Instructivo

Nombre Celda
1 Nombre Completo
2 Edad
3 Fecha del Accidente
4 Hora del Accidente
5 Sexo
6 Agencia
7 Cargo en la Empresa
8 Tipo de Contrato
9 Nombre Completo Jefatura
10 Clasificación del Accidente
11 Tipo de Accidente
12 Acciones Inmediatas
13 Relato del Accidente
14 Lugar especifico del Accidente
Debe completar el formulario con lo datos, explicado a continuación Ejemplo
Nombre completo del Accidentado
Edad
Fecha Ocurrencia del Accidente
Hora Ocurrencia del Accidente
Sexo del Accidentado
Agencia donde trabaja el accidentado
Cargo Boarding Agent, Gerente, Jefe, etc
Contrato que tiene el Accidentado con la Empresa
Nombre del jefe del Accidentado
Clasificación Con Lesión o Sin Lesión hacia el trabajador
Acciones o acontecimientos eventuales que de forma involuntaria genera algún daño en los objetos o personas. Caída mismo nivel
Relato de las acciones que se realizaron a instantes de ocurrido el accidente Llamar ambulancia
Relato con detalles del accidente, hora, fecha, lugar, condiciones, etc. ¿Dónde?,¿Cuándo? ¿Cómo?
Dirección del lugar donde ocurrió el accidente

15 Parte del Cuerpo Lesionada Parte dañada por consecuencia del accidente, pudiendo ser manos, brazos o múltiples cuando involucra mas de una parte lesionada

16 Nombre de Testigos Si en lugar habían testigos registrar los nombres para recopilación de información
17 Acciones Inseguras Cualquier acción o falta de acción que puede ocasionar un accidente. Operar equipos sin autorización
18 Condiciones Inseguras Cualquier condición del ambiente que puede contribuir a un accidente. Ventilación Inadecuada
19 Análisis Causal Metodología para generar las causas del accidente, mediante herramienta "5 Por qué?
20 Acciones de Mejora Acciones que se generar para evitar la ocurrencia del Accidente
21 Responsable Quien será el responsable de las acciones de mejora
22 Plazo Fecha de ejecución de las acciones de mejora
23 Estado Estado de avance de las acciones de mejora
24 Evaluación o Reevaluación Planilla IPER Evaluación o Reevaluación del Riesgo, mediante formula matemática
25 Probabilidad Frecuencia en que se expone el trabajador al peligro
26 Severidad Daño que pueda generar el peligro
27 Magnitud del Riesgo Resultado matematico de la multiplicación Probabilidad x Severidad
28 Clasificación del Riesgo Resultado de la multiplicación Probabilidad x Severidad, para generar acciones sobre el Riesgo
29 Elaborado Por Persona quien elabora el Informe
30 Revisado Por Persona quien revisa el Informe
31 Aprobado por Persona quien aprueba el informe
32 Fecha de Cierre Fecha de finalización total del informe
 MONITOREO ACCIDENTES

N° Agencia Nombre Completo

1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3
4
5
6
7
8
9
10
MONITOREO ACCIDENTES DEL TRABAJO

Edad Fecha del Accidente Hora del Accidente Clasificación Accidente

#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
Estado Ingreso IST
XXXX-D-011 Informe de Investigación de Accidente del Trabajo
Antecedentes Generales
1.- Nombre Completo 2.- Edad 3.- Fecha Accidente 4.- Hora Accidente

5.-Sexo 6.- Agencia 7.- Cargo en la Empresa 8.- Tipo de Contrato

9.- Nombre Completo Jefatura 10.- Clasificación de Accidente 11.- Tipo de Accidente

Descripción del Accidente

12.-Acciones Inmediatas (Relato)

13.-Relato del Accidente (Explicación de lo sucedido)

14.- Lugar específico del Accidente 15.- Parte del Cuerpo Lesionada

16.- Nombre de Testigos

1.- 3.
2.- 4.

Análisis de Peligros
17.- Acción(es) Insegura(s) 18.- Condición(es) Insegura(s)
1.- 1.-
2.- 2.-
3. 3.
4. 4.
Otra Otra
19.- Análisis Causal, metodología "¿Por que?
1.- ¿Por qué? 2.- ¿Por qué? 3.- ¿Por qué? 4.- ¿Por qué? 5.- ¿Por qué?

Accion(es) Correctiva(s)
20.- Acción(es) de Mejora(s) 21.- Responsable 22.- Plazo 23.- Estado
1.
2.
3.
4.
5.
25.- Probabilidad 26.- Severidad 27.- Magnitud del Riesgo 28.- Clasificación del Riesgo
24.- Evaluación o Reevaluación Planilla IPER

Antecedentes Finales

ANEXOS (Fotografías)

29.- Elaborado Por 30.- Revisado Por 31.- Aprobado Por 32.- Fecha de Cierre
XXXX-D-011 Informe de Investigación de Accidente del Trabajo
Antecedentes Generales
1.- Nombre Completo 2.- Edad 3.- Fecha Accidente 4.- Hora Accidente

5.-Sexo 6.- Agencia 7.- Cargo en la Empresa 8.- Tipo de Contrato

9.- Nombre Completo Jefatura 10.- Clasificación de Accidente 11.- Tipo de Accidente

Descripción del Accidente

12.-Acciones Inmediatas (Relato)

13.-Relato del Accidente (Explicación de lo sucedido)

14.- Lugar específico del Accidente 15.- Parte del Cuerpo Lesionada

16.- Nombre de Testigos

1.- 3.
2.- 4.

Análisis de Peligros
17.- Acción(es) Insegura(s) 18.- Condición(es) Insegura(s)
1.- 1.-
2.- 2.-
3. 3.
4. 4.
Otra Otra
19.- Análisis Causal, metodología "¿Por que?
1.- ¿Por qué? 2.- ¿Por qué? 3.- ¿Por qué? 4.- ¿Por qué? 5.- ¿Por qué?

Accion(es) Correctiva(s)
20.- Acción(es) de Mejora(s) 21.- Responsable 22.- Plazo 23.- Estado
1.
2.
3.
4.
5.
25.- Probabilidad 26.- Severidad 27.- Magnitud del Riesgo 28.- Clasificación del Riesgo
24.- Evaluación o Reevaluación Planilla IPER

Antecedentes Finales

ANEXOS (Fotografías)

29.- Elaborado Por 30.- Revisado Por 31.- Aprobado Por 32.- Fecha de Cierre
XXXX-D-011 Informe de Investigación de Accidente del Trabajo
Antecedentes Generales
1.- Nombre Completo 2.- Edad 3.- Fecha Accidente 4.- Hora Accidente

5.-Sexo 6.- Agencia 7.- Cargo en la Empresa 8.- Tipo de Contrato

9.- Nombre Completo Jefatura 10.- Clasificación de Accidente 11.- Tipo de Accidente

Descripción del Accidente

12.-Acciones Inmediatas (Relato)

13.-Relato del Accidente (Explicación de lo sucedido)

14.- Lugar específico del Accidente 15.- Parte del Cuerpo Lesionada

16.- Nombre de Testigos

1.- 3.
2.- 4.

Análisis de Peligros
17.- Acción(es) Insegura(s) 18.- Condición(es) Insegura(s)
1.- 1.-
2.- 2.-
3. 3.
4. 4.
Otra Otra
19.- Análisis Causal, metodología "¿Por que?
1.- ¿Por qué? 2.- ¿Por qué? 3.- ¿Por qué? 4.- ¿Por qué? 5.- ¿Por qué?

Accion(es) Correctiva(s)
20.- Acción(es) de Mejora(s) 21.- Responsable 22.- Plazo 23.- Estado
1.
2.
3.
4.
5.
25.- Probabilidad 26.- Severidad 27.- Magnitud del Riesgo 28.- Clasificación del Riesgo
24.- Evaluación o Reevaluación Planilla IPER

Antecedentes Finales

ANEXOS (Fotografías)

29.- Elaborado Por 30.- Revisado Por 31.- Aprobado Por 32.- Fecha de Cierre
Agencia Sexo Tipo de Contrato Clasificación del Accidente
Arica Masculino Indefinido Con Lesión
Iquique Femenino Plazo Fijo Sin Lesión
Antofagasta Eventual
Caldera Contratista
Huasco
Coquimbo
Los Vilos
Quintero
Valparaíso
Globaldesk Errazuriz
San Antonio
Talcahuano
Puerto Montt
Puerto Chacabuco
Punta Arenas
Santiago
Aeropuerto
Helvecia
Tipo de Accidente Parte del Cuerpo Lesionada Condiciones Sub-Estandar
Golpe con Cabeza Protecciones o barreras inadecuadas
Golpe por Brazo(s) EPP inadecuado o defectuoso
Golpe contra Mano(s) Herramientas, equipos, inadecuados
Contacto con Dedo(s) Congestión, espacio restringido
Contacto por Pierna(s) Ambiente explosivo
Caída mismo nivel Pie(s) Ruido, polvo, excesivo
Caída distinto nivel Tobillo(s) Orden y limpieza inadecuado
Atrapamiento Codo(s) Exposición a radiaciones
Aprisionamiento Multiples Suelo en desnivel
Sobreesfuerzo Cadera(s) Exposición a Temperatura
Exposición a Hombro(s) Iluminación inadecuada
Caída al mar Ventilación inadecuada
Por Inmersión Otras condiciones ambientales
Otro


Acción Sub-Estandar Estado Probabilidad Severidad
Operar equipos sin autorización Abierta 1 1
No señalar o advertir Cerrada 2 2
No asegurar adecuadamente 4 4
Operar a velocidad inadecuada 8 8
Usar un equipo defectuoso
Cargar en forma inadecuada
Levantamiento inadecuado
Posición inadecuada para realizar la tarea
No respetar procedimientos de trabajo.
Hacer bromas.
Operar sin tomar medidas preventivas
No estar atento a las condiciones ambientales
Fumar en presencia de combustibles o inflamables.
Utilizar