CAPÍTULO II

TERAPIAS PSICOANALÍTICAS

Karen no hubiese terminado sus estudios de enfermería si sus problemas

hubiesen quedado sin resolver. Siempre había sido una estudiante
competente, que parecía llevarse bien con sus pares y pacientes. Ahora, desde
que comenzó su práctica en la sala 3 Sur, una sala quirúrgica del hospital, se
ve invadida por dolores de cabeza y episodios de mareos. Consecuencias más
serias le produjeron los dos errores médicos que cometió al dispensar
medicamentos a los pacientes. Ella se da cuenta de que esos errores pudieron
ser fatales y le preocupa que los problemas respecto de su aptitud para la
enfermería hayan comenzado en este, el año final de su educación. Karen
sabe que tiene muchos sentimientos negativos hacia la enfermera de cabecera
de la sala 3 Sur, pero no cree que esos sentimientos pudieran relacionarse con
su dilema actual.

Luego de algunas semanas de psicoterapia. Nos dimos cuenta de que uno de

los conflictos importantes de Karen giraba en torno a la muerte de su padre,
ocurrida cuando ella tenía doce años. Karen acababa de ir a vivir con su
padre, luego de vivir con su madre durante siete años. Recuerda cuán
disgustada estaba cuando su padre sufrió un ataque cardíaco y debió ser
llevado al hospital. Durante un tiempo parecía que su padre iba a mejorar, y
Karen comenzó a disfrutar las visitas diarias al hospital para verlo. Durante
una de esas visitas, su padre se apretó el pecho con dolor evidente y le dijo a
Karen que encontrara una enfermera. Ella recuerda lo desprotegida e incapaz
que se sintió cuando no pudo encontrar una. Su búsqueda pareció
interminable, y cuando finalmente encontró una enfermera, su padre había
muerto.

No sé por qué, pero le pregunté a Karen el nombre de la sala en la que su

padre había muerto. Ella hizo una pausa, pensó y entonces, para nuestra
sorpresa, exclamó “3 Sur”. Lloró fuertemente mientras expresaba lo confusa
que estaba y cuán enojada se sentía con las enfermeras de esa sala por no
haber estado más disponibles, aunque pensaba que habían estado ocupadas
en otra emergencia. Luego de llorar, temblar y expresar su resentimiento,
Karen se sintió calmada y relajada por primera vez en meses. Mi analista
supervisor dijo que sus síntomas podrían desaparecer, y que de hecho
seguramente lo harían. Él sabía que deberíamos ir mucho más profundo hacia
conflictos anteriores que esta experiencia adolescente representaba, pero por
ahora, los problemas de Karen en el curso de enfermería se aliviaron.
 UNA RESEÑA DE SIGMUND FREUD

Originalmente en su carrera, Sigmund Freud (1856-1939) estaba muy

impresionado con la manera en que algunos de sus pacientes parecían
recuperarse de un antiguo trauma luego de la catarsis. Pero pronto descubrió
que los cambios duraderos requerían a su vez, cambios más profundos en su
modelo. A través del tiempo, realizó un cambio de la hipnosis a la catarsis,
hasta llegar a un análisis dinámico que incrementó radicalmente no sólo la
conciencia de sus clientes, sino también la conciencia de su cultura.

El genio de Freud ha sido admirado por muchos, pero él se quejó a lo largo de

su vida por no haber poseído un cerebro más grande (Jones, 1955). El mismo
Freud creía que su mayor atributo era el coraje. Ciertamente, requirió
tremenda audacia y curiosidad el hecho de descender hasta las profundidades
de la humanidad y declarar entonces, a una cultura tan estricta como la
victoriana, lo que había descubierto.

Freud observó que la curiosidad científica es un derivado de la curiosidad

sexual infantil, la sublimación de las preguntas “¿de dónde vengo?” y “¿qué
hicieron mis padres para crearme?”. Estas preguntas ejercieron una particular
fascinación en Freud y más tarde asumieron una posición central en su teoría
de la personalidad debido a su propia intrincada constelación familiar. Su
padre doblaba a su madre en edad, sus dos medio hermanos tenían la misma
edad de su madre, y él tenía un sobrino mayor que él (Gay, 1990). Él era el
preciado “niño dorado” nacido en una familia judía de clase baja.

Durante años luchó por el éxito. Comenzando en 1873, cuando ingresó a la

Universidad de Viena a la edad de 17 años, hasta su trabajo como
investigador en un instituto de fisiología para costear su título de médico en
1881 y su residencia en neurología, con la expectativa de que su trabajo duro
y su compromiso resultarían en reconocimiento y éxito financiero. Nunca había
intentado practicar la medicina, pero obtuvo recompensas por haber
investigado y oportunidades de desarrollo que eran limitadas para los judíos.
Finalmente, luego de casarse a los 30 años, comenzó a desarrollar una
importante práctica privada. Aún así, Freud estuvo dispuesto a arriesgar el
éxito financiero que tanto le había costado obtener para comunicar a sus
colegas lo que el trabajo con sus pacientes le había mostrado: la base de la
neurosis era el conflicto sexual (o, más específicamente, el conflicto entre los
deseos inconcientes del ello y la respuesta social a la expresión directa de esos
deseos).

Los profundos descubrimientos de Freud se encontraron con insultos

profesionales, y su práctica privada declinó rápidamente. Durante meses, no
recibió derivación alguna. Durante años tuvo que retraerse a su coraje interno
para continuar su solitaria búsqueda intelectual, sin un colega con quien
compartir conocimientos. Durante este mismo período de los años 1890,
comenzó su solitario y doloroso autoanálisis, en parte para sobreponerse a
algunos síntomas neuróticos y en parte para servir como su propio sujeto
experimental en sus estudios sobre el inconciente. Sorpresivamente, Freud no
se alienó por su soledad profesional. Fue capaz de interpretar la oposición que
encontraba como parte de la resistencia natural a ideas tabú.

Finalmente, a principio de 1900, el arriesgado trabajo de Freud comenzó a ser

reconocido por académicos como William James, como el sistema que daría
forma a la psicología del siglo veinte, junto con el increíblemente brillante
grupo de colegas que conformaban la Sociedad Psicoanalítica de Viena. La
mayoría de los colegas contribuyeron al desarrollo del psicoanálisis, pero
Freud sostuvo que, como fundador, sólo él tenía el derecho de decidir qué
podría ser llamado psicoanálisis. Esto llevó a algunas de sus mejores mentes,
incluyendo a Adler y Jung, a abandonar la Sociedad Psicoanalítica para
desarrollar sus propios sistemas. La insistencia de Freud pudo también sentar
un precedente para un dogmatismo que se basa más en autoridad que en
evidencia al revisar teorías psicoterapéuticas. El mismo Freud, sin embargo,
continuamente revisó críticamente sus propias teorías y descartó
dolorosamente ideas seleccionadas si la experiencia las contradecía.

El éxito no disminuyó el compromiso de Freud con el trabajo académico o con

sus pacientes. Trabajó 18 horas diarias que comenzaban viendo pacientes
desde las 8.00 de la mañana hasta las 2:00 de la tarde, un corte para
almorzar y una caminata con su familia, nuevamente pacientes desde las 3.00
hasta las 9.00 o 10.00, cena y una caminata con su esposa, seguida de la
escritura de cartas y libros hasta la 1.00 o 2.00 de la mañana. Su dedicación a
su trabajo fue destacable, aunque es sorprendente que este hombre, dedicado
a comprender la sexualidad y sus vicisitudes, dejara poco tiempo y energía
para su propia sexualidad. Aún así, su compromiso con el trabajo continuó
hasta su muerte de cáncer en los huesos a la edad de 85 años, y dio como
resultado la teoría más abarcativa jamás desarrollada de la personalidad, la
psicopatología y la psicoterapia.

TEORÍA DE LA PERSONALIDAD

La teoría de la personalidad de Freud es tan compleja como él lo fue. Vio a la

personalidad desde seis perspectivas diferentes: la topográfica, que implica
modos concientes versus modos inconcientes de funcionamiento; la dinámica,
que representa la interacción de fuerzas psíquicas; la genética, que concierne
al origen y desarrollo del fenómeno psíquico a través de los estadios oral,
anal, fálico, de latencia y genital; la económica, que implica la distribución,
transformación y utilización de energía; la estructural, que gira en torno a las
unidades funcionales permanentes del ello, yo y superyo; y la adaptativa,
propuesta por Freud y desarrollada por Hartmann (1958), que incluye la
preparación innata del individuo para interactuar con una serie de ambientes
normales y predecibles. Focalizaremos primariamente en sus perspectivas
dinámica, genética y estructural, porque son las que se relacionan más
directamente con sus teorías de psicopatología y psicoterapia.

Freud creyó que las fuerzas dinámicas básicas motivadoras de la personalidad

eran Eros (vida y sexo) y Thanatos (muerte y agresión). Estas fuerzas
complementarias son instintos que poseen bases somáticas pero se expresan
en fantasías, deseos, sentimientos, pensamientos y, más directamente,
acciones. El individuo constantemente desea gratificación inmediata de
impulsos sexuales y agresivos. La demanda de gratificación inmediata lleva a
conflictos inevitables con las reglas sociales que insisten en algún control
sobre el sexo y la agresión, si es que las instituciones sociales, incluidas las
familias, intentan permanecer estables y ordenadas. El individuo es forzado a
desarrollar mecanismos de defensa o controles internos que restrinjan a los
impulsos sexuales y agresivos de ser expresados descontroladamente. Sin
estas defensas, la civilización podría reducirse a una jungla de bestias
abusadoras y enfurecidas.

El desarrollo de mecanismos de defensa protege a los individuos de volverse

concientes de los deseos básicos internos de abuso y violencia. La premisa
aquí es que si los individuos no son concientes de tales deseos, no pueden
actuar sobre ellos; al menos no directamente. Las defensas sirven para
proteger al individuo del peligro de la culpa por quebrar reglas sociales. Las
defensas también protegen al individuo de experimentar la ansiedad y culpa
que serían elicitadas por los deseos de quebrar las reglas parentales y
sociales. Para que las defensas funcionen adecuadamente, la persona debe
permanecer inconciente de los muchos mecanismos usados para impedir que
los impulsos sexuales y agresivos se vuelvan concientes. De lo contrario, el
individuo se encuentra con un dilema, parecido a guardar un secreto frente a
un niño de tres años de edad que sabe que tienen un secreto (el acoso
constante de saber qué es lo que está oculto puede ser abrumador).

El centro de la personalidad freudiana es el conflicto inconciente entre los

impulsos sexuales y agresivos del individuos, las reglas sociales que apuntan a
controlar estos impulsos, y los mecanismos de defensa del individuo que los
controlan de tal manera de protegerlo de la culpa y la ansiedad permitiendo
gratificaciones de los impulsos mínimas, inofensivas e indirectas (Maddi, 1972,
1996). La diferencia entre una personalidad normal y una neurótica, por
supuesto, es una cuestión de grados. Cuando los conflictos inconcientes se
vuelven demasiado intensos, demasiado dolorosos, y las defensas resultantes
demasiado restrictivas, los síntomas neuróticos comienzan a emerger.

Mientras todas las personalidades se desenvuelven alrededor de los conflictos

inconcientes, la gente difiere en los impulsos, reglas, ansiedades y defensas
particulares que están en conflicto. Las diferencias dependen de la etapa
particular del desarrollo en la que el conflicto del individuo ocurre. Para Freud,
las etapas del desarrollo son determinadas primariamente por el despliegue de
la sexualidad en las etapas oral, anal, fálica y genital. Las diferencias en las
experiencias en cada una de estas etapas son claves en la determinación de
una variedad de rasgos y personalidades.

Etapa oral

Durante los primeros 18 meses de vida, los deseos sexuales del infante están
centrados en la región oral. El mayor placer del niño es chupar un objeto
satisfactorio, como el pecho. Las urgencias instintivas se refieren a recibir
pasivamente gratificación oral durante la fase oral-incorporativa y a obtener
placer más activamente durante la fase oral-agresiva. Chupar el pecho o la
mamadera, poniendo juguetes o los dedos en la boca, y aún balbucear, son
algunas de las acciones que los niños llevan a cabo para recibir gratificación
oral. Como adultos, observamos la sexualidad oral a través de besos, fellatios,
cunnilingus, o preocupación especial por los pechos y otras partes del cuerpo.

Las necesidades sexuales orales del infante son intensas y urgentes, pero el
niño depende de figuras parentales que le provean del pecho o la mamadera
necesarios para la gratificación oral adecuada. Cómo los padres respondan a
tales necesidades urgentes, puede tener una marcada influencia en la
personalidad del niño. Los padres que son o demasiado restrictivos o
demasiado sobreprotectores pueden dificultar que el niño madure de esta
etapa a etapas posteriores del desarrollo de la personalidad. Con la restricción,
el niño puede quedar fijado a la etapa oral: las energías se dirigen
primariamente a encontrar la gratificación oral que le fue proveída
escasamente durante la infancia. Con la sobreprotección, el niño puede
también quedar fijado a la etapa oral, en tanto las energías se dirigen a tratar
de repetir y mantener las condiciones gratificantes. La fijación debido tanto a
la restricción como a la gratificación excesiva, lleva al desarrollo de una
personalidad oral que incluye los siguientes rasgos bipolares (Abraham, 1927;
Glover, 1925): optimismo-pesimismo, ingenuidad-suspicacia, petulancia-
autodesprecio; manipulación-pasividad, y admiración-envidia.

Aunque de ningún modo es una regla, es fácil pensar que la

sobreprotección conduce a imágenes pre-verbales del mundo y de uno
mismo que precipitan en rasgos del lado izquierdo de cada par. El optimismo
podría venir de una imagen de que las cosas siempre han sido grandiosas, por
lo tanto no hay razón para suponer que dejarán de ser así. La ingenuidad
podría derivar de la experiencia de encontrar temprano en la vida que
cualquier cosa que uno reciba de la gente es buena, por lo tanto por qué no
“tragarse” cualquier cosa que las personas digan ahora. La petulancia
provendría del sentimiento de haber sido algo magnífico para los padres. La
manipulación se relacionaría con el marco mental proveniente de ser capaz de
hacer que los padres hagan cualquier cosa que uno desee. Finalmente, la
admiración se relaciona con sentimientos de que otra gente es tan buena
como uno mismo y los padres de uno.

La restricción, por otro lado, lleva predominantemente al pesimismo, el

marco mental que presupone desde el comienzo, que las propias necesidades
no serán satisfechas. La suspicacia deriva de un sentimiento de que los padres
no son confiables, y de que hay pocas personas en las que se pueda confiar.
El auto-desprecio proviene de la imagen de haber sido malo, si la gente no se
ocupó lo suficiente de uno. La pasividad sigue a la conclusión recurrente de
que no importa cuán fuerte uno patalee o llore, los padres no proveerán
cuidados. La envidia es un anhelo interno de poseer los rasgos que pueden
hacer que uno sea lo suficientemente adorable para las demás personas,
como para que le provean cuidados especiales.

Además de estas características, la fijación en el estadio oral trae una

tendencia a apelar a las defensas más primitivas ante las amenazas o la
frustración. La negación deriva de tener que cerrar finalmente los propios ojos
e ir a dormir como manera de aplacar las necesidades orales no satisfechas.
En un nivel cognitivo, esta defensa implica “cerrar” la propia atención a los
aspectos amenazantes del mundo o de uno mismo. La proyección tiene una
base corporal en el escupir del niño cualquier cosa fea que tome y así, hacer
que las cosas malas sean parte del ambiente. Cognitivamente, la proyección
implica percibir en el ambiente aquellos aspectos de uno mismo que son malos
o amenazantes. La incorporación en un nivel corporal incluye tomar comida y
líquidos y hacer de esos objetos una parte actual de uno mismo.
Cognitivamente, esta defensa implica hacer que imágenes de otros sean parte
de la propia imagen.

En la etapa oral, los niños son inherentemente dependientes de los demás

para satisfacer sus necesidades. Los individuos que quedan fijados a este
estadio se preocupan especialmente por defenderse contra la ansiedad de
separación. Las personalidades orales temen que si sus personas queridas,
conocieran cuan egoístas, demandantes y dependientes son ellos en realidad,
podrían abandonarlos o retirarles su amor. Con la experiencia, aprenden que
deben controlar mejor sus intensos deseos de ser acariciado, cuidado,
alimentado y amamantado como para no terminar solo. Así, aprenden a negar
o proyectar esos deseos tan egoístas y narcisistas, aunque en lo profundo
continuamente anhelan recibir pasivamente sin dar, o tomar agresivamente
sin merecerlo.

La personalidad oral con defensas adecuadas no es considerada patológica

pero sí es considerada una persona inmadura, como todas las personalidades
pregenitales que consideraremos a continuación. Son personas
superficialmente optimistas, ingenuas y presumidas, niegan defectos en ellos
mismos o en los demás, sin llegar a considerarse a sí mismos o a los demás
como patológicos. Asimismo, hay mucha gente que cree que es sabio ser
suspicaz, esperar poco de este mundo y percibir el egoísmo y la manipulación
en otros. Estas personas también son raramente juzgadas como patológicas.

Etapa anal

En una sociedad que asignaba lo relacionado con las funciones anales a

retretes instalados fuera de la casa, que sentía náuseas al ver u oler los
productos del ano, era atroz pensar que un médico como Freud creyera que
esta parte sucia podría ser la fuente más intensa de placer para los niños
entre los 18 meses y los tres años. Aún en nuestra ultra-limpia sociedad,
mucha gente encuentra difícil todavía imaginar que sus anos puedan ser
fuente de satisfacción sensual. En la privacidad de sus propios baños, sin
embargo, mucha gente admite para sí misma que la excreción puede ser la
real “pausa que refresca”. Como uno de mis pacientes constipados dice, es el
rato más placentero de su mes.

Los niños en la etapa anal están aptos para aprender que la urgencia intensa
de jugar con su ano o sus productos les genera conflicto con las reglas de
limpieza de la sociedad. Aún el placer de excretar debe caer bajo las reglas
parentales para el control del intestino. Antes del entrenamiento en el
sanitario, el niño era libre de relajar los músculos del esfínter inmediatamente,
tan pronto como la tensión apareciera en el ano. Pero ahora la sociedad,
representada por los padres, demanda que el niño controle el deseo inherente
de reducción inmediata de esa tensión. En términos de Erikson (1950), el niño
debe ahora aprender a retener y luego dejar ir. No sólo eso, sino que el niño
debe también aprender el tiempo adecuado para retener y dejar ir. Si deja
salir cuando es oportuno retener (problemas); y si retiene cuando es
apropiado dejar salir (¡más problemas!)

El niño es más propenso a caer en conflicto y fijarse al estadio anal si los

cuidadores son demasiado demandantes o demasiado sobreprotectores. Las
características bipolares que se desarrollan en la fijación anal han sido
claramente articuladas por Freud (1925) y Fenichel (1945): tacañería-
hipergenerosidad, constricción-expansividad, terquedad-conformidad, orden-
desorden, meticulosidad-suciedad, puntualidad-tardanza, precisión-vaguedad.

Mucha de la preocupación de Freud se refería a aquellos padres demasiado

demandantes o sobre controladores, quienes forzaban el entrenamiento en el
sanitario demasiado pronto o demasiado rudamente. El individuo que recibía
este estilo de cuidado era visto como más propenso a desarrollar una
personalidad anal dominada por tendencias a retener. La experiencia no
articulada del niño parece haber sido un sentido de tener que dejar ir cuando
el niño no deseaba hacerlo. Así, cuando el niño dejaba ir su producto, ¿qué
hacían los padres con el regalo que les había hecho? Simplemente dejarlo ir
por el sanitario. De ahí que esos individuos reaccionen como si fueran a ser
nuevamente perjudicados al tener que “soltar” contra su voluntad. Estas
personalidades se aferran fuertemente al dinero (tacañería), a sus
sentimientos (constricción) y a su propia manera de pensar (tozudez). En el
proceso de entrenamiento en el sanitario, sin embargo, las personas también
aprenden que serán castigadas si no son limpios y meticulosos, si no son
puntuales y ordenados adonde vayan, y si no manejan sus asuntos con
precisión.

Padres sobreindulgentes que no se interesan por el entrenamiento en el

sanitario, son más propensos a alentar al niño a “soltar” siempre que siente
alguna presión. Este camino hacia una personalidad anal aparece en personas
que luego son propensas a desprenderse del dinero (gastadoras excesivas), a
dejar salir sus sentimientos (explosivas), y dejar ir sus deseos (conformistas).
La falta de preocupación respecto de tan básicas reglas sociales como el
entrenamiento apropiado en el sanitario alienta al niño a ser por lo general
desordenado, sucio, impuntual y desconsiderado con los detalles.

Los conflictos durante la etapa anal llevan también al desarrollo de defensas

particulares. La formación reactiva, o experimentar lo opuesto de lo que uno
realmente desea, se muestra primero como una reacción para llegar a ser muy
limpio, tal como los padres lo demandan, antes que expresar deseos anales de
ser desordenado y sucio. La anulación o compensación de deseos o acciones
inaceptables, ocurre cuando el niño aprende que es más seguro decir “lo
lamento, me hice en los pantalones” que decir “me gusta la sensación tibia
que me produce el haberme hecho en los pantalones”. El aislamiento, o no
experimentar los sentimientos que acompañarían a estos pensamientos,
emerge en parte cuando el niño tiene que pensar acerca de la función anal
como si se tratara de un acto mecánico más que de una experiencia instintiva.
La intelectualización, o proceso de neutralización de experiencias afectivas al
hablar en términos lógicos o intelectuales, está en parte vinculada a
experiencias tales como hablar acerca de la regularidad con que se mueven
los intestinos.
Los caracteres anales usan estas y otras defensas para controlar los deseos
anales de ensuciar donde quieran y cuando quieran, y controlar sus deseos
anales eróticos de obtener placer de su ano al tocarlo, cuidarlo o poner cosas
en él. Aún los individuos de familias sobreindulgentes descubren que
realmente no pueden ejercitar sus anos cuando lo deseen sin recibir castigo
de sus pares o de sus figuras parentales, como maestros, por ejemplo. Ambos
tipos de caracteres anales también usan defensas para permanecer sin
contacto con la inmensa hostilidad y agresión, vinculada a conflictos acerca del
entrenamiento en el sanitario y otras áreas vitales en las que la cultura insiste
en controlar los instintos del individuo. Una vez más, un carácter anal con
defensas apropiadas es considerado inmaduro, no patológico. Las personas
anales son muy propensas a enorgullecerse de su pulcritud y puntualidad e
incluso suelen ser admiradas por otras personas por esas características.

Etapa fálica

El nombre de este estadio, que se refiere específicamente a la genitalidad

masculina, sugiere un problema que Freud tuvo al teorizar demasiado acerca
de los hombres y luego generalizar a las mujeres. Para ambos, los deseos
sexuales durante la etapa fálica están centrados en la genitalidad. Desde los 3
a los 6 años, se presume que ambos sexos están sumamente interesados en
su propia genitalidad y en incrementar su frecuencia de masturbación.
También están muy interesados en el sexo opuesto y se ocupan en jugar al
doctor, en donde se examinan para satisfacer su curiosidad sexual.

El conflicto de los más pequeños no es con sus deseos genitales, ya que

teóricamente otros niños podrían satisfacer esos deseos. El conflicto se refiere
al objeto de sus deseos sexuales, que en este estadio es el padre del sexo
opuesto. El deseo del niño por su madre es explicado como un desarrollo
natural dado que la madre ha servido como la mayor fuente de gratificación
para sus necesidades previas, especialmente la necesidad de succionar. Así,
parece lógico asumir que el hijo dirigirá sus deseos sexuales genitales hacia su
madre y esperará que ella lo satisfaga. El conflicto edípico, por supuesto, es
que el padre ya posee los derechos y privilegios de disfrutar de la madre. El
temor del hijo es que el padre podría castigar a su rival removiendo la fuente
del problema (el pene del hijo). Esta ansiedad de castración eventualmente
causa que el hijo reprima sus deseos por su madre, reprima su rivalidad hostil
hacia su padre, y se identifique con las reglas de dicho padre; con la
esperanza de que si actúa como su padre le gustaría que actuara, podrá evitar
la castración.

Por qué la niña termina deseando a su padre en vez de a su madre es más

difícil de explicar, dado que se presume que la madre es la fuente principal de
gratificación instintiva para las hijas tanto como para los hijos. Freud afirmó
que las niñas se vuelven hostiles hacia sus madres cuando descubren que
estas últimas las engañaron al no darles un pene. Por qué Freud asumió que
las mujeres concluirían que hay algo malo con ellas debido a su falta de pene
y no a la inversa, siempre ha sido un misterio. Por ejemplo, un colega no
freudiano contó la historia del descubrimiento de su hija de 5 años de edad,
del pene de su hermanito menor de tres años de edad. En lugar de envidiar su
pene, ella comenzó a gritar, “Mamá, mamá, a Andy se le cayó su vagina”.

Aún así, muchos analistas clásicos aún asumen que las niñas inicialmente
envidian el pene, que se enojan con sus madres, y que entonces viran sus
deseos hacia el padre; en parte para tener al menos, la oportunidad de
compartir su falo.

Una vez más, un punto crítico es cómo los padres responden a los deseos
genitales de sus hijos. Tanto los padres sobre indulgentes como los
rechazadores pueden producir una fijación al estadio fálico que resulta en el
establecimiento de las siguientes características bipolares: vanidad- odio a uno
mismo, orgullo-humildad, elegancia-sencillez, gregarismo-aislamiento,
insolencia-vergüenza.

El rechazo en cambio, donde los padres le dan al hijo del sexo opuesto poco
afecto, pocos abrazos o besos y no aprecian sus atractivos; crea propensión a
la siguiente auto-imagen: “Debo ser detestable si mi padre ni siquiera me
abraza o besa. ¿Para qué coquetear, vestirme elegantemente, salir, o
enorgullecerme de mí si el sexo opuesto de seguro me encontrará
indeseable?”. Por otro lado, una persona que ha tenido un padre sobre
indulgente, incluso seductor o de hecho incestuoso, puede desarrollar
sentimientos de vanidad. Siente que, de hecho, debe ser alguien importante
ya que papito los prefiere más que a mamá, o viceversa. La seducción,
elegancia, orgullo e insolencia podría estar basado en mantener la imagen de
ser la persona más deseable del mundo.

De cualquier forma, los conflictos sobre los deseos sexuales hacia uno de los
padres no se deben solamente a cómo el progenitor responda. Los niños
también tienen que defenderse contra la ansiedad de castración, incluida la
supuesta ansiedad de las niñas de que su madre rival podría dañarla más
adelante. El niño debe también defenderse contra el tabú del incesto, base de
la sociedad. Este conflicto lleva a la represión como principal defensa contra
los deseos incestuosos. Al mantener las fantasías que incluyen al progenitor
del sexo opuesto fuera de la conciencia, el niño se siente a salvo del incesto y
de la consecuente castración o tabúes que lo acompañarían. Sin embargo,
como sucede con todo deseo en conflicto, el impulso es omnipresente y puede
permanecer a raya sólo mediante defensas inconcientes.
Etapa de latencia

En la teoría psicoanalítica clásica, este estadio no implicaba ningún despliegue

nuevo de la sexualidad, en tanto era un estadio en el cual los deseos
pregenitales eran profundamente reprimidos. Freud no asoció ningún
desarrollo nuevo de la personalidad con esta etapa, creyendo que toda la
formulación de la personalidad pregenital estaba completa a los 6 años. La
latencia era vista principalmente como una pausa entre la época pregenital
conflictiva y la tormenta que volverá a emerger con la adolescencia (el
comienzo del estadio genital).

Etapa genital

En la teoría freudiana, un individuo no progresa hasta la etapa genital sin al

menos algún conflicto entre deseos instintivos y restricciones sociales. Algunos
individuos quedarán fijados a la etapa oral, anal o fálica y mostrarán el tipo de
personalidad que le corresponda. Otros experimentarán conflictos en otros
estadios y mostrarán una personalidad combinada, que es una mezcla de
características y defensas de cada estadio. Pero nadie completa un carácter
maduro, genital; sin realizar un análisis exitoso. Debido a que una
personalidad como ésta es la meta ideal del psicoanálisis, demoraremos su
discusión hasta la sección que trata la teoría del individuo ideal.

TEORÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA

Dado que toda personalidad es al menos parcialmente inmadura, debido a

inevitables conflictos y fijaciones a estadios pregenitales; todos nosotros
somos vulnerables a tener una regresión hacia la patología. Somos más
vulnerables si nuestros conflictos y fijaciones ocurrieron tempranamente en
nuestra vida, porque es cuando dependeríamos de defensas más inmaduras
para lidiar con la ansiedad. Además, cuanto más intensos son nuestros
conflictos pregenitales, más vulnerables somos, ya que la mayoría de nuestras
energías está absorta en defendernos contra impulsos pregenitales, y poca
energía está disponible para enfrentarnos con conflictos y stress adulto. Como
hemos indicado anteriormente, sin embargo, una personalidad oral, anal,
fálica o mixta con defensas adecuadas posiblemente nunca se vuelva
patológica a no ser que esté ubicada en circunstancias ambientales que
precipiten stress y lleven a una exacerbación de los mecanismos de defensa y
la formación de síntomas.

Los eventos precipitantes, tales como la muerte de un ser querido, una

enfermedad, etc., estimulan impulsos que los individuos han estado
controlando durante toda su vida. Reaccionan en un nivel inconciente a esta
ocurrencia como si fuera una repetición de la experiencia infantil, tal como el
rechazo de un progenitor o el deseo de sexo incestuoso. Sus reacciones
infantiles les producen pánico de que sus impulsos puedan quedar fuera de
control y que el castigo que han evitado durante toda su vida (separación o
castración) ocurra. Estos individuos están tan temerosos debido a que sienten
que su personalidad está realmente amenazada por la desintegración. La
configuración de su personalidad siempre ha sido un delicado equilibrio de
rasgos y defensas que mantenían impulsos y ansiedades en un nivel seguro.
Como niños, están aterrorizados de que su personalidad adulta se quiebre y
de quedar dominados enteramente por sus impulsos y temores infantiles.
Estos individuos están reexperimentando en un nivel inconciente los mismos
conflictos infantiles que una vez fueron la causa del desarrollo de su
personalidad, y que ahora amenazan con ser la causa de la desintegración de
su personalidad.

Ante tales amenazas, la persona está altamente motivada a utilizar tanta

energía como sea necesaria para evitar que los impulsos se vuelvan
concientes. Esto puede transformarse en una exacerbación de defensas
previas hasta el punto en que se vuelven patológicas. Por ejemplo, una mujer
casada a quien le han ofrecido tener una aventura amorosa y tiene un intenso
deseo de sexo tabú, puede realizar esfuerzos más intensos para poder reprimir
esos deseos. Pronto está enteramente fatigada y puede mostrar otros
síntomas de neurastenia. Aunque constantemente se queje de su fatiga, para
ella es mejor estar fatigada que aterrorizada por actuar sus deseos infantiles.
Una mujer que no hubiese tenido tan intensa fijación y conflictos acerca del
sexo tabú podría haber simplemente declinado la oferta, o aceptado si
pensaba que valía la pena el riesgo.

Cuando una persona reacciona exageradamente a los eventos de la vida al

punto de desarrollar síntomas, está claro para los freudianos que el síntoma la
está defendiendo contra impulsos inaceptables y ansiedades infantiles. En
muchos casos, los síntomas también sirven como expresiones indirectas de los
deseos inaceptables de la persona. Un ejemplo: los síntomas de dolor de
cabeza, mareos y errores médicos de Karen, distraían su atención del odio
emergente hacia las enfermeras de la sala 3 Sur y la ansiedad que lo
acompañaba. Sus errores médicos también proveyeron algunas expresiones
de sus deseos hostiles sin que ella fuera conciente ni siquiera de que estaba
enojada, mucho menos de estar amenazada por su odio interno. Cuando los
síntomas sirven tanto como defensas contra impulsos inaceptables y a la vez
como expresiones indirectas de esos deseos, entonces son doblemente
resistentes al cambio. Otros beneficios de los síntomas, como la atención
especial de personas queridas o doctores, son ganancias secundarias y los
hacen aún más resistentes al cambio.
Pero ¿por qué una persona como Karen reacciona exageradamente en primer
lugar a un evento como ser asignada a la sala 3 Sur? ¿Por qué responde a la
sala 3 Sur actual como si tuviera 12 años nuevamente? ¿Por qué no hizo
simplemente la discriminación lógica entre la sala 3 Sur antigua y la actual?
Obviamente Karen no era conciente de estar respondiendo como si tuviera 12
años. Si su respuesta se hubiese estado dando primariamente en un nivel
conciente, entonces ella podría haber hecho la discriminación lógica basada en
su proceso secundario de pensamiento conciente. Pero las respuestas
inconcientes como la de Karen siguen el proceso primario de pensamiento,
que es ilógico. El pensamiento lógico incluye el razonamiento a partir de
premisas, como en: 1) todos los hombres son mortales; 2) Sócrates era un
hombre; entonces 3) Sócrates era mortal. En el proceso primario de
pensamiento, el razonamiento frecuentemente sigue el predicado de las
oraciones, así pensamos: 1) la Virgen María era una virgen; 2) yo soy virgen;
entonces 3) yo soy la Virgen María. O en el caso de Karen: 1) la sala donde
dejaron morir a mi padre era la 3 Sur; 2) la sala donde yo estoy ahora es la 3
Sur; entonces 3) esta sala 3 Sur es donde dejaron morir a mi padre.

Cuando las personas como Karen responden en un nivel inconciente, no

preceden sistemáticamente mediante un proceso de razonamiento; en lugar
de ello, su reacción desde el proceso primario es automáticamente ilógica. La
respuesta desde el proceso primario es también atemporal, sin diferenciación
entre pasado, presente y futuro. Así, en un nivel inconciente, la respuesta de
Karen no hacía diferencia entre la sala 3 Sur de hacía 10 años y la sala 3 Sur
actual. En un nivel inconciente, todo es ahora y así son elicitados los mismos
impulsos y ansiedades que estuvieron presentes diez años antes. La
experimentación del proceso primario es también condensada, de manera que
las energías que están conectadas a un complejo set de ideas y eventos están
focalizadas en una idea. Así, para Karen, la sala 3 Sur elicitó todas las energías
que estaban vinculadas originalmente a la secuencia de su padre
desfalleciendo, correr por ayuda, ninguna enfermera disponible, muerte del
padre.

Otra característica del pensamiento de proceso primario es el desplazamiento,

que incluye ubicar las energías de ideas fuertemente cargadas, a ideas más
neutrales. En este caso, Karen desplazó la intensa ira que sintió hacia su padre
por abandonarla, hacia una imagen más neutral que incluye a la gente de la
sala 3 Sur. El proceso primario de pensamiento también es simbólico, lo cual
significa pars pro toto 1; que cualquier parte de un evento representa el
evento total; así, el nombre 3 Sur se vuelve un símbolo para la multitud de
sentimientos conmovidos con la muerte de su padre. Finalmente, la
experiencia de proceso primario incluye contenidos manifiestos y latentes: el
contenido que es conciente, o manifiesto, es sólo una porción menor del
1
En Latín en el original (Nota del T.)
sentido oculto, o latente, del evento. Karen estaba así conciente solamente del
evento manifiesto de estar disgustada con su nueva sala de hospital; no
estaba conciente del significado latente del nombre 3 Sur hasta que fue
descubierto en psicoterapia.

Entendiendo así la respuesta de proceso primario, podemos apreciar mejor por

qué la respuesta de Karen por ser asignada a la sala 3 Sur actual parece ser
irracional o ilógica. También podemos apreciar por qué reaccionaba de una
manera más apropiada a una niña enojada y por qué su respuesta implicaba
mucha más energía y significado de lo que podría entenderse, con relación a
un estímulo relativamente neutral como el nombre de la sala.

Si vamos aún más profundo al sentido latente de este evento para Karen,
probablemente encontraríamos que su experiencia a los doce años representó
la pérdida original de su padre cuando tenía cinco años. El enojo que amenaza
irrumpir hacia las enfermeras de la sala 3 Sur puede haber sido desplazado en
parte de su enojo original hacia su madre, a quien Karen imaginó como la
causante de que su padre la abandonara a una edad en la que todavía lo
deseaba. Estar en la sala 3 Sur pudo también haber amenazado con hacer
conciente sentimientos de deseos sexuales para con su padre, mezclados con
hostilidad por su partida cuando lo necesitaba tanto. Hasta la fantasía de que
ella pudo haber deseado su muerte podría dañar la imagen de sí misma, de
hija cuidadosa que hubiera salvado a su padre si hubiese habido una
enfermera diez años atrás. Proteger su imagen de sí misma, protegerse de
actuar o de experimentar impulsos peligrosos y protegerse de la ansiedad y
culpa que tales impulsos elicitarían, podrían ser las razones para sus síntomas
como defensas de último recurso.

Si la esencia de la psicopatología yace en un nivel inconciente y si, además, la

persona no posee conciencia de la significación psicológica del evento
precipitante, ni del impulso que es elicitado, ni de las ansiedades que
amenazan con causar pánico, ni de la naturaleza defensiva, aunque
gratificante de los síntomas, ¿entonces cómo los individuos pueden ser
ayudados a sobreponerse a sus trastornos?

TEORÍA DEL PROCESO TERAPÉUTICO

Para Freud, sólo un proceso podría tener éxito en hacer lo inconciente

conciente. Antes de que podamos responder a los eventos del ambiente de
una manera más realista, debemos primero ser concientes de cuánto nuestra
respuesta patológica al ambiente deriva del inconciente, significados de
proceso primario que atribuimos a eventos ambientales. Para remover
síntomas, debemos volvernos concientes de nuestras resistencias para dejar ir
a los síntomas; porque ellos, a la vez que nos defienden contra impulsos
inaceptables, también realizan parcialmente dichos impulsos. Debemos
reconocer gradualmente que nuestros impulsos no son tan peligrosos como
pensábamos cuando niños y que pueden ser usadas defensas más
constructivas para mantenerlos bajo control, en parte permitiendo a nuestros
instintos expresiones más maduras. Finalmente, para prevenir futuras
recaídas, debemos usar nuestro proceso conciente para liberar nuestras
fijaciones pregenitales, de manera de poder continuar desarrollándonos hacia
niveles de funcionamiento maduros, genitales. Tal incremento radial de
conciencia requiere considerable trabajo tanto por parte del paciente como del
analista.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del paciente. El trabajo de la asociación libre suena muy simple

(decir libremente cualquier cosa que venga a la mente, sin importar cuán
trivial pueda parecer el pensamiento o la asociación). Si los pacientes pudieran
dejar ir sus mentes y asociar sin defenderse, entonces sus asociaciones
estarían dominadas por instintos. Debido a que el instinto es la fuente de toda
energía (y la energía más fuerte del individuo) y porque el instinto siempre
presiona para emerger a la conciencia, entonces los pacientes asociarían
inmediatamente pensamientos, sentimientos, fantasías y deseos que expresen
instintos. Pero la lección más temprana en la vida de la persona fue que la
expresión tan directa y descontrolada del instinto era peligrosa. La persona
también aprendió que la pérdida de defensas puede ser terrorífica y puede
llevar a patología. Ahora, el hecho de que el analista le ha ordenado decir todo
lo que venga a la mente, no significa que el paciente pueda hacerlo sin
resistencias y defensas considerables.

Para ayudar al paciente a continuar su trabajo, en vista del terror potencial y

defensas resultantes, el analista debe formar una alianza de trabajo con la
parte del yo del paciente que desea aliviarse del sufrimiento y es
suficientemente racional como para creer que la dirección del analista puede
brindarle tal alivio. Mediante esta alianza, los pacientes también se vuelven
deseosos de recordar en detalle sueños y memorias de la niñez, aún sabiendo
que tal material lo lleva más cerca de impulsos amenazantes.

El trabajo del terapeuta. Comienza con la evaluación del paciente para

determinar si es candidato para psicoanálisis. Como Greenson (1967)
expresaba sucintamente, “la gente que no se atreve a apartarse de la realidad
y aquellos que no pueden retornar prontamente a la misma, son poco aptos
para psicoanálisis”. Esto generalmente significa que pacientes diagnosticados
como esquizofrénicos, maníaco depresivos, esquizoides o borderline no son
considerados adecuados para psicoanálisis clásico.
Si el análisis es lo indicado, el terapeuta usa cuatro procedimientos
(confrontación, clarificación, interpretación y trabajo elaborativo 2) analizando
las resistencias del paciente para asociar libremente y la transferencia que
emerge mientras el paciente regresa y expresa deseos instintivos hacia el
analista (Bibring, 1954; Greenson, 1967).

Confrontación y clarificación: son fundamentalmente procedimientos de

feedback. En la confrontación analítica, el terapeuta se asegura que el
paciente es conciente de las acciones particulares o experiencias que están
siendo analizadas. Por ejemplo, al confrontar un fenómeno particular de
transferencia, el analista debería dar al paciente el siguiente feedback: “parece
sentirse enojado conmigo”, o “parece tener sentimientos sexuales hacia mí”.
La clarificación, que frecuentemente se mezcla con la confrontación, es un
feedback más agudo y detallado respecto al fenómeno particular que el
paciente experimenta. Greenson (1967) da un ejemplo de cómo, luego de
confrontar al paciente con su odio al analista, ayudó al paciente a clarificar
detalles exactos de su odio:

Él hubiera querido hacerme polvo, literalmente molerme y darme una paliza

hasta volverme un montón de sustancia pegajosa, ensangrentada y babosa.
Luego hubiese querido devorarme haciendo mucho ruido, como a la maldita
harina de avena que su madre le hacía comer cuando era niño. Entonces
querría excretarme como un excremento hediondo y tóxico. Y cuando le
pregunté “¿Y qué haría usted con este excremento hediondo?” él replicó, “¡Lo
aplastaría a usted en el polvo sucio de excremento así podría reunirse con mi
querida madre muerta!”

Interpretación. Confrontar y clarificar la experiencia de un paciente son

pasos preparatorios para el procedimiento analítico más importante: la
interpretación. Greenson (1967) define la interpretación de una manera que
casi la hace sinónimo del análisis en sí mismo:

Interpretar significa hacer un fenómeno inconciente, conciente. Más

precisamente, significa hacer conciente el sentido, fuente, historia,
modo o curso de un evento psíquico inconciente. El analista utiliza
su propio inconciente, su empatía e intuición, así como su
conocimiento teórico, para arribar a la interpretación. Al interpretar,
vamos más allá de lo que es realmente observable y le asignamos
significado y causalidad al fenómeno psíquico.

2
En español, se suele traducir la expresión “work over” como elaboración. En este caso y siguiendo las
recomendaciones del Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (1994) hemos utilizado la palabra
Trabajo Elaborativo para reflejar lo más claramente posible la expresión inglesa “work trough”, que da una idea
más ajustada del proceso general de elaboraciones que conlleva un tratamiento psicoanalítico. (Nota del T.)
Porque la interpretación va más allá de la experiencia del paciente, es más
que un feedback al paciente. El sentido y causalidad asignados al fenómeno
psíquico es determinado, al menos en parte, por la teoría psicoanalítica. Así, la
información que los pacientes están brindando respecto al sentido y
causalidad de sus respuestas es en parte una educación acerca de cómo el
psicoanálisis le da sentido a las personas y a sus problemas. Esto no significa
que las interpretaciones son dadas en términos teóricos. Ciertamente son
personalizadas para el individuo, y en ese aspecto son feedback. Sin embargo,
a través de las interpretaciones se les enseña a los pacientes a ver su
experiencia conciente como causada por procesos inconcientes, su conducta
adulta como determinada por experiencias infantiles, su analista como si fuera
sus padres u otras figuras significativas del pasado, y así sucesivamente.

Los terapeutas comprometidos con la teoría psicoanalítica asumen que el

paciente acepta dicha enseñanza, porque la interpretación psicoanalítica le
trae la verdad. Después de todo, es la respuesta del paciente la que verifica la
interpretación. Si el paciente logra un insight (esto es, tiene un despertar
cognitivo y afectivo acerca de aspectos de él mismo que antes estaban
escondidos), entonces el análisis tiene alguna evidencia para validar sus
interpretaciones. La respuesta más crítica para verificar interpretaciones es si
la interpretación eventualmente lleva a un cambio para mejor en el cliente.

El problema con la mejoría como criterio para la verificación de

interpretaciones es que se espera que dicha mejoría en el análisis se dé en un
proceso lento y gradual. Primero, el analista y el paciente deben interpretar la
resistencia repetitiva que el cliente erige contra la emergencia de fuerzas
interiores amenazantes. El cliente pierde turnos, llega tarde, se mejora
drásticamente y quiere dejar la terapia, o quiere dejarla porque no se
recupera, reprime sueños y millones de otras cosas que muestran defensas.
Entonces, como la resistencia es gradualmente reducida mediante
interpretaciones aclaradoras, el cliente comienza a dejar en libertad instintos
ocultos hacia el terapeuta. El paciente quiere satisfacer impulsos desplazando
impulsos sexuales y agresivos hacia el terapeuta, y gradualmente una neurosis
de transferencia se desarrolla en la que el paciente revive todas las relaciones
humanas significativas de la niñez. Durante semanas o meses, el terapeuta es
experimentado como la madre miserable que no lo cuidaba ni se preocupaba
por él; luego el analista es el padre lujurioso que desea seducirlo; o el padre
maravilloso que no puede hacer daño; o el padre estúpido que siempre está
equivocado. La reacción de transferencia sirve como resistencia intensa: ¿por
qué madurar si se siente tan bien pelear con el analista o estar seguro con un
padre tan cariñoso? Dolorosamente, mediante repetidas interpretaciones, el
paciente debe darse cuenta de que esos sentimientos e impulsos intensos
vienen de su interior y representan sus conflictos pregenitales inconcientes, no
son sentimientos realistas los elicitados por la relativa “pantalla en blanco” que
es el analista.

Trabajo Elaborativo. El proceso lento, gradual de trabajar una y otra vez

con el insight que se obtiene de las interpretaciones de la resistencia y la
transferencia se llama trabajo elaborativo. En el último y más largo paso de la
psicoterapia, el paciente es agudamente conciente de sus múltiples maniobras
defensivas, incluyendo los síntomas. Son innegablemente concientes de los
impulsos contra los cuales han estado tratando de defenderse y las maneras
en que aún siguen expresándolos, tales como los síntomas. Se dan cuenta de
que no tienen que temer a sus impulsos en el grado en que lo hacían cuando
niños, porque en la relación de transferencia expresaron impulsos con
palabras intensas y no fueron castrados, rechazados o abrumados.
Gradualmente la persona va dándose cuenta de que hay manera nuevas y
más maduras de controlar sus instintos, que permiten alguna gratificación, sin
culpa o ansiedad. Gradualmente el paciente canaliza los impulsos a través de
estos nuevos controles y abandona las defensas inmaduras y síntomas. El uso
de nuevas defensas y el incremento radical de conciencia son vistos por Freud
como verdaderos cambios estructurales de la personalidad, en los que la
energía que era absorbida en conflictos pregenitales está ahora disponible
para el yo más maduro del individuo.

OTROS PROCESOS

La mayoría de los analistas aceptan que la experiencia emocional correctiva

puede llevar a un alivio temporario de los síntomas, específicamente para la
neurosis traumática. La catarsis, sin embargo, aún si es usada por un analista,
no es considerada parte del proceso analítico. Sólo hay un proceso de cambio
fundamental en el análisis, y es el incremento de conciencia; todos los pasos
en el análisis son parte de ese proceso.

CONTENIDO TERAPÉUTICO

Conflictos intrapersonales

El psicoanálisis, obviamente, focaliza en los conflictos intrapersonales en la

terapia, siendo los conflictos internos del individuo contra sus impulsos,
ansiedades y defensas, el problema central. Los problemas pueden ser
actuados en un nivel interpersonal, pero el origen y resolución de tal problema
puede ser erradicado sólo a través del análisis de cada conflicto intrapsíquico
del individuo.
Ansiedad y defensas. Ya hemos discutido acerca de la ansiedad en relación
con el temor de separación y castración. Los freudianos también postulan una
ansiedad primaria, que se refiere al asumido trauma del nacimiento donde se
es abrumado con estimulación. La ansiedad primaria es la base corporal para
el pánico, que es el temor adulto de ser abrumado por estimulación instintiva.
La ansiedad moral, o culpa, es el temor que proviene de romper las reglas que
han sido internalizadas.

En psicoterapia, la ansiedad es un motivador que debe conducir a la persona a

buscar alivio debido a sus propiedades aversivas. Una vez en terapia, sin
embargo, un analista debe ser cuidadoso de no dejar demasiado rápidamente
al descubierto los impulsos para que la persona no entre en pánico, huya de la
terapia o tenga una experiencia psicótica de ser abrumado. La ansiedad es
una de las razones centrales por la cual la terapia se mueve despacio (en
parte porque los signos de ansiedad de la persona refuerzan la resistencia
cuando se aproximan a asociaciones peligrosas, y en parte porque el analista
siente que los egos inmaduros no pueden caer bajo niveles altos de ansiedad).

Las defensas o resistencia, como son llamadas las defensas cuando ocurren en
terapia, son la mitad del contenido del psicoanálisis. Casi toda conducta en
terapia puede servir a funciones defensivas (hablar muy rápido o muy
despacio, demasiado o muy poco, sentirse bien respecto del terapeuta o sentir
hostilidad, focalizar en detalles o evitarlos). Así, el terapeuta siempre tiene
material para procesar. Es sólo una cuestión de detectar cuáles defensas serán
más probablemente aceptadas por el cliente como resistencia, tales como
olvidar el turno o no ser capaz de recordar sueños. La meta analítica no es
remover las defensas, sino reemplazar las defensas inmaduras y
distorsionadas por otras más maduras, realistas y gratificantes.

Autoestima. La autoestima no ha sido un contenido importante para el

psicoanálisis. Parece ser tomado como algo obvio que los pacientes tendrán
conflictos acerca de su autoestima. Algunos tendrán baja autoestima poco
realista (rasgos de deprivación oral que resultan en auto-denigración continua
o características fálicas de rechazo como fealdad o indeseabilidad, por
nombrar al menos dos). Otros tendrán alta autoestima poco realista, tales
como rasgos de una sobreindulgencia oral petulante o características fálicas
de vanidad. Las personalidades pregenitales no pueden sentirse esencialmente
bien acerca de sí mismas debido a que están dominadas por deseos infantiles,
mediante los cuales desean en forma egoísta ser cuidados, ser hostilmente
controladores o ser narcisistas seductores. La falta de autoestima genuina, sin
embargo, es el resultado de problemas de personalidad, no la causa de tales
problemas, y el analista no trata problemas de estima directamente. La
aceptación de características infantiles puede brindar alivio temporario, pero lo
que la personalidad pregenital realmente necesita es un trasplante de
personalidad. Lo mejor que puede hacerse es ayudar al paciente a
reestructurar concientemente su personalidad hacia un funcionamiento en un
nivel más genital, y sólo entonces el individuo puede experimentar una
sensación estable de autoestima.

Conflictos individuos – sociedad

Ajuste versus trascendencia. Freud (1930) creyó que había un conflicto

fundamental e imposible de resolver entre la necesidad de las sociedades
organizadas de reglas y el deseo básico del individuo de gratificación
inmediata sin consideración por las necesidades de los otros. Esto representa
el súper yo versus el yo, el principio de realidad contra el principio de placer.
Freud de hecho creyó que las culturas no tenían que ser tan opresivas
respecto de la sexualidad infantil, como lo era su época victoriana. Sin duda
él, más que cualquier otro individuo, fue el responsable de nuestra moderna
revolución sexual. Sin embargo, la idea de que la cultura debía ser represiva
en algún grado era aceptada por Freud.

Algunos freudianos radicales, como Norman Brown (1959), creyeron que los
individuos no necesitaban ser reprimidos. Todas las expresiones destructivas
del instinto de muerte, como la naturaleza violenta, que subyacen al análisis
científico y construcción comercial, son resultado de frustraciones repetidas
del instinto de vida. Si adoptamos estilos de vida más infantiles, espontáneos,
en los cuales se dé libre expresión al juego en la cama, entonces no
necesitaríamos estar frustrados y agresivos. Aquellos que asumen una mirada
freudiana radical usualmente aceptan la sexualidad como un instinto pero ven
la agresión como debida a la frustración que viene de la represión de nuestros
deseos de sexualidad espontánea. Los freudianos radicales generalmente
creen que los individuos deberían ser alentados a trascender sus culturas
particulares y encontrar plenitud siguiendo sus propios y personales senderos.
Pero Freud mismo, tan radical como era en numerosos aspectos, estaba
convencido de que aún los individuos más concientes debían tomar
considerables compromisos con la cultura en la que vivían y dejar las fantasías
de trascendencia a los ángeles.

Control de los impulsos. Es obvio que Freud creyó que los impulsos
humanos sexuales y agresivos debían ser controlados. Somos animales
cubiertos con una delgada fachada de civilización. Para los psicoterapeutas,
alentar a mover esa fachada es en última instancia alentar a violar y rebelarse
en las calles. Algunos creyeron que el mismo Freud contribuyó a remover esta
fachada. Veían a la sexualidad y agresión como fuera de control en nuestra
sociedad post-freudiana. La dependencia de drogas, alcohol y comida es
descontrolada, la violencia parece dominar las calles. Desviaciones tales como
la homosexualidad y bisexualidad son aceptadas como saludables, y la
gonorrea y otras enfermedades venéreas son epidémicas. Freud, sin embargo,
fue uno de los primeros en reconocer que es mucho más fácil para los
terapeutas aflojar los controles de los neuróticos que lograr el control en
personalidades impulsivas. El no predicó el removimiento de la delgada
apariencia de control, pero creyó que la mayor esperanza para los individuos y
la sociedad era reemplazar la fachada infantil rígida pero débil, por un
conjunto de controles más maduro y realista.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

Hay dos partes de la relación paciente-analista, y sirven a dos funciones

diferentes en la terapia. La alianza de trabajo se basa en la actitud del
paciente relativamente no neurótica, racional, realista hacia el analista. Esta
alianza es precondición para el análisis exitoso porque las actitudes racionales
permiten al paciente creer y cooperar con el analista aún frente a reacciones
transferenciales negativas.

La transferencia es una de las más importantes fuentes de contenido para el

análisis. En las reacciones de transferencia, el paciente experimenta
sentimientos hacia el analista, que no corresponden al analista, sino que en
realidad se aplican a personas significativas del pasado del paciente. A través
del desplazamiento, los impulsos, sentimientos y defensas dirigidas a personas
del pasado son desviadas al analista. Estas reacciones de transferencia
representan el conflicto entre impulsos y defensas que son el centro de la
personalidad pregenital de los individuos. Repetir estos impulsos y defensas en
la relación con el analista provee el verdadero contenido de la psicopatología
para el análisis. La persona no sólo habla acerca del conflicto pasado, sino que
de hecho revive ese conflicto en la relación actual con el analista.
Experimentar reacciones de transferencia no es un proceso curativo per se,
porque la esencia de la transferencia es inconciente. Los pacientes saben que
están teniendo una reacción intensa hacia el analista pero no tiene conciencia
del significado verdadero de su reacción. Es el análisis, o el hecho de hacer
concientes los contenidos inconcientes de la reacción de transferencia, lo que
representa el proceso terapéutico.

La propia reacción del terapeuta hacia el paciente debe ser un delicado

equilibrio entre ser lo suficientemente cálido y humano como para permitir
desarrollar una alianza de trabajo, y restringir y permanecer lo
suficientemente ambiguo como para estimular las reacciones de transferencia
del paciente. Se ha generado el estereotipo de que el analista es sólo una fría
pantalla en blanco. Aún analistas ortodoxos como Fenichel (1941), sin
embargo, han escrito que sobre todo el analista debe ser humano. Fenichel
estaba asombrado al ver cuántos de sus pacientes se sorprendían por su
naturalidad en terapia. Para que el paciente confíe en el analista y crea en el
cuidado que le proveerá, el analista debe comunicar cálida y genuina
preocupación.

El analista, por supuesto, estará en desacuerdo con la asunción de Rogers

(1957) de que es terapéutico ser genuino durante la terapia. Si el analista se
vuelve demasiado real, interferirá con la necesidad del analizando de transferir
reacciones con personas de su pasado hacia él. Los pacientes pueden
transformar una pantalla en blanco en casi cualquier objeto que deseen, pero
se precisaría una transferencia psicótica para distorsionar un terapeuta
tridimensional en un objeto del pasado.

Mientras que los analistas están de acuerdo con la asunción general de Rogers
de que es mejor adoptar una actitud no juzgadora hacia las producciones del
paciente para permitir a las asociaciones fluir libremente, no responden con
consideración positiva incondicional. Frecuentemente, respuestas neutras
como un silencio son más propensas a estimular reacciones de transferencia, y
así la reacción del analista frente a la producción del paciente serían mejor
descriptas como consideración incondicional neutra.

Los analistas podrían estar de acuerdo con Rogers en que la empatía es una
importante parte de la terapia. Es la fuente primaria de interpretaciones útiles,
después de todo. Los psicoanalistas también están de acuerdo con que un
analista debe ser más sano o, en términos de Rogers, más congruente que los
pacientes.

El analista debe estar conciente de sus propios procesos inconcientes, como

otra fuente de interpretaciones precisas y como resguardo contra la posibilidad
de reaccionar con sus pacientes sobre la base de la contratransferencia
(sentimientos que representan los deseos del analista de hacer del paciente
objeto de gratificación de sus propios deseos infantiles). El analista debe ser
capaz de discriminar qué proviene del paciente y qué es alentado por el
analista, porque no puede esperarse que un paciente en medio de una
reacción de transferencia pueda hacer tan importante discriminación.

PRÁCTICAS DEL PSICOANÁLISIS

Para que los analistas sean considerados competentes para analizar sus
propias reacciones de contratransferencia, deben haber sido psicoanalizados
por un analista entrenador y deben haberse graduado en un instituto
psicoanalítico (un proceso que toma de cuatro a seis años, dependiendo de
cuánto tiempo se por semana se pase en el instituto). En principio, la mayoría
de los analistas en los Estados Unidos eran psiquiatras, porque era muy difícil
para quienes no lo eran ser admitidos en institutos analíticos. En las pasadas
dos décadas, sin embargo, los profesionales de la salud mental que no son
médicos han sido aceptados rutinariamente en entrenamiento psicoanalítico
formal.

“Pero ¿dónde y cómo adquirirá el pobre desventurado las calificaciones ideales

que necesitará en esta profesión? La respuesta es en un análisis de sí mismo,
con el cual comienza la preparación para su futura profesión”. Así preguntó y
respondió Freud (1937/1964 p. 246) al arengar a los psicoanalistas para
completar sus análisis personales. Las investigaciones han encontrado de
hecho que 99% de los psicoanalistas y 88% de los psicoterapeutas
psicoanalíticos han pasado ellos mismos por terapia personal y que sus
experiencias en terapia son típicamente más largas que los psicoterapeutas de
otros marcos, promediando de 400 a 500 horas (Norcross, Strausser y Missar,
1988).

Aunque los analistas clásicos prefieren ver pacientes 4 ó 5 veces por semana,
el tratamiento puede ser considerado psicoanalítico si ocurre al menos 3 veces
por semana. El psicoanálisis generalmente cuesta entre $80 y $150 la sesión
de 45 a 50 minutos, pudiendo variar de acuerdo a la ciudad y a la reputación
del analista. Teóricamente, el análisis ha sido considerado interminable, en
tanto siempre hay más en el inconciente de lo que puede hacerse conciente,
pero el trabajo actual con el analista es completado en un promedio de 4 a 6
años.

En el análisis ortodoxo el paciente acepta, en lo posible, no hacer ningún

cambio mayor (como casarse o mudarse) durante el análisis. Sobre todo, no
deben tomar decisiones importantes sin analizarlas. Algunas veces se le pide
al paciente dejar medicación psicotrópica y químicos como el alcohol o el
tabaco.

El psicoanálisis en sí mismo implica que paciente (o analizando) y analista

interactúen solos en una oficina privada. El paciente yace en un diván con el
analista sentado en una silla a la cabeza del diván. El paciente es quien habla
en mayor parte; el analista frecuentemente permanece en silencio por largos
períodos de tiempo cuando el paciente está trabajando bien sólo. Los
pacientes son alentados a asociar primariamente respecto del pasado, sus
sueños o sus sentimientos hacia el analista. El analista reduce al mínimo
comentarios personales y nunca socializa con los pacientes. El analista pasa a
ser una figura central en la vida del paciente, y durante la neurosis de
transferencia es la figura central. Hacia la terminación, permanece como una
de las personas más significativas en la memoria del paciente.
 ANÁLISIS PSICOANALÍTICO DE LA SRA. C.

Durante los primeros años de su matrimonio, La Sra. C. había realizado un

aparente ajuste adecuado, aunque inmaduro. Como una personalidad
obsesiva o anal, ella expresaba esos estados como una necesidad de orden
excesiva en el orden alfabético de los nombres de sus hijos, meticulosidad en
su preocupación por la limpieza y constricción al no dejar nunca salir fuera sus
sentimientos sexuales ni la posibilidad de excitarse. Estos, probablemente,
fueron los resultados de las interacciones de la Sra. C. en la etapa anal con
unos padres sobre-controladores y sobre-demandantes. Sabemos que la
madre de la Sra. C. era una persona compulsiva, que estaba exageradamente
preocupada por la limpieza y las enfermedades. El padre sobre-controlaba las
expresiones de agresión y los intereses de la Sra. C. en los hombres. Podemos
imaginar que tales padres pueden haber sido bastante rudos en sus demandas
acerca del entrenamiento para ir al baño y pueden haber producido muchos
conflictos en lo referente al retener y dejar salir las heces y otros impulsos de
su hija. Desde la teoría psicoanalítica, podemos hipotetizar que las
características anales se desarrollaron en la Sra. C., por lo menos en parte,
como defensas frente a los placeres anales como estar sucio y contra los
impulsos para expresar agresión.

¿Por qué las experiencias que rodearon al caso de parásitos de su hija

precipitaron un quiebre en los estados y defensas adaptados de la Sra. C. y
llevaron a que emergiera la neurosis? La enfermedad y la fatiga posterior a la
gripe asiática y el tener que cuidar tantos chicos enfermos fueron estresores
importantes para las defensas de la Sra. C. Pero el evento precipitante
también fue de tal naturaleza que elicitó los mayores impulsos, frente a los
cuales la Sra. C. se había defendido desde la temprana infancia. Primero de
todo, ¿cómo se podría sentir cualquiera si una hija trae parásitos a la casa
cuando la familia está ya con la gripe asiática y la madre se encuentra
embarazada y con un niño en pañales? Padres relativamente no reprimidos
estarían bastante molestos, aun cuando no pudieran expresar su enojo
directamente porque la niña no tuvo intención de contagiarse parásitos. Pero
la Sra. C. no fue libre para expresar su enojo como niña y probablemente
tuviera que defenderse de dicho enojo como madre.

Un caso de parásitos también se caracteriza por la picazón anal, con los

parásitos localizados en el ano. De hecho para confirmar que el problema eran
los parásitos, el médico de la Sra. C. directamente examinó el ano de su hija
con una linterna mientras ella estaba durmiendo. Por lo tanto, mientras en un
nivel los parásitos eran dolorosos, en otro nivel la posibilidad de contraer
parásitos podría ser una tentación de experimentar el placer secreto
proveniente de rascarse un ano con picazón. Con las defensas debilitadas por
la enfermedad y la fatiga, y con los amenazantes impulsos de agresión y la
sexualidad anal estimulada por el contagio de parásitos de su hija, las
condiciones estaban dadas para la emergencia de síntomas neuróticos que,
mientras la defendían contra esto, fueran también una expresión indirecta de
los impulsos inaceptables de la Sra. C.

Observen cómo los síntomas neuróticos proveyeron una mayor defensa contra
sus impulsos amenazantes. Las duchas compulsivas y el lavado de manos son
una intensificación de su preocupación de larga data por su limpieza. Si el
peligro yace en estar sucios, ¡entonces a lavarse!. Estos síntomas compulsivos
son en parte una intensificación de su formación reactiva de mantenerse
limpia para controlar los deseos de jugar con la suciedad y otros símbolos de
las heces. Si los deseos de dañar a su hija estaban apareciendo también,
entonces el lavado podía servir tanto, para apartar a la Sra. C. de la
interacción de su hija en las mañanas, como un símbolo de no responsabilidad
y no culpa por la agresión, a partir del lavado de manos que la limpiaba de tan
sangrientos pensamientos. La ropa interior apilada en cada rincón literalmente
servía para aislar a la Sra. C. y su familia del contacto directo con objetos
relacionados con el ano.

¿Cómo los síntomas neuróticos de la Sra. C. permiten alguna gratificación de

sus deseos? El ritual del baño es el más obvio, dado que cada vez que ella se
olvidaba por donde iba en su ritual, tenía que comenzar nuevamente desde la
estimulación anal. En el proceso de aislar los materiales sucios, la ropa interior
y las cosas que se caían al piso, la Sra. C. también podía hacer de su casa un
desorden. No hay que hacer una interpretación muy brillante para darse
cuenta que la Sra. C. estaba expresando su agresión hacia su esposo
haciéndolo levantar a las 5:00 A.M. y hacia sus hijos no cocinando para ellos
ni cuidándolos adecuadamente.

¿Por qué la Sra. C. no podía expresar algunos de sus sentimientos y deseos

directamente y en consecuencia prevenir la necesidad de una resolución
neurótica de sus conflictos? Primero de todo, dicha expresión directa sería
directamente antagónica con la preocupación del núcleo de su personalidad
acerca de controlar dichos impulsos. Segundo, la regresión inducida por sus
defensas debilitadas provocaría que la Sra. C. reaccione a su situación actual a
partir de sus procesos primarios más que desde un nivel de procesos
secundarios. En un primer nivel inconciente, la Sra. C. estaría aterrorizada de
que la pérdida de control resultara en que ella quedara totalmente fuera de
control y siendo acosada por sus impulsos. Ser acosada por la estimulación de
sus instintos, produce su propio pánico, pero la Sra. C. también estaría
atemorizada por enfrentar la furia de sus padres sobre-controladores por ser
una mala niña que ensucia sus pantalones o expresa su enojo. En un nivel
inconciente atemporal, la Sra. C. no se experimentaría a sí misma como la
madre adulta que es libre para expresar cierto enojo, sino como la pequeña
niña controlada que haría mejor en no expresar su resentimiento.

Al considerar el psicoanálisis para la Sra. C., un analista tendría que

asegurarse que el problema de la Sra. C. fuera por cierto una neurosis
obsesivo-compulsiva y no una esquizofrenia pseudoneurótica, en la que los
síntomas neuróticos enmascararan un proceso psicótico. Dado el monto de
veces que ella ha experimentado regresiones y cuánto su vida ha sido
dominada por síntomas defensivos, podría haber un riesgo real al estimularla,
de vivenciar una regresión más profunda en el psicoanálisis. Si el analista cree
que la evaluación posterior confirma los reportes previos de que la Sra. C. no
muestra evidencia de procesos psicóticos, entonces el psicoanálisis debe
proceder.

Cuando se le solicite que se recueste en el diván y diga cualquier cosa que

pase por su cabeza, la Sra. C. se sentiría bastante ansiosa por tener que
dejarle alguno de sus controles al analista. Obviamente, tendría que confiar lo
suficiente para creer que su analista sabe qué hacer y que no la dejará salirse
de control totalmente. La resistencia a dejar fluir sus pensamientos
comenzaría inmediatamente. Podría tomar la forma de un retorno inmediato a
la obsesión por los parásitos cada vez que se ponga ansiosa. El analista
tendría que confrontarla y clarificar el patrón de hablar de los parásitos cada
vez que está ansiosa e interpretar este patrón de manera que le permita a la
Sra. C. volverse conciente de que usa su obsesión para defenderse contra
experimentar asociaciones que son mucho más peligrosas que los parásitos. El
analista tendría que lidiar también con la defensa bien establecida de la Sra. C.
de aislar sus afectos. El analista, de a poco, debería confrontarla con su patrón
de decir sólo lo que piensa acerca de las cosas y no de cómo se siente con
respecto a ellos. El analista también tendría que ser muy sensible en las
ocasiones en las que la Sra. C. sea excesivamente cálida y afectiva. Porque
tales expresiones probablemente serían reacciones a sus verdaderos
sentimientos de odio y aversión hacia el terapeuta controlador.

Mientras la Sra. C. gradualmente se vuelve más conciente de la naturaleza

defensiva de sus síntomas y sus otros patrones de conducta en el análisis,
sería más capaz de experimentar intensamente los sentimientos que
emergerían a partir del análisis. Mientras vuelve atrás, podría volverse
conciente de sus miedos de que el analista estuviera tratando de controlar su
vida sexual, al igual que su padre pareció querer controlarla cuando la seguía
a las citas en su adolescencia. Aún más amenazantes serían sus deseos de
tener a su “padre-analista” controlando su sexualidad, y por lo tanto,
satisfaciendo juntos sus deseos. Si fuera más lejos todavía, podría volverse
conciente de sus deseos de tener a su “padre-analista” satisfaciéndola
mediante intercambio anal o tener a su “madre-analista” brindándole placer
lavando su trasero.

Las reacciones transferenciales de la Sra. C. incluirían considerables

sentimientos de hostilidad que serían displacenteros para ambos padres,
proyectados en el analista; de modo que ella podría acusar frecuentemente a
su analista de ser demandante y controlarla mientras es egoísta, como lo eran
su padre y su madre. Pero no podría volverse conciente de sus impulsos
hostiles y sexuales, sin volverse conciente además de sus miedos a que su
“padre-analista” la fuera a destruir o rechazar enviándola a un hospital.
Entonces se volvería agudamente conciente de cuán frecuentemente ella trata
de controlar su ansiedad y sus impulsos expresando lo contrario a lo que
siente, mediante las disculpas, o en forma de reacciones reprimidas, o
aislando sus impulsos en pensamientos más neutrales.

Mientras la Sra. C. trabaja a través de la transferencia neurótica con su

analista, gradualmente ganará insight sobre los significados y las causas de su
neurosis. Eventualmente se volvería conciente de las maneras en que ella ha
canalizado sus impulsos peligrosos en canales más maduros, que proveen
tanto control como gratificación a sus deseos; como expresar con palabras sus
enojos. A través de muchos años, la Sra. C. podría ser capaz de reestructurar
concientemente su personalidad lo suficiente, como para brindarle a su yo una
flexibilidad que le permita expresar sus impulsos sexuales y hostiles sin tener
pánico cuando las situaciones amenazantes los estimulan.