deterioro cognitivo
precozmente, así como para valorar si una persona es independiente o no para vivir en comunidad.
Instrucciones: Anotar, con la ayuda del cuidador principal, cuál es la situación concreta personal del paciente.
Interpretación: puntuación máxima 8. Algunos autores recomiendan modificar en función del sexo (de 0 a 8
para mujeres y de 0 a 5 para varones, obviando las preguntas que evalúan tareas domésticas), dependencia
ligera 6-7 en mujeres y 4 en hombres; dependencia moderada 4-5 en mujeres y 2-3 en hombres; dependencia
importante 2-3 en mujeres y 1 en hombres; dependencia total 0-1 en mujeres y 0 en hombres.
Ítem Puntos
A. Capacidad para usar el teléfono
Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 1
Marca unos cuantos números bien conocidos 1
Contesta el teléfono, pero no marca 1
No usa el teléfono en absoluto 0
B. Ir de compras
Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
Compra con independencia pequeñas cosas 0
Necesita compañía para realizar cualquier compra 0
Completamente incapaz de ir de compras 0
C. Preparación de la comida
Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 0
Calienta, sirve y prepara las comidas, pero no mantiene una dieta adecuada 0
Necesita que se le prepare y sirva la comida 0
D. Cuidado de la casa
Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (p. ej.,: trabajos duros, ayuda doméstica) 1
Realiza tareas domésticas sencillas como fregar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas domésticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable 1
Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 0
No participa en ninguna tarea doméstica 0
E. Lavado de ropa
Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 1
Necesita otro que se ocupe de todo el lavado 0
F. Medio de transporte
Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 1
Capaz de utilizar taxis, pero no es capaz de usar otros transportes públicos 1
Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
G. Responsabilidad con la medicación
Responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas indicadas 1
Toma bien la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas 0
No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0
H. Capacidad de utilizar el dinero
Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos 1
y facturas y va al banco), recoge y conoce sus ingresos
Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 1
Incapaz de manejar dinero 0
Puntuación total (sobre un máximo de 8 puntos):
Tomada de: Lawton MP42.
43
FMC – Protocolos
Anexo 4. Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria
Instrucciones: Anotar, con la ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a
estas 10 preguntas sobre actividades básicas de la vida diaria.
Ítem Actividad básica de la vida diaria Puntos
Lavarse • Independiente. Entra y sale solo del baño. Se baña solo 5
• Dependiente 0
Vestirse • Independiente. Se pone y quitarse la ropa, y se ata los zapatos 10
• Necesita ayuda, pero se viste en un tiempo razonable 5
• Dependiente 0
Arreglarse • Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse (incluye 5
manejar el enchufe), maquillarse, etc.
• Dependiente 0
Traslado • Independiente para ir del sillón a la cama. Puede utilizar silla de ruedas, pero 15
sillón-cama hace solo todas las fases
• Mínima ayuda física de otra persona o supervisión verbal 10
• Gran ayuda para salir o entrar de la cama, Se sienta sin ayuda 5
• Dependiente, incapaz de mantenerse sentado, necesita ser alzado por otra 0
persona
Deambular • Independiente, camina al menos 50 metros. Puede utilizar bastón 15
• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 m. Andador 10
• Independiente en silla de ruedas sin ayuda. Puede girar solo 5
• Dependiente 0
Escalones • Independiente para subir y bajar escaleras. Puede utilizar bastón o apoyarse 10
en posamanos
• Necesita ayuda física o supervisión verbal 5
• Dependiente 0
Usar el retrete • Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa y limpiarse 10
• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5
• Dependiente 0
Micción • Continente al menos 7 días, o es capaz de cuidar solo de la sonda 10
• Ocasionalmente incontinencia, máximo un episodio en 24 h, necesita ayuda 5
para cuidar de la sonda
• Incontinente 0
Deposiciones • Continente 10
• Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para 5
administrarse supositorios o lavativas
• Incontinente 0
Comer • Totalmente independiente (puede situarse la comida a su alcance) 10
• Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
• Dependiente (necesita ser alimentado) 0
Total:
Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas).
Interpretación: 0-20 dependiente total, 21-60 dependiente grave, 61-90 dependiente moderado, 91-99 dependencia escasa,
100: independiente.
Tomado de Mahoney FI43.
44
FMC – Protocolos
Anexo 5. Fases evolutivas en demencia degenerativa. Escala de deterioro global (GDS)

a
Estadio Fase clínica MEC Comentarios
GDS 1 Normal 30-35 No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo
Ausencia
de déficit
cognitivo
GDS 2 Normal para 25-30 Quejas subjetivas de pérdida de memoria (nombres de
Déficit cognitivo su edad personas, citas, etc.)
muy leve No se objetiva déficit en el examen clínico
Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología
GDS 3 Deterioro límite 20-27 Dificultad para recordar palabras y nombres, retener información
Déficit cognitivo Enfermedad Pérdida en un lugar no familiar, pierde o coloca erróneamente
leve de Alzheimer objetos de valor, rendimiento laboral pobre
incipiente Déficit en capacidad organizativa, tareas ocupacionales y
sociales complejas que generalmente observan familiares
y amigos
GDS 4 Enfermedad 16-23 Mantiene orientación en tiempo y persona, en reconocimiento de
Déficit cognitivo de Alzheimer caras familiares, capacidad de viajar a lugares conocidos
moderado leve Olvido de hechos cotidianos y en el recuerdo de su historia
personal. Conocimiento disminuido de acontecimientos
actuales y recientes. Falta de concentración en sustracción
seriada
Negación del deterioro como mecanismo de defensa
Incapacidad para planificar viajes, finanzas o AVD complejas
GDS 5 Enfermedad 10-19 Sabe su nombre y generalmente el de su pareja e hijos
Déficit cognitivo de Alzheimer Incapaz de recordar dirección, teléfono, nombres de familiares
moderada- moderada Desorientación en tiempo o lugar. Dificultad para contar en
mente grave orden inverso, desde 40, de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2
Necesita asistencia en AVD instrumentales, no en el aseo ni en
la comida, pero sí para elegir su ropa adecuada
GDS 6 Enfermedad 0-12 Recuerda su nombre y algunos datos del pasado
Déficit cognitivo de Alzheimer Olvida a veces el nombre de su cuidador
grave moderada- Desorientación temporoespacial. Dificultad para contar de 10
mente grave en 10
Cambios de personalidad y afectividad (delirio, ansiedad,
agitación o agresividad, apatía). Ritmo diurno alterado
Puede necesitar progresivamente asistencia para AVD
básicas como vestirse, bañarse, utilizar el váter o presentar
incontinencia urinaria y fecal
GDS 7 Enfermedad 0b Pérdida progresiva de la capacidad verbal (limitada a
Déficit cognitivo de Alzheimer 1-6 palabras)
muy grave grave Dependencia completa en higiene personal y alimentación.
Incontinencia. Pérdida progresiva de la capacidad motora
a
Orientativo.
b
Impracticable.
AVD: actividades de la vida diaria; MEC: miniexamen cognoscitivo.
Tomado de: Reisberg B49.
45
FMC – Protocolos
Anexo 6. Escala de Zarit reducida en demencias
Instrucciones: Después de leer cada frase, indique con qué frecuencia se siente usted de esa manera,
escogiendo entre nunca, casi nunca, a veces, frecuentemente o casi siempre. No existen respuestas correctas o
incorrectas. El resultado es la suma de las puntuaciones.
Interpretación: El punto de corte está establecido en mayor o igual a 10 puntos, que indicaría claudicación
familiar, pero no puede diferenciar respecto a la intensidad de la sobrecarga.
¿Siente usted que, a causa del tiempo que gasta con su familiar/paciente, ya no tiene tiempo suficiente
para usted?
1 2 3 4 5
Nunca Casi nunca A veces Frecuentemente Casi siempre
¿Se siente irritado cuando está cerca de su familiar/paciente?
1 2 3 4 5
¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente?
1 2 3 4 5
¿Cree que su familiar/paciente espera que usted le cuide como si fuera la única persona con la que
pudiera contar?
1 2 3 4 5
Tomado de: Gort AM102.
46
FMC – Protocolos
Anexo 7. Índice de esfuerzo del cuidador
Población diana: personas cuidadoras de personas dependientes en general. Se trata de una entrevista
semiestructurada que consta de 13 ítems con respuesta dicotómica. Cada respuesta afirmativa puntúa 1.
Una puntuación total de 7 o más sugiere un nivel elevado de esfuerzo.
Sí No
1. Tiene trastornos de sueño (Ej.: porque el paciente se acuesta y se levanta
o pasea por la casa de noche)
2. Es un inconveniente (Ej.: porque la ayuda consume mucho tiempo o se
tarda mucho en proporcionar)
3. Representa un esfuerzo físico (Ej.: hay que sentarlo, levantarlo de una
silla)
4. Supone una restricción (Ej.: porque ayudarle limita el tiempo libre o no
puede hacer visitas)
5. Ha habido modificaciones en la familia (Ej.: porque la ayuda ha roto la
rutina o no hay intimidad)
6. Ha habido cambios en los planes personales (Ej.: tuvo que rechazar un
trabajo o no se pudo ir de vacaciones)
7. Ha habido otras exigencias de mi tiempo (Ej.: por parte de otros miembros
de la familia)
8. Ha habido cambios emocionales (Ej.: causa de fuertes discusiones)
9. Algunos comportamientos son molestos (Ej.: la incontinencia, le cuesta
recordar las cosas, acusa a los demás de quitarle las cosas)
10. Es molesto darse cuenta de que el paciente ha cambiado tanto
comparado con antes (Ej.: es una persona diferente de antes)
11. Ha habido modificaciones en el trabajo (Ej.: a causa de la necesidad de
reservarse tiempo para la ayuda)
12. Es una carga económica
13. Nos ha desbordado totalmente (Ej.: por la preocupación acerca de la
persona cuidada o preocupaciones sobre como continuar el tratamiento)
Tomado de: López SR103 y Odriozola Gojenola M104.
47

Protocolos: Programa de Actualización en Medicina de Familia y Comunitaria

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Programa de actualización

en Medicina de Familia y Comunitaria

M.ª del Canto de Hoyos Alonso

Ana Tentor Viñas

Presentación clínica y diagnóstico 11

Establecimiento del tratamiento y plan de cuidados 19

Descargado para Rodrigo Fuentes (rdfuentesg@gmail.com) en Valparaiso University

Araceli Garrido Barral

Araceli Garrido Barral

M.ª del Canto de Hoyos Alonso

Ana Tentor Viñas

Definición del problema afectación de la memoria como imprescindible para

Criterios comunes para el diagnóstico de la demencia

Tabla 3. Causas de demencia

Tabla 4. Síntomas psicológicos y conductuales en la demencia (SPCD)16

Trastornos Alteraciones de la actividad • Hiperactividad motora (deambulación errática y/u otra

Síntoma de alarma/sospecha de deterioro cognitivo

¿Deterioro brusco? ¿Alteración del nivel de conciencia?

Entrevista al paciente y familiar Descartar:

¿Se confirma DC? ¡Derivación urgente!

Descartar: depresión, ¿El deterioro cognitivo tiene importante

Descartar: deterioro cognitivo leve Demencia

Entrevista, exploración neurológica,

Causa de la demencia: enfermedad

Test Tiempo (min) Áreas evaluadasa Ventajas Inconvenientes

Test del reloj 2 Funciones frontales/ Amigable, visión Múltiples escalas

Examination (MMSE) (grado de recomendación Permiten determinar el estadio evolutivo, el grado

Tabla 6. Exploraciones complementarias en el estudio inicial de las demencias

Estudio básico • Hormonas tiroideas (TSH y T4) (grado de recomendación B)

luar la progresión de DCL a demencia46,47, por lo por profesionales experimentados y en función de

Diagnóstico diferencial del

Tipo de demenciaa Características diferenciales

mencia. Si se presentan de forma brusca, precisan esquizofrenia, trastorno disociativo o conversivo23.

• Mejorar la calidad de vida del cuidador: reducir la

Tabla 9. Técnicas para mejorar la comunicación entre

• Hablar despacio con tono de voz suave y cálido

Síntoma Intervención en el paciente Actitud/respuesta del cuidador Actuación sobre el entorno

Síntoma Intervención en el paciente Actitud/respuesta del cuidador Actuación sobre el entorno

TABLA 11. Intervenciones sobre el entorno

episodio de agresividad y agitación (grado de reco- La aromaterapia ha sido estudiada en pequeños

Tabla 12. Fármacos específicos para la cognición

Se han realizado estudios con sertralina, citalopram

Pauta y dosis Indicaciones Comentarios

Síntomas extrapiramidales, anorexia, caídas, infecciones

Tabla 15. Recomendaciones del tratamiento con

Desencadenantes Agresividad Técnicas de

Tratamiento Medidas de higiene del

Delirios, falsos Agitación: risperidona,

Figura 2. Actuación ante los síntomas psicológicos y conductuales.

Criterios de derivación Otras consideraciones

La coordinación y comunicación entre los profesio- Atención al cuidador

Tabla 16. Criterios de derivación Tabla 17. Atención al cuidador

En el diagnóstico: La derivación a atención Entrevista centrada en el cuidador:

• Tratamiento de factores de riesgo cardiovascular; corregir déficit de visión y audición

• Información al paciente y los familiares. Identificación de cuidador principal

• Tratamiento: memantina con o sin inhibidores de la acetilcolinesterasa

• Retirar el tratamiento específico; reevaluar la necesidad de fármacos para síntomas psicológicos

Figura 3. Abordaje del paciente con demencia según fases.

técnicas de modificación de conducta, adaptación nes previas o voluntades anticipadas en el caso de

Anexo 1. Entrevista inicial ante la sospecha de deterioro cognitivo

Anexo 2. Test del informador (TIN)

Anexo 4. Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria

Anexo 5. Fases evolutivas en demencia degenerativa. Escala de deterioro global (GDS)