ANEXO Nº 01

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR

CON LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PIURA (ESTADO)

El que suscribe, don(ña): ……………………………………………………………….., identificado

con DNI: ………..…… y RUC N° …………………..Domiciliado en :…………………………………………
(Av./ Jr. / Calle/ Pje./ Mz.) (Nº, Int. Lote)
………………………………………………………………………………………………… …………………….
Cercado de Piura ( ) Urbanización ( ) AH.( ) UPIS ( ) Conjunto Habitacional ( ) Caserío ( ) DISTRITO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener impedimento para contratar con el Estado-Municipalidad Provincial de Piura.

2. No tener sanción vigente en el registro de inhabilitados para contratar con el Estado;

3. No tener antecedentes policiales o penales.

4. No haber sido condenado inhabilitado y/o sancionado con pena privativa de la libertad para
ejercer función pública.

5. No contar con proceso judicial VIGENTE en contra de la Municipalidad Provincial de

Piura.

6. No haber trabajado o prestado servicio bajo ninguna modalidad laboral de contratación en

la Municipalidad Provincial de Piura.
De haber laborado indicar periodo desde……………………hasta…………..Ley…………
Mes Año Mes Año
7. No me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble percepción de ingresos a que
se refiere el artículo 3º de la Ley 28175, “Ley Marco del Empleo Público”

8. Conocer las sanciones contenidas en la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo

General y demás disposiciones reglamentarias, complementarias y modificatorias

En fe de lo cual firmo la presente DECLARACIÓN JURADA.

San Miguel de Piura: ………de…….…………de 201….

Huella Digital

............……. …………………………
(Firma y Nombre) DNI
Nº……………… ………..
Dedo índice derecho

Anexo N° 02

Declaración Jurada de Ausencia de Incompatibilidad

Yo: ……………………………………………. identificado con DNI Nº……………… con
domicilio en………………………………………, en mi calidad de Prestación de Servicios y
en cumplimiento de la Ley Nº 26771 y D.S. Nº 021-2000-PCM.……
…
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Marque con X ..

I.- No tener grado de parentesco por consanguinidad ni por afinidad, con

alguna autoridad, funcionario, directivo, asesor, servidor de la X
Municipalidad Provincial de Piura.

II.- De Tener Parentesco precisar los siguientes datos del pariente:

a) Hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad

1° Grado: Padre – Hijo (s) 2° Grado: Hermano (s)
3° Grado: Tíos - Sobrinos 4º Grado: Primos - Hermanos

b) Hasta el Segundo Grado de Afinidad

1° Por razón matrimonial 2° Hermano de Cónyuge

Indicar Datos del Pariente:

Apellidos y Nombres …………………………………………………….

Cargo del Servidor Municipal …………………………………………..

Fecha de Ingreso _____________________________________________

De ser el caso, adjuntar copia de la partida de Matrimonio.

San Miguel de Piura,…….de………………..de 201…

Huella Digital

…………. …………………………
(Firma y Nombre)
DNI Nº ……………………….
Dedo índice derecho