CONDICIONES DE SALUD Y APTITUD FÍSICA DE EMPLEADOS AUTORIZADOS PARA REALIZAR TRABAJOS DE ALTO RIESGOS

Versión: 001
Fecha: 30/01/2017

ACTIVIDAD: EMPRESA:

FECHA: D M A DURACIÓN ESTIMADA:

NOTA: NO se autoriza la realización de trabajos de alto riesgo (altura y confinados) sin el previo diligenciamiento de este formato, esto con la finalidad de promover las óptimas condiciones de salud del ejecutor de la actividad.
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NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

RESPONDA A CONCIENCIA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA:
Maque con una "X" Maque con una "X" Maque con una "X" Maque con una "X" Maque con una "X" Maque con una "X" Maque con una "X"
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. ¿Sufre de vértigo o miedo a las alturas? . . . . . . .

2. ¿Sufre de claustrofobia o miedo a estar en espacios cerrados? . . . . . . .

3. ¿En este momento siente síntomas de alguna enfermedad? . . . . . . .

Indique cual:
4. ¿Ingirió alcohol en las ultimas 12 horas? . . . . . . .
5. ¿Está tomando algún medicamento? . . . . . . .
Indique cual

6. ¿Durmió normalmente el día anterior? Se siente descansado . . . . . . .

7. ¿Cree usted tener algún impedimento para realizar el trabajo? . . . . . . .

8. ¿Le han explicado el procedimiento para realizar la actividad de . . . . . . .

manera segura?

9.¿A realizado trabajos similares anteriormente? . . . . . . .

10. ¿Registra usted incidentes de salud realizando trabajos . . . . . . .

similares anteriormente?
11. ¿Cuenta con la certificación vigente del curso avanzado en . . . . . . .
altura y/o demas competencias de Tareas de alto riesgo?

12. ¿Realizó la inspección de arnés y eslinga?

13. ¿Considera que es apto para realizar la actividad teniendo . . . . . . .

encuenta lo respondido en las preguntas anteriores?

se toma la presion arterial al trabajador pr parte del personal sst de resultado

medicion
inagromin arterial

Firma del
Confirmo que verifique el adecuado diligenciamiento del presente formato: Supervisor/
Interventor

He respondido con la verdad por lo cual firmo a conformida y me Firma del

declaro apto para realizar la labor Trabajador

OBSERVACIONES: