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Propedeutica Clinica y Semiologia Medica Tomo 1
Propedeutica Clinica y Semiologia Medica Tomo 1
LOS AUTORES
PREFACIO
Juramento Hipocrático
Juro
Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los
dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-
plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó
este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi
mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su
descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles
nada si ellos desean aprenderlo.
Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los
hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y
estipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y
discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del
perjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea
solicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré a
ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte
alejado de la culpa.
No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino
a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por
el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y
corrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de
ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-
teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de
la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los
hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versión de
los “Consejos de Esculapio” a su hijo que deseaba ser médico.
Consejos de Esculapio*
¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa,
de un espíritu ávido de Ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pen-
sado bien en lo que ha de ser tu vida?
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del
egoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-
do la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una
guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad.
Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para sal-
var a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.
* Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm
No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,
colaboradores, Dr. Lorenzo Muñoz Caldas y Dra. Josefa Campanioni
Tamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematología, y a aquellos
compañeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-
ción, revisión y publicación de este libro, en especial a Iraida Gumá,
Carmen Fleites, María Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor Baudilio
Jardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educación, y
en general, a todos los compañeros que nos han prestado su coopera-
ción, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido.
Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
La Habana, 2003
COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA.
1
IATROGENIA
1
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
2
CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA
3
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
4
CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA
ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- en un sentido más amplio, el que se deriva de la atención
personales. médica.
Por otra parte, por ser los escalones jerárquicos más La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña la
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- integridad psíquica del individuo y sus principios éti-
timados por el personal jerárquico intermedio y no se co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-
tiene en cuenta ni se les enseña con respeto, su papel to de enfermedades orgánicas; y puede ser no psicológi-
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de ca, cuando daña la integridad física del individuo; ejem-
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- plo, por la administración de un medicamento, o por una
miento del trabajo en un momento determinado, no se operación mal hecha o excesiva, etcétera.
respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza, En el Capítulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, te los principales mecanismos involucrados en el proce-
que generalmente se desata delante de los pacientes. so iatrogénico.
Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de- En el ejercicio de la clínica, los errores en la comuni-
terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenia
los propios estudiantes. y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violación de la ética médica que puede tener incluso
con alumnos y profesionales de enfermería, y con el per- implicaciones jurídicas de gran significación.
sonal paramédico, como técnicos, secretarias, personal Como iatrogenia por defectos en la comunicación po-
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- demos mencionar las producidas a través del lenguaje,
diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
porque una de las partes le reclama responsabilidades a en este capítulo.
la otra, entonces se exige el respeto que no se habían ga- Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
nado y quiere imponerse ahora la jerarquía. verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica-
Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola- ción, que no permita que el sujeto entienda adecuada-
ciones múltiples de la ética médica, porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete erró-
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino neamente, agravando su estado de salud. En otras
que puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertacio-
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- previamente que son puramente académicas y ajenas a
cios en el trabajo clínico, que los problemas, aunque sean su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
laborales y estén relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen físico o en una investigación, a
atención del paciente, bien entre los propios alumnos o veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, o
con algún otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostración de conocimientos por parte
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
de los pacientes. lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso,
Otras violaciones de la ética médica y que, además, hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue-
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- den derivarse.
po de salud cuando se está en funciones de trabajo, como O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-
hacer comentarios sobre noticias, contar programas fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnóstica, le diga a la persona: “us-
domésticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de rama
atención médica, cuando se está consultando un pacien- derecha”, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
te, realizándole algún proceder, o el sujeto está esperan- de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-
do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
ta la debida atención que merece y teme por las repercusión sobre su estado de salud, aunque quizás fue-
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-
irresponsable, sobre su estado de salud. lidad.
Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
IATROGENIA este, de términos médicos y no médicos que los enfer-
mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-
El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
origen) es aquel que tiene por causa el propio médico, o “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje médico del
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
examen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el
pero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. Igual- lenguaje, durante la práctica médica.
mente, en nuestro medio la población conoce el signifi- Son también causa importante de iatrogenia durante el
cado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma- examen físico, realizar las maniobras de una manera brus-
ligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras muchas, ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
como “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “ateros- respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
clerosis” como “demencia”. sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente “Ética médica”.
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-
“tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o rer agotar el tema, aunque quisiéramos terminar este ca-
“alcohólico”, que se sustituyen por “etílico” y “etilismo pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido la
crónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes preocupación de que el médico lejos de curar o mejorar
y luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clá-
y hanseniano”, respectivamente; y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
irán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, hacer daño.)
6
EL EXAMEN FÍSICO
2
Y SUS MÉTODOS BÁSICOS
DE EXPLORACIÓN
INSPECCIÓN
TÉCNICA DE LA INSPECCIÓN
Orientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro-
piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-
ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier-
tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural,
podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co-
menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje-
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
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CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN
car el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, dera sonoridad normal en el abdomen puede ser
con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante,
línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- en la exploración de cada zona.
ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no Por último, dedicamos unas palabras de aviso a los
sobre las costillas. estudiantes:
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el No deben percutir con las uñas largas, al menos la del
dedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedo
dado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpea
de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo
cularmente sobre las falanges o la articulación del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable del
interfalángica distal del dedo plesímetro. golpear verticalmente (fig. 2.1).
Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- También deben practicar mucho este ejercicio para
tos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello pueden
de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi-
deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de tación y practicar con sus compañeros y familiares.
forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con
la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación Algoritmo para la ejecución de la percusión
será: dígito-digital.
1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo plesímetro.
2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- – Posición adecuada del dedo percutor.
mente el lugar donde va a golpearse. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li-
3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, gero balanceo de antebrazo y brazo.
para el primer y segundo golpes, respectivamente. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del
dedo, sin uña larga.
Nótese que el dedo percutor termina prácticamente
sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- – Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
trate de hacer otro movimiento de extensión final, como Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-
si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten-
ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de percusión adecuada.
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- La técnica consiste en percutir con el borde externo
ficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación de
mal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- la muñeca de la mano percutora.
nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el Aunque es controversial si el sonido y la sensación
colchón o una almohada de goma, mientras que la percu- percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
sión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-
muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du-
nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- rante toda su actividad profesional y educativa.
Fig. 2.1 Método de percusión: a, erróneo; b, correcto.
a b
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Olivas auriculares
En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- Deben ajustar bien a cada conducto auditivo
ma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano para evitar escapes sonoros
que percute, que en la percusión dígito-digital clásica.
AUSCULTACIÓN res
ic ula
Aur
El descubrimiento de la auscultación y el invento del es-
tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec,
originó una verdadera revolución en el diagnóstico de las
enfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues una
serie de condiciones patológicas irreconocibles en vida Tubos de goma
fueron fácilmente individualizadas por este método de o plástico
exploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, Deben ser menores
de 30 cm de largo
neumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri-
carditis, etcétera. Campana
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de Diafragma Para los sonidos
Para los sonidos de tono bajo
otros métodos modernos con una finalidad más o menos de tono alto
similar, como el registro gráfico de los fenómenos acús-
ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- Pared corporal
dos fundamentales del examen físico de los sistemas
Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)
cardiovascular y respiratorio.
se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales
La auscultación consiste en la apreciación con el sen-
Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.
tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus-
Las técnicas de la auscultación serán detalladas en los
cultación cardiovascular), o por la entrada y salida del
capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente el
aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o
dedicado a la exploración cardiovascular.
por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi-
nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación
Estetoscopio biauricular
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultación intervienen tres Es el más común de los instrumentos usados para la
factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácica
y característica de los fenómenos acústicos auscultables al oído (fig. 2.2).
y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa-
Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- ble tener un conocimiento básico de las propiedades de
mediata y la auscultación mediata. cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida-
des, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
Auscultación inmediata emplearlo la mayoría de las veces.
Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-
perficie cutánea, generalmente con la sola interposición toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so-
de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- es importante que las piezas auriculares sean de tamaño y
ciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que une
en todo su contorno formando una cavidad cerrada. ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico
como para mantenerlas firmemente colocadas.
Auscultación mediata
Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu-
Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie
bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen-
cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco-
tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-
pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex-
tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia
terno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser
(por encima de los 100 ciclos por segundo).
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, el
se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener
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CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN
diferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-
tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden ser
con mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
campana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles para
delgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-
de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puede
ta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es-
exactitud a la pared. tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren-
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc-
más conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
nicos y mecánicos.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido de
bakelita. Es de tamaño variable, pero el más común es de
TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN
3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati-
vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, En la ejecución de la auscultación como operación debe
pero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- considerarse lo siguiente:
pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
– Colocación correcta del auricular al auscultar.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
pulgar y el índice o el dedo del medio).
de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com-
pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. – Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-
los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- nidos agudos o altos.
ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-
para las frecuencias mayores. nidos graves o bajos.
Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- Las características de los sonidos a tener en cuenta
res que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre y
cionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploración
bastante fidelidad. del sistema cardiovascular, en esta misma Sección.
Es necesario aclarar como colofón, que no todas las
Estetoscopio amplificador
técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora-
Tiene un valor definido para determinados pacientes y ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui-
para algunos médicos. Es de utilidad para personas de cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnica
audición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún de la inspección.
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EXAMEN FÍSICO GENERAL.
3
SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
MARCHA
El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el
individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico.
También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu-
diados en la Sección de Propedéutica Clínica.
Para un examen más específico pida a la persona que camine para
detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.
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CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
13
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Tipo A: excelente
Hombro
1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta
de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo.
Glúteos
2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más
anterior del cuerpo.
Cadera
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites
Rodilla normales.
Línea vertical
de gravedad
Tipo B: buena
Tobillo 1. Cabeza ligeramente hacia delante.
a b 2. Tórax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
Fig. 3.4 Alineación normal en la actitud de pie: a, de frente; 4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
b, de perfil.
Tipo C: pobre
Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal 1. Cabeza hacia delante.
se caracteriza por una alineación adecuada de las partes 2. Tórax plano.
del cuerpo.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más promi-
Para ello pida a la persona que se pare frente a usted nente.
y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y 4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que
deben estar al mismo nivel, respectivamente. Después Tipo D: mala
pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si 1. Cabeza exageradamente hacia delante.
en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria 2. Tórax deprimido (enterrado).
que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, 3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del 4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-
tobillo (fig. 3.4). radas.
En esta misma posición también se puede evaluar el
tipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Por lo general, los normolíneos adoptan como tipo
Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D, y los longi-
líneos, los tipos B o C.
Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre;
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
d, mala. influidas por hábitos (estaciones de pie prolongadas, caí-
da de los hombros o sentarse en posición inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a en-
fermedades neurológicas o musculosqueléticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen más minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploración del sistema osteomioar-
ticular. Para más detalles ver los capítulos 7 y 13 de esta
Sección.
FACIES
Así se denomina el aspecto y la configuración de la
cara, la expresión facial o fisionómica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto
a b c d estática como en movimiento, comparando el lado dere-
14
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando
la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en
nasogenianos y las comisuras labiales. centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí-
Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- metros multiplicando la cifra por 2,5.
do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es
dad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun-
gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. tarle a la persona cuánto mide.
La expresión facial que recogemos en el registro escrito Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la
de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten-
interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo
presiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, de la cabeza.
seguido del significado que a nuestro juicio denota.
Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y PESO
tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por El peso debe medirse y registrarse en todos los en-
la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura la dosificación de los medicamentos dependen del peso.
indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el Algunos autores aceptan como regla general para el
punto final de la inspiración. cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un
El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la
ra, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar-
habla con fuerza durante la espiración. gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose
La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso que el peso debe ser algo menor en la mujer.
rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede
la inspiración. ser pequeña, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Tabla 3.2 Peso ideal para mujeres. Edad: 25 años y más Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguien-
tes:
Talla (cm) Constitución y peso (kg)
(con zapatos) (usualmente vestidas) 1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de
escala de brazo (las pesas de brazo son más seguras
Pequeña Mediana Grande que las pesas de baño), con el individuo descalzo, con
la menor ropa posible, después de evacuar la vejiga y
150 47,3-50,4 49,9-53,6 53,1-57,5
152 47,7-51,3 50,8-54,4 54,0-58,6
si se puede, después de la defecación, pero nunca des-
155 48,6-52,2 51,7-55,4 55,0-59,5 pués de comer.
158 49,9-53,6 53,1-56,8 56,3 61,3 Existen pesas de cama para los pacientes inmóviles.
160 51,3-55,0 54,5-58,1 57,7-62,7 2. Registre el peso en kilogramos.
162 52,7-56,8 56,3-60,0 59.5-64,5
165 54,0-58,1 57,7-61,3 60,4-65,8 Si la escala está en libras haga la conversión dividien-
168 55,9-59,9 59,1-63,8 62,7-68,3 do estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encima
170 57,2-61,7 60,9-65,4 64,5-69,9 o por debajo del peso ideal se asocia a disfunción
172 58,6-63,2 62,2-66,7 65,8-71,8 nutricional.
175 60,4-65,0 64,2-68,7 67,6-73,6 3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que re-
178 61,7-66,7 65,8-70,3 69,1-75,3
181 63,1-68,3 67,2-71,7 70,3-76,8
fiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.
183 64,2-69,5 68,7-74,1 72,7-79,1 4. Estandarice el proceder lo más posible. El pesaje
seriado, tales como el diario, en los ingresos hospita-
larios, debe obtenerse a la misma hora cada día y usan-
do la misma cantidad de ropa.
Tabla 3.3 Peso ideal para hombres. Edad: 25 años y más
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Talla (cm) Constitución y peso (kg) Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la
(con zapatos) (usualmente vestidos) temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la
mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extre-
Pequeña Mediana Grande
midades.
158 52,7-56,8 56,3-60,4 59,5-64,5 Pero la temperatura corporal se determina leyendo la
160 54,0-58,1 57,7-61,7 60,4-65,4 medida registrada en un termómetro, que puede ser el
162 55,4-60,0 59,0-63,7 62,2-67,7 clásico termómetro clínico de cristal, que contiene mer-
165 57,2-61,7 60,9-65,4 64,2-69,5 curio (Hg) en su interior, un termómetro electrónico o
168 58,6-63,1 62,2-66,7 65,8-71,2
utilizando un monitor asociado con un termostato de
170 60,4 65,0 64,1-68,7 67,6-73,5
172 61,7-66,7 65,8-70,9 69,9-75,4 termodilución, tal como el que acompaña a un catéter
175 63,8-68,7 67,6-72,7 71,3-77,2 implantado en la arteria pulmonar o a un catéter Foley.
178 65,4-70,4 69,5-74,5 73,2-79,5 Los termómetros clínicos de cristal son llamados de
181 67,2-72,1 71,3-76,3 75,0-81,7 máxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la
183 69,0-74,5 73,7-78,6 76,8-84,0 máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que
185 71,3-76,8 75,4-80,9 79,1-86,5
sea bajado mecánicamente.
188 74,1-79,5 77,7-53,6 81,3-89,2
191 76,3-82,0 80,0-85,9 83,6-91,8 Los termómetros electrónicos son los más seguros y
se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibi-
lidad de contaminación cruzada, debido a la cubierta de-
La arquitectura o complexión corporal se obtiene di- sechable que se utiliza en cada toma.
vidiendo la talla entre la circunferencia de la muñeca, Para una lectura confiable, estos instrumentos deben
también en centímetros. usarse y leerse correctamente.
La circunferencia de la muñeca se mide colocando la La escala de los termómetros es variable. La más uni-
cinta métrica alrededor de la muñeca, donde esta se une versalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsio
al proceso estiloideo. o de grados centígrados (°C), en que el termómetro se
divide en grados y décimas de estos. Ellos solamente es-
Talla/Circunferencia muñeca Complexión
tán marcados de 34-42 °C, que son los límites que las
Hombres Mujeres corporal
necesidades clínicas habituales requieren. En los países
> 10,4 > 11 Pequeña sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (°F), que
9,6-10,4 10,1-11 Mediana
debe conocerse, pues en algunos casos de exploración de
< 9,6 < 10,1 Grande
la temperatura en clínica (prueba de Tomkins o curva tér-
16
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
mica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado que en Cuba. Requiere termómetros especiales, rectales. Ella
pequeñas variaciones son más ostensibles en ella. debe usarse en los niños por debajo de 6 años o en cual-
La correspondencia entre ambas escalas es fácil de quier persona en estado confusional, presta a actividad
saber, teniendo en cuenta que los 100 grados de la escala convulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos au-
centígrada (100 °C) corresponden 180 grados de la de tores consideran que los termómetros rectales no deben
Fahrenheit (180 °F), ya que esta última se extiende de insertarse en niños menores de 2 años, por la posibilidad
0 °F a 212 °F, pero el 0° de la centígrada equivale a 32° de perforación rectal. También está contraindicado des-
de la de Fahrenheit. pués de algunas operaciones, como la de hemorroides y
Para convertir grados Fahrenheit (°F) a Celsio o centí- la resección abdominoperineal, y en las personas con en-
grados (°C) resolvemos: fermedad cardiaca, porque la estimulación rectal puede
provocar efectos tipo maniobra de Valsalva.
Temperatura en °F – 32 · 5 Es imprescindible su uso, cuando se está sometiendo a la
9
Y para convertir grados centígrados (°C) a Fahrenheit persona a un proceso de hipotermia terapéutica. Para esto
(°F): último existen termómetros electrónicos, de inscripción
y registro gráfico de la temperatura.
T (°C) · 9 Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en ni-
+ 32
5 ños y enfermos muy debilitados; tiene todos los inconve-
La fracción 5 ó 9 surge de la equivalencia nientes de la temperatura axilar, aumentados. Es muy poco
9 5 exacta. Requiere flexionar el muslo sobre el abdomen y
mantenerlo en esa posición mientras se toma.
100 ó 180 entre los grados Celsio y Fahrenheit.
180 100 Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de la
La temperatura puede tomarse en diferentes lugares medición. Por ejemplo, las temperaturas rectales son habi-
del cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la región tualmente 0,4 °C (0,7 °F) más altas que las temperaturas
inguinal y la vagina. orales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 °C
(1 °F) más bajas que las temperaturas orales.
Axilas. La temperatura axilar es la más usada en Cuba, La temperatura bucal de una persona sana es de 37 °C.
pero su práctica debiera abandonarse por lo inexacta, y La temperatura inguinal o axilar de una persona sana
sustituirse por la temperatura bucal. El método axilar se es de 0,4-0,6 °C menor; es decir, alrededor de 36,5 °C.
prefiere para los niños, porque es menos peligroso que La temperatura rectal o vaginal de una persona sana es
los otros métodos. de 0,4-0,5 °C mayor que la bucal; es decir, alrededor de
En la axila, previa a una buena comprobación de la se- 37,5 °C.
quedad de la misma, el termómetro debe dejarse, por lo La temperatura axilar no debe rebasar los 37 °C, sien-
menos de 5-10 min. do la bucal hasta de 37,3 °C y la rectal de hasta 37,5 °C.
Boca. La temperatura bucal, la más difundida en los paí- Cabe señalar que en un cierto número de sujetos sanos
ses sajones, es más exacta que la anterior y debe usarse la temperatura axilar excede de 37 °C.
cada vez que el médico quiera saber con certeza cuál es Esta “floridez térmica” ha sido señalada por Czpai (en-
la temperatura real del sujeto. El termómetro debe de- tre 22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombres
jarse en la boca unos 5 min, aunque el fabricante puede y 54 % de las mujeres.
Fisiológicamente la temperatura experimenta variacio-
señalar menos tiempo. Requiere un termómetro para
nes hasta de 0,8 °C durante las 24 h del día, con un máxi-
cada paciente en los centros hospitalarios y para cada
mo entre las 5 y las 8:00 p.m. y un mínimo, alrededor de
persona, mientras esté enferma en su domicilio. El ter-
las 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienen
mómetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de 70°
esta variación diaria invertida. La alimentación y el ejer-
alrededor de 10 min.
cicio muscular aumentan la temperatura, proporcional-
El método oral puede usarse en personas vigiles, alertas,
mente a la intensidad del ejercicio realizado.
que son cooperativas y mayores de 6 años de edad. La
La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, an-
persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe
tes del almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por la
presentar ninguna enfermedad oral o cirugía bucal recien-
noche y por la madrugada.
te.
No debe tomarse la temperatura en el período diges-
Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa, tivo, pues ello producirá una elevación de la misma por
se considera la más exacta de todas, pero también la más la digestión, ni tampoco debe tomarse en la boca cuan-
invasiva, incómoda y embarazosa, por lo que se usa poco do se acaba de ingerir una bebida caliente o fría; ni en
17
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
la axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido Para una medición confiable, el termómetro debe in-
en ellas bolsas calientes o frías. La administración de sertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiem-
oxígeno con máscara puede también afectar la po requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo
confiabilidad de la lectura bucal, porque el oxígeno óptimo de mantener los termómetros de cristal en su sitio
inhalado tiene un alto contenido en agua que puede en- es 8 min.
friar la mucosa oral. Las lecturas del termómetro electrónico requieren mu-
Cuando existe un proceso febril que así lo requiera, la cho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termómetros
temperatura debe tomarse cada 4 h. de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.
1. Prepare el equipo:
a) Termómetro de mercurio (Hg) o de cristal. Si el termómetro se guarda en una solución desinfectante, límpielo
con una tela, o enjuáguelo con agua fría. Séquelo desde el final del bulbo hasta el final de la parte roma rotando
la tela para cubrir toda la superficie.
Si la lectura en el termómetro es mayor de 35 °C, 95 °F, agítelo hacia abajo. Para ello sostenga el termómetro
con su dedo índice y del medio y agítelo balanceando la muñeca.
Tenga cuidado de no romper el termómetro, agitándolo muy cerca de una superficie dura. (buró, mesa, camilla).
b) Termómetro electrónico. Desconéctelo de la unidad de carga de la batería. Cubra el metal comprobador con una
cubierta plástica desechable y colóquelo firmemente dentro de la cubierta, hasta que esta caiga en su lugar.
2. Inserte el termómetro:
a) Exponga la axila y sitúe la punta del termómetro en el hueco axilar. Doble el brazo cruzado sobre el pecho y
manténgalo en su lugar.
Los grandes vasos sanguíneos de la zona reflejan el calor interior corporal.
b) Mantenga en su lugar el termómetro de cristal, por 8-10 min y el electrónico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante, habitualmente hasta oír una señal.
Aunque el tiempo óptimo de permanencia del termómetro de cristal es de 8 min, a menudo el pico de tempe-
ratura se registra después de 4-5 min.
3. Lea el termómetro:
a) Termómetro de cristal. Retire el termómetro y limpie cualquier secreción con una tela, desde el final hacia el
bulbo. Sostenga el termómetro a nivel de los ojos y lea al final de la columna de mercurio.
b) Termómetro electrónico. Retire el termómetro y observe la lectura digital que se muestra.
4. Guarde el termómetro:
a) Termómetro de cristal. Lávelo con agua jabonosa; entonces, séquelo y devuélvalo a la sustancia desinfectante
o al estuche protector, después de bajarlo.
b) Termómetro electrónico. Quítele la cubierta de plástico desechable y regrese la unidad del termómetro al
cargador de batería.
18
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
1. Prepare el equipo:
a) Use un termómetro de cristal o electrónico y siga el mismo proceder de preparación del equipo que se haría para
el termómetro en la toma axilar.
Antes de la inserción del termómetro de cristal deben removerse las soluciones de gusto desagradable. Limpie de
lo limpio a lo sucio para mantener la asepsia. El bulbo debe estar bien limpio, porque este irá dentro de la boca.
2. Coloque el termómetro:
a) Pídale al examinado que abra la boca y coloque la punta del termómetro en la bolsa sublingual derecha o izquierda
(a cualquier lado del frenillo) e instrúyalo para que lo mantenga debajo de la lengua.
b) Mantenga el termómetro de cristal en su lugar por 5-10 min y el electrónico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante.
3. Complete el proceder:
Seque el termómetro y siga el procedimiento usual para el termómetro usado en las tomas axilares.
19
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
ponible. Si el local no ofrece la privacidad necesaria, lar en la cara, extremidades, genitales y partes expuestas
debe situarse un parabán. Si la persona examinada es a los roces o a la intemperie (cintura, antebrazos, etcéte-
joven y del sexo opuesto es recomendable hacerse acom- ra).
pañar por otro personal de la salud, como la enfermera, Conocemos que ciertas regiones del cuerpo presentan
o por un familiar, para evitar situaciones embarazosas y una coloración más oscura que otras, como los órganos
malos entendidos. genitales, la línea abdominal, los pezones, la areola y la
Si el sujeto deambula o el examen se realiza en con- piel que circunda los orificios naturales. También sabe-
sulta externa, generalmente se examina primero la piel mos que las regiones cutáneas que están ordinariamente
de las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, es- al descubierto, expuestas a la acción de los rayos solares,
palda y tórax masculino) con la persona sentada, y más son más oscuras que las que permanecen habitualmente
tarde el resto, descubriendo por partes el área a exami- protegidas por las ropas.
nar, con la persona acostada. Si el sujeto se encuentra
encamado y el examen se realiza en el hospital o en el Variaciones étnicas del color de la piel y las mucosas
hogar, el examen de la piel puede realizarse completo, Raza de pigmentación clara. De marfil a rosado, con
con la persona acostada. posibles sobretonos olivas o amarillo. Las áreas expues-
En esta Sección solo se detallarán los hallazgos nor- tas habitualmente son más oscuras que las no expuestas.
males. Las anormalidades serán estudiadas en la de En las personas de piel muy clara es común encontrar
Propedéutica Clínica. pequeñas hiperpigmentaciones conocidas como pecas
(efélides), en la cara, el pecho y los brazos.
Guía para el examen de la piel Raza de pigmentación oscura. De color canela al pardo
oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los
Los aspectos que deben explorarse son:
descendientes del Mediterráneo. Los negros pueden tener
1. Mediante la inspección: un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas.
a) Color y pigmentación. La piel amarilla no relacionada con la etnia puede de-
b) Higiene y lesiones. berse a la retención de pigmentos o callosidades, cuando
2. Mediante la palpación: se confina a un área específica.
a) Humedad.
Higiene y lesiones
b) Temperatura.
c) Textura y grosor. Higiene. Las prácticas higiénicas asociadas con la piel
d) Turgencia y movilidad.
varían grandemente. El baño frecuente está determinado
fisiológicamente, social y culturalmente. La piel limpia
está habitualmente saludable.
Inspección de la piel Lesiones. Generalmente la piel normal está libre de le-
Color y pigmentación siones, pero pueden observarse pequeñas excoriaciones,
cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus).
La coloración normal de la piel varía según las dife-
rentes razas, edades y regiones del cuerpo. También se Durante la inspección de la piel, exponga siempre las
tendrán en cuenta las variaciones estacionales y ocupa- áreas vulnerables, como los pliegues cutáneos y los pun-
cionales. tos de presión. En los pliegues, observe los de las regiones
Bien conocida es la división que los antropólogos, ba- inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,
sándose en la coloración del tegumento externo, han he- donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimien-
cho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y to de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.
negra. Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, cen-
No ignoramos cómo varía la coloración de la piel tralice su atención en la piel que recubre los puntos de pre-
en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por sión corporal, donde pueden haber lesiones en los prime-
ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de ros estadios de formación, como las escaras por presión.
la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al Además, de las prominencias óseas del occipital, escápulas,
blanco amarillento o blanco oscuro de las edades más sacro, trocánteres mayores y talones, deben ser examina-
avanzadas. dos otros puntos de presión, incluyendo aquellas áreas en
Asimismo, existen variaciones normales de la colora- que la piel está en contacto con tubos usados para trata-
ción de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu- miento, como las ventanas nasales (tubos nasogástricos),
20
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
labios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular
oxígeno). También examine la piel donde asientan espara- la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
drapos o cintas y restringidores. forma original. La movilidad de la piel está restringida
Descubra además, las heridas para evaluar su curación en el edema y la esclerodermia.
y observe cualquier drenaje excesivo. Manténgalo como
práctica, si ello no está contraindicado. El registro del examen de la piel
En la Sección de Propedéutica Clínica se verán las le- Describa las características de todo examen de la piel
siones primarias, secundarias y vasculares de la piel. (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, tem-
peratura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si exis-
Palpación de la piel ten lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si
La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o tienen significado patológico, debe describirse: número,
bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el ín- localización, forma, tamaño, color, consistencia, movili-
dice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian dad y sensibilidad.
las siguientes cualidades.
Ejemplo de registro de piel normal
Humedad
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongado
humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos. Se cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elas-
aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la ticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene
persona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio y sin lesiones.
o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La ansiedad
puede producir palmas húmedas y perspiración en las FANERA (PELO Y UÑAS)
axilas, la frente y el cuero cabelludo.
La fanera está representada por producciones
La sequedad, la sudación profusa (diaforesis) o el
tegumentarias que se conocen también como anejos de la
exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no
piel: los pelos y las uñas.
siempre tiene una significación clínica. Precise si estas
El estado de la fanera, particularmente de los pelos,
condiciones son generalizadas o están localizadas a de-
tiene una gran importancia semiológica puesto que, en
terminadas áreas.
condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la for-
Temperatura ma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diver-
La piel normotérmica es tibia al tacto. Las temperatu- sas etapas del desarrollo, que está regido por el funciona-
ras frías de la piel pueden ser también normales, si la miento del sistema endocrino. En estado patológico, sus
frialdad se acompaña de una piel seca. alteraciones son síntomas que revelan las repercusiones
El descenso de la temperatura se observa en la que los procesos mórbidos tienen sobre el sistema
vasoconstricción, tanto fisiológica como durante el frío, neuroendocrino y sobre el trofismo en general.
como en condiciones patológicas, en la que la piel, por lo Pelos
general, está húmeda, sudorosa.
La inflamación aguda en cualquier zona de la piel se Los pelos son producciones filiformes de la epidermis
acompaña de aumento de temperatura local. que no son similares en cuanto a su calidad y demás ca-
racterísticas, sino que varían de acuerdo con la parte del
Textura y grosor organismo que recubren y, por ello, reciben distinta de-
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta nominación: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los
puede ser rugosa. de las arcadas supraorbitarias; pestañas, los de los bordes
El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los de los párpados; barba, los de la cara; bigote, los del la-
párpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor, bio superior; pelos –propiamente dichos– los de las axilas,
mientras que la epidermis de las plantas de los pies pue- pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el
de ser tan gruesa como de 1/2 cm. hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara
Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del niño; y
friable y fácilmente se rompe su integridad, y que la piel lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto
muy rugosa puede ser normal. y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.
21
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
normal como patológico, que puedan presentar sus ca- bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre es-
racterísticas que son: tos pelos del pubis aumentan en número y tamaño, al
mismo tiempo que en el varón se cumple el cambio de la
1. Cantidad.
voz.
2. Distribución. En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de
3. Implantación. las axilas y el bozo en el labio superior, en el varón. En el
4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, es- quinto semestre, en la niña, los pelos del pubis y de las
pesor, resistencia y estado trófico en general. axilas han adquirido ya características definitivas, en su
calidad y cantidad, y en el varón, se ha completado la
Las características que acabamos de enumerar su-
tricogénesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte
fren variaciones fisiológicas, de orden individual y ge-
que en los cinco semestres que dura –según investigacio-
neral, que es menester conocer, porque ellas reflejan
nes de Paul Godin– el proceso de la pubertad (puber:
el estado normal de muchas condiciones biológicas,
pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los pelos
como la herencia, el desarrollo y el equilibrado fun-
en las regiones que quedarán definitivamente cubiertas
cionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condi-
por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la
ciones están representadas por: edad y sexo, tipo cons-
infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y
titucional y raza.
por vellos en la mujer.
Edad y sexo
C. En la adultez.
Los pelos constituyen caracteres morfológicos propios
para cada época de la vida y para cada sexo. Sus caracte- En esta etapa, la cantidad, la distribución y la calidad
rísticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el de los pelos configuran un carácter sexual secundario pro-
desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente pio para cada sexo, carácter que, como hemos visto, hace
o si ha interferido algún factor constitucional o mórbido su aparición en la pubertad para quedar completo al en-
que lo haya modificado. En esto reside el valor de su trar la adultez, del siguiente modo:
conocimiento. En el hombre, una característica genérica de los pelos
Las características de los pelos en las diferentes etapas es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abun-
de la vida son las siguientes: dantes, recios y se implantan, en los límites con la frente,
dejando dos entradas en los ángulos superolaterales de la
A. En la infancia y en la niñez. misma que, con la edad se profundizan un tanto en la
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la región temporal, y que R.O. Stein considera una caracte-
tricogénesis primaria, representada en el momento del rística del sexo. En la cara, las cejas abundantes y grue-
nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo; sas y la presencia de barba y bigote constituyen otra ca-
por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pes- racterística de virilidad. En el cuerpo, los pelos son más
tañas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los
cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros hombros, el dorso, el pecho –especialmente en
superiores. derredor de las tetillas– y en el pubis, donde son abun-
A medida que el infante crece, el cabello aumenta en dantes, largos y se continúan con los de la región infra-
cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen sien- umbilical, formando un ángulo que tiene su vértice en el
do muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en ombligo, disposición esta que es propia del sexo mascu-
gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de lino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,
los miembros, tiende a tomar características de vello. donde son particularmente abundantes en los antebrazos
y en las piernas.
B. En la pubertad. En la mujer, una característica genérica de los pelos
En esta etapa se inicia la denominada tricogénesis se- es la de ser más bien ralos y finos. Los cabellos son,
cundaria o terminal, caracterizada por la aparición de en comparación con los del hombre, finos, largos y
pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y menos abundantes, y se disponen sobre la frente for-
porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya exis- mando una media luna abierta hacia abajo. Esta dispo-
tían, cambian fundamentalmente. Esta tricogénesis secun- sición tiene el valor de ser una característica de la fe-
daria se inicia con la aparición de ralos pelos en el pubis minidad. En la cara, las cejas y las pestañas son finas,
en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el
los doce años y medio en la niña y a los trece años y labio superior solo existe un finísimo y escaso vello.
medio en el niño, como ha sido demostrado por el profe- En el cuerpo se encuentran vellos de características
sor Dr. José R. Jordán, en Cuba, en su investigación so- infantiles en la región externa de los muslos, particu-
22
CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
larmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pe- En los negros del África predomina el cabello muy
los se disponen horizontalmente sobre la sínfisis corto, negro y rizado en forma de mota, y el cuerpo es
suprapúbica, quedando libre de los mismos la región más bien lampiño.
infraumbilical, característica esta que es propia del sexo Entre los asiáticos es común el pelo lacio y oscuro, y
(monte de Venus). un discreto lampiñismo en el cuerpo y en la barba.
En las razas autóctonas americanas, los cabellos son
D. En la edad crítica.
más bien recios, oscuros e indóciles, y el cuerpo y la bar-
Aquí la canicie que empezó en forma discreta por los ba son pobres en pelos; en general, presentan un discreto
cabellos en el último lustro de la madurez, se intensifica lampiñismo.
y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los Dentro de nuestra población predominan las caracte-
pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insi- rísticas de la raza negra y del cruce de ella con los espa-
núa con la acentuación de las entradas frontotemporales ñoles; se observan diferentes características según el pre-
o por su aparición en derredor de la coronilla, esto por lo dominio hereditario.
que respecta al hombre. En la mujer, además del encane- Las alteraciones patológicas serán estudiadas en la
cimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la Sección II, fundamentalmente al tratar la semiología del
barbilla, pelos duros con características de la barba mas- sistema endocrino.
culina, lo que significa, según G. Marañón, una expre-
sión de la evolución del sexo hacia la masculinidad y Guía para el examen del pelo
para Tandler y Mathes una regresión asexual. En la exploración del pelo deben evaluarse sistemáti-
camente las características siguientes: color y pigmen-
E. En la vejez. tación, cantidad, textura, distribución e higiene.
Las características que acabamos de ver se acentúan a 1. Color y pigmentacion. Natural: negro, rubio, casta-
medida que pasan los años; además, los pelos pierden ño, entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello te-
vitalidad, se caen fácilmente, la canicie se generaliza y la ñido, aunque debe especificarse, no tiene ninguna
calvicie es cada vez más extensa. significación patológica y puede enmascarar sus
alteraciones.
Tipo constitucional 2. Distribucion. De acuerdo con el sexo.
3. Cantidad. Aumenta después de la pubertad. Dismi-
En el hombre, los individuos de constitución hiperge- nuye con la edad.
nital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tie-
4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Grueso
nen pelos recios y abundantes y las características pro- o fino. Un pelo quebradizo puede tener significación
pias del sexo están más acentuadas; puede decirse que clínica.
presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de cons- 5. Implantacion. El pelo normal generalmente tiene bue-
titución hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e na implantación. El pelo que se cae con facilidad,
hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abun- puede tener significado clínico.
dantes y puede decirse que presentan un ligero lam- 6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es más
piñismo. propenso a estar asociado a enfermedades de la piel
(bacterianas y por ácaros). También puede expresarnos
En la mujer, las de constitución hipersuprarrenal e
el estado evolutivo de un enfermo. Por ejemplo: un hom-
hiperhipofisaria presentan una tricogénesis con un ligero bre que tiene deseos de rasurarse, denota mejoría.
aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
En las de constitución hiperovárica, hipotiroidea, Ejemplo de registro del pelo
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carácter de la trico- Pelo. Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad,
génesis es francamente femenil o discretamente infantil. textura y distribución normales, de acuerdo con su edad,
sexo y raza.
Raza
Más que de variaciones raciales corresponde hablar Uñas
de variaciones de la tricogénesis en los grandes grupos Las uñas están representadas por las placas córneas
étnicos. del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
Dentro de los europeos, los nórdicos se caracterizan, debido a una especial queratinización de la piel de las
por su pelo claro, más bien fino y no muy abundante; mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, re-
mientras que los del centro, y más particularmente los de sistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alte-
la cuenca mediterránea, poseen un pelo oscuro, recio y raciones en las más diversas enfermedades internas, par-
abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero ticularmente en las de orden metabólico, infeccioso,
hirsutismo. neurovegetativo, etcétera.
23
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Son bien conocidas las variaciones fisiológicas de estas Uñas: forma y configuración, color, lesiones.
características ungulares debidas a la edad, al sexo y al tipo El tiempo de llenado capilar generalmente no forma
constitucional, para que insistamos en ellas; solo recordare- parte del examen físico cotidiano en nuestro país y forma
mos que las uñas de los individuos de constitución asténica parte del examen del sistema cardiovascular, pero debe
(longilíneos), en particular los hipertiroideos, son de forma acostumbrarse a explorarlo en este momento, para evitar
perfecta, brillantes, de buen crecimiento (unos 3 mm por olvidos lamentables.
mes) y resistentes; mientras que en los asténicos, en particu-
El examen del tejido celular subcutáneo y su pa-
lar en los hipotiroideos, las uñas son frágiles, delgadas, de
nículo adiposo se estudiarán en la Sección II.
crecimiento lento y de forma no muy perfecta.
24
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
La cabeza comprende el cráneo y la cara.
CRÁNEO
Primero se explora por inspección, la posición, la forma y las propor-
ciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su
altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas,
el cráneo se percute y se ausculta.
La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varían se-
gún el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Así, en el brevilíneo
predominan el diámetro cefálico transversal (braquicéfalo) y las
procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar infe-
rior y maseteros); en el longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolico-
céfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio
(nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolíneo habitualmente
las proporciones son armónicas.
La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm,
o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en
la mujer y en el recién nacido que en el hombre.
25
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
26
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y cejas, con extracción o depilación parcial o total de las
lágrimas. mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.
– Conjuntiva: palpebral y bulbar. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos
– Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color. (alopecia) en ninguna de sus partes.
– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano. Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos.
– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco No alopecia.
óptico.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando
– Movimientos oculares: mirada conjugada, movimien- se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los
tos de los músculos extrínsecos oculares. párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
– Presión intraocular. caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
En el examen regional del ojo examinaremos las 3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.
conjuntivas, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y el Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo
aparato lagrimal. Además, si existe a la simple inspec- con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral
ción sincronismo de los movimientos oculares, y si hay inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta
protrusión de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo (fig. 4.3). Para ver adecuadamente la conjuntiva
contrario (enoftalmos). palpebral superior y la esclera cubierta por dicho pár-
En la exploración de las estructuras externas de los pado, coloque su mano contraria al ojo examinado,
ojos, se incluye también el examen de las cejas, los pár- sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede
pados y sus pestañas. hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente
El resto de los aspectos señalados, junto con el exa- con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia
men de la visión, se exponen en detalle, al estudiar la abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera,
exploración del sistema nervioso, en esta misma Sección. especialmente en su porción superoexterna, ya que es
La presión intraocular se mide por el personal espe- el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anor-
cializado y no es objetivo de este libro. males de su coloración, como el tinte amarillo claro
de la subictericia.
Técnicas para el examen de las estructuras externas Estas estructuras también pueden inspeccionarse, de
de los ojos modo opcional, por eversión cuidadosa del párpado
Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la superior (fig. 4.4). Para ello es necesario contar con
mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un aplicador, con o sin algodón en la punta. Pida al
un nivel similar. También puede efectuarse con el explo- sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente
rador y el explorado, sentados frente a frente. La explo- abiertos. Amablemente, agarre el párpado entre su
ración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y
estatura similar, porque resulta incómodo para los dos. tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, co-
loque el aplicador horizontalmente, sobre la porción
1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo
observe la forma de los ojos y su simetría. ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para
2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, evertirlo.
para detectar si hay un cierre completo de los párpa- Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la ór-
dos. Precise la posición del globo ocular y si existe bita ósea superior para completar la inspección.
cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Fig. 4.3 Inspección de la conjuntiva palpebral inferior.
Hallazgos normales
Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma
de los ojos varía de redondos a almendrados. En los asiá-
ticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto)
causa que la forma del ojo se vea más estrecha.
Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en
algunas personas negras, porque el globo ocular protruye
ligeramente, por delante del borde supraorbitario.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes
genéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las
27
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
a b
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apa- si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuida-
riencia de la esclera expuesta y observe también, la dosamente, porque el área puede estar sensible si está
pequeña porción visible de la glándula lagrimal. Des- inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
pués, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este
volverá a la posición normal, según usted lo libera y el Hallazgos normales
sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo. La puncta visible, pero sin secreción excesiva a me-
Reiteramos la importancia de observar el color de las nos que la persona esté llorando o el área esté inflama-
conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habi- da momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no pal-
tualmente el explorador prioriza la búsqueda de ane- pables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.
mia o acúmulo de pigmentos anormales.
Examen de la nariz y los senos perinasales
Hallazgos normales La exploración de la nariz y de los senos perinasales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. debe realizarse durante el examen físico regional de la
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a tra- cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas
vés de ella la esclera blanca. áreas.
Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos Los problemas más comunes asociados con la nariz
conjuntivales, que normalmente no están dilatados. son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secunda-
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algu- rios a catarros o a alergias, y los traumatismos.
nos sujetos negros. El síntoma primario de los problemas sinusales es el
dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La
4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visi-
obstrucción y los problemas dentales son las causas más
bles.
comunes de inflamación sinusal.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cris-
talino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, Recuento anatomofisiológico
observando las características de la superficie y la au- Las funciones primarias de la nariz comprenden la
sencia de opacidades. Observe y compare la forma olfacción y el calentamiento, humidificación y filtra-
del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila. ción del aire inspirado. La olfacción se evalúa explo-
Hallazgos normales rando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Capítulo 15 en
esta Sección).
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con mar-
cas). La forma es redonda. Fig. 4.5 Palpación del aparato lagrimal.
28
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Seno frontal
Seno esfenoidal Senos etmoidales
Seno
Seno esfenoidal
frontal
Cornete superior Porción ósea
del tabique
Cornete medio
Cartílago
Cornete inferior septal
Orificio
o naris anterior
Seno
maxilar
El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a tra- cerrando por presión digital un lado de la nariz y después
vés de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyec- el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que
ciones óseas de las paredes laterales de cada cavidad nasal, “bote el aire” por la nariz.
que están recubiertos con células epiteliales ciliadas, un gran La forma externa de la nariz varía grandemente debi-
lecho vascular y células secretoras de mucus (fig. 4.6). do a diferencias genéticas y alteraciones secundarias a
Durante el examen físico solo son visibles los cornetes traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la
inferiores y medios. forma y la configuración de la nariz, por lo general no
Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en son significativas, a menos que sean expresión de un trau-
los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, como ma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías
puede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente de-
obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden al- ben palparse en busca de inflamación.
macenarse en los senos y propiciar un medio de creci- Los orificios nasales anteriores o externos deben estar
miento bacteriano. La presión del líquido acumulado con- permeables. Las masas o cuerpos extraños pueden inter-
tribuye al dolor de las sinusitis agudas. ferir con la permeabilidad de la vía aérea (fig. 4.8).
Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal, La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza
el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo,
senos frontales y maxilares son accesibles al examen fí- para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes infe-
sico. Normalmente los senos están llenos de aire y no rior y medio.
tienen una función conocida en los seres humanos. Están Para permitir la visualización de las estructuras inter-
tapizados con células secretoras de mucus y drenan hacia nas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para
la nariz. moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una
fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para
Técnicas exploratorias
iluminar las estructuras internas.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el La inspección de las estructuras internas puede
examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son: facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero rara-
Nariz: forma y configuración, posición e integridad mente se utiliza en el examen físico no especializado.
del tabique nasal, permeabilidad de los orificios
nasales, color de las membranas mucosas, color y vo- Fig. 4.8 La nariz.
lumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y
cuerpos extraños. Punta
Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales
y maxilares y calidad de la transiluminación, si esta se
realiza.
Examen de la nariz Columela
Naris anterior
Examine la nariz por inspección, para evaluar su as- Vestíbulo
pecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformida- Ala nasal
des. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal,
29
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
a b
Cuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en Examen del oído externo
evitar el contacto con el septum nasal sensitivo. Recuento anatomofisiológico
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común El oído externo comprende el pabellón auricular (ore-
su desviación. La desviación severa puede interferir ja) y el conducto auditivo externo.
con la permeabilidad. El tabique no debe estar perfo- La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas
rado. sonoras, y sus estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo
Membranas mucosas normales: su color es rosado o auricular, el antihélix, el antitrago, la concha, el trago y
rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de el lóbulo (fig. 4.10).
secreción acuosa clara. El conducto auditivo externo tiene alrededor de una
Examen de los senos perinasales pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la
membrana timpánica. El canal auditivo está provisto de
Los senos frontales y maxilares se examinan por pal- muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente
pación, para detectar dolor relacionado con inflamación. sensible al tacto, un hecho importante que se debe recor-
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares dar durante el examen.
encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del ca-
erróneamente las órbitas oculares. nal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de endurecido negro carmelitoso.
sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un
por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. tejido fibroso, movible, que separa el oído externo del
Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, pue- oído medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran a
de realizar la transiluminación para detectar que estén través del conducto auditivo externo causan que la mem-
ocupados por líquidos o masas. brana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se tras-
Transiluminación
La técnica apropiada de transiluminación de los senos Fig. 4.10 El pabellón auricular.
requiere un completo oscurecimiento de la habitación y
una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
Sin embargo, aun con buena técnica, los hallazgos del exa- Hélix
men pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que
existe en la transiluminación observada entre los indivi-
Antihélix
duos con los senos normales, llenos de aire.
Transilumine los senos frontales, presionando firme-
mente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.
Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la Trago
órbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno Conducto
debe estar ocupado (fig. 4.9 a). auditivo
Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto externo
que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione Antitrago
la luz contra la piel, justo por debajo del borde Lóbulo
inferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojeci-
miento en el área del paladar duro (fig. 4.9 b).
30
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Canales semicirculares
Estribo
Yunque Nervio vestibular
Martillo
Nervio coclear
Oreja
Faringe
Fig. 4.11 Oído medio e interno. Fig. 4.13 Palpación mastoidea en busca de dolor.
miten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el da de la movilidad del tímpano se asocia con infección
oído medio. del oído medio.
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y
forma. No deben existir lesiones de la piel.
Posición de la oreja: su margen superior debe justa-
mente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.
La implantación más baja de las orejas se asocia con
alteraciones congénitas de los riñones y otras anorma-
lidades cromosómicas.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
31
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Hallazgos normales
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de lar-
go. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni
Fig. 4.14 Palpación del trago. secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones.
El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca
Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del del tercio externo del canal.
oído (dolor), examine primero el oído no afectado. De- El color y la consistencia del cerumen varía, en de-
ben tomarse todas las medidas para evitar transferir ma- pendencia del tiempo que lleva la secreción. El ceru-
terial infectado de un oído a otro en el espéculo. men fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es
suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro,
1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que y es duro.
dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto,
alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el C. Examine la membrana timpánica.
canal auditivo con el instrumento de examen. 1. A continuación, mueva el otoscopio para visualizar
2. Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómo- la membrana timpánica. Si esta membrana no es vi-
damente al oído y encienda la luz del otoscopio. sible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arri-
3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostén- ba y atrás, para una mayor rectificación del canal
galo en una de estas dos formas: auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una
Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano dirección; puede haber cerumen en el canal, obstru-
que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de yendo parcialmente la visión de la membrana
la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento timpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente
(fig. 4.15 a). moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados
Para las personas cooperadoras, usted puede sostener de las partículas de cerumen.
el mango de manera que esté en la posición correcta; 2. Inspeccione la membrana timpánica y observe las de-
los esfuerzos de estabilización son innecesarios marcaciones mayores y el color (fig. 4.16).
(fig. 4.15 b). Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior,
posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
Fig. 4.15 Inserción del otoscopio: a, en niños y adultos in-
tranquilos; b, en adultos tranquilos.
Fig. 4.16 Membrana timpánica derecha.
Umbo
Pars
tensa
a b Reflejo luminoso (cono de luz)
32
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blan- tológicas del examen físico, serán descritas en la Sec-
cas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de ción II.
inflamaciones previas. Además de las regiones del cuello propiamente dichas,
Superficie: continua e intacta, ligeramente transpa- deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares
rente. y sublinguales, así como la región supraclavicular y la
Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) nuca.
proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El refle-
jo luminoso se concentra con bordes bien definidos EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
(no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el La glándula tiroides está situada en la región anterior
martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con
tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos
superior, más flácido de la membrana); pliegues en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U”
maleolares. o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g
Configuración: plana o cóncava (no abombada). (fig. 4.17). El lóbulo derecho es ligeramente mayor que
3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm
sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración for- de ancho.
zada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si El examen físico del tiroides se realiza mediante ins-
dispone de un otoscopio neumático, observe el movi- pección y palpación. Normalmente, el tiroides no se apre-
miento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos cia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de
de la membrana timpánica indican que la trompa de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial
Eustaquio está permeable. cuidado y con reglas precisas.
Si con ello se detecta aumento de volumen, debe reali-
D. Repita la secuencia para el examen del otro oído.
zarse también la auscultación de la glándula (presencia o
Las técnicas exploratorias de las estructuras externas ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medi-
e internas de la boca y de los pares craneales se desarro- ción del cuello.
llarán, cuando estudiemos los sistemas digestivo y ner- La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando
vioso, respectivamente, en esta Sección. el individuo traga. Para que la inspección y la palpación
sean de mayor utilidad, usted debe explorarla también,
EXAMEN DEL CUELLO mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua,
para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique.
El cuello se explora por inspección, palpación y auscul- Es importante tener presente que la glándula tiroides
tación. Siempre se explora sentado. La inspección pudie- puede estar aumentada, aunque dentro de los límites nor-
ra realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual esta- males, por distintas circunstancias: país, altitud, puber-
tura que el examinador. tad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los esta-
En su exploración tendremos en cuenta: dos fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que
puede aumentar de volumen y tornarse más activa
– Inspección del cuello en su conjunto.
fisiológicamente.
– Exploración de la glándula tiroides.
– Examen de los ganglios linfáticos. Inspección
– Examen de los vasos del cuello. Observe la región anterior del cuello de frente y de
– Exploración del resto de las estructuras. perfil, de ser posible con una iluminación tangencial, que
puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el con-
EL CUELLO EN SU CONJUNTO torno o la simetría. Normalmente solo puede verse el ist-
En la inspección del cuello en su conjunto debemos mo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia
explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (an- en mujeres jóvenes.
cho, delgado, normal), posición (central, con desviación Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y
lateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y el cuello en una posición normal y relajada. Observe si
la presencia o no de tumoraciones. existe alguna desviación de la tráquea, así como las deli-
La exploración de las estructuras musculosqueléticas mitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si
y la movilidad del cuello serán descritas en esta Sec- hay algún aumento de volumen (fig. 4.18). Después, pida
ción, cuando abordemos el examen del sistema osteo- que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza
mioarticular, y los latidos, en el capítulo del examen del hacia atrás, y que trague un sorbo de agua. Observe en
sistema vascular periférico. Todas las alteraciones pa- ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la
33
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Hioides
A. carótida ext.
Nervio superior
N. hipogloso de la laringue
descendente
Rama interna
A. tiroidea sup.
Rama externa
A. superior Membrana tirohioidea
de la laringe
V. tiroidea sup. Cartílago tiroides
Cricotiroideos
A.carótida común
V. yugular int.
Lóbulo ⎧
piramidal
⎪
Lóbulo izq. Glándula
Cartílago cricoides
⎨
tiroides
V. tiroidea media Lóbulo der. ⎪
A. tiroidea inf.
Istmo ⎩
N. frénico
M. escaleno ant.
A. cervical
Venas tiroideas inf. ascendente,
N. vago cervical transversa
y escapular
Tronco transversa
tirocervical Conducto torácico
A. y v.
subclavias
I costilla
V. yugular ext.
V. yugular ant. N. laríngeo
Venas y a. recurrente (inf.)
branquiocefálicas Cayado de la aorta
(innominadas)
N. vago (izq.)
V. cava sup.
tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún au- La palpación no produce habitualmente dolor, aunque
mento de volumen, si este también se desplaza. la persona puede experimentar ligera molestia. Una pal-
pación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en
Palpación algunas formas de tiroiditis.
En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado,
cuenta básicamente, además de la forma y el tamaño, ya situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por
descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula delante y por los lados.
normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo
que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No Abordaje posterior
son normales las masas más duras, en forma de nódulos, o Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con
que puedan distinguirse de su textura habitual. el cuello ligeramente flexionado, para relajar los múscu-
los. Se realiza entonces, la palpación del tiroides utili-
Fig. 4.18 Estructuras del cuello.
zando la técnica de Quervain, que consiste en rodear el
cuello con ambas manos, con los pulgares descansando
Hueso hioides sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbu-
los de cada lado (fig. 4.19).
Cartílago tiroides
Cartílago
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus de-
Lóbulo dos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides,
cricoides
tiroideo
para localizar y palpar el área del istmo. Repita la manio-
Istmo del tiroides Tráquea bra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causa elevación del istmo y permite precisar aún más su
textura, como de goma o elástica. Después, pídale que
34
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Fig. 4.19 Palpación del cuerpo tiroides mediante la técnica Fig. 4.21 Palpación de los lóbulos por la técnica de Lahey.
de Quervain.
incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la
palpar el lóbulo derecho. tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con
Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de exterioriza más hacia delante y puede ser más accesi-
manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el ble al pulgar de la otra mano; esta maniobra se com-
lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el pleta con la deglución, mientras se palpa (fig. 4.21).
lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Auscultación
Abordaje anterior
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, espe-
Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar rela- cialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.
jado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor
la glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alre- EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DE LA CABEZA
dedor del cuello, pero con los pulgares en el plano ante- Y EL CUELLO
rior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos Los ganglios de la cabeza y el cuello están distribui-
utilizando las dos técnicas descritas a continuación: dos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa suce- afluentes de determinados territorios. Los más importan-
sivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de tes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales,
nódulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20). submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervi-
2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante cal superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cer-
de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca vical profunda), cadena del nervio espinal (cervical pos-
terior) y supraclaviculares (fig. 4.22).
Fig. 4.20 Palpación de los lóbulos por la técnica de Crile,
primero el lóbulo derecho y después el izquierdo. Fig. 4.22 Grupos de ganglios linfáticos del cuello.
Preauricular
Retroauricular
Occipital
Carotídeos
35
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Orientaciones generales para el examen y el registro cho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se
escrito de los datos consideran benignos, pero tales hallazgos deben regis-
La exploración de los ganglios linfáticos se realiza por trarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asocia-
inspección y palpación, aunque los mayores elementos do con inflamación crónica o frecuente. Un ganglio
los brinda este último método de exploración. Los infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movi-
ganglios linfáticos normales, generalmente no son visi- ble, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades ma-
bles ni palpables. lignas pueden producir ganglios palpables que caracte-
rísticamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los
Inspección tejidos subyacentes), de forma irregular y de consisten-
Localización de algún nódulo visible, presencia de cia firme, gomosa o elástica, o nodular. Tales hallazgos
aumento de volumen o líneas o trayectos rojos. requieren un examen posterior, con mayor profundidad.
36
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Lóbulos
con sus
Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de
lobulillos Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del músculo
pectoral.
Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es
normal una ligera variación de la forma entre ellas. El
Lobulillo tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo
Lóbulo menstrual y el embarazo.
Pezón El tejido mamario glandular se encuentra en grandes
Areola
concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada
Ligamentos
de Cooper mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una
Grasa pequeña porción de tejido mamario, conocida como la
cola de Spence (fig. 4.24).
Las areolas son áreas pigmentadas que rodean cada
Fig. 4.23 Estructura de las mamas femeninas.
pezón. Su color puede variar del rosado al pardo y puede
cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentran
tulos correspondientes al examen físico del SOMA, de glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery. Los
respiratorio y de cardiovascular, en esta misma Sección. pezones son proyecciones de tejido que contienen los
conductos provenientes del tejido glandular productor de
EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS leche.
El examen de las mamas y las axilas es igual para hom- Las mamas contienen algunos grupos de ganglios
bres que para mujeres. La discusión se orienta hacia las linfáticos (fig. 4.25). La mayor parte de la linfa drena
mamas femeninas, debido a que la mujer tiene más tejido hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo a las
mamario. mamas sirve frecuentemente de vehículo para la disemi-
nación del cáncer.
Breve recuento anatomofisiológico
Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, loca- Orientaciones generales
lizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costi- El examen de la mama tiene dos componentes: la ins-
lla y entre el borde esternal y la línea medioaxilar, en la pección y la palpación, realizadas con la persona en posi-
pared anterior del tórax. En el centro de cada mama se ción sentada y acostada. Para la inspección deben expo-
localiza el pezón, rodeado por la areola. nerse completamente el tórax y las mamas. Durante el
La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso examen de mamas, usted debe suministrar las explica-
y grasa, la que ocasiona los tamaños mamarios más varia- ciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,
dos. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las no viole los principios de la ética médica y pueda evitar
mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lóbu- iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted,
los. Estos lóbulos se componen de lobulillos que contienen como para la persona examinada. Si sus manos están frías,
los acini, las glándulas productoras de leche. Cada lóbulo trate de calentarlas previamente, frotándolas una con la
tiene un conducto que termina en el pezón (fig. 4.23). otra. Las manos frías pueden interferir con la comodidad
Ganglios
braquiales
Cadena
subescapular
Cadena pectoral
anterior Vías
a ganglios
abdominales
37
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Técnicas exploratorias
Cola de
Spence Mamas
12
Realice la inspección de la mama con la persona en
11 1 cinco posiciones diferentes:
10 2
1 2 1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
3 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la
9
3 4 cabeza.
8 4
3. Sentada, inclinada hacia delante.
7 5 4. Sentada con las manos presionando las caderas.
6
5. Acostada.
La inspección en estas cinco posiciones le permiten
evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos límites,
Fig. 4.26 Límites del examen de mamas.
para determinar si alguna parte de la mama está fija y
del paciente y con la interpretación de los hallazgos del para detectar asimetría o disminución de la movilidad con
examen. los cambios de la posición.
Delimitaciones de la mama para el examen A. Inspeccione la mama con la persona en posición sen-
tada.
La mama puede describirse usando dos métodos de
mapeo: el método horario o del reloj y el de los cua- Brazos a los lados del cuerpo:
drantes. Pida a la persona que se siente cómodamente con los
En el método horario, la mama se compara con la es- brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, ta-
fera de un reloj, con el pezón en su centro. Las lesiones u maño, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares,
otros hallazgos deben localizarse por su posición en la presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación
esfera de un reloj, tales como “a las 6” o “a las 2”. El inspeccione la areola para determinar su tamaño, forma y
método del cuadrante divide la mama en cuatro áreas: características de su superficie. Observe además, la direc-
superior interna, superior externa, inferior externa e infe- ción y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción.
rior interna. Las líneas horizontal y vertical se entrecruzan Si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la perso-
en el pezón (fig. 4.26). na cuándo se notó el hallazgo por primera vez, y si han
habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccio-
Mamas masculinas ne las mamas desde diferentes ángulos.
El examen de las mamas masculinas es esencialmente Brazos en alto sobre la cabeza (fig. 4.27):
el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentir-
Pida a la persona que alce los brazos por encima de la
se plana y lisa a la palpación y no debe estar presente el
cabeza y continúe la inspección de las mamas.
tejido mamario glandular. El tamaño y la forma de las
El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer
mamas masculinas varía de acuerdo con la estructura
simétricos durante el movimiento. Anote la posición exac-
corporal y la distribución de la grasa. Se denomina
ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario Fig. 4.27 Examen con los brazos en alto.
en la mama masculina. La ginecomastia tiene múltiples
causas, tales como drogas, enfermedad hepática o
endocrina, pero también se observa durante los cambios
puberales. Esta condición debe recibir una rápida aten-
ción, especialmente si el aumento es de desarrollo recien-
te. La axila se evalúa igual en hombres y en mujeres.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de
los datos
– Tamaño, forma, simetría.
– Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
– Calidad del tejido.
– Linfáticos de la mama.
– Secreción por el pezón.
38
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Fig. 4.28 Líneas mamarias. Fig. 4.30 Con las manos en las caderas.
ta de algún pezón supernumerario (pezones congénitos Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una
múltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientras
desde la axila hasta la ingle) (fig. 4.28). la palpa con la mano dominante, moviéndola desde la
Inclinándose hacia delante (fig. 4.29): pared torácica hacia los pezones e incluyendo estos
(fig. 4.31). Observe si el pezón parece estar fijo a la
Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello,
pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.
puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a
su balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e incli- Palpación de las axilas
nada hacia delante. Continúe con la inspección.
Las áreas palpatorias comprenden las siguientes cade-
Presionando las manos sobre las caderas (fig. 4.30): nas linfáticas: lateral subescapular, axilar central,
Pídale al examinado que sitúe las manos sobre las ca- subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
deras y presione, para contraer los músculos pectorales. abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linfático de la
Un método alternativo es que la persona junte las manos mama es hacia la axila. La palpación de ganglios axilares
y presione una contra otra. Inspeccione como antes. es anormal.
B. Palpación con la persona sentada. Palpe la axila cuando los músculos estén relajados. Para
relajar los músculos, ponga el antebrazo en adducción y
La palpación de las mamas debe hacerse en posición colóquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano
supina. En posición sentada es opcional, a menos que la del antebrazo que está sosteniendo el de la persona y la
persona refiera algún hallazgo anormal, tenga una histo- mano dominante sobre la superficie anterior del tórax.
ria de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de Localice los ganglios linfáticos de la axila, de acuerdo
cáncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas con su posición anatómica y evalúelos rodando suave-
péndulas. mente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared
39
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
40
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cua- 1. Frente a un espejo, para detectar contornos inusuales
o cambios en la apariencia de la piel, tales como arru-
drantes y la distancia en centímetros que lo separa del
gas, hundimientos o depresiones y retracciones del
pezón. pezón.
– Tamaño del hallazgo, en centímetros.
Observe la apariencia de los senos, en tres posiciones:
– Forma y contornos.
a) Brazos a los lados del cuerpo (fig. 4.35).
– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pé-
b) Con los brazos en alto, por encima de la cabeza
trea). (fig. 4.36).
– Movilidad. c) Manos sobre las caderas, mientras contrae los
– Color de la piel que lo recubre. músculos del tórax (fig. 4.37).
41
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Fig. 4.35 Brazos a los lados del cuerpo. Fig. 4.37 Manos sobre las caderas.
2. Durante el baño, parada bajo la ducha o sentada en Si hay algún cambio de la piel, algún abultamiento duro
la bañadera, cuando la piel esté húmeda y las manos o alguna secreción clara o sanguinolenta por el pezón,
se muevan fácilmente sobre la mama (figs. 4.38 y debe comunicárselo inmediatamente a su médico.
4.39):
Grupos de alto riesgo
a) Use la mano derecha para examinar la mama izquier-
da, mientras eleva el brazo izquierdo sobre la cabe- El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en
za, para exponer más cantidad de tejido mamario. las mujeres norteamericanas. La ocurrencia aumenta con
b) Haga lo contrario para el examen de la mama dere- la edad y es casi ocho veces más común en mujeres entre
cha. 75 y 80 años, que a edades entre 35-40 años.
3. Acostada: Las mujeres en riesgo de cáncer de mama incluyen las
a) Coloque una pequeña almohada, cojín o frazada, de-
siguientes:
bajo del hombro en el lado que va a ser examinado, – Mayores de 40 años de edad.
con el brazo hacia arriba, el codo flexionado 90° y
el antebrazo o la mano sobre la cabeza o debajo de
– Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en
ella, para una mejor exposición del tejido mamario que su primer embarazo a término ocurrió después de
(fig. 4.40). los 33 años.
b) Use la mano izquierda, para examinar la mama dere- – Aquellas con menarquía temprana (antes de los 12 años)
cha y, viceversa. o menopausia tardía (después de los 50).
c) Sea meticulosa, palpando con los dedos, en una for- – Las mujeres con historia de enfermedad mamaria be-
ma circular, del centro a la periferia. Palpe además,
el tejido mamario que se extiende a la axila.
nigna.
d) Por último, exprima el pezón para detectar si hay – Aquellas con historia familiar de cáncer de mama (ma-
alguna secreción (fig. 4.41). dre, hermanas).
42
CAPÍTULO 4 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
43
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
5
DE ABDOMEN
ANATOMÍA CLÍNICA
44
CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
Zona renal
o lumbar
○
○
interna
○
○
○
○
posterior
○
Axilar ○
○
○
○
○
Zona
○
○
XII
lumbo-
○
○
abdominal
○
○
Epigastrio
○
○
Hipocondrio 1/3 Post.
Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen según la Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen según la
escuela francesa. escuela francesa.
pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas de verticales convencionales, las zonas lumbares externas o
un trazado constituido de la forma siguiente: lumboabdominales, que se continúan sin límites precisos
hacia delante con las zonas de los flancos, descritas en la
Por delante se trazan dos líneas verticales ascendentes pared anterior.
que partan del extremo externo de las ramas horizontales
del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínica
costillas X. Se cruzan otras dos líneas horizontales, la del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,
superior, que una la costilla X derecha con su homónima formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expen-
izquierda, y la línea horizontal inferior, que se extienda sas del trazado de dos líneas convencionales: una verti-
de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene cal media y otra horizontal, que se cruzan exactamente
así un tablero, un tanto irregular, que contiene en su área en el ombligo.
los rebordes costales, el apéndice xifoides y las porcio- Es necesario para el médico conocer ambos sistemas
nes bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero de anatomía clínica, pues las descripciones y las locali-
presenta las nueve zonas de proyección visceral abdomi- zaciones de los síntomas en la literatura médica, igual se
nal más importantes (fig. 5.1). pueden referir a un sistema que al otro.
En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio;
a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos
Fig. 5.3 División del abdomen según la escuela anglosajona.
últimos corresponden en su porción externa, casi total-
mente, las partes duras (últimas costillas); pero profun-
damente, las porciones laterales altas de la cavidad abdo-
minal.
En la porción media, al centro, tenemos el mesogastrio o
región umbilical y a los lados, los vacíos o flancos dere-
cho e izquierdo.
En la porción inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y
a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda. Cuadrante Cuadrante
sup. sup.
Por detrás existe otro trazado, a expensas de dos líneas derecho izquierdo
verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el Cuadrante Cuadrante
tercio posterior de la cresta iliaca, que con la línea media inf. inf.
vertebral forman cuatro zonas más (fig. 5.2). derecho izquierdo
45
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
46
CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe Aunque el sujeto no tenga dolor, anímelo a que expre-
estar vacía. Pídale a la persona que orine; pues así nos se inmediatamente la existencia de este o de alguna mo-
aseguramos de no confundir una vejiga llena con un em- lestia durante el examen. Siga la expresión facial del pa-
barazo, una tumoración o un quiste. ciente y su lenguaje corporal. Esté especialmente
Debido a que muchos examinados pueden estar ex- receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
pectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar ansiedad para tratar de determinar cuál acción precipitó
el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes el cambio en la expresión.
y aliviar su ansiedad. Mantenga al paciente tibio durante el examen para
La persona debe estar acostada boca arriba (en decú- evitar tensión abdominal. Además, la habitación del exa-
bito supino o dorsal). El explorador utilizará una cama, o men, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse ti-
una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo bios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, tela como la sábana, o colocándolo o frotándolo sobre su
los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados antebrazo por unos segundos.
sobre el tórax, y las piernas paralelas, con los miembros Examine todo el abdomen siguiendo sistemáticamente
inferiores extendidos en ligerísima flexión, para obtener un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
el mayor reposo físico, y por lo tanto, la relajación máxi- normales de cada zona. Es lógico pensar que si el enfer-
ma de la musculatura abdominal. Gran cantidad de per- mo ya ha referido la presencia de un dolor de localiza-
sonas tienden a poner los brazos hacia arriba, general- ción definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo por el lugar más alejado posible a la zona dolorosa. Si no
que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y hay dolor preciso, un método de examen sistemático pu-
hace el examen más difícil. diera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avan-
Muchos profesores enseñan a sus alumnos que la cama zar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
debe estar completamente horizontal y que se debe qui- reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigas-
tar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la trio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-
práctica observamos que cuando el sujeto se acuesta to- recha, hipogastrio, para terminar en la región umbilical y
talmente recto y sin almohada, se provoca extensión del así, se habrá recorrido en primera instancia todo el abdo-
cuello y contractura abdominal. men.
Coloque una pequeña almohada en la cabeza de ma- Ello es aplicable fundamentalmente a la percusión y a
nera que la sitúe al mismo nivel del tórax y evite la ex- la palpación, pero también puede utilizarse para la aus-
tensión del cuello, pero que no provoque su flexión. Si es cultación. Otra variante de método sistemático de exa-
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una re- men, empleado para la palpación es comenzar a palpar
lajación más completa. con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tam-
Si se trata de un enfermo, el examinador también debe bién por el vacío o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
tener en cuenta los síntomas del paciente, ya que si pre- lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
senta falta de aire en el momento del examen, es muy mesogastrio, después el otro hipocondrio, luego bajamos
probable que esta aumente al acostarse completamente por el vacío derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-
horizontal. mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
A veces en maniobras específicas, el sujeto tendrá que le sea más cómoda, pero acostúmbrese a usar siempre la
adoptar también otras posiciones: decúbito lateral, ven- misma, para obtener mayor provecho.
tral, especiales, así como la posición de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
es derecho, porque muchas de las técnicas especiales del REGISTRO ESCRITO
examen se relacionan con el hígado y otras estructuras
Inspección: contorno, simetría, movimientos respira-
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado él
torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
de este lado, facilita la maniobra.
masas.
Antes de iniciar el examen pregúntele a la persona si
hay algún área abdominal en la que sienta molestia o do- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos),
lor. Estas áreas deben examinarse último y debe sonidos vasculares.
asegurársele al paciente que el malestar existente no se Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
agravará, o que es imprescindible causarle alguna moles- Palpación: tono muscular, características de los órga-
tia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnóstico, nos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de
por lo que se hace necesaria su cooperación. líquido.
47
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
48
CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
49
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Si el sujeto es muy sensible y padece de “cosquillas” o La palpación superficial monomanual consiste en el uso
está muy ansioso por el proceder, comience palpando con la de una mano, la derecha o la izquierda según el examina-
propia mano de este, debajo de la suya. Más adelante vere- dor; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el
mos otras maniobras aplicables en estas circunstancias. abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia
Requisitos en cuanto al explorador
abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
Insistimos en que el médico, o cualquier explorador, abdomen alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfer- porciones del vientre y se tiene la primera impresión de
mo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la cami- conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-
lla, o de pie si el enfermo está de pie. Sus brazos y ante- do con los dedos en un plano oblicuo o de penetración, así
brazos deben formar un ángulo obtuso, no recto ni agudo, como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).
ya que en estas últimas posiciones los movimientos de Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y
las manos estarían forzados y podrían ocasionar a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdo-
contracturas musculares que le dificultarían la percep- men debe sentirse relajado con la espiración. La contrac-
ción. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con- ción muscular puede indicar ansiedad. Fíjese además, en
fianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus la expresión facial del examinado.
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere Mediante esta operación se capta si existen o no, alte-
necesario podrá calentarlas previamente; las uñas deben raciones de los distintos planos que integran la pared. Se
estar recortadas. Debe “palpar”, no “pinchar” ni hacer podrán explorar posibles abovedamientos localizados o
presiones molestas o contraproducentes. masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse
Maniobras aplicables en los casos de palpación aparentemente el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que
imposible por hipertonía parietal
levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incor-
– Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de tal- porarse. Si la masa continúa palpable, está en la pared ab-
co, para facilitar el deslizamiento manual. dominal. La tensión muscular provocada por esta manio-
– Utilizar el método de Galambos, que consiste en depri- bra no permite palpar las masas intraabdominales. Un
mir el abdomen con una mano, a una distancia no ma- método alternativo puede ser realizar la palpación de la
yor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la pared, con los miembros inferiores en alto, descansando
otra mano (fig. 5.6). sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie
– Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. que los mantenga elevados (fig. 5.8).
– Realizar la hipnosis del paciente. Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los
dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun
Palpación de la pared abdominal o continente (palpación los músculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
superficial) Debe palparse el músculo rectoabdominal, que com-
Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda prende dos grandes músculos centrales, a los lados de la
la pared abdominal con la palpación monomanual, para
Fig. 5.7 Palpación monomanual.
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
50
CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
a b
Fig. 5.10 Palpación inguinal buscando hernias: a, palpación
abdominal; b, palpación del anillo.
51
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
tre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraab-
el dolor y la reacción hipertónica, si están determinados dominal aumenta y se dificulta la palpación. En la espira-
por una alteración de la pared abdominal. En todos estos ción, sucede todo lo contrario, la palpación es más fácil y
casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo de los dedos
la columna vertebral y los posibles defectos posturales en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
del sujeto. el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el más adecuado. A veces conviene hacer respirar al
Tensión abdominal enfermo profundamente para provocar el descenso, por
Para la exploración de este fenómeno de equilibrio ejemplo, del hígado en la inspiración y proyectar más este
entre la presión intracavitaria determinada por la disten- órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
sión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata hacer variar la respiración según le interese, para una me-
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos jor palpación visceral.
sitios del vientre, colocándola de plano y usando los de- La palpación visceral o intracavitaria, se puede reali-
dos para ejercer cierta presión contra la pared. La mano zar con una mano (monomanual) o con las dos manos
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo (bimanual). La palpación monomanual ya ha sido expli-
y esta palpación puede hacerse en las distintas posicio- cada anteriormente.
nes del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, La palpación bimanual es mucho más rica en varieda-
de pie, etc. Los datos normales varían en las distintas des y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
zonas y serán descritos con los datos normales que se los tipos generales de palpación bimanual más usados y
obtienen en el examen físico del abdomen. dejaremos para el examen físico particular, las manio-
bras de palpación especiales para cada órgano.
Palpación visceral, intracavitaria o del contenido
(palpación profunda) Tipos de palpación bimanual
Durante esta etapa de la palpación abdominal, que es 1. Con los dedos índices en contacto.
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decú- 2. Con las manos superpuestas.
bito supino; se emplea el decúbito lateral, si se desea lle- 3. Anteroposterior o de peloteo.
var un órgano a la línea media, para de ese modo, hacerlo 4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
más superficial y de mayor movilidad. La posición de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vísceras; se En la palpación bimanual con los dedos índices en
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante contacto es preferible que diverjan las manos en sus ba-
para buscar mayor relajación. ses, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
La palpación visceral varía según la respiración, de soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
modo que el médico debe conocer la influencia fisiológi- oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ca de la respiración (movimiento del diafragma y vísce- ganar la profundidad necesaria en la palpación de las vís-
ras) en este sentido. ceras al practicar el deslizamiento.
Correcto Incorrecto
52
CAPÍTULO 5 EXAMEN FÍSICO REGIONAL DE ABDOMEN
53
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Operaciones para realizar la palpación profunda usualmente como una estructura tubular, en oposición a
1. Puede usarse la palpación monomanual o la bimanual una estructura redondeada de una masa anormal.
con los índices en contacto. Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso,
Utilizando la palpación monomanual y con la misma algunas personas refieren dolor en la palpación profun-
posición de la mano que para la palpación superficial, da, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero colon sigmoides.
evite con los movimientos pinchar con los dedos; uti- Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio,
lice toda la superficie flexora de los dedos, deprímalos se explora también el dolor de rebote deprimiendo el ab-
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articu- domen y rápidamente retirando sus dedos hacia arriba, téc-
laciones metacarpofalángicas. nica que se detallará en la Sección de Propedéutica. El dolor
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro- de rebote puede indicar inflamación del peritoneo.
fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras La palpación de órganos intracavitarios incluye ade-
palpa. más, la palpación especial del hígado, el bazo y los riño-
3. Si el abdomen es difícil de deprimir repita la palpa- nes, cuyas técnicas se tratarán en cada uno de los capítu-
ción, colocando una mano sobre la otra (palpación los correspondientes de esta Sección.
bimanual con las manos superpuestas).
MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
Los objetivos fundamentales de la palpación profun- ABDOMINAL NORMAL
da, o mejor, intracavitaria, son la valoración de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado pre- Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
viamente con la palpación superficial. de su chequeo médico anual. El examen se registró como
sigue:
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su lo- Inspección: abdomen plano, simétrico, con muscula-
calización, tamaño, forma, consistencia y movilidad. La tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visi-
localización debe abarcar, además, si la masa está situa- bles, ni dolor o protrusiones con la respiración espon-
da en la pared abdominal o está dentro de la cavidad ab- tánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
dominal. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal in- normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
terpretan como masas anormales incluyen la aorta, el vasculares.
músculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el pro- Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto,
montorio sacro en las personas delgadas con una palpa- normal.
ción demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan profunda, no masas palpables.
54
6
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
HUESOS
Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistema
osteomioarticular donde están insertados los músculos por medio de los
tendones. Su función en el movimiento es la de servir de palanca al
realizarse la contracción muscular. Están constituidos por osteoblastos
y osteocitos y una sustancia intercelular calcárea.
Los osteoblastos son las células originales del sistema óseo y los
osteocitos se alojan en cavidades o lagunas osteocíticas; sus células son
fusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otras
células vecinas (fig. 6.1).
Las fibras colágenas son el componente principal de la sustancia
intercelular; están rodeadas por una sustancia rica en mucopolisacáridos,
fundamentalmente ácido condrointin sulfúrico. Entre sus constituyentes
encontramos también sales minerales, especialmente fosfato tricálcico.
El tejido óseo se forma y reabsorbe constantemente por medio de una
sustancia generada por los osteoblastos, la que se calcifica inmediata-
mente (fig. 6.2).
El proceso de mineralización de la sustancia ósea requiere del con-
curso de calcio y fósforo en altas concentraciones y de una enzima, la
fosfatasa alcalina. Los osteoclastos son los responsables de la reab-
sorción.
55
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Cartílago articular
Epífisis
Metáfisis
Osteoclasto
Osteoblastos Osteocitos Canal medular
Diáfisis
cortical compacta
Fig. 6.1 Células del tejido óseo.
Periostio
Fig. 6.2 Renovación del tejido óseo.
Capa circunferencial externa Osteonas Conducto de Havers
Periostio
Cartílago de
conjunción
56
CAPÍTULO 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
Neurona
Cilindroeje
Fibra
pm
pm
pm
pm
Fig. 6.4 Unión mioneural.
Ácido pirúvico
Capilares
CO 2 + H 2O+ENERGÍA
57
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
ARTICULACIONES
Los puntos de unión de dos o más superficies óseas
constituyen las articulaciones (fig. 6.9). Este contacto se
Subacromial realiza mediante el cartílago.
El cartílago es hialino, liso, brillante, húmedo y lige-
ramente azuloso; está compuesto principalmente por agua.
Retroolecraneana
Al contrario de otros tejidos, es muy firme y constituye
el único sistema de presurización.
Las células se disponen en tres capas: la superficial,
Trocanteriana cuyos condrocitos son aplanados; la media, en que adop-
tan una forma redondeada de mayor tamaño, y la profun-
da, con células separadas por una matriz calcificada que
se apoya en la lámina ósea (fig. 6.10).
B. s. del hueco poplíteo Las células están separadas por una masa homogénea,
Prerrotuliana compuesta por fibras colágenas y protoglicanos. Estas
Anserina fibras ancladas en la capa de cartílago calcificado se
incurvan formando arcos (fig. 6.11).
Los protoglicanos y las fibras colágenas tipo II pro-
Retroaquiliana
veen las bases para mantener la presión de estos teji-
B. s. del calcáneo
dos, que puede ser tan grande como tres o más atmós-
Fig. 6.8 Esquema con las localizaciones de las principales feras. Estos agregados están constituidos por con-
bolsas serosas (B. s.) superficiales y profundas. En negro,
las de los planos anteriores y laterales. En blanco de puntos,
droitinsulfato y queratinsulfato. Cuando se pierden los
las posteriores. protoglicanos, como sucede en distintas variedades de
enfermedades articulares, el cartílago se ablanda y pier-
de su resistencia. El cartílago articular normal no per-
El tendón está constituido por fibras duras e inelásticas
desde el extremo del músculo hasta su inserción ósea. Su
color es blanco opaco. Las vainas tendinosas son órga- Fig. 6.10 Corte de un cartílago.
nos de deslizamiento que rodean a los tendones en las
zonas en que su desplazamiento es de gran amplitud; son
de origen conjuntivo y de estructura similar a las mem-
branas sinoviales articulares; son cavidades cerradas que
contienen un espacio prácticamente virtual.
Las bolsas serosas están situadas en las zonas de apo-
yo y de roce. Las bolsas serosas o bursas más superficia-
les son: prerrotuliana, olecraneana, retroaquiliana, poplítea
y anserina (fig. 6.8).
Hueso
Cápsula
Cartílago
Hueso
58
CAPÍTULO 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
59
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
60
7
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Orientaciones generales
Una exploración minuciosa del SOMA es un proceder muy largo,
que incluye la evaluación de la fuerza muscular esquelética y de las
mediciones de los miembros y de la movilidad articular.
Este tipo de examen puede que no esté indicado para todas las perso-
nas, o puede que no se tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongado
durante la actividad. Si un sujeto no muestra signos llamativos de
disfunción osteomioarticular, puede ser suficiente un examen de
pesquizaje, menos profundo.
Para determinar si es suficiente un examen de pesquizaje, hágale al
sujeto las siguientes preguntas: ¿Tiene algún dolor o inflamación en al-
guna extremidad o cuando se mueve? ¿Este dolor afecta sus actividades
diarias? ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso o articula-
ciones? Además, observe cualquier aparente deformidad durante la ins-
pección en el examen físico general, como la marcha, la estación de pie,
o una alineación corporal inapropiada.
Con el objeto de descartar alteraciones en el SOMA, observe la ma-
nera de caminar del sujeto, cómo se mueve de la posición sentada a la de
pie, cómo aprieta las manos o manipula sus ropas.
Si estas simples técnicas no indican problemas osteomioarticulares,
pueden eliminarse de la exploración los componentes siguientes: el exa-
men minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los músculos, de la
amplitud detallada de los movimientos y las mediciones.
Aun cuando el sujeto necesite una exploración minuciosa del SOMA,
debe juzgar si ciertos procederes o maniobras son apropiados. En caso
de traumas con sospecha de fracturas óseas, por ejemplo, las manio-
bras de amplitud de movimiento pudieran causar considerable dolor y
agravar la lesión. En general, si la palpación superficial o profunda de
las estructuras provoca dolor y la causa de este es incierta, no debe
explorarse la movilidad articular hasta que pueda conocerse su causa.
Igualmente, si aparece dolor durante las maniobras de movilidad, ten-
ga especial cuidado para no provocar una lesión ulterior. En el caso de
lesión de una extremidad, debe examinar primero el lado no afecto
para determinar la función osteomioarticular habitual de la persona.
Los movimientos del cuello y de la columna están estrictamente
contraindicados, si la persona ha tenido un accidente que pueda haber
causado lesión de la columna.
61
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Exposición. El sujeto explorado puede mantenerse ves- 2. Miembro inferior completo: Desde la espina iliaca
tido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante anterosuperior, o desde el trocánter mayor, al maléolo
la mayor parte del examen osteomioarticular, especial- tibial:
mente cuando examina las partes distales de las extre- a) Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o el
midades. Debe desvestirse totalmente cuando se exa- trocánter mayor, al cóndilo medio de la rodilla.
mina la alineación del cuerpo y la configuración de la b) Pierna: del cóndilo medio de la rodilla al maléolo
columna. tibial.
Las mediciones en longitud y circunferencia de las
GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO estructuras comparadas, deben ser iguales. Se considera
ESCRITO clínicamente insignificante, un centímetro de diferencia
entre las extremidades derechas e izquierdas.
Usted debe enfocar la exploración del SOMA y su regis- El arco o amplitud de movimiento articular debe me-
tro escrito, en los aspectos siguientes: dirse en grados, con un equipo portátil llamado gonió-
metro. La referencia cero (0) en el brazo de este instru-
Simetría estructural y alineación. mento debe alinearse con la posición neutral de la
Facilidad y amplitud de movimiento. articulación (posición anatómica extendida). La persona
Masa y tono muscular. debe mover la articulación a través de una amplitud es-
Fuerza muscular. pecífica de movimiento y mantener la posición final,
Apariencia de la piel sobre las articulaciones. mientras el otro brazo del goniómetro se mueve a esta
Dolor, crepitación y deformidades. posición y se mide el ángulo. Esta medida puede compa-
rarse con los valores normales. Registre solo los valores
La exploración del SOMA se realiza mediante la ins-
que se desvían un 10-20 % de lo normal. Pueden notarse
pección, la palpación y las mediciones. La percusión y
pequeñas diferencias en la amplitud de movimiento com-
la auscultación no son métodos de exploración rutinaria
parando el movimiento articular entre los lados derecho
en todo el examen del SOMA; se realizan en determina-
e izquierdo.
das zonas, para poner de manifiesto alteraciones patoló-
gicas osteomioarticulares o de otros sistemas.
Los músculos deben también explorarse, como parte EXPLORACIÓN DEL SOMA
del examen neurológico (coordinación de los movimien-
tos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploración muscu- EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS GROSEROS
lar también incluye la evaluación de la función neuro- Y LA POSTURA
lógica.
Como se expresó en el capítulo de examen físico ge-
neral observe la estancia y los movimientos de la perso-
MEDICIONES na, desde su entrada en la habitación, mientras está de
pie y sentada, cuando gesticula y cuando manipula sus
En el examen completo del SOMA, las medidas son úti- ropas. Después, pídale que se ponga de pie y que camine,
les para describir el largo y la circunferencia de brazos y para detallar la marcha, la postura, la estancia y la ampli-
piernas y el arco de movimiento de las articulaciones. tud de movimiento de las articulaciones usadas para ca-
Realice las mediciones de los miembros con una cin- minar.
ta métrica de tela o de otro material flexible, si parece La marcha normal y la buena postura o actitud ya fue-
haber alguna desigualdad entre los lados derecho e iz- ron descritas en el capítulo antes mencionado.
quierdo.
Los límites para la medición de las extremidades pue- EXPLORACIÓN DEL SOMA POR ESTRUCTURAS
den designarse como sigue: Como el SOMA está integrado por huesos, músculos
y articulaciones, primero daremos un bosquejo general
1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad
de los elementos a tener en cuenta en la exploración por
mayor del húmero a la apófisis estiloides del radio (hay
separado, de cada una de estas estructuras.
quien la describe desde el proceso acromial hasta la
punta del segundo dedo): Examen físico de los huesos
a) Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad del Inspección. La inspección debe realizarse comparando
húmero, al proceso olecraneano. la simetría ósea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe
b) Antebrazo: del olécranon al proceso estiloideo ulnar. buscarse la existencia o no de deformidades óseas, de
62
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
tumefacción o edema de las partes blandas y los cambios res no tóxicos, para indicar el lugar de colocación del
de coloración cutánea. centímetro.
Palpación. Debe explorarse la existencia o no de dolor Examen físico de las articulaciones
provocado, corroborar también la ausencia de deformi-
El examen físico articular se realiza también en forma
dades, aumento de volumen difuso o localizado, dismi-
comparativa (ambos hemicuerpos). La sistematización
nución de volumen o depresiones óseas. Debe explorarse
puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las infe-
además, la movilidad ósea en los segmentos de miem-
riores, y la columna, que puede explorarse al principio o
bros donde no hay articulación, para descartar movilidad
al final.
anormal o crepitación.
En cada articulación debe seguirse la secuencia siguien-
Medición. La medición de los miembros constituye parte te: inspección, palpación y movilidad (amplitud del mo-
importante de un examen físico más detallado. Es nece- vimiento o arcos de movilidad articular), que puede in-
sario medir cuidadosamente las líneas axiales de las ex- cluir o no las mediciones con la cinta métrica o el
tremidades. Con ellas observaremos si hay o no diferen- goniómetro.
cia en la longitud de los miembros. Por su importancia, se analizará en detalle, en la ex-
ploración del SOMA por regiones.
Examen físico de los músculos Cuando se vaya a realizar la palpación, pida al sujeto
Inspección. Debe realizarse con el paciente desnudo, com- que exprese si hay dolor o algún otro tipo de sensación.
parando un lado con el otro. Exploraremos el volumen Durante las maniobras de movilidad articular, man-
muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones. También tenga la palma de la mano sobre la articulación de la per-
tendremos en cuenta a la inspección, los movimientos sona, para detectar crepitación (crujidos) y deformi-
activos de los músculos. dades.
Palpación. Exploramos si hay o no dolor a la palpación, Evaluación y registro de la movilidad articular
la consistencia del músculo, la movilidad pasiva y la fuer-
za muscular oponiéndole resistencia al movimiento Cada articulación del cuerpo tiene una amplitud nor-
efector (fig. 7.1). mal de movimiento, o un movimiento máximo posible.
Los movimientos articulares se describen por la medida
Mediciones. También se realizarán, si es necesario, me- en grados del arco de amplitud y por el tipo de movi-
diciones del contorno muscular. Para ello tomamos un miento. Cuando la movilidad articular se establece en
punto de referencia óseo y una distancia igual del mismo grados, la posición articular neutral es cero grado. Un
en ambas extremidades, determinamos su circunferen- ejemplo de la descripción del movimiento de una articu-
cia, y así veremos si está aumentada o disminuida. Las lación bisagra como la rodilla es: flexión, 130o. El movi-
mediciones seriadas de la circunferencia de los miem- miento puede ser posible en varias direcciones, depen-
bros tienen más valor cuando se especifican los límites o diendo del tipo de articulación.
las marcas hechas en la piel de la persona, con marcado- La diferencia en los niveles de ejercicio, de la salud
mental y genéticos llevan a diferencias normales entre
Fig. 7.1 Exploración muscular: bíceps. las personas. Generalmente el movimiento articular se
realiza con facilidad si el grado de movimiento se dife-
rencia entre un 10 a un 20 % de la posibilidad máxima.
El grado de movimiento es normal si este ocurre sin rigi-
dez, dolor o crepitación. El movimiento articular más allá
del máximo posible, puede ser anormal, indicando des-
garros de ligamentos, tejido conectivo anormal o fractu-
ra articular.
63
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
romaxilar; durante el examen del tórax se evalúan los Entre el atlas y el axis no existe disco intervertebral.
músculos, los huesos y las articulaciones relacionados Además del anillo fibroso discal que constituye un pode-
con la ventilación pulmonar, y en la exploración roso medio de unión entre dos vértebras vecinas, en la
genitourinaria y rectal, se evalúan los músculos relacio- columna existe una serie de ligamentos que son impor-
nados con la evacuación intestinal y vesical. tantes en las afecciones de la columna.
64
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
2. Mire a la persona de perfil y observe la alineación y si Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar
las curvaturas espinales son normales o si hay exage- recta.
ración o rectificación de alguna de ellas. La pelvis debe estar bien alineada horizontalmente; en
A pesar de haber descrito las características de la ali- caso contrario, se utilizan otras maniobras que serán
neación corporal normal en el capítulo de Examen descritas en la Sección de Propedéutica.
físico general, no está de más recordar de nuevo que 4. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
en una vista lateral existe una alineación normal, si cintura, primero de espaldas y luego, de perfil. Observe
una línea vertical imaginaria trazada, pasa por el lóbu- la facilidad del movimiento, la orientación de la colum-
lo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, na y las escápulas, y las curvaturas de la columna.
el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las Por detrás, la columna entera debe observarse convexa,
articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodi- regular, las vértebras deben permanecer en la línea me-
lla deben estar ligeramente flexionadas. dia y las escápulas a la misma altura, en una misma
Curvaturas normales de la columna, vista de perfil, línea horizontal.
con el sujeto de pie. Cuando la columna se mira de De perfil, con el sujeto inclinado hacia delante, la co-
lado se caracteriza por una curvatura cóncava en la lumna entera se observa como una curva regular.
columna cervical, convexa en la dorsal y de nuevo cón-
cava en la lumbar, siendo los puntos transicionales ar- Exploración de la movilidad
moniosos. 1. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
cintura, para evaluar la flexión de la columna. Mida el
Curvaturas anormales de la columna, vista de perfil, con
arco del movimiento, determinando el ancho del án-
el sujeto de pie. Las curvaturas exageradas deben consi-
gulo entre las posiciones neutral y flexionada (flexión
derarse anormales, aun cuando se orienten en una direc-
normal: 90°) o midiendo la longitud entre la punta de
ción normal. Lordosis es la concavidad anormal de la co-
los dedos y el piso.
lumna lumbar; cifosis es el aumento anormal de la
Un método alternativo es la medición del cambio de
curvatura dorsal. Giba es una proyección hacia atrás de
longitud a lo largo de la columna, mientras la persona
la columna vertebral (ver más detalles en la Sección de
se inclina hacia delante. Para ello coloque la cinta
Propedéutica).
métrica desde la apófisis espinosa de C7 hasta el pro-
3. Pida a la persona que se pare de espaldas, en la misma ceso espinoso de S1. Mantenga sus manos en estos
posición de firmes, y observe la simetría de la co- límites, pero permita que la cinta se deslice a través de
lumna, hombros, escápulas, crestas iliacas, pliegues sus dedos en S1, mientras la persona se inclina hacia
glúteos y de las rodillas (fig. 7.3). delante. Normalmente la longitud debe aumentar alre-
dedor de 10 cm, en los adultos. Si la longitud no au-
Fig. 7.3 Sujeto normal. menta, debe sospechar condiciones que limitan la
movilidad articular vertebral, como causa de que la
columna se mantenga rígida con la flexión hacia de-
lante.
2. Explore la extensión vertebral, pidiéndole a la persona
que se incline hacia atrás. Extensión normal: 30°.
3. Para explorar los movimientos laterales de la colum-
na pida a la persona que se incline lateralmente, como
si fuera a tocar con la mano el lado de la rodilla, de
un lado y del otro.
Movimientos laterales normales: 50°.
4. Después explore la rotación espinal, mientras la per-
sona gira la cabeza y los hombros como una unidad, a
la izquierda primero y después a la derecha, mientras
mantiene la pelvis estacionaria.
Palpación
1. Palpe los músculos de las cinturas escapular y pelviana,
después de su inspección, para descartar dolor, tume-
facción o atrofias musculares.
65
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos. Técnicas de exploración de la movilidad
Se puede realizar con la persona sentada, parada o en
1. Explore la flexión y la extensión de la columna cervi-
decúbito prono. Note si hay algún aumento de volu-
cal pidiéndole a la persona que pegue la barbilla al
men, dolor o deformidades óseas.
pecho y después, que lleve la cabeza hacia atrás.
Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apófi-
Durante la flexión, normalmente la barbilla debe tocar
sis espinosas, tomándolas entre los dedos índice y pul-
la horquilla esternal; si no la alcanza, se podrá hablar
gar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos com-
de limitación; en la extensión, la separación entre la
presión de los puntos que se encuentran entre dos
barbilla y la horquilla esternal debe alcanzar un míni-
apófisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea
mo de 18 cm.
media (emergencia de las raíces nerviosas), compro-
2. Para explorar el balanceo lateral de la columna cervi-
bando si hay o no dolor. Luego, se palpan los múscu-
cal, pida al sujeto que trate de pegar la oreja al hom-
los paraespinales para descartar espasticidad muscu-
bro, mientras mantiene los hombros inmóviles.
lar y se golpea ligeramente a todo lo largo de la
columna, con la superficie cubital de su mano, con un 3. Explore la rotación de la columna cervical, pidiéndole
dedo o con el martillo percutor, para descartar la exis- a la persona que gire la cabeza hacia el hombro dere-
tencia de cualquier dolor. Por último, se realizan los cho e izquierdo, respectivamente, mientras mantiene
movimientos pasivos de la columna, segmento a seg- los hombros inmóviles.
mento.
Evaluación de los arcos de la movilidad
Evaluación de la fuerza muscular
⎧ Línea neutral: 0° (vertical que pasa
La fuerza muscular extensora se evalúa mejor con la ⎪
Vista lateral ⎨ por la oreja y el hombro)
persona en decúbito prono. Instruya a la persona que tra-
⎪ Flexión: 45°
te de levantar la cabeza y los hombros, mientras usted ⎩ Extensión: 55°
aplica resistencia colocando sus manos entre las escápulas.
Pida a la persona que repita los movimientos de rota-
⎧ Balanceo lateral normal: 40° a cada
⎪
ción espinal, mientras usted coloca sus manos contra los Vista frontal ⎨ lado de la línea media
hombros izquierdo y derecho, respectivamente. ⎪ Rotación normal 70° hacia cada lado
⎩ de la línea media
Maniobras especiales
Palpación
Algunas de las maniobras especiales se describirán al
Debe realizarse la compresión (complementada con la
estudiar cada segmento, en esta Sección.
percusión) y la movilización de las apófisis espinosas.
Debido a que todas las maniobras especiales se utili-
Al comprimir entre dos apófisis espinosas (1,5 cm por
zan para demostrar existencia de enfermedad orgánica, y
fuera de la línea media), la presencia de dolor indica irri-
a que todas muestran mayor positividad si hay compo-
tación de la raíz explorada. Se llevará a cabo la moviliza-
nente inflamatorio, en su mayoría serán descritas en la
ción pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y
Sección de Propedéutica.
lateral, para demostrar limitación del movimiento o la
Todas las maniobras que requieran que la persona deba
existencia de dolor provocado. Se deben realizar movi-
estar acostada, usted puede posponerlas hasta la evalua-
mientos de rotación activa; normal hasta 60o sin ocasio-
ción de las extremidades inferiores.
nar dolor.
Columna cervical La maniobra conjunta de movilización-palpación per-
mite comprobar si existe o no crepitación.
Inspección También se realiza la compresión del vértice del crá-
Se realizará con el sujeto sentado, para buscar defor- neo en sentido vertical, que normalmente no debe causar
midades y evaluar su movilidad activa. Se pide a la per- dolor (fig. 7.4).
sona que realice movimientos de extensión, flexión,
lateralización y rotación de la columna, para explorar li- Exploración de la fuerza muscular
mitación de aquellos o provocación de dolor. Explore la fuerza muscular pidiéndole a la persona que
También debe pedirse al sujeto que realice movi- repita los movimientos de flexión y extensión, mientras
mientos de rotación del cuello sobre el eje vertical del presiona su mano sobre la frente durante la flexión y con-
cuerpo, primero hacia la derecha y después hacia la tra el occipucio durante la extensión.
izquierda o viceversa, en busca de limitación, dolor o Para evaluar la fuerza muscular durante el balanceo
mareos. lateral, aplique presión en la región occipital derecha e
66
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
67
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
68
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
180° Flexión dos derecho e izquierdo. Inspeccione la piel sobre las cla-
vículas en busca de abultamientos. Observe y anote la
postura de los hombros (erectos, caídos, encorvados).
Movilidad
Los movimientos del hombro a explorar son: flexión,
extensión, abducción, adducción, rotación externa y ro-
tación interna.
Los arcos de movilidad normal, medidos en grados,
Extensión
son:
Flexión: 180°
50°
Extensión: 50°
Abducción: 180°
Adducción: 50°
Rotación externa: 90°
Fig. 7.8 Flexión y extensión del hombro.
Rotación interna: 90°
La clavícula es un hueso largo que se articula con el Para explorar la flexión pida a la persona que levante
acromion en su extremo externo y con el esternón en la los brazos por delante, hasta puntear por encima de la
parte interna. cabeza. Para explorar la extensión, pídale que extienda
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea; los brazos hacia atrás y arriba, desde su posición de repo-
junto al cuello anatómico del húmero encontramos una so (brazos hacia abajo, con los dedos apuntando el suelo)
eminencia voluminosa (troquiter) y, por dentro de la mis- (fig. 7.8).
ma, otra eminencia menor, el troquín. Entre ambas está En la flexión, el extremo inferior del húmero se dirige
la corredera bicipital, por donde se desliza el tendón de la hacia delante y arriba, el brazo alcanza los 120° y des-
porción larga del bíceps. pués, puede elevarse hasta los 180°. En la extensión, el
A. Articulación escapulohumeral. movimiento puede llegar hasta 90°, pero a partir de los
30°, el movimiento se realiza en la articulación escapu-
Está formada por la cabeza humeral y la cavidad lotorácica.
glenoidea. En todo el contorno de la cavidad glenoidea Para la abducción indique a la persona que separe los
se adhiere un fibrocartílago (rodete glenoideo) que au- brazos alejándolos lateralmente hasta que los dedos pun-
menta la superficie articular. Esta articulación está dota- teen por encima de la cabeza (fig. 7.9 a). Si se orienta al
da de potentes formaciones musculotendinosas que des- paciente que realice la separación del brazo del tronco,
empeñan un papel decisivo en su función y patología. En
esta articulación todo se organiza en función del movi-
miento, en contraste con las articulaciones de los miem- Fig. 7.9 Abducción del hombro: a, activa; b, pasiva, sujetan-
do la escápula.
bros inferiores, cuya anatomía se adapta al apoyo.
B. Articulación acromioclavicular.
Se detecta deslizando el dedo por la cara superior de la
clavícula, en dirección a su extremo distal. Colabora con
los movimientos del hombro.
C. Articulación esternoclavicular. 180° Abducción
69
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
70
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
4 6 10
10
8
7
9
c b b c
La parte superior del cúbito se articula con la tróclea La bolsa serosa más importante que encontramos en
humeral, donde existe una gran cavidad articular, la cavi- esta articulación es la bursa olecraneana, localización
dad sigmoidea mayor; está limitada por detrás por una frecuente de los tofos de la gota.
gran apófisis, el olécranon, y por debajo y delante, la
apófisis coronoides. Exploración clínica
La cavidad sigmoidea menor, en la cara externa, se Inspección
articula con la cápsula radial. En la cara superior del ra-
El codo, normalmente presenta cierto grado de abduc-
dio hay una depresión o cavidad glenoidea, que se adap-
ción y forma un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°.
ta al cóndilo humeral. Las formaciones musculoten-
Inspeccione la existencia o no de cualquier deformi-
dinosas de la articulación del codo (fig. 7.13) están
dad cuidadosamente. Compare los lados opuestos.
constituidas por el bíceps, cuyo tendón se inserta en el
radio, y por el braquial anterior, que se inserta en el Movilidad
cúbito.
En el codo existen dos grupos de movimientos: flexión-ex-
La parte proximal de los músculos del antebrazo que
tensión y pronación-supinación. En la flexión, el ante-
mueven la mano está formada por varios músculos que
brazo con el brazo forman un ángulo de 30°. En la exten-
constituyen la parte posterior del antebrazo. En la parte
sión extrema, el brazo y el antebrazo forman un ángulo
posterior de la articulación no hay casi músculos, pal-
de 180°.
pándose los relieves óseos.
En los movimientos de prono-supinación no intervie-
Fig. 7.13 Formaciones musculotendinosas de la articulación ne solamente el codo. La extensión total del movimiento
del codo. rotatorio alcanza 180°. Se examina con el codo en
semiflexión y llevando la mano al máximo, en las dos
Vasto posiciones.
interno En los individuos laxos se alcanza una ligera hiperex-
tensión de hasta 190°; en los campesinos o individuos
que han trabajado reiteradamente con los brazos, es raro
que la extensión sea completa, faltando 5° ó 10o para al-
Canal
retroepitrocleano canzar 180°.
Para explorar la flexión-extensión, instruya a la perso-
na que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo
de una forma que permita a los dedos tocar el hombro.
Lo opuesto a este movimiento es la extensión.
Cubital Explore la supinación y la pronación. Pida a la perso-
anterior na que extienda el antebrazo o que descanse este en una
superficie plana, con la palma hacia abajo. La supinación
ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera
que la palma de la mano mire hacia arriba, y la pronación,
71
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
cuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira ha- pisiforme; y la inferior, compuesta por trapecio, trape-
cia abajo. zoide, hueso grande y ganchoso.
Después de explorar la movilidad activa, realizaremos En la muñeca pueden distinguirse las siguientes articu-
los movimientos pasivos de flexión, pronación y laciones: radiocubital inferior, radiocarpiana, medio-
supinación, oponiendo en ocasiones cierta resistencia para carpiana y carpometacarpiana.
ver si hay dolor. La imposibilidad para extender el codo Por la importancia que reviste en las enfermedades de
siempre es anormal. la mano, haremos énfasis en el túnel carpiano, desde el
punto de vista anatómico. El suelo presenta el canal
Palpación carpiano y el techo está constituido por el ligamento anu-
Practicaremos la palpación a nivel del epicóndilo, del lar anterior del carpo; se extiende entre ambos bordes del
olécranon y en las inserciones de los músculos extensores, carpo. Por el túnel transitan los tendones de los músculos
para ver si hay o no dolor o masa palpable. flexores superficiales y profundos de los dedos y el ner-
Palpe la superficie posterior del codo, con el índice y vio mediano.
el pulgar, mientras la persona dobla el codo en un ángulo
Exploración clínica
de flexión mayor que 90o, mientras usted soporta el ante-
brazo con su otra mano.
Inspección
Palpe los cóndilos medial y lateral del húmero y el
olécranon del cúbito. La bursa del olécranon yace entre Agarre la muñeca de la persona con sus dos manos, de
los cóndilos del húmero y normalmente no es palpable, manera que ambos pulgares estén sobre la superficie dor-
pero puede ser sensible si está inflamada. El nervio cubital sal de la muñeca. Identifique los procesos óseos del radio
(ulnar) se palpa en la región posterior, entre el olécranon (en el lado del pulgar) y del cúbito (ulna).
y el epicóndilo medial.
Movilidad
Exploración de la fuerza muscular Para explorar la flexión (flexión palmar) y la exten-
sión (dorsiflexión) de la muñeca, pida a la persona que
Para explorar la fuerza muscular durante la flexión-ex-
con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo y
tensión, pida a la persona que repita estos movimientos y
arriba, respectivamente.
aplique su mano sobre la superficie medial y después,
Para explorar el movimiento radial de la muñeca, pida
sobre la dorsal de la muñeca, durante la flexión y la ex-
a la persona que mantenga el codo alineado con la muñe-
tensión, respectivamente.
ca y que incline esta hacia el lado del pulgar.
Para explorar la fuerza muscular durante la supinación,
Para explorar el movimiento cubital, con el codo y la
aplique resistencia a la superficie dorsal de la mano de la
muñeca en la misma posición, instruya a la persona que
persona, justamente distal a la muñeca y durante la
incline esta hacia el lado cubital.
pronación, aplique resistencia contra la superficie volar
(palmar) del dedo pulgar de la persona. Palpación
Además de evaluar la amplitud de movimiento y la
Palparemos las partes blandas periarticulares, la inter-
fuerza muscular del codo, palpe el pulso braquial, en el
línea articular, y con el puño del paciente cerrado envol-
lado contrario al olécranon y chequee los reflejos bicipital
viendo al pulgar, se palpará la articulación radiocarpiana,
y tricipital.
un ligero abultamiento justo distal a la apófisis estiloide
Articulación de la muñeca del radio.
Seguiremos después con la exploración de los movi-
Recuento anatómico mientos pasivos de la muñeca, extensión, flexión,
El extremo distal del cúbito y el radio, los huesos del lateralidad y rotación.
carpo y los extremos proximales de los metacarpianos
constituyen la muñeca. Evaluación de la fuerza muscular
En el extremo inferior del radio se encuentra la apófi- Para comprobar la fuerza muscular, coloque su mano
sis estiloides, por fuera, y la cavidad sigmoidea, por den- contra la superficie volar de la mano del sujeto, durante
tro, en íntimo contacto con el cúbito, lo que conforma la la flexión, y contra la superficie dorsal, durante la exten-
articulación radiocubital inferior. El cúbito está separado sión. También, aplique resistencia presionando contra el
del carpo por el ligamento triangular. pulgar de la persona, para explorar la fuerza muscular
Los huesos del carpo se disponen en dos filas trans- durante el movimiento radial y en el lado y a lo largo del
versales; la superior está compuesta, desde fuera hacia dedo meñique, para explorarla durante el movimiento
dentro, por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y cubital.
72
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
73
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
gamento redondo. El rodete cotiloideo, formación posiciones; sin embargo, la persona necesita mayor fuer-
fibrocartilaginosa, agranda la superficie articular y au- za y equilibrio para realizar las maniobras en la posi-
menta la cobertura de la cabeza del fémur, conteniendo ción de pie.
así, la tendencia a escaparse de la cavidad cotiloidea.
La sinovial tapiza la cara interna de la cápsula articu- Movilidad
lar, parte de la cara externa del rodete cotiloideo, el cue- En el examen físico de la cadera deben considerarse
llo intraarticular y el ligamento redondo. Cubre también los siguientes movimientos activos:
el orificio isquiopubiano. 1. Flexión. Aproximación del muslo al abdomen; el arco
Las formaciones musculares que actúan en los movi- de movimiento es superior a los 120°.
mientos de la cadera son: 2. Extensión. Es el movimiento inverso; alcanza 15°.
Flexores: psoas iliaco, sartorio y recto anterior. 3. Abducción. Separación del muslo del eje del cuerpo.
Extensores: glúteo mayor, fascículos posteriores del Como mínimo alcanza los 45°.
glúteo mediano, bíceps crural, semitendinoso y 4. Adducción. Es el movimiento inverso al anterior. Debe
semimembranoso. flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30°.
Abductores: los tres glúteos (mayor, mediano y me- 5. Rotación sobre su eje. Observamos la punta del pie,
nor), piramidal, y tensor de la fascia lata. que recorre un arco de 90°.
Adductores: el pectíneo, los adductores menor, media- 6. Rotación interna. El arco de rotación interna es de
no y mayor y el recto interno. unos 30°.
Rotadores internos y externos. 7. Rotación externa. Su arco normal es de 40°.
En la cara posterior, el relieve de los glúteos conforma Para explorar la flexión de la cadera, pida a la persona
una prominencia regular y redondeada, la nalga, que está que eleve la pierna sin doblar la rodilla, si se explora acos-
limitada por dentro por el pliegue interglúteo y por deba- tada, en decúbito supino, o que aproxime el muslo al ab-
jo, por el pliegue glúteo; por arriba y por fuera, las espi- domen, si está de pie. Observe la extensión, con el sujeto
nas iliacas anterosuperior y posterosuperior. en decúbito prono, pidiéndole que vuelva a elevar la pier-
Los pliegues glúteo e interglúteo se unen por una línea na, sin doblar la rodilla.
curva de convexidad hacia arriba y afuera. En el cua- Para explorar la abducción indique al sujeto que sepa-
drante inferointerno de la nalga se puede palpar la re del eje del cuerpo, el miembro inferior completo y la
tuberosidad del isquion. En la parte más externa se pue- adducción, pidiéndole que mueva todo el miembro infe-
de palpar otra tuberosidad, la del trocánter mayor. El ner- rior, cruzando la línea media, de manera que la pierna
vio ciático se localiza a nivel de la depresión existente pase sobre la otra.
entre el isquion y el trocánter mayor. Para la rotación interna, pídale que gire el pie hacia
La cara anterior de la cadera se corresponde con la adentro, también con la pierna extendida; o en decúbito
cara anterior del muslo. Sus límites son el pliegue de la prono, con la pierna flexionada y hacia afuera, se rota
ingle, desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espi- hacia dentro. Para explorar la rotación externa, pida a la
na del pubis, por arriba. En esta región no hay relieves persona que gire el pie hacia afuera, mientras mantiene
óseos, sino musculares; debemos señalar: el adductor me- la pierna extendida; o en decúbito prono, con la pierna
diano y el sartorio. Estos dos músculos se cruzan for- flexionada y hacia dentro, se rota hacia fuera.
mando un ángulo abierto hacia arriba, y que es el vértice Palpación
inferior de un triángulo llamado de Scarpa. El lecho de
Palpe la articulación de la cadera y las estructuras cir-
este triángulo, lo forman dos músculos: el psoas iliaco y
cundantes. Sitúe la punta de sus dedos sobre los aspectos
el pectíneo, y en el espacio entre ambos se encuentran los
laterales de la cresta iliaca, con la palma de sus manos
vasos femorales. En lo profundo de este triángulo se ha-
sobre la cadera lateral. El trocánter mayor del fémur y la
lla la articulación de la cadera.
bolsa trocantérea, no palpable, yacen detrás de la superfi-
Exploración clínica cie de su palma. Palpe alrededor de este proceso y note
alguna inflamación articular o dolor. Palpe el área circun-
Inspección dante: los músculos de la cadera, del muslo y de los glúteos.
Debido a que la articulación de la cadera es esencial
para los movimientos al caminar, explore la marcha y la Evaluación de la fuerza muscular
estancia durante la inspección general. La cadera puede Evalúe la fuerza muscular flexora, colocando su mano
explorarse con la persona parada o acostada. Las ma- en la superficie anterior del muslo y pídale a la persona
niobras de movilidad activa son las mismas para ambas que repita el movimiento de flexión de la cadera.
74
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
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CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
los dedos, el extensor del dedo gordo y el del tibial ante- el caso de la eversión del tobillo, aplique su mano contra
rior, que es el más grueso. los huesos del quinto metatarsiano.
El maléolo interno se halla más anterior y superior que
el externo. Una línea horizontal que pase un centímetro Exploración del pie
por encima del vértice del maléolo interno, corresponde a El examen físico del pie tiene gran importancia, ya
la interlínea articular tibiotarsiana. Por detrás de los que es el órgano de sustentación, y su importancia es pri-
maléolos se distinguen dos regiones: posterointerna, entre mordial para la marcha. El pie se encuentra dirigido con
el maléolo interno y el relieve del tendón de Aquiles, y la punta hacia fuera (rotación externa), separado unos 15°
posteroexterna, entre este tendón y el maléolo externo; son de la línea media.
los canales retromaleolares. En el canal interno se perci-
ben los latidos de la arteria tibial posterior. Recuento anatómico
El pie está formado por varios huesecillos fuertemen-
Exploración clínica te unidos por estructuras ligamentosas potentes, para cum-
El tobillo se explora con la persona sentada o, prefe- plir el objetivo de soportar el peso del cuerpo.
rentemente, en decúbito supino, para la región anterior, y El astrágalo ya ha sido considerado al estudiar la arti-
prono, para la posterior; en este último decúbito convie- culación tibioperoneoastragalina. Por debajo del astrága-
ne que el pie cuelgue del borde de la mesa o cama de lo, el calcáneo soporta gran parte del peso del cuerpo. La
reconocimiento. cara inferior del calcáneo se apoya directamente en el
suelo y en ella observamos tres eminencias: dos poste-
Inspección riores, las tuberosidades interna y externa, y una anterior.
Compare el contorno de ambos tobillos, para descar- En ellas se insertan algunos músculos de la planta y liga-
tar la existencia de inflamación o deformidades. mentos. Por delante, el calcáneo termina en una especie
de prolongación que se articula con el cuboides.
Movilidad El astrágalo y el calcáneo constituyen la parte poste-
Esta articulación es una trocleartrosis, por lo que los rior del tarso, en tanto que el cuboides, escafoides y las
movimientos casi exclusivos son de flexión y extensión. tres cuñas constituyen la parte anterior. El cuboides es el
La flexión acerca el dorso del pie a la pierna y la ex- hueso situado más externamente. Se articula con el cal-
tensión lo aleja. La flexión dorsal máxima puede llegar a cáneo por detrás, por delante con el cuarto y quinto
los 75° y la flexión plantar, a los 145°. metatarsianos y por dentro, con la tercera cuña.
Para evaluar la dorsiflexión del tobillo pídale a la per- El escafoides se articula posteriormente con la cabeza
sona que doble este dirigiendo los dedos hacia las rodi- del astrágalo y por la parte anterior, con las tres cuñas.
llas. Observe la amplitud del movimiento (normal: 20°). La primera, segunda y tercera cuñas se articulan por
Explore la flexión plantar pidiéndole al sujeto que pun- detrás con el escafoides y por delante, con los cuatro pri-
tee los dedos (normal: 45°). meros metatarsianos.
Para explorar la inversión del tobillo, pida al sujeto Los metatarsianos, en número de cinco, se articulan
que gire la planta del pie hacia adentro, en la articulación con los huesos del tarso por su extremo posterior y por su
del tobillo (normal: 45°). extremo anterior, con las falanges de los dedos corres-
Explore la eversión del tobillo, mientras la persona gira pondientes; los extremos posteriores también se articu-
la planta hacia afuera, en la articulación del tobillo (nor- lan entre sí. Se denominan primero, segundo, hasta el
mal: 30°). quinto, metatarsiano, de dentro a fuera. Las cabezas de
los cinco metatarsianos forman un arco de concavidad
Palpación inferior (arco transverso).
Para palpar, estabilice el tobillo colocando una de sus El esqueleto de los dedos está constituido por las fa-
manos detrás del talón. Palpe con los dedos de la otra mano. langes: primera, segunda y tercera, de atrás a delante (de
Aproveche para palpar además, el pulso tibial poste- la porción proximal a la distal). El primer dedo o dedo
rior, situado ligeramente por debajo o detrás del maléolo gordo del pie, solo tiene dos falanges, primera y tercera.
tibial. Explore también el reflejo aquiliano. El resto de los dedos del pie no tienen nombres específi-
cos como los de la mano. Se nombran por el lugar que
Evaluación de la fuerza muscular ocupan, desde dentro hacia fuera (segundo, tercero, cuarto
Evalúe la resistencia a la dorsiflexión, con su mano y quinto dedos).
sobre la superficie dorsal del pie. El pie está formado por tres arcos: longitudinal inter-
Evalúe la fuerza muscular a la flexión plantar, apli- no (calcáneo, astrágalo y escafoides, primera cuña y pri-
cando resistencia con la mano en la planta del pie y para mer metatarsiano), el arco longitudinal externo (calcá-
77
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
78
CAPÍTULO 7 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Palpe, agarrando entre el índice y el pulgar, los huesos Apariencia de la piel sobre las articulaciones.
y las articulaciones metatarsianas. Aproveche para pal- Dolor, crepitación y deformidades.
par el pulso pedio dorsal, que se percibe justo lateral al
tendón extensor del primer dedo.
REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR
NORMAL
ENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y
DEL SOMA
postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos
para los movimientos generales durante el examen, in-
Simetría estructural y alineación.
tacta; no se hacen maniobras específicas.
Facilidad y amplitud de movimiento. Fuerza muscular conservada; masas musculares bien
Fuerza muscular y tono muscular. desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares vi-
Masa muscular. sibles ni palpables.
79
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX
8
Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
ANATOMÍA CLÍNICA
80
CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posi- forman los senos costofrénicos. El espacio pleural se en-
blemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cuentra ocupado por una pequeña cantidad de líquido
cada lado de ellas se encuentran los espacios seroso que actúa como lubricante y permite el desliza-
costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis miento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesión que
transversales y la extremidad costal posterior. La apófi- afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y pro-
sis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy pro- voca una verdadera fricción durante el acto respiratorio
minente y sirve de punto de referencia para localizar el (figs. 8.1, 8.2 y 8.3).
resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la La pleura visceral recibe inervación del vago y el sim-
primera y segunda vértebras dorsales son prominentes pático a través de los filetes pulmonares. No hay sensibi-
también y se relacionan directamente con el cuerpo de lidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal además de
su correspondiente vértebra. El resto de las apófisis es- estos filetes nerviosos también los recibe del frénico y de
pinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sen-
con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior, detalle a sibles a los estímulos dolorosos. Por esta razón las afec-
tener en cuenta para localizar por palpación las zonas ciones que atacan la pleura parietal suelen ser extrema-
afectadas. A partir de la duodécima vértebra dorsal las damente dolorosas.
apófisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a rela- La cúpula diafragmática derecha está situada más alta
cionarse directamente con su correspondiente cuerpo que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lóbulo
vertebral. derecho del hígado.
La caja ósea torácica se encuentra cubierta por fuera, Los pulmones son estructuras elásticas, esponjosas, que
por: se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a
través del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos
⎧ Clavículas y los grandes bronquios. A pesar de la elevación
Formaciones óseas ⎨ diafragmática, el pulmón derecho es más largo y ancho
⎩ Omóplatos que el izquierdo.
⎧ Pectorales El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos por una
⎧ ⎨ profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige
⎪ Anterior ⎩ Deltoides oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vér-
⎪ tice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
Formaciones ⎪ ⎧
Espinales borde anterior. Puede decirse que el lóbulo superior in-
musculares ⎨ ⎪ cluye al vértice y gran parte de la porción anterior del
⎪ ⎪ Supraespinosos
⎪ Infraespinosos pulmón, mientras que el lóbulo inferior comprende la base
⎪ ⎨ y la porción posterior del mismo.
⎪ Posterior ⎪
Serrato mayor
⎩ ⎪ Dorsal ancho El pulmón derecho igualmente está dividido por la ci-
⎪ Trapecio sura en dos grandes lóbulos, pero, además, aparece una
⎩ y otros cisura adicional que se extiende horizontalmente desde
la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que
Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por constituye el lóbulo medio, que junto con el inferior for-
la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares man la base pulmonar.
se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el Lateralmente, el vértice pulmonar derecho se encuen-
nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe tra en contacto directo con la tráquea, mientras que en el
un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente am- izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,
bas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto la subclavia está por delante del vértice, mientras que en
es común encontrar bandas de adherencias, residuos de el izquierdo su posición es más medial. En el lado dere-
antiguos procesos patológicos. cho, la vena cava y el tronco braquiocefálico se hallan
El área determinada entre los pulmones derecho e iz- situados por delante de la porción media del vértice. To-
quierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleu- das estas diferentes relaciones entre los vértices
rales se encuentran separadas por el mediastino, que está pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren
recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre características especiales a los signos exploratorios que
de pleura mediastínica, la que en la porción anterior se pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son compa-
refleja formando un espacio potencial que constituye el rables entre sí.
seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del La tráquea se extiende desde el orificio inferior de la larin-
diafragma, recubierto también por la pleura, pleura ge hasta su bifurcación a nivel de la segunda articulación
diafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal condrosternal. En todo su trayecto ocupa la línea media ex-
81
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
a b
LÓBULO
LÓBULO SUPERIOR
SUPERIOR
Cisura
interlobal
LÓBULO LÓBULO
INFERIOR MEDIO LÓBULO
Borde Borde INFERIOR
pulmonar pulmonar
SENO PLEURAL inferior inferior
COSTODIAFRAGMÁTICO
Límite inferior Límite inferior
pleura derecha pleura izquierda
c d
Corazón
Pulmón
Pulmón
Ángulo
escapular Pleura Estómago
Bazo Hígado
Costilla XII Pleura
Riñón
82
CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
LÓBULO SUPERIOR
Apical
Po Apical
st
er ior
ior
A nter Posterior Anterior
LÓBULO INFERIOR LÓBULO MEDIO
Apical Supe
rior
Inf Superior
eri Apical
r
Cardiaco Ant
or
rio
l
Inferior
Media
ste
erio
Po
Posterior Anterior
Medial Cardiaco
Fig. 8.5 Distribución bronquial derecha.
83
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
LÓBULO SUPERIOR
Parte superior:
Apicoposterior Apicoposterior
Anterior
LÓBULO INFERIOR
Anterior Apical Parte inferior:
Superior
Apical
r ior Inferior
e
up Posterior
Po
or
S
ior
ste
eri
Med
Medial
Anter
Inf
rio
ial
r
Anterior
lóbulos para el pulmón derecho: superior, medio e infe- capilares entran en íntima relación con las paredes
rior; y dos para el pulmón izquierdo: superior e inferior alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la
(figs. 8.5 y 8.6). respiración (figs. 8.7 y 8.8).
La irrigación sanguínea del pulmón se deriva de los
PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO
vasos bronquiales y en cierta forma, de la circulación
Lóbulos Segmentos Lóbulos Segmentos
menor o pulmonar a través de la cual se produce la
⎧Apicopos- hematosis, al derivar por la arteria pulmonar la sangre
⎧Parte ⎨terior venosa del corazón derecho hacia el pulmón y recoger
⎧ Apical ⎪superior ⎩Anterior la sangre oxigenada por las venas pulmonares, para va-
Superior⎨ Posterior Supe-⎨ ciarla en el corazón izquierdo. Debe tenerse en cuenta
⎩ Anterior rior ⎪Parte ⎧Superior
⎩inferior ⎨⎩Inferior
que las arterias bronquiales terminan su recorrido a ni-
vel de los bronquios respiratorios y esta sangre se rein-
⎧ Superior tegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo que
Medio ⎨ es causa de que la saturación arterial siempre sea in-
⎩ Inferior completa.
La inervación del pulmón se deriva de los nervios va-
⎧ Apical gos y simpáticos. No existen fibras sensitivas dolorosas,
⎪ Posterior ⎧Apical
⎪Posterior por esta razón es común observar procesos pulmonares
Inferior ⎨ Medial Inferior ○ ○ ○ ○
84
CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
El azul representa las arterias pulmonares y el rojo, las venas pulmonares; ampliado
en rojo, las arterias bronquiales que abastecen el estroma intersticial y la pleura.
El mediastino anterior se extiende desde el ángulo pañando a los bronquios, arterias y venas; se comunican
traqueal hasta el diafragma; su límite anterior es el ester- entre sí, solo a nivel de la pleura y del hilio pulmonar.
nón y el posterior es el pericardio; lateralmente, las pleuras La dirección del flujo linfático es de la mayor impor-
parietales. Solo contiene tejido areolar y algunos ganglios tancia; las válvulas permiten circular solo en una direc-
linfáticos. ción. Aparentemente la circulación de las redes arterial y
El mediastino medio tiene la misma extensión que el an- bronquial es hacia el interior del pulmón hasta los puntos
terior, pero sus límites anterior y posterior los forma el de emergencia de las venas pulmonares, a partir de los
pericardio. Contiene el corazón, la aorta ascendente, los gran- cuales las acompañan hasta el hilio pulmonar. No hay
des bronquios, las arterias y venas pulmonares, la porción linfáticos a nivel de los atrios y alvéolos, sino que estos
inferior de la vena cava superior y la desembocadura de la comienzan a ramificarse a nivel del lobulillo pulmonar
vena ácigos. Los nervios frénicos se deslizan entre las hojas en pleno conducto respiratorio. A nivel del tejido
del pericardio y la pleura parietal. Numerosos ganglios se conectivo existente bajo la pleura y en los espacios
encuentran rodeando las estructuras bronquiales. intersticiales, son los puntos en que la red profunda se
El mediastino posterior se extiende desde la cuarta anastomosa con la red superficial, pero en tal forma que
vértebra torácica hasta el diafragma, contiene parte del las válvulas allí existentes no permiten que la linfa de los
esófago, la aorta descendente, el conducto torácico y las espacios pleurales penetre hacia el pulmón y sí la de este
venas ácigos, así como numerosos ganglios. último puede pasar a los linfáticos pleurales.
Tan importantes estructuras alojadas en tan pequeño La red superficial es muy amplia y se extiende por
espacio, hacen que cualquier crecimiento anormal (aneu- debajo de la pleura visceral; estos vasos se reúnen para
risma, tumores, abscesos, etc.) provoque síntomas muy formar gruesos troncos que juntos a los provenientes de
manifiestos y molestos. la red profunda se dirigen a desembocar en los ganglios
Los linfáticos desempeñan un gran papel en la disemi- hiliares.
nación y progreso de gran número de enfermedades, así El tejido linfático pulmonar se dispone en forma de:
como en los procesos curativos o de cicatrización, ejem- ganglios linfáticos, folículos linfáticos y masas pequeñas
plos: tuberculosis, neumonías bacterianas, etcétera. Sus de tejido linfoide. Estas estructuras se encuentran dise-
características son similares a las de los vasos sanguí- minadas, pero en líneas generales tienden a confluir en
neos y en su interior se pueden apreciar válvulas que di- ciertas estructuras, disponiéndose en la siguiente forma:
rigen el flujo de la linfa en determinados sentidos. El pul- ⎧ Peribronquiales
món dispone de una abundante irrigación linfática que se ⎪ Perivenosas
distribuye entre una red superficial y otra profunda; la Localizaciones ⎨
⎪ Periarteriales
primera, a nivel de la pleura visceral y la segunda acom-
⎩ Pleurales
85
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Arterias bronquiales
Arteria pulmonar Vena pulmonar
Plexo capilar
removido para ver
el saco alveolar
Tabique
Pleura
Arteria bronquial
En líneas generales, los ganglios se hallan en los pun- células productoras de mucus, que atrapan el material extra-
tos de bifurcación bronquial. La pleura nunca contiene ño, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que barren
ganglios linfáticos. el mucus hacia arriba, a través de las vías aéreas. El mucus
Las masas pequeñas de tejido linfoide, al igual que los también se mueve hacia arriba con el reflejo de la tos. Los
ganglios, actúan como verdaderos filtros de la circula- movimientos ciliares son especialmente más intensos en la
ción linfática al acumular fagocitos cargados de material bifurcación traqueal o carina, donde la tráquea se ramifica
no asimilable por el organismo. en los bronquios principales derecho e izquierdo.
La respiración es el intercambio gaseoso entre el or-
ganismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber
FISIOLOGÍA CLÍNICA O2 y eliminar CO2.
La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo con-
Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la duce a los tejidos, allí el carbono es oxidado para formar
nariz y la boca. El aire se inhala a través de la nariz donde se CO2 y el hidrógeno se transforma en agua. La sangre trans-
calienta y se filtra, antes de entrar en la tráquea y los bron- porta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espi-
quios y pasar a los pulmones. La tráquea está tapizada con rado. Esto constituye la respiración externa o pulmonar.
86
CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
87
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Fig. 8.9 Fibras elásticas del pulmón. ESTRUCTURA DE LOS LOBULILLOS PULMONARES
Bronquiolo terminal
mm
5
0,
Músculo liso
Fibras elásticas
Bronquiolos respiratorios
Alvéolos
Conductos alveolares
Atrios
Sacos alveolares
Sacos alveolares
del lobulillo
primario vecino
Alvéolos
Poros de Kohn
3. Cantidad de CO2 que recibe. Debido a la tensión superficial del líquido que tapiza el
4. Excitabilidad del centro. alvéolo, estos pequeños sacos aéreos tienden a encogerse.
5. Metabolismo propio del centro. El surfactante, una sustancia fosfolípida, es segregado
6. Reflejo de Hering-Breuer. por los alvéolos para disminuir la tensión superficial. La
tensión superficial disminuida previene el colapso alveolar
VENTILACIÓN PULMONAR (FIG. 8.11) y reduce el esfuerzo al respirar. La fuerza de los múscu-
La compliance de los pulmones y el tórax también afec- los respiratorios y la compliance afectan los volúmenes
ta la respiración e involucra la capacidad de los pulmo- pulmonares, los que varían con la talla corporal, la edad
nes y el tórax a expandirse y regresar a su natural retroce- y el sexo.
so elástico. La capacidad total del pulmón, o la cantidad de gas en los
La compliance se considera que está alta o baja en de- pulmones después de una inspiración forzada, contiene los
pendencia de la presión que necesita para expandir los volúmenes corriente y residual y los volúmenes de reserva
pulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden fá- inspiratoria y espiratoria. El volumen corriente es conocido
cilmente, la compliance es alta, mientras que si se nece- internacionalmente como volumen “Tidal”, que significa en
sita más presión para expandir el pulmón, es baja, en cuyo inglés “marea”, por la similitud del aire inspirado y espirado
caso el pulmón se llama rígido. normalmente, con la marea, que va y viene.
88
CAPÍTULO 8 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX ...
0 0
5
15
Vena pulmonar
Mucosa
Arteria
Tejido pulmonar
elástico
Volumen de reserva
inspiratoria Curva de espiración
Capacidad vital
forzada
Capacidad total
Volumen corriente
Capacidad residual
Volumen de reserva
espiratoria
funcional
Volumen residual
Fig. 8.11 Volúmenes y flujos pulmonares
(Simonin, Sadoul y Oriol).
89
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Aire residual funcional. Aire residual + aire de reserva = 100 mL de sangre. El 5 % insaturado de 20,10 mL de
= 2 500 mL. O2, = 1 mL de oxígeno por combinar. A esto se añade la
sangre del sistema circulatorio bronquial, la cual al no
Intercambio gaseoso penetrar en el circuito menor no se oxigena y contribu-
Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en ye a mantener la insaturación arterial.
100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija Dada la gran difusibilidad de los gases en uno y otro
1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34 · sentidos a través de la pared alveolar, se produce el he-
· 15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre. cho de que la concentración de los mismos en el capilar
La hemoglobina forma con el O2 una verdadera com- es igual a la que se encuentra en el alvéolo, por cuya
binación química que depende de la tensión parcial de razón basta con medir la tensión del CO2 en el alvéolo
este último gas. Se efectúa según la denominada curva para obtener una cifra igual a la tensión de dicho gas en
de tensión o de la disociación oxihemoglobínica de el capilar. Esta tensión es normalmente de 40-43 mm Hg.
Barcroft. El oxígeno en sangre arterial se encuentra a Resumiendo, podemos considerar que el mecanis-
una tensión de 100 mm Hg. A la tensión normal de mo de la respiración requiere para un adecuado funcio-
100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la namiento:
hemoglobina.
En los capilares y venas donde la tensión es de 1. Que llegue una cantidad mínima de O2, del medio ex-
40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina. terno al alvéolo.
Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por 2. Que el transporte de O2 del alvéolo a los tejidos y el
100 mL y solo está saturada el 95 % (oxihemoglobina) y del CO2 de los tejidos al alvéolo sea adecuado (respi-
el 5 % restante queda insaturada, anóxica o reducida, ración externa).
resulta que siempre queda 1 mL de oxígeno por combinar 3. Que el intercambio gaseoso entre las células de los
en la sangre arterial: 15 g de Hb · 1,34 mL = 20,10 mL por tejidos y la sangre sea correcto (respiración interna).
90
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX
9
Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
91
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
pueden interferir los cartílagos esternales proximales. Solo Es importante seguir un método secuencial para que
los cartílagos de las siete primeras costillas se unen di- no se nos quede ningún área por examinar.
rectamente al esternón, dirigidos desde fuera hacia den- En el orden de ejecución, con respecto a las regiones
tro y desde abajo hacia arriba. por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: pri-
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de mero se explora el plano posterior, desde arriba hacia aba-
la costilla que desciende y se aleja del esternón y el án- jo, es decir, de las regiones de los vértices hacia las bases
gulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes pulmonares; luego lo hacemos con el plano anterior, en
costales. igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual
Las líneas imaginarias son también útiles para deter- se le pide al sujeto examinado que levante el brazo
minar la localización de las estructuras pulmonares; com- homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o
prenden la línea medioesternal, la mediovertebral o sobre la cabeza o mejor aún, si la palma de la mano cae
mediospinal, líneas medioclavicular derecha e izquierda sobre la región parietal del otro lado.
(vertical desde el punto medio de cada clavícula), y las Para examinar la región cisural se le indica al sujeto
líneas axilares anterior, media y posterior (derechas e iz- examinado que cruce el brazo del mismo lado por delan-
quierdas). La línea axilar media desciende verticalmente te y coloque la palma de la mano sobre la región
desde la cúpula axilar. supraclavicular del hombro opuesto. Así queda expuesta
Los vértices pulmonares se extienden en el plano an- la cisura interlobular, ya que coincide con la posición
terior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las cla- oblicua en que queda el borde interno de la escápula.
vículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta En cada plano debe examinarse, primero un lado, des-
la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pués el otro y con posterioridad, efectuar una explora-
pulmón se localizan en la décima vértebra torácica ción comparada de áreas simétricas.
(T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspi- De esta forma, luego de precisar las características
ración profunda. exploratorias de cada técnica en un lugar, se pasa de in-
La localización aproximada de las cisuras que dividen mediato a efectuarla en el lugar simétrico, para estable-
los pulmones en lóbulos puede determinarse observando cer la comparación. No obstante, es oportuno recordar
las siguientes líneas de demarcación. Posteriormente, los que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferen-
pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en cias fisiológicas que hacen que en determinadas áreas los
un ángulo unido a la apófisis espinosa de T-3, hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho,
oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superfi- comparado con los del izquierdo.
cie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración,
pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por siguiendo este orden riguroso: inspección, palpación,
una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e percusión y auscultación.
inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilar
a la sexta costilla, línea medioclavicular. En la superficie INSPECCIÓN
lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las di-
medio se localiza por una línea dibujada medialmente ferentes regiones y líneas de demarcación visibles, en los
desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta cos- tres planos (posterior, anterior y lateral).
tilla, línea medioclavicular. En la inspección del tórax debe tenerse en cuenta el
estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las
estructuras musculosqueléticas, de igual forma que en
EXAMEN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA cualquier otra región del cuerpo, así como su configu-
RESPIRATORIO ración, que incluye la forma y la simetría de la caja
torácica, la ausencia de abovedamiento o retracción en
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si algún hemitórax y la evaluación de la forma, la direc-
está a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines ción y los movimientos de las costillas y los espacios
una banqueta giratoria, que permite la rotación y facilita la intercostales.
exploración sucesiva en diversos planos.
El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a Tipo de tórax normal
examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, espe- La forma del tórax o configuración torácica, depende
cialmente en el sexo femenino, podemos emplear una de la columna vertebral, el esternón y las costillas.
sábana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cual- Compare el diámetro transversal anteroposterior (AP),
quier otra tela, para cubrir los planos que no están siendo mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal
sometidos a examen en esos momentos. lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal
92
CAPÍTULO 9 EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumen- Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales
tar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza en
dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cual- la práctica cuando se está evaluando el resto de los signos
quier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respira- vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si está
torias crónicas (ver Capítulos 30 y 34). realizando el examen particular del aparato respiratorio,
Normalmente el tórax es simétrico y está en relación debe tener presente su exploración (que tiende a olvidar-
con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o se), y realizarla al final o al principio de la inspección.
longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus pro-
pias características. Técnica del examen de la frecuencia respiratoria
Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin
En primer lugar debe tratar de minimizar la interfe-
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espa-
rencia que puede falsear el resultado. Para ello evalúe
cios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en
la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
el plano posterolateral y sin movimientos de succión de
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera
la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios
tomando el pulso, porque si la persona advierte que us-
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra
ted está contando la frecuencia respiratoria, puede alte-
o subclaviculares.
rar su patrón ventilatorio, generalmente de forma in-
La inspección en el examen particular del sistema res-
consciente.
piratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la
Alternativamente, si el individuo está dormido, puede
evaluación de los movimientos respiratorios.
contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de
Cuando esté inspeccionando el plano anterior, obser-
comenzar el examen.
ve la posición de la tráquea, en el hueco supraesternal,
El segundo paso es observar los movimientos respira-
sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin
torios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimien-
desviación lateral hacia la derecha o la izquierda.
tos respiratorios de la persona. La visualización consiste
en observar cómo el pecho se eleva y desciende; la ob-
Estudio de los movimientos respiratorios
servación táctil consiste en observar su mano colocada
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
debemos considerar cuatro aspectos fundamentales: desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que
no es recomendable, porque puede crear interferencias,
– Tipo respiratorio.
comentadas anteriormente. Observe también el trabajo
– Frecuencia.
de los músculos respiratorios y el uso o no de los múscu-
– Ritmo y profundidad. los accesorios.
– Patrones ventilatorios. Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un re-
– Amplitud o expansión torácica. loj con secundario, para contar el número de veces que el
tórax asciende y desciende en 30 s y multiplíquelo por
Tipo respiratorio dos. Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un
Con cada respiración, ambos hemitórax deben te- minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del
ner movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arri- adulto es de 12-20/min en reposo.
ba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe Por último, observe el ritmo y la profundidad de las
ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un respiraciones.
movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El
la espiración debe ocurrir lo inverso. Generalmente las tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente
mujeres respiran con movimiento torácico, mientras el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la
que los hombres y los niños usualmente respiran con relación de tiempo I:E es 1:2.
el diafragma. No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal supe- frecuencia respiratoria (FR).
rior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, Patrones ventilatorios normales
es costal. En los niños y los adultos es diafragmático o
abdominal. – 15-20 respiraciones/minuto.
Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y – Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasional-
del abdomen, en el que durante la inspiración el abdo- mente evidente.
men se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia – Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
fuera, la ventilación es anormal e inefectiva. – Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
93
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
PALPACIÓN
Esta exploración complementa los datos obtenidos por
la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sen-
sibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e
intensidad de las vibraciones vocales o frémito.
Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor es- Fig. 9.1 Exploración de la expansión de las bases, desde el
pontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las plano posterior.
áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios separación de sus pulgares, que se producen por la
intercostales, buscando inflamación, asimetría, abom- expansibilidad torácica a nivel de las bases.
bamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la B. Maniobra de vértices.
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared Coloque sus dos manos sobre los hombros del exami-
torácica. Según palpa, pregúntele a la persona si siente nado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apun-
dolor provocado por la palpación que se está realizando. tando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el
Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos. centro la piel con sus manos, para tratar de acercar am-
Palpe además, alrededor de cualquier herida o de las co- bos pulgares, de manera que formen los lados de un án-
nexiones de procederes invasivos, como los tubos gulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire
endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar cre- profundamente y observe en sus manos, lo mismo que
pitación. observó con la maniobra de bases. y evaluar así, la
El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los expansibilidad torácica a nivel de los vértices.
espacios intercostales y la columna, no deben ser doloro-
sos a la palpación. Normalmente, los músculos se palpan Abordaje anterior
lisos y simétricos. La crepitación es un sonido cangloroso Coloque sus manos en la región anterolateral de cada
anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia el esternón,
tejido celular subcutáneo. extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en
la línea media anterior, a la altura de la sexta articulación
Expansibilidad o elasticidad torácica
condrocostal, y los demás dedos, dirigidos horizontalmen-
El examen de la expansibilidad torácica por palpación, te hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea
puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje axilar media (fig. 9.2).
anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje poste- Pida de nuevo a la persona que respire profundamente
rior, o realizar ambos en este orden. y observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ángulo y la separación de sus pulgares, producidos por la
Abordaje posterior
expansibilidad torácica inferior o de bases.
A. Maniobra de bases (fig. 9.1). Normalmente, cuando la persona realiza una respira-
Coloque sus manos sobre la región posterolateral del ción profunda, los pulgares deben separarse de la colum-
tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a na una distancia igual a cada lado.
nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna. Fisiológicamente, la elasticidad es mayor en el niño,
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual expli-
manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera ca la diferencia en la expansión torácica en cada uno.
que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Una disminución de la expansibilidad torácica en un
Pida a la persona que respire profundamente y observe el hemitórax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la (véase Capítulo 34).
94
CAPÍTULO 9 EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
95
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
PERCUSIÓN
400 por segundo
Sensaciones que suministra la percusión
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos
800 por segundo
(Sistema traqueobronquial
de sensaciones:
cortado debajo de la laringe) 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
La sensación táctil es una resistencia al dedo, que au-
menta a medida que disminuye el sonido normal de per-
1 000-1100 por segundo (6-10 mm)
cusión.
A veces la sensación de resistencia y el sonido de per-
1 200 por segundo (5 mm) cusión están aumentados. Esto ocurre en los casos raros
de enfisema pulmonar, en que existe osificación prema-
1 300 por segundo (4 mm) tura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto.
1 700 por segundo (3 mm) En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la
sonoridad percutoria y la osificación y rigidez del esque-
leto aumentan la resistencia táctil.
Fig. 9.3 Sección longitudinal esquemática del árbol bronquial La percusión más utilizada es la dígito-digital, ya estu-
con la frecuencia de las vibraciones libres de los tubos com-
ponentes, según Martini y Müller.
diada en el Capítulo 2.
En algunos países anglosajones se utiliza colocar el Sonidos obtenidos por la percusión del tórax. Caracteres
borde cubital de la mano sobre los espacios intercos- físicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros
tales, en lugar de la palpación palmar, que tiene la ven- ruidos
taja de sentir las vibraciones sin interferencia de las El sonido es una forma de energía vibratoria que en-
costillas, pero el borde de la mano es menos sensible gendran y conducen los cuerpos elásticos. Los cuerpos
y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la región pal- sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al
mar de los dedos. actuar sobre el oído determinan la sensación sonora. El
3. Repita lo mismo en el hemitórax izquierdo. oído percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por
4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las segundo.
vibraciones vocales en cada hemitórax, fisiológicas o Los caracteres fundamentales del sonido son: intensi-
patológicas, realice la palpación comparativa, con el dad, tono, timbre y duración.
mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasan- La intensidad depende de la amplitud de las vibra-
do en cada posición, de un hemitórax a la posición ciones.
simétrica del otro, de manera que pueda comparar las El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
sensaciones palpatorias. mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
Si después de concluir la técnica comparativa, conti- El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
núa con dudas acerca de la evaluación de determinado vibra.
lugar, repita la comparación de ese sitio las veces que El sonido es producido por el tono fundamental y los
sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resul- sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonali-
tado de la evaluación. dad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los
5. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el
fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.
complete la exploración de los planos laterales. El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración
Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y
qué consiste la técnica, sino además, la seriedad de la la caja torácica (resonador).
prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese La vibración mayor o menor del pulmón depende de
únicamente el número y con la misma intensidad, cada tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad
vez que se le pida. y la tensión.
96
CAPÍTULO 9 EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres Sonoridad en el plano lateral
del sonido serán: intensidad mayor, duración larga y tono La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho dis-
grave. minuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo
A mayor densidad del tejido, el sonido será: intensi- se hace timpánica por la presencia del estómago y el
dad menor, duración breve o corta y tono alto o agudo. ángulo esplénico del colon.
A mayor tensión del tejido, el sonido será: intensidad
menor, duración breve o corta y tono alto o agudo. Percusión de los huesos del tórax
Profundidad alcanzada por la percusión Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la pre-
El golpe de la percusión hace vibrar todo el pulmón, sencia de masas musculares del hombro.
pero el ruido percutorio está causado por la vibración de Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio apéndice xifoides, por la presencia del hígado.
no mayor que 6 cm desde la superficie cutánea o de
4 cm, desde la superficie del pulmón. Este radio se limita Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII
aún más cuando se percute sobre una costilla, de aquí hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque
que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales. desaparece dando un sonido mate.
Para que una lesión modifique la percusión debe ser En la columna escoliótica aparecen dos áreas de
superficial y de volumen suficiente. submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.
Modificaciones fisiológicas y topográficas del sonido Técnica para la exploración del sonido percutorio
percutorio pulmonar
Las modificaciones fisiológicas tienen por causa co- Realice la percusión del tórax por planos, comenzan-
mún el mayor o menor grosor de la pared. Además, el do por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y
sonido percutorio se modifica con los tiempos de la res- el mismo recorrido explicado para la palpación de las
piración, siendo hiperresonante en la inspiración e vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo
hiposonoro en la espiración. plesímetro sobre los espacios intercostales.
Las modificaciones topográficas se deben a la desigual Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no
distribución de las masas musculares y a la relación del se percuten las costillas, las escápulas, ni ninguna otra
pulmón con órganos vecinos más o menos duros. estructura ósea.
De acuerdo con estas cuestiones tendremos: Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pída-
– Sonoridad máxima: regiones infraclaviculares y axilares. le a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que
– Sonoridad mínima: regiones supraespinosas. cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano
– Sonoridad media: regiones infraescapulares. hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las
escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espa-
Sonoridad en el plano anterior cio expuesto para percutir.
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Recuerde que en cada plano, primero se percute un
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la per-
por la presencia de las mamas. cusión comparativa.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, En el plano posterior es importante, además, percutir
por la presencia del corazón. el tórax para determinar la excursión diafragmática.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la pre- La excursión diafragmática es la distancia entre los
sencia del hígado. niveles de matidez con la inspiración profunda y con la
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presen- espiración completa. Para ello pida al sujeto que realice
cia del espacio semilunar de Traube (estómago). una inspiración profunda y localice y marque con un
lápiz dermatográfico, el límite de la excursión diafrag-
Sonoridad en el plano posterior
mática, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez.
De modo general la sonoridad es menor que en el pla- Después, pida a la persona que realice una espiración for-
no anterior. zada para determinar de nuevo el límite de la excursión
Región escapular: la menor sonoridad. torácica. Mida ahora la distancia entre los dos límites,
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor. que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma
Región infraescapular: la sonoridad máxima. debe estar ligeramente más alto en el hemitórax derecho,
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la posición del hígado; así que la medida de su incur-
por la presencia del hígado. sión será ligeramente menor en el lado derecho.
97
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
En el plano anterior, la percusión se completa con téc- Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y
nicas especiales, cuando se explora el área cardiaca, el regularmente, sin esfuerzo, pero más profundamente que
hígado y el bazo. lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entre-
Cuando no se detecten anormalidades del sonido abierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cui-
pulmonar, anote el resultado de la percusión como: sono- dando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
ridad pulmonar normal. Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cómo res-
pirar haciéndolo nosotros mismos para que nos vea. Las
AUSCULTACIÓN respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto cuando
Para obtener el máximo provecho con esta técnica es le indiquemos que haga una respiración más profunda, o
cardinal cumplir algunos requisitos en su realización. que hable, o que tosa.
Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos Es importante recordar, respecto a la técnica auscul-
siguientes: el local donde se va a efectuar el procedi- tatoria, seguir el mismo método secuencial y ordenado que
miento, las posiciones y actitudes del médico y del su- se explicó al principio del capítulo, para todo el examen.
jeto examinado, las características inherentes al este- La auscultación del paciente encamado se describirá
toscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la en la Sección de Propedéutica.
auscultación como tal. En la actualidad, salvo contadas excepciones, la aus-
El lugar donde se va a realizar la auscultación debe cultación que se emplea es la mediata, con el uso del
tener idealmente una serie de atributos: privacidad, am- estetóscopo biauricular. Dado que la mayoría de los so-
biente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, nidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo
a salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos diafragma cerrado (cápsula de Bowles) es el más utiliza-
exteriores. do para la aucultación respiratoria.
Por su parte, el médico procurará adoptar una posi- Hay que cuidar que el diafragma quede colocado fir-
ción cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede me y completamente sobre la piel. Si el receptor no se
en una posición forzada. Cuando la cabeza está dema- coloca por completo, puede originar ruidos accesorios
siado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento que, en ocasiones, semejan estertores (pseudoestertores).
del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la Por otro lado, si se presiona en exceso se origina una
técnica con calma y poner toda su atención en lo que dilatación de la piel que se transforma, a su vez, en una
está haciendo. especie de diafragma y ocasiona la exclusión de los soni-
El examinado será colocado en la posición más cómo- dos de tono bajo.
da y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de En los espacios intercostales muy estrechos o en las
la auscultación. fosas supraclaviculares se puede emplear el receptor de
La auscultación del aparato respiratorio puede hacer- campana (modelo tipo Ford), teniendo la precaución de
se con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se presionar sobre la piel lo suficiente (pero sin exceso) para
trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se lo- que esta se convierta en un diafragma. Este receptor de
gran de forma óptima con la persona sentada. Debe ha- campana no es muy adecuado en personas muy delga-
cerse sin interposición de ropa. Es un error auscultar por das, con las costillas salientes y los espacios intercostales
encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, por- muy hundidos, así como tampoco para auscultar el plano
que se entorpece la auscultación y se pueden originar rui- posterior de una persona en decúbito pasivo.
dos accesorios que pueden confundirse con ruidos respi- Los auriculares del estetóscopo deben ajustarse bien,
ratorios anormales. con presión moderada. Las olivas deben estar limpias, ser
En los contados casos en que se va a emplear la aus- cómodas y que se adapten bien a los orificios auditivos e
cultación inmediata, directa (prácticamente en desuso), impidan “fugas” sonoras. Hay que evitar cualquier roce
puede interponerse, por razones obvias de higiene, una del instrumento con las manos o con la ropa nuestra o del
tela de lienzo fino. sujeto examinado, así como también el cruzamiento de los
Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado tubos de goma o el respirar fuertemente sobre estos.
posible y que se coloque de la forma siguiente: los bra- El paso del diafragma sobre el vello del tórax puede
zos colgando a lo largo del tórax, los antebrazos apoya- originar sonidos semejantes a estertores. Esto puede evi-
dos de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los tarse humedeciendo el vello.
hombros ligeramente inclinados hacia delante. Teniendo presente los aspectos señalados y mientras la
La temperatura agradable y estable, junto a la relaja- persona examinada respira de forma regular concentre su
ción muscular previenen la aparición de contracciones atención en los ruidos respiratorios normales, evaluando los
musculares involuntarias que pueden distorsionar los ha- principales elementos del murmullo vesicular como son: el
llazgos auscultatorios. ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.
98
CAPÍTULO 9 EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Luego de precisar bien las características del murmu- Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en
llo vesicular debe ir a la identificación de los ruidos ad- posición para pronunciar la V o la F.
venticios, tales como los estertores, las modificacio- E1 tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la
nes con la tos y a la auscultación de la voz natural y cuerda libre del violín y el tono espiratorio es semejante
cuchicheada, que se tratará en la Sección de Propedéutica. al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea, un
tono más bajo.
Ruidos respiratorios normales
– Soplo glótico. Respiración broncovesicular
– Murmullo vesicular. Intermedia entre las dos anteriores.
– Respiración broncovesicular. Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximi-
Soplo glótico
dad de la tráquea a ese nivel.
También denominado ruido laringotraqueal, respira-
ción traqueal o brónquica.
Distribución topográfica y variaciones fisiológicas
Audible. Por debajo del cartílago cricoides. de los ruidos respiratorios normales
Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, La intensidad del soplo glótico ha sido referida ante-
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se riormente. Abordaremos ahora, con más detalles, el es-
imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo tudio del murmullo vesicular.
la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de El murmullo vesicular es más intenso en el hemitórax
tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separa- derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este
das la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontra-
siendo la espiración más intensa y duradera. mos que en el plano anterior es mayor en la región
Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios
respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad infe- intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en
rior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo la región infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la
espacio intercostal derecho al lado del esternón, se deno- región interescapulovertebral, menos intenso en la
mina respiración brónquica de moderada intensidad. A infraescapular, menos aún en la supraescapular y, final-
nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se mente, mínima en la región escapular, debido a la pre-
le llama respiración broncovesicular. sencia de la lámina ósea de la escápula revestida de múscu-
lo, razón por la que no se ausculta sobre ella.
Murmullo vesicular El murmullo vesicular es más intenso mientras menos
Llamado también ruido respiratorio de Laennec o res- grosor y más elasticidad tenga el tórax.
piración vesicular. Modificaciones por la edad. En los niños el murmullo
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la
infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos pri- respiración suplementaria se le llama pueril, por su se-
meros espacios hacia fuera. mejanza con la respiración del niño.
En los viejos se alarga la espiración, a la cual se le da el
Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo
nombre de respiración enfisematosa.
glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera par-
te de la espiración. Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiración
es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha más
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
intenso y agudo en la porción superior del tórax debido
válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
al tipo de respiración costal superior propia de su sexo.
hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el folla- La auscultación de la tos y de la voz normal y cuchi-
je de un bosque. cheada serán descritas en la Sección de Propedéutica, en
el Capítulo 34.
99
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA
10
CARDIOVASCULAR
ANATOMÍA CLÍNICA
100
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
inferiores desembocan en un gran tronco venoso que derecha se corresponde con la aurícula derecha. La cara
se denomina vena cava inferior. posterior del corazón está constituida por el ventrículo
d) Sistema de la ácigos. Otra de las peculiaridades del izquierdo y principalmente, por la aurícula izquierda. Su
sistema venoso es la siguiente: las venas de las pare- cara diafragmática la forma el ventrículo izquierdo, el
des torácicas y las venas intercostales, son aferentes a ventrículo derecho y la aurícula derecha, y, por último, la
un gran conducto colector, que es la vena ácigos; esta, base corresponde a las dos aurículas.
a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de la Este órgano está formado por cuatro cavidades o cá-
cava inferior, después atraviesa el tórax a la derecha maras: dos aurículas y dos ventrículos que se pueden pre-
de la columna vertebral y, por último, desemboca en cisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos
la vena cava superior. Los trastornos de la circulación donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos
de la vena ácigos suelen ocasionar efectos perjudicia- surcos son: el auriculoventricular y los dos interventri-
les en la cavidad pleural (derrames, etcétera). culares (anterior y posterior).
e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, los
Corazón derecho
del cuello y los de las extremidades superiores, tam-
bién desembocan en la vena cava superior. La aurícula derecha, de pared muscular bastante del-
f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna forma gada, realiza una función contráctil muy modesta; pre-
se relacionan con los ventrículos se denominan arte- senta en su parte anterosuperior una evaginación trian-
rias, independientemente del tipo de sangre que gular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
circula por los mismos, pues el nombre en sí lo deter- proveniente de las venas cavas superior e inferior y del
minan las características propias de su estructura seno coronario. Se encuentra separada del ventrículo de-
histológica. Las grandes arterias se subdividen sucesi- recho –con el que se continúa– por medio de la válvula
vamente en otras más pequeñas hasta llegar a consti- auriculoventricular, denominada tricúspide, por disponer
tuir vasos microscópicos de estructura diferente deno- de tres hojas o valvas, y de la aurícula izquierda, por el
minados capilares. De los capilares la sangre pasa a tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mm
pequeñas venas que desembocan en otras de mayor de grosor y constituido mayormente por tejido muscular,
calibre hasta constituir los grandes troncos venosos que aunque su porción posteroinferior es más delgada y de
conducen la sangre de retorno al corazón. carácter fibroso (foramen ovale).
Esta aurícula está situada en la base del corazón ha-
g) Sistema linfático. Representa una vía accesoria por la
cia atrás y a la derecha. En ella terminan: la vena cava
cual los líquidos de los espacios intersticiales pueden
superior, que desemboca en una especie de seno o ex-
llegar a la sangre.
cavación aislada del resto de la cavidad por un estrecho
La linfa es recogida por los vasos linfáticos y pasa pri-
surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone
meramente por los ganglios; de estos, la linfa es toma-
de una especie de válvula denominada válvula semilunar
da por nuevos colectores y se vierte al final en dos
incompleta o válvula de Eustaquio, que impide parcial-
gruesos troncos, que son: el conducto torácico a la iz-
mente el reflujo sanguíneo (los orificios de ambas ve-
quierda, y la gran vena linfática a la derecha, los cua-
nas cavas se encuentran situados cerca del tabique
les conducen la linfa a gruesas venas de la base del
interauricular); las venas coronarias, que desembocan
cuello (confluentes entre las venas yugulares internas
a través del seno coronario; la válvula de Tebesio, que
y subclavias).
está situada a ese nivel, cerca del borde inferior del ta-
bique interauricular.
Anatomía del corazón
La comunicación auriculoventricular derecha se sitúa a
Al corazón se le consideran dos serosas: el endocardio, lo largo de una línea horizontal que se dirige de atrás hacia
membrana que recubre toda la superficie interna del ór- delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;
gano y forma las válvulas, y el pericardio, especie de este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene
saco que contiene al corazón. Entre las dos serosas está una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se
la capa muscular o miocardio (fig. 10.1). cierra por la válvula tricúspide cada una de cuyas tres ho-
El corazón está colocado en forma oblicua en el tórax, jas o valvas está unida al ventrículo por una cuerda
con la base hacia atrás y a la derecha, el vértice hacia tendinosa que se inserta en los músculos denominados
delante y a la izquierda. Esta característica determina que papilares. Las distintas hojas de la válvula se disponen
la proyección de este órgano en la cara anterior del tórax así: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al
o región precordial esté formada por el ventrículo dere- tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante
cho en su mayor parte, y solo una pequeña parte (la iz- del orificio de la arteria pulmonar. Cada músculo papilar
quierda) la constituye el ventrículo izquierdo; atrás y a la controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.
101
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Vena pulmonar
superior der.
Raíz del pulmón
Raíz
del pulmón
Surco
coronario Orejuela izq.
Aurícula der. Ventrículo der.
Ventrículo izq. Borde
Borde cortado obtuso
de la pleura Orejuela der. Cono arterioso
Borde agudo
Ápex Borde cortado
Borde cortado del pericardio
del pericardio
Surco interventricular
anterior
102
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
El ventrículo derecho recibe la sangre de la aurícula a en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos
través de la válvula tricúspide. Consta de dos partes distin- corrientes bien definidas: la de entrada, situada posterior-
tas: una es el tracto de entrada o cámara de repleción, si- mente, y la de salida, situada en un plano anterior. El
tuado por debajo del orificio tricuspídeo; la otra es el tracto ventrículo tiene forma circular, con un grosor en sus pa-
de salida, que es un infundíbulo oblicuo hacia arriba y a la redes de aproximadamente 10,2 mm.
izquierda, y que constituye el paso entre la cámara de re- La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba,
pleción y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes atrás y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos
se encuentran separadas entre sí por una zona ligeramente 67 mm de circunferencia. La separa del ventrículo la vál-
estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundíbulo. vula sigmoidea aórtica, que dispone de tres valvas, simi-
En la pared de la cámara de repleción y en especial en el lares en todo a las de la arteria pulmonar.
tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por El tabique interventricular está formado por fibras
el contrario, la pared infundibular es lisa. musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm,
Al efectuar un corte transversal en el ventrículo dere- aunque en la base está constituido por un tejido fibroso
cho se observa su forma circular y su pared con un grosor más delgado (2 mm) denominado pars membranacea,
aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar, de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda.
que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta
circunferencia es de un diámetro aproximado de 70 mm y sobre el tabique, un poco más arriba que la valva septal
dispone de una válvula sigmoidea pulmonar de tres valvas, de la tricúspide, de tal forma que en una extensión de
cada una de ellas con un pequeño nódulo hacia la parte algunos milímetros el tabique separa directamente el
media de su borde libre. La inserción de la pulmonar, en ventrículo izquierdo de la aurícula izquierda.
forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras muscula-
res del ventrículo. Encima de cada valva hay una especie Estructura del miocardio
de nicho o dilatación que se denomina seno de Valsalva. El tejido muscular del corazón, miocardio, a pesar de
tener un aspecto estriado, se diferencia de los músculos
Corazón izquierdo esqueléticos por estar compuesto no de fascículos aisla-
La aurícula izquierda resulta menor que la derecha y dos, sino de una red de fibras musculares unidas entre sí
presenta, al igual que aquella, una evaginación: la orejuela. y por su núcleo central. La fibra miocárdica es particu-
Recibe la sangre del pulmón a través de las venas larmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto
pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del nivel metabólico oxidativo de estas fibras.
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la iz-
quierda. Un pequeño surco separa esta estructura del Estructura de las aurículas
ventrículo izquierdo. En las aurículas se distinguen dos capas musculares:
Esta aurícula es la cavidad más distante de todas las una superficial y otra profunda. La superficial está cons-
que componen el órgano cardiaco, y por eso entra en ín- tituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido
timo contacto con la aorta descendente, el esófago y la transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,
columna vertebral. Se continúa en comunicación con el iniciándose por sus extremos en los anillos fibrosos que
ventrículo correspondiente por medio de la válvula rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en for-
auriculoventricular izquierda o válvula mitral. ma de asa a cada aurícula. Las fibras de la capa superfi-
La válvula mitral es de forma redondeada, con una cial abarcan a las dos aurículas; las de la capa profunda
circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se diri- pertenecen por separado a una u otra aurícula. Alrededor
ge oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia de los grandes vasos venosos que desembocan en las
abajo. Está formada por tejido fibroso que forma dos aurículas se encuentran fuertes fibras circulares.
valvas, por lo que también se le llama bicúspide. Se ha señalado que el miocardio auricular tiene un
Las valvas disponen, al igual que las de la tricúspide, mayor contenido acuoso y de fibras colágenas que el
de cuerdas tendinosas y músculos papilares; una de las ventricular
valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva
aórtica de la mitral, y la otra está situada lateralmente y Estructura de los ventrículos
hacia atrás. Cada músculo papilar, uno anteroizquierdo y De acuerdo con una vieja descripción, los ventrículos
otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un
cada valva. tercero. Estudios más recientes demuestran que el
El ventrículo izquierdo recibe la sangre de la aurícula miocardio está formado por numerosos músculos que
a través de la válvula mitral y la envía hacia la aorta por pueden disociarse y que poseen irrigación sanguínea in-
medio de las válvulas semilunares. Aquí ocurre igual que dependiente.
103
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
En los ventrículos pueden distinguirse tres capas mus- puesto por un complejo de fibras musculares de estructu-
culares: una superficial delgada (capa externa), formada ra especial (haces internodales) que se distinguen por su
por fibras longitudinales que se inician en la lámina fibrosa escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen lo que son más claras.
oblicuamente hacia abajo, extendiéndose también al
ventrículo izquierdo y después de rodear la punta del co- Sistema auriculoventricular
razón, se arrollan a manera de asa hacia el interior cons- Está formado por el nódulo A-V con sus fibras de re-
tituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se in- lación, el haz o fascículo de His y sus ramificaciones o
sertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos. red de Purkinje.
La capa media, situada entre las capas longitudinales, ex- El nódulo A-V (nódulo de Tawara) es una forma-
terna e interna, cuyas fibras siguen una dirección más o ción redondeada que se encuentra presente en la por-
menos circular, con la particularidad de que a diferencia ción posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
de las fibras de la capa superficial no pasan de un unos 5 mm de largo por 2 ó 3 mm de ancho; las fibras
ventrículo al otro, sino que son independientes para cada de relación lo conectan con la aurícula derecha, con el
uno de ellos. tabique y con la aurícula izquierda. Gradualmente este
Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una nódulo se convierte en una ramificación fina que es el
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen haz de His o fascículo atrioventricular, el cual se diri-
como carácter especial la propiedad de subdividirse y ge por entre los tejidos fibrosos a la base de los ven-
unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una trículos.
especie de red o sincitio. El haz de His se divide en dos ramas: derecha e iz-
quierda, y esta última se subdivide en los fascículos ante-
Sistema automático o específico del corazón rior y posterior.
Numerosas formaciones de tejido más específico se En cierto sentido el ventrículo izquierdo posee dos re-
encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen ha- des de Purkinje, una dependiente de la división anterior,
bilidad desarrollada en alto grado para producir es- y la otra de la división posterior. Las dos divisiones de la
tímulos periódicos y para la coordinación de la activi- rama izquierda se insertan respectivamente en los múscu-
dad de la musculatura de las distintas cámaras. Esta los papilares anterior y posterior del ventrículo izquier-
propiedad se denomina automatismo. El sistema auto- do. La profusa arborización de las redes de Purkinje solo
mático, también conocido con el nombre de sistema ocurre después que las dos divisiones alcanzan sus res-
excitoconductor del corazón, puede dividirse en dos pectivos músculos papilares.
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auricu- La rama derecha es más delgada y larga que el tronco
loventricular. de la rama izquierda, y se inserta en el músculo papilar
anterior del ventrículo derecho.
Sistema sinoauricular El segmento del haz de His del cual nace la rama iz-
Está integrado por el nódulo de Keith-Flack, nódulo quierda es llamado porción ramificante, mientras que el
sinusal o nódulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de segmento que queda por encima es la porción penetran-
relación. te. No hay verdadera bifurcación del haz de His en el
El nódulo S-A está situado en la unión de la vena cava humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se
superior con la aurícula derecha y se extiende en forma separa de la parte más anterior de la rama izquierda, ha
de una cresta curvilínea hacia abajo, hasta la desemboca- sido llamado pseudobifurcación.
dura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado En los seres humanos normales el haz de His repre-
de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm. senta la única conexión muscular entre las aurículas y
Las fibras de relación se extienden desde el nódulo los ventrículos.
hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rápi- El tejido de conducción del corazón es ligeramente
damente se sumergen o se anastomosan con las fibras diferente del resto del miocardio. Sus fibras son más fi-
comunes a la aurícula. nas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sis-
No existen ramificaciones diferenciadas anató- tema rico en células nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas
micamente en la aurícula. A pesar de ello, ciertas ramas nerviosas.
llaman la atención por su corto tamaño. Una de estas es Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en
la de Bachmann, fascículo sinoatrial, que conecta la los fascículos que forman parte del sistema nervioso ge-
aurícula izquierda con la derecha; otras arborizaciones neral del corazón, por eso, los fascículos sinoatrial y
conectan el nódulo S-A con el nódulo auriculoventricular atrioventricular deben ser considerados como formacio-
(nódulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com- nes neuromusculares complejas.
104
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
105
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Pericardio
Diafragma
Arteria torácica
interna (mamaria
Línea de fusión interna) izq.
pericárdica ⎧ del pericardio
⎪ con el diafragma
diafragmática ⎨ Pleura
Arteria musculofrénica izq.
⎪ Arteria epigástrica
costal
⎩ superior izq.
106
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las pequeñas arterias tienen la túnica íntima consti- Arteria coronaria izq.
tuida por un endotelio que descansa sobre tejido elástico.
La túnica media es gruesa, típicamente muscular y cu-
bierta por células lisas que se disponen en forma circular.
Rama circunfleja
La túnica externa o adventicia es gruesa y está formada Arteria
por tejido conectivo que usualmente contiene algunas lá- coronaria der.
Rama
minas elásticas. interventricular
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios (descendente anterior)
vasos en la túnica externa; ellos pueden penetrar en la
túnica media y son denominados vasa vasorum.
Rama marginal Rama interventricular
La conexión entre la túnica media, muscular, y la túni- (descendente posterior)
ca externa, elástica, de las arterias adquiere, por su fun-
ción, una importancia especial.
Los nervios que inervan a las pequeñas arterias for- Fig. 10.3 Arterias coronarias.
man plexos en la túnica externa, entre esta y la media, y
en el interior de esta última. dea al corazón pasando a lo largo del surco auriculoven-
La pared capilar está integrada por células endoteliales tricular izquierdo.
unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y
una red reticular delicada de tejido conectivo con algu- siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular
nas células de Rouget, las cuales no deben confundirse derecho alcanza al surco interventricular posterior, don-
con elementos musculares. de la rama descendente posterior continúa en dirección
al vértice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficie
Estructura de las venas posterior de los ventrículos.
Las paredes venosas contienen tres clases diferentes En un 80 % de los casos, cada aurícula es irrigada por
de túnicas: la íntima, similar a la de las arterias, tiene un su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique
endotelio con una membrana elástica; la media, que es interventricular y la parte adyacente de los ventrículos
mucho más fina que la de las arterias de diámetro simi- siempre tienen una irrigación mixta: la coronaria dere-
lar, contiene elementos elásticos y musculares en una red cha irriga el tercio posterior del tabique interventricular
de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mu- y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores
cho más gruesa que la de las arterias y puede contener del tabique.
elementos musculares. La arteria izquierda irriga mayormente la parte ante-
Las venas pueden tener unas bolsas membranosas lla- rior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte
madas válvulas, las cuales se observan, por lo general, en posterior.
las venas de tamaño mediano y en las venas de las extre- Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
midades. Estas válvulas están constituidas por un doble en el bulbo aórtico, por debajo de los bordes superiores
endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus de las válvulas semilunares, por eso durante la sístole, la
hojas. entrada en las arterias coronarias está cerrada por las vál-
Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus vulas y las propias arterias son comprimidas por la con-
propios vasos que corren por la túnica externa y son de- tracción del músculo cardiaco, como consecuencia la irri-
nominados también vasa vasorum. gación del corazón disminuye durante la sístole; la sangre
penetra en las coronarias durante la diástole, cuando los
ARTERIAS DEL CORAZÓN orificios de entrada de dichos vasos, no están cerrados
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el por las válvulas semilunares.
corazón. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y La red coronaria puede dividirse esquemáticamente en
derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3). dos secciones:
La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la 1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la super-
arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular ficie del corazón.
por su parte anterior y se prolonga por la arteria descen-
2. Los pequeños vasos que penetran profundamente den-
dente anterior a la rama interventricular que corre hacia
tro del miocardio y que se encuentran supeditados a
el ápex o vértice del corazón. Esta arteria aporta sangre a
los efectos de las contracciones cardiacas.
la superficie anterior de los ventrículos. Una rama de la
arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco des- Existen unas cuantas ramas anastomóticas entre las
pués de su nacimiento abandona el tronco principal y ro- pequeñas arterias coronarias que no se desarrollan
107
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuan- derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un ani-
do ocurre una afección cardiaca coronaria. llo vascular que rodea al orificio de la vena cava supe-
Estas comunicaciones permiten transportar la sangre rior.
en una y otra dirección y conectan las ramas de la Además del tipo convencional de irrigación sanguí-
coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquier- nea, el miocardio puede estar irrigado:
da. A menudo existe una amplia anastomosis entre los 1. Por las anastomosis extracardiacas.
capilares de los dos sistemas.
2. Por los vasos de Tebesio.
La distribución de las coronarias no es igual en todos
los corazones; se observan diferentes variantes del de- 3. A través de una inversión de la circulación de las ve-
sarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres nas coronarias.
formas de irrigación cardiaca: una uniforme, con un de- VENAS DEL CORAZÓN
sarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
La sangre venosa del corazón puede circular a través
que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera
de distintas vías:
en que predomina la circulación coronaria izquierda.
El nódulo S-A recibe irrigación solamente de una de 1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser va- coronario, dilatación venosa que se abre dentro de la
riable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja aurícula derecha (fig. 10.4).
Venas
cardiacas
ant.
Seno coronario
Arteria
Vena posterior coronaria der.
del ventrículo izq.
Rama interventricular
posterior (descendente
Vena cardiaca
posterior) de la arteria
media
coronaria derecha
108
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
2. Por pequeñas venas que corren a lo largo de la superfi- corazón se reúnen en dos grupos, el superficial y el
cie del corazón y se abren independientemente en la profundo, en íntimo contacto con los ganglios linfáticos
aurícula derecha. de la región traqueal, formando dos plexos, el cardiaco
3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directa- superficial y el cardiaco profundo, que se continúan
mente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas. en los plexos coronarios y en el plexo subepicárdico,
4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se partiendo de este último las ramificaciones intraor-
producen dentro de las cavidades cardiacas. gánicas.
Las fibras nerviosas aferentes se inician en los recep-
VASOS LINFÁTICOS tores del miocardio, del pericardio, del endocardio y en
Los vasos linfáticos del corazón forman una extensa las arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes,
red subendocárdica más desarrollada a nivel de los se extienden, entrando así en la estructura del nervio vago
ventrículos. El mayor colector de estos vasos corre su- y del sistema simpático.
perficialmente por los surcos del corazón y se conecta Existen, además, rami comunicantes blancos que co-
con los nódulos linfáticos situados en la bifurcación de la munican los ganglios simpáticos torácicos con las raíces
tráquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los posteriores de la médula espinal.
nódulos linfáticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situados en el arco de la aorta.
Conexiones existentes entre la red supradiafragmática FISIOLOGÍA CLÍNICA
e infradiafragmática, pueden tener alguna importancia en
la propagación de bacterias del peritoneo al pericardio, o El corazón es el órgano que impulsa la sangre por el sis-
viceversa. tema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,
desempeña un papel especial en la producción y la utili-
NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZÓN zación de su contracción.
Estímulos habituales aplicados al miocardio no cau- En su accionar mecánico hay sendas bombas
san dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario impelentes en paralelo, una para la circulación sistémica,
son causa frecuente de dolor. la izquierda, y otra para la circulación pulmonar, la de-
La inervación del músculo cardiaco, de estructura y recha.
función específicas, se caracteriza por su complejidad,
ya que está constituida por múltiples plexos. Todo el sis-
MIOCARDIO
tema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes: El músculo cardiaco tiene cuatro propiedades funda-
mentales: automatismo o cronotropismo, conductibili-
1. Troncos aferentes y eferentes.
dad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo
2. Plexos en el propio corazón.
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades de-
3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.
penden de su metabolismo aeróbico, y emergentemente
Los nervios del corazón pueden clasificarse desde el anaeróbico, con la consiguiente transferencia de iones a
punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores, través de la fibra miocardiaca, durante sus estados de
aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos acción, recuperación y reposo. Las diversas concentra-
de nervios entran en la composición del nervio vago y ciones de iones se producen en uno y otro lado de la
del sistema simpático (fig. 10.5). membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguien-
Los nervios simpáticos, principalmente las fibras tes diferencias de potencial eléctrico, conocido como
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesi-
de los cinco ganglios torácicos superiores. El nervio vas: el potencial de reposo, el de acción y el de recupe-
cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior; ración, correspondiendo el primero a la diástole y los
el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y otros dos a la sístole.
el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorácico
o ganglio estrellado. Automatismo o cronotropismo
Los nervios cardiacos torácicos parten de los ganglios Es la propiedad de producir estímulos rítmicos. Aun-
torácicos de la cadena simpática. que presente en todo el miocardio, esta propiedad está
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en altamente desarrollada en el sistema específico, o sea,
su porción cervical: ramas cardiacas superiores; en su en el marcapaso (que es el nódulo sinoauricular) y en el
porción torácica: las ramas cardiacas medias; y en el sistema conductor, especialmente en sus partes más al-
nervio laríngeo recurrente (rama del vago): las ramas tas, como se demuestra en los diferentes ritmos auto-
cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al máticos.
109
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Médula
Ganglio simpático oblongada
cervical superior
Ganglio vertebral
Conexiones
Asa de la subclavia ascendentes
Ganglio estrellado
I nervio torácico D1
Nervio cardiaco D2
simpático cervical inf.
Nervio cardiaco D3
vagal torácico
D4
II ganglio
simpático torácico
Ramos comunicantes
blancos
⎩
⎪
Ramo comunicante gris ⎨
⎪
Nervios cardiacos ⎧
simpáticos torácicos
Plexo cardiaco
CLAVE
Simpático
preganglionar
Simpático
posganglionar
Vagal preganglionar
Vagal posganglionar
Simpático aferente
Vagal aferente
110
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Conductibilidad o dromotropismo estímulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de
Es la capacidad de recibir y trasmitir estímulos. Está cualquier músculo esquelético de acuerdo con sus dife-
influida por la duración del período refractario. rentes láminas fibrosas. Los estímulos fuertes obligan a
un mayor número de fibras a contraerse y causan asimis-
Excitabilidad o bathmotropismo mo una contractura mucho mayor. Debido a la estructura
Es la capacidad de reaccionar frente a estímulos deter- sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas norma-
minados. Esta propiedad es común a todos los músculos les tienen la misma reacción y, por tanto, se contraen como
estriados, pero tiene características especiales en el múscu- una unidad.
lo cardiaco debido a la gran duración de los períodos re- Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad
fractarios. del músculo cardiaco debidas a estímulos mecánicos (ta-
maño inicial de las fibras), químicos (concentración de
Contractilidad o inotropismo los iones H), o fenómenos fisiológicos (cambios de la
Es la propiedad del músculo de acortarse, la cual es irrigación sanguínea, fatiga), pueden provocar distintas
común a todos los músculos: lisos y estriados. respuestas de intensidad al estímulo, ello explica las ex-
Existe diferencia entre el automatismo del miocardio or- cepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cier-
dinario y el del miocardio especializado, manteniéndose en ta cuando la afección permanece constante.
el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en
el interior de la fibra en relación con el exterior en un valor Ley del período refractario
de alrededor de – 90 mV, para permanecer más o menos La cortedad extrema del período durante el cual el
igual hasta la nueva activación; mientras que en el miocardio músculo esquelético no es excitable (período refractario),
especializado (sistema automático o específico del corazón) provocaría una reacción gradual de contracciones y la
disminuye gradualmente, y cuando llega a los – 60 mV, um- aparición del tétanos. Ello es imposible en el músculo
bral del automatismo, se produce una autoexcitación, más cardiaco normal. Durante la contracción, el músculo
precoz en el nódulo sinusal que en el nódulo auriculo- cardiaco no reacciona a los estímulos anormales (perío-
ventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo do refractario absoluto). Después del final de la contrac-
cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los ción el músculo cardiaco se vuelve más o menos excita-
otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos ble (período refractario relativo), hasta que la excitabilidad
potenciales, son entonces abolidos. acaba por ser enteramente normal.
El automatismo del nódulo sinusal oscila entre 40 y
150 impulsos por minuto, el del nódulo auriculoven- Ley de la influencia del tamaño inicial
tricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular La distensión de las cámaras del corazón por un au-
de 18-30 impulsos por minuto. mento del flujo sanguíneo, aumenta la longitud de la fi-
Al potencial de reposo ya mencionado continúa el de bra cardiaca y tiende a provocar contracciones propor-
acción, que corresponde al fenómeno de activación, que cionalmente mayores. Esta propiedad también es
se inicia con la sístole; ocurre una pérdida súbita total de reconocida como Ley de Starling y es común a todos los
la negatividad interior de la fibra en relación con la exte- músculos estriados.
rior, o sea, una completa despolarización de la fibra. A
continuación, esta se vuelve a polarizar, potencial de re- NECESIDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN
cuperación, y llega de nuevo al potencial de reposo, sien- El corazón del mamífero cuando se le aísla y se le
do totalmente inexcitable hasta los – 60 mV, límite entre somete a la perfusión, mantiene contracciones continua-
el período refractario absoluto y el relativo. das y rítmicas bajo ciertas condiciones. El líquido de
El estímulo que se origina en el nódulo sinusal se propa- perfusión debe contener oxígeno, mantenerse a una tem-
ga por continuidad excéntricamente, primero a las paredes peratura similar a la del cuerpo y poseer una presión
de la aurícula derecha, y seguidamente a las de la izquierda. definida.
Después de activadas las aurículas, el mismo estímulo llega El consumo de oxígeno por hora del corazón del ma-
al nódulo auriculoventricular y descarga el automatismo de mífero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
este, iniciándose un nuevo estímulo que es conducido por el órgano en condiciones similares a las existentes en el or-
haz de His y que activa al miocardio ventricular. ganismo en reposo.
Temperaturas entre 26 y 40 °C son bien toleradas y
Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio
causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.
Ley del todo o nada El corazón aislado es muy sensible a los cambios de
Cuando el corazón es estimulado, reacciona con una reacción del medio (pH), debido a que solo dispone de
intensidad máxima, cualquiera que sea la intensidad del un limitado sistema tampón (buffer), de tal manera que
111
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
una pequeña concentración de ácido láctico de 0,7 % pro- se unen se produce deshidratación y acortamiento de las
voca arritmia severa. fibras con bajo poder energético (contracción).
Es importante la composición del líquido para mante- Si en estas circunstancias cualquier proceso impide el
ner el corazón vivo. El calcio en exceso o en concentra- acortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento de
ción normal, pero con ausencia de potasio, aumenta la tensión.
duración de la sístole y, finalmente, detiene al corazón en Las reacciones químicas que tienen lugar en el
esta fase (rigor cálcico). miocardio son similares a las que se producen en cual-
El potasio en exceso o en concentración normal, en quier músculo esquelético. Pueden resumirse en la forma
ausencia de calcio, aumenta la duración de la diástole y siguiente:
posteriormente detiene al corazón en esta fase (inhibi- a) El trifosfato de adenosina se descompone en ácido
ción potásica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto) adenílico y ácido fosfórico (esta reacción no requiere
actúa igual que un exceso de calcio; y la disminución de oxígeno).
la alcalinidad (pH bajo) actúa igual a un exceso de potasio.
b) La fosfocreatina se desdobla en ácido fosfórico más
Como la concentración de sodio resulta indispensable
creatina (no requiere consumo de oxígeno).
en el líquido de perfusión, se hace necesario que haya una
perfecta relación entre el calcio, el potasio y el sodio para c) El glucógeno se convierte en ácido láctico (no requie-
que se mantenga en buen funcionamiento el miocardio. re oxígeno); parte de la energía resultante de esta reac-
El dióxido de carbono tiene una acción muy compleja. ción se utiliza para la resíntesis de la fosfocreatina.
Aparte de su acción sobre los centros de la médula (es- d) El ácido láctico se consume dando lugar a la forma-
tímulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal), ción de dióxido de carbono y agua (el oxígeno es ne-
un exceso de dióxido de carbono actúa sobre el miocardio cesario para esta reacción); parte de la energía resul-
deprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por el tante se utiliza para la resíntesis del glucógeno.
contrario, una concentración insuficiente tiende a acortar La conversión del glucógeno en ácido láctico requiere
la diástole, hacerla incompleta y disminuir el gasto un gran número de reacciones enzimáticas. Bajo condi-
cardiaco. ciones fisiológicas el glucógeno muscular se desdobla en
ácido láctico y agua, provocando una gran cantidad de
Metabolismo del músculo cardiaco energía. Entre los diferentes pasos, uno de los más im-
El corazón metaboliza glucosa, grasa y quizás amino- portantes es el que tiende a la formación de ácido pirúvico.
ácidos y ácido láctico. Cuando existe una disminución relativa de oxígeno, el
La glucosa sirve en parte para restituir el glucógeno ácido láctico aumenta.
gastado, y en parte se consume. En el animal, tanto el glucógeno como el ácido láctico
El ácido láctico se absorbe de la sangre de las pueden ser conducidos hacia el corazón por la sangre,
coronarias, pero su utilización no ha sido aún demostra- dada que su síntesis puede realizarse en otros lugares del
da. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando es- organismo. Una diferencia importante entre el músculo
tos escasean, y no se ha comprobado que los aminoácidos, cardiaco y el esquelético, es que el primero no puede to-
como tales, sean usados por el corazón. lerar un gran déficit de oxígeno. Por lo tanto, la contrac-
El proceso de contracción miocárdica se debe a la ción cardiaca no se produce si el corazón no recibe un
interacción que existe entre un complejo proteínico, la flujo de oxígeno adecuado y continuo.
actomiosina (actina más miosina), y un nucleótido
hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La Marcapaso del corazón y sistema de conducción
miosina se une al ATP por medio de los iones de magnesio En el hombre, el marcapaso está situado dentro del
y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de nódulo sinoauricular (nódulo S-A) o en el tejido vecino.
sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se man- Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa
tiene separado de la fracción proteica actina; por el contra- del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo es-
rio, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la pontáneo de oscilaciones rítmicas de potencial eléctrico.
miosina-ATP se unen. Esta relación en la concentración Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente in-
iónica necesaria para provocar esta reacción, depende bá- tensidad, se inicia y se propaga una descarga eléctrica, la
sicamente de los cambios químicos que provoca en la fi- cual origina la estimulación del miocardio vecino. La
bra cardiaca la onda de despolarización eléctrica que reco- conducción de esta descarga sigue las fibras del miocardio
rre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan a distintas velocidades, que son directamente proporcio-
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del nales al tamaño de la fibra.
miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder ener- Los estímulos producidos por la actividad del
gético (dilatación). Por el contrario, cuando estos factores marcapaso, usualmente llegan a los puntos más lejanos
112
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
del corazón antes de que cualquier otro estímulo pueda velocidad por el fascículo de His y sus ramas. Como
desarrollarse. resultado de las características del tabique, y especial-
El impulso se propaga como una onda en la pared de la mente de su superficie endocárdica, es excitado en pri-
aurícula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s, mer lugar dicho tabique y después los músculos
así que el apéndice auricular derecho lo recibe aproxima- papilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciado
damente a los 0,03 s. Como la aurícula izquierda es excita- el estímulo en el punto de partida del nódulo auriculo-
da solamente a los 0,045 s después de iniciarse el impulso, ventricular, toda la superficie endocárdica del ventrículo
hay una pequeña diferencia de tiempo entre la excitación ha sido activada, aventajando la del derecho ligeramen-
de la aurícula derecha y la de la izquierda. Esto demuestra te a la del izquierdo.
la gran velocidad de la trasmisión interauricular. La parte superior del tabique interventricular se es-
Durante años se ha discutido acerca de la existencia timula primero, después el ápex o punta de los ventrículos,
de un sistema de conducción especial entre el nódulo y posteriormente su base.
sinusal y el nódulo auriculoventricular. En los momentos La trasmisión del impulso de la superficie endocárdica
actuales se han identificado tres fascículos o tractos finos hacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistema
que realizan esta conexión (fig. 10.6): de Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio.
1. Tracto internodal anterior. Cuando la onda de propagación descendente se inte-
rrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio,
2. Tracto internodal medio.
un centro inferior se convierte en el marcapaso del cora-
4. Tracto internodal posterior. zón. Evidencias experimentales y clínicas revelan el au-
Algunos de estos tractos se subdividen a su vez. tomatismo de los diferentes centros, la frecuencia con que
La onda de propagación sufre una detención bien de- ellos son capaces de originar el estímulo y las diferentes
finida a nivel del nódulo auriculoventricular; hasta el velocidades que desarrollan cada uno de ellos:
presente se desconoce si ello es provocado por una re-
sistencia específica a nivel del mismo, o porque dicho Nódulo S-A ........... 40-150 impulsos por minuto
impulso es remitido a otro centro desconocido aún. A Nódulo A-V .......... 30-50 impulsos por minuto
partir de este punto la onda eléctrica progresa a gran Fascículo de His .... 18-30 impulsos por minuto
Rama derecha
Banda
Cresta terminal moderadora
Fibras de cortocircuito
113
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
El estudio del electrocardiograma ha incrementado Tan pronto como la presión ventricular excede a aque-
extraordinariamente los conocimientos de los procesos lla existente en las arterias, las válvulas semilunares se
de excitación del corazón. abren y el flujo sanguíneo comienza (fig. 10.7).
Durante este período de flujo o de inyección sanguí-
Mecanismo de la acción cardiaca nea el tabique fibroso que soporta las válvulas auriculo-
El fenómeno de la contracción y dilatación cardiacas ventriculares se acorta por la contracción de los ven-
ha sido estudiado en diferentes formas: trículos y aumenta exageradamente el tamaño de la
a) Introduciendo tubos manométricos dentro de las cavi- aurícula correspondiente, provocando la aspiración de la
dades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta
presión que tienen lugar en ellas. el fin, el ventrículo mantiene una presión constante, la
b) Investigando la actividad de las distintas partes del cual se manifiesta por una especie de línea aplanada en el
corazón en el tórax abierto experimentalmente, lo mis- trazado de la presión intraventricular.
mo a través de la trasmisión directa de los movimien- A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas
tos, que por los cambios volumétricos. de las válvulas auriculoventriculares tienen una gran re-
sistencia y fuerza. Cuando están cerradas no solamente
c) Observando los movimientos de la pared torácica pro-
entran en contacto, sino que forman una superficie ínti-
vocados por la actividad del corazón.
mamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo san- inicia por el reflujo sanguíneo se incrementa por la con-
guíneos del corazón y los del sistema respiratorio por tracción ventricular que inmediatamente se produce. La
efecto de la acción cardiaca. inversión de las válvulas se evita por la acción de las cuer-
El ciclo cardiaco se inicia con la contracción de las das tendinosas ayudadas por los músculos papilares. El
aurículas y se denomina sístole auricular. A la excita- hecho de que la musculatura del tabique es la primera en
ción sigue una onda de contracción en sentido descen- contraerse conjuntamente con los músculos papilares,
dente que produce una eficiente propulsión del volumen asegura el cierre oportuno de las válvulas.
sanguíneo hacia los ventrículos. La terminación de la contracción auricular contribuye
El reflujo venoso se evita por la contracción muscular al cierre de las válvulas auriculoventriculares, ya que el
a nivel de la apertura de estos vasos, y también por la reflujo de la corriente sanguínea y la inversión del
presión venosa que en esta fase es ligeramente más ele- gradiente de presión, obligan a las válvulas a adoptar su
vada que en la aurícula. posición. Este hecho se demuestra en los casos de blo-
La contracción auricular no es muy marcada y más queo incompleto auriculoventricular con la aparición de
bien se revela durante la fase de apertura de las válvulas los cuadros de insuficiencia periódica y temporal, que se
auriculoventriculares por el movimiento de la corriente producen.
sanguínea de una cámara a la otra. En los casos de retardo en la conducción auriculo-
No es indispensable la contracción auricular porque la ventricular puede haber un doble cierre de las válvulas
mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la auriculoventriculares; el primero al final de la contrac-
diástole. No obstante, ella complementa el lleno ción auricular y el segundo al inicio de la sístole ven-
ventricular y contribuye a la función normal de las vál- tricular.
vulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia Las válvulas semilunares de la aorta y de la arteria
y en los de estenosis mitral, la contracción auricular pue- pulmonar semejan pequeñas bolsas unidas a las paredes
de adquirir una mayor importancia. de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las
La iniciación de la contracción ventricular aumenta la válvulas alejadas de la pared.
presión en estas cavidades y en las válvulas auriculo- Tanto la inversión del gradiente de presión creada por
ventriculares (tricúspide en el corazón derecho y mitral el cese súbito de la columna sanguínea, como el reflujo
en el izquierdo). Inmediatamente después la contracción de la corriente, determinan el cierre de estas válvulas al
de los músculos papilares evita la inversión de las válvu- final de la sístole ventricular.
las y permite un mayor aumento de presión hasta que Cada ventrículo puede compararse a una bomba que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria mantiene la circulación de la corriente sanguínea en una
pulmonar. En este corto período, la contracción ventricular sola dirección, a causa de la existencia de las válvulas.
provoca una elevación de la presión sin que se movilice Durante la contracción ventricular todos los diámetros
la sangre, esta fase extraordinariamente breve se deno- del corazón disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los
mina período de tensión o período de contracción grandes vasos se estrechan, pero el vértice no se mueve
isométrica, porque las fibras musculares del ventrículo hacia arriba. La disposición en espiral de las bandas
entran en tensión sin acortarse. musculares de los ventrículos hace que su contracción
114
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
⎧ valva anterior
valva posterior
⎩⎪
⎪ (aórtica) Anillo fibroso
Válvula mitral ⎨
Trigono fibroso der.
⎪⎩ valva posterior
Anillo fibroso b Arteria para el nodo A-V
Fig. 10.7 Posición de las válvulas del corazón habiendo extirpado las aurículas: a, el corazón en diástoles, visto desde la base;
b, el corazón en sístole, visto desde la base.
sea muy eficiente y obligue también al corazón a rotar Los estudios tendentes a demostrar la existencia de una
hacia la derecha, apoyando más firmemente su vértice diástole ventricular activa en esta fase, no han sido
contra la pared torácica; esto, junto con el aumento de concluyentes. En esta fase todo el reservorio ventricular
tensión de la masa ventricular, provoca el latido de la experimenta una caída tensional debida al paso acele-
punta. rado de la corriente sanguínea a través de la apertura
Al final de la sístole ventricular la presión cae a cero. de las válvulas auriculoventriculares.
A continuación y después de un pequeño intervalo de b) Una fase de lleno lento (diástole). El lleno gradual de
latencia (el denominado protodiástole), las válvulas los ventrículos disminuye el flujo sanguíneo y se pro-
semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cie- duce un aumento gradual de la presión en el reservorio
rran. Un pequeño intervalo de tiempo separa esta fase de venoauricular.
la apertura subsecuente de las válvulas auriculoven- c) Una fase final de lleno rápido (presístole) producida
triculares y se denomina período de relajación isométrica. por la contracción auricular que complementa el lleno
El lleno ventricular se inicia después de este período, o ventricular. Las venas y las aurículas muestran un au-
sea, siguiendo a la apertura de las válvulas auriculo- mento súbito de presión y tan pronto como la contrac-
ventriculares. ción auricular se completa, los ventrículos comienzan
El tabique interventricular tiene un importante papel a contraerse a causa de que el estímulo ha alcanzado
en la dinámica de este movimiento y una gran parte de la ya al músculo miocárdico a este nivel.
contracción ventricular derecha es probablemente debi- Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pue-
da a esta estructura. den considerarse típicos de un corazón con una veloci-
El lleno de los ventrículos tiene los caracteres siguien- dad de 68 latidos por minuto:
tes:
Sístole ventricular
a) Una fase inicial de lleno rápido (diástole temprana), Tensión ............................. 0,06
que está provocada por la diferencia de presión exis- Expulsión máxima ............... 0,12
tente entre una aurícula distendida y llena, y un Expulsión mínima ................ 0,16
ventrículo vacío. Suma total ......................... 0,34
115
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
116
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pausa corta
tum ta tum ta tum ta
Pausa corta
Pausa corta
Pausa larga
Pausa larga
Pausa larga
1er. ruido 2do. ruido 1er. ruido 2do. ruido 1er. ruido 2do. ruido
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
También se ha demostrado que la vibración muscular residual se mantienen dentro del ventrículo derecho en
del corazón vacío es muy leve y difícilmente apreciable al condiciones normales.
oído; a pesar de ello el primer ruido es el resultante de Las venas pulmonares y la aurícula izquierda repre-
estos factores: musculares y valvulares. Los cambios súbi- sentan un reservorio pulmonar venoso que está integrado
tos en la tensión muscular activan primero las válvulas por la sangre que contienen los pulmones. Este reservorio
auriculoventriculares y después las válvulas semilunares. es mucho menos distensible que el sistémico, y por lo
Esta rápida sucesión de hechos causa una doble vibración tanto, sus cambios de presión son más amplios.
del músculo cardiaco que es trasmitida a la pared torácica. El ventrículo izquierdo contiene aproximadamente
En otras palabras, el primer ruido audible es la expresión 50 mL de sangre al final de la sístole, y aproximadamen-
de los movimientos distintos del corazón, que se reflejan te 130 mL al final de la diástole; esto significa que unos
durante la primera parte del choque de la punta. 50 mL de sangre residual se mantienen dentro del
ventrículo al final de la sístole. La sangre residual en el
Complejo correspondiente al segundo ruido corazón al final de la sístole es aproximadamente
Es causado mayormente por el cierre de las válvulas 260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrículos,
semilunares y la trasmisión de vibraciones al corazón y a y el resto a las aurículas.
la pared torácica; además, dichas vibraciones de origen La multiplicación de las descargas sistólicas por la fre-
vascular, así como la apertura de las válvulas auricu- cuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volu-
loventriculares, contribuyen a su formación en determi- men minuto.
nados casos. Es aparente que el corazón puede aumentar su gasto
en una de las tres formas siguientes:
Complejo correspondiente al tercer ruido
El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como a) Por aumento de la descarga sistólica, manteniendo una
resultado de la vibración causada por el paso de la san- velocidad constante o una frecuencia constante.
gre en el momento del lleno rápido pasivo del ventrículo. b) Por aceleración de la frecuencia por minuto, mante-
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones niendo una descarga sistólica constante.
valvulares, teoría que en el momento actual solo tiene c) Por cambios reflejos de la contracción ventricular, que
interés histórico, o al impacto apical sobre la pared son independientes de los cambios de la aurícula dere-
torácica; ello, como es natural, puede ser solamente un cha. Esto es posible por la existencia de sangre resi-
factor concurrente. dual dentro del corazón y por el reservorio pulmonar,
Se han descrito también un cuarto y un quinto ruidos, y está frecuentemente relacionado con los efectos de
pero en la clínica carecen de verdadera importancia. la epinefrina.
VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACO El gasto cardiaco o volumen minuto es una determi-
nación fundamental en nuestros conocimientos actuales
Las grandes venas torácicas y abdominales represen- de hemodinámica, está basado en estas dos fórmulas:
tan, junto con la aurícula derecha, un reservorio venoso
que contiene una gran cantidad de sangre a baja presión. GC = VS · FC [1]
La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada Donde:
contracción ventricular, se denomina volumen de con-
tracción o descarga sistólica, y varía entre 70 y 80 mL de GC– gasto cardiaco;
sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio ve- VS– volumen sistólico;
noso sistémico con solamente 3-5 mm de variación en la FC– frecuencia cardiaca.
presión de la aurícula derecha. TA = GC · RP [2]
El volumen medio del ventrículo derecho es probable-
Donde:
mente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sístole,
y alrededor de 130 mL al final de la diástole; esto signifi- TA–tensión arterial;
ca que en la mayoría de los casos unos 50 mL de sangre RP–resistencia periférica.
117
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Despejando la fórmula [1] podemos saber hasta el vo- VOLUMEN SANGUÍNEO. TIEMPO DE CIRCULACIÓN
lumen sistólico del ventrículo izquierdo, y con la fórmu- El volumen sanguíneo de los mamíferos puede deter-
la [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia minarse, de manera aproximada, sobre la base de un por-
periférica en un paciente dado. centaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el vo-
Por todo lo anterior, la búsqueda clínica de los valores lumen plasmático constituye un 5 % del peso corporal
del gasto cardiaco guía las investigaciones hemodinámicas cuando el hematócrito da un valor para la sangre venosa
más actualizadas. entre 40 y 50 %.
Años atrás, los valores de la presión venosa central El tiempo de circulación puede medirse desde una vena
(PVC) se consideraron básicos para decidir la conduc- periférica a una arteria periférica, o desde una vena al
ta terapéutica frente a un paciente en shock o en insu- pulmón, o de este último a una arteria.
ficiencia cardiaca. El catéter de Swan-Gang ha permi- El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,
tido medir las presiones pulmonares en cuña y se han el de brazo a pulmón es de 7 s y el de pulmón a mejilla,
desarrollado tres métodos para la obtención directa del de 6 s.
gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de El flujo sanguíneo se ha determinado en varios órganos
la eficacia del corazón como bomba: con el siguiente resultado: riñones, 1,3 L/min; cerebro,
1. Método directo de Fick. Basado en el cálculo de que 0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hígado, 1,3-1,5 L/min.
de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmo-
RITMO CARDIACO
nes, captan 4 mL de oxígeno.
Este método se utiliza en centros muy especializa- La velocidad del corazón varía con su tamaño y peso.
dos; resulta arduamente laborioso y no siempre Esta ley general es verdadera no solamente en los seres
exacto. humanos a diferentes edades y tamaños sino también en
los animales de distintas especies.
2. Método de dilución del indicador. Mide el gasto
La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el
cardiaco mediante un colorante que se combina con
aumento de peso del corazón, siguiendo el crecimiento
las proteínas del plasma y, por tanto, no pasa de la
del órgano desde niño hasta la madurez. La duración de
sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta
la sístole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al
en una vena periférica, y segundos después, se detecta
mismo tiempo.
y mide la concentración del mismo en una arteria
El promedio del pulso del individuo sano está dentro
periférica. La cuantificación es laboriosa, no obstante
de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condi-
es muy usada en Farmacología Experimental median-
ciones basales.
te el empleo de un equipo electrónico que determina
El promedio puede variar entre 50-100 con una velo-
la concentración del colorante, por ejemplo, en la ore-
cidad baja para individuos entrenados, o con una eleva-
ja del conejo.
ción para aquellos con una excitabilidad disminuida del
3. Método isotópico. Es un método muy exacto. Se in-
nervio vago y un aumento del gasto metabólico. Las
yecta una dosis de isótopo radiactivo en una vena y
mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto más que los
se cuantifica después en una arteria; estos valores se
hombres.
llevan a una calculadora que, mediante fórmula, de-
termina en pocos segundos el gasto cardiaco. Toda- PRESIÓN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZÓN
vía este método carece de la sencillez que haría per-
La presión en la aurícula derecha es mayor que la pre-
fecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El
sión intratorácica, pero muy cercana a la presión atmos-
promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo con-
férica. Se ha encontrado que en un individuo en decúbito
diciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corpo-
y en reposo, la presión de la aurícula derecha varía entre
ral en un minuto. Esta cifra será más exacta si la rela-
0 y más de 8 mm Hg. La presión de la aurícula izquierda
cionamos al peso corporal; aproximadamente es de
es ligeramente mayor. El ventrículo derecho tiene una
76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene
presión sistólica de más de 20 a más de 25 mm Hg. El
un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia
ventrículo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En am-
aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una des-
bos ventrículos la presión diastólica es de 0 mm Hg, o
carga sistólica de 84 mL.
cuando más alcanza 5 mm Hg.
El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto está de La inspiración profunda afecta marcadamente la pre-
pie; se incrementa por la ingestión de líquidos y alimen- sión de la cavidad cardiaca derecha. La presión de la
tos. El ejercicio físico aumenta también la velocidad del aurícula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mien-
pulso y la descarga sistólica, siendo esto posible por el tras que la presión ventricular derecha varía entre más
gran aumento del retorno venoso. de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-
118
CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
duce un aumento de la presión auricular derecha, hasta el período refractario de la aurícula, aumentando la exci-
60 mm Hg y de la presión ventricular derecha hasta más tabilidad. La amplitud y la duración de la corriente de
de 80 mm Hg. acción obtenida del músculo auricular, se reduce acelera-
La debilidad y delgadez de las paredes de la aurícula damente por la estimulación del vago.
derecha y su distensibilidad, permiten que el volumen de El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisión de
lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces los impulsos a través del sistema de conducción, deprimien-
mayor que el de la aurícula izquierda. do la conductibilidad. Los ventrículos se afectan indirecta-
Debido a que la contracción ventricular dura una pe- mente por el aumento de la extensión de la diástole, lo que
queña fracción del ciclo total (aproximadamente una dé- incrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor,
cima parte de un segundo), la aurícula se mantiene dila- durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras.
tada durante la mayoría de la diástole ventricular y durante No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce una
la sístole ventricular, actuando como un reservorio para influencia directa sobre los ventrículos.
la sangre que llega al corazón. La tracción provocada por La respuesta a la estimulación vagal varía con el ritmo
el músculo ventricular sobre la unión auriculoventricular, existente en la aurícula; si el ritmo es rápido, normal o
dilata la aurícula y produce una especie de succión sobre lento, el vago lo hace más lento todavía. Por el contrario,
las venas durante la sístole ventricular. si la aurícula se contrae muy rápidamente, 400 o más la-
El apéndice auricular parece tener una función tidos por segundo, la estimulación vagal incrementa la
propulsiva muy ligera, y sirve como espacio complemen- velocidad de descarga y causa fibrilación auricular.
tario que llena los nichos de la base del corazón durante E1 corazón normal puede detenerse temporalmente por
la sístole ventricular. exceso de estimulación vagal. Sin embargo, este paro no
En condiciones distintas a las normales, como en el es permanente, dado que las contracciones automáticas
caso de un ritmo acelerado, las diástoles se acortan ex- ventriculares comienzan rápidamente a producirse.
traordinariamente. En tales casos la contracción auricu- La estimulación del vago derecho puede causar deten-
lar incluye casi toda la diástole y adquiere una mayor ción temporal de todo el corazón por acción sobre el
importancia. marcapaso (paro cardiaco). La estimulación del vago iz-
quierdo puede causar paro temporal de los ventrículos
CONTROL NERVIOSO Y QUÍMICO DE LA ACTIVIDAD por bloqueo de los estímulos en el sistema de conduc-
CARDIACA ción (acción sobre el nódulo auriculoventricular, y sobre
Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazón el haz de His).
dependen del nervio vago y de los ganglios simpáticos. La acción de los aceleradores (fibras simpáticas) es
Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sitúa en menos marcada. La estimulación de estos nervios cau-
la pared de la aurícula. Desde aquí las fibras posgan- sa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulación del
glionares llevan los impulsos hacia el nódulo sinoauricular automatismo) y un aumento de la fuerza de contrac-
y al nódulo auriculoventricular, al músculo auricular y al ción de ambas aurículas y ventrículos (estimulación
haz de His. El vago derecho emite gran número de fibras de la contractilidad). La eficiencia del músculo car-
al nódulo sinoauricular; el vago izquierdo, al nódulo diaco aumenta probablemente a través de una dismi-
auriculoventricular. nución del pH.
Las fibras preganglionares del sistema simpático sa- Tanto la acción del nervio vago cardiaco como la del
len de la sección torácica de la médula espinal y termi- nervio simpático se producen por la liberación de sustan-
nan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco cias químicas.
ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posgan- Está universalmente aceptado, que todos los nervios
glionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos autonómicos y esqueléticos actúan por la liberación de
provocan efectos aceleradores sobre el corazón. sustancias químicas.
Como la fibra simpática solo alcanza al miocardio auricu- El vago cardiaco actúa por la liberación de acetilcolina,
lar, la función ventricular no se modifica por el simpático, el simpático por una sustancia similar a la epinefrina o
sino solamente a través del sistema de conducción. adrenalina. La acetilcolina, que actúa modificando la con-
El nervio vago tiene una acción predominante y per- ducta eléctrica de la membrana celular es rápidamente
sistente sobre el corazón, como se demuestra por la ace- inactivada por una colinesterasa presente en la sangre, y
leración del latido cardiaco que sigue a la eliminación de por lo tanto, su acción se limita al sitio de producción.
todas las fibras nerviosas autonómicas. Disminuye el rit- Por el contrario, la simpatina se difunde a través de la
mo cardiaco por acción sobre el marcapaso del corazón, corriente sanguínea y es llevada a todas partes del orga-
produciendo una depresión del automatismo. Debilita la nismo, donde provoca efectos prolongados que se suman
contracción auricular, deprime la contractilidad y acorta a los de la epinefrina.
119
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.
11
REGIÓN PRECORDIAL
Orientaciones generales
Condiciones ambientales
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar
mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el con-
fort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la
ética médica.
Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La
iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpa-
ra de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared
anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en el
pecho.
Exposición
Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferen-
temente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho
debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspección, cuando
debe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos cardiacos
a través de las ropas.
120
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
121
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
122
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
123
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
pués a la palpación limitada con las yemas de los de- Choque de la punta
dos. Variaciones fisiológicas
La palma de la mano es más sensible a la vibración.
En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el
La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones,
latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adul-
como el choque de la punta.
tos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún
Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo li-
latido palpable en decúbito dorsal.
geramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el
Dressler afirma que palparlo en esa posición cuando
ciclo cardiaco.
el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar al-
La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
guna alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateral
en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbi-
izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan
to lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos
los casos de dextrocardia.
apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquier-
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la
da, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en
punta en el hemitórax izquierdo, en decúbito lateral iz-
decúbito ventral (fig. 11.2).
quierdo ni en decúbito dorsal, precise buscarlo en el
Debe descartarse la existencia de dolor en la región
hemitórax derecho, recurriendo incluso al decúbito late-
precordial a la palpación con la punta de los dedos, que
ral derecho.
generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
Como el resto de los movimientos pulsátiles y de los
neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares,
otros elementos que pueden obtenerse a la palpación son
pero que siempre es patológico.
generalmente patológicos, en esta Sección solo daremos
Palpe la región precordial en busca de los elementos
los elementos más generales de algunos de ellos
más importantes que pueden ser obtenidos con la palpa-
ción, y que describiremos a continuación: Estremecimiento catario (frémito o thrill)
– Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros). Concepto
– Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Es una sensación percibida por la mano que palpa, com-
– Estremecimiento catario (frémito o thrill). parable a la sensación que se obtiene al palpar a contra-
– Ritmo de galope diastólico. pelo el dorso de un gato que ronronea.
– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico). Se plantea que es producida por la sucesión regular de
una serie de finas vibraciones que provienen del corazón
La palpación de alguno de estos elementos debe des-
y de los vasos y que se trasmiten a la pared torácica; al-
cribirse posteriormente en términos de localización, am-
gunas de estas vibraciones se trasmiten también a los
plitud, duración y dirección del impulso.
vasos del cuello.
Movimientos pulsátiles. Normalmente solo puede palparse En los corazones normales, particularmente en sujetos
el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral. con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hiper-
tiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse
Fig. 11.2 Palpación de pie del choque de la punta, con la una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la
punta de los dedos.
sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significación patológica.
Mecanismo de producción
El mecanismo de producción es similar al que origi-
nan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sanguínea
pasa de una porción estrecha a otra de mayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produ-
ciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tan-
to, la manifestación táctil de un soplo.
124
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
Consideraciones generales
La cara anterior del corazón se halla parcialmente cu-
bierta por las lengüetas pulmonares, de manera que exis-
ten dos zonas: una que corresponde a la parte que está en
contacto directo con la pared torácica y otra que está se-
parada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
125
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Consideraciones generales
Sonido. Algunas de sus propiedades
Para poder desarrollar correctamente la auscultación
cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la producción, las características y las
trasmisiones de los sonidos, relacionados más estrecha-
mente con este tema.
El oído percibe el sonido cuando llegan a él vibracio-
nes de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fe-
nómeno acústico se distinguen tres cualidades: tonalidad
o tono, timbre e intensidad.
Fig. 11.4 Percusión: matidez absoluta.
Tonalidad o tono
tílago costal y cuya base se confunde sin delimitación El tono de un sonido está determinado por el número
con la matidez hepática. El borde derecho vertical co- de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la fre-
rresponde al borde izquierdo del esternón y el borde iz- cuencia más grave es el sonido. Si la frecuencia es me-
quierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose nor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de 20 000, el oído humano no percibe sonido alguno. Mu-
la punta (fig. 11.4). Esta área de matidez absoluta es chos de los fenómenos acústicos del corazón tienen un
producida por el ventrículo derecho en los sujetos nor- tono que está por debajo del umbral de la audición hu-
males. mana. Un 80 % de la energía del primero y del segundo
ruidos cardiacos está en frecuencias inferiores a las 70
Semiotecnia vibraciones por segundo, y la mayoría de los ruidos y
La percusión se hará con un golpe percutorio débil, soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los
marcándose solo los puntos donde el sonido es mate; la componentes con frecuencia por encima de 650 vibra-
técnica que se debe seguir es: ciones por segundo son de poca importancia en la aus-
cultación. Existen diferencias personales en la capaci-
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo dad de percibir sonidos por encima o por debajo de los
plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tó- límites comunes de audición. La capacidad de percibir
rax en el límite derecho, que determinamos en la sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
matidez relativa avanzando en sentido transversal ha- adquirirse con un adiestramiento adecuado.
cia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta
operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espa- Timbre
cios. Además de las vibraciones fundamentales que deter-
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una ope- minan el tono, la mayoría de los sonidos tienen vibracio-
ración similar pero en sentido contrario, siempre par- nes de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,
tiendo en forma paralela del límite izquierdo de la que determinan el timbre del sonido. Así, una misma nota
matidez relativa. tiene diferentes sobretonos, según tenga origen en un pia-
c) Se corresponde con lo señalado en el inciso de la no, violín o trompeta; esta diferencia de timbre es la que
matidez relativa. nos permite reconocer la nota proveniente de cada ins-
trumento.
AUSCULTACIÓN
La auscultación es uno de los métodos clínicos más Intensidad y fuerza
valiosos para el examen del corazón, especialmente para La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto
el diagnóstico de las afecciones valvulares que pueden físico del sonido; mientras que la fuerza, al componente
ser reconocidas por este medio antes de que hayan oca- subjetivo de este.
sionado modificaciones en la forma y el tamaño del co- La intensidad de un sonido es proporcional a la ampli-
razón y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve tud de la vibración y es independiente del oído.
126
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
La fuerza corresponde al grado de sensación produci- ción del cuadrado de la distancia a la fuente. General-
da, y depende tanto de la intensidad del sonido como de mente los ruidos son más fuertes en la zona del tórax
la sensibilidad del oído a ese sonido en particular. más cercana al punto en que se produjo el ruido.
El oído es más sensible a sonidos cuya frecuencia os- 2. Reflexión. A medida que el sonido se trasmite hacia la
cila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo. pared torácica, es modificado por reflexiones que se
Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decre- producen al variar el medio que atraviesa; por ejem-
ce rápidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vi- plo, desde el corazón hacia los músculos vecinos, la
braciones por segundo se oirá más fuerte que uno de 100, pared torácica o los pulmones, etcétera. Cuando un
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el
muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias meno- resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los facto-
res que 100 vibraciones por segundo, y que la mayoría res que influyen en el valor de la reflexión, el más
tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al aus- importante es la diferencia de densidad entre los teji-
cultar, el oído se encuentra prácticamente en el límite de dos limitantes. Si el medio es relativamente homogé-
su umbral de audición. neo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se
Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo sig- refleja una pequeña porción; ocurre lo contrario si las
nificado, en general y también en este libro, el término densidades de los medios limitantes difieren mucho
intensidad será utilizado en el mismo sentido que fuerza. entre sí. La sangre y el tejido muscular, de densidades
A la intensidad se encuentra asociado el fenómeno del semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexión.
enmascaramiento, que consiste en la reducción de la capa- El pulmón, en cambio, por sus cavidades aéreas tiene
cidad del oído para percibir determinados sonidos en pre- una densidad menor, y el sonido que debe pasar del
sencia de otros. El oído se acomoda a la intensidad del músculo a los pulmones, y de estos a la pared torácica,
sonido que está percibiendo. Un sonido fuerte le induce a sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su co-
protegerse disminuyendo la agudeza de percepción. Si a rrecta trasmisión. A causa de la gran diferencia de den-
este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno débil, el sidad que existe entre la pared torácica y el aire, solo
oído no estará acomodado para captarlo. A este fenómeno pueden escucharse por auscultación inmediata los rui-
se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se dos más fuertes.
escuchen con dificultad o no se escuchen por completo. 3. Fricción. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre
Lo mismo sucede si ruidos débiles siguen a ruidos fuertes. una pérdida de intensidad, que se debe a la fricción.
Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo
sonido complejo (constituido por tonos de diferentes fre- tanto, el sonido, además de perder intensidad, puede
cuencias) sufre un aumento o disminución de intensidad. cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuen-
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros cias de los distintos componentes del sonido. Así, a
varía con la intensidad y puede producirse a cualquier medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede zonas del tórax, puede ir variando de timbre. Este cam-
modificarse al variar la intensidad, según se dejen de per- bio y los que resultan del enmascaramiento deben te-
cibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efec- nerse en cuenta si se trata de determinar la existencia
to de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a de dos soplos o de uno solo propagado, basándose en
un punto distante del tórax disminuyendo de intensidad el timbre auscultado en distintas zonas del tórax.
el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es
posible dudar de la identidad del soplo trasmitido. Regiones donde se debe practicar la auscultación
Además de tono, timbre e intensidad los sonidos tie- La auscultación se debe realizar en toda la región
nen duración. Pueden ser largos o cortos. La relación entre precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscul-
espacios y ruidos permite la ubicación de los fenómenos tación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico (fig. 11.5),
acústicos cardiacos. como en las áreas y focos adicionales del precordio (se-
Trasmisión gundo foco aórtico o quinto foco de auscultación y
mesocardio) y fuera de este, como la región de la base del
Los ruidos originados en el corazón o sus alrededo- cuello, el área esternoclavicular, y la región epigástrica,
res, deben trasmitirse a la pared torácica y de aquí al especialmente la región comprendida por debajo del re-
oído para poder ser percibidos. Describiremos a conti- borde costal izquierdo, cerca del apéndice xifoides, donde
nuación algunos de los factores relacionados con esta precisamente se proyecta el ventrículo derecho.
trasmisión: La auscultación en el epigastrio permite recoger, a ve-
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la ces, fenómenos que la auscultación de la región precordial
fuente de producción, su intensidad disminuye en fun- no había dado, ya que en esta última, los fenómenos acús-
127
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Foco tricuspídeo
Foco mitral
ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad ción II, es raro que esté afectado, y por lo tanto, en él se
del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante recogen los ruidos cardiacos más normales. Después del
claridad. foco tricuspídeo se pasa al foco mitral; a continuación, a
La auscultación en la región del cuello permite saber los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para ce-
si en esta región se perciben los fenómenos auscultatorios rrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
que escuchamos en la región precordial y, además, reco- aórtico. Después se recorre toda la región precordial, ya
ger algunos signos que dependen de los vasos sanguí- que en la zona mesocárdica habrán datos muy importan-
neos que allí están. La aorta puede a veces asomarse por tes al igual que en las demás regiones que hemos men-
detrás de la horquilla del esternón, y subclavias, por en- cionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para
cima de las clavículas. que automáticamente auscultemos todos estos sitios.
Por último, para estudiar algunas características de los Otro método secuencial puede ser comenzar por el foco
ruidos y soplos cardiacos y su propagación, hay que re- aórtico, donde se identifica muy bien el primer y segun-
correr otras zonas torácicas del plano anterior del tórax y do ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello
de los planos laterales, especialmente del plano lateral o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por
izquierdo. el borde esternal izquierdo, al segundo foco aórtico, has-
Recuerde que el corazón no está todo él en contacto ta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en
con la pared torácica, sino en determinadas regiones; que el foco mitral y mesocardio.
el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto También se recomienda por Levine ir auscultando en
de su origen; y que los fenómenos vibratorios que se ori- zonas vecinas y próximas hasta recorrer el área (sistema
ginan en la válvula o en una cámara han de llegar a la de reptación).
pared costal, donde los auscultamos precisamente tras-
mitiéndose a través de las paredes ventriculares o arte- Auscultación sistemática
riales. Con la persona en supino, proceda sistemáticamente
Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se de- de un foco al siguiente.
tectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las Ausculte cada área usando el diafragma para detectar
cuatro áreas o focos principales, donde el corazón y los los sonidos más agudos, como el primer ruido (R1), el
grandes vasos entran en contacto más estrechamente con segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia aórtica.
la pared torácica. Use la campana para detectar los sonidos más graves,
Al auscultar la región precordial debemos seguir un como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).
método secuencial sistemático, siempre el mismo, y al También ausculte la base del corazón con la persona
que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco sentada inclinada hacia delante y posteriormente evalúe
tricuspídeo, que, como veremos más adelante en la Sec- el ápex con la persona en decúbito lateral izquierdo.
128
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco La arritmia completa por fibrilación auricular se co-
auscultatorio. rrobora por palpación simultánea, porque todos los lati-
dos arrítmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se pal-
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca pan sincrónicamente.
Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es La frecuencia cardiaca se determina contando los la-
necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque tidos en un minuto completo, con un reloj que marque
el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el
variarán. Así que en el primer foco de la secuencia deter- final de la auscultación, pero tiende a olvidarse. La fre-
mine estos dos elementos. cuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
El ritmo habitualmente será regular, pero puede variar puede ser menor en personas en buenas condiciones fí-
en algunas personas, especialmente en niños y adultos sicas.
jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que varía con la respiración. Durante la inspiración el II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco
retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar La auscultación del corazón revela la presencia, en
para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuen- cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con el cie-
cia entonces disminuirá con la espiración. Esto se deno- rre de las válvulas de este órgano. En algunas personas
mina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significación jóvenes normales también puede auscultarse un tercer
patológica. ruido de origen incierto.
Si desde el principio de la auscultación o en cual- Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa
quier momento de ella, los latidos cardiacos no son rít- muy breve, denominada primer silencio o pequeño silen-
micos, usted debe evaluar con detalle este aspecto pos- cio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente
teriormente. ciclo, una segunda pausa de mayor duración, denomina-
Si los latidos no son del todo rítmicos, pero usted pue- da segundo silencio o gran silencio.
de precisar una cadencia rítmica de base, donde se inser- Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear
tan latidos prematuros seguidos de una pausa (extra- el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si
sístoles), se trata de una arritmia extrasistólica. Si los alguno está desdoblado.
latidos auscultados son completamente arrítmicos, sin que
Primer ruido (R1)
se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia
completa, que siempre es patológica y que se debe habi- El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente
tualmente a una fibrilación auricular. bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que el se-
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el gundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor in-
examen auscultando simultáneamente con la palpación tensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,
del pulso radial. Las extrasístoles o latidos prematuros donde se oye como un sonido único.
pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o Los factores en la producción del primer ruido car-
supraventriculares, si se originan por encima del mis- diaco son:
mo. 1. Cierre simultáneo de las válvulas auriculoventriculares,
Habitualmente la contracción ventricular de los lati- al inicio de la contracción ventricular. Este es el factor
dos prematuros supraventriculares se produce en momen- fundamental.
tos en que ya hay suficiente sangre en los ventrículos 2. Factor muscular, derivado de la contracción ven-
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro tricular.
llega al pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa
3. Factor arterial, originado en las vibraciones produci-
posterior se detectan simultáneamente a la auscultación
das por la distensión sistólica de la aorta y la arteria
cardiaca y a la palpación del pulso.
pulmonar.
Cuando la extrasístole es de origen ventricular, la con-
4. Factor auricular, determinado por la sístole auricular
tracción ventricular prematura se produce cuando el
precedente.
ventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para ex-
pulsar a las arterias periféricas y la extrasístole se ausculta, En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas
pero no se trasmite al pulso radial y la palpación de este mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole
nos produce la sensación de que falta un latido. ventricular.
En resumen, las extrasístoles supraventriculares gene- El silencio que media entre el primer y el segundo rui-
ralmente se trasmiten al pulso, mientras que las dos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de ma-
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como nera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connota-
ausencia de un latido. ción hemodinámica, es decir, será sistólico.
129
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
130
CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL
nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la res- Mesosistólico (de eyección). Comienza después de oírse
piración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posi- R1, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.
ción y del tratamiento. Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole.
1. Intensidad. ¿Cuán intenso es el soplo? Para describir Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y el
su intensidad use el siguiente sistema de grados: soplo comienza inmediatamente antes de oírse el se-
Grado 1. Muy débil. Malamente audible. gundo ruido, tardío en la sístole.
Grado 2. Débil. Audible solo en el silencio.
Telediastólico o presistólico. Ocurre tarde en la diástole,
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con 6. Localización. Es el foco o sitio donde se escucha con
el estetóscopo parcialmente fuera del pecho. mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill
palpable, se oye, aun sin el estetóscopo. 7. Propagación o irradiación. Determinado el sitio de
mayor intensidad, la irradiación es el o los sitios hacia
Existen otras escalas con menos cantidad de grados, donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direc-
por lo que es conveniente aclarar, sobre qué escala se ción del flujo de la sangre, al producirse este.
está considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo
8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio
considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa
y el tratamiento. De gran importancia para completar
y se registra como 2/6 (dos sobre seis).
los elementos necesarios en el diagnóstico de la causa
La intensidad también incluye la forma en que un so-
de un soplo.
plo pasa de la intensidad mínima a la máxima o vice-
versa. Estos ocho caracteres serán estudiados más amplia-
mente en el capítulo dedicado a soplos, en la Sección II.
– Increscendo o creciente.
– Decrescendo. Soplos anorgánicos o accidentales de la punta
– Increscendo-decrescendo o romboidal o en diaman- Se observan con gran frecuencia.
te. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su Características:
intensidad máxima y después decrece progresiva- – Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad
mente hasta desaparecer. es poca.
2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormen- – Tono: variable.
te en las generalidades del sonido, puede ser: alto o – Timbre: variable.
agudo; bajo o grave. – Momento de la revolución cardiaca: sístole.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro so- – Duración: son siempre merosistólicos, no abarcan todo
nido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo el pequeño silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos
o áspero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, cardiacos; su onomatopeya será: dom-fut-lop.
etcétera.
– Sitio de mayor intensidad: zona de auscultación de la
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la punta.
revolución cardiaca en que se producen. ¿Ocurre en la
– Propagación: la propagación de estos soplos es nula y,
sístole, en la diástole o es sistodiastólico?
por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta.
Los soplos diastólicos siempre son producidos por le-
– Modificaciones: estos soplos cambian con la posición
sión orgánica del aparato valvular. Los soplos sistólicos
del paciente, con los movimientos respiratorios y de un
pueden ser orgánicos o funcionales.
día para otro.
5. Duración. Describa el tiempo exacto con relación al
ciclo cardiaco como sigue: Soplo accidental de la base
Pansistólico (holosistólico). Ocupa toda la sístole, todo El soplo sistólico accidental de la base del corazón, a
el espacio del pequeño silencio, entre el primer y se- la izquierda del esternón, percibido a nivel del foco
gundo ruidos y generalmente enmascara este último. pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al
esternón, es uno de los soplos accidentales más frecuen-
Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silen- tes. Por esta última característica muchos autores lo han
cio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. considerado como un soplo fisiológico, es decir, que se
Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano en trata de un fenómeno normal, que no corresponde a una
la sístole y la diástole, respectivamente. lesión valvular o vascular pulmonar.
131
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Características:
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
– Intensidad: hasta grado 3/6. DE UN PRECORDIO NORMAL
– Tono: variable.
– Timbre: suave. Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espa-
– Ubicación: sistólico. cio intercostal, en la LMC. No se observan deformida-
– Duración: merosistólicos, es decir, que ocupan solo una des ni otros movimientos pulsátiles.
pequeña parte del pequeño silencio. Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lu-
– Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar. gar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles,
– Propagación: no se propaga. frémitos o thrills, ni roces.
– Modificaciones: varía con los movimientos respirato- Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites
rios, con los cambios de posición y con los días. normales.
La auscultación del roce pericárdico, el rumor venoso Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de
y los soplos arteriales extracardiacos, serán estudiados buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos acceso-
en el capítulo dedicado a soplos de la Sección II. rios, soplos ni roces. FC: 80/min.
132
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO.
12
PULSOS PERIFÉRICOS Y TENSIÓN ARTERIAL
133
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede neamente en ambos lados o muy profundamente, porque
ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en
que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote bradicardias hemodinámicamente muy significativas y
elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al aún más, en paro cardiaco.
trasmitirse la presión desde la aorta. Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial,
Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta realice la auscultación de las carótidas.
abdominal, deben también auscultarse con la campana y
el diafragma del estetoscopio. Extremidades superiores
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotación externa hasta un
Palpación ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar,
Escala de grados al palpar los pulsos sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pul- a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
sos deben registrarse usando el siguiente sistema de gra- Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto
dos: ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los de-
0 Pulso no palpable. dos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio
inferior del brazo.
1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil,
filiforme. Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la arti-
2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. culación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso
3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. pisiforme.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difí-
cil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejem-
Excepto las carótidas, los pulsos deben palparse bila- plo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para
teral y simultáneamente, de forma que puedan hacerse monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta
comparaciones útiles. arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguí-
nea colateral a la mano.
Sitios de palpación
Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde
.Eg. 12.1 Palpación de las pulsaciones de las arterias:
las grandes arterias están cercanas a la superficie de la a, carótida; b, humeral; c, radial; d, cubital.
piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los
pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior
y pedio o dorsal del pie.
134
CAPÍTULO 12 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...
Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acos- ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del
tumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del exa- canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno
minado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la y fuerte.
mano del observador formando una pinza con los tres
dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la Enfoque del examen y su registro
corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colo-
1. Facilidad o resistencia a la palpación.
cado en la cara dorsal de la muñeca.
Carácter de la pared arterial.
Extremidades inferiores 2. Sincronismo y comparación de su amplitud.
En las extremidades inferiores las principales arterias 3. Frecuencia y ritmo del pulso radial.
investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial 4. Dureza, amplitud y contorno del pulso.
posterior, la poplítea y la femoral (ver fig. 12.2). 5. Hallazgos auscultatorios.
Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por Facilidad o resistencia a la palpación
fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aun-
o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso. En algunos que no deben obliterarse fácilmente por la presión de los
sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de mi- dedos del examinador. Las arterias periféricas, en condi-
nuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica ciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las
la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, palpa.
puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considera- Los pulsos periféricos, incluyendo: radial, tibial
dos normales; por el contrario, se puede hallar un buen posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por
pulso pedio en una aterosclerosis. vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Un
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal pulso puede ser difícil de palpar en la aterosclerosis,
retromaleolar interno. que causa rigidez arterial y disminución de la elastici-
dad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede
Pulso poplíteo. Se palpa en la región poplítea. Se encuen- causar que los pulsos estén disminuidos e incluso au-
tra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con sentes. La palpación puede dificultarse si la piel está
el sujeto en decúbito prono. edematosa.
Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, Los pulsos no palpables pueden también estar relacio-
justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el nados con el cese del flujo sanguíneo y deben evaluarse
triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede posteriormente con el ultrasonido Doppler.
Carácter de la pared arterial:
.Eg. 12.2 Técnica para la palpación de las arterias: a, femoral;
b, poplítea; c, pedia; d, tibial posterior.
La pared arterial normal se sentirá suave, depresible y
elástica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis
puede palparse como un cordón rígido o un tubo duro y
flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria
humeral.
Sincronismo y comparación de su amplitud
El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los
dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral
también es sincrónico con el pulso radial.
b
Cuando examinamos a una persona por primera vez
es necesario tomar el pulso radial simultáneamente en
a los dos brazos para compararlos entre sí, y comparar,
además, la sincronía del pulso radial con el femoral de
cada lado, pues existen enfermedades que pueden pro-
ducir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del
pulso.
d Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la
onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: fre-
cuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso, amplitud y
c contorno.
135
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
136
CAPÍTULO 12 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...
Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores ha-
mucho más abajo del nivel del borde superior del car- bitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y
tílago tiroides y que la palpación debe ser gentil y poco multiplicando por dos o contándola en 15 s y multipli-
profunda. cando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,
3. Localice el pulso radial. siempre cuente en un minuto completo, o en varios
Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre minutos para sacar un promedio.
el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie 7. Evalúe el ritmo del pulso radial.
interna de la muñeca sobre el radio. No debe usarse el Hágalo siempre palpando primero el pulso radial solo
pulgar, porque tiene su propio pulso. y después, mientras oye simultáneamente el latido de
4. Compare el sincronismo y la amplitud: la punta.
a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso
de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos están pre- apical.
sentes, sincrónicos y normales no es imprescindible Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de
palpar el resto de los pulsos en los miembros superio- pulso arterial.
res, al menos para detectar su presencia y sincronismo. Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pul- mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en
so femoral de cada lado. las arritmias como las extrasístoles o la fibrilación au-
ricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la con-
c) Identifique ahora de manera simultánea la presen-
tracción es demasiado débil para propagarse a la peri-
cia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos
feria.
pedios.
Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los 8. Realice la auscultación de los pulsos:
pies de él y situando sus manos como si fuera a pinzar a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún
ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfren- frémito a la palpación.
ten la región plantar y el resto de los dedos en la re- b) Ausculte las carótidas en busca de soplos, princi-
gión dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del palmente si detectó a la palpación algún rumor o
medio el sitio indicado de localización de las arterias frémito.
pedias. La palpación simultánea puede realizarse uti- c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la re-
lizando la mano izquierda para palpar el pedio dere- gión umbilical, para la aorta abdominal; en ambos
cho y viceversa, pero también puede realizarse cru- flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas
zando los brazos en la línea media, para palpar con la iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.
mano derecha el pedio derecho y viceversa. 9. Registre sus hallazgos:
Si ambos pulsos pedios están presentes, sincróni-
a) Si toda la exploración es normal, describa al menos
cos y tienen la misma amplitud, se supone que el
que están presentes, de buena amplitud y ritmo, que
resto de los pulsos arteriales de los miembros infe-
son sincrónicos (excepto ambos pulsos carotídeos,
riores, situados más arriba, estén normales y en la
que se exploraron por separado) y que no se
práctica no es necesario palparlos rutinariamente.
auscultan soplos arteriales.
No obstante, acostúmbrese a palpar siempre todos
b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en
los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta
un minuto (por ejemplo, PR: 80/min).
adquirir completamente esta habilidad.
c) El examen del sistema arterial periférico se completa
5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda
con la toma de la presión o tensión arterial, que estu-
del pulso radial.
diaremos a continuación, y que debe registrarse a
Presione firmemente contra la arteria y aumente lenta-
continuación de la frecuencia del pulso radial.
mente la presión hasta que el pulso se palpe.
La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore
ESTUDIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL
así la facilidad o resistencia a la palpación y el carác-
ter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el con- Concepto. Siguiendo el criterio clásico de Gallavardin
torno del pulso radial. podemos decir que es una fuerza creada por el corazón,
6. Cuente la frecuencia del pulso radial. mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las
resistencias periféricas.
Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del
pulso radial en un minuto completo y compárela con La sangre circula en cada uno de los dos circuitos,
la del pulso apical por auscultación, que debe ser la mayor y menor, con una presión media gradualmente
misma. decreciente desde el ventrículo hasta la aurícula, donde
137
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
alcanza los valores más bajos. Esta es una propiedad fun- da, constante (más o menos), que es la presión diastólica.
cional de la circulación sanguínea indispensable para Además, por existir la elasticidad arterial la corriente san-
poder cumplir con la razón de ser del sistema circulato- guínea que debiera ser interrumpida, ya que sale rít-
rio, es decir, hacer llegar la sangre que contiene oxígeno micamente del corazón, se hace continua. Gracias a esta
y nutrientes a todos los tejidos y recoger de ellos el propiedad, la sangre puede ir progresando y mantenien-
anhidrido carbónico y los productos de desecho. do su presión. Al llegar la tensión máxima, las arterias se
La determinación de las presiones en los distintos sec- dilatan e inmediatamente vuelven a su estado anterior,
tores (arterial, capilar y venoso) de los dos circuitos es su- mediante la acción de las capas muscular y elástica.
mamente útil en algunas circunstancias. En la circulación Desde el punto de vista semiogénico tiene especial
mayor puede hacerse fácilmente con los métodos clínicos; valor, ya que existen enfermedades donde se pierde la
en cambio, es menester recurrir a la técnica del cateterismo elasticidad arterial y hay tendencia al aumento de la ten-
para medir la presión en la circulación menor, por cuyo sión arterial, como es la arteriosclerosis.
motivo se efectúa solamente en casos especiales.
En toda presión arterial debemos determinar la máxi- Resistencia circulatoria periférica
ma, que corresponde a la sístole ventricular (presión máxi- La presión que sale del ventrículo izquierdo va dismi-
ma o sistólica), y la mínima, que no es más que la pre- nuyendo conforme avanza la circulación por las arterias
sión que queda después de haberse desvanecido la anterior hasta llegar a la aurícula derecha. La circulación periférica
(presión diastólica). ofrece al paso de la sangre una resistencia que es factor
La presión máxima y la mínima mantienen una co- indispensable para mantener la presión. Esta resistencia es
rrespondencia, dentro de ciertos límites, homogénea (aun- uno de los elementos más importantes, ya que cuando hay
que variable). vasoconstricción, la presión se eleva; y cuando hay caída
En el adulto normal mayor de 18 años, la presión máxi- del tono vascular periférico, se produce una caída tensional.
ma es alrededor de 110-130 mm Hg y la mínima de La resistencia periférica se debe a tres factores: la pro-
60-80 mm Hg. pia resistencia de las paredes arteriales, la llamada “fric-
En los niños la presión es menor, mucho más en los ción” sobre las paredes y la disminución del calibre de
lactantes, pero sus cifras y métodos para obtenerla serán los vasos.
estudiados en Pediatría.
Volemia
Mecanismo de producción La cantidad de sangre circulante en el sistema circula-
Numerosos factores influyen y mantienen la presión torio es otro factor indispensable en el mantenimiento de
arterial del organismo, presión que debemos considerar la presión arterial. Si, por ejemplo, la volemia se encuen-
como una constante biológica en el sentido clínico, ya tra disminuida, la presión arterial tiende a caer. Así ocu-
que ella tiende a regularizarse siempre en una cifra, adap- rre después de las pérdidas bruscas de sangre, plasma,
tándose en sus aumentos y disminuciones a las necesida- líquidos, etc. Por el contrario, el aumento de la cantidad
des que puedan sobrevenir. Estos factores pueden rela- de sangre circulante determina aumento de la tensión
cionarse entre sí y condicionan las pequeñas oscilaciones arterial como ocurre en la policitemia.
fisiológicas de la presión. Veamos a continuación los más
importantes. Viscosidad sanguínea
Cuando la viscosidad aumenta, como sucede en las
Capacidad contráctil del corazón poliglobulias, la tensión arterial tiende a elevarse y, por
La principal energía capaz de producir la presión el contrario, en los casos de anemia de cierta intensidad,
arterial es la contracción de los ventrículos cardiacos. Esta en que disminuye la densidad o viscosidad, la presión
energía podemos evaluarla por medio del estudio del gasto sanguínea sufre una disminución.
cardiaco, del trabajo del corazón, del volumen minuto o Entre los factores extracardiacos que influyen y man-
del volumen sistólico. tienen la presión del organismo, tenemos: los factores
Lógicamente cuando la energía contráctil aumenta, la renales, los nerviosos y los humorales.
presión arterial sufre un incremento; cuando hay debili-
dad del propio miocardio y la contracción no se verifica Factores renales
normalmente, la presión decae. La relación que existe entre el riñón y la hipertensión
arterial fue descrita por Bright en 1827 y Volhard y cola-
Elasticidad arterial boradores han tenido en cuenta estas relaciones como un
Es una propiedad importante de las arterias, impres- factor patogénico en las hipertensiones nefrógenas
cindible para mantener una presión mínima determina- (hipertensos pálidos).
138
CAPÍTULO 12 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...
Desde Goldblatt se relaciona la hipertensión nefró- rre, en ocasiones, con tumores cerebrales y, por último,
gena experimental con la patogenia de la hipertensión pueden ser estimulados por factores de máxima categoría
esencial; efectivamente, restringiendo la circulación re- dentro del sistema nervioso: los factores psíquicos. Está
nal por pinzamiento de la arteria renal se provoca ya fuera de toda duda, el hecho de que la influencia psíqui-
hipertensión que tiene como causa el aumento de la re- ca desarrolla modificaciones de la tensión arterial, aumen-
sistencia vascular. tándola o disminuyéndola.
Como consecuencia de trastornos circulatorios rena-
Mediadores químicos. En relación con el sistema
les se activaría un complejo fisiopatológico humoral
vegetativo existe la teoría de los mediadores químicos
(renina-angiotensina-aldosterona), que produce el aumen-
que en la sinapsis entre el sistema nervioso vegetativo
to de las resistencias vasculares periféricas, que originan
y los tejidos, actúan liberando sustancias, que unas
la hipertensión arterial.
veces son de tipo simpaticotónico, como la adrenalina
La renina se almacena en forma de gránulos en las
y la noradrenalina, y otras de tipo parasimpaticotónico,
fibras musculares lisas de las paredes de las arteriolas
como la acetilcolina. Además, la superproducción de
aferentes del glomérulo, contiguas a la mácula densa.
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por la mé-
Se libera probablemente ligada a una proteína que re-
dula suprarrenal, origina el síndrome del feocromoci-
acciona con el sustrato angiotensinógeno, fabricado en el
toma.
hígado, para producir primero el decapéptido angioten-
sina I, el cual es convertido principalmente en un presor Factores humorales
octapéptido: la angiotensina II por la acción de una enzi-
ma (por hidrólisis de dos aminoácidos al pasar por el pul- Hay sustancias en la sangre que por su actividad quí-
món o por otros tejidos). mica pueden influir en la presión arterial, por ejemplo, el
Esta angiotensina II actúa, a su vez, directamente so- CO2 y el ácido láctico.
bre el músculo liso, produciendo vasoconstricción, que La disminución de O2 tiende a originar vasodilatación
aumenta el tono vascular, y además, estimulando la se- de las arteriolas con aumento del flujo sanguíneo.
creción de aldosterona en la corteza suprarrenal, hormo- Ya hemos señalado la acción de la adrenalina y de la
na que actúa también sobre el tono vascular y retiene sodio acetilcolina en relación con el sistema vegetativo. Simi-
y agua. Fácil será comprender que cuando existe aumen- lar a la acetilcolina es la histamina, que también es capaz
to de la renina o de la aldosterona, o de ambas a la vez, se de originar vasodilatación y caída de la tensión arterial.
elevará la tensión arterial y viceversa. Su aumento en los casos de shock anafiláctico explicaría
Se busca, además, por distintos autores el enlace entre la hipotensión arterial existente.
las alteraciones renales y el sistema hipófisis-suprarrenal. Otros factores que influyen en la presión arterial
Las alteraciones renales serían valederas para la son:
hipertensión secundaria nefrógena.
Secreciones internas
En las hipertensiones esenciales habría que considerar
otros mecanismos asociados: humorales, neurógenos, Las glándulas de secreción interna ejercen una gran
endrocrinos, alteraciones hidroelectrolíticas, etcétera. influencia en el mantenimiento de la presión arterial.
En el sistema hipófisis-suprarrenal consideramos que
Factores nerviosos el lóbulo anterior de la hipófisis tiene una función común
El sistema nervioso regula todas las funciones de con la corteza suprarrenal, pues producen hormonas ca-
nuestro organismo; la regulación de la tensión arterial paces de elevar la presión arterial. Existen numerosos
corre a cargo de centros superiores, la mayoría situados hechos que así lo demuestran: farmacológicos, terapéuti-
en el hipotálamo y otros en el bulbo, de los cuales sur- cos, quirúrgicos, etcétera.
gen impulsos eferentes y, a su vez, reciben fibras La aldosterona, como señalamos, desempeña un papel
aferentes. indudable en la tensión arterial, y el exceso de esta hor-
La regulación nerviosa vegetativa actúa a través del mona conduce a una hipertensión, que también aparece
simpático produciendo aceleración de los latidos cardiacos en el síndrome de Cushing de origen hipofisario.
y a través del sistema vago, enlenteciéndolos o inhi-
biéndolos. En la periferia, el simpático produce constric- Factores constitucionales y genéticos
ción de arteriolas y capilares, determinando, al disminuir Tienen valor al considerar una cifra tensional.
el continente, un aumento de la tensión arterial. El vago, El sujeto de hábito asténico, longilíneo, muestra ten-
por el contrario, produce vasodilatación. dencia a la hipotensión; mientras que el brevilíneo, pícnico
Los sistemas aferentes pueden partir de la piel, del seno o pletórico, muestra siempre tendencia a la hipertensión.
carotídeo, de los propios centros encefálicos, como ocu- Por eso es importante valorar frente a una tensión mode-
139
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
140
CAPÍTULO 12 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...
gundo tiempo o segunda presión diastólica ocurre cuan- curio a nivel del ojo y leyendo el número correspon-
do los sonidos apagados no pueden oírse más. diente. Los manómetros de mercurio son más seguros,
simplemente porque no requieren calibración. Los
Equipos usados para la medición indirecta manómetros anaeroides se calibran con los manómetros
Estetoscopio y transductor Doppler de mercurio usando un conector en “Y” entre los dos
Los ruidos de Korotkoff pueden detectarse oyendo en manómetros.
un sitio del pulso, distal al manguito de toma de la pre-
Medición electrónica
sión. Habitualmente los sonidos pueden oírse colocando
el diafragma del estetoscopio en el sitio del pulso. Si se Están disponibles equipos electrónicos para monitorear
dificulta oír los sonidos, use la campana (los ruidos de la presión arterial indirecta, incluso de modo continuo,
Korotkoff son de baja frecuencia). Si aún no puede oír no invasivo. Se aplica al brazo el manguito de la presión,
los sonidos, coloque un transductor Doppler sobre la ar- pero los tubos de goma de conexión se unen a un monitor
teria. electrónico y al equipo de inflación en vez de la bomba
de mano y el manómetro.
Esfigmomanómetro
El término esfigmomanómetro se refiere al manguito Método auscultatorio
de toma de la presión, los tubos de conexión, una bomba Para determinar la tensión se coloca el brazalete en un
de aire y un manómetro de presión. brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la
Manguito o brazalete de toma de presión. Los ruidos de
femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la región
Korotkoff se generan cuando se alteran las propiedades
de la flexura del codo o de la región poplítea, se ausculta
del flujo arterial, al inflar el manguito de toma de pre-
mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una
sión. El manguito tiene una bolsa de aire distensible cu-
apertura mínima de la válvula que se encuentra a nivel de
bierta con tela. Un tubo de goma conecta la bolsa de aire
la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la
a una perita de goma que actúa como bomba de aire ma-
tensión máxima o sistólica, y cuando este desaparece
nual, usada para inflar el manguito. Otro tubo de goma
corresponde con la tensión mínima o diastólica.
conecta el manguito con el manómetro e indica la pre-
sión de aire dentro de aquel. Debe enrollarse todo el man- Método táctil o palpatorio
guito alrededor de la extremidad y asegurarlo con gan-
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pier-
chos o tela adhesiva.
na, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presión
Para una medición confiable, el manguito debe tener un
supramáxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta
ancho suficiente para cubrir las dos terceras partes supe-
que aquellos reaparecen, momento que señala la presión
riores del brazo o del muslo y un largo suficiente para
sistólica o máxima. Entonces, mediante palpación de la
que abarque completamente todo el diámetro de la extre-
humeral (debajo del borde interno del bíceps o de su ten-
midad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
dón) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el
que toma un pulso, se continúa la descompresión del bra-
brazo de un adulto obeso, o cuando la presión se toma en
zalete percibiéndose de esta forma un latido cada vez más
el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tam-
intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual des-
bién se dispone de manguitos pequeños para los niños. Si
ciende más o menos bruscamente la intensidad del lati-
el manguito es muy pequeño puede resultar una lectura
do. Registre el punto en que se palpa el primer latido
anormalmente alta de la presión arterial. De forma simi-
como la presión arterial sistólica. La presión diastólica
lar, si el manguito es demasiado largo, la presión arterial
no puede determinarse por palpación.
puede estimarse por debajo de la real.
Manómetro de presión. El manómetro de presión es el Método oscilométrico
instrumento que muestra la presión del manguito en mi- El primer oscilómetro de utilidad práctica fue diseña-
límetros de mercurio (mm Hg), una lectura indirecta de do por Pachón y es el que todavía se emplea, aunque li-
la presión del sujeto. geramente modificado. Está compuesto por un manómetro
Hay dos tipos de manómetros de presión: el anaeroide, aneroide, que indica la presión dentro del manguito de
que utiliza una aguja para apuntar los números de una goma, y de una cápsula manométrica, que indica la am-
esfera calibrada y el manómetro de mercurio, que usa plitud de las oscilaciones arteriales. La medición se hace
la altura de una columna de mercurio en un tubo de disminuyendo la presión del manguito 5 mm Hg cada
cristal para indicar la presión. El manómetro de mer- vez, empezando desde una presión suprasistólica hasta
curio se lee mirando el menisco de la columna de mer- una presión intradiastólica.
141
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
A medida que disminuye la presión se observan las lla. El resto del proceso de toma de la presión es similar
fases siguientes: al del brazo excepto que la arteria a palpar es la tibial
a) Oscilaciones supramaximales de pequeña amplitud y posterior o la poplítea y que los ruidos de Korotkoff de-
producidas por el muñón de la arteria colapsada al cho- ben auscultarse sobre la arteria poplítea, con el sujeto en
car contra el manguito de goma. decúbito prono, igual a como se palpan dichos pulsos. La
b) Un aumento brusco en la amplitud de las oscilaciones presión sistólica tiene valores de 10-20 mm más altos en
que señala la presión sistólica. las piernas que en los brazos.
c) Aumento progresivo en la amplitud de las oscilacio- 2. Estime la presión sistólica por palpación:
nes hasta llegar a un máximo, seguido de una dismi- a) Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de
nución en la amplitud de las oscilaciones. Esta fase se su mano no dominante.
denomina fase de oscilaciones máximas.
b) Infle el manguito mientras palpa simultáneamente
d) Una disminución brusca en la amplitud de las oscila-
la arteria. Para inflar el manguito, tome la bomba o
ciones, que señala la presión diastólica.
pera de aire con su mano dominante; cierre su vál-
e) Oscilaciones terminales de poca amplitud y que de-
vula metálica, girándola con el pulgar y el índice,
crecen progresivamente, llamadas oscilaciones infra-
en el sentido de las manecillas del reloj, y entonces,
minimales.
comprima varias veces la pera.
Los datos que se obtienen con el uso del oscilómetro: c) Fíjese en el punto en el manómetro donde la pul-
presión sistólica, presión media, presión diastólica e ín- sación de la arteria radial no se palpe más. Esto
dice oscilométrico, pueden ser obtenidos en cualquiera permite un estimado grosero de la presión
de las extremidades o en un segmento de ellas, y son de sistólica.
gran utilidad para el estudio de la circulación periférica. d) Desinfle totalmente el manguito girando la válvula
Método ecléctico para la toma indirecta de la presión de la bomba en sentido contrario a las agujas del
arterial reloj.
Es más seguro y completo que los métodos auscultatorio Esta parte del método prevé errores que pudieran
y palpatorio por separado, porque combina el empleo de ocurrir con el método solo auscultatorio, por no in-
ambos. Primero utiliza la palpación para detectar la pre- flar lo suficiente el manguito y caer directamente
sión sistólica, con lo que se evita caer en el silencio en el silencio auscultatorio.
auscultatorio y tomar erróneamente como tal, el primer Estos pasos pueden omitirse, solo si usted está fami-
latido de la fase III de los ruidos de Korotkoff, en lugar del liarizado con la presión arterial habitual del examinado.
primero de la fase I. Después se utiliza la auscultación, 3. Ausculte la presión arterial:
para corroborar la presión sistólica y detectar la diastólica. a) Busque primero la arteria braquial por palpación y
Pasos para la toma de la presión arterial coloque el diafragma o la campana del estetoscopio
en este sitio.
1. Aplicar el manguito de presión arterial.
b) Cierre de nuevo la válvula en la bomba de aire gi-
Tenga la precaución de nunca aplicar el brazalete a
rándola en el sentido de las agujas del reloj con el
una extremidad que tenga implantada una conexión
pulgar y el índice de su mano dominante e infle el
de acceso al equipo de hemodiálisis, tal como un shunt
manguito nuevamente, bombeando el bulbo, hasta
o fístula arteriovenosa. Una oclusión repetida de la co-
que la lectura del manómetro esté 20 mm Hg por
nexión puede contribuir a coagulación y limitar la vida
encima del valor sistólico estimado, obtenido por
útil de la misma.
palpación.
Brazo. Enrolle el manguito completamente desinflado c) Lentamente desinfle el manguito mientras
cómoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. El ausculta la arteria braquial. Desínflelo a razón de
borde inferior del manguito debe estar aproximadamente 2-3 mm Hg por segundo, girando la válvula de
2-3 cm por encima del espacio antecubital o flexura del aire de la bomba en contra de las manecillas del
codo (más cercano en los niños), y el centro de la bolsa reloj. El desinflado rápido generalmente provoca
de aire debe estar directamente encima de la arteria lecturas erróneas.
braquial o humeral. Una colocación no adecuada del man- d) Según el manguito se desinfla fíjese en la lectura
guito puede resultar en una lectura errónea de la presión del manómetro cuando oiga el primer ruido de
arterial. Korotkoff. Esta es la presión sistólica. Lea la pri-
Pierna. Enrolle el manguito alrededor del muslo sin ro- mera presión diastólica en el punto en que los rui-
pas, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodi- dos se apagan. Lea la segunda presión diastólica en
142
CAPÍTULO 12 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...
el punto en que el sonido desaparece completamen- Salud expuestos anteriormente, con las modificaciones
te. Termine de desinflar completamente el mangui- sugeridas en nuestro país por la Comisión Nacional de
to y quítelo, a menos que se necesite una segunda Hipertensión, para determinar las cifras normales en adul-
medida. tos, a partir de los 18 años de edad.
Ocasionalmente, usted puede desinflar el manguito
demasiado rápido o puede haber otra razón para Para adultos de 18 años o más
cuestionar la seguridad de la lectura de la presión Categoría Sistólica Diastólica
arterial. En tales casos, puede repetir la medida de (mm Hg) (mm Hg)
la presión arterial. Espere un minuto antes de Óptima Menos de 120 y menos de 80
reinflar, permitiendo así que el flujo sanguíneo re- Normal Menos de 130 y menos de 85
torne a la normalidad. Normal alta 130-139 ó 85-89
Lea el manómetro a nivel de la altura del ojo para
evitar error.
Variaciones fisiológicas
4. Repita el procedimiento en el miembro opuesto (solo
Con la toma continua de la presión arterial durante
en el examen inicial). Chequee la presión arterial en el
24 h, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la
otro brazo y note si hay alguna diferencia. Tome las
misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene
lecturas subsecuentes de presión arterial en el brazo
durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño
con la presión más alta.
profundo de las 3:00 a.m. de la madrugada, después de
5. Registre sus hallazgos. ese momento comienza a subir y llega a su nivel más
La American Heart Association recomendó desde hace alto entre 11:00 a.m. y 12:00 a.m. Se mantiene hasta las
muchos años que debían registrarse las tres lecturas 6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender, para
de la presión arterial: la sistólica, la primera diastólica llegar a su nivel más bajo de 3:00-4:00 a.m. En la ma-
y la segunda diastólica. El registro aparecería como yoría de las personas la presión arterial disminuye entre
sigue: 130/82/75. Sin embargo, este tipo de registro un 10 a un 20 % durante la noche.
solo se mantiene para los trabajos investigativos. Entre otros factores que determinan variaciones fi-
A pesar de estas recomendaciones muchos profesionales siológicas de la tensión arterial tenemos la edad; la ten-
de la salud registran solo la presión sistólica y la primera sión aumenta en relación proporcional con los años.
diastólica, o la segunda diastólica, tal como 110/70. También el clima afecta a la tensión arterial; se estima
En Cuba y en la mayoría de los países del mundo se que en los climas cálidos, generalmente son más bajas
utiliza la aparición del primer ruido Korotkoff (fase I) las cifras de presión. La tensión arterial es influida sin
para determinar la TA sistólica o máxima, y para la TA duda alguna, por el modo de vida. Así la vida agitada
diastólica o mínima, la desaparición de los mismos (fa- que se lleva en las ciudades influye en un mayor rango
se V), de acuerdo con el Programa Nacional de Preven- de las cifras de la tensión arterial, si las comparamos
ción, Diagnóstico, Evaluación y Control de la con las cifras registradas en los lugares en que la vida
Hipertensión Arterial, de marzo de 1998, que sigue las es más tranquila.
recomendaciones del Sexto Reporte del Comité Nacio-
nal Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación Variaciones individuales
y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-VI), pu- A estas variaciones generales fisiológicas podemos
blicado por el Instituto Nacional de Salud de los Esta- añadir algunas que calificaríamos de variaciones indivi-
dos Unidos en noviembre de 1997. duales, y son aquellas que dependen del reposo o de la
También se debe registrar la extremidad usada y la actividad. La presión sanguínea sube con el ejercicio fí-
posición del sujeto, de modo que puedan hacerse com- sico y desciende con el reposo, de tal manera desciende
paraciones posteriores. Por ejemplo: “TA MSD” sen- con el reposo, especialmente el prolongado, que puede
tado: 120/80 indica la tensión arterial tomada en el llegar a los límites más bajos de la presión arterial fisio-
miembro superior derecho, con la persona sentada. No lógica, límites que llamamos valores basales. Es por ello
olvide tomar y registrar la primera vez, la tensión que, el esfuerzo físico y la tensión psíquica constituyen
arterial en los cuatro miembros. un factor individual de variación. Ambos factores aumen-
tan la tensión. La digestión también influye sobre la ten-
PRESIÓN SANGUÍNEA NORMAL sión arterial; durante el período digestivo la presión san-
Las cifras de la presión sanguínea normal varían se- guínea aumenta de 10-20 mm Hg. El sueño como factor
gún distintos autores; nosotros adoptamos los criterios de influencia fisiológica actúa sobre la tensión; durante
de hipertensión arterial de la Organización Mundial de la el sueño la presión es más baja.
143
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
144
EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.
13
ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA
Introducción
El examen físico del sistema nervioso requiere una metodología dis-
tinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspección, palpación, percusión y auscultación), los mezcla y combi-
na en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen físico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por métodos o procedimien-
tos de exploración.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspección; la motilidad por la inspección, la palpación y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspección y la palpación;
la reflectividad por la inspección, la palpación, la percusión y las manio-
bras combinadas; etcétera. Como se ve el método de examen es dife-
rente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspección, todos los que
se obtienen por palpación, todos los signos detectables por la percu-
sión, y los que son posibles recoger por auscultación.
Antes de entrar en la evaluación del sistema nervioso en el examen
físico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen físico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.
ESTADO MENTAL
145
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
146
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
Exploración del nivel de conciencia carle estas maniobras, para que no sean mal interpreta-
das como agresiones violadoras de la ética o iatrogenia.
Las técnicas de exploración del nivel de conciencia
están basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver II. Determine las respuestas motoras a los estímulos verbales
“Síndrome comatoso”, en el Capítulo 62), que es una y dolorosos
prueba rápida, objetiva y reproducible, donde se evalúan
Una disminución del nivel de conciencia está asociada
tres parámetros del nivel de conciencia: la apertura de los
a una disminución de la capacidad de responder adecua-
ojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.
damente a los estímulos.
I. Determine los estímulos necesarios para despertar al 1. Capaz para obedecer órdenes verbales: el individuo
paciente puede mover las extremidades cuando se le pide, o
1. Si el sujeto está completamente despierto no son ne- realizar algunas acciones como apretar y soltar sus
cesarias pruebas posteriores. dedos.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente des- Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre
pertarlo aplicando de forma progresiva estímulos cada inicial puede representar un movimiento reflejo, en lu-
vez más intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo, gar de una respuesta motora voluntaria a la orden ver-
sacudirlo suavemente, aplicarle estímulos dolorosos. bal.
Evite la aplicación innecesaria de estímulos dolorosos, 2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el
tratando primero de despertarlo con estímulos verbales. sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y dete-
Deben evitarse ciertos métodos para aplicar estímulos ner los estímulos dolorosos.
dolorosos, como la frotación vigorosa de los nudillos Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse
sobre el esternón o pinchar la piel. No solo son inne- como movimientos totalmente propuestos.
cesariamente crueles, sino que también producen un 3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o
daño tisular mayor y magulladuras. flexiona brevemente las extremidades, en respuesta
3. Si es necesario someter al sujeto a estímulos doloro- a un estímulo doloroso, pero no intenta retirar el es-
sos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca tímulo.
la respuesta. Pueden usarse los métodos siguientes: 4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexión y
adducción de las extremidades superiores con exten-
a) Aplique presión al músculo trapecio agarrando el
sión, rotación interna y flexión plantar de las extremi-
vientre del músculo entre el pulgar y el índice y
dades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estímu-
apretándolo.
los dolorosos o espontáneamente. Se asocia con daño
b) Con los mismos dedos, apriete el tendón de Aquiles.
cerebral de la cápsula interna o del haz piramidal por
c) Aplique presión sobre el lecho ungueal, apretándolo encima del tallo cerebral.
entre sus dedos índice y pulgar. Algunos examina-
5. Postura extensora o decerebrada: extensión rígida y
dores prefieren colocar una pluma o un lápiz sobre
adducción de uno o ambos brazos y extensión de las
el plato de la uña y apretar con el pulgar el lecho
piernas.
ungueal, entre la pluma y el índice.
También puede ocurrir espontáneamente o en respuesta
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clínicos pre- a estímulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna
fieren tirar del cabello corto al comienzo de la pati- actividad nerviosa por encima del tallo cerebral y es
lla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy un signo de pronóstico más sombrío que la postura
doloroso. decorticada.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto está 6. Respuesta flácida: no hay respuesta motora para los
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de estímulos dolorosos y una apariencia laxa y débil de
histeria de conversión, puede impedírsele la respi- las extremidades.
ración alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peli- ORIENTACIÓN
groso si el individuo está verdaderamente incons- La orientación se refiere a la capacidad del sujeto de
ciente y se realiza más como método terapéutico, entender, pensar, sentir emociones y apreciar informa-
cuando se está convencido de la ausencia de altera- ción sensorial acerca de sí mismo y lo que lo rodea.
ciones neurológicas, que como método diagnósti- En el nivel más alto de orientación, las personas son
co del estado de conciencia. capaces de reaccionar frente al estímulo sensorial de
Es conveniente puntualizar que se debe explicar pre- forma total y esperada, con pensamientos y acciones
viamente a los familiares presentes, la necesidad de apli- adecuadas.
147
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Se evalúa identificando el nivel de orientación del suje- tener un significado más apropiado de la evaluación
to con relación a tiempo, espacio y persona. de tales personas.
Los criterios para descartar los diagnósticos de con- 2. Determine la orientación en espacio (lugar).
fusión, desorientación y deterioro de los procesos del Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la a) ¿Dónde está usted ahora?
persona para hacer exposiciones confiables sobre even-
b) ¿Cuál es el nombre de este edificio?
tos temporales, su medio físico circundante y de las per-
c) ¿Cuál es el nombre de esta ciudad?
sonas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuan-
do interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar d) ¿Qué provincia es esta?
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una Considere si la persona ha sido o no trasladada varias
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospita-
están orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el día les, departamentos o unidades o salas). En tales ca-
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que está sos, la persona puede tener dificultad para nombrar el
desorientado (especialmente si está hospitalizado). Con- local actual donde está o el previo.
cluir que está desorientado puede ser tan erróneo como 3. Determine la orientación del sujeto sobre su persona.
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:
va a hacer una carta, o un médico hacer una receta, está a) ¿Cuál es su nombre?
confuso. b) ¿Quién estaba ahora aquí de visita?
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
c) ¿Quién es este? (indique visitantes o miembros de
tiempo, persona y lugar, pero tener un déficit relativo
la familia que estén presentes).
de la orientación sobre sí mismo y los demás. Esta con-
dición se asocia a daño del hemisferio cerebral dere- d) ¿De qué usted vive? ¿Qué hace? ¿En qué trabaja?
cho, particularmente cuando tiene una hemiplejía izquier- e) ¿Qué edad tiene?
da. La persona ignora las percepciones relacionadas con f) ¿Dónde vive?
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que g) ¿Cuál es el nombre de su esposa (esposo)?
tiene implicaciones importantes en el cuidado de sí mis- Documéntese previamente sobre los datos de identi-
mo. La hemianopsia homónima, una alteración visual dad (nombre) y otros datos personales, incluyendo
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que
de la mitad temporal del otro, puede acompañar el olvi- nombre varios miembros del equipo de salud puede
do de un lado. ser una técnica no adecuada, especialmente si el suje-
Exploración de la orientación to ha estado en contacto con muchas personas dife-
rentes en un día, como ocurre en los locales de cuer-
I. Evalúe la orientación en tiempo, espacio y persona pos de guardia, etcétera.
Cuando se deteriora la orientación, la persona usual-
mente pierde primero la orientación en tiempo, seguido II. Evalúe la presencia de abandono de un lado
por la orientación en lugar y después, la orientación en Este tipo de evaluación se indica para los sujetos que
persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
este patrón. del cuerpo.
1. Determine la orientación en tiempo. 1. Observe cómo deambula la persona. A menudo tro-
Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes: pieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el
a) ¿Cuál es la fecha (día, mes, año)? izquierdo.
b) ¿Qué día de la semana es? 2. Observe la realización de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baña, se peina, afeita,
c) ¿Qué hora del día es (mañana, tarde, noche)?
se viste o come es signo de “abandono de un lado”.
d) ¿Cuál fue la última comida que comió (desayuno,
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algu-
almuerzo, comida)?
nos objetos pequeños comunes. Pídale que los nom-
e) ¿En qué estación estamos? bre. Si existe “abandono de un lado”, falla en nombrar
f) ¿Cuál fue el último día feriado? los objetos situados al lado izquierdo.
Las personas en ambientes no familiares, sin elemen- 4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
tos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios, la página del periódico. La persona con “abandono de
televisión, periódicos, pueden perder la noción del tiem- un lado” puede omitir palabras del lado izquierdo de la
po. Las últimas cuatro preguntas de esta lista pueden página.
148
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su La pérdida de memoria reciente también se llama
autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incomple- amnesia anterógrada.
to o falta, con el “abandono de un lado”. 3. Examine la memoria distante, retrógrada o de evoca-
ción.
MEMORIA Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado
La memoria es la habilidad de almacenar pensamien- remoto, como año de nacimiento, tipos de operacio-
tos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la infor- nes que ha tenido o dónde creció. Verifique sus res-
mación aprendida previamente. puestas con los miembros de la familia o con la histo-
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inme- ria de salud.
diata o de retención, la memoria reciente o anterógrada y Haga preguntas generales acerca del pasado remoto
la memoria lejana, de evocación o retrógrada. que involucre el conocimiento general. Por ejemplo,
pida a la persona que diga el nombre del dictador cu-
Exploración de la memoria bano derrocado por la Revolución o en qué fecha triun-
1. Examine la memoria inmediata: fó la Revolución Cubana.
a) Pida a la persona que recuerde tres números como Tenga presente que las respuestas a preguntas gene-
el 7, el 0, el 4. Un minuto más tarde, pídale que rales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende
repita los números. que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inte-
Si la persona tiene dificultades en esta operación rés, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el
hágale una prueba más simple de memoria inmedia- sujeto no tiene información necesaria para una res-
ta o retención. Por ejemplo: puesta correcta.
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por La amnesia retrógrada se caracteriza por recordarse
ejemplo un lápiz, con su mano izquierda y lo ponga solo eventos del pasado muy distante, como la niñez.
en su mano derecha. 4. Busque la existencia de confabulación.
Si la persona no puede retener todas las partes de la La confabulación es el intento de compensar la pérdi-
instrucción, entonces simplifique aún más la prue- da de memoria usando información ficticia. En otras
ba: palabras, la persona puede fabricar respuestas a las
c) Pídale solamente que tome el lápiz con la mano iz- preguntas y puede aun admitir esta práctica.
quierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indi- LENGUAJE
can que la persona es o no capaz de registrar informa- Definición de términos
ción en la corteza de la memoria. La habilidad de res-
El habla: articulación de la palabra. La formación de pala-
ponder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
bras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
indica que la misma está intacta y que la persona en-
tiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
afasia receptiva o apraxia (véase más adelante y Capí- a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
tulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la etc., que permiten la articulación de la palabra.
persona de elaborar respuestas apropiadas. Lenguaje: la interpretación cerebral de mensajes o su
2. Examine la memoria reciente, anterógrada o de fija- conversión en este, a través de la escucha, la lectura, el
ción. habla o la escritura.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
Afasia: pérdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
tiene o no la habilidad de recordar nueva información
de varios tipos; los más importantes son: afasia recepti-
un tiempo corto después que esta se presentó.
va o sensorial, cuando se pierde la capacidad de inter-
Pregunte a la persona qué tuvo de desayuno o pregun-
pretar los símbolos, las palabras; afasia motora o expre-
tas similares de hechos que hayan ocurrido reciente-
siva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
mente, como si alguien vino a visitarla ese día.
imágenes, el pensamiento, en los símbolos del lenguaje
La persona puede registrar información inmediata
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
(como la manifestada repitiendo frases o números),
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
pero olvida la nueva información en minutos y no re-
expresarse adecuadamente.
cuerda o confunde los eventos recientes. Sin embar-
go, una persona con pérdida de la memoria reciente Praxia: capacidad para realizar actos motores más o
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente menos automáticos, que llevan cierto orden, como pei-
distantes. narse, y que necesitan: la capacidad de identificación de
149
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
los objetos a utilizar, el conocimiento de para qué se usa Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a
el objeto, la capacidad de decidir su utilización y la ejecu- los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas
ción ordenada de la acción; todo, de manera rápida y del lenguaje y formas de comunicarse, así como su ca-
refleja (véase el examen de la praxia, en el Capítulo 14 y pacidad de audición y visión. Pregunte también, acerca
una exposición más detallada en el Tomo 2). de su capacidad de lectura y escritura, porque estas ca-
pacidades también deben ser evaluadas. Es una conclu-
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones moto-
sión errónea asumir que una persona tiene una alteración
ras, aun cuando no hay evidencia de parálisis, debilidad o
cerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca apren-
pérdida de la coordinación.
dió, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el
Significado anatomofisiológico idioma.
Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por Exploración del lenguaje
áreas específicas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del 1. Evalúe la comprensión:
lenguaje, en más del 90 % de las personas derechas. Por Recuerde que la evaluación de la comprensión ya debe
tanto, los accidentes vasculares encefálicos (AVE) del haberse hecho desde el principio y que estas técni-
hemisferio izquierdo, se asocian comúnmente con afasia, cas exploratorias solo se realizan detalladamente, si
mientras que los del hemisferio derecho son menos pro- se sospecha o es evidente alguna alteración del len-
pensos a esta. guaje.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el Determine primero, si hay algún indicio de que la per-
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las sona tiene algún problema auditivo.
veces. Para evaluar adecuadamente la comprensión, cuando
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe realice cada pregunta o emita una orden, cuídese de
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del la respuesta.
lenguaje proposicional, tales como el orden de las pala- a) Determine si la persona entiende, haciéndole pre-
bras, selección y combinaciones para formar frases u guntas abiertas simples, como el nombre, la edad,
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del o dirección de la persona.
lenguaje afectivo, tales como la melodía al hablar, el tono La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sen-
emocional y la entonación. sorial) se caracteriza por capacidades de la com-
El área de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza prensión deterioradas.
en el lóbulo temporal del hemisferio dominante y procesa b) Seguidamente, haga preguntas de terminación ce-
los símbolos de las palabras, lo que permite la compren- rrada (sí-no), incluyendo algunas no basadas en la
sión y la interpretación. realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre
El área de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en su cabeza.
el lóbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en Las afasias receptivas pueden ser de grados varia-
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende con- bles; en los casos más ligeros, la persona puede
vertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u tener dificultad solo para interpretar el nombre de
oraciones, acorde con las reglas gramaticales. ciertos objetos.
Otra área mayor del habla y el lenguaje se localiza en c) Determine la capacidad de seguir orientaciones sim-
el giro angular del lóbulo parietal, que recibe toda la ples, pidiéndole a la persona que cumpla órdenes
entrada de los estímulos sensoriales y los convierte a simples, como señalar el reloj o la ventana, o tocar-
lenguaje. se la nariz.
Como mínimo, usted debe prestar atención a la forma La incapacidad de cumplir órdenes es característi-
de hablar de la persona y a su comprensión del lenguaje. ca de la apraxia, así como de la afasia receptiva,
Debe iniciar una evaluación más rigurosa cuando hay un porque en este último caso, el individuo no com-
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje. prende la orden que se le da.
Debido a que la evaluación del lenguaje puede ser d) Nombre usted un objeto y pídale a la persona que lo
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, eva- señale; o muéstrele un objeto, como un lápiz, y pí-
lúe los procesos de la comunicación y el lenguaje solo dale que responda moviendo la cabeza, si se trata
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los ha- de una tijera, un zapato, un peine, un lápiz.
llazgos de la comunicación y el lenguaje, para evitar exá- Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser
menes repetidos. capaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),
150
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
pero reconocerá su nombre cuando alguien lo pronun- b) Observe la amplitud de emociones demostradas en
cia, si no tiene una afasia receptiva. los ademanes generales, expresión facial y tono de
2. Evalúe la expresión oral: voz.
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
de oraciones completas o frases, en la conversa- d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extre-
ción de la persona. Observe también, si hay alguna mas de sentimientos y emociones).
desviación facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las FACIES
capacidades del habla.
La conversación puede ser no fluida o telegráfica, Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
o puede haber una pausa en el hablar. La persona cara tiene completa simetría en su estructura muscular y
puede hablar como un niño, usando solo nombres nerviosa.
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La per- Los músculos de la cara son los que ejecutan las ac-
sona puede luchar para formar palabras o puede ciones de la mímica, forma de expresar el estado emo-
esforzarse para producir sonidos. La forma de ha- cional o el pensamiento sin el uso de la palabra, así como
blar telegráfica se caracteriza por mensajes corta- de dar expresión emocional a la propia palabra.
dos. Puede haber preservación, lo que es la tenden- Esta mímica forma parte del llamado lenguaje
cia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando, extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
cuando, cuando. expresión de la cara resultan integradas todas las funcio-
b) Capacidad de repetición. Observe la facilidad con nes o influencias del sistema nervioso central, incluida la
que la persona repite las palabras y frases cuando personalidad del sujeto.
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitu- Los músculos de la cara están inervados por los ner-
ción de palabras con esta operación (ejercicio). vios craneales, que al igual que las dos mitades de la
La capacidad de repetición es pobre en las afasias cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pa-
expresivas, porque la persona debe batallar para for- res craneales de las neuronas motoras periféricas situa-
mar las palabras. La capacidad de repetición tam- das en núcleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
bién es pobre en las afasias receptivas, debido a los cerebral (mesencéfalo, puente y médula oblongada), del
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye “dar” mismo lado de la hemicara que inervan (con la excep-
por “par” o el uso de jerga. ción del IV par).
c) Capacidad de nombrar. Señale objetos específicos Cada núcleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
y pídale a la persona que los nombre. fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada, opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza moto-
tanto en las afasias expresivas como en las recepti- ra (giro precentral o circunvolución frontal ascendente o
vas. prerrolándica).
3. Evalúe el lenguaje expresivo escrito: Los núcleos motores como vía final común de los
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que otros centros nerviosos superiores, reciben además, in-
escriba su nombre y dirección. fluencias extrapiramidales, cerebelosas, etcétera.
Las capacidades de escritura son pobres en las Cuando estudiemos el tono muscular, se verá que ese
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura, estado particular de semitensión que tiene normalmente
que es paralela con la capacidad de hablar. un músculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona su aspecto normal, depende también de las estructuras
que escriba un párrafo corto. Por ejemplo, pídale señaladas, tanto de las periféricas (pares craneales, múscu-
que escriba acerca de lo que vio en la televisión o los) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
de lo que comió en el almuerzo. vías piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteracio-
Las capacidades de escritura pueden también ser nes del tono muscular originan alteraciones de la facies.
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendrá un signifi-
ACTITUD
cado. La posición erecta es característica.
4. Evalúe el lenguaje extraverbal: En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
a) Note el uso apropiado de los gestos. acostada, la sentada o la de pie. El recién nacido es inca-
151
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
paz de adoptar otra actitud que la acostada. Señal de su ras de cada músculo se contrae en cada momento alter-
evolución satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medi- nándose periódicamente en contracción y reposo, los di-
da que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual ferentes grupos de fibras de un mismo músculo.
requiere un largo aprendizaje. La actitud de pie es inestable y requiere la variación
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo constante en la intensidad de la contracción tónica de los
neuromuscular activo. Es una actividad motriz estática distintos grupos de músculos encargados de mantenerla,
que requiere la cooperación de un gran número de refle- de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las varia-
jos sobre todo tónicos. ciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
Esta posición contraria a las leyes de la gravedad se en cada momento.
logra y mantiene gracias a la contracción tónica de los De todo lo anterior se deduce que para mantener la
músculos que tienen una función antigravitatoria, princi- actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
palmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
1. Integridad de la conciencia.
extensores del cuello; los maseteros y los temporales,
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulacio-
encargados de mantener elevada la mandíbula inferior; el
nes, músculos, tendones, ligamentos, etcétera).
supraespinoso; los músculos extensores de la espalda, y
los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie. 3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
Una prueba de lo que hemos señalado antes, es el he- de mantener el tono muscular:
cho de que una persona que tenga esos músculos relaja- a) De los nervios periféricos, motores, sensitivos y
dos, sin contracción tónica (como ocurre en una perso- mixtos.
na inconsciente), no puede mantener la actitud de pie, b) De los centros medulares del tono.
sino que se cae por la acción de la fuerza de la gravedad, c) De los centros superiores que regulan a los anterio-
y adopta la posición acostada, indiferente, sobre el suelo, res.
cama o mesa, según donde se encuentre antes de perder
la conciencia.
Cuando estudiemos más adelante el mecanismo ínti- MARCHA
mo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que es
CONCEPTO
la contracción de un músculo y veremos que ella depen-
de principalmente del estiramiento pasivo del propio La marcha se define como la manera o estilo de andar
músculo, que crea una contracción refleja del mismo (re- normal o patológico. La marcha es la resultante de una
flejo miotático), que es la que origina y mantiene el tono. serie de actos coordinados de iniciación voluntaria y que
Estos reflejos miotáticos tienen centros en la médula se realizan luego automáticamente. Requiere, por lo tan-
espinal. Sobre estos centros medulares actúan centros to, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
superiores cuya función es regular (aumentar o frenar) ejecutivo y coordinador.
el propio tono muscular, y que normalmente están ac-
tuando todos simultáneamente, de modo que resulte una
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
actividad tónica apropiada a cada músculo, de acuerdo La marcha es una actividad compleja, resultado de la
con la finalidad o función que está realizando en cada integración de numerosos mecanismos fisiológicos en-
momento. tre los cuales el sistema nervioso es uno de los principa-
Estos centros medulares reciben, a su vez, estímulos les pero no el único.
sensitivos, táctiles y de presión, producidos por el con- Para que la marcha se efectúe normalmente, se re-
tacto de la planta del pie con el suelo (aun a través de los quiere:
zapatos); estímulos procedentes del laberinto, produci- 1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la deci-
dos por los cambios de posición de la cabeza en el espa- sión de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
cio; y estímulos creados por las percepciones visuales y 2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
auditivas que determinan movimientos de la cabeza. nerviosas:
Una característica de la contracción tónica muscular
es el poco gasto de energía que ella implica, lo que per- a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.
mite mantener una actitud por largo tiempo y con poca b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
fatiga, como ocurre con la contracción de los maseteros la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La si-
que mantienen la mandíbula elevada y la boca cerrada nergia es la asociación correcta y realizada en tiem-
durante la mayor parte del día. po de los diversos movimientos elementales que
Se supone que ello es debido a que en este tipo de comprende la marcha. La medida adecuada de los
contracción solo un número limitado de unidades moto- movimientos (eumetría) permite que cada uno de
152
CAPÍTULO 13 EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
ellos se efectúe sin excederse ni quedar atrás del en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrás mien-
punto requerido para el fin que se propuso. El cere- tras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
belo interviene también en la regulación del tono Estos movimientos tienen por objeto corregir en par-
muscular. te el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes. los movimientos de las piernas y la torsión del tronco.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscu- A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la ampli-
lar y en los reflejos condicionados necesarios para tud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
la marcha. se flexionan para poder oscilar más rápidamente, cir-
e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equi- cunstancia que explica el porqué todo esfuerzo para
librio. anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrirá si
f) Médula espinal; en este segmento son importantes:
se exageran.
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habita-
(Burdach); conducen toda la información propio- ción espaciosa, bien iluminada y con temperatura ade-
ceptiva a los centros nerviosos superiores. cuada.
Cordón lateral; contiene el haz piramidal o cor- Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
ticospinal. observador y alejándose de este.
Motoneurona del asta anterior de la médula; ejecutora Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habi-
y vía final común de la motilidad, tono muscular y tual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
otros impulsos necesarios a los movimientos. y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rápida y decidida o si
g) Nervios periféricos de las extremidades inferiores;
es lenta y torpe, sin la apostura y gallardía naturales; si
recogen la información de los receptores periféricos
sigue una línea recta o si se desvía; si separa en exceso
y también llevan la respuesta de las motoneuronas
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
del asta anterior al sistema osteomioarticular.
sustentación o por el contrario, si los aproxima en dema-
3. Además, son necesarias otras estructuras no pertene- sía; si existe o no la basculación anteroposterior de la
cientes al sistema nervioso, cuya alteración puede afec- pelvis y la compensación escapular; si los brazos se ba-
tar la marcha: lancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
a) La visión. el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rígidos y
b) El oído interno. pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad al-
relacionados con la columna vertebral. guna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
d) Los huesos y las articulaciones de la columna ver-
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
tebral, la pelvis y los miembros inferiores.
pies, precisando cuál es la parte que primero llega al sue-
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, veno-
lo (el talón o la punta) y los puntos de apoyo.
so y linfático, especialmente el primero).
Se termina el examen haciéndole andar cierto número
f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto. de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, prime-
ro con los ojos abiertos y luego cerrados, así como dete-
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN nerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una señal
Durante la marcha, no solamente está en movimiento convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
el tronco sino también los brazos: los miembros superio- con seguridad o tambaleándose (ver examen del VIII par,
res se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero en el Capítulo 15).
153
EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
14
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD
TAXIA
CONCEPTO
El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la com-
binación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y
sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armóni-
cos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordina-
ción de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.
El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los músculos.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente va-
rios grupos de músculos cuya acción es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos músculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculos
agonistas.
2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultánea durante la contracción de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos anta-
gonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman múscu-
los sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
acción fijadora de las articulaciones) se denominan músculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-
vo, es decir, adecuado a la finalidad o propósito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lógico que una lesión de este mecanismo coordinador produzca
clínicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parálisis o paresia de los músculos.
154
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
En el complejo mecanismo de la coordinación inter- situadas en la porción central y que son el núcleo del te-
vienen: cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos núcleos.
1. El cerebelo.
2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami- Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinoce-
dal). rebelosas (fascículos espinocerebelosos, directo y cruza-
3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
inconsciente. pontocerebelosas (fig. 14.1).
4. El laberinto y las vías vestibulares. La mayoría de las fibras que ascienden por los fas-
5. La visión. cículos espinocerebelosos proceden de segmentos
6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre medulares dorsales y lumbares, que reciben información
estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo ce- del tronco y las piernas. También entran fibras proceden-
rebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo. tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pedúnculos cerebelosos inferiores y al-
La función primaria del cerebelo es proporcionar si- gunas por el pedúnculo cerebeloso superior (fascículo
nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo- espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
dula la contracción muscular de manera constante, para vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi- los núcleos emboliforme y globoso.
ción de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante Las vías vestibulocerebelosas terminan en la corteza
la locomoción o cualquier otra actividad muscular. El del lóbulo floculonodular, la cual se conecta principal-
cerebelo actúa sobre cada uno de los músculos que parti- mente con el núcleo del techo. Estas fibras llevan infor-
cipan en estas acciones para que los mismos se contrai- mación al cerebelo en relación con la posición del cuerpo
gan en el momento preciso y en el grado necesario, lo en el espacio (especialmente la cabeza).
que puede llamarse cronometría. La vía corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
El cerebelo está situado en la fosa craneal posterior, primera está situada en la corteza cerebral (lóbulos fron-
debajo de los lóbulos occipitales y cubierto por la tienda tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la región
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner- ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los núcleos de
vioso central por medio de los llamados pedúnculos la región anterior, que constituyen la segunda neurona de
cerebelosos, que son tres pares: pedúnculos cerebelosos esta vía. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-
superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral do las fibras arciformes del puente, que entrando por los
y contienen las vías eferentes del cerebelo y algunas pedúnculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-
aferencias; pedúnculos cerebelosos medios, que emergen teza cerebelosa, excepto la floculonodular.
del puente y pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerpo
Eferencias cerebelosas. Las vías eferentes del cerebelo,
restiforme), que formando la parte externa e inferior del
relacionadas con la función coordinadora muscular par-
IV ventrículo, entran en el cerebelo. Estos dos últimos
ten de los núcleos cerebelosos, viajan por los pedúnculos
pedúnculos cerebelosos conducen las vías aferentes al ce-
cerebelosos superiores y llegan a los núcleos motores de
rebelo.
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
El cerebelo tiene una porción central llamada vermis y
de la médula por la vía de los núcleos vestibulares y del
dos porciones laterales más desarrolladas en el hombre,
núcleo rojo, principalmente (fig.14.2).
que son los hemisferios cerebelosos.
La parte inferior anterior y central es el lóbulo flocu- Algunas fibras terminan en los núcleos de la sustancia
lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto de reticular y en los núcleos vestibulares; otras descienden
vista filogenético y la que mantiene mayores relaciones del cordón anterior de la médula para terminar en las as-
con los núcleos vestibulares. El vermis interviene en la tas anteriores. También de los núcleos vestibulares des-
coordinación del tronco, la cabeza y los miembros; en ciende el fascículo vestibulospinal, y existen conexiones
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte con los núcleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-
filogenéticamente más nueva (neocerebelo), se conside- vés del fascículo longitudinal medial. Pero la mayoría de
ra que intervienen en la coordinación más fina y propia las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
del hombre, como la de la mano y la de los músculos que tallo cerebral, alcanzando después el tubérculo
intervienen en la expresión del lenguaje. cuadrigémino superior, el núcleo de Darkshevich, el nú-
Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte- cleo intersticial de Cajal y el núcleo rojo; una gran parte
za de este órgano, la cual tiene múltiples conexiones con de ellas ascienden hasta terminar en el tálamo y a partir
los núcleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris de allí proyectarse a la corteza cerebral.
155
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Pedúnculo
Pedúnculo cerebral cerebeloso superior
na Brazo
Pier
Cara
Núcleo vestibular
Protuberancia
Fisura
Pedúnculo prima
cerebeloso medio
Nódulo
Cuerpo restiforme
Tracto olivocerebeloso
Oliva inferior derecha
Núcleo gracilis
Fascículo cuneatus
Tracto espinocerebeloso ventral
Tracto espinocerebeloso dorsal
Fascículo gracilis
Fascículo cuneatus
156
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Célula granular
ü
Célula en cesta ý Capa molecular
þ
ü
ý
þ Capa de célula de Purkinje
ü
ý Capa granular
Célula þ
de Purkinje ü
ï
ï
ï
ý Sustancia
ï blanca
ï
ï
þ
Fibras en forma de “musgo”
Pedúnculo cerebeloso
superior
Núcleo dentado
Núcleo emboliforme
Médula oblongata
Sustancia reticular
Núcleo cuneatus
Núcleo gracilis
157
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
158
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
2. Prueba del índice-índice. Se le pide a la persona que liza de forma alternante con las dos piernas y lo más
abra los brazos con los dedos índices extendidos y que rápido posible, primeramente mirando y luego sin mi-
después los cierre delante, procurando que las puntas rar. El explorador observará con atención cómo efec-
de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces túa el movimiento; si el sujeto toca correctamente con
con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados. su talón la rodilla o si primero el pie efectúa una serie
Si no hay alteración de la taxia, la persona ejecuta esto de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-
con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se hará lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sino
con inseguridad, de modo que los índices no confron- por un breve tiempo, y también cómo influye la vista,
tan y uno va más arriba o más abajo, más adelante o es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir
más atrás que el otro. los ojos (fig. 14.4).
3. Prueba del índice-nariz. Se le indica al sujeto que, par- La creatividad de algunos semiólogos ha dado origen
tiendo de la posición inicial de la maniobra anterior, a diferentes variantes de las pruebas clásicas, que tam-
toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja con- bién son válidas. En esta prueba, una vez alcanzada la
traria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a rodilla con el talón, se desliza este a todo lo largo de la
la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido po- 6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de
sible, primero mirando y después con los ojos cerra- ambas manos descansando sobre los muslos, se le or-
dos. dena que las manos roten simultáneamente para tocar
El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápi- los muslos con su cara palmar alternando con su cara
damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam- dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos
bién hace una serie de planeos y de oscilaciones, to- abiertos y después, cerrando los ojos.
cando otras partes de la cara antes de la señalada. Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-
4. Prueba del índice, de Bárány. Esta prueba, llamada en teración de la coordinación dinámica. Si el sujeto
realidad “desviación del índice” o “de Bárány” se uti- tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simul-
liza con el objetivo de explorar la existencia de des- tánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-
viación del índice hacia el lado del laberinto alterado, va que cuando una mano toca por su cara palmar, la
pero puede aprovecharse como una prueba más de co- otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo
ordinación dinámica (ver la exploración de la porción tiempo.
vestibular del VIII par, en el Capítulo 15). Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-
5. Prueba del talón-rodilla. Se realiza con el sujeto acos- nación cinética o dinámica, como las que se exploran con
tado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a la marcha (véase este acápite, al final del Capítulo 13). Si
tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se rea- se quieren detectar alteraciones más leves de la coordi-
nación se observa la realización de actos más complejos
Fig. 14.4 Prueba talón-rodilla: a, normal. El talón toca exac-
tamente la rodilla; b, patológica. El talón va más allá de la y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
rodilla (hipermetría). una aguja.
PRAXIA
La praxia fue definida brevemente en el capítulo ante-
rior, cuando se expuso la exploración del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar más o
menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemá-
a
ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-
cen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o des-
abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
b intransitivos son los que no necesitan para su ejecución
la intervención de ningún objeto, como el saludo militar,
159
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un 1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es
escenario. la que determina, por medio de una o varias contrac-
ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-
EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA to, un miembro o todo el cuerpo.
1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno 2. Motilidad estática: es aquella que una vez terminado el
o varios de los actos que señalamos anteriormente, u movimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-
otros de la misma categoría, como beber un vaso de to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el
agua. movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de
2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actos desplazar y no es más que el tono muscular.
intransitivos como los antes señalados, u otros de la La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos gran-
misma categoría, como demostrar enojo o sacar la len- des categorías:
gua.
3. Actos imitativos. Pídale al sujeto que imite los actos a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento
transitivos o intransitivos que usted realiza. se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está pre-
cedido de la representación mental consciente del mo-
Como puede observarse, en el transcurso del examen vimiento que queremos ejecutar, y la incitación es ela-
físico, antes de llegar a la exploración de nervioso, ya la borada en células situadas en la corteza cerebral y
persona explorada ha realizado innumerables actos trasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzan-
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te- do la neurona motora del asta anterior de la médula o
nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que de los núcleos motores de los nervios craneales situa-
impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como dos a lo largo del tronco encefálico. El encargado de
durante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo tie- efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-
puede obviar la exploración cuando llegue a esta parte pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta ten varias jerarquías de movimientos: los movimien-
alguna alteración, téngalo en cuenta para una explora- tos reflejos y los movimientos automatizados. Los
ción detallada en su momento. reflejos, como veremos posteriormente, se producen
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2, como resultado de una excitación periférica, seguida
donde se aborda en detalle esta compleja función. de una respuesta motriz inmediata, que en condicio-
nes normales siempre es igual ante el mismo estímulo.
Ejemplo: al percutir el tendón del cuádriceps se pro-
MOTILIDAD duce una hiperextensión de la pierna. Los automatiza-
dos son movimientos involuntarios que acompañan a
CONSIDERACIONES GENERALES los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros
El movimiento es una actividad muscular regida por superiores al caminar.
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de Estos implican un mecanismo nervioso más complejo
dos tipos (cuadro 14.1): y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
Cuadro 14.1
a) Motilidad cinética:
– Movimiento reflejo Arco reflejo NEURONA
– Movimiento automático Sistema extrapiramidal MOTORA
– Movimiento voluntario Sistema piramidal PERIFÉRICA
b) Motilidad estática:
– Tono muscular Sistema extrapiramidal
o cerebelo
160
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
MECANISMO DE PRODUCCIÓN En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-
Recuento anatomofuncional nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-
tor de la palabra o centro de Broca.
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
De esta primera neurona motora de la vía parten las pro-
vía piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
longaciones cilindroaxiles, constituyendo la vía piramidal,
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
gen (60 %) en las células piramidales o células gigantes
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
y descienden atravesando la cápsula interna, situada entre
corteza motora que comprende: el giro precentral o cir-
los núcleos grises de la base del telencéfalo. La vía
cunvolución frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
piramidal está constituida por dos haces de fibras: haz
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
fibras se originan de las áreas sensoriales somáticas.
Por la rodilla de la cápsula interna descienden las fibras
La fisiología experimental ha permitido demostrar que
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
en la zona motora se representan, al igual que en la
rodilla) que se extiende hasta los núcleos motores de los
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico.
dependencia, los movimientos de los diferentes segmen-
Por detrás de este, descendiendo por los dos tercios ante-
tos del cuerpo.
riores del brazo posterior de la cápsula, transcurre el haz
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
corticospinal, situándose en su porción más anterior, las
que esquemáticamente es el siguiente:
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa- más caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
ciales; por debajo de él, se encuentra el centro para los Después de transcurrir por la cápsula interna, el haz
movimientos de la lengua y de los labios. piramidal se sitúa en el pie del pedúnculo mesencefálico.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro A partir de este punto, el haz corticonuclear envía fibras
superior opuesto. a los núcleos motores de los nervios craneales contra-
c) El tercio superior y el lóbulo paracentral de la cara laterales, según va apareciendo en el tronco encefálico, y
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las algunas fibras, a los núcleos motores del mismo lado.
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el Por consiguiente, la incitación motriz sale de un hemis-
miembro inferior opuestos. ferio cerebral para ir a parar a los músculos del lado opues-
Pedúnculo cerebral
Haz
Protuberancia
geniculado
Bulbo raquídeo
Haz piramidal directo
Médula espinal
161
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
to. Especial distribución tienen las fibras destinadas al yendo los nervios motores periféricos que terminan en
núcleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos- el músculo (ver fig 14.5).
teriormente con este nervio.
A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
piramidal se disponen en la porción anterior de este, de
Motilidad activa voluntaria
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reuniéndose de nuevo a nivel de La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole
la médula oblongada, para constituir las pirámides. al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
En el límite inferior de las pirámides, la mayoría de de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
las fibras del haz corticospinal cruzan la línea media a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
(decusación piramidal) y descienden por el cordón late- poder valorar si existe alguna limitación en ellos es in-
ral de la médula espinal conformando el haz corti- dispensable conocer previamente cuáles son los movi-
cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la mientos normales de cada una de las articulaciones de
motoneurona alfa del asta anterior de la médula, tam- nuestro cuerpo.
bién llamada segunda neurona de la vía o vía final co- Se observará, mientras el individuo realiza dichos
mún de Sherrington. El resto de las fibras del haz movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
corticospinal que no se decusaron desciende por el cor- menor dificultad con que los realiza y si movimientos
dón anterior del mismo lado al de su origen cortical, similares correspondientes a porciones semejantes, en
formando el haz corticospinal anterior; pero a medida lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
que descienden por la médula espinal, hacen sinapsis forma.
en la neurona motora contralateral, por lo que en defini- La exploración de la motilidad activa voluntaria se
tiva todo el haz será cruzado. completa con la determinación de la fuerza muscular
Los axones de la segunda neurona de la vía, situada segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
en el asta anterior de la médula o en los núcleos moto- Una muy sencilla consiste en que el médico le dé las
res de los pares craneales del tronco encefálico, emergen dos manos al sujeto, y después de asegurarse por la for-
de la médula o del tronco, respectivamente, constitu- ma en que este le da las manos, que no puede hacerle
Fig. 14.6 La figura del centro muestra la posición inicial del sujeto; esta es
mantenida y ofrece resistencia a la fuerza ejercida por el examinador. Se
exploran: a, separación, elevación y aproximación del brazo; b, rotación del
brazo; c, flexión y extensión del codo; d, supinación y extensión del antebra-
zo; e, flexión y extensión de la muñeca.
a b
c d e
162
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
b
a
d
Fig. 14.7 Exploración de músculos: a y b, de los músculos del cinturón pelviano;
c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la pierna extendida contra la presión que
ejerce en sentido contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.
daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza
cual está determinando ya la fuerza muscular seg- muscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-
mentaria de los dos miembros superiores simultánea- jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de
mente. Barré y Mingazzini.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) Su-
nuestro cuerpo se puede explorar pidiéndole al sujeto que
jeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto
realice un movimiento con dicha parte, y oponiéndose el
con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la
examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
cama). Se le indica que las mantenga en esa posición tan-
constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-
to tiempo como pueda, recomendándole que no se to-
za, comprobando, además, si movimientos semejantes
quen entre sí (fig. 14.9).
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen
Si uno de los miembros está afectado en su motilidad,
con la misma intensidad del lado opuesto (ver además el
caerá antes que el otro a veces lentamente o en forma
examen físico del SOMA).
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-
Fig. 14.8 Apreciación: a, de la fuerza de flexión dorsal y plantar servar algunas “sacudidas” mediante las cuales el sujeto
del pie y del dedo gordo; b, deambulación sobre las puntas trata de recuperar la posición inicial perdida.
de los pies; c, deambulación sobre los talones.
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-
plora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación
al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-
llas, también en un ángulo de 90°, con relación a los
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posición el mayor tiempo posible y se observa si
un miembro cae primero que el otro, lo que es patoló-
gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-
vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
a b c
normalmente.
163
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contracción per-
manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
a
de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-
tud, ya a mantener dispuesto el músculo para una con-
tracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensión permanente del músculo que
está voluntariamente relajado.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, tiene
una cierta cantidad de actividad o tensión que sirve princi-
palmente para mantener la postura. Este estado constante
de tensión de los fascículos musculares es lo que constitu-
ye el tono muscular, el cual es creado en el propio músculo
mediante el llamado reflejo miotático (del griego myós:
músculo; tasis, tensión), llamado también reflejo de ex-
tensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de un
músculo por su elongación pasiva. Este reflejo se origina
Fig. 14.9 Maniobra de Barré para los miembros inferiores. en los husos neuromusculares situados en el espesor del
músculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in- mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-
vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe- tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las cé-
riores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia lulas motoras del asta anterior de la médula (fibras y
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse- neuronas gamma de la misma). De estas neuronas salen
ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los estímulos motores que van a las terminaciones de dichos
ojos cerrados. Cuando existe un déficit piramidal, se ob- nervios en el músculo, para mantener el estado particular
serva que, según la intensidad, primero hay pronación de o especial de tensión que constituye el tono muscular.
la mano, luego va descendiendo esta, después el antebra- El centro medular del tono forma parte de un simple
zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10). arco reflejo. Sobre este centro medular actúan centros o
estructuras superiores, algunos de los cuales son
Motilidad activa involuntaria dinamógenos o facilitadores del tono, mientras que otros
Debe observarse, además, si existen o no, movimien- son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul- superiores llegan por distintas vías a la neurona motora
siones, etc., que son patológicos. del asta anterior de la médula, verdadera “encrucijada”
de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-
tor llamado también “trillo” o camino final común a to-
Fig. 14.10 Maniobra de Mingazzini para los miembros supe-
riores. das las vías de la motilidad, tanto la dependiente de la vía
corticospinal, piramidal (véase “Motilidad”), como de
las vías extrapiramidales.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-
neuronas: las alfa, que están situadas en el asta anterior de
la médula, son fásicas y tónicas, y tienen caracteres
anatomofuncionales distintos, pero están relacionadas con
las fibras musculares activas, es decir, las que producen el
movimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-
rio, inervan los receptores aferentes de tracción (origen del
reflejo miotático), son sensibles al dolor, pero no intervie-
nen en la contracción activa. Ellas son las responsables del
mantenimiento del tono muscular.
164
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Los centros superiores que actúan sobre la neurona del hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimien-
asta anterior son: corteza cerebral, núcleos grises de la tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vías Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los múscu-
vestibulares, que inhiben o facilitan el tono. los de un brazo se le coloca en posición de pie, se le toma
Para comprender cómo estos centros actúan sobre el por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
tono muscular es necesario tener presente que la lesión rotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que el
de un centro inhibidor del tono se manifestará por un au- brazo del lado enfermo lo hace más ampliamente que el
mento del mismo; mientras que la lesión de un centro del lado sano.
facilitador o dinamógeno se manifestará en clínica por
una disminución del mismo. Maniobras en busca de hipertonía por irritación meníngea
Las maniobras en busca de hipertonía por diferentes
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN causas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-
1. Inspección. Primero observaremos el aspecto y la acti- más, forman parte del examen físico habitual del sistema
tud de las extremidades; si las masas musculares man- nervioso, describiremos las principales maniobras de ex-
tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario ploración de la esfera meníngea y que son positivas cuan-
el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual, do existe hipertonía refleja o rigidez de determinados gru-
en los casos de lesiones unilaterales, es útil comparar pos musculares, por la irritación que causan las meninges
los músculos de un lado del cuerpo con los del otro. inflamadas (meningitis).
No debe omitirse la inspección de los músculos del
Maniobras de Kernig
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpación. Deben examinarse durante esta maniobra Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-
todos los músculos del cuerpo, especialmente aque- tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-
llos que durante la inspección sospechamos que ten- que se detectó el signo de Kernig.
gan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
tenerse en cuenta que el grado “normal” de consis- 1. Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le
tencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantándolo
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe pasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-
esperarse que un músculo de una persona que no rea- dor por detrás y por debajo de los hombros, mientras
liza actividad muscular alguna, tenga consistencia pone su atención en lo que sucede en los miembros
similar a la de aquel que constantemente está adies- inferiores.
trando sus músculos. Así, pues, lo que en un caso Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo se flexionan o existe al comienzo una ligera flexión de
sea, y viceversa. las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay
3. Resistencia de los músculos a la manipulación o mo- signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan
vimiento pasivo. Este es el procedimiento de elección sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
para la exploración del tono muscular. Para realizarlo entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela- tratar de obtener la extensión de los miembros inferio-
jación muscular posible, tomamos una a una sus ex- res, lo cual es imposible.
tremidades y realizamos con ella todos y cada uno de 2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga también el
los posibles movimientos de las articulaciones. Explo- signo de Kernig con el sujeto en decúbito supino y se le
ramos especialmente la flexión y extensión pasiva de levanta lentamente un miembro inferior (en flexión so-
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-
tante que durante la ejecución de estos movimientos Fig. 14.11 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasiva-
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello mente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
ocurre, la motilidad que se explore dejaría de ser pasi-
va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estaría-
mos explorando el tono muscular.
165
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
TROFISMO
La exploración del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen físico, fundamentalmente de la piel y el sis-
tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
Fig. 14.12 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasiva-
mente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
REFLECTIVIDAD
bre la cadera) en forma análoga a la maniobra de
CONCEPTO
Lassègue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-
ta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexión El reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria,
en la articulación de la rodilla, que se hace invencible y independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-
a veces dolorosa (fig. 14.12). te después de la aplicación de un estímulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Maniobras de Brudzinski Si un alimento llega al estómago se provoca inmedia-
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de tamente la secreción de jugo gástrico. En este caso la res-
la nuca y el reflejo contralateral. puesta ha sido frente a un estímulo inconsciente, porque
la persona no sabe cuándo el alimento llegó al estómago.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija tímulo es consciente.
su atención en los miembros inferiores. Si existe el Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodi- diaremos en este capítulo son todos, reflejos incondi-
lla y en la cadera (fig. 14.13 a). cionados o naturales (excepción hecha de las respuestas
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo patológicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la ción de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce descubiertos por Pavlov, tienen siempre participación
el movimiento (fig. 14.13 b). cortical y aunque son de gran importancia para el apren-
dizaje, no entran en la exploración neurológica.
Fig. 14.13 Signos o maniobras de Brudzinski: a, se flexiona
enérgicamente la nuca del sujeto y se observa que ambos MECANISMO DE PRODUCCIÓN
miembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar el miem-
bro inferior derecho, espontáneamente el miembro homólo-
Anatómicamente el arco reflejo, en su forma más sim-
go se flexiona, lo que constituye el reflejo contralateral de ple, está integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
Brudzinski. recogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen el estímulo a un músculo para que se con-
traiga o a una glándula para que secrete. Por lo general,
el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,
llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las
células sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
con las células motoras que dan origen a las fibras moto-
ras o secretorias (fig. 14.14).
a La integridad del arco reflejo es indispensable para
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausencia de un reflejo frente al estímulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
1. Interrupción de la vía sensitiva encargada de percibir
el estímulo.
2. Alteración o daño en el centro del reflejo, incluyendo
la alteración de la neurona o neuronas intercalares que
b tenga.
166
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Neurona aferente
mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o mus-
culares), por ello deben ser considerados como refle-
Raíz posterior jos propioceptivos. Son en realidad “reflejos por esti-
Ganglio de la raíz posterior ramiento muscular” según la concepción fisiológica de
Liddel y Sherrington.
Para lograr una buena respuesta a la estimulación que
pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-
Neurona intercalar
Fibr ble:
as s
ens
itiva
s 1. Que el estímulo sea lo suficientemente intenso, sin ser
Raíz anterior Fibr Piel
exagerado.
as m
oto 2. Que sea rápido y que se aplique exactamente en el si-
ras
tio adecuado para el reflejo que se trata de producir.
3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada
Músculo relajación de los músculos correspondientes al reflejo
Neurona eferente
que se explore.
Fig 14.14 Arco reflejo.
Trataremos de lograr primero una completa relajación
y, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de ten-
3. Interrupción en la vía motora o secretoria encargada
sión apropiado, que se obtiene colocando el músculo que
de llevar el estímulo del centro al órgano efector,
responderá, en posición intermedia entre su máxima y
músculo o glándula.
mínima elongación. Aclaremos que esta es una posición
4. Imposibilidad del órgano efector para realizar el mo- que el explorador debe lograr del sujeto, el que deberá
vimiento o la secreción que le fuere ordenada. Una mantenerse totalmente relajado durante la exploración.
persona que tenga una anquilosis de una rodilla no A veces esto no resulta fácil. Más adelante describire-
podrá realizar la extensión de la pierna sobre el muslo, mos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir la
que se provoca al percutir el tendón debajo de la rótu- relajación muscular. Es útil también el conversar con la
la. Esta respuesta constituiría una arreflexia si no fue- persona mientras se le explore, con el objeto de distraer
ra debida a una impotencia funcional de la rodilla. su atención de las maniobras destinadas a encontrar los
Igualmente, si la glándula encargada de realizar una reflejos.
secreción está destruida, no podrá producirla aunque Se explorarán los reflejos en forma simétrica, primero
toda la vía nerviosa esté íntegra. en un lado y luego en el otro para comparar los resulta-
Los centros de los reflejos se encuentran situados, en dos. Normalmente, las respuestas son simétricas.
líneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tan- En la exploración se utiliza un martillo especial del
to, la exploración de los reflejos sirve para determinar la cual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillo
integridad o no de los centros y, por consiguiente, locali- se caracteriza porque la parte que percute es de caucho
zar el sitio y la altura de una lesión del neuroeje. y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe
Los reflejos se clasifican en: tomar por su base, con la mano más hábil, y percutir
con suavidad.
1. Reflejos osteotendinosos o profundos.
2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales. Fig. 14.15 Diversos tipos de martillos utilizados en la explo-
3. Reflejos de automatismo medular. ración de los reflejos.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Reflejos osteotendinosos o profundos
Se entiende por reflejos osteotendinosos o profun-
dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el mar-
tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-
mados reflejos tendinosos, periósticos, etc., en razón
de que el estímulo es mediatizado a través de los ele-
167
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
168
CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.18 Reflejo bicipital. 3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal lla-
mado “estilorradial”, puesto que es un reflejo de “esti-
2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se toma ramiento muscular” y no osteoperióstico.
el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse
recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
(cuidando de no percutir el olécranon), preferiblemente mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.
con el lado más ancho del martillo. La respuesta es la Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por
extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri- donde pasa el tendón del supinador largo. La respues-
cipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue ta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta
libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en accesoria es una ligera supinación y flexión de los de-
abducción de 90° (fig. 14.19). dos (fig. 14.20).
Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8. Centros reflexógenos: C5 y C6.
Si se percute el olécranon la respuesta es la flexión del 4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior en
antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano). igual posición a la señalada para el reflejo del supinador
Centros reflexógenos: segmentos cervicales C5 y C6. largo, el médico percute ligeramente la apófisis
estiloides del cúbito, de forma tangencial de arriba ha-
Fig. 14.19 Reflejo tricipital.
cia abajo; la respuesta es la pronación. Este reflejo casi
siempre es débil y solo tiene valor su abolición unila-
teral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperreflexia (fig. 14.21).
Centros reflexógenos: C7 y C8.
5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El
antebrazo en semiflexión y supinación con las últi-
mas falanges de los dedos en ligera flexión (el pulgar
en extensión). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
coloca sus dedos del medio e índice sobre la superfi-
cie palmar de las últimas falanges de los tres o cuatro
últimos dedos del sujeto y efectúa sobre ellos la per-
cusión. La respuesta es la flexión de los cuatro
últimos dedos. A veces se incluye la flexión del pul-
gar.
Centro reflexógeno: C8.
Existen dos técnicas para explorar otras variantes de
este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.28 Maniobra de Oppenheim para obtener el signo de Fig. 14.30 Maniobra de Gordon para obtener el signo de
Babinski. Babinski.
Cuando con la maniobra para investigar el signo de se pueden encontrar personas con arreflexia que por lo
Babinski se obtiene la abducción del quinto dedo, se demás son normales. Se han visto también casos con exa-
denomina reflejo de Poussep. geración marcada de las respuestas reflejas, cuya explo-
6. Sucedáneos del Babinski. La misma respuesta (exten- ración no ha detectado enfermedad alguna.
sión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras Pero lo que sí tiene mucha importancia es la concor-
maniobras que se describen a continuación y que cons- dancia y la simetría o asimetría de los reflejos, es decir,
tituyen los signos sucedáneos: la comparación de la respuesta de un reflejo con el resto
a) Maniobra Oppenheim: se denomina así cuando se de las respuestas de los reflejos de la misma persona; o la
obtiene la extensión del dedo gordo presionando con comparación de la respuesta de un lado con la respuesta
el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo del mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.
(fig. 14.28). Por lo demás, el resultado de la exploración de los re-
b) Maniobra de Schäffer: la misma respuesta se logra flejos será valorado siempre dentro de los resultados del
comprimiendo el tendón de Aquiles (fig. 14.29). resto del examen neurológico antes de que sea conside-
rado como expresión de enfermedad.
c) Maniobra de Gordon: idéntica respuesta se obtiene
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta
comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla
de los reflejos osteotendinosos se evalúa en una escala
(fig. 14.30).
de 0 a 4 cruces (+).
En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en
0 No hay respuesta (arreflexia).
sensibilidad a la técnica de Babinski. Dice Wartenberg,
1+ Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).
que después de setenta años queda por descubrir otra
2+ Normal.
mejor.
3+ Aumentado (puede ser normal).
4+ Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).
Fig. 14.29 Maniobra de Schäffer para obtener el signo de
Babinski. Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos y
del reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una fi-
gura de trazos o “palitos”, como esta:
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta- Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones
neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de de tacto, frío y calor, y dolor (táctil, térmica y dolorosa).
Babinski.
Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensa-
ciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de pre-
SENSIBILIDAD sión o barestesia (de baros: presión; aisthesis: sensibili-
dad), que consiste en la apreciación de la presión ejerci-
CONCEPTO da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidad
reaccionar a los estímulos aportados a ella por las vías vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que consiste en la percepción de estímulos vibratorios, como
marcha paralelamente con un proceso psíquico. La ex- el del diapasón; el sentido de las actitudes segmentarias o
presión más sencilla de esta función se observa en la sim- batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de
ple irritabilidad de los organismos unicelulares. conocer la posición exacta en que se encuentran las di-
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sen- versas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visión y
saciones de los nervios sensitivos, en oposición a las sen- estereognosia, mejor llamada percepción estereognóstica
saciones que parten de los órganos de los sentidos (ojo, (del griego stereos: sólido; gnosis: conocimiento) permite
oído, órgano del olfato, del gusto). Para la investigación al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de los
diagnóstica solo tienen importancia las sensaciones distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. Así,
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden infor- sin el auxilio de la visión (con el tacto solamente) el sujeto
mar los enfermos. establece la forma, el contorno, el peso, el tamaño y otras
cualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlos
MECANISMO DE PRODUCCIÓN por su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la parti-
En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificación cipación de la corteza cerebral, y para explorarla es im-
para las sensaciones corporales: prescindible tener certeza de que el sujeto no tiene altera-
Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en das las otras formas de sensibilidad más elementales.
el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutánea. Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es general-
Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimien- mente dolorosa, como la del testículo, mama, tráquea o globo
tos del cuerpo y de su posición en el espacio; ejemplo: ocular, cuya compresión despierta dolor; pero incluye otras
sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos y sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estómago,
las articulaciones. que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de
repleción vesical, que induce a la micción.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral. Existen diversos tipos de receptores periféricos, situa-
dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad para
Los estudios de Head (1920) introdujeron términos percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar
como: los siguientes:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad Corpúsculos de Meissner
cutánea. y discos de Merkel ................... Tacto superficial
Sensibilidad epicrítica. Sensación cutánea más fina y se- Bulbos de Krause ..................... Frío
lectiva, que permite diferenciar grados pequeños de ca- Corpúsculos de Ruffini ............. Calor
lor, y, discriminación de la sensibilidad táctil, como dife- Terminaciones nerviosas libres .. Dolor
renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
Más recientemente se han aportado argumentos en
diferenciar objetos distintos que provocan la sensación,
contra de esta especificidad o especialización de los re-
tales como un alfiler, un algodón o un papel.
ceptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en el
Sensibilidad protopática. Permite apreciar sensaciones estudio de la semiología de la sensibilidad, por lo que no
cutáneas groseras, como el dolor y los cambios extremos insistiremos sobre él.
de temperatura.
Vías de la sensibilidad
Otros términos que debemos conocer y que son de uso
frecuente en los textos que tratan de este tema son los La primera neurona de la vía sensitiva se encuentra
siguientes: situada en el ganglio raquídeo de la raíz posterior de la
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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
profunda consciente y la sensibilidad táctil discrimi- da del lado de la lesión y anestesia superficial del lado
natoria. La segunda neurona de esta vía (situada en los opuesto a la lesión. Esto es lo que sucede en el llamado
núcleos gracilis y cuneiforme envía sus axones al lado síndrome de Brown-Sequard. Las vías de las sensibilida-
opuesto de la médula oblongada y formando el lemnisco des táctil y termoalgésica que acabamos de describir, cons-
medial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tálamo tituyen la llamada vía lemniscal o sistema lemniscal con
terminando también en el núcleo posterolateroanterior. pocas sinapsis y que de manera más o menos directa lle-
A partir de aquí su conexión con la corteza cerebral es ga a los centros sensitivos corticales. Este sistema posee
similar a la descrita para las otras formas de sensibilidad una rápida velocidad de conducción, 90 m/s y conduce
(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establece estímulos sensitivos específicos con gran precisión que
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de terminan proyectándose sobre las áreas SI y SII (área
Clarke y núcleos de Stilling); las fibras de esta segunda parietal ascendente retrorrolándica y bordes parie-
neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de torrolándicos del valle silviano, respectivamente).
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallo
Gowers); ambos están situados en el cordón lateral y al cerebral, se sitúa un sistema de proyección ascendente
llegar a la médula oblongada y al puente penetran en el cuya función está relacionada con el estado de concien-
cerebelo por los pedúnculos cerebelosos, terminando en cia vigil, con el sueño y los comas. Este sistema es
la región del vermis. Conducen la sensibilidad profunda multineuronal, polisináptico y resulta formado y enrique-
inconsciente y son responsables de las informaciones pro- cido por colaterales que le van cediendo los sistemas as-
fundas (muscular, huesos, articulación) necesarias para cendentes sensitivos (Barraquer-Bordás). De este modo,
mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordi- a él se integran fibras de las vías sensitivas térmica y do-
nación. lorosa, y del lemnisco lateral (vía acústica).
El lemnisco medial se sitúa, después de su entrecruza- Los impulsos que parten del sistema lemniscal salen
miento (decusación sensitiva o decusación del lemnisco por dos polos: el polo inferior que suministra vías
medial) detrás del fascículo piramidal. Ambos entrecru- descendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyec-
zamientos, el sensitivo y el motor, se sitúan más o menos
al mismo nivel de la médula oblongada, el sensitivo, li- Fig. 14.33 Vías de la sensibilidad propioceptiva: fibras largas
geramente más alto que la decusación piramidal. (sensibilidad profunda consciente y sensibilidad táctil
Como se comprende de esta descripción, los núcleos discriminatoria).
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son más
que prolongaciones en la médula oblongada de las astas Radiaciones
talamoparietales
posteriores de la médula.
También se puede colegir que la vía de la sensibilidad
tiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada en
el ganglio raquídeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la médula o en núcleos equivalentes del
tallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cru- Núcleo
zan al lado opuesto en algún momento de su trayecto al ventroposterolateral del
tálamo. La tercera neurona está en el tálamo y sus axones tálamo óptico Mesencéfalo
terminan en la corteza cerebral. Está claro, además, que
la sensibilidad táctil y la profunda consciente siguen una
vía común a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);
Protuberancia
en tanto que la sensibilidad termoalgésica se mantiene
separada (en el haz espinotalámico lateral) hasta alcan- Lemnisco interno
zar el tálamo óptico.
Como el entrecruzamiento de las vías de la sensibili- Núcleo de Goll
Bulbo superior
dad superficial tiene lugar a nivel de la médula, mientras
Núcleo de Burdach
que el de las vías de la sensibilidad profunda ocurre en la
médula oblongada, se comprende que una hemisección Bulbo inferior
Haz de Burdach
medular izquierda interesará las vías de la sensibilidad
termoalgésica y táctil grosera que proceden del lado de- Haz de Goll Médula cervical
recho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibili-
dad profunda y táctil epicrítica que proceden del izquier- Célula ganglionar de Médula lumbar
do (aún no cruzadas), por lo que habrá anestesia profun- la raíz dorsal
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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la médula ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa la parte
espinal regulando su actividad; el polo superior, del cual inferior de la giro poscentral (circunvolución parietal as-
parten vías ascendentes difusas que desempeñan un cendente); el centro del miembro superior, la parte media
papel fundamental en el mantenimiento del estado de vi- de la parietal ascendente y el centro del miembro infe-
gilia y en el nivel de la actividad de las estructuras de rior, la parte superior de la parietal ascendente y el lóbulo
integración del cerebro (sistema reticular activador ascen- paracentral. En síntesis, los centros sensitivos corticales
dente: SRAA). tienen la misma disposición que los centros motores
Este auténtico motor del sistema nervioso basa su ener- corticales, de los que están separados solo por el surco
gía en el aporte de factores químicos, que actúan por vía central (cisura de Rolando). Se discute mucho cuál es el
humoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y facto- funcionamiento de estos centros corticales y el papel que
res físicos, aportados por las descargas sensitivosen- les corresponde en la apreciación de las sensaciones. Head
soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estos ha sostenido que el área somestésica cortical correspon-
diferentes orígenes pierden su carácter específico cuan- de al poder discriminativo y la estereognosia.
do se funden en neuronas integradoras, convirtiéndose
en factores únicamente energéticos, más o menos poten- Un sujeto que tenga una lesión cortical del área sensi-
tes, según su naturaleza e intensidad. tiva podrá percibir la sensación correspondiente, pero ten-
La sustancia reticular realiza así una correlación ar- drá dificultad para juzgar y discriminar la sensación y
moniosa entre los factores de la vida de relación y los de será incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones que
la vida vegetativa, constituyendo una auténtica vía final le permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas ex-
común para el conjunto de informaciones de los medios citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se harían
interno y externo. Al funcionar como un todo, ajustará la conscientes en el tálamo como el dolor. El tálamo forma
actividad del conjunto de las funciones nerviosas y un centro sensitivo subcortical muy importante, el cual
endocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida. asegura la sensibilidad protopática y confiere el tono afec-
Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, y tivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensacio-
se caracteriza por ser inespecífico, y tener su representa- nes. De ahí que cuando el tálamo está liberado del con-
ción también en núcleos talámicos, y al igual que el siste- trol cortical, se observa que ciertas sensaciones son in-
ma lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero no tensamente sentidas (hiperpatía).
hacia áreas específicas, sino a toda la corteza. Su activa- Distribución radicular y periférica de la sensibilidad.
ción en el animal dormido, lo hace despertar (“reacción Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse te-
del despertar”). La lesión de este sistema, por el contra- rritorios sensitivos periféricos que corresponden al área
rio, produce un estado similar al del coma. de distribución sensitiva de un nervio raquídeo y territo-
De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la cor- rios de distribución sensitiva radicular que corresponden
teza cerebral por estos dos sistemas produciendo la acti- a la zona de distribución de cada raíz posterior sensitiva.
vación del sistema reticular activador ascendente, no una Esto se debe a que el nervio periférico recibe fibras sen-
percepción específica, sino un estado de conciencia o de sitivas que proceden de las varias ramas que han forma-
alerta; en tanto que el sistema lemniscal permitiría perci- do los plexos (del que provienen los nervios) y también a
bir las sensaciones específicas que lo estimulan. que una misma raíz participa en la formación de varios
Vías de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de las nervios raquídeos. La topografía sensitiva radicular, es,
anteriores. Los estímulos que despiertan la sensibilidad pues, distinta de la topografía sensitiva periférica. Así,
visceral siguen los nervios simpáticos y parasimpáticos, por ejemplo, la sección del nervio cubital determina la
alcanzan los ganglios simpáticos laterovertebrales o pérdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;
craneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzar para lograr una lesión igual será necesario seccionar la
la raíz posterior de los nervios raquídeos y la columna de octava raíz cervical y la primera dorsal, puesto que el
Clarke de la médula; de aquí en adelante continúan por cubital proviene de estas dos raíces, pero como esas dos
las vías de la sensibilidad general. raíces, a la vez dan origen al braquialcutáneo interno, la
pérdida de la sensibilidad no se limitará al borde cubital
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se
de la mano, sino que se extenderá al borde interno del
encuentran en la corteza de las circunvoluciones parietales
antebrazo y del brazo.
y, en particular, de la giro poscentral (circunvolución
parietal ascendente) y en el pie de la primera y segunda En resumen, la topografía sensitiva comprende dos ti-
circunvoluciones parietales. Estas regiones constituyen pos: el periférico y el radicular. El periférico coincide
el área somestésica de la corteza donde se recogen las con la zona de distribución del nervio periférico, mien-
sensaciones superficiales y profundas de la mitad opues- tras que el radicular está constituido en las extremidades
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
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CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evi- detiene en una determinada posición, preguntándole
tar quemaduras. entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien
se le indica que reproduzca activamente esta posición
Al estudiar la sensibilidad superficial, será convenien-
con la articulación del lado opuesto (naturalmente que
te comparar puntos simétricos y repetir la exploración
sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la
varias veces, para poder estar seguro de la existencia de
mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,
las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los
y se pregunta cómo está el dedo, si junto o separado, si
estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evi-
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con
tar confusiones en las respuestas.
el sujeto los términos técnicos “en flexión”, “en
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tra-
adducción”, “abducción”, porque no los comprende.)
tará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazando
Durante esta exploración, los músculos de las articu-
sobre la piel con un lápiz dermográfico rayas que corres-
laciones examinadas deben estar completamente rela-
pondan a las regiones afectadas. Se podrá así establecer
jados. Si se quiere realizar una exploración minucio-
la altura, la extensión y la distribución de los trastornos
sa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,
existentes.
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
Exploración de la sensibilidad profunda interfalángicas y luego con las articulaciones metacar-
pofalángicas, la muñeca, el codo, etc. (si se trata del
1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) miembro superior).
y de la apreciación de pesos (barognosia). Para ex- 4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda.
plorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se
sensibilidades táctil y térmica. Para el uso común de conoce la sensibilidad de los músculos y los tendo-
la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos dis- nes a la compresión profunda. Normalmente una com-
tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general- presión moderada de los músculos y los tendones es
mente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se indolora, pero en ciertos estados patológicos (poli-
ha presionado más. Cuando se requiere realizar una neuritis, miositis, etc.) los músculos son sensibles a
exploración más delicada de la barestesia, se usan dis- la más leve presión, o por el contrario, en otros (ta-
cos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la pre- bes), la compresión más enérgica no provoca dolor.
sión o instrumentos especiales (como el bareste- La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con
siómetro de Eulemburg). la mano, las masas musculares o en pellizcar los ten-
La barognosia se explora mediante objetos de forma dones accesibles, como el tendón de Aquiles, por
semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de ejemplo.
diversos valores que se colocan sobre la mano del su- 5. Exploración de la estereognosia. Se explora del si-
jeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumen- guiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la
to o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos palma de la mano objetos comunes (una moneda, una
distintos. llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los
2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia). estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, de-
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de berá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño,
128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me- consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las
diante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la iden-
inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, tificación primaria, constituye el sentido estereog-
epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. nóstico. Nombrarlo, esto es, su identificación secun-
La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe daria, significa ya la intervención de factores de la
una sensación de trepidación o vibración sobre el hue- corteza cerebral.
so, mientras vibre el diapasón, que compara general- Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una
mente con la electricidad. El explorador (para conocer hemiplejía, el explorador hará deslizar el objeto por su
el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué sen- mano, manteniéndola cerrada pasivamente.
sación tiene. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar
3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias conservadas las otras formas de sensibilidad superfi-
(batiestesia). La exploración de la batiestesia equivale cial y profunda ya descritas.
prácticamente a estudiar la sensibilidad articular y
muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a Exploración de la sensibilidad visceral
realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en dis- La exploración de la sensibilidad visceral se realiza
tintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le mediante la compresión del testículo, de la tráquea, del
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
180
SISTEMA NERVIOSO EXPLORACIÓN FÍSICA
15
DE LOS PARES CRANEALES
Consideraciones generales
Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá-
sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica
y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus áreas de inervación.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los ner-
vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por números romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantación encefálica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encéfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que añadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la médula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella área de la superfi-
cie encefálica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los núcleos motores) si-
tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (músculos o glándulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orígenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo-
nentes aferentes presenta uno o varios ganglios específicos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga-
ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan-
do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo-
toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,
181
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi- geniculado, están situadas en la parte más baja del giro
tivos tendrán ganglios craneales aferentes y núcleos sen- precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor
sitivos; los nervios motores presentarán solo núcleos es el número de orden del par craneal. Recordemos que
motores y los nervios mixtos tendrán ganglios craneales en la corteza de este giro la localización de las neuronas
aferentes y núcleos sensitivos y motores. Tanto los pa- corticonucleares correspondientes a la musculatura
res aferentes como los eferentes pueden ser somáticos o estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re-
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim- abajo y los pies hacia la cisura interhemisférica (fig. 15.1).
pático o al parasimpático. Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen
De acuerdo con estas consideraciones, los pares la corteza cerebral a los núcleos motores somáticos, es
craneales se clasifican en: que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya
hemos dicho, verificándose la decusación de las mismas
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óp-
poco a poco a distintas alturas del tronco encefálico, al
tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII
mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade-
núcleo motor a que están destinadas.
ros nervios, de aquí que sus características se aparten
Por otra parte, todos los núcleos motores somáticos
de las consideraciones generales que estamos expo-
reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis-
niendo.
mo lado (con excepción de una parte del núcleo del fa-
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común u cial). Por tanto, la inmensa mayoría de los núcleos moto-
oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el res craneales somáticos reciben conexiones bilaterales.
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), Los orígenes aparentes de los nervios craneales pue-
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). den verse en la figura 15.2.
3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el
(X par). cual están más o menos próximos unos a otros, para fi-
nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe-
Los núcleos de los pares craneales, en general, se en-
cíficos que encontramos en la base del cráneo. Desde el
cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuanto
punto de vista semiológico, es imprescindible conocer
más bajo es el número de orden que le corresponde al par
estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán
craneal que consideramos. Así, por ejemplo, los núcleos
una orientación importante para localizar el sitio de la
correspondientes al III y IV pares están en los pedúnculos
lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares
cerebrales (mesencéfalo), los de los V y VII pares en la
craneales, creándose así distintos síndromes. Por ejem-
protuberancia o puente y en la médula oblongada o bul-
plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy
bo raquídeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
próximos entre sí el III y el IV pares, la rama oftálmica
únicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
del V y el VI pares craneales, según puede verse en la
los IX, X, XI y XII pares están situados en la médula
figura 15.3.
oblongada.
También es de importancia conocer el llamado “ángu-
Es muy importante conocer que estos núcleos se en-
lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamente
cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
adosados el VII y el VIII pares, y muy próximos a ellos
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori-
el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulo
gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los núcleos
pontocerebeloso están comprimidos estos nervios, lo que
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
se expresa por la sintomatología característica (fig. 15.4).
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa-
La utilidad de saber por cuál orificio óseo abandonan
dos en el lado derecho del puente. El IV par es el único
la cavidad craneana los pares craneales se comprenderá
que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral,
cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si-
para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen.
tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner-
Todos los núcleos motores craneales, de donde se ori-
vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue-
ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
den verse estos agujeros señalándose los pares que salen
voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras
por cada uno de ellos.
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove-
Precisando, diremos que:
nientes del área motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolución a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las células
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a través de la
axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz lámina cribosa del etmoides.
182
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Tronco
Hombro
Codo
Ca
de
Rod
eca
ra
illa
Corteza
Mu
s
do
Tobi r
De
llo lga
Pu lo
l
Cue
Dedos
Ceja o
ad
Párp ASP CTO LAT RAL D LA CORT A
n a s
Venta Labios G N RAL PARA MOSTRAR
s
nasale Lengua PRO CC N TOPOGR F CA
Laringe D LOS C NTROS MOTOR S
Posterior ( S M T CO)
Vía visual y auditiva
Cápsula Vía temporopontina
interna
Vía sensorial
ü
ý Haz piramidal
þ Vía frontopontina
Pedúnculo
Vía frontotalámica
Protuberancia
V
V
Decusación
Decusación
Haz piramidal de las pirámides
cruzado
Médula
espinal ASP CTO V NTRAL D L TALLO
Haz piramidal
NC F L CO MOSTRANDO
directo
D C SAC N D LAS P R M D S
183
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
OC LOMOTOR
(Todos los músculos del ojo
excepto los se alados abajo,
OLFATOR O PT CO también esfínter del iris,
ciliar y glándula lagrimal)
V
TROCL AR Oft
N RV O MAST CADOR
p
oblicuo posterior
Max Max su
Músculos de la
V masticación
ABD C NS
(Recto
inf
externo)
V
TR G M NO
Sensibilidad de la cara,
senos, dientes, etc
GLOSOPALAT NO
( ntermediario)
Motor a las glándulas
submaxilar y sublingual
Sensorial parte anterior
V de la lengua y paladar
FAC AL blando
Músculos de la cara
V
A D T VO
Coclear vestibular
GLOSOFAR NG O
Sensibilidad parte posterior
de la lengua, amígdala,faringe
Motor musculatura faríngea
VAGO
Motor corazón, pulmones,
bronquios, tracto G
Sensorial corazón,
pulmones,
bronquios, tráquea,
laringe, faringe,
tracto G ,
oído externo
H POGLOSO SP NAL
Músculos de la Trapecio
lengua sternocleidomastoideo
Músculos
infrahioideos
Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro.
184
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Motor ocular
común ( ) ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA FIG. .
De las neuronas olfatorias bipolares (las células
Seno
cavernoso
olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal
Patético ( V) que recubre los cornetes superior y medio, así como la
Arteria
parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon-
gaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superfi-
Oftálmico cie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que,
siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina
Motor
ocular cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas
externo (V ) del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra
descansando sobre el lado respectivo de la lámina hori-
Fig. 15.3 Distribución de los III, IV y VI pares en el seno ca- zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul-
vernoso.
bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso
b) Nervio óptico. Pasa por el agujero óptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores
arteria oftálmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama-
c) Motor ocular común, troclear y abductor. Alcanzan la das estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de es-
órbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente
didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente
la región del uncus del hipocampo. Entre las estructuras
d) Trigémino. La rama oftálmica sale por la fisura
rinencefálicas con las que establece relación la vía
orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi-
olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el
lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por
área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el nú-
el agujero oval.
cleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así co-
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in-
nexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios
terno.
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
f) Glosofaríngeo, vago o neumogástrico y accesorio o deglución y la digestión.
espinal. Salen del cráneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones periféricas de las células de Schultze
gado posterior, muy próximo al punto donde el seno son estimuladas químicamente por partículas odoríferas,
transverso se continúa con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por
na. las fosas nasales.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condíleo anterior.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
A continuación haremos un estudio particular de los
pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sus-
tancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
– Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,
– Nervio óptico: II par. café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
– Nervios motor ocular común, patético (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus-
tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritarían las terminaciones sensitivas
– Nervio trigémino: V par. del V par.
– Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
– Nervio estatoacústico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
– Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba-
– Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se está examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-
paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa
NERVIO OLFATORIO I PAR nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, responde positivamente, se le insta a que identifique
filogenético y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor.
vio, insistimos, sino una prolongación telencefálica que 6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa na-
forma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo. sal, cuál es el resultado de la prueba.
185
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
186
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada
nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras
o altere la circulación del aire por ellas. que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique entrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa el
exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que,
es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del ol- de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurri-
fato). da en el quiasma, cada una estará conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del
mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del
NERVIO ÓPTICO II PAR lado opuesto (fig. 15.7).
Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla
Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas óptica van a terminar:
del cerebro. 1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del
mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe-
Las neuronas periféricas de la vía óptica son las rior o brazo del colículo superior que une el cuerpo
neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti- geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior
na, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los respectivo, terminan en este tubérculo o colículo.
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales 3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal supe-
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte rior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o
externa de la retina, son impresionados por los rayos lu- colículo superior y van a terminar en la región pretectal
minosos; la prolongación central de estas neuronas (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo).
bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas células ganglionares, Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as-
de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y for- cendiendo por la porción sublenticular de la cápsula in-
mar el nervio óptico correspondiente. terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones óp-
En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la-
tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), bios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe- constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior
queña mancha ciega en el campo visual. Los nervios óp- de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien-
ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópti- tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe-
cos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras
a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por superiores discurren directamente hacia atrás cerca de
187
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Distribución de la Distribución de la
mucosa olfatoria sobre mucosa olfatoria sobre
la pared lateral de la el septum nasal
fosa nasal (azul en el esquema)
(azul en el esquema)
N GB
GB
B
O STR CT RA D LA M COSA OLFATOR A
B células basales
G
GB glándulas de Bo man
N fibras del nervio olfatorio
G S O células aferentes olfatorias
S células de soporte
M M
T T
GL
N N N
stría olfatoria
medial
Lámina cribosa
del etmoides s
ncu
stría olfatoria ión
lateral v o l u c pica
cun ám
pitelio C i r ahipoc
olfatorio p a r
R PR S NTAC N S M T CA
D L S ST MA OLFATOR O
188
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
l círculo central
Superposición más oscuro representa
de los la zona macular
G campos
G visuales
Las zonas periféricas
más claras representan
A
A los campos
B monoculares
B
H H Cada cuadrante
de diferente color
Proyección Proyección
en la retina en la retina
R R C C izquierda derecha
P P
Nervios ópticos
CORO D S CORO D S
uiasma
ì
ï
í
ï
î
ì
ï
í
ï
î
P RF RA M C LA óptico
S MA
D LA STR CT RA
D LA R T NA Proyección en el cuerpo
Proyección en el cuerpo
A células amacrinas geniculado lateral derecho
geniculado lateral izquierdo Cintillas ópticas
B células bipolares
C conos
G células ganglionares Cuerpos
H células horizontales geniculados
P células pigmentadas laterales
R bastoncillos
Cisura calcarina
189
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
190
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la esca- d) Instruya previamente a la persona que indique en cada
la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa- e) Repita el proceder con el otro ojo.
mente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera f) Registre sus hallazgos.
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un Campos visuales normales por confrontación:
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se – Temporal: se extiende 900 de la línea media.
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. – Superior: 500.
– Nasal: 600.
B. Exploración de la agudeza visual de cerca. – Inferior: 700.
1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le-
Visión de los colores
tras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio
telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia-
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe- listas cuentan con láminas apropiadas para esta explora-
queñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la ción, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo,
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación
cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previa-
lo que se denomina presbicia. mente para este examen.
Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres- Examen del fondo de ojo
ponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos-
las letras pequeñas de un periódico. copio.
Perimetría y campimetría Oftalmoscopio
La perimetría consiste en determinar el perímetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las
perficie que cada uno abarca al mirar, también llamada
visión periférica. La campimetría, que consiste en preci-
sar el campo visual, será explicada en detalle en la asig- Fig. 15.9 Examen para la confrontación de los campos vi-
suales.
natura Oftalmología.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontación.
a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a
los ojos en línea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se está explorando. Ambos de-
ben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora
el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en el campo visual del ojo que se explo-
ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa-
les del campo visual (superior, inferior, temporal y na-
sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de
manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo
que su visión periférica es normal y siempre que ambos
se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).
191
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte el latadas. Por lo general esta condición se obtiene oscu-
cable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda para reciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares
ajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que deja para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero
ver un número positivo o negativo a través de una peque- es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
ña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías, de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque
lo que significa que la lente ni converge ni diverge los inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar)
rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los temporal y se pierden los reflejos de contracción a la
del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el luz. También pueden perderse los reflejos de la aco-
foco más exacto del fondo. modación del ojo y puede precipitarse un glaucoma
Los números negros se obtienen moviendo la rueda de agudo en personas susceptibles. La pérdida de los re-
selección de la lente en el sentido de las manecillas del flejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que
reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi- estos puedan ser examinados posteriormente, por un
sualización, si el explorador tiene dificultad para ver de tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua-
cerca. También debe rotarse este disco hacia los números ción neurológica del tamaño pupilar y su reactividad.
positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com- de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar
pensación con las lentes de foco es insuficiente. entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación
Los números rojos se obtienen con la rotación en sen- de una situación neurológica compleja en que esté con-
tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores traindicado usarlos.
negativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el ex-
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos
oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes 1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al
tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la len- sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
te que tiene mayor brillantez y emisión de luz. La apertu- ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
ra visual puede ajustarse girando el disco de selección de se realiza el examen.
apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
papel y seleccione la lente y la apertura deseadas. esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las encienda la luz del equipo.
pupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si la 3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y
pupila está contraída. La apertura de hendidura puede usar- sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
se para examinar la porción anterior del ojo y evaluar los de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado
puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio- superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil- el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor
tro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmente estabilidad de la maniobra.
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura 4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visión
en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio
exámenes especiales practicados por el oftalmólogo. hacia la pupila del ojo derecho y mire a través del vi-
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi- El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo,
rando a través del visor. La luz sale del cabezal por una visible a través de la pupila.
ventana de cristal frontal. 5. Según usted continúa mirando a través del oftal-
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na- moscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase ha-
ranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de los cia la persona, en dirección oblicua primero y fron-
vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides. tal después, hasta que su frente toque su pulgar,
Técnica para la exploración del fondo de ojo sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
Dilatación de la pupila La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
Para que se pueda ver el interior del ojo con el con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas apa-
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di- recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-
192
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
recer como manchas negras contra el fondo del reflejo D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y confi-
1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del dis-
guración.
co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas
B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el hu- pasan a través del disco.
mor o cuerpo vítreo. 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente,
moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes
Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el
retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
cristalino. La visualización puede hacerse más fácil
el centro imaginario del eje de coordenadas. También
rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20),
observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas
los que están designados a enfocar los objetos más cerca-
y las venas.
nos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia más importan- 3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada
tes que pueden encontrarse son: cuadrante.
Arteriolas: de diámetro progresivamente más peque-
Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre
ño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
en la cámara anterior, que usualmente resulta de trau-
reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las
ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau-
venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
sar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se
vea sanguinolenta. Venas: también más pequeñas a medida que se alejan
Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional-
anterior, que causan una apariencia nublada en frente mente pulsátiles.
del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom- Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe
paña la ulceración corneal o la iritis. entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
C. Inspeccione el disco óptico. muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura
o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la en los sujetos negros.
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el Las manchas con alteraciones del color como los par-
enfoque más nítido. ches blancos, pueden ser anormales.
2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y síga- E. Inspeccione la mácula.
lo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo lle-
Hacia la región lateral del disco se observa un campo
vará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada
menores bifurcaciones hacia el disco.
de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte- el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el
ner la mejor definición. centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos
4. El ajuste final variará de acuerdo con las característi- diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La
cas específicas de su estructura ocular y la del sujeto. mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examí-
Si la persona es miope, el globo ocular será más largo nela por último, pidiendo a la persona que mire directa-
y una colocación negativa le permitirá enfocar más mente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftal-
atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a tra- moscopio.
vés de un globo ocular más corto, asociado con hiper- Apariencia normal: más oscura que el fondo circun-
metropía. dante; relativamente avascular.
El disco óptico representa el punto ciego de la retina.
Se observa hacia la región medial del campo retiniano. F. Examine el otro ojo.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada- el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano
mente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia
veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en del examen.
forma radiada los vasos sanguíneos. Los resultados del examen del fondo de ojo normal
La excavación fisiológica está ligeramente depri- pueden registrarse como sigue:
mida y de color más brillante que el resto del disco; la Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac-
excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del to. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V
disco. 2:3. No lesiones del fondo.
193
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
NERVIOS MOTOR OCULAR COM N PAT TICO dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el
TROCLEAR Y MOTOR OCULAR EXTERNO espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza
la órbita correspondiente atravesando el agujero yugu-
ABDUCENS III IV Y VI PARES
lar de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que motor ocular común se divide en dos ramas: una superior
ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del que inerva los músculos recto superior y elevador del
globo ocular (músculos oculomotores). párpado superior, y otra inferior, destinada a los múscu-
los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes músculos de la órbita, excepto el recto externo y el obli-
o motores que están situadas en el tegmento cuo superior. Además, las fibras preganglionares
mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto parasimpáticas que se originan en el núcleo de
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen
cuadrigéminos superiores. Las células que forman el sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: posganglionares que emergen de este último inervan el
unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman constrictor de la pupila y el músculo ciliar (fig. 15.10).
parte del parasimpático craneal y se acostumbra a El IV par se origina en los núcleos motores somáticos
individualizarlas con el nombre de núcleo de que se localizan también en el tegmento mesencefálico,
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se- por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu-
ñalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua- bérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que
les y de acomodación). Las fibras eferentes de estos emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen
núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la su- dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente
perficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del con las del núcleo del lado opuesto, constituir el ner-
pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner- vio troclear correspondiente, que presenta su origen
vio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico,
194
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
junto a la línea media, inmediatamente por debajo de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas
la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el oculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de en-
único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada derezamiento”.
nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco ence- La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
fálico para incluirse, junto a la base craneana, en el implica que los movimientos de los globos oculares estén
espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec- coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im-
tivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria plica una acción coordinada de los músculos recto externo
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo obli- derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con-
cuo superior del mismo lado de su trayecto periférico jugados de los ojos están regidos por varios dispositivos
o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo del sistema nervioso central: los movimientos conjugados
(ver fig. 15.10). voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la
El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de ori- corteza frontal y los movimientos conjugados que permi-
gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra-
sus fibras después de atravesar la protuberancia en direc- les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
ción algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur- cerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la vía
co bulboprotuberancial, por encima de las pirámides an- de asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores.
teriores de la médula oblongada. Después de recorrer un Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia
corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en abajo y la convergencia, están situados en la región del
el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente tegmentum mesencefálico.
y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la ór-
bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
(ver fig. 15.10). El enfoque de la exploración y el registro de estos tres
En resumen estos tres pares craneales inervan todos pares craneales se resume como sigue:
los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado 1. Motilidad extrínseca del ojo:
superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el múscu-
a) Abertura palpebral (III par).
lo ciliar.
Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubi- b) Movimientos oculares.
cados aproximadamente uno debajo del otro, en el 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):
mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, si-
hallan unidos para ejercer una acción coordinada, con- metría, hippus pupilar.
jugada, por medio de una formación que se conoce con b) Reflejo fotomotor.
el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial c) Reflejo consensual.
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que además de
d) Reflejo de la acomodación y convergencia.
unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula
con los núcleos de origen de los nervios vestibular y Motilidad extrínseca del ojo
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner-
Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los
vio auditivo) y con los siguientes pares craneales:
pares IV y VI.
trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleos A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
motores de los nervios cervicales superiores, con los de El III par inerva el músculo elevador del párpado su-
la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el perior. La simple inspección de la facies permitirá darse
núcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleo cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma
intersticial de Cajal), así como también con algunos cen- amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el
tros cerebrales. párpado superior de un lado está más descendido que el
Se trata de un importante mecanismo de correlación, otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo
bastante intrincado, por las múltiples formaciones que está cerrado porque no hay elevación del párpado supe-
intervienen en su constitución, pero que nos permite rior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo,
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos por lesión, al menos del III par.
oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila
tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del
(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamen-
dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de te, sin caída ni retraso.
195
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Núcleo intersticial
de Cajal
Fascículo
longitudinal medial
Nervio patético
Núcleo vestibular
superior
Fascículo
longitudinal
medial
Núcleo
vestibular
medial
Nervio V par,
motor ocular
externo
Nervio vestibular
196
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
197
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
198
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un vios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (co-
dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa lectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y
que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al eferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor).
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos con- Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal,
vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda- semilunar de Gasser), que se encuentra descansando in-
ción puro se explora tapando un ojo y procediendo de cluido en un receptáculo que le forma la duramadre, so-
idéntica forma. bre la punta del peñasco temporal. De este ganglio parten
Surós prefiere el término de reflejo a la distancia, por- las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica,
que la exploración de este reflejo consiste en mirar alter- la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca-
nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y vidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
no como se describe erróneamente en algunos libros de fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi-
texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-
objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer- pectivamente.
cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora-
Porción aferente o sensitiva
ría solamente la convergencia ocular, pero no la acomo-
dación, porque esta se va produciendo impercep- Le corresponde un territorio de inervación extenso. Las
tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe-
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente ratura) tienen su origen en las células unipolares del gan-
lejos, el observador no puede evaluar el estado de las glio semilunar; estas células envían prolongaciones
pupilas, hasta que no se acerca. periféricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
NERVIO TRIG MINO V PAR un trayecto descendente en el tronco encefálico; otras,
las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho más largas, que en con-
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA FIG. .
junto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par- la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica-
te más lateral de la mitad superior del puente. Son ner- les superiores.
Fig. 15.15 Nervio trigémino: núcleos centrales y ramas principales con sus
fibras motoras (trazo interrumpido) y sensitivas (trazo continuo).
scotadura supraorbitaria
N lingual
199
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente,
en el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga y los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y
rica en células que se extiende, ocupando una situación externo, peristafilino externo, tensor del tímpano,
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuen-
de las fibras en el puente hasta la médula por abajo tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente
(continuándose insensiblemente con la sustancia gelatino- al núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacen
sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven-
nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte tral del puente. En su emergencia hace contacto con la
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tácti- raíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.
les y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleo La raíz motora, después de un corto trayecto intracraneal
espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has- junto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del ganglio
ta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolo- semilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorpo-
rosas del tracto espinal del V par). rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la
Los axones originados en toda la altura de los núcleos cual se distribuyen.
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la Señalaremos groseramente el trayecto y la distribu-
línea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y ción de las ramas trigeminales:
formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situa-
do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el 1. El nervio oftálmico. Poco después de su salida del
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, ganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso (pa-
independientes en su trayecto ascendente por la médula red lateral) y, penetrando en la órbita por la fisura
oblongada y el puente, se fusionan en la parte más supe- orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide
rior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los com- en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra-
ponen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedial mas reciben la inervación aferente de: el globo ocu-
del tálamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori- lar, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co-
ginadas en este núcleo talámico ascienden por el brazo rrespondiente al párpado inferior), la piel de la frente
posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así
poscentral, en la región de la circunvolución parietal as- como la piel de la nariz y la parte superior de la mu-
cendente o giro poscentral en su porción más baja. cosa nasal.
El trigémino contiene también fibras aferentes 2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco
propioceptivas procedentes de los músculos masticadores. después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en
Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo
el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar los sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la
cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer-
una masa nuclear que, continuando hacia arriba el nú- gencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio
cleo principal del V par se extiende hasta la región conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
dorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleo ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpa-
mesocefálico del V par (equivalente a un verdadero gan- do inferior y de una parte de las sienes, también de la
glio aferente incluido en el sistema nervioso central). mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas,
que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo princi- mucosa nasal.
pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este, 3. El nervio mandibular. Después de abandonar el gan-
llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado glio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval y
opuesto y de aquí a la corteza poscentral. poco después termina en sus dos ramos: el lingual, que
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigémino después de anastomosarse con la cuerda del tímpano
corresponden en el tronco encefálico tres masas nuclea- (véase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos
res: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. En tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe-
conjunto se les ha llamado clásicamente “núcleo sensiti- rior, que se introduce en el conducto dentario por el
vo del V par” (fig. 15.16). orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
Porción motora motoras inerva los músculos masticadores, ya men-
El núcleo motor del trigémino llamado núcleo cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y
masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior
200
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Núcleo
arcuato
del tálamo
þ Núcleo y tracto
Lemnisco dorsal
ý mesoencefálico del V
trigeminal ventral
ü par (propiocepción)
Núcleo
principal
del V par
(tacto) Dolor, calor,
frío
Lemnisco V par
medial
Núcleo
motor
del V par
V par
Núcleo y tracto
espinal del V par Tacto
(dolor, calor y
frío) Propiocepción
par
201
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pa- La porción motora se explora de dos maneras:
red anterior y superior del conducto auditivo externo
1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros,
hasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente
el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, la
sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
endurecimiento de las masas musculares, por la con-
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
tracción de las mismas.
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano
contiene asimismo fibras secretorias para las glándu-
se opone a ello.
las salivares sublingual y submandibular, provenien-
tes del facial, que ha recibido por su anastomosis con En el caso de parálisis de los masticadores de un lado,
este último nervio. observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
Por último señalemos que, a lo largo de su trayecto del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto
hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al
conviene citar: pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos
que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por
1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten
y del lado opuesto. Esto explica la contracción refleja la fuerza de los del lado sano.
de los masticadores a la percusión del mandibular, re-
flejo maseterino.
2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del NERVIO FACIAL VII PAR
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contracción de los músculos orbiculares ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA FIG. .
de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes-
tañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la 1. Motor somático para los músculos de la cara (facial
frente (reflejo nasopalpebral). propiamente dicho).
3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la 2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos
producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario
(reflejo lagrimal). de Wrisberg).
4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, 3. Sensibilidad general para una parte del pabellón de la
lo que explica la secreción salivatoria, durante la oreja (zona de Ramsay-Hunt).
masticación o por el simple estímulo sobre las paredes 4. Forma parte del parasimpático craneal (posee fibras
bucales. secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glán-
5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial e dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman-
hipogloso, y aun del propio trigémino, se establecen dibular, y los vasos de las mucosas del paladar,
arcos para reflejos de importancia en la masticación. nasofaringe y fosas nasales.
6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del
El núcleo motor somático del facial está situado pro-
hipogloso y con los centros bulbomedulares que inter-
fundamente en la calota protuberancial, por delante del
vienen en los movimientos respiratorios y en el estor-
núcleo del VI par. Las fibras procedentes del núcleo si-
nudo (reflejo estornutatorio).
guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for-
7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que ex-
man luego un asa alrededor del núcleo del VI par: es la
plica el reflejo oculocardiaco.
llamada “rodilla” del facial. Las fibras emergen del tallo
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe-
rior.
La porción sensitiva se explora en forma similar a la El núcleo motor del facial tiene dos porciones: una,
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de superior y otra, inferior. La porción superior contiene
algodón, alfileres y objetos fríos o calientes (véase la ex- las neuronas que inervan los músculos de la mitad su-
ploración de la sensibilidad en el Capítulo 14). perior de la hemicara correspondiente (frontal,
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y superciliar y orbicular de los párpados) y la porción in-
estornutatorio (también fueron tratados en el Capítulo 14 ferior, los restantes músculos de la cara. El núcleo su-
de esta Sección). perior recibe inervación de ambas vías corticonucleares
202
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Ganglio
Glándula de Gasser
lagrimal
Núcleo
del patético
1
2 Núcleo motor
3 del V par
Hacia la mucosa
nasal
Ganglio Ganglio
N petroso geniculado
esfenopalatino
superficial mayor Núcleo
fascículo
N lingual Ganglio solitario
submaxilar
N facial (V )
Glándula Cuerpo
sublingual del tímpano
Glándula
submaxilar
(fascículo geniculado), tanto de la del lado opuesto como De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige
de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto
recibe inervación de la vía corticonuclear del lado con- dentro de la porción petrosa del temporal y saliendo del
trario. cráneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glán-
La porción sensorial del facial se origina en el gan- dula parótida y finalmente se divide en dos ramas que
glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del inervan todos los músculos de la cara.
VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas En su porción intrapetrosa el facial inerva el músculo
centrales y periféricas. Las prolongaciones centrales for- del estribo (estapedio) y de él se desprende la cuerda del
man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra tímpano, rama importante responsable del gusto de los
al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porción dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye
motora) terminando en la parte superior del núcleo soli- las prolongaciones periféricas del ganglio correspondiente
tario. al intermediario de Wrisberg, ya mencionado).
La porción vegetativa parasimpática del VII par tiene En su porción extrapetrosa, el facial da, entre otras, la
núcleos relacionados con la porción motora y con el ner- rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabellón
vio intermediario. Del núcleo lagrimal (situado muy cer- auricular (concha, trago, antitrago, antihélix y una parte
ca del núcleo motor) parten fibras preganglionares que del conducto auditivo interno; conocido como zona de
transcurren dentro del facial, a través del nervio petroso Ramsay-Hunt.
superficial mayor, terminando luego en el ganglio
esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
glándulas lagrimales y las mucosas señaladas. Función motora
El núcleo que corresponde al nervio intermediario es
el salivatorio superior, anatómica y funcionalmente rela- 1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe
cionado con el núcleo salivatorio inferior (IX par) y con o no, desviación de una comisura labial al hablar o la
el núcleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras salida de la saliva por un lado de la boca.
preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma-
y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las niobra exploramos el facial superior), que frunza el
posganglionares terminan en las glándulas salivares ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que
submandibular y sublingual. enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría
203
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la- NERVIO ESTATOAC STICO VIII PAR
biales.
3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia ade- El VIII par o nervio estatoacústico está formado en reali-
lante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,
dedos. que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la
4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner-
ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus vio sensorial) encargado de la audición.
dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los Unidos en un tronco común (los separa un tabique
lados de la boca. fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in-
5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al terno junto al VII par, pasan por el ángulo pontocere-
sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco
mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados bulboprotuberancial, inmediatamente por detrás del VII
con sus pulgares. par.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vías se
Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar diferencian totalmente.
la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la
parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede NERVIO COCLEAR
poner en evidencia una parálisis facial inferior.
Anatomía y fisiología fig
Función sensorial Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua están tuado en la porción petrosa del temporal. Sus neuronas
inervados sensorialmente por la cuerda del tímpano (rama bipolares envían sus prolongaciones dendríticas al órga-
del facial) y el nervio lingual (rama del trigémino). El exa- no de Corti, situado en el caracol membranoso del oído
men de la función sensorial consiste pues, en explorar el interno. Este órgano altamente especializado capta las
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. vibraciones de los diferentes sonidos a través de sus
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras- 30 000 células ciliadas (número aproximado).
cos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un nervio coclear, hacen sinapsis en los núcleos cocleares
papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras gran- (dorsal y ventral), situados en la médula oblongada en la
des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na- región donde penetra el pedúnculo cerebeloso inferior o
tural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. cuerpo restiforme.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarán en Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for-
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores pri- man el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitúan en
marios por separado, que debe mantener la lengua fuera un fascículo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de sinapsis en el colículo inferior o tubérculo cuadrigémino
los sabores corresponde. inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua con un núcleo propio (núcleo del lemnisco lateral) y con
y luego la otra. el núcleo olivar superior; también se relaciona con la sus-
tancia reticular (ver “Sensibilidad”). A su vez, existen
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume-
vías que asocian ambos colículos o tubérculos
decido con una de las sustancias, para que el sabor no
cuadrigéminos, por lo que la audición tiene una recep-
se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de
ción bilateral en el sistema nervioso central.
una hemilengua, recordándole a la persona que man-
Los colículos (a través de los haces tectobulbares y
tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
tectospinales) también conectan la vía auditiva con los
ya que la difusión de la sustancia puede permitir el
núcleos de los pares craneales y la médula, actuando así
gusto en el tercio posterior.
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabo-
ojos, en relación con los sonidos.
res corresponde.
De los tubérculos cuadrigéminos parten axones que
3. Pídale que se enjuague la boca. hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. y las fibras allí originadas transcurren por la porción
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. sublenticular de la cápsula interna y terminan en la cor-
6. Registre los resultados de la exploración. teza auditiva, situada en la primera circunvolución del
204
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Sección transversal
Núcleo de una espiral del caracol Membrana
del lemnisco que muestra localización vestibular r
lateral del órgano de Corti lea
coc
scala C ond
vestibular
Núcleo coclear
Lemnisco
dorsal
þ
ý
Nivel
bulbar
lateral Ganglio
coclear
ürgano de Corti
Núcleo scala
Cuerpo coclear timpánica
restiforme ventral
Membrana
tectorial Células
ciliadas
externas
Células
Cuerpo ciliadas
Núcleo trapezoide
olivar internas
superior Nervio
coclear
Células falángicas
Pilar interno Pilar externo
Membrana
Ganglio coclear
basilar
205
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
206
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi- La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer
braciones del diapasón ahora se sienten con inten- si la sordera se debe a una pérdida de la conducción
sidad similar en ambos oídos, se trata de una sorde- aérea (como se observa en las afecciones del oído me-
ra ósea o de trasmisión, del lado no ocluido. dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com- en su tic-tac, la prueba de Weber estará lateralizada ha-
parar la capacidad para percibir la conducción ósea cia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será
contra la conducción aérea. negativa y la de Schwabach será más prolongada que lo
4. Prueba de Rinne: normal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteración de la trasmi-
a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófi-
sión ósea (como se encuentra en las lesiones del labe-
sis mastoides del lado cuyo oído estamos exploran-
rinto o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba
do.
de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la
b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando
lesión, la prueba de Rinne será positiva y la de
deje de percibir el sonido (o el zumbido).
Schwabach estará acortada.
c) Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibran-
do débilmente, frente al conducto auditivo ex- NERVIO O RAMA VESTIBULAR
terno. La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración. vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equi-
Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuan- librio estático y cinético y nos da la posición global de la
do el diapasón se coloca frente al conducto auditivo cabeza en relación con los diversos planos del espacio.
externo, pues la conducción aérea es mayor que la
ósea (ca > co), llamado Rinne positivo. Anatomía y fisiología fig
En las lesiones del oído medio esto no ocurre, pre- Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori-
dominando la conducción ósea sobre la aérea (co > gen en las células sensitivas (primera neurona) y en el
ca), llamado Rinne negativo. ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con-
En las lesiones del oído interno y en los casos de ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son cé-
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el lulas bipolares cuyas prolongaciones periféricas termi-
diapasón en ninguna de las dos posiciones en que nan en los receptores vestibulares situados en el laberin-
se coloque. to membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y
El médico práctico tiene que llegar a la conclusión ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas
de que esta prueba es muy elemental y solamente son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,
orientadora, debe en caso de que encuentre algún registrando sus movimientos producidos por la rotación
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículo
207
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Núcleo
vestibular G
superior
Núcleo Al cerebelo
vestibular
medial
Núcleo
vestibular MC
lateral CC
S
CC
Mitad superior
CC
del bulbo
S
N S
Núcleo Canal
espinal Nervio superior
accesorio vestibular
Canal
Fascículo
lateral
longitudinal Canal
medial S sáculo
posterior
Tracto utrículo
vestibular
inferior Tracto
vestibular O
inferior G
MC MC
CC CC
Cordón
cervical S
S S
MB
N
STR CT RA D NA M C LA
( squema)
O otolito G sustancia gelatinosa MC mechones
de cilios CC células ciliadas S células de sostén
MB membrana basilar N fibras nerviosas
Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII par).
208
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
y del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, utrículo y la del sáculo; la mácula es ciliada y sobre
mientras que las prolongaciones centrales constituyen el ellas están los otolitos, cuyos desplazamientos son
nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos
puente a través del surco pontino inferior del sáculo registran los movimientos en el plano fron-
(bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el tal, y los del utrículo en el plano sagital. De allí parten
suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascen- los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su
dentes y descendentes. posición vertical.
Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos 2. La función dinámica, de la que dependen los reflejos de
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las movimiento, tiene su origen en los conductos
fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos semicirculares. Tales conductos, en número de tres de
núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo, cada lado, están situados en tres planos perpendiculares,
inmediatamente por debajo del epéndimo. el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen
Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolon- líquido endolinfático que por su desplazamiento excita
gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan los cilios de la cresta ampular. En reposo, el líquido
origen a cuatro importantes vías o conexiones de inter- endolinfático está inmóvil en el conducto semicircular.
relación segmentaria y suprasegmentaria. Durante los movimientos lentos el desplazamiento del
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el núcleo su- líquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son
perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flóculo y intensos, los desplazamientos son rápidos.
del nódulo.
T cnicas de exploración
2. Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras proce- 1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares.
dentes de todos los núcleos vestibulares excepto del Observaremos si espontáneamente o al realizar la vi-
núcleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron- sión horizontal o vertical hacia las posiciones extre-
co encefálico, desde el techo mesencefálico hasta mas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, ca-
los segmentos cervicodorsales de la médula espinal. racterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
Las fibras de este haz terminan estableciendo anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es
sinapsis con los núcleos motores de los pares lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
craneales que inervan la musculatura ocular de la fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndo-
cabeza y del cuello. le que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos
vestibulares alcanzan la corteza cerebral a través de la 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
vía talámica. Esta vía es aún discutida, pues en efecto, 3. Prueba de desviación del índice, de Bárány:
el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del exa-
influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos minado.
de origen vestibular son alteraciones perfectamente b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
conscientes. con su dedo índice, el del observador.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el núcleo c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos
lateral, descendiendo en la médula oblongada, poste- cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del
rior a la oliva y más tarde, en la composición del cor- observador quien, desde luego, habrá conservado
dón lateral de la médula espinal, donde terminan ha- la misma posición que tenía al comenzar la prueba.
ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta d) Repita la maniobra con el otro brazo.
anterior de la médula. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa-
tológicos no lo hará y desviará uno o los dos índi-
Funciones
ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex-
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por ploración.
un lado, con las máculas del utrículo y el sáculo, y por el 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con- adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno
ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades u otro lado.
de estas dos estructuras se explica la doble función está-
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección
tica y dinámica del nervio vestibular:
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
1. La función estática, de la que dependen los reflejos de pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias ve-
posición tiene por punto de partida la mácula del ces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose
209
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como NERVIOS GLOSOFARÍNGEO NEUMOG STRICO
si estuviera caminando siguiendo los radios de una es- VAGO Y ACCESORIO IX X Y XI PARES
trella, y pudiendo terminar de marchar completamen-
te de espaldas a la dirección en que comenzó a cami- Consideraciones generales
nar de frente (fig. 15.21).
El estudiante y el médico general no tienen presentes
6. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir ciertos detalles anatómicos de los tres pares craneales
cambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa- glosofaríngeo, vago y accesorio, que son del más alto
rato vestibular. Su técnica e interpretación correspon- interés para la correcta interpretación de las manifesta-
den al Especialista en Otorrinolaringología. ciones semiológicas.
Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány mo- Los tres detalles anatómicos más importantes son:
dificada, que consiste en:
– Fascículo solitario.
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia – Núcleo ambiguo.
atrás, se irriga el conducto auditivo externo con
– Nervio accesorio (XI par, motor).
100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con
5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C). Fascículo solitario
b) Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el Es una pequeña columna vertical ubicada en la sus-
vértigo o las náuseas. tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo. del IV ventrículo y por abajo llega a los límites del entre-
Los resultados normales (irrigando el oído derecho) cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen
son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo hori- su cuerpo celular algo más hacia dentro, donde en su con-
zontal con el componente lento a la derecha, caída a la junto constituyen el núcleo del fascículo solitario.
derecha y desviación del índice a la izquierda. Si exis- Como se ve hay dos formaciones: una el núcleo del
te interrupción completa de la función vestibular no fascículo solitario y otra el propio fascículo solitario. Este
habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, nin- núcleo del fascículo solitario es de función sensitiva. Da
guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que
la respuesta será muy exagerada. ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),
como su rama sensitiva; el glosofaríngeo (nervio mixto,
IX par) y el neumogástrico (nervio mixto, X par). El nú-
Fig. 15.21 Marcha ciega o marcha en estrella, de Babinski. cleo del fascículo solitario deriva, al parecer, de la sus-
El sujeto al caminar con los ojos cerrados, alternativamente tancia gelatinosa del asta posterior de la médula (por la
unos cuantos pasos hacia delante (trazo contínuo) y otros que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que
tantos hacia atrás (trazo discontinuo), va desviándose hacia
un lado y, como indica la figura, trazando sobre el suelo, en tanto el núcleo del fascículo solitario como los tres ner-
su recorrido, el perfil de una estrella. vios que de él derivan son de función sensitiva.
Núcleo ambiguo
Es igualmente una pequeña columna vertical en plena
sustancia reticular de la médula oblongada que se extien-
de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar
y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.
No es más que la representación (a este nivel del neuroeje)
de la cabeza de las astas anteriores de la médula. Sus
células dan origen a fibras motoras. El núcleo ambiguo
es, por tanto, un núcleo motor y da origen a los siguien-
tes nervios: glosofaríngeo (nervio mixto, IX par);
neumogástrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,
desde el núcleo bulbar o porción más inferior del núcleo
ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan-
glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con él.
210
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Es lo que se llama la raíz interna del accesorio o Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra-
neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe viesa el espacio subparotídeo posterior y adosándose a la
hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se cara profunda del músculo estilogloso llega a la base de
distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo, la lengua donde termina.
de función igualmente motora, que se distribuye por dos Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo
músculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio. y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de
las fauces, relacionados con el acto de la deglución.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO IX PAR FIG. .
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)
Anatomía y fisiología en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas
El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como prolongaciones periféricas reciben los estímulos
el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege- gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de
tativas. la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa
Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amíg-
parte más alta del mismo. De este núcleo, las fibras mo- dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para timpánica. Las prolongaciones centrales siguen el mis-
emerger por la porción más superior del surco colateral mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que
posterior de la médula oblongada, entre el VIII par que están unidas en el nervio, penetran en la médula oblongada
está por encima y el X par que está por debajo. Su emer- para terminar en la porción media del núcleo del tracto
gencia es por varias fibras que se reúnen inmediatamente solitario, situado profunda y externamente en la médula
en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux-
yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su tarrestiforme, y en cuya porción superior vimos ya ter-
salida de este agujero presenta dos ganglios: el de minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-
Fascículo solitario
Núcleo ambiguo
Ganglio de Andersch
Ganglio de hrenritter
Petroso mayor profundo
Agujero rasgado
posterior Petroso menor profundo
“V” Lingual
Fig. 15.22 Nervio glosofaríngeo: origen y
trayecto.
211
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla- Si se sospecha alguna alteración, el médico especiali-
marle núcleo gustativo. En él, como vimos anteriormen- zado realiza la exploración aplicando corriente
te, también vienen a terminar en su porción inferior fi- galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la len-
bras del X par. gua, lo que debe producir percepción del sabor ácido.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y sugestivo de lesión del XI par.
las táctiles por el X par. 4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
vía sensitiva. Las fibras parasimpáticas del IX par tam- carotídeo, produce normalmente disminución de la fre-
bién tienen su origen en la médula oblongada, en un nú- cuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el
cleo situado más profunda, más dorsal y más medialmente reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conoci-
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-
células que dan origen más arriba a las fibras vegetativas dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
del VII par a partir del núcleo salivatorio superior, que
aquí dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen NERVIO NEUMOG STRICO VAGO X PAR FIG. .
el núcleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
Anatomía y fisiología
estudiar el X par, más adelante, dan lugar al núcleo
cardioneumoentérico del X par o vago cuyas células, en El vago es como el glosofaríngeo, un nervio que con-
conjunto, no representan más que una larga columna de tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
células visceromotrices. Las fibras motoras surgen de las células motoras del
Del núcleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo núcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori-
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios gen al IX y al XI pares. Desde allí se dirigen hacia fuera
petroso y yugular sin detenerse allí, y por el nervio de y algo adelante para llegar al surco lateral de la médula
Jacobson o nervio timpánico y el petroso menor pasan oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que
al ganglio ótico, donde efectúan su sinapsis. De este rápidamente se unen para formar un tronco que abando-
parten fibras posganglionares que terminan en la glán- na el cráneo por el agujero yugular; a este nivel se en-
dula parótida. cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa-
do inmediatamente inferior al anterior y que se llama
T cnicas de exploración ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el tó-
1. Fenómeno de Vernet: rax, el diafragma (por el orificio destinado al esófago) y
penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto-
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. ras del vago se distribuyen por los músculos del paladar
b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la blando y de la faringe.
pared posterior de la faringe. Las fibras sensitivas del vago son de dos órdenes:
Normalmente se produce contracción de la pared somáticas y viscerales. Las somáticas provienen de las
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el células del ganglio yugular y por sus ramas periféricas
IX par está lesionado. reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y
2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la parte de la oreja y mediante la rama recurrente meníngea
pared posterior de la faringe con un depresor de made- de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa
ra o aplicador. La respuesta normal es la contracción posterior. Su prolongación central une estas células con
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin el trayecto espinal del trigémino y su núcleo.
náuseas. Las viscerales, nacidas de células de los ganglios an-
El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la-
vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el ringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y ab-
reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Nor- dominales y de unos pocos corpúsculos gustativos que
malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle- se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las
jo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis-
es unilateral. tensión, náusea e impulsos concernientes a la regula-
3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la len- ción de la profundidad de los movimientos respirato-
gua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII rios y el control de la presión arterial. Su prolongación
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la central une estas células con el fascículo y núcleo soli-
práctica diaria esta exploración no se realiza tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen
rutinariamente, por lo incómoda que resulta. a formar, uniéndose las fibras del X par con los grupos
212
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
Constrictor inferior
Ramas motoras
y sensitivas
spinal del velo
medular
Laríngeo
Anastomosis con el par superior
y el ganglio cervical
superior
del simpático Recurrente
celulares situados inferiormente a los que se articulan va la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del
con las fibras del IX par. paladar.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpáticas. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta
Salen del núcleo dorsal del vago, mejor llamado núcleo diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su
cardioneumoentérico, que ya hemos visto antes, que es extensión y la úvula se mantiene en el centro.
el homólogo del cuerpo o asta lateral de la médula; es un Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el
centro vegetativo y está situado a nivel del ala gris del IV velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será
ventrículo. Las fibras que surgen de este núcleo transcu- atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que
rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los asienta la lesión en el nervio vago.
dos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste- 2. Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se
mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es describió antes en el IX par.
importante conocer que más abajo de la emergencia de 3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que
los nervios recurrentes, los vagos no contienen más que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se
fibras parasimpáticas. realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.
El X par, al igual que el IX, posee una conexión cortical 4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
bilateral. acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados,
se hace presión sobre los globos oculares con la yema
T cnicas de exploración de los dedos pulgares durante minutos. Previamente
1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmen- se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre-
te se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet cuencia.
para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que Después de la compresión ocular debe registrarse una
varía es la observación, que en lugar de centrar la bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono
atención en la pared posterior de la faringe, se obser- vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener-
213
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
se los mismos cuidados que señalamos para el del seno del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital,
carotídeo. para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el
de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea. músculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos- lado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.
copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay
parálisis o paresia de una de las dos. T cnicas de exploración
La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy 1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca
difícil clínicamente. de asimetría o flacidez de los músculos esternoclei-
domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
NERVIO ACCESORIO XI PAR FIG. . de alguno de ellos.
Anatomía y fisiología 2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o
Este es un nervio únicamente motor. Las fibras moto- flacidez.
ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po-
la médula espinal y la médula oblongada. niendo el examinador las manos sobre ellos y oponién-
Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior del dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer-
núcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo za muscular segmentaria de cada trapecio.
adelante, para emerger en el surco lateral de la médula 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el
oblongada, inmediatamente debajo del X par, y después examinador al movimiento, con una mano apoyada en
de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa el mentón de aquel y observando la fuerza muscular
al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio con que se pretende realizar el movimiento, y la con-
plexiforme del X par, y dar inervación, principalmente a tracción o no del músculo esternocleidomastoideo del
los músculos de la laringe. lado opuesto.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
externa del accesorio. Se originan en las células del asta an- pecho y se opone resistencia con una mano en el men-
terior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto tón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el
segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raíz espinal lado paralizado.
spinal interno
spinal externo
Primera raíz
cervical posterior
Trapecio
214
CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES
NERVIO IPOGLOSO XII PAR tría, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo con-
sensual, reflejo de la acomodación y convergencia.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 4. Par III (porción extrínseca), par IV (troclear), par
VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos núcleos de ptosis palpebral. Movimientos oculares: nor-
situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo principal males.
y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelo del 5. Par V (trigémino):
IV ventrículo un relieve, el ala blanca interna. Estos nú-
cleos representan la cabeza de las astas anteriores de la ì Sensibilidad táctil, térmica y
ï
médula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto Porción sensitiva í dolorosa de la cara (explorada
ï en sensibilidad general)
intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del î
neuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada, ì Inspección y palpación de los
por 10 ó 15 filetes orientados en sentido vertical; de es- ï músculos masticadores:
Porción motora í maseteros, temporales y
tos, los más bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien- ï
to de las pirámides, superponiéndose exactamente a la î pterigoideos
raíz anterior del primer nervio raquídeo cervical. Estos 6. Par VII (facial):
filetes se reúnen en dos troncos que convergen hacia el ì
agujero condíleo y se fusionan en un solo tronco. A su Porción motora íMúsculos de la cara
î
salida del cráneo el nervio describe una curva cuya con- Gusto en los 2 3 anteriores
Porción sensorial ì í
cavidad mira hacia arriba y adelante y después de atrave- î de la lengua
sar el espacio laterofaríngeo, la región carotídea y la 7. Par VIII (vestíbulo cloclear):
subhioídea viene a terminar en la cara lateral de la len-
ìPresencia o no de nistagmo ho-
gua, inervando los músculos de esta. ïrizontal o vertical, espontáneo
Las conexiones corticales son bilaterales. ï
Porción vestibular ío a la mirada extrema. Romberg
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN ïe índice de Bárány (explorado
ïen la taxia)
1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se îEstrella de Babinski: ausente
le ordena a la persona abrir la boca y se observa la
lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o ì Agudeza auditiva a la voz cu-
ï chicheada y al tic-tac del reloj
si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser- ï
va, además, la existencia o no de fasciculaciones. ï Maniobra de eber: normal o
ï lateralizada
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque Porción coclear í
la lengua y se observa si la punta está en el centro o se ï Maniobra de Rinne: positiva (nor-
ï mal) o negativa
desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas ï Maniobra de Sch abach: normal
desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa- ï (18 s), acortada, alargada
rálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan î
8. Par I (glosofaríngeo):
una asimetría del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular ìFenómeno de Vernet:
ïmovimiento del 1 3 superior de la
segmentaria de la lengua se explora ordenándole al su- ï
Porción motora ífaringe, al decir aaaa
jeto que presione con la lengua una de las mejillas con-
ïReflejo faríngeo
tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o ïReflejo carotídeo
mano por fuera. î
Porción sensorial ì Gusto en el 1 3 posterior de la
ílengua
î
GUÍA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN DE LOS 9. Par (neumogástrico): examen del paladar blan-
PARES CRANEALES do y de la úvula al decir aaaa . Reflejo nauseoso.
Maniobras vagales (no se exploran rutinariamen-
1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, te). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia
parosmia, cacosmia. indirecta por el ORL).
2. Par II (óptico): agudeza visual (de lejos y cerca), 10. Par I (espinal): fuerza, tono, simetría y motilidad de
visión a colores, pericampimetría, fondo de ojo. los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.
3. Par III (motor ocular común) porción intrínseca: pu- 11. Par II (hipogloso): trofismo, simetría, posición
pilas: forma y contorno, situación, tamaño, sime- de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.
215
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO.
16
SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ANORRECTAL
Introducción
Como se verá en detalles en el Tomo 2 de este libro, el sistema diges-
tivo se divide clásicamente en tres segmentos:
1. Superior o bucofaringeoesofágico.
2. Medio o gastroduodenohepatobiliopancreático.
3. Inferior o enterocolicorrectal.
El esófago no es asequible a la exploración física; el segmento me-
dio, integrado por vísceras intraabdominales, habitualmente no se de-
tecta en la exploración general del abdomen, a menos que exista altera-
ción en el volumen de alguna de sus partes y cuando esto sucede, re-
quiere el empleo de técnicas especiales para cada órgano, que se
estudiarán junto con las alteraciones, en el Tomo 2; lo mismo ocurre con
el intestino delgado y el colon, del segmento digestivo inferior.
Es por ello que en este capítulo solo estudiaremos, primero, el exa-
men físico particular de la boca y la faringe, bajo el nombre de segmen-
to bucofaríngeo, y después, la exploración del recto y el ano, bajo el
nombre de segmento anorrectal.
RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
Recordemos que cuando la boca está cerrada, es decir, con los la-
bios y las comisuras labiales plegados, e intentamos desplegarlos, nos
encontramos con una cavidad virtual que recibe el nombre de vestíbu-
lo. El vestíbulo está limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y
por dentro, por los dientes y las encías. La cavidad bucal propiamente
dicha tiene como límites: por delante y a los lados, las arcadas denta-
rias; por detrás, el istmo de las fauces, como punto de paso a la farin-
ge; por arriba, la bóveda palatina; y por abajo, la lengua y el suelo de
la boca. De este modo la arcada dentaria divide la cavidad bucal en
dos partes: el vestíbulo y la boca propiamente dicha.
216
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ...
La cavidad bucal, incluyendo el vestíbulo y la boca Gíngiva y dientes. La gíngiva o encía es la mucosa oral
propiamente dicha, comprende: los labios, con sus caras altamente vascularizada e inervada que rodea los cuellos
y glándulas labiales; los carrillos o mucosa yugal; la de los dientes, adhiriéndolos al maxilar y a la mandíbula.
gíngiva o encía, con sus caracteres propios; los dientes; La gíngiva es gruesa y densa, porque carece de tejido
la bóveda palatina, con sus porciones dura y blanda, y en submucoso.
esta, la úvula; la lengua, con los corpúsculos gustativos;
Un adulto debe tener 32 dientes permanentes, distri-
y el suelo de la boca. Debemos considerar, además, como
buidos simétricamente, 16 en la arcada superior o maxi-
elementos anexos, las glándulas salivales y, como parte
lar y 16 en la arcada inferior o mandibular.
de la faringe, las amígdalas palatinas.
Cada una de las cuatro hemiarcadas consta de ocho
Excepto los dientes, las estructuras visibles de la cavi-
dientes permanentes simétricos: dos incisivos, un cani-
dad bucal están recubiertas por una membrana mucosa.
no, dos premolares y tres molares; nombrados por su for-
Mucosa oral. La mucosa oral mantiene a la boca hidratada, ma o función, de delante hacia atrás: incisivo medial, in-
colabora con la digestión y sirve como barrera mecánica y cisivo lateral, canino o cúspide, dos premolares o
química a traumas y organismos infecciosos. Esta comien- bicúspides, primer molar o muela de los 6 años, segundo
za en la cara interna de los labios (mucosa labial) y recubre molar o muela de los 12 años y tercer molar o muela del
la boca en su interior, especialmente los carrillos (mucosa juicio (fig. 16.2).
yugal); está compuesta por tres capas: el epitelio, la lámi- Es importante conocer que actualmente el dentigrama
na propia y la submucosa (fig. 16.1). para el registro de los dientes consta de cuatro cuadrantes
y los dientes se registran por números, en lugar de nom-
El epitelio, la capa superficial de la mucosa, está se-
bres. Los cuadrantes se numeran, comenzando por la
parado de la lámina propia por una membrana basal.
hemiarcada superior derecha y en la misma dirección a
Tanto la mucosa yugal como el resto de las mucosas
los movimientos de las manecillas del reloj, el cuadrante
bucal, faríngea y esofágica, están recubiertas por un
dos corresponde a la hemiarcada superior izquierda, el
epitelio pavimentoso estratificado similar a la piel, que
tres a la hemiarcada inferior izquierda y el cuadrante cua-
les confiere resistencia frente a los cambios de tempe-
tro a la hemiarcada inferior derecha. Los dientes se nu-
ratura y a los alimentos o cuerpos extraños de mayor o
meran en cada cuadrante, del 1 al 8 y de delante hacia
menor dureza. Las células epiteliales subyacentes su-
atrás; de manera que el incisivo medial será el 1 y el ter-
fren una diferenciación progresiva en la medida que
cer molar será el 8. Por ejemplo, si faltara el canino de la
migran de la membrana basal hacia las capas más exter-
hemiarcada superior derecha y se detecta una carie en el
nas. En el epitelio ocurre un rápido crecimiento y dife-
primer molar de la hemiarcada inferior izquierda, se re-
renciación celular y la superficie epitelial se renueva
porta como: falta el 13 y carie en el 36. El primer dígito
entre 7 y 14 días. El estado de diferenciación final de
es el cuadrante y el segundo, el número del diente.
las células varía en las diferentes partes de la cavidad
oral. Por ejemplo, las células epiteliales en la lengua Fig. 16.1 Capas de la mucosa oral.
evolucionan para formar las papilas gustativas, que con-
tienen los corpúsculos gustativos, mientras que el epi-
telio de los labios y los carrillos se convierten en células
que segregan saliva.
La lámina propia está constituida fundamentalmente ì
por tejido conectivo fibroso que yace debajo del epitelio. ï
Los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas se í pitelio
extienden a través de dicha lámina. ïì
La capa más profunda de la mucosa oral, la submucosa,
îï
Lámina
Membrana basal
217
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
(1) ncisivo medial La gíngiva está cubierta por una membrana mucosa
que presenta en la cara inferior un pliegue o frenillo que
(2) ncisivo lateral
la fija al suelo de la boca; esta membrana tiene cuatro
(3) Cúspide o canino especies de papilas: filiformes o cónicas, en la punta y
bordes; fungiformes, en la parte anterior del dorso;
(4) Premolares o lenticulares o caliciformes que forman la “V” lingual, y
(5) bicúspides hemisféricas, por detrás de esta (fig. 16.3).
Los bulbos gustatorios se encuentran principalmente
(6) 1er Molar
o muela de los 6 a os en las papilas calciformes y fungiformes (fig. 16.4). Cada
bulbo gustatorio está compuesto por 20 células epiteliales
(7) 2do Molar o muela
de los 12 a os gustativas. Las microvellosidades de las células gustativas
se extienden a lo largo de la superficie de la lengua; son
(8) 3er Molar
o muela del juicio
proyecciones que recogen los estímulos sensoriales del
gusto. La destrucción de las microvellosidades puede
causar degeneración de los bulbos gustatorios y una sub-
secuente disminución o ausencia del sentido del gusto.
Las glándulas de Ebner, al final de la lengua, suministran
secreciones serosas que distribuyen sustancias sobre los
corpúsculos gustativos.
Fig. 16.2 Dentadura y paladar duro.
Las células epiteliales del gusto experimentan una rá-
En los niños, para los dientes no permanentes o “de pida síntesis y diferenciación y son altamente vulnera-
leche”, que son solamente 20 (5 en cada hemiarcada), bles a los agentes quimioterapéuticos, que destruyen rá-
para diferenciar el dentigrama del de un adulto, los cua- pidamente las células en división.
drantes se numeran del 5 al 8, siguiendo el mismo orden; Aunque todos los bulbos gustatorios tienen alguna ca-
de tal manera, el cuadrante número 1 del adulto es el 5 en pacidad para distinguir las sensaciones del gusto: dulce,
el niño y el 8 de este, corresponde al 4 del adulto. Así por ácido, salado y amargo, estas cuatro sensaciones están
ejemplo, la ausencia del incisivo lateral de la hemiarcada asociadas a diferentes áreas de la lengua. Por ejemplo,
superior izquierda se registraría como 62. los bulbos gustatorios especializados en detectar lo dulce
Todo lo anteriormente expuesto facilita el registro de se localizan en la lengua anterior, mientras que los bul-
los datos y se unifican los términos internacionalmente, bos que detectan lo amargo, se localizan en la lengua pos-
tanto para el lenguaje médico como estomatológico. terior. Los bulbos para los cuatro sabores se localizan en
Los dientes facilitan la digestión, cortando, triturando, los bordes laterales y el sabor salado se detecta en toda la
moliendo y mezclando los alimentos, en coordinación con superficie de la lengua.
los músculos masticadores de la mandíbula, que están La percepción del gusto puede disminuir con la edad.
inervados, por el V par craneal (trigémino) y el VII par El sentido del gusto está influenciado por el olfato, y el
craneal (facial). gusto puede disminuir o estar ausente, cuando el olfato
La porción expuesta del diente, o corona, está cubier- está alterado.
ta por el esmalte, la sustancia más dura del cuerpo. Aun El hipogloso mayor es el nervio motor de la lengua.
así, el esmalte puede ser invadido por una masa de bacte- Las sensaciones del gusto se conducen hacia la corteza
rias y detritus, transparente y descolorida, denominada cerebral a través de las porciones sensoriales del VII
placa dentaria, que cuando se cae deja un orificio deno- par (facial) y el IX par (glosofaríngeo). La función sen-
minado comúnmente carie. sorial en la porción anterior (situada por delante de la
“V” lingual) depende del nervio lingual, rama del maxi-
Lengua y bulbos gustatorios. La lengua es un aparato lar inferior que a través de la cuerda del tímpano recibe
musculomembranoso movible, que ocupa la mayor parte las fibras del intermediario de Wrisberg. La base de la
de la cavidad bucal; es el órgano principal del gusto y lengua (situada por detrás de la “V” lingual), así como
contribuye a la masticación, la deglución y a la articula- el velo del paladar, los pilares del velo y la pared poste-
ción de los sonidos. rior de la faringe, reciben su inervación del glosofa-
Está compuesta de fibras musculares intrínsecas (múscu- ríngeo.
los linguales) y extrínsecas, procedentes de los músculos La saburra lingual resulta del depósito, entre las
hiogloso, geniogloso, estilogloso y palatogloso, que en papilas, de células epiteliales exfoliadas y amasadas con
conjunto forman una masa dividida en dos mitades por la saliva, residuos alimentarios, mucus, bacterias y
un tabique fibroso (septo lingual). hongos.
218
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ...
piglotis
Pliegue glosoepiglótico medio
Pliegue glosoepiglótico lateral
Vallécula epiglótica
Arco y músculo palatofaríngeos
ü Amígdala palatina
ï Amígdala lingual (folículos
ï linguales)
ï
Base ý
ï Arco y músculo palatoglosos
ï Agujero ciego
ï
þ Surco terminal
ü Papilas caliciformes
ï
ï
ï Papilas foliadas
ï
ï
ï
ï Papilas filiformes
ï
ï
Cuerpoý
ï
ï
ï
ï Papila fungiforme
ï
ï Surco medio
ï
ï
ï
þ Amígdala
Vértice lingual
a
Papila filiforme
Papila fungiforme
xtremo papilar
cornificado
Conducto glandular
Músculo intrínseco Cripta
Folículos linfáticos
Glándulas mucosas
Papila caliciforme
Bulbos gustatorios
Surco
b Glándulas de bne
Fig. 16.3 Anatomía de la lengua: a, su cara dorsal hasta la epiglotis; b, estereograma esquemático de la zona enmarcada
en (a).
219
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
220
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ...
La técnica de exploración básica utilizada es funda- ma; después, invite al sujeto a abrir ampliamente la boca,
mentalmente la inspección, y cuando existen lesiones, e introduzca el depresor de lengua, según sea necesario.
Para facilitar la inspección desplace la lengua con una
se complementa por palpación digital o tacto digital,
gasa o con el depresor y use espejo dental, si está dispo-
con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la
nible.
consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc.,
Los depresores de uso corriente son de metal y deben
de aquellas.
ser esterilizados de un sujeto a otro, o pueden ser de ma-
Para realizar la inspección tenga en cuenta lo siguiente:
dera; en este caso, se desechan después de su uso. Al
Antes del examen explique a la persona lo que va a deprimir la lengua se observa mejor la faringe, el istmo
realizar, para ganar su confianza y cooperación; pregún- de las fauces y la base de la lengua (fig. 16.7).
tele si ha notado alguna anormalidad previa y pídale que En el niño, debe usar obligatoriamente el depresor, y en
si tiene alguna prótesis dental, se la quite. Lávese bien ocasiones, también el abrebocas, o bien introduzca uno o
las manos, antes y después de la exploración, si es posi- dos dedos a nivel del último molar, para inmovilizarle el
ble, delante del sujeto a examinar. maxilar. Cuando el niño no coopera, el examen debe
Ilumine la cavidad bucal con luz natural, colocando a hacerse con la ayuda de un auxiliar que, sentado con el
la persona delante de una ventana, de modo tal que reci- niño entre sus piernas, le rodea el pecho con un brazo, y
ba por el frente la luz; usted se sitúa de espalda a la mis- con la mano del otro brazo le sujeta la cabeza hacia atrás,
221
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Paladar blando
Bóveda faringopalatina
vula
Bóveda glosopalatina
Amígdala palatina
Pared posterior
de la faringe
y así usted puede examinarlo libremente. Cuando vaya superior o dorsal, detallando la región de la base y for-
a deprimir la lengua con el depresor, para ver la parte zando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario;
posterior de la orofaringe, apóyelo contra los dientes, luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al
para fijarlo y mantener su estabilidad, y deprima solo la sujeto realizar los movimientos correspondientes de la
mitad anterior, porque si el depresor toca el tercio pos- lengua: hacia un lado y otro, así como que toque con la
terior de la lengua, habitualmente provoca el reflejo punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara
nauseoso. ventral.
Puede usar también la iluminación artificial, que con- Después, examine el paladar duro y el paladar blando,
siste en el uso de espejos frontales, que reflejan, sobre la incluyendo la úvula o campanilla, y los movimientos de
región a examinar, la luz de una bombilla de pared, o ambos.
también mediante el empleo del propio espejo iluminador En la exploración de la boca incluya el examen de la
o de una linterna de bolsillo. faringe bucal o segunda porción de la faringe (orofaringe),
El método de examen debe ser muy ordenado: en pri- de los pilares, las amígdalas, así como el del anillo de
mer lugar, examine las estructuras externas de la cavidad Waldeyer o círculo de formaciones linfáticas, defensor
oral, primero con la boca cerrada para observar posibles de las infecciones a ese nivel.
alteraciones de los labios, comisuras, etc., y después, con La exploración del sentido del gusto y de los pares
la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusión craneales relacionados con el segmento bucofaríngeo ya
dentaria, la articulación temporomandibular y los múscu- fueron estudiadas en el Capítulo 15 de esta Sección.
los masticadores. Examine también las glándulas salivales,
al principio o al final de la exploración de la boca. T cnicas de exploración
Luego, observe la mucosa de los labios, de los carri- structuras externas de la cavidad oral
llos o mucosa yugal, del velo del paladar o paladar blan-
do y a nivel de las encías, para precisar el color y las 1. Con la boca cerrada, inspeccione y palpe los labios y
lesiones que puedan asentar a esos niveles. observe las comisuras labiales.
Examine después los dientes, anotando el número, for- Explore la simetría, la forma, el color, el volumen y la
ma, espacios interdentarios, posible presencia de lesio- existencia de lesiones de labios y comisuras.
nes, color del esmalte, etcétera. 2. Pida a la persona que enseñe los dientes y que abra y
A continuación, examine la lengua en sus distintas par- cierre la boca, para valorar mal oclusión y la ampli-
tes, con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara tud del movimiento voluntario. Pídale, además, que
222
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ...
223
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
3. Busque el conducto de Stenon (de la parótida) a cada y apoyada en bases científicas ciertas. Desde el punto de
lado de la mejilla, que se encuentra justo frente o a vista embriológico, está claro que ella no puede conside-
nivel del segundo molar del maxilar superior. rarse el espejo del estómago o del resto del sistema di-
gestivo, ya que su epitelio es de origen ectodérmico, mien-
El color de los labios y las mejillas varía con la raza,
tras que el resto del sistema digestivo, con excepción del
rojo azulado en los negros. El resto de la mucosa oral es
ano, es de origen endodérmico.
rosada en todas las razas. Aunque raro, en negros puede
haber hiperpigmentaciones en la mucosa bucal; esta es 1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en
lisa, húmeda, libre de lesiones y exudados. su sitio y después, pida a la persona que saque la len-
gua (fig. 16.10).
Dientes
2. Observe su tamaño y volumen, su forma, color, aparien-
Como es lógico, aunque el examen minucioso de los cia, humedad, lesiones, movimientos fasciculares, posi-
dientes pertenece al campo del estomatólogo, el explora- ción con la protrusión y simetría de las hemilenguas.
dor puede, mediante una simple observación, identificar La lengua normal es de tamaño y volumen, acorde con el
las enfermedades dentales y referirlo a este profesional. espacio reservado para ella en la cavidad bucal. Cuando
Por otra parte, existen enfermedades sistémicas que pro- la lengua está bien papilada, las papilas gustativas le dan
ducen alteraciones de los dientes; otras, tienen su causa a su parte dorsal una textura ligeramente rugosa, unifor-
en enfermedades dentarias; y además, la ausencia de dien- me. Su color debe ser similar al de la mucosa que la ro-
tes puede contribuir a la asimetría facial, afectar la arti- dea, aunque puede ser más blanquecino, en presencia de
culación de la palabra o los movimientos de la lengua, saburra lingual, y debe estar húmeda, sin movimientos
que pueden mal interpretarse como alteraciones fasciculares, de posición central con la protrusión y con
neurológicas. simetría en el trofismo en sus dos mitades.
De acuerdo con el número normal de dientes según la La pérdida de simetría y la desviación de la lengua
edad del sujeto, busque si existen anomalías numéricas, pueden indicar alteraciones del sistema nervioso cen-
de erupción (precoz o tardía), de tamaño, de forma y de tral. La presencia de movimientos fasciculares, espon-
estructura, color del esmalte, de implantación o sitio, es- táneos o provocados por la percusión digital, siempre
pacios interdentarios, obturaciones y posible presencia es patológica.
de lesiones, como placas y caries.
3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo
Lengua de la lengua, desplazándola lateralmente o pidiendo a
En la antigüedad se le señalaba un valor inestimable al la persona que lo haga (fig. 16.11).
examen de la lengua. Los ingleses especialmente decían 4. Examine la superficie ventral pidiéndole a la persona
que “la lengua era el espejo del estómago”, sin embargo que toque el paladar duro con la punta de la lengua.
esto cayó después en cierto descrédito; no obstante, la Observe las características de la mucosa, las venas su-
observación de la lengua ha recuperado en gran parte su perficiales o las ránulas, el frenillo y a sus lados, las
importancia, despojada del empirismo de aquella época carúnculas u orificios de salida de los conductos de
Fig. 16.10 Examen de la cara dorsal de la lengua. Fig. 16.11 Examen de los bordes laterales de la lengua.
224
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ...
Paladar duro y paladar blando GUÍA RESUMEN DEL EXAMEN Y DEL REGISTRO
1. Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrás con la A. Estructuras externas de la cavidad oral.
boca abierta y examine el paladar duro, iluminado di- 1. Labios y comisuras: simetría estructural, de-
rectamente con la luz o a través de un espejo dental. formidades.
La superficie anterior del paladar duro es corrugada. 2. Oclusión dentaria.
Es simétrico sin aberturas en la línea media (ver 3. Articulación temporomandibular.
fig. 16.2). 4. Músculos masticadores.
2. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Ob- 5. Glándulas salivales.
serve la forma y la simetría del velo y de la úvula (ver . Cavidad bucal.
fig. 16.7). 1. Membranas mucosas (color y pigmentación,
3. Pida a la persona que saque la lengua y diga “aaaa”. humedad, textura, higiene, lesiones):
Observe de nuevo la simetría de la úvula y el velo, cuan- a Mucosa labial.
do se protruye la lengua y cuando la persona dice “aaaa”. Mucosa yugal o de los carrillos.
El par X tiene una rama que inerva el paladar blando. c Gíngiva o encía.
La función normal se indica por elevación simétrica 2. Dientes.
cuando dice “aaaa”. 3. Lengua:
4. Examine los pilares anteriores y las amígdalas palatinas, a Superficie dorsal: forma, volumen, color,
en cuanto a su color, forma y tamaño, o describa si papilas. Simetría estructural, posición, fas-
están ausentes. ciculaciones, movilidad.
La mucosa normal que recubre las amígdalas es rosa- Bordes.
da, similar a la del resto de la orofaringe, y puede ca- c Superficie ventral: mucosa, frenillo, ca-
racterizarse por depresiones o criptas. rúnculas, lesiones.
4. Suelo de la boca.
Examen físico de la orofaringe 5. Bóveda palatina:
Este segmento digestivo o porción media de la farin- a Paladar duro: forma, color, simetría estruc-
ge, se estudia con toda amplitud en los tratados de otorri- tural, deformidades.
nolaringología con el resto de la faringe (porciones nasal Paladar blando: coloración, lesiones. Posi-
y laríngea). ción de la úvula. Movimientos y reflejos.
225
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
226
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL
Colon sigmoide
15 17 cm
nión
rectosigmoidea
11 13 cm Válvula rectal
superior
Válvula rectal
media
Válvula rectal
inferior
Reflexión peritoneal
8 9 cm Fascia rectal
M longitudinal
M circular
uscularis mucosae
M elevador del ano
Columnas rectales
(Morgagni)
5 6 cm Sinuosidades rectales
spacio submucoso
y plexo hemorroideo int
Línea pectinada (dentada)
4 5 cm (línea anorrectal anatómica)
ì sfínter profundo ext
ï Músculo longitudinal
ï
Canal anal quirúrgico
ï sfínter int
2 1 2 3 cm ì
ï Válvula anal
ì ï
í Cripta anal
ï ì ï
ï ï sfínter ext superficial
Canal anal
anatómico
ï í í
ï í Glándula perianal
12112 ï ï
î ï
cm ï ï
ï ï î
ï M submucoso del ano
î î
Borde anal Pecten Anodermo spacio perianal
Pelos y folículos (peine) sfínter ext subcutáneo
pilosos en la piel Plexo hemorroideo ext
perianal en el espacio perianal orrugator cutis ani
227
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
V mesentérica inf
V cava inf (a vena porta)
Venas iliacas
comunes
Venas sigmoideas
Vena sacra
media V homorroidal
superior
(bifurcación) V iliaca ext
V hipogástrica
(iliaca int )
V obturatriz
Venas uterina
y vesical sup
V hemorroidal media
V pudenda int
Comunicaciones entre
los plexos
hemorroidales
int y perimuscular
Venas vaginales
o vesicales inf
V pudenda
int
V hemorroidal inf
Comunicación entre
los plexos
hemorroidales
int y ext
Plexo hemorroidal
perimuscular
228
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL
Fig. 16.15 Posición ginecológica, dorsosacral o de litotomía, Fig. 16.17 Posición de pie.
en diferentes mesas y ángulos.
más fácil en esta posición que en la genupectoral, por
Posición del examinado. Pueden utilizarse distintas po- lo que es la posición preferida por los urólogos para la
siciones del sujeto, en dependencia de los propósitos del exploración de esta (fig. 16.17).
examen y de la movilidad de la persona. d) Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims).
a) Posición dorsosacral o ginecológica (posición de Es la de mayor empleo en la exploración digestiva y
litotomía). Requiere que la persona se acueste sobre consiste en que la persona se acuesta sobre el lado iz-
su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdo- quierdo, con flexión del miembro inferior derecho, que
men y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posi- queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al
ción también se puede obtener colocando los talones pecho, y la extensión del miembro inferior izquierdo,
sobre estribos unidos a la mesa. Este método está re- que queda debajo (fig. 16.18).
servado generalmente para el examen en las mujeres, Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales,
porque el examen rectal se considera habitualmente pueden palparse con facilidad en esta posición. La por-
como parte del examen pélvico de las mujeres. La po- ción más alta del recto puede ser difícil de palpar, por-
sición de litotomía no es ideal para los hombres, por- que esta posición la alejará de su dedo. Sin embargo,
que no ofrece la mejor posición para palpar la próstata es la posición más fácil de asumir por una persona que
y además, el sujeto tiene que levantarse los genitales, está confinada a la cama.
para que estos no interfieran el examen (fig. 16.15). e) Posición agachada. Requiere que la persona se aga-
b) Posición genupectoral. La persona se arrodilla con las che flexionando los muslos y las rodillas, mientras se
caderas levantadas y la cabeza y los hombros descan- inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y
sando sobre la mesa de reconocimiento. La posición el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las
permite una óptima observación del periné y la palpa- manos o los antebrazos. Es una posición poco usada,
ción de la glándula prostática. Existen mesas apropia- aunque el prolapso rectal (protrusión de la mucosa rec-
das para esta posición, que es la utilizada habitualmente tal a través del ano) se observa más fácilmente con
por los proctólogos (fig. 16.16). ella. También le permite palpar un área más extensa
c) Posición de pie. La persona se para al final de la mesa
de reconocimiento y se inclina hacia delante por las Fig. 16.18 Posición decúbito lateral izquierdo de Sims.
caderas, mientras la parte superior del tronco descan-
sa sobre una mesa alta. La palpación de la próstata es
a b
229
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
230
CAPÍTULO 16 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL
inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introdu- en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras o
ce (fig. 16.21). como piedras, pueden indicar impacto fecal. Si la per-
Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará sona sufre un impacto fecal, puede rezumar heces lí-
mayor dolor y mayor contractura del esfínter. quidas del recto, durante el examen. Si sospecha el
El examen digital puede ser doloroso si el esfínter ex- riesgo de que la persona pueda defecarse durante el
terno no está relajado antes de insertar el dedo exami- examen, coloque previamente apósitos protectores
nador. debajo de los glúteos.
2. Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal, Las masas palpables son anormales. Las heces, los tam-
apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordena pones en la mujer (sentidos a través de la pared ante-
al sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter. rior del recto) y las valvas de Houston no deben con-
Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora fundirse con masas.
el esfínter anal externo, apretándolo alrededor de su 5. En los hombres. Palpe la próstata y la pared rectal an-
dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del terior. Rote el dedo examinador para palpar la pared
esfínter. anterior (fig. 16.23). Identifique los lóbulos laterales y
Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote su el surco medial de la glándula prostática, precisando
dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y
examen si la persona experimenta dolor. superficie (lisa o nodular).
El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta que La próstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm
la contracción voluntaria de los músculos elevadores de largo, con un surco mediano palpable, separando
(como ocurre con la defecación) lo abra. Un buen tono los dos lóbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre
muscular está presente si la persona puede contraer de nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque
voluntariamente el esfínter, alrededor del dedo exami- puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.
nador.
3. Palpe los músculos elevadores del ano. Avance su dedo
examinador dentro del canal anal. Palpe los músculos Fig. 16.22 Palpación de los elevadores del ano.
elevadores del ano en la unión anorrectal, en las regio- Músculos elevadores
nes posterolaterales de la pared.
Los músculos elevadores del ano desempeñan un pa-
pel importante en el control intestinal. Los músculos
pueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos y
firmes.
4. Palpe las paredes laterales y posterior del recto. Avan-
ce su dedo explorador y palpe sistemáticamente la pa-
red lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral
izquierda del recto. La pared posterior puede ser difí-
cil de palpar porque se extiende más lejos del orificio
anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa
la pared posterior, de manera que pueda palparse algu-
na masa más alta en el recto (fig. 16.22).
Normalmente el ano y el recto son permeables, com-
probándose la lisura de sus paredes. Pueden palparse
231
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
232
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA LINF TICO
17
Y DEL BA O
El sistema linfático está integrado por los vasos y los ganglios linfáticos.
Interviene en la hematopoyesis del adulto originando, en primer lugar,
los linfocitos, y en segundo, los monocitos y las células plasmáticas
linfáticas.
La linfa es producida por los tejidos y recogida por los canales
linfáticos que se unen para formar los vasos linfáticos y pasa por los
ganglios linfáticos intercalados, donde es dotada de abundantes linfocitos
y al final se vierte a la sangre a través del conducto torácico y el tronco
linfático que desemboca en el ángulo venoso yugosubclavio derecho.
Cada 24 h ingresan en la sangre unos 2 L de linfa.
Con criterio más funcional que anatómico, se consideran como perte-
necientes al sistema linfático, los órganos linfoepiteliales del anillo
perifaríngeo de Waldeyer (amígdalas), el timo, los folículos y las placas
de Peyer de la submucosa intestinal e incluso el bazo, cuya estructura
permite considerarlo como un gran ganglio linfático intraabdominal. To-
das estas formaciones intervienen en la linfocitopoyesis y por ende han
de conceptuarse vinculadas al sistema linfático.
Los ganglios linfáticos del organismo son más de doscientos y se
hallan situados, sobre todo, en la proximidad de los grandes vasos y en
las superficies de flexión.
Las cadenas o grupos ganglionares pueden tener una localización pro-
funda, por ejemplo, en el mediastino o en el abdomen, a los que no se
puede acceder por el examen físico habitual, o una localización superfi-
cial, que son los que permiten ser explorados físicamente.
Los ganglios linfáticos superficiales se localizan en la cabeza, el
cuello, las áreas supraclaviculares y subclaviculares, las axilas, las áreas
epitrocleares, las regiones inguinales y en las fosas poplíteas (fig. 17.1).
Como los ganglios linfáticos están distribuidos por todo el cuerpo, el
examen del sistema linfático puede realizarse durante el examen físico de
cada región. Por tal motivo, el examen de los ganglios linfáticos de la
cabeza y el cuello se abordó después de la exploración de la cabeza y el de
los ganglios de la mama y la región axilar, cuando se estudió la explora-
ción del tórax y las mamas, todo ello en el capítulo de “Examen físico
regional”, y el examen de los ganglios de la región inguinal se detallarán
en el Capítulo 19, correspondiente al aparato reproductor, por lo que remi-
timos al lector, a dichos capítulos.
233
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Como ya sabemos, la exploración de los ganglios intersticial desde los vasos linfáticos, producido por la
linfáticos se realiza por inspección y palpación, pero los obstrucción del flujo a través de sus vasos.
mayores elementos los brinda la palpación. La linfangitis es un proceso inflamatorio a lo largo del
Los ganglios linfáticos normales, por lo general no son trayecto de un vaso linfático, manifestado por una raya
visibles ni palpables. roja en la piel. Es causada por la diseminación bacteriana
El sistema linfático superficial se examina para detec- a través de los vasos linfáticos a los ganglios, por lo que
tar anormalidades tales como ganglios linfáticos aumen- generalmente se acompaña de linfadenitis.
tados de tamaño, ganglios dolorosos, linfedema y Si se detectan anormalidades de los ganglios linfáticos,
linfangitis. usted debe examinar con cuidado el área corporal que drena
El agrandamiento de los ganglios linfáticos puede re- hacia la cadena ganglionar afectada, buscando signos de
presentar, básicamente, una desviación benigna de lo inflamación, infección, aumento de volumen o lesiones.
normal, una inflamación local o generalizada actual (agu-
da o crónica) o pasada, o una neoplasia. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Los ganglios linfáticos pueden ser dolorosos a la pal- Inspección. Localización de algún ganglio visible, pre-
pación en asociación con procesos inflamatorios agudos. sencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos.
La linfadenitis se refiere a la inflamación de los ganglios
linfáticos. Palpación. Existe variabilidad entre los individuos, en
El linfedema es el aumento de volumen tisular debido cuanto al número y la localización de los ganglios
al movimiento retrógrado de linfa hacia el espacio linfáticos, en un área particular. Por tanto, usted debe
palpar toda la región donde pueda localizarse una cadena
Fig. 17.1 Sitios de las cadenas ganglionares.
linfática.
Los ganglios linfáticos aumentados se detectan con más
Preauricular Retroauricular facilidad por palpación ligera que por palpación profun-
Tonsilar Occipital da. Mientras palpa, indique a la persona que refiera si
Submaxilar siente alguna molestia o dolor.
Cadena cervical
Submentoniana superficial Los ganglios linfáticos palpables deben distinguirse
Cadena cervical del tejido subyacente como el músculo.
Supraclavicular posterior Recuerde que los ganglios linfáticos palpables se des-
Axilar Cadena cervical criben en términos de localización, tamaño (mm o cm),
profunda forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibili-
dad o dolor. A diferencia de los tejidos circundantes, un
pitroclear ganglio linfático inflamado habitualmente puede despla-
zarse entre los dedos del examinador hacia arriba, hacia
abajo y hacia los lados.
Si detecta algún ganglio, recuerde interrogar cuándo
este fue notado por primera vez, lo mismo por el sujeto
Cadena inguinal
horizontal que por otra persona, o si el mismo no había sido notado
Cadena inguinal anteriormente.
vertical
1. Examine los ganglios linfáticos de la cabeza y el cue-
llo, los supra e infraclaviculares y después, los de las
regiones axilares, cuyas distribuciones y técnicas
Poplítea exploratorias ya fueron descritas en el Capítulo 4.
(detrás de la rodilla)
2. Examine los ganglios linfáticos epitrocleares. Los
ganglios epitrocleares se localizan justo encima del
epicóndilo medial del húmero. Para palparlos flexione
el codo del sujeto 90o y palpe encima del epicóndilo,
en la hendidura creada por los músculos bíceps y
tríceps.
3. Examine los ganglios linfáticos de las regiones
inguinales. Los ganglios linfáticos inguinales superfi-
ciales deben palparse con el sujeto en decúbito supi-
no, con las rodillas ligeramente flexionadas. Palpe
234
CAPÍTULO 17 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA LINFÁTICO Y DEL BAZO
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL BA O Fig. 17.2 Palpación del bazo en decúbito dorsal.
Los procedimientos de exploración física del bazo son: lo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza
inspección, palpación y percusión. La auscultación es se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro
poco útil, por lo tanto solo describiremos las tres prime- pequeño almohadón detrás de la región escapular iz-
ras mencionadas. quierda, para evitar que la persona haga fuerza para
mantener la posición. El brazo izquierdo debe quedar
INSPECCIÓN delante del tórax descansando sobre la cama sin que el
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la ins- hombro se levante.
pección se realiza solo para descartar la presencia de Esta precaución es muy importante, pues si se lleva
agrandamientos considerables del bazo, que abultan el hacia arriba por encima o por delante de la cabeza
abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquier- como se hace comúnmente, al levantarse el hombro
do, en dirección hacia la fosa iliaca derecha. se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura
abdominal y se dificulta la palpación.
PALPACIÓN
2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o perma-
Un bazo normal nunca es palpable. Así que la técnica necer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice
exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o la palpación bimanual como se describió para la posi-
ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo debe haber cre- ción en decúbito dorsal: la mano izquierda para soste-
cido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable. ner la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se
A. Realice la palpación en decúbito dorsal. sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en
1. Pídale a la persona que se coloque con las piernas ex- forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde
tendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que res- costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).
pire amplia y tranquilamente. La posición será más C. La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para
cómoda con una almohada no muy alta sobre la que lograr una mayor caída del bazo.
descanse la cabeza. 1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en
2. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del suje- posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y
to; tome con la mano izquierda las últimas costillas la posición sentada.
(IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a
Fig. 17.3 Palpación del bazo. Maniobra del enganche.
dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras
su mano derecha, con los dedos extendidos y parale-
los a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del
ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).
El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la
cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de
la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.
B. Realice la palpación en posición diagonal (posición
de Schuster).
1. Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua, in-
termedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho;
la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo;
el miembro inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el mus-
235
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuer- 6. Cuando la pared muscular está algo tensa, confundirla
do con las normas señaladas a propósito de la palpa- con el polo inferior del bazo.
ción bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral 7. A1 introducir la punta de los dedos debajo de la arcada
derecho. costal, palpar las digitaciones musculares y creer to-
D. La posición de Llanio. car el polo esplénico. Basta correr los dedos a lo largo
Está basada en los estudios realizados mediante la y por debajo del reborde costal para salir del error,
laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo porque se siguen tocando los haces musculares.
directamente y su posición y desplazamiento con los cam- 8. Hacer respirar al sujeto profundamente, sin haber he-
bios de posición. Su autor le recomienda colocar al en- cho la palpación previa con una respiración tranquila,
fermo, con el cuerpo en posición oblicua o lateral dere- que deja blanda la pared del vientre y permite recono-
cha completa, en una mesa con una inclinación de cer cómodamente las características del órgano, cuan-
aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el do este es palpable aun en la espiración.
tórax queden elevados y el abdomen y los miembros in- 9. Iniciar la palpación del bazo en la posición diagonal
feriores descendidos, es decir, en la posición de Tren- de Schuster, en lugar de comenzar en decúbito dorsal.
delenburg invertida. PERCUSIÓN
En esa posición el bazo desciende y sale de su situa-
ción detrás de las costillas, como puede comprobarse fá- Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias
cilmente durante la laparoscopia. discretas e inadvertidas por la palpación. Es el único
Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pue- medio de apreciación cuando el órgano no es todavía
den utilizarse almohadas para lograr la posición señala- parietoabdominal.
da, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o El bazo está situado entre las costillas IX y XI, a lo
cama. largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal, de
modo que su extremo superior solo dista pocos centíme-
Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias tros de la columna vertebral. En su tercio superior está
cuando el bazo no está muy agrandado, pues de ser así, interpuesto el pulmón izquierdo y por eso elude la percu-
puede palparse fácilmente aun en decúbito supino. sión. La matidez esplénica corresponde a los dos tercios
anteroinferiores del órgano, de ordinario, directamente
Reconocimiento palpatorio del bazo adosados a la pared torácica.
El bazo presenta como características: Para percutir el bazo:
1. Situación debajo del reborde costal entre las costillas 1. Coloque al examinado en decúbito lateral derecho. Esta
IX y XI. posición es la mejor, pues con ella la cámara de aire,
2. Situación superficial inmediatamente debajo de la pa- casi siempre presente, aun con el estómago lleno de
red abdominal. alimento, se dispone de manera que facilita el deslin-
3. Borde anterior con incisuras o muescas. de del extremo esplénico inferior.
4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal 2. Percuta entre las líneas axilares media y posterior, de
hacia el ombligo. arriba abajo y con mucha suavidad. La percusión con
la intensidad ordinaria, demasiado enérgica, es un error
Los errores de técnica cometidos más frecuentemente cometido por la mayoría de los exploradores. Entre
por los alumnos al iniciarse en la palpación del bazo son: las costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplénica, la
1. No hacer previamente una exploración palpatoria de cual, como ya hemos señalado anteriormente, corres-
la región abdominal. Esta sola maniobra permite des- ponde a la unión del tercio superior del órgano con sus
cubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previa- dos tercios inferiores.
mente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar 3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplénica,
inadvertidas o pueden ser confundidas. siga una línea descendente, paralela al curso de las
2. Iniciar la palpación sobre el reborde costal en vez de costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sir-
comenzar más abajo. ve para delimitar su polo anteroinferior.
3. Hacer movimientos circulares con la extremidad de los Por la parte anterior, la matidez esplénica no debe sobrepa-
dedos, casi como si estuvieran haciendo un masaje de sar la línea axilar anterior o la línea costoarticular (la que
la piel y del tejido celular (error muy común). reúne la articulación esternoclavicular y el punto más bajo
4. Hacer palpación muy profunda, olvidando que el bazo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos
es muy superficial. 5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide más de 7 cm de
5. Por el contrario, hacer palpación muy superficial sin altura en la dirección del eje del cuerpo, en el adulto de
llegar a deprimir la pared muscular. talla media ya debe considerarse como patológico.
236
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA URINARIO
18
T CNICAS DE EXPLORACIÓN
INSPECCIÓN
En términos generales este método aporta pocos datos; sin embargo,
señalemos que a veces la inspección puede descubrir la presencia de
tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flan-
cos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.
PALPACIÓN
Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clási-
cas que son útiles principalmente para demostrar la condición fisiológi-
ca, es decir, la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimien-
tos o descensos de estos. Estas maniobras son:
– Procedimiento bimanual de Guyon.
– Peloteo renal.
– Maniobra de Glenard.
– Método de Goelet.
– Puntos dolorosos renoureterales.
237
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Fig. 18.2 Palpación del riñón. Maniobra de peloteo. Fig. 18.3 Palpación del riñón. Maniobra de Glenard (acecho).
238
CAPÍTULO 18 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA URINARIO
El examinado se encuentra parado sobre el miembro timas raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia
inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afec-
miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de ciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que
relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con unos pocos mantengan cierta vigencia.
una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
acecho inspiratorio del riñón (fig. 18.4). 1. Posteriores (fig. 18.5):
Puntos dolorosos renoureterales a) Costovertebral.
Los puntos que a continuación señalamos, tienen por b) Costomuscular.
objeto despertar por medio de la palpación el dolor a dis- 2. Anteriores (fig. 18.6):
tintos niveles del trayecto de los nervios a que suele refe- a) Subcostal.
rirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las úl- b) Ureteral superior o pelviureteral.
S S
M M
239
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
240
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA
19
REPRODUCTOR MASCULINO
TESTÍCULOS
En el hombre los testículos son órganos pares, de forma elipsoide u
ovoidea, suspendidos en el escroto por los cordones espermáticos. Es-
tán constituidos por vasos, nervios y “conductos deferentes” o conduc-
tos excretores (fig. 19.2).
El peso total de las dos glándulas es de 21-28 g, miden de 4-5 cm de
largo, 2,5 cm de ancho y 3 cm de diámetro anteroposterior.
Vesículas
seminales
Glándula de
Co per
retra
Vasos deferentes
Cuerpo
esponjoso
Testículo Meato
externo
241
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Vasos aberrantes
Conducto deferente
Vasos eferentes
Conductos del epidídimo
ete testis
Túbulos seminíferos
Vasos aberrantes
La superficie del testículo está cubierta por la hoja remos para el ovario. La FSH estimula el epitelio germinal
visceral de la túnica vaginal que forma parte del saco para producir la espermatogénesis y mantiene el trofismo
vaginal del peritoneo. Debajo de esta capa está la túnica de las células de Sertoli; mientras que la LH u hormona
albugínea, que es la cápsula fibrosa del testículo. En el estimulante de las células intersticiales, estimula la
borde posterior de este, la cápsula invade la glándula for- biosíntesis de andrógenos y estrógenos de las células de
mando un tabique o mediastinum testis. De este tabique se Leydig. Estas sustancias androgénicas, a la vez que estimu-
desprenden en forma radiada otros tabiques que dividen el lan el crecimiento de los túbulos seminíferos dan al hom-
testículo en lobulillos en número de 250-400. Cada uno de bre sus caracteres sexuales secundarios, pero fundamen-
estos lobulillos contiene 3-4 tubos seminíferos. talmente estimulan la espermatogénesis.
Las gónadas masculinas o testículos, al igual que las
femeninas, cumplen dos funciones fundamentales en el Fisiología
organismo: son los órganos de la reproducción y segre- Dentro del proceso de biosíntesis androgénica, la
gan hormonas activas que influyen en el desarrollo, la testosterona (fundamental esteroide androgénico del tes-
maduración y la homeostasis del hombre. tículo) es formada en este órgano por dos caminos
Los testículos, alojados en las bolsas escrotales, cum- biosintéticos: primero a partir de la delta-5-pregnenolona,
plen su función secretoria por medio de las células de que tiene como paso intermedio la 17-alfa-hidroxi-
Leydig, y la reproductiva o espermatogénesis, por medio pregnenolona y la dehidroepiandrosterona delta-4-an-
del epitelio de los túbulos seminíferos, el cual, a partir de drostenediona por un lado, y segundo a partir de la
las espermatogonias y en seis estadios progresivos, llega a progesterona y la 17-alfa-hidroxiprogesterona y delta-4-an-
la obtención de espermatozoides maduros, que renueva drostenediona. En ambos casos el esteroide previo a la
cada 16 días, mientras que la duración total de la evolu- testosterona es la delta-4-androstenediona. Esta última y
ción de las espermatogonias requiere un intervalo mayor, la dehidroepiandrosterona son también segregadas en
alrededor de 74 días (fig. 19.3). El tercer elemento celular, menor cantidad por el testículo y poseen además una
las células de Sertoli, sin capacidad propia de producir sus- menor acción androgénica (fig. 19.4).
tancias hormonales actúan como elementos nutrientes para Diariamente el testículo produce alrededor de 7 mg de
los tipos menos maduros de espermatozoides. testosterona; esta producción parece tener un ritmo
Tanto la secreción de testosterona por las células de nictemeral. También la testosterona tiene una unión laxa
Leydig, como la espermatogénesis, se hallan bajo el con- a una proteína portadora plasmática y es metabolizada en
trol de las mismas hormonas hipofisarias que menciona- el hígado, originándose productos de degradación, que
242
CAPÍTULO 19 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
Testículo infantil
Testículo inconatal
Testículo prepuberal
Testículo adulto
spermátides
Citoplasma rechazado
spermatozoides
spermátides
spermatocitos
secundarios con
mitosis (división
ecuacional)
spermatocitos
de segundo orden
spermatocitos primarios
spermatogonia
spermatogonia SP RMATOG N S S
(las flechas indican las
distintas fases del desarrollo)
spermatocito primario spermatocito primario Célula Membrana spermatogonia
x1 200 reducido a la mitad
en división reduccional de Sertoli basal en mitosis
Fig. 19.3 Espermatogénesis.
243
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Hipotálamo
Adenohipófisis
strógenos Gonadotropinas Gonadotropinas strógenos
(y andrógenos) (y andrógenos)
inhiben las inhiben las
l cortisol inhibe la ACTH l cortisol inhibe la ACTH
gonadotropinas gonadotropinas
ACTH
Colesterol
CH3
C O O
Células
granulosas
Ovario
HO HO
Pregnenolona Deshidro
CH 3 epiandrosterona
C O
O OH
O O
Androstenediona Testosterona
OH O OH
OH
HO HO HO
striol strona stradiol
strógenos Testosterona
Hígado
Conjugación 17 cetosteroides
xcreción normal
Conductos Ri ón en orina de 24 h
biliares
Clave 17 cetosteroides
15 5 mg 24 h
Precursores 10 5 mg 24 h
y progestinas
Testosterona (total)
Andrógenos 30 200 ug 24 h
ntestino 5 10 ug 24 h
strógenos strógenos
5 30 ug 24 h
15 100 ug 14 h
244
CAPÍTULO 19 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
245
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
En el pene se consideran el cuerpo y dos extremidades: enzimas y electrólitos en concentraciones similares a las
del plasma sanguíneo. También contiene calcio, fosfatasa
Cuerpo. Es cilíndrico, algo aplanado de delante atrás, con
ácida y fibrinolisina.
una cara superior, otra inferior y dos bordes laterales.
Extremidad posterior. Llamada también raíz del pene; GL NDULAS DE CO PER GL NDULAS
está fija: por la inserción de los cuerpos cavernosos en BULBOURETRALES
las ramas isquiopubianas; por el ligamento suspensorio, Son muy pequeñas (3-5 mm) y están situadas en el
impar o medio, que partiendo de la línea alba y de la diafragma urogenital, entre la fascia y el esfínter uretral.
sínfisis va a terminar a la vez en la cara superior y en la Sus conductos se abren en la uretra bulbar. Segregan un
inferior de los cuerpos cavernosos (por fibras que lo ro- líquido filante que lubrica a la uretra.
dean lateralmente) y por el ligamento fibroso del pene,
que va de la parte posterior del pene a la sínfisis y a la
aponeurosis perineal media. EXAMEN FÍSICO
Extremidad anterior. Está representada por el glande y
su prepucio (ver fig. 19.5). El glande es una eminencia La exploración de los órganos genitales masculinos será
conoide que ofrece a nuestra consideración: el vértice, expuesta con mayor profundidad en otra asignatura de la
dirigido hacia delante (meato urinario); la base, cortada a profesión médica (Urología).
bisel a expensas de su cara inferior y sobrepasa el cuerpo Orientaciones generales
del pene por la parte que llamamos corona (la base está
correctamente limitada por un surco, el surco coronario Minimice la tensión
o balanoprepucial) y la superficie exterior, lisa, que pre- Por lo general, los hombres tienen menos prejuicios
senta, en su parte inferior, un surco medio, el frenillo y que las mujeres acerca de las cuestiones relacionadas con
las fositas laterales del mismo. el sexo y, habitualmente, no se sienten tan desperso-
nalizados o degradados por esta faceta del examen.
El prepucio es un repliegue tegumentario dispuesto en
Factores socioculturales pueden influenciar actitudes,
forma de manguito alrededor del pene, el que se compo-
en que los hombres están acostumbrados a la desnudez
ne de formaciones eréctiles y de envolturas o cubiertas.
en habitaciones cerradas y la mayoría de ellos no se sien-
Las formaciones eréctiles comprenden los dos cuerpos
tan incómodos cuando son examinados por médicos hom-
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Las envolturas o cu-
bres. Sin embargo, algunos hombres pueden sentirse ten-
biertas son cuatro, superpuestas de fuera a dentro: cu-
sos por el examen, especialmente si el tacto rectal se
bierta cutánea, cubierta muscular, cubierta celulosa y cu-
realiza en unión del examen genital, mucho más, si la
bierta elástica.
exploración es realizada por una mujer.
Al aparato genital del hombre van anexas dos glándu- Las mujeres examinadoras pueden sentir cierta inco-
las: la próstata y las glándulas de Cowper. modidad y tensión por el examen de los genitales mascu-
linos y pueden trasladar sus sentimientos de “situación
PRÓSTATA embarazosa” al examinado. Trabajar sobre sus propios
La próstata es un órgano de naturaleza glandular que sentimientos y discutirlos con sus compañeros, médicos
se desarrolla alrededor de la porción inicial de la uretra del equipo y profesores, puede ayudar a crear confianza
(ver fig. 19.6). Está situada en la excavación pélvica, in- y autoseguridad en la realización de esta parte del exa-
mediatamente por debajo de la vejiga. Tiene la forma de men.
un cono de base superior y aplanado de delante atrás. Es Algunos hombres pueden experimentar una erección
de color gris y de consistencia dura. Mide en el adulto durante el examen, que puede ser una situación
28 mm de largo por 40 mm de ancho y 25 mm de grosor. embarazosa. Si esto ocurriera, el examen debe continuar
Su peso es de 20-25 g. Debe señalarse que es rudimenta- y debe asegurársele al sujeto que esto es una respuesta
ria en el niño, que crece rápidamente en la época de la fisiológica normal a la palpación genital.
pubertad y que se hipertrofia más o menos en el viejo.
La próstata del adulto está en actividad secretora con- La protección y la posición
tinua, la cual depende del grado de estimulación El examinador debe usar guantes en ambas manos
androgénica, y produce de 0,5-2 mL/día que se eliminan durante la exploración. Los guantes ofrecen protección a
con la orina. una exposición inadvertida, si está presente una infec-
La secreción prostática que se descarga con la eyacu- ción. En caso de infecciones genitales, los guantes deben
lación es un líquido lechoso que contiene ácido cítrico, cambiarse antes del examen rectal para evitar contami-
colina, cefalina y colesterol, así como proteínas, varias nación cruzada.
246
CAPÍTULO 19 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
Meato uretral
Próstata
trículo
Colículo Orificio
eyaculador
Cresta uretral Glándulas
de Co per
ì Diafragma
í urogenital
î
retra S CC N
membranosa SAG TAL
Desembocadura de
los conductos de la
retra cavernosa glándula de Co per
CORT FRONTAL
ASP CTO
POST R OR
H STOLOG A D LA PR STATA
réter
Lóbulo anterior
Conducto
deferente Conductos
eyaculadores
Ampolla
del conducto
deferente
Vesícula
seminal
Glándulas
de Co per Próstata
Rama
isquiopubiana
Lóbulo Glándulas Lóbulo
lateral suburetrales posterior
247
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Las técnicas de examen para evaluar los genitales mas-
culinos y la región inguinal incluye la inspección y la
palpación.
Inspección
Comprende el examen visual del pene, las bolsas
escrotales, las regiones inguinales y el perineo.
1. Inspeccione el pene: Fig. 19.7 Inspección del meato urinario.
a) Pídale a la persona que muestre sus genitales levan-
tándose la bata de examen e inspeccione la forma y pene, de la base a la punta. Si aparece alguna secre-
el tamaño del pene. ción uretral, esta debe cultivarse.
b) Inspeccione el pene y observe la integridad de la 2. Inspeccione las bolsas escrotales.
piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hom- Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que
bre no tiene circuncisión, pídale que eche el prepu- lo haga, para inspeccionar las bolsas escrotales. Suba
cio hacia atrás, para poder inspeccionar el área sub- después el escroto e inspeccione su parte posterior. Ob-
yacente. serve comparativamente la forma y el tamaño de am-
El tamaño y la forma del pene varían considerable- bas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la
mente entre los hombres adultos, pero no es habi- piel.
tualmente objeto de interés clínico. Existe una va- Hallazgos normales: el tamaño y la forma del escroto
riación mucho menor del tamaño, cuando el pene varían considerablemente, y puede causar temor y si-
está erecto. El glande varía en tamaño y forma y tuación incómoda en hombres que creen el mito sexual
puede aparecer redondeado, ancho, y aun puntiagu- de que el escroto grande está asociado con la virilidad.
do. Ayude al sujeto a entender las variaciones nor- Algunas bolsas escrotales cuelgan por debajo del pene,
males, si este expresa que le interesa. mientras que otras se encuentran por encima de este.
En un niño o adulto no circuncidado que no limpia El lado izquierdo del escroto está habitualmente más
el área cuidadosamente, puede encontrarse descendido que el derecho. El escroto se mantiene alto
esmegma, que es una secreción normal que puede y parece más pequeño cuando se contraen los múscu-
acumularse en el pene, especialmente por debajo los escrotales, en respuesta al frío o al miedo. La piel
del prepucio. La esmegma resulta de las secreciones del escroto tiene pelos dispersos. La piel es fina, y tie-
de las glándulas de Tyson y aparece como una sus- ne una apariencia arrugada.
tancia blanca, gruesa, parecida al queso. La Las lesiones deben registrarse como hallazgos anor-
esmegma acumulada puede convertirse en un me- males. Si existe aumento de tamaño de uno de los dos
dio de cultivo para el crecimiento bacteriano. compartimentos, debe precisar su origen después, a la
Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan palpación.
casi siempre en la mucosa del glande, en su base al
lado del frenillo o en el surco balanoprepucial. Palpación
c) Inspeccione el meato urinario apretando el glande Debe ser ordenada y comparativa. Comprende de ma-
entre los dedos índice y pulgar y corriéndolos sua- nera sucesiva:
vemente hacia atrás, para exponer el meato
– Palpación del pene (opcional).
(fig. 19.7).
Normalmente el meato urinario está libre de drena- – Palpación del escroto.
je y secreciones. Si se detecta alguna secreción debe – Palpación de la túnica serosa vaginal.
cultivarse. Si el hombre expresa historia de secre- – Palpación del testículo y del epidídimo.
ción uretral, pero no se revela por esta maniobra, – Palpación del conducto deferente y del cordón
pídale a él que exprima con sus dedos el cuerpo del espermático.
248
CAPÍTULO 19 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
249
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
e) Finalmente palpe de forma comparativa el conducto ticos, que incluso hagan peligrar la vida de una persona,
deferente y el cordón espermático, moviendo sus de- si no se tiene en cuenta durante la inspección y la palpa-
dos pulgar e índice del epidídimo al conducto, en una ción, en el examen regional de abdomen. Lo que suce-
dirección anterior. Pálpelos hasta el anillo inguinal. de es que el examen de las regiones inguinales nunca es
El conducto deferente que se aísla bien de los demás completo, si no se descarta la presencia de hernia, lo
elementos del cordón espermático, es cilíndrico, duro, que habitualmente se hace conjuntamente con el exa-
liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. men de los genitales; y si la exploración de estos se
Los elementos del cordón espermático deben sen- difiere, se pueden escapar datos valiosos de esta región.
tirse como un cordón libremente movible. Aunque ya se mencionó parte del examen de estas re-
El epidídimo y los vasos deferentes deben palparse giones, en el sistema arterial periférico, para la explo-
sin masas y no deben ser dolorosos. ración de los vasos iliacofemorales, y en el examen
3. Palpe la uretra esponjosa. del sistema linfático, para la exploración de los ganglios
Levante el pene, aproximándolo a la pared abdominal, a ese nivel, ahora insistiremos en el examen de las re-
para alcanzar directamente la porción esponjosa de la giones inguinales en el hombre, fundamentalmente,
uretra, o pálpela a través de las bolsas o perineo ante- para la búsqueda de hernias inguinales e inguinos-
rior, para descartar la presencia de zonas de infiltra- crotales, por lo común de estas alteraciones en indivi-
ción blandas o duras. duos asintomáticos:
4. Palpe la próstata, las vesículas seminales y las glándu- a) Inspeccione el área inguinal en busca de algún abul-
las de Cowper. tamiento. Pida al hombre que puje y tosa, de mane-
El examen de la próstata ya fue explicado junto con el ra que pueda detectarse alguna protrusión.
tacto rectal, en el Capítulo 16. Normalmente no deben apreciarse abultamientos so-
Recuerde que en los sujetos sanos tiene forma ovalada bre el canal inguinal y femoral, en estado de reposo
(con un surco longitudinal en su dorso), consistencia ni durante la tos, el estornudo o cuando puja.
uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, b) Palpe el área sobre el canal femoral, con y sin el
movilidad escasa y es indolora. Su longitud se estima hombre pujando.
en unos 3-4 cm. Su expresión da salida a unas gotas c) Palpe el canal inguinal (fig. 19.10):
blancas a nivel del meato uretral.
Para palpar el canal inguinal derecho aborde al hom-
5. Palpe la uretra membranosa y prostática.
bre del lado derecho.
Las porciones membranosa y prostática (entre el cue-
Palpe el canal inguinal invaginando la piel suelta
llo del bulbo uretral y la vejiga) se palpan por medio
del escroto con su índice derecho, desde el fondo
del tacto rectal, para descartar la presencia de zonas de
de saco escrotal.
infiltración blandas o duras.
Siga el cordón espermático con su dedo hacia el
6. Palpe los ganglios de las regiones inguinales. anillo inguinal externo, una abertura triangular pa-
La palpación de los ganglios linfáticos inguinales ya recida a una ranura.
se abordó en el Capítulo 17, correspondiente al siste-
ma hemolinfopoyético. Solamente añadiremos algu- Fig. 19.10 Palpación del canal inguinal.
nos señalamientos. Anillo inguinal interno
Lo mismo los ganglios superficiales que los profun- Canal inguinal
dos recogen los linfáticos de la piel del escroto y los
Anillo inguinal
del pene. Existe uno profundo, conocido con el nom- externo
bre de ganglio de Cloquet, cuya inflamación ha podi-
do, en ciertos casos, determinar accidentes que recuer-
dan enteramente los de una estrangulación herniaria.
El drenaje linfático de los testículos se realiza hacia la
cavidad abdominal, por lo que las alteraciones de es-
tas gónadas raramente tienen expresión en los linfáticos
inguinales.
7. Inspeccione y palpe buscando hernias.
El examen de las regiones inguinales buscando hernias
no tiene relación directa con el examen genital, pero
estas regiones son consideradas por algunos como “la
tierra de nadie”, lo que puede traer problemas diagnós-
250
CAPÍTULO 19 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
AUTOEXAMEN TESTICULAR
Fig. 19.11 Palpando en un plano horizontal.
Los estudiantes del área clínica deben conocer desde sus
comienzos, cómo se realiza un examen testicular para
enseñarlo a la población masculina en el momento opor- Fig. 19.12 Palpando en un plano vertical.
tuno. El examen físico del aparato reproductor es un
momento oportuno para hacer promoción de salud, ya
que el cáncer testicular es la principal causa de muerte
por cáncer, entre los adolescentes y adultos jóvenes mas-
culinos; sin embargo, si se trata tempranamente, la pro-
babilidad de supervivencia es casi del 100 %.
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda un
autoexamen testicular, al menos mensualmente, para la Es normal encontrar un testículo más grande que otro.
detección precoz del cáncer testicular. Si se encuentra alguna zona nodular, dura, debe reportar-
se al profesional de la salud.
GRUPOS DE ALTO RIESGO Un tumor testicular establecido se palpa como una
El riesgo de desarrollo de un cáncer del testículo es masa fija irregular, no dolorosa. Se ha informado la sen-
mayor en hombres de 15-34 años de edad. Los niños y sación de pesantez o molestia. Raramente se observa un
los hombres de cualquier edad con un testículo sin des- agrandamiento de los ganglios linfáticos de la región,
cender, o parcialmente descendido, tienen un riesgo ma- porque el drenaje linfático del escroto y los testículos se
yor de cáncer testicular. interna en la cavidad abdominal.
251
20
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
RESUMEN ANATÓMICO
Ovario fig
Es un órgano par y simétrico, situado en la pelvis menor en la llama-
da fosita ovárica, la cual limita por detrás con los vasos iliacos internos,
por delante con el ligamento infundibulopélvico y por encima con la
línea innominada del coxal. Queda por detrás y a un lado del útero,
unido a él por el ligamento uteroovárico y lateralmente unido al liga-
mento ancho por el mesoovario, que se continúa con el ligamento
infundibulopélvico al llegar a la pared pelviana. A pesar de estos me-
dios de sostén o fijación, el ovario es un órgano muy móvil que oscila en
su sitio y aun puede cambiar de lugar.
El ovario tiene forma de ovoide aplanado, con un diámetro mayor de
3-5 cm, uno transversal de 2-3 cm y un espesor de 1-3 cm. Estos diáme-
tros son menores en la niña, aumentan en la pubertad y hacia la edad
adulta, y disminuyen en la menopausia.
252
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Vejiga urinaria
Fondo uterino
Ligamento redondo
Cuerpo uterino
Ligamento ovárico
Ligamento ancho
Cérvix
Ovario
Sigmoides
Vejiga urinaria
Fascia vesical
Aorta
Fascia
obturadora
Fascia rectal
Ligamento uterosacro
Vasos iliacos externos
réter
Vasos iliacos comunes
Promontorio sacro
253
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
254
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Monte de Venus
Comisura anterior
Prepucio del clítoris
Glande del clítoris
Frenillo del clítoris
Orificio uretral
Conducto de Skene
Labios mayores
Labios menores
Orificio vaginal
Conducto
de las glándulas
de Bartholin
Himen
Vestíbulo
Fosa navicular
Comisura posterior
Ano
Himen anular Himen septado Himen cribiforme ntroito después del parto
255
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
puede estar ocupado por una membrana incompleta, el fascia del músculo obturador (haz ileococcígeo) y, por
himen, que desaparece parcialmente con las relaciones último, en el pubis (haz pubococcígeo) cuyos fascícu-
sexuales y a veces casi totalmente con los partos y de él los más internos son a veces puborrectales. Este múscu-
solo quedan pequeños restos llamados carúnculas lo presenta la forma de un embudo mirado desde arri-
mirtiformes. ba y en su parte anterior en la línea media deja una
Los labios menores terminan por detrás insensiblemen- abertura, el hiato urogenital, por donde transcurre la
te en la cara interna del labio mayor correspondiente. vagina y la uretra, que será ocluida por el diafragma
La zona enmarcada por los labios menores y el clítoris urogenital (fig. 20.5).
y su capuchón, recibe también el nombre de vestíbulo de
la vulva y en él desembocan a ambos lados las glándulas RESUMEN FISIOLÓGICO
vestibulares o de Bartholin, que lubrican los genitales La corteza cerebral, el hipotálamo y la adenohipófisis
durante la cópula y a ambos lados de la uretra desembo- intervienen en la regulación neuroendocrina del ciclo
can las glándulas periuretrales, que son las homólogas de sexual en la mujer.
la próstata en la hembra. A nivel del hipotálamo se han demostrado factores de
liberación u hormonas de liberación que actuando sobre
Suelo pelviano o perin la hipófisis regulan la producción de las gonadotropinas:
El periné o perineo de la mujer presenta la misma foliculostimulante (FSH) y luteinizante (LH).
forma, los mismos límites y también aproximadamente Partiendo del inicio de la menstruación y por acción
la misma constitución fundamental que el del hombre. de los factores de liberación mencionados, la hipófisis
Está constituido por nueve músculos y tres aponeurosis estimula el ovario a través de la hormona foliculosti-
que se disponen en tres planos: superficial, medio y pro- mulante (FSH) incitando el crecimiento y desarrollo de
fundo. varios folículos y la producción estrogénica de estos,
que irá en aumento progresivo hasta que el alto tenor de
Plano superficial (fig 20 3) estrógenos en sangre, por retroalimentación, hace que
Está formado por los siguientes músculos: se produzca por el hipotálamo la inhibición de la pro-
ducción de FSH y la estimulación de la producción de
Bulbocavernoso. Rodea a la vulva yendo de los cuerpos
LH, las que conjuntamente participan en el mecanismo
cavernosos del clítoris al rafe tendinoso del periné.
de ruptura folicular y puesta ovular (día 14 del ciclo).
Isquiocavernoso. Va de los cuerpos cavernosos del clítoris En la ruptura influye la disminución del riego sanguí-
a la tuberosidad isquiática. neo en la zona más superficial del folículo junto con la
vasoconstricción producida por las prostaglandinas para
Transverso superficial del periné. Desde la tuberosidad
formar el estigma, a través del cual se produce la ovula-
isquiática al rafe tendinoso del periné.
ción. La hormona luteinizante estimula la transforma-
Estos tres músculos forman un triángulo a cada lado ción del folículo (desde antes de romperse) en cuerpo
de la vulva, quedando un cuarto músculo, el esfínter es- amarillo, el cual produce progesterona y estrógenos que
triado del ano que va del rafe tendinoso del periné hacia inhiben, a través de los centros del hipotálamo poste-
atrás, rodeando el ano y fijándose en el cóccix. rior, la FSH y la LH, por lo que declina la acción
luteinizante y disminuye la función del cuerpo amarillo
Plano medio (fig 20 4) ocurriendo un desequilibrio hormonal estróge-
Constituido por el transverso profundo del periné (con nos-progesterona, que desencadena el mecanismo com-
disposición similar al superficial), que se prolonga hacia plejo de la menstruación y estimula la secreción de FSH
delante en forma de un diafragma fibroso, que se va a que reinicia el crecimiento de nuevos folículos para el
insertar en las ramas isquiopubianas por encima de los ciclo siguiente.
isquiocavernosos, llamado fascia urogenital o diafragma
urogenital, el cual da una envoltura a la uretra confor- Ciclo endometrial y menstruación fig
mando su esfínter estriado. Del primero al cuarto o quinto día del ciclo menstrual
ocurre la descamación de la capa funcional del endo-
Plano profundo metrio; esta es seguida por la cicatrización de la superfi-
Formado por el músculo elevador del ano o cie endometrial debido al estímulo estrogénico y a ex-
diafragma pelviano principal. Va desde el rafe sacro- pensas de la proliferación o crecimiento del estroma
coccígeo y el cóccix abriéndose en abanico hacia de- endometrial (glándulas y vasos) en la relación propor-
lante hasta insertarse en la tuberosidad isquiática (haz cional 1:2:3 respectivamente. Las glándulas se presentan
isquiococcígeo); un arco tendinoso que se forma de la en esta etapa como tubos rectos.
256
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Ligamento
tuberosacro
Fosa isquiorrectal
Músculos
elevadores del ano
Cuerpo anococcígeo Cóccix sfínter anal externo Músculo glúteo
mayor
retra
xtremidad posterior
del clítoris sfínter de la uretra
membranosa
Fascia inferior
del diafragma urogenital
Bulbo vertibular
Fascia superficial
Rama isquiopubiana del diafragma urogenital
257
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Ligamento tuberosacro
Tendón obturador
interno
spina isquiática
Ligamento sacrospinoso
Músculo piriforme
spina isquiática
ASP CTO NF R OR
Músculo coccígeo
Músculo piriforme nserción del
Ligamento sacrospinoso xtremi esfínter anal
(seccionado) dad del Sacro externo
cóccix
Ligamento sacrotuberoso
(seccionado)
ASP CTO LAT RAL
Músculo piriforme
Sacro
Ligamento tuberosacro spina isquiática
(seccionado)
Músculo iliococcígeo (elevador del ano)
Cuarto orificio sacro
Arco tendinoso
Ligamento sacrospinoso
(seccionado) Músculo pubococcígeo (elevado del ano)
Músculo coccígeo Pubis
Cóccix (cortado)
retra
Recto Vagina
258
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Recto
M obturador interno
M iliococcígeo
spina isquiática
Cóccix
M coccígeo
Ligamento sacrococcígeo
anterior
M piriforme
Promontorio sacro
M piriforme
M coccígeo
spina isquiática
M obturador interno
Conducto obturador
Arco tendinoso
M pubococcígeo
Vagina
retra
259
Hormona foliculostimulante
Hormona luteinizante
strógenos
nhibición
Progesterona
Lagos venosos
Anastomosis
Glándula Hemorragia
Arteria
Hemorragia espinal
Vena
Arteria
basal
4 Días 14 Días 28
Después de la ovulación y la formación del cuerpo y adoptan formas especiales plegadas o en forma de bar-
amarillo se producen cambios secretores en el endometrio quitos, disminuye algo la descamación, aumentan los
por la acción de la progesterona. En esta fase secretora, leucocitos y predominan las células de tipo intermedio,
las glándulas se hacen tortuosas, aparece vacuolización el extendido se hace más “sucio”. Los índices cariopic-
de las células glandulares, pseudoestratifación epitelial, nótico y acidófilo disminuyen.
los núcleos se sitúan basales, el estroma se edematiza ha-
ciéndose más laxo, y las arterias adoptan forma de espi-
ral. En esta fase se sintetiza prostaglandina por la acción EXAMEN FÍSICO
de la progesterona. Si no se produce la implantación del
huevo (que por estímulo de la gonadotropina coriónica INSTRUCCIONES GENERALES
mantendría al cuerpo amarillo), se producirá la declina- Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis
ción hormonal al final de esta fase. Las células endo- se examinan por inspección simple, por inspección usan-
metriales se encogen, se produce progresivamente un adel- do el espéculo vaginal y por palpación.
gazamiento endometrial y autólisis celular con liberación Al comienzo del examen, debe ponerse guantes en
de prostaglandinas que originan la contracción de las ambas manos. Posteriormente, para la palpación bima-
arteriolas con disminución de su calibre, lo que produce nual, el guante puede quitarse de la mano utilizada para
focos de isquemia. palpar el abdomen.
La pérdida de líquido del estroma aplana o reduce aún El examen comienza con la inspección de los genitales
más el endometrio y agrava la estasis sanguínea. externos y se continúa con la palpación del orificio
Posteriormente se produce la vasoconstricción de las vaginal, inspección con el espéculo vaginal de la vagina
arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que al y el cuello uterino, la palpación bimanual para evaluar
cesar transitoriamente da lugar al sangramiento menstrual las estructuras pélvicas internas y, en algunos casos, se
que junto con la descamación endometrial constituye la realiza la palpación rectovaginal.
menstruación. 1. Minimice la tensión.
Las mujeres a menudo tienen sentimientos negativos
Cuello acerca de los exámenes genital y pélvico, y pueden
Los cambios que ocurren en el endocérvix son para- incluso evitar las prácticas de pesquisajes de salud re-
lelos y se manifiestan por cambios en las características comendadas, tales como la prueba de Papanicolau
del moco cervical, el cual a medida que avanza la fase (Pap) para detectar el cáncer cervical (conocida entre
proliferativa es más abundante, fluido y filante y si lo nosotros como prueba citológica o citología vaginal),
extendemos en una lámina, dejándolo secar, cristaliza debido a que le temen al examen o, paradójicamente,
en forma de hojas de helecho; todo esto ocurre a expen- a un resultado positivo.
sas del influjo de los estrógenos. En la segunda fase del Algunas mujeres se sienten tensas o incómodas por el
ciclo disminuye rápidamente la filancia, la fluidez, la examen genital, porque piensan que sus genitales es-
cristalización y la penetrabilidad del moco cervical, al tán sucios o deformes o tienen miedo que sus genitales
inhibir la progesterona la acción de los estrógenos so- emitan olores o secreciones desagradables; o pueden
bre el mismo. ver la posición ginecológica como algo con implica-
ciones sexuales, o que la posición le pueda producir
Vagina sentimientos de desamparo y vulnerabilidad. Por otra
El estímulo estrogénico activa el crecimiento, la ma- parte, muchas mujeres rechazan el examen pélvico,
duración y la descamación del epitelio vaginal y exo- porque sienten una pérdida del control de lo que suce-
cervical, por lo que durante la fase proliferativa aumenta de durante el examen (Domar, 1986).
progresivamente la descamación epitelial, la acidez La pérdida del contacto visual entre el examinador y
vaginal, la cantidad de células maduras de la capa super- la examinada, puede inhibir la comunicación causan-
ficial y el grosor del epitelio; esto se evidencia por el do sentimientos de despersonalización. El hecho de
estudio cíclico del contenido vaginal y puede represen- que la mujer habitualmente esté temerosa y tensa du-
tarse por las llamadas curvas de cornificación o del tanto rante el examen se puede prevenir mostrándole y/o ex-
por ciento de células superficiales cariopicnóticas, lo que plicándole todo lo que se va haciendo. Los sentimien-
aumenta también el índice acidófilo. tos de temor y ansiedad pueden deberse a la falta de
Las células se ven más dispersas y aisladas, y el nú- información y conocimiento acerca del proceder.
mero de leucocitos es menor, el contenido vaginal es más Usted debe darle seguridad a la mujer, ofreciéndole
“limpio”. En la segunda fase del ciclo las células des- confianza y favoreciendo una atmósfera cálida y amis-
prendidas se unen más constituyendo verdaderos grupos tosa, lo que permite alejar sus temores y criterios.
261
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Debido a que por lo general las mujeres ven el exa- lados o los cruce sobre el pecho. No debe acostarse
men genital como algo no placentero que soportar, con los brazos sobre la cabeza.
usted debe hacer todo su esfuerzo para reducir esta Usted debe sentarse frente a los genitales mientras los
tensión, brindando las explicaciones adecuadas y sien- inspecciona y cuando examina con el espéculo. Debe
do lo más sensible posible. Explíquele el examen, su pararse durante la última mitad del examen, para rea-
propósito, los pasos básicos del procedimiento y algu- lizar la palpación bimanual.
na molestia que pudiera presentarse, antes que la mu- Debe cubrir la parte superior del cuerpo de la mujer,
jer asuma la posición ginecológica, de manera que ten- con la bata de reconocimiento, con una sábana o con
ga la oportunidad de anticiparse a lo que pasará y, por su propia ropa, si no se van a examinar otras áreas del
tanto, mantener una sensación de control personal de cuerpo.
la situación. También debe darle las instrucciones bá- La mujer debe ser cubierta con una pequeña parte so-
sicas para relajar los músculos de la pelvis, lo que ayu- bre sus rodillas y desplazando el centro de la tela hacia
dará a ganar tiempo para cuando se necesiten realizar abajo lo suficiente para permitir el contacto visual en-
las técnicas de relajación durante el examen. tre ambos. Debe observar su expresión facial, buscan-
Una manera de ayudar a entender el examen es darle a do signos de dolor o ansiedad. Si la mujer desea ob-
la mujer un espejo de mano para que sostenga, de modo servar el examen, no es necesario cubrirla.
que pueda ver sus genitales, según usted explica su Es necesario una buena iluminación, especialmente cuan-
anatomía, fisiología y el proceder. Si ella prefiere no do se inspecciona el cuello del útero. Habitualmente es
ver sus genitales con el espejo, usted debe respetar su suficiente una lámpara de cuello de ganso, al lado del
decisión. examinador o al final de la mesa de reconocimiento.
Además, si ella desea tener a alguien presente durante 3. Técnicas de higiene.
el examen, debe hacerse todo el esfuerzo para tratar de Debe aplicarse un lubricante hidrosoluble a los dedos
complacer esta petición. Es conveniente que los exa- enguantados, para facilitar la penetración vaginal, solo
minadores hombres realicen el examen acompañados durante el examen bimanual. Si el lubricante se obtie-
de una mujer. En ese caso, toda conversación entre el ne de un tubo grande que se usa repetidamente, el tubo
examinador y la acompañante debe incluir a la exami- debe apretarse de manera que permita al lubricante caer
nada. Bromear con la examinada o con cualquiera de en los dedos enguantados. Estos nunca deben pegarse
los presentes durante el examen, causa en la mujer un a la abertura del tubo, lo que pudiera contaminar su
sentimiento de degradación o incomodidad. contenido.
2. La preparación y la posición. La vagina nunca debe examinarse después del recto, a
Antes del examen pélvico dígale a la paciente que eva- menos que usted se lave de nuevo las manos y cambie
cue su vejiga. de guantes. Si se sospecha o está presente alguna in-
Tratando de no lesionar el pudor de la mujer proce- fección vaginal, los guantes deben cambiarse entre los
da a colocarla en posición ginecológica o de lito- exámenes vaginal y rectal, para prevenir propagación
tomía. Ayúdele a colocarse en posición, con el auxi- inadvertida de la infección al recto.
lio de la enfermera, si está disponible. Coloque sus Después del examen limpie con telas o gasa cualquier
pies en los estribos para mantener la posición de las exceso de lubricante de los genitales, usando un barri-
piernas. do firme del pubis hacia el recto. La mujer puede de-
Aunque la posición ginecológica no es cómoda es la sear limpiar el área ella misma.
más efectiva para el examen pélvico. En algunas cir-
cunstancias no se usan los estribos, como cuando hay
limitación de los movimientos articulares o durante el ENFO UE DEL EXAMEN Y EL REGISTRO ESCRITO
trabajo de parto. En su lugar, puede sustituirse por una
posición ginecológica modificada, en la cama. – Genitales externos: color y pigmentación, forma y si-
Cuando se usan los estribos, los glúteos deben estar en metría, secreciones y lesiones.
el borde de la mesa, con las rodillas levantadas dirigi- – Estructuras vaginales: integridad de la piel, posición y
das hacia los lados y los talones en los estribos. forma del cuello, color, características del orificio cer-
La mujer puede usar medias o zapatos para mantener- vical, lesiones o secreciones del cuello, tono muscular
se cálida y prevenir la tensión muscular adicional, que vaginal.
puede aumentar las molestias. La tensión de los – Útero: posición, forma y consistencia, movilidad, ma-
músculos abdominales puede también disminuirse co- sas, dolor o molestias a la palpación.
locando una pequeña almohada bajo la cabeza de la – Anejos: tamaño, contorno y consistencia de los ova-
mujer e instruyéndola a que coloque sus brazos a los rios, masas y molestias a la palpación.
262
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
– Fondos de saco: descartar la existencia de abomba- bios mayores habitualmente son simétricos y el ran-
mientos y/o dolor. go de la forma de los labios menores va desde trian-
gular hasta semicircular. Los bordes de los labios
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN menores pueden ser lisos o irregulares y pueden
A. Examine las estructuras del periné. protruir a través de los labios mayores.
La secreción vaginal normal es inodora, no irritante,
1. Inspeccione los genitales externos: cuya apariencia varía de acuerdo con el ciclo menstrual.
Este examen tiene un gran interés, ya que mediante la Después de la menstruación puede observarse una li-
simple observación de la vulva podemos detectar des- gera secreción blanquecina; durante la ovulación ha-
de el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es bitualmente hay una secreción clara más fina. Después
muy joven, hasta la presencia de malformaciones con- de la ovulación la secreción puede ser de nuevo más
génitas o de algún otro proceso no detectado anterior- espesa y blanquecina.
mente. Algunas mujeres observan los cambios de la secre-
Debe observar la presencia y la disposición del vello, ción o el color y la consistencia del mucus cervical
el grosor de los grandes labios, el tamaño del clítoris, para estimar la ovulación con propósitos, o de emba-
la presencia de un himen intacto o no, las secreciones razo o de contracepción.
vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia 2. Palpe las glándulas de Skene y las de Bartholin:
o no de prolapso. a) Mientras continúa separando con su mano no do-
a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo minante, inserte en la vagina el dedo índice de su
de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejercien-
la tensión muscular súbita con el contacto de los do una ligera presión contra la pared anterior de la
dedos. vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera
b) Entonces, use los dedos índice y pulgar de su mano (fig. 20.8).
no dominante para separar suavemente los labios La secreción por el meato urinario con esta manio-
de manera que sean visibles claramente el clítoris, bra es anormal y debe cultivarse.
el meato urinario y el orificio vaginal (fig. 20.7). b) Palpe las glándulas de Bartholin, a cada lado del
Fíjese en el color y la pigmentacion, la forma y sime- introito vaginal posterior, colocando su dedo índice
tría de las estructuras y si hay alguna lesión de la piel o dentro de la vagina, en la porción inferior de cada
secreción, así como en la distribución del vello pubiano. cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el
Hallazgos normales: el color de los labios menores labio mayor de ese lado. Presione suavemente la
varía del rosado pálido al rojo. Puede observarse pig- piel entre el pulgar y el índice (fig. 20.9).
mentación parda o azulada. La piel que rodea los la- La aparición de secreción o dolor indica inflama-
bios debe tener sobretonos rosados o pardos. Los la- ción de la glándula de Bartholin (Bartholinitis).
Fig. 20.7 Inspección de los genitales. Fig. 20.8 Palpación de las glándulas de Skene.
263
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Meato
uretral
Orificios glándulas
de Skene
Glándulas de Bartholin
a b
264
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
265
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Fig. 20.13 Espéculo vaginal colocado en posición correcta. Fig. 20.15 Técnica del raspado cervical.
bargo, cuando el útero está retrovertido, el cuello se di- 3. Obtenga muestras cervicales (opcional):
rige anteriormente. Por lo general, el cuello aparece en Pueden usarse tres técnicas para obtener muestras:
la línea media, más que desplazado lateralmente. La a) La técnica de raspado cervical. Consiste en insertar
abertura cervical se ve como una depresión redondeada una espátula de madera, diseñada especialmente, a
pequeña, en la mujer nulípara, y como una hendidura través de las valvas del espéculo abierto. Coloque la
plana, en la mujer que ha parido (fig. 20.14). espátula contra el cuello y raspe rotando el instru-
Color: es habitualmente rosado y aparece más pálido mento 360 ° contra la superficie cervical (fig. 20.15).
después de la menopausia. En la mujer embarazada ocu- Retire el instrumento y esparza suavemente ambos
rre habitualmente una pigmentación azulosa, sobre la lados del final de la espátula, sobre una lámina de
sexta semana. Los anticonceptivos orales pueden causar cristal. Rocíe la muestra con una solución fijadora.
una pigmentación cervical de rosada oscura a rojiza. b) La técnica de exudado endocervical (fig. 20.16).
Lesiones: debido a que el cuello puede desgarrarse du- Consiste en insertar un aplicador con algodón esté-
rante el parto, la mujer multípara puede tener cicatri- ril en la punta, a través de las valvas del espéculo.
ces cervicales de laceraciones curadas. Las lesiones Inserte la punta del aplicador a través del hocico
cervicales pueden indicar enfermedades serias o in- cervical, alrededor de 0,5 cm. Rote el aplicador con
fecciones y deben siempre evaluarse cuidadosamente. sus dedos 360 ° y mantenga varios segundos la punta
Los quistes de Naboth, una lesión relativamente be- del aplicador en el lugar, para permitir su satura-
nigna, aparecen secundarios a la obstrucción de con- ción. Retire el aplicador y cepille suavemente la
ductos glandulares. Estos quistes pueden aparecer en muestra sobre una lámina de cristal, cruzando de
grupos, como pápulas amarillentas pequeñas, meno- lado a lado y rocíele después el fijador.
res de un centímetro de diámetro. Una guía saliendo c) La técnica de exudado del fondo vaginal. Se realiza
del hocico indica habitualmente un dispositivo intrau- con la espátula de madera. Inserte la espátula a tra-
terino (DIU) usado para la contracepción. vés de las valvas del espéculo en el fondo de saco
Secreción: una secreción coloreada, sanguinolenta o posterior. Raspe esta área. Retire la espátula. Trans-
purulenta, es siempre anormal. fiera el material a una lámina de cristal y rocíela
con el fijador.
Fig. 20.14 Apariencia del orificio cervical: a, en la nulípara;
b, en la multípara.
Fig. 20.16 Técnica del exudado endocervical.
266
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Fig. 20.17 Inspección vaginal al retirar el espéculo. Fig. 20.19 Palpación bimanual.
267
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
268
CAPÍTULO 20 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
de “Aumento de volumen del útero”, en la Sección II glándulas de Skene y de Bartholin. Musculatura pelviana
del Tomo 2. de buen tono. Cistocele o rectocele no visibles. Orificio
cervical de nulípara, cuello rosado, en la línea media, con
E EMPLO DE REGISTRO DE LOS ALLA GOS escasa secreción clara. Se toma muestra endocervical para
DE UN EXAMEN NORMAL citología vaginal (Papanicolau). La palpación bimanual
Genitales externos y vagina húmedos, rosados, sin lesio- no revela masas ni dolor. Útero en la línea media, movi-
nes o secreciones. No alteraciones a la palpación de las ble y en anteversión.
269
PROPEDÉUTICA CLÍNICA.
21
NOMENCLATURA PATOLÓGICA. ENFERMEDAD,
SÍNTOMAS, SÍNDROME, DIAGNÓSTICO
Y PRONÓSTICO
CONCEPTO
Propedéutica Clínica es el estudio de los conocimientos preparatorios
necesarios para la enseñanza clínica, o conocimientos preliminares clí-
nicos como también se les ha llamado.
En Propedéutica Clínica estudiaremos dos partes fundamentales: Se-
miología y Sindromología.
Semiología, o más propiamente semeyología, dado su origen griego, es
una palabra compuesta (semeyon: signo; logos: discurso), que significa el
estudio de los signos, es decir, que de acuerdo con su nombre, esta parte de
la Propedéutica Clínica estudia todos aquellos fenómenos que por su pro-
pia naturaleza o por simple convención evocan la idea de enfermedad.
Sindromología, de acuerdo también con su significado, es el estudio
de los síndromes. Entendemos por síndrome un grupo de síntomas y
signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da indivi-
dualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el
síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera.
No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la
cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.
273
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Sostenía que las enfermedades podían ser reconocidas Queda así al finalizar el siglo XIX conformado el mé-
por los sentidos del médico. Confería especial significa- todo clínico en forma acabada, cuya aplicación a lo lar-
ción a la observación de los hechos y a la exploración del go del siglo XX ha logrado el pleno desarrollo y com-
paciente enfocado como persona. probación con los extraordinarios aportes científicos que
Los médicos hipocráticos eran médicos generales y han permitido a la medicina clínica convertirse en una
prestaban gran importancia a la relación médico-pacien- ciencia.
te. La experiencia derivada de la atención a muchos en- Paradójicamente el conflicto actual radica en el me-
fermos los llevó a la configuración de un método clínico noscabo del método clínico en aras de la aparatología
primigenio con elementos de anamnesis, inspección, pal- tecnológica, lo cual reclama restablecer la armonía entre
pación, así como a la elaboración de un pensamiento diag- la tecnología y la buena clínica, sobre el principio que no
nóstico, la formulación de un diagnóstico y de la conduc- es un fin en sí misma sino un medio del que se vale la
ta terapéutica. segunda para mejorar continuamente la atención a la sa-
El código ético hipocrático recogido en su célebre “Ju- lud del ser humano.
ramento” sirve aún de base a la ética médica. Después El estudio de los síntomas debe ser realizado siguien-
del largo período medieval en que no se producen pro- do, siempre que sea posible, la sistemática que a conti-
gresos significativos en la medicina, asistimos a un re- nuación detallamos:
verdecer del método clínico y la semiología con Thomas
– Concepto o definición.
Sydenham (1624-1689) quien propugna volver a
– Semiogénesis o fisiopatología.
Hipócrates y ejercer la profesión a la cabecera de los en-
– Semiotecnia.
fermos. Asevera que el deber del médico consiste en
– Semiografía.
indentificar la especie morbosa a partir de los síntomas
de los enfermos. – Semiodiagnóstico.
Fue el austriaco Leopoldo Abenbrugger (1722-1809) Concepto o definición. Es la claridad y exactitud con que
quien introdujo en 1761 la percusión como método de se describen los caracteres genéricos y diferenciales del
exploración y el francés René Teófilo Jacinto Laennec síntoma.
(1781-1826) el método de la auscultación mediada, uti-
Semiogénesis o fisiopatología. Es el estudio de la géne-
lizando el instrumento estetoscopio (de stetos = tórax y
sis u origen del síntoma. Esta parte es quizás la más im-
escopei = ver, examinar); esto es el aparato para exami-
portante de la semiología y también es conocida con los
nar el tórax.
nombres de fisiopatología y mecanismo de producción.
A partir de ambos aportes adquiere relevancia progre-
siva la signología física, especialmente en el estudio de Es en ocasión de hacer semiogénesis cuando surge la
las enfermedades del sistema respiratorio, sobre todo, tu- necesidad de una semiología de lo normal, no solo por-
berculosis pulmonar, verdadero azote de la época. que la enfermedad es el polo opuesto a la normalidad y la
La correspondencia de los síntomas que el enfermo salud, sino porque entre ambas no existe un límite neto y
presentaba en vida con los hallazgos necrópsicos, dieron preciso, y sí una oscura zona de interferencias y penetra-
origen al método anatomoclínico impulsado por Morgagni ciones variables de individuo a individuo y de un mo-
que cimentó una nueva anatomía y fisiología y fortaleció mento a otro en las diferentes etapas de la vida.
el enfoque científico sobre el origen material de la enfer- Veremos más adelante al ocuparnos de los síntomas
medad y el método para identificarla: del síntoma a la en particular, cómo el estudio de las causas y mecanis-
enfermedad. Sobre este aspecto Coste publicó una mo- mos de los síntomas y signos se aprovecha y se benefi-
nografía años después que tituló: Del síntoma a la enfer- cia de los conocimientos de la biología humana normal
medad. Incluso deja de ser obligatorio esperar por la au- y patológica, de las ciencias exactas, de la física y de la
topsia del enfermo para saber la lesión que lo afectaba, química y, en fin, del pensar y razonar filosóficos; en
pues conociendo los síntomas y signos por ella produci- una palabra, de la integridad de los conocimientos hu-
dos se hace posible inferir su presencia. manos.
Con los aportes de Claude Bernard (1813-1878) intro- La semiogénesis o fisiopatología llega así a establecer
ductor del método experimental en la investigación cien- las leyes universales a las que se ajustan las manifesta-
tífica, se avanza hacia una interpretación fisiopatológica ciones mórbidas, consideradas en abstracto y las adapta-
de los procesos morbosos, mientras que a raíz de los des- ciones y modificaciones de que deben ser objeto las le-
cubrimientos de Luis Pasteur (1822-1895) en Francia y yes, cuando se refieren y aplican al hecho concreto del
Roberto Koch (1843-1910) en Alemania, cristaliza la enfermo, que nunca pierde su individualidad, pues tanto
medicina etiopatogénica que formula la teoría bacteriana en la enfermedad como en la salud, este conserva su per-
de la enfermedad. sonalidad y le imprime sus propias modalidades.
274
CAPÍTULO 21 PROPEDÉUTICA CLÍNICA. NOMENCLATURA PATOLÓGICA. ENFERMEDAD, ....
Pongamos un ejemplo simple: cuando hablamos de un De este concepto se desprende que, en ocasiones, un
edema renal es conveniente saber que se debe a una re- síntoma podrá servir para orientar hacia un diagnóstico,
tención de sodio y agua, determinada por una disminu- y en otras, en cambio, es común a varias enfermedades,
ción de la presión oncótica de las proteínas (hipo- por lo cual tenemos que valernos del conjunto de sínto-
proteinemia intensa) que provoca el pasaje de líquido del mas agrupados en síndromes para diagnosticar la enfer-
espacio intravascular al intercelular; esto determina un medad. Por ejemplo, al conocer que la existencia de un
aumento de la osmolaridad del plasma que estimula al arrastre diastólico con reforzamiento presistólico y con
hipotálamo y este a su vez, por vía neuroendocrina (pro- un chasquido de apertura de la válvula mitral, es la ex-
ducción de hormona antidiurética y aldosterona), actúa presión auscultatoria de una estenosis mitral.
sobre el tubulus renalis para determinar una mayor re-
tención de sodio y agua.
Semiotecnia. Consiste en los métodos, procedimientos, NOMENCLATURA PATOLÓGICA
recursos y técnicas de que nos valemos para obtener los
síntomas. Importa conocer, en el umbral mismo de los estudios pa-
tológicos, cuáles son los fundamentos de su nomenclatu-
Clásicamente se han utilizado para estos fines la ra o lenguaje. Se ha dicho, con bastante razón, que cono-
anamnesis o interrogatorio, la inspección, la palpación, cer una ciencia es conocer su terminología.
la percusión y la auscultación. En el momento actual se Se echa de menos en semiología la existencia de una
emplean, además, una serie de exploraciones y exáme- verdadera nomenclatura patológica que, como en quími-
nes auxiliares que permiten obtener datos de valor fun- ca, ordene un tanto su terminología. Puede decirse que
damental para el diagnóstico. Por ejemplo: un foco los nombres con que se designan las enfermedades no
neumónico situado a más de 6 cm de profundidad en el han estado, ni prácticamente están, sometidos a regla o
parénquima pulmonar no es detectable por los métodos convención alguna, lo que tal vez se explica por la lenti-
clásicos, sin embargo es fácilmente accesible por un exa- tud con que se ha ido formando la ciencia patológica.
men fluoroscópico o radiográfico. El origen de los nombres de las enfermedades sorpren-
Semiografía. Denominada también estudio clínico o de por su diversidad. Unas veces depende de la semejan-
caracterología; estudia la descripción o caracteres de los za que se le descubre a la enfermedad con esto o con
síntomas y signos, única forma de llegar a darles una “ca- aquello; otras, de su causa, duración, sitio, color, edad en
lificación” que los haga útiles para el diagnóstico y el que aparece, etc.; otras, en fin, lleva el nombre del médi-
pronóstico. co que la describió por vez primera, o de aquel que la
En efecto, el simple enunciado o reconocimiento de describió en forma más completa o atrayente.
un síntoma por uno de sus caracteres más objetivos, como, Así, el cáncer tomó su nombre del parecido que guar-
por ejemplo, el de una cianosis por su color, no tiene en da con el cangrejo; flegmasía y fiebre traducen la idea de
sí mayor significación semiológica, pues este signo es quemar o de hervir; tisis, la de consunción o enflaqueci-
común a un sinnúmero de enfermedades. Pero si al des- miento extremo, y corea, la de danza o baile. El saturnismo
cribir la cianosis señalamos que es muy oscura, que se debe su nombre a la causa que lo determina: intoxicación
observa en el cuello, cabeza y extremidades superiores y por el plomo; igual que el argirismo o hidrargirismo, in-
se acompaña de estasis venosa en esas regiones, enton- toxicación por la plata y el mercurio, respectivamente. El
ces habremos obtenido por esta caracterización un signo nombre de las enfermedades escarlatina, eritema y púr-
cardinal de la compresión venosa mediastínica. pura depende de la coloración que determinan en la piel.
Otro ejemplo: en el estudio del dolor epigástrico de- La parálisis infantil debe su nombre a los síntomas para-
bemos describir localización, irradiación, periodicidad, líticos predominantes y a la edad en que con más fre-
ritmo y horario, intensidad, carácter, duración, evolución, cuencia aparece. Pleuresía e histerismo se originan en el
síntomas acompañantes, etcétera. sitio supuesto de los trastornos: la pleura y el útero, res-
pectivamente. Muchos nombres de enfermedades cons-
Semiodiagnóstico. Este término es sinónimo de valor tituyen un homenaje, muy merecido cuando esté bien jus-
semiológico o significación semiológica. Nos ha pareci- tificado, para los clínicos que las describieron, como la
do más útil crear este término, porque así mantiene ma- enfermedad de Vaquez-Osler y las de Recklinghausen; el
yor uniformidad con los señalados anteriormente. síndrome de Fröhlich, etcétera.
Se refiere en general al valor que tiene el síntoma para No obstante, algunos nombres de enfermedades se for-
el diagnóstico de una enfermedad, o, si se prefiere, pue- man utilizando sufijos y prefijos conocidos, de acuerdo
den considerarse aquí todas aquellas enfermedades en que con determinadas reglas, cuyo significado caracteriza a
se encuentra presente el síntoma estudiado. la enfermedad.
275
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Entre los sufijos más usados están: itis, que significa cierta magnitud, a las más variadas exigencias de trabajo
inflamación (peritonitis, pleuritis, artritis, etc.); oma, que y vivir en medio de las continuas variaciones del am-
corresponde a tumor (epitelioma, sarcoma, hipernefroma, biente exterior, sin que se rompa “ese estado particular
etcétera.); ectasia, que indica dilatación (gastroectasia, de equilibrio” que designamos comúnmente con las ex-
tifloectasia, bronquiectasia); cele, que significa hernia presiones: estado de salud, sanidad o estado hígido.
(meningocele, enterocele); ragia, que expresa pérdida de El estado de salud se acompaña, pues, de una serie de
sangre (hemorragia, gastrorragia, enterorragia, oscilaciones funcionales que llamamos fenómenos fisio-
estomatorragia); rea, que corresponde a flujo (sialorrea, lógicos y, subjetivamente, se traduce por un sentimiento
gonorrea); algia y odinia, que traducen la existencia de general de bienestar, el sentimiento de salud, o euforia.
dolor (gastralgia, apendicalgia, pleurodinia); plejía, que Como se comprende, la capacidad de adaptación del
significa parálisis (monoplejía, hemiplejía, paraplejía); organismo es restringida y su acomodo a los distintos
oide, que indica semejanza (diabetoide, leucemoide); estímulos y circunstancias que confronta está limitado
ismo, que indica también parecido (meningismo, peri- por aquella restricción.
tonismo). Cuando las nuevas condiciones a que se encuentra so-
Entre los prefijos podemos mencionar: pseudo, que metido el organismo traspasen los límites compatibles
expresa la idea de falsedad (pseudotabes, pseudooclusión con el mantenimiento del estado fisiológico, sobreven-
intestinal, pseudoapendicitis); peri, que significa alrede- drán perturbaciones funcionales y orgánicas expresivas
dor (periartritis, peribronquitis, pericolecistitis, perigas- de un particular estado de inadaptación que constituye la
tritis), y para, que significa más allá de (parafimosis, enfermedad.
parafrenia). La enfermedad, por lo tanto, debe ser considerada como
Es indiscutible la utilidad de una regulación del len- un proceso que traduce la falta de adaptación del orga-
guaje patológico. Si por una parte las ventajas de una nismo a los más variados agentes morbosos (del latín,
nomenclatura patológica bien reglada saltan a la vista, morbus: enfermedad).
por la otra, la experiencia adquirida con algunos esfuer- Así como el estado de salud se traduce por una serie
zos realizados con ese fin indica que los defectos actua- de fenómenos fisiológicos y una sensación subjetiva de
les constituyen un mal mucho menor que el que se pro- bienestar o salud, la enfermedad se manifiesta por la apa-
duciría tratando de sustituir las denominaciones clásicas. rición de una serie de fenómenos anormales, ya suscep-
Además, siempre sería un grave obstáculo en el caso de tibles de ser recogidos por el observador, ya solo accesi-
reglamentar la terminología patológica, el desconocimien- bles al examen del propio enfermo, quien puede
to que todavía existe de la naturaleza y de las causas de experimentar sensaciones, de índole muy diversa, que le
muchas enfermedades. indican su enfermedad, integrando un sentimiento de en-
fermedad exactamente opuesto al sentimiento de salud al
que aludimos antes.
ENFERMEDAD
276
CAPÍTULO 21 PROPEDÉUTICA CLÍNICA. NOMENCLATURA PATOLÓGICA. ENFERMEDAD, ....
la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia, ca la enfermedad. Pueden ser reflejos, tóxicos u hormo-
su alimentación, etc.; y es que signo (del latín signum: nales, de acuerdo con el mecanismo que los produce. En
señal, indicio) en patología, para nosotros, es todo fenó- los síntomas reflejos, el fenómeno tiene lugar por vía
meno que pueda constituir una señal o indicio de enfer- nerviosa, como la dilatación de la pupila que acompaña a
medad. ciertos procesos del vértice pulmonar, o los vómitos de
En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El una apendicitis, o el dolor del glande y del testículo en la
síntoma se convierte en signo cuando nosotros le confe- litiasis renal. Los síntomas tóxicos dependen de una in-
rimos un valor revelador de determinada enfermedad. toxicación, como los vómitos en la uremia, los trastornos
Igualmente, se convierte en signo un dato personal del del ritmo respiratorio en la diabetes descompensada, en
sujeto, una circunstancia ambiental, que el médico valo- la acidosis y en la misma uremia. Finalmente, los sínto-
ra como expresión de un proceso morboso cualquiera. El mas de origen hormonal se deben a la acción o a la falta
concepto de signo es, pues, más amplio y comprensivo de determinadas hormonas segregadas por las glándulas
que el de síntoma. Por eso, según Fernel, podemos decir de secreción interna. Entre ellos podemos mencionar los
que todo síntoma puede ser signo, pero no todo signo es trastornos óseos que acompañan al adenoma eosinófilo
síntoma. de la hipófisis (acromegalia), el mixedema del hipoti-
Estas concepciones de síntoma y de signo no son roidismo, el hirsutismo y la caída del pelo de ciertos pro-
universalmente compartidas. Los médicos de habla in- cesos endocrinos.
glesa consideran como signo cualquier evidencia obje- De acuerdo con su valor diagnóstico, se clasifican los
tiva de una enfermedad. Para ellos signos son los sínto- síntomas en comunes y patognomónicos.
mas objetivos y reservan la palabra síntomas para los Son síntomas comunes, también llamados indiferen-
subjetivos. También emplean con mucha frecuencia la tes, banales, equívocos y plurívocos, aquellos que pue-
expresión signos físicos para indicar los síntomas obje- den encontrarse en diversas enfermedades, por lo tanto,
tivos. son de un valor diagnóstico muy limitado. Pueden citar-
se entre ellos la anorexia, el decaimiento, la cefalea, los
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS vómitos, etcétera.
La importancia de los síntomas y su variedad, deman- En cambio, los síntomas patognomónicos, también lla-
da una buena clasificación. mados característicos o unívocos tienen un gran valor
Ya hemos distinguido entre los síntomas objetivos y diagnóstico y denuncian con su sola presencia la existen-
subjetivos. Síntomas objetivos o signos físicos –los más cia de determinada enfermedad. Rigurosamente hablan-
importantes– son los que el médico puede recoger me- do, casi no existen los síntomas patognomónicos, más
diante su examen, como una tumoración, el caso del ede- bien se consideran como tales ciertas agrupaciones
ma, la matidez de un derrame pleural, el soplo de una sintomáticas o síndromes. Pudiera mencionarse como sín-
lesión valvular del corazón. Síntomas subjetivos son los toma patognomónico el chasquido de apertura de la vál-
que solamente puede percibir el enfermo (cefalea y otros vula mitral a la auscultación en la estenosis mitral de etio-
dolores, vértigo, hormigueos, calambre, falta de apetito, logía reumática.
decaimiento, etc.). Hay síntomas, sin embargo, que son, Atendiendo al momento en que aparecen y a la forma
a la vez, subjetivos y objetivos, como la disnea. en que lo hacen se pueden distinguir los síntomas
Los síntomas pueden clasificarse también en genera- prodrómicos o pródromos, que son aquellos que se pre-
les, locales y alejados o a distancia. sentan precozmente en las primeras etapas de la enfer-
Se denominan síntomas generales aquellos que expre- medad a la que anuncian, por decirlo así. Son casi siem-
san una alteración o disturbio de todo el organismo, como pre imprecisos. Es el caso de la cefalea en la fiebre
la fiebre o la hipotermia, el adelgazamiento, el decaimien- tifoidea, del decaimiento y la febrícula en la tuberculosis
to, etcétera. pulmonar. Los síntomas de aparición brusca se designan
Los síntomas locales, son, por el contrario, los que se con el nombre de accesos o ataques, y de ictus o insulto
encuentran en cierta forma circunscritos, en relación es- en Neurología. El período durante el cual los síntomas
trecha y directa con el sitio de la enfermedad. Entre ellos alcanzan su mayor intensidad se llama paroxismo.
podemos mencionar el aumento de volumen o disminu- Pueden clasificarse los síntomas atendiendo a su evo-
ción de una víscera, el enrojecimiento inflamatorio, los lución. Así, además de distinguir, como ya hemos hecho,
estertores crepitantes de una neumonía, los signos los que aparecen lenta o bruscamente, debemos conside-
radiológicos de un proceso respiratorio (pulmonar), o de rar los que se conservan estacionarios durante toda la
otro sistema, etcétera. evolución de la enfermedad, o los que experimentan, por
Se llaman síntomas alejados o a distancia a los que se el contrario, oscilaciones de intensidad variable (sínto-
manifiestan en órganos distintos de aquellos en que radi- mas fluctuantes), o los que desaparecen totalmente para
277
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
reaparecer de nuevo (síntomas intermitentes). Como ejem- do con su localización, aunque permanezca igual su es-
plos pueden citarse las fiebres recurrente e intermitente, tructura histológica.
respectivamente. No hay, tampoco relación directa constante entre la
Es de mucho interés el estudio de la concordancia en- intensidad de los síntomas y la importancia de las lesio-
tre los síntomas y los estados morbosos. En primer lugar, nes que los producen. En ese mismo caso de los tumores
es necesario establecer que el sentirse enfermo, es decir, cerebrales, se ven grandes tumores del lóbulo frontal evo-
el sentimiento de enfermedad, no está presente en todos lucionar casi sin síntomas clínicos, en tanto que otros,
los procesos patológicos, ya que existen muchos que se muchos más pequeños, en la base del cerebro, son ex-
soportan sin molestia subjetiva alguna, ignorando, a ve- traordinariamente ricos en sintomatología.
ces por completo, el enfermo su verdadero estado. Existen lesiones que evolucionan sin síntomas, cons-
Estas mismas sensaciones de enfermedad no guar- tituyen las denominadas enfermedades latentes (tuber-
dan tampoco relación constante con la intensidad y la culosis latente, sífilis latente, diabetes latente). Otras ve-
gravedad del proceso morboso. Así, se observan enfer- ces, una enfermedad determinada se nos presenta con los
mos graves cuyo sentimiento de bienestar contrasta síntomas y el aspecto de otra: son las enfermedades
marcadamente con su deplorable estado, al paso que larvadas o enmascaradas (tuberculosis con síntomas de
otros pacientes, sin lesión orgánica alguna, sufren in- fiebre tifoidea, por ejemplo).
tensamente, como consecuencia de temores infundados Muchas enfermedades evolucionan, desde el punto de
o de preocupaciones que son el punto de partida de re- vista de su duración y sintomatología, típicamente: son
presentaciones psíquicas molestas. Estas enfermedades las enfermedades cíclicas, como la neumonía fibrinosa,
que no tienen lesiones demostrables se han llamado en- la fiebre tifoidea, etc. Estas evoluciones se han modifica-
fermedades imaginarias. Por ello, puede decirse de do con la utilización de los antibióticos, por ejemplo. Otras
acuerdo con Fleiner, que desde el punto de vista de los siguen un curso muy variado e irregular, son las enfer-
síntomas subjetivos cada enfermo valora la importan- medades atípicas. Finalmente, algunos procesos patoló-
cia de su padecimiento subjetivamente según siente la gicos pueden presentar una sintomatología poco intensa,
magnitud de su enfermedad, o sea, que está tan enfermo de corta duración, denominándoseles, por esto, enferme-
como se siente. dades abortivas.
Muchas veces se observa que falta en el enfermo el Muy rara vez se manifiestan las enfermedades por un
sentido autocrítico que no le permite adquirir la concien- solo síntoma (enfermedades monosintomáticas), por lo
cia de la enfermedad y se establece un sentimiento eufó- general, se presentan con un conjunto de síntomas, más o
rico que contrasta con las graves lesiones existentes. Así, menos numerosos.
puede verse esta euforia morbosa en los últimos perío-
dos de la tuberculosis pulmonar, en la terminación de
SÍNDROME
numerosas enfermedades y en el período agónico, tal vez,
como expresión de una verdadera psicosis premortal. Se Se conoce con este nombre el conjunto de síntomas y
observa también una sensación de salud exuberante en signos que de un modo frecuente se presentan asociados
las crisis maníacas, en la parálisis general y en los tumo- siempre de igual forma, pero que pueden corresponder a
res del lóbulo frontal donde se une a cierta jovialidad y etiologías distintas. Por ejemplo: el síndrome ictérico con
tendencia a bromear, y a decir chistes, lo que constituye todas sus características clínicas, puede ser producido por
un especial estado mental que ha recibido el nombre de alteraciones de los glóbulos rojos (íctero hemolítico), al-
moria. teraciones hepáticas (íctero hepatocelular) y alteraciones
Desde el punto de vista de la relación entre los sínto- de las vías biliares (íctero obstructivo).
mas y las lesiones anatomopatológicas, podemos decir
que un mismo síntoma puede ser causado por enferme-
DIAGNÓSTICO
dades diferentes, como las convulsiones, observadas en
los tumores cerebrales, en la encefalitis, en la epilepsia, La práctica de la llamada medicina curativa como afirma
en la uremia, etc.; como la cefalea que puede observar- Loewenberg con visión certera, descansa sobre dos ba-
se en la meningitis, en los tumores cerebrales, en las ses fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento. De
hiperostosis craneales, etc. Por lo tanto, síntomas igua- ellas, la primera, y más importante, es el diagnóstico, ya
les pueden presentarse a causa de enfermedades dife- que de él depende la institución del tratamiento.
rentes. Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de
A su vez, pueden observarse síntomas distintos en la la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la fina-
misma enfermedad. Un ejemplo muy demostrativo es el lidad esencial de todo médico. Su importancia no necesi-
de los tumores cerebrales cuyos síntomas varían de acuer- ta ser resaltada después de lo que dejamos dicho. Al diag-
278
CAPÍTULO 21 PROPEDÉUTICA CLÍNICA. NOMENCLATURA PATOLÓGICA. ENFERMEDAD, ....
nóstico dedicaremos todos nuestros esfuerzos y será tan- DIAGNÓSTICO POR RACIOCINIO
to mejor médico quien esté más apto para realizarlo y Cuando el médico, impedido de llegar a un diagnóstico
posea los recursos técnicos de que disponemos para ello. por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfer-
Como ya dijimos, el diagnóstico –derivado etimo- medad alguna cuyo cuadro sintomático corresponda al del
lógicamente del griego, día: a través; gnignoskein: cono- enfermo, reflexiona sobre los síntomas presentes, apoyán-
cer– es la identificación o el conocimiento de la enferme- dose en sus conocimientos de fisiología y de anatomía pa-
dad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia tológica, y concluye identificando un proceso único que
de un determinado proceso morboso que se distingue de explique los trastornos existentes. Sería el método a seguir
otros procesos morbosos con los que puede guardar ana- en el estudio de un proceso patológico desconocido, no
logía, y hasta se llega a conocer la enfermedad a través descrito hasta esa fecha. En realidad, diagnóstico por ra-
del disfraz con que pretendiera ocultarse, como decía ciocinio es, también, el diagnóstico por comparación.
Grande Rossi.
Para plantear el diagnóstico provisional podemos ser- DIAGNÓSTICO POR IPÓTESIS
virnos de distintos procedimientos, que pueden ser redu- También llamado terapéutico o de Hufeland. El médi-
cidos a cuatro principales: co, que no ha llegado a ningún diagnóstico, lo sustituye
1. Diagnóstico por intuición. por una hipótesis, esperando para confirmarla o rechazarla
2. Diagnóstico por comparación. el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del trata-
3. Diagnóstico por raciocinio. miento. Debe evitarse por todos los medios caer en este
procedimiento de diagnóstico, y, en todo caso, de utilizar-
4. Diagnóstico por hipótesis.
lo, insistir repetidas veces en la observación y el estudio
DIAGNÓSTICO POR INTUICIÓN del enfermo para formar un diagnóstico definitivo. El diag-
nóstico por hipótesis no puede ser más que un diagnóstico
Se hace por simple reconocimiento del conjunto de provisional. Sin embargo, debemos confesar, que algunas
síntomas característicos de una enfermedad, sin razona- veces, y pese a la valiosa cooperación prestada por los más
miento alguno. Es muy difícil, exige una experiencia ex- exactos medios de diagnóstico, hay que conformarse con
traordinaria (ojo clínico) y se presta a errores, salvo en formular uno de estos diagnósticos por hipótesis, que el
ciertos casos de lesiones muy visibles, o cuando se valo- avance de la ciencia médica debía haber hecho desapare-
ren de un golpe de vista los datos suministrados por to- cer. Y es que, en realidad, dadas las dificultades de la clíni-
dos los medios de exploración clínica. Se llama, también, ca, aun el diagnóstico más completo no es más que una
diagnóstico directo. hipótesis diagnóstica, eminentemente inestable, y según
DIAGNÓSTICO POR COMPARACIÓN Nieto Serrano, siempre se está formando el diagnóstico
mientras dura la enfermedad.
Se coteja el cuadro sintomático del enfermo con el En el diagnóstico se utilizarán siempre estos procedi-
que corresponde a las enfermedades más parecidas. Se mientos, prefiriendo los de comparación y raciocinio, sin
trata de un verdadero diagnóstico diferencial, como tam- desdeñar el método intuitivo, ni temer al diagnóstico hi-
bién se nombra, en que el médico compara los síntomas potético, muchas veces necesario, y hasta útil, cuando se
del enfermo con los de aquellas enfermedades más si- le respalda por un acucioso y repetido examen del enfer-
milares, precisando mentalmente las analogías y dife- mo y se le acepta como provisional con el firme propósi-
rencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos to de hacer todos los esfuerzos necesarios para llegar al
síntomas coinciden casi exactamente con los del paciente diagnóstico final o definitivo.
que se estudia. Es un procedimiento de diagnóstico muy Es conveniente comenzar con la investigación de los
seguro, sobre todo cuando está respaldado por un exa- signos o síntomas (semiotecnia), luego estos se agrupan
men completo del enfermo, y el más frecuentemente uti- e interpretan formando síndromes y buscando su causa
lizado. Existe una variedad de diagnóstico por compa- (Propedéutica Clínica).
ración menos exacta denominada diagnóstico por En un diagnóstico completo se deben hacer los siguien-
exclusión o por eliminaciones sucesivas. Aquí se parte tes diagnósticos parciales:
del órgano o sistema que se supone enfermo, y se revi-
san todas las enfermedades que puede padecer, exclu- 1. Diagnóstico de los síntomas y signos.
yendo aquellas que no se corresponden con los sínto- 2. Diagnóstico de los síndromes (diagnóstico fisiopato-
mas del paciente, dejando una sin excluir, que es la que lógico).
se diagnostica, aun cuando no siempre hay razones po- 3. Diagnóstico anatómico.
derosas para afirmar su existencia. De ahí su menor se- 4. Diagnóstico etiológico.
guridad. 5. Diagnóstico de la capacidad funcional.
279
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Para ello podemos utilizar las técnicas clínicas funda- casi lleva en sí el pronóstico; el resto lo hacen algunas
mentales: interrogatorio, inspección, palpación, percusión particularidades de ciertos signos y sobre todo el arte y la
y auscultación, ayudados por los procedimientos auxilia- experiencia del clínico.
res, los instrumentales y los de laboratorio muchas veces El pronóstico plantea siempre estos dos problemas:
tan imprescindibles como aquellas. ¿La enfermedad compromete la vida del enfermo?
El mejor método de examen es el más completo y or- ¿Qué consecuencias alejadas tendrá?
denado. El médico tiene el deber de hacer siempre un De acuerdo con esto el pronóstico puede ser: benigno,
examen integral del enfermo, cualquiera que sea el senti- grave, letal y reservado.
do en que lo orienten los síntomas recogidos en el inte-
rrogatorio. Según Araoz Alfaro, los errores diagnósticos Pronóstico benigno. Cuando la enfermedad cura total y
dependen, en su mayoría, de exámenes incompletos, pre- rápidamente con completo restitutio ad integrum.
cipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina Pronóstico grave. Cuando la enfermedad puede tener al-
no hay signos pequeños ni exámenes inútiles. ternativas que pongan en peligro la vida del enfermo,
Debe adoptarse, pues, un buen método de examen, que cuando es muy larga o penosa, o cuando puede dejar se-
se respetará y seguirá fielmente en todos los casos, en el cuelas o afecciones diversas.
que debe dominar el orden y la minuciosidad, a más de Pronóstico letal. Cuando se trata de una enfermedad mor-
ser completo como ya hemos dicho, sin dejar en ningún tal, ya sea por su gravedad o porque no se posea un trata-
caso de explorar todos los órganos y sistemas, valiéndonos miento eficiente.
de todos los recursos de examen. De los recursos de ex- Pronóstico reservado. Cuando dentro de las alternativas
ploración, sean clínicos, radiológicos o de laboratorio di- que puede presentar están las secuelas y afecciones gra-
remos como Alfaro, que no hay ni puede haber oposicio- ves y la posibilidad de muerte.
nes ni preferencias jerárquicas, porque todos son El diagnóstico clínico, dijimos, lleva en sí el pronósti-
necesarios y aun, a veces, insuficientes para el diagnósti- co, pero este es “un futuro” y nada hay más incierto que
co. Recordemos siempre según Sergent, que cada méto- el futuro en la vida del hombre enfermo. Una herida in-
do de examen tiene su límite de sensibilidad, o sea, que significante, una amigdalitis trivial pueden terminar en
cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto, una septicemia o en una nefritis grave y hasta mortal.
es capaz de suministrar signos que ningún otro procedi- Una tuberculosis pulmonar, una tifoidea son en sí gra-
miento, incluso los más precisos, puede proporcionar. ves, y pueden dejar secuelas, pero también pueden evo-
No hay diagnóstico sin ciencia y arte médicos en el lucionar benignamente y curar de una forma total. En
más amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza cambio, un cáncer, una nefroangiosclerosis, una insufi-
en el conocimiento y arte que nace de la observación y la ciencia circulatoria crónica, etc., marcharán, a plazo más
práctica. o menos breve o largo, hacia la muerte. De estos ejem-
La intuición y la adivinación diagnóstica, el “ojo clí- plos se desprende cuánto tacto, mesura y conocimiento
nico” de los buenos médicos no es otra cosa que “saber son necesarios para establecer un pronóstico, que si bien
clínico”, ya que saber, según G. Le Bon, es hacer incons- puede ser orientado “por la regla general” no deben olvi-
cientemente lo que se aprendió conscientemente. darse, en el mismo, las excepciones.
En el estudio del método de examen que debe elegirse
PRONÓSTICO para llegar con más seguridad a un diagnóstico comple-
to, deben recordarse los consejos de Robert Hutchinson,
Pronóstico (del griego, pro: delante, anticipadamente, y reproducidos por Levy Simpson en su interesante libro
gnignostein: conocer) se llama al juicio dado por el mé- sobre diagnóstico médico:
dico sobre la evolución que tendrá una enfermedad, es
1. No sea demasiado listo.
decir, sobre sus alternativas, duración, probable termina-
2. No diagnostique rarezas.
ción y secuelas.
Establecer el pronóstico sigue siendo, como en tiem- 3. No esté apurado.
pos de Hipócrates, la parte más difícil de la práctica mé- 4. No decaiga en su interés por el diagnóstico.
dica y también la más delicada; de él dependen las indi- 5. No confunda un rótulo con un diagnóstico.
caciones previsoras, ya sean terapéuticas y/o psicológicas, 6. No diagnostique dos enfermedades simultáneamente
que el médico debe instituir y tomar para la seguridad y en el mismo paciente.
la tranquilidad del enfermo y de sus familiares. 7. No esté demasiado seguro.
Se puede decir que no hay otra regla ni otro método 8. No sea parcial ni tendencioso.
para hacer el pronóstico, que efectuar el diagnóstico clí- 9. No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en tiem-
nico completo del enfermo, puesto que este diagnóstico po en un caso crónico.
280
FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES
22
DE ENFERMEDAD
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
SALUD Y ENFERMEDAD
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud
como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sola-
mente la ausencia de enfermedades. Esta definición supera el tradicio-
nal concepto organicista unidimensional de la salud y la enfermedad al
incluir también las dimensiones psíquica y social. Su principal limita-
ción radica en que no pone de relieve la constante interacción del hom-
bre con el ambiente, ni la continua transformación de este y aquel.
Podemos considerar la salud y la enfermedad como un par dialéctico
relativo al equilibrio, favorable o desfavorable, que el hombre mantiene
con su medio natural y social.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Existen distintos factores que bien en forma aislada o más común-
mente en asociación, pueden romper este equilibrio y originar la apari-
ción de la enfermedad (del latín, infirmitas: sin firmeza, sin fuerzas).
Los factores causantes o etiológicos (etiología: del griego, etio: cau-
sa; logos: estudio o tratado) pueden ser clasificados en:
Factores contribuyentes
Entre ellos podemos considerar:
Factores predisponentes. Representan el “terreno” biopsicosocial del
sujeto, que lo hace proclive o particularmente vulnerable a determina-
dos agentes.
Factores desencadenantes. Precipitan o ponen en acción la cadena de
acontecimientos que hace ostensible una enfermedad hasta entonces la-
tente.
Factores perpetuantes. Son aquellos que “entretienen” la enfermedad,
obstaculizan la recuperación.
Factores configurantes. Contribuyen a la localización o forma de pre-
sentación del proceso morboso.
281
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Los agentes capaces de desencadenar enfermedad son Por ser los factores socioeconómicos los que, en últi-
muy numerosos. Según Roessle no existe una sola fuerza ma instancia, condicionan o determinan los restantes,
entre todas las conocidas, que entre cielo y tierra actúan, vamos a estudiarlos en primer lugar.
que en determinada intensidad no sea capaz de suscitar
FACTORES SOCIOECONÓMICOS
un trastorno en nuestro organismo; nosotros considera-
mos que la lista de los factores etiológicos es tan extensa Naturaleza del ser umano
como la propia naturaleza del universo. El estudio epistemológico de la salud, la enfermedad
En ciertas enfermedades es fácil reconocer que los y sus determinantes, nos lleva a escudriñar la naturaleza
agentes o factores causantes son exteriores al organismo. misma del ser humano. ¿Cuál es la esencia del hombre:
Es el caso de las enfermedades epidémicas o infecciosas, es un ser biológico o social?
quemaduras, etcétera. La correlación de lo biológico y lo social en el deter-
Otras veces la enfermedad parece estar relacionada con minismo humano ha sido objeto de estudio y debate en
agentes o factores interiores del organismo que la pade- los planos científicos y filosóficos. Sin pretender aden-
ce. Por ello se habla de factores etiológicos exógenos, trarnos en este terreno, solo nos ceñiremos a lo planteado
externos o ecológicos y de factores etiológicos, endógenos por algunos filósofos que decían que el hombre es, en su
o internos. La oposición entre ambos grupos de factores forma inmediata, un ser de carne y hueso y, sin embargo,
es más aparente que real, ya que todo ser humano vive en su esencia no es biológica, sino que está dada por el con-
un medio exterior que influye, al menos en parte, sobre junto de las relaciones sociales. Al actuar mediante el
su medio interior, y, a su vez, este va a condicionar la trabajo sobre la naturaleza abstracta, el hombre se distin-
acción de aquel. gue del reino animal.
Los agentes o factores que estudiaremos a continua- Transformando la naturaleza exterior a él, transformó
ción son (fig. 22.1): su propia naturaleza y las relaciones que el hombre esta-
– Factores mecánicos. bleció con otros hombres en el proceso de producción
– Factores físicos. dieron origen a la conciencia, rasgo específicamente hu-
mano.
– Agentes químicos.
La definición del hombre como ser social en modo
– Agentes biológicos. alguno desestima su aspecto biológico, que representa su
– Factores genéticos. punto de partida. La dialéctica de las formas de movi-
– Factores inmunológicos. miento de la materia, esclarece que las formas más ele-
– Neoplasias. vadas surgen históricamente de las formas inferiores.
282
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
Estas no quedan eliminadas, sino que resultan subordi- De una cultura sanitaria heredada del pasado, persis-
nadas y transformadas por aquellas que las contienen. ten en nuestra población determinados hábitos de vida
De la misma forma que el nivel fisiológico incluye y que se han revelado como verdaderos factores que pro-
supera al nivel bioquímico, sin eliminarlo, el nivel so- ducen enfermedad. Entre estos factores de riesgo sobre-
cial, que representa la forma superior de movimiento de salen el hábito de fumar, la vida sedentaria, el consumo
la materia, contiene al nivel biológico, que es la forma excesivo de nutrientes (carbohidratos, grasas, sal), y la
que inmediatamente le precede. De la relación recípro- tensión psicoemotiva. Estos patrones culturales y las re-
ca entre ambas formas emerge, como eslabón de enla- laciones microsociales adversas pueden contribuir al ori-
ce, el fenómeno psíquico, también socialmente condi- gen y desarrollo de serias enfermedades como diversas
cionado. neurosis y psicopatías, accidentes, úlcera péptica,
hipertensión arterial, obesidad y enfermedades dependien-
Estructura socioeconómica y proceso salud enfermedad tes de la arteriosclerosis, entre otras.
Al igual que el hombre mismo, el proceso salud-en-
fermedad tiene un doble carácter: biológico por su forma Desarrollo socioeconómico y su repercusión en el proceso
y social por su contenido. Existen leyes biológicas que salud enfermedad
influyen en el desarrollo del hombre y en el determinismo La condicionalidad social de la patología humana se-
de su estado de salud pero quedan supeditadas a las leyes ñala el único camino posible para combatirla: producir
sociales, las cuales, en última instancia, resultan deter- transformaciones en la estructura macrosocial, seguidas
minantes. de cambios supraestructurales, y en las relaciones mi-
La experiencia histórica de nuestro país aporta eviden- crosociales para que contribuyan, junto con el desarrollo
cias convincentes del carácter determinante del modo de de la ciencia y la técnica, a desarrollar y perfeccionar el
producción en el estado de salud de la población. Al desa- medio social del hombre.
parecer el desempleo, el hambre, la miseria, la ignoran- ¿En el futuro podrá el hombre desembarazarse de las
cia y el abandono médico-sanitario, se produjo una nota- enfermedades que hoy lo afectan? ¿Podría entonces vivir
ble transformación en la morbilidad y la mortalidad de la con salud o aparecerían nuevas enfermedades?
población. Las enfermedades trasmisibles han sido En la naturaleza humana no hay fundamento alguno
erradicadas o drásticamente disminuidas (como la difte- que permita sostener la idea tan arraigada de que las en-
ria, el tétanos, la tos ferina, el paludismo, la poliomelitis, fermedades constituyen una necesidad fatal inalterable.
la gastroenteritis, entre otras), al igual que las carencias Las enfermedades aparecen y desaparecen, toman auge y
nutricionales. declinan, en relación con determinada formación socio-
Estas enfermedades han desaparecido de las diez pri- económica.
meras causas de muerte. La mortalidad en grupos espe- R. Virchov, creador de la patología celular y uno de los
cialmente vulnerables, como en embarazadas (mortali- fundadores de la medicina social, reflexionaba al respec-
dad materna) y lactantes (mortalidad infantil), ha to: “¿No es verdad que las enfermedades multitudinarias
experimentado reducciones impresionantes. La expecta- apuntan en todo sitio a deficiencias de la sociedad? Pue-
tiva de vida de la población ha aumentado en forma sig- den aducirse estados atmosféricos o cósmicos o factores
nificativa. semejantes. Sin embargo, nunca son motivo de epidemias.
Se producen únicamente donde, a causa de circunstancias
Supraestructura y proceso salud enfermedad sociales malas, la gente ha vivido algún tiempo en situa-
El cambio de la estructura económica de la sociedad, ciones anormales. Epidemias de carácter desconocido hasta
en que desaparezcan la explotación y la desigualdad so- la fecha aparecen y a menudo desaparecen sin dejar hue-
cial no elimina automáticamente todos los problemas. llas cuando ha comenzado un nuevo período cultural. Así
Aunque este cambio en el ámbito macrosocial determina ocurrió con la lepra y con el sudor inglés. En consecuen-
cambios en las relaciones microsociales, entre las perso- cia, la historia de las epidemias artificiales es la historia de
nas (medio familiar, escolar, laboral, comunitario), estos los trastornos de la cultura humana. Sus cambios nos anun-
no se producen en forma inmediata, simultánea, ni es- cian con signos gigantescos los puntos en que la cultura se
pontánea. vuelve hacia nuevas direcciones. Las epidemias guardan
Los factores supraestructurales que conforman la con- semejanzas con signos de advertencia grandes, en los cua-
ciencia social, influyen en diverso grado sobre el proce- les el estadista verdadero puede leer que la evolución de su
so salud-enfermedad, tales factores son, por ejemplo, las nación se ha perturbado, al punto en que incluso no puede
creencias religiosas, los tabúes alimentarios, los patrones permitirse una política descuidada.”
culturales y morales, y los hábitos y conocimientos rela- Alcanzar el pleno bienestar y el libre y total desarrollo
cionados con la salud. de todos los miembros de la sociedad suele considerarse
283
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
una utopía en el mundo de hoy. Quizás habrá que esperar que puede abrirse paso a la superficie del órgano y dar
a que la humanidad consiga un grado tal de desarrollo origen a un hemoperitoneo o a un hematoma subcapular.
material, cultural, espiritual y moral que le permita saltar La lesión de una víscera hueca (como estómago, asas
del reino de la necesidad al reino de la libertad, en una intestinales o vesícula) produce un escape de su conteni-
nueva concepción y praxis respecto a las relaciones de do hacia el peritoneo, que origina un grave proceso infla-
los hombres con la naturaleza y entre sí, que proteja y matorio denominado peritonitis.
promueva la vida y la salud del planeta y de todos sus La causa más frecuente de violencia mecánica la cons-
habitantes. tituyen los accidentes. En nuestro país representan la quin-
ta causa de muerte y comprenden accidentes del tránsito,
FACTORES MEC NICOS del trabajo y del hogar.
El movimiento mecánico puede producir efectos no- Otros tipos de violencia mecánica son los suicidios y
civos, tanto por acción como por omisión. El primer caso las lesiones autoinfligidas, así como otras lesiones y muer-
está representado por la violencia mecánica y el segun- tes violentas en el curso de catástrofes naturales, accio-
do, por la inmovilidad y el sedentarismo. Desde ahora nes de guerra, homicidios y agresiones.
llamamos la atención sobre la “condicionalidad” social
de ambos. Inmovilidad y sedentarismo
El defecto o restricción del movimiento también per-
Violencia mecánica judica la salud de la población. Repercute en la capaci-
La violencia mecánica provoca lesiones corporales que dad para el trabajo físico, favorece la obesidad, la apa-
reciben el nombre de traumatismos, los cuales se produ- rición de diabetes mellitus y enfermedades vasculares
cen por el choque entre un objeto y el cuerpo humano; coronarias, encefálicas y de las extremidades infe-
pueden interesar: riores.
arte ea { Fracturas FACTORES FÍSICOS
ì Contusión Los factores físicos pueden producir trastornos pato-
arte la da í ì Contusas lógicos cuando sobrepasan la adaptabilidad del sujeto.
î eridas í Incisas Podemos agruparlos de la manera siguiente:
î Punzantes
ì
ì am io de temperatura íAumento: calor
rga o i ter o í Vísceras sólidas îDisminución: frío
î Vísceras huecas
am io de pre i atmo
ì
rica íAumento
La fractura es la lesión traumática con solución de
continuidad del hueso. Su estudio corresponde a otra asig- îDisminución
adiacio e
natura. Baste señalar aquí su mecanismo de producción lectricidad
que puede ser: por presión, por torsión y por tracción.
La contusión se produce por el choque de un objeto
romo con el cuerpo, mediante presión o tracción. Apare- Trastornos producidos por el calor
cen equimosis (“morados”) y hematomas (“chichones”). Las altas temperaturas pueden producir efectos loca-
La herida es la lesión traumática con solución de con- les y generales, como las quemaduras en el primer caso,
tinuidad de la piel. Se producen por cortaduras o por trac- y el golpe y el síncope de calor en el segundo.
ción. Suelen ser sangrantes debido a la frecuencia con Las quemaduras térmicas pueden tener como fuente
que resultan seccionados los vasos sanguíneos. Las heri- la llama directa, los líquidos hirvientes, los vapores, los
das reciben el nombre de contusas, cuando se asocian a rayos solares, los objetos y las superficies candentes. Tam-
contusión y sus bordes son anfractuosos, e incisas cuan- bién las producen la corriente eléctrica (quemadura eléc-
do sus bordes son regulares y lisos. trica) y las sustancias químicas corrosivas (quemadura
La herida punzante o perforante es puntiforme o más química).
amplia, pero se extiende en profundidad y con frecuen- La lesión térmica consiste en una necrosis por coagu-
cia interesa órganos internos. lación directa de los tejidos. Se asocia a cambios
Los órganos internos pueden resultar lesionados en el vasculares con vasodilatación y, en ocasiones, extrava-
curso de traumatismos abiertos (con herida que comuni- sación de plasma. Puede llegar a producirse coagulación
ca al exterior) y cerrados (sin ella). Cuando una víscera intravascular. La hipovolemia, la infección y el shock,
sólida (como hígado, bazo o riñón) es lesionada, se pro- son complicaciones frecuentes en las quemaduras exten-
duce una hemorragia intraparenquimatosa (hematoma) sas. La extensión de las quemaduras tiene importancia
284
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
pronóstica: a mayor superficie corporal afectada menos La disminución de la presión atmosférica origina enfer-
posibilidades de sobrevivencia. medad en dos circunstancias distintas: por cambio súbito
Según la profundidad de la lesión, las quemaduras se desde una presión atmosférica normal a una baja presión y
clasifican en epidérmicas, dérmicas e hipodérmicas, de de un ambiente de alta presión (profundidades marinas o
acuerdo con los estratos cutáneos interesados. cámaras hiperbáricas) a una presión atmosférica normal.
El golpe de calor es un episodio caracterizado por pér- La ascensión a grandes alturas implica una adaptación
dida del conocimiento asociado a hipertermia, en perso- a una menor presión atmosférica. Se producen cambios
nas expuestas a ambientes de altas temperaturas, como de volumen y de presión de los gases contenidos en las
calderas, cuarto de máquinas, entrenamiento deportivo o cavidades naturales (senos perinasales, oído medio, con-
militar en climas muy cálidos. La alta temperatura am- ductos respiratorio y digestivo) que tienden a equilibrar
biente impide al organismo la liberación del calor el gradiente producido. Asimismo, la disminución de la
endógeno. La piel está caliente y seca; el pulso, lleno y presión parcial de oxígeno determina la insaturación de
taquicárdico. la sangre arterial e hipoxia. En función del tiempo, la
El síncope de calor también asocia pérdida del conoci- hipoxia puede dar origen a una poliglobulia estimulada
miento e hipertermia. Sin embargo, la piel está fría y sudo- por la eritropoyetina renal. Se ha descrito en los visitan-
rosa, el pulso es débil y la tensión arterial baja. Este episo- tes o habitantes de las altiplanicies, ciudades o regiones
dio es frecuente en grandes aglomeraciones públicas con entre 2 000 y 4 500 m o más, el mal de las montañas
ambiente caluroso. El mecanismo patogénico parece ser agudo y crónico.
una reacción vaso-vagal con hipotensión y lipotimia. La enfermedad de los buzos se produce por la forma-
ción de burbujas de nitrógeno en el líquido extracelular
Trastornos producidos por el frío como resultado de un ascenso brusco a la superficie des-
El frío también puede producir efectos locales y gene- de grandes profundidades. Ello no permite la liberación
rales. Localmente las temperaturas congelantes pueden paulatina a la sangre y los pulmones del nitrógeno pre-
provocar necrosis por coagulación con quemaduras de la viamente disuelto en los líquidos corporales, ocasionado
piel y mucosas. Pueden interesar epidermis (eritema a por el descenso a un ambiente de alta presión. Las burbu-
frigore), dermis e hipodermis. Existen cambios vasculares jas de nitrógeno confluyen en la sangre y se convierten
y metabólicos progresivos como vasoconstricción, que en émbolos gaseosos que deparan graves trastornos se-
puede ir seguida por vasodilatación con extravasación de gún la región vascular que llegan a ocluir.
líquido y, finalmente, por coagulación intravascular. Está
descrita la gangrena a frigore; una forma frecuente en las Trastornos producidos por radiaciones
guerras es el pie de trinchera o pie de inmersión. Los La energía radiante incluye dos formas distintas de
cambios metabólicos operan a nivel celular: enlente- propagación de la energía: la radiación corpuscular, cons-
cimiento y ulterior supresión metabólica, cristalización tituida por partículas de movimiento rápido, y la radia-
del agua intracelular. La hipotermia es el efecto general ción electromagnética, constituida por ondas de movi-
del frío en el organismo, frecuente en países de clima frío miento ondulatorio sin masa (cuadro 22.1).
y templado.
Cuadro .1
Trastornos producidos por cambios en la presión
atmosf rica adiaci Tipo ecto
A nivel del mar la presión atmosférica es de 760 mm Hg Corpuscular Partículas alfa Ionizante
(1 at) y la presión parcial de oxígeno 160 mm Hg. Bajo el Partículas beta
agua se soporta una presión equivalente a 1 at por cada
10 m de profundidad que se descienda. Electromagnética Rayos gamma Ionizante
Tanto el aumento como la disminución de la presión Rayos
atmosférica pueden provocar trastornos. Entre los tras- Rayos infrarrojos No
tornos producidos por el aumento de la presión atmosfé- Rayos ultravioletas ionizante
rica consideramos los efectos de las explosiones. Estas
originan una onda expansiva de compresión u onda posi- Las radiaciones corpusculares están representadas por
tiva seguida de una onda de succión u onda negativa, las las partículas alfa, beta, los protones y los neutrones, que
cuales provocan graves lesiones traumáticas en las par- se producen por la desintegración espontánea o provoca-
tes blandas, en las óseas y en los órganos internos. Este da de elementos radiactivos.
trastorno se conoce en la literatura de procedencia Las radiaciones electromagnéticas abarcan un amplio
anglosajona por el nombre de blast injury. espectro del movimiento ondulatorio: ondas eléctricas,
285
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
de radio, rayos infrarrojos, rayos visibles de luz, rayos losquelético, el sistema nervioso, el sistema endocrino y
ultravioletas, rayos X y rayos gamma. Por su interés pa- algunos órganos (pulmón, hígado, riñón).
tógeno solo consideraremos aquí las dos últimas.
Para comprender la naturaleza de los diferentes tipos Trastornos producidos por la corriente el ctrica
de radiaciones se impone un breve recordatorio de la es- La electricidad, tanto natural (el rayo) como industrial,
tructura del átomo. Este consta de un núcleo y su órbita. puede provocar lesión y muerte por dos mecanismos:
El núcleo está compuesto de protones (carga positiva y Quemadura eléctrica en los puntos de entrada y salida
masa l) y neutrones (sin carga y masa 1). La órbita con- por el aumento de temperatura en relación con la resis-
tiene los electrones (carga negativa y masa despreciable), tencia cutánea a la conducción eléctrica, que determina
los cuales giran alrededor del núcleo remedando el siste- su transformación en energía calórica.
ma planetario solar. La suma de protones y neutrones, Interrupción de la conducción nerviosa a causa de la
que son los elementos con masa, determina el peso ató- ionización intracelular, la que a su vez origina paro respira-
mico. El número de electrones que, para mantener la torio, fibrilación ventricular y paro cardiaco, sobre todo si
electroneutralidad, es igual al número de protones, deter- en su trayecto interesa centros vitales (bulbo raquídeo, cora-
mina el número atómico del elemento. zón); depende de la intensidad y duración de la corriente.
Las partículas alfa están constituidas por dos protones
y dos neutrones, igual que un átomo de helio sin electro- AGENTES UÍMICOS
nes orbitales (carga más 2 y peso 4). Debido a su gran Distintos elementos químicos presentes en el ambien-
masa tienen escasa penetrabilidad cutánea, no así cuando te pueden ocasionar serios trastornos que afectan la salud
se introducen por vía oral o parenteral. Por su doble carga humana. Por su importancia, vamos a referirnos a los si-
positiva atraen electrones orbitarios de los tejidos, provo- guientes:
cando al desprenderlos una ionización considerable.
– Intoxicación y reacciones adversas a fármacos.
Las partículas beta están constituidas por elementos
con carga negativa y masa despreciable. También son de – Alcoholismo.
escasa penetración cutánea. Si se introducen internamente, – Tabaquismo.
ejercen efecto ionizante al repeler y desprender electro- – Contaminación atmosférica.
nes orbitales.
Los rayos X y los gamma actúan sobre los tejidos en Intoxicación y reacciones adversas a fármacos
forma similar. En el orden práctico solo difieren por su Los tóxicos pueden provocar lesiones locales y gene-
origen. rales según su naturaleza química y su mecanismo de
Los rayos X se producen artificialmente mediante el acción. Desde el punto de vista patogénico interfieren los
bombardeo de un blanco metálico por electrones rápi- mecanismos enzimáticos intracelulares y dan lugar a se-
dos, de origen orbital. Tienen masa y carga igual a cero. rias perturbaciones metabólicas que pueden llegar a ser
Los rayos gamma derivan de la desintegración nuclear irreversibles (cuadro 22.2).
de los elementos radiactivos. Igual que los rayos X, tie- Las lesiones locales están en relación con el área de
nen una gran penetración de ionización. contacto del agente con la piel o mucosas. Los agentes
Los mecanismos patogénicos que intervienen en los corrosivos (ácidos y álcalis) determinan necrosis por coa-
efectos biológicos de las radiaciones son complejos. El gulación y dan origen a quemaduras químicas.
más importante parece ser la ionización de los compues- Las lesiones o alteraciones generales se producen a
tos químicos intracelulares. Esto puede dar lugar a: distancia del área de contacto o ingestión. Son variables
según la naturaleza química del veneno y suelen predo-
1. Daño enzimático celular letal o subletal.
minar en determinados órganos o sistemas.
2. Inhibición de la síntesis de ADN.
3. Detención de las mitosis y las mutaciones. Alco olismo
4. Trombosis con obliteración vascular.
La ingestión de bebidas alcohólicas forma parte del hom-
Todas las células pueden resultar afectadas y destrui- bre y de la mujer contemporáneos. Se ha postulado que
das por la radiación ionizante en función de la dosis y el tomar hasta una onza (30 mL) diaria de etanol, contenidos
tiempo de exposición. Las células más sensibles son las en 60 mL de ron, whiskey, vodka o bebida fuerte similar, o
poco diferenciadas y poco especializadas, al igual que en 300 mL de vino, o en 720 mL de cerveza, resulta con-
las células en división. Como estructuras radiosensibles veniente a la salud debido fundamentalmente a sus benefi-
pueden ser señalados el sistema hemolinfopoyético, el ciosos efectos cardiovasculares. Los efectos agudos y cró-
epitelio germinativo (gónadas), la piel y las mucosas, y nicos en su ingestión constituyen un grave problema de
los ojos. Como poco radiosensibles, el sistema muscu- salud en los órdenes biológico, psicológico y social.
286
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
Cuadro .
Desde el punto de vista médico-legal se considera pérdidas económicas. Así, la afición al alcohol aca-
que existe intoxicación alcohólica cuando se comprue- rrea serias consecuencias a los adictos. El alcohólico
ba en sangre un nivel de alcohol de 100 mg/dL. Al sufre un progresivo deterioro de su personalidad y se
duplicarse este nivel puede aparecer una narcosis al- envuelve en serias dificultades familiares, laborales y
cohólica y al triplicarse, un coma alcohólico. La in- sociales que pueden llevarle al aislamiento y rechazo
gestión de bebidas alcohólicas está implicada en una generalizados.
alta proporción de accidentes, sobre todo de tránsito Las principales consecuencias del alcoholismo cróni-
con sus conocidas secuelas de muerte, inavalidez y co sobre la salud aparecen en el cuadro 22.3.
Cuadro .
287
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Cuadro . o .
288
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
Hongos. Son plantas talofitas pluricelulares que no con- Susceptibilidad. Es la capacidad del huésped de resistir
tienen clorofila, por ejemplo, Histoplasma capsulatum, la acción de un agente biológico patógeno y está en rela-
productor de la histoplasmosis. ción con factores genéticos, étnicos, sociales, nutricionales
y de salud.
Bacterias. Son organismos unicelulares microscópicos de
tamaño aproximado a 1 m y cuya reproducción se efectúa Aspectos a considerar en las enfermedades debidas
generalmente por fisión binaria, por ejemplo, el a agentes biológicos
neumococo agente de la neumonía lobular. Fuente. Se entiende por fuente de infección el reservorio
Rickettsias. Son organismos unicelulares microscópicos de los agentes patógenos.
cuyo tamaño es menor que 0,5 m; se diferencian de las La fuente puede ser el hombre enfermo, como en la
bacterias en que para su multiplicación requieren la pre- influenza, o el hombre sano (portador sano), como se ha
sencia de células vivas, aunque su metabolismo es inde- observado en algunas epidemias de fiebre tifoidea. Tam-
pendiente de las células presentes. Sirve de ejemplo bién pueden ser los animales o sus productos, como ocu-
Rickettsia mooseri, productora del tifus murino. rre en la brucelosis, o la tierra como en el tétanos.
Virus. Son entidades submicroscópicas que se reprodu- Contagio. Se denomina contagio al mecanismo por el que
cen únicamente dentro de células submicroscópicas. Su un agente biológico llega de la fuente de infección hasta
tamaño oscila entre 7 mm y 0,5 m. El virus A de la hepa- el sujeto que ha de padecerla.
titis puede citarse como ejemplo.
Puede ser congénito, cuando la infección se ha produci-
Parásitos animales. Pueden clasificarse en protozoarios do en la vida intrauterina (sífilis congénita). El contagio
como la Amoeba histolytica y metazoarios como Ascaris puede también ser directo, como ocurre en las enfermeda-
lumbricoides. des venéreas, o indirecto, cuando existe algún elemento
intermedio entre la fuente o reservorio y el huésped. Entre
Tipos de relación de dependencia entre los organismos estos elementos debemos considerar el aire, el agua, los
vivos alimentos, los insectos vectores y la inoculación.
La vecindad íntima en que se encuentran los diferen- La trasmisión de la influenza se hace a través del es-
tes organismos origina diferentes tipos de relaciones: tornudo y la tos que al eliminar múltiples microgotas al
aire estas alcanzan las vías respiratorias del receptor. La
Comensalismo. En el cual uno de los organismos se be-
fiebre tifoidea suele tener como vía de trasmisión el agua;
neficia de los productos del otro sin causarle daño.
el dengue en cambio requiere la presencia de un insecto
Simbiosis. Donde de la unión de dos organismos, ambos vector. Por último, la hepatitis B se contrae por inocula-
obtienen beneficio, como ocurre en los líquenes, que no ción al transfundirse sangre que contiene el virus.
son más que la unión simbiótica de un alga con un hongo.
Infección. Es la penetración y establecimiento del agente
Parasitismo. En cuya relación se beneficia uno de los biológico en el organismo. El sitio de penetración puede
organismos en detrimento del otro. ser un epitelio: la piel o las mucosas.
Los organismos de los dos primeros tipos –comen- Invasión. Capacidad de propagación del agente biológi-
salismo y simbiosis– se agrupan bajo el nombre de agen- co o sus toxinas en el organismo. Como ejemplo del pri-
tes saprofitos y los del último –parasitismo– se refieren mer tipo tenemos la meningitis meningocócica, que no
289
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
es más que el resultado de la invasión del meningococo Interferencia. Es la capacidad de las células que han sido
de las vías respiratorias superiores a las meninges. afectadas por un virus, de resistir al mismo ante una nue-
Corynebacterium diphteriae, germen productor de la dif- va exposición, sin que medien mecanismos inmunoló-
teria, es un ejemplo de diseminación de toxinas que sue- gicos de producción de anticuerpos.
len fijarse en el miocardio y el sistema nervioso.
Diagnóstico de las enfermedades debidas a agentes
Mecanismos de acción de los agentes biológicos para biológicos
provocar enfermedad Se debe realizar la historia clínica con una anamnesis
Se han invocado cinco mecanismos: cuidadosa y un examen físico completo. En las epide-
mias es necesario tener en cuenta el genio epidémico.
1. Multiplicación y propagación del agente. Ejemplo el El diagnóstico de certeza se establece mediante la de-
neumococo. mostración directa del agente o la prueba de su presencia
2. Producción de toxina. Clostridium tetani que elabora por medios indirectos.
una exotoxina neurotropa que provoca el tétanos. Entre los medios de demostración directa tenemos
3. Multiplicación y propagación del agente unido a la tinción y extensión simple, cultivos, inoculación a ani-
producción de toxina. Se observa en las enfermedades males, demostración del agente en una biopsia y en los
producidas por Staphylococcus aureus. casos de espiroquetas, estudio en campo oscuro.
4. Efectos mecánicos. Un grupo de Ascaris lumbricoides Los medios indirectos que podemos citar son: demos-
puede apelotonarse y dar lugar a obstrucción intesti- tración de anticuerpos, pruebas serológicas, pruebas cu-
nal. táneas y presencia de lesiones típicas como son las úlce-
5. Hipersensibilidad. Puede observarse un cuadro de ana- ras rectales de la amebiasis.
filaxia debido a la rotura de un quiste hidatídico.
FACTORES GENÉTICOS
Mecanismos de defensa orgánicos contra la acción de los Al estudiar los factores genéticos como causa de un
agentes biológicos gran número de enfermedades, debemos tener presente
que todo carácter resulta de la interacción de factores
Contra la penetración genéticos y ambientales.
La integridad de los epitelios, la descamación epitelial En medicina, el papel fundamental de la genética es
y las secreciones mucosas, impiden la entrada y arrastran determinar su participación en la etiología de diversas
consigo a los gérmenes. La tos, el estornudo, los vómitos enfermedades o defectos, delimitando las posibles influen-
y las diarreas son mecanismos de expulsión brusca de cias ambientales.
agentes patógenos que dificultan su penetración. El pH Así encontramos trastornos en los cuales tienen ma-
ácido del sudor y el del jugo gástrico tienden a neutrali- yor importancia los defectos de la información genética,
zar los gérmenes patógenos. como etiología principal o viceversa, pero siempre debe
recordarse la acción combinada del binomio geno-
Contra la multiplicación e invasión ma-ambiente.
Inflamación. El organismo trata de englobar los gérme- Para desarrollar de modo general los trastornos
nes en una red de fibrina, produciéndose la fagocitosis de genéticos se deben recordar determinados conceptos bá-
los mismos por los leucocitos polimorfonucleares en el sicos y algunas de las categorías utilizadas por los
fenómeno conocido como inflamación; más tarde, en las genetistas, tales como:
inflamaciones crónicas la fagocitosis suele llevarse a cabo
Gen. Es la unidad funcional que rige la herencia. Está
por las células mononucleares.
formado por ADN de diferentes longitudes que poseen la
Producción de anticuerpos. Los agentes biológicos a tra- información necesaria para producir la síntesis de una
vés de sus componentes proteicos o polisacáridos son cadena polipeptídica que, sola o unida a otras, puede te-
capaces de engendrar la producción de anticuerpos que ner funciones enzimáticas, estructurales o de transporte.
tienden a neutralizar a estos o a sus toxinas.
Esta información se trasmite de generación a genera-
Sistema properdina. Se ha descrito que la acción combi- ción por autorreplicación de las cadenas de ADN y se
nada de una globulina plasmática, las fracciones C 1 y traduce del lenguaje de bases al de aminoácidos en las
C 4 del complemento y el ión magnesio, forman una es- proteínas, a través del mecanismo de síntesis de proteí-
pecie de anticuerpo primitivo, capaz de combatir a los nas, para lo cual interviene el ARN en sus tres formas
agentes biológicos, al cual se ha denominado sistema conocidas: mensajero, ribosomal y de transferencia, por
properdina (del latín, pro: a favor; perdere: destruir). medio de un código de tripletes de bases. Cada gen ocu-
290
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
pa un lugar en el cromosoma, que recibe el nombre de son diferentes y hemicigótico cuando en el genotipo hay
locus. uno solo de los representantes de un par de alelos. Este
último genotipo es propio del sexo masculino cuando nos
Cromosomas. Están formados por ADN y proteínas y son
referimos a genes que se encuentran localizados en el
el resultado del enrollamiento de las cadenas de ADN
cromosoma X, ya que la pareja de cromosomas sexuales
durante la división celular, único momento del ciclo ce-
del sexo masculino está compuesta por un cromosoma X
lular en que se pueden estudiar. En el hombre son un to-
y uno Y (46,XY).
tal de 46, de los cuales 44 son autosómicos y 2 sexuales
(XX en el sexo femenino y XY en el sexo masculino). Carácter dominante y recesivo. Los términos dominante
Este número se reduce a la mitad durante la gametogénesis y recesivo se utilizan para referirse a la dosis que requie-
quedando 22 autosomas y un cromosoma X en el óvulo, ren estos alelos para expresarse en el fenotipo. Por ejem-
y 22 autosomas y un cromosoma X o Y en los plo, si el gen mutado se expresa en individuos hetero-
espermatozoides. cigóticos, el carácter que este expresa es dominante, pero
si requiere de un genotipo homocigótico para su expre-
La clasificación de los cromosomas está basada en el
sión se considerará como recesivo. En ocasiones ambos
tamaño y la longitud relativa de sus brazos. Existen 23
se expresan por igual en estado heterocigótico, defi-
pares y grupos, designados de la A a la G, lo que consti-
niéndose entonces como codominantes.
tuye el cariotipo.
Fenotipo. Es lo que podemos apreciar como resultado Leyes de Mendel
del genotipo. Con el término fenotipo se define la expre- Estas leyes se correlacionan con la meiosis en el pro-
sión de un carácter determinado por un gen específico. ceso de gametogénesis o producción de óvulos y esper-
matozoides.
Puede ser estudiado a diversos niveles, que van desde
la simple observación del individuo a través de una his- Primera Ley de Mendel o de la segregación de los genes.
toria clínica, hasta el análisis del resultado de estudios Enuncia que los genes dispuestos en pares se segregan o
neurofisiológicos, hematológicos, radiológicos, separan en los gametos, ya que al separarse los cromosomas
bioquímicos, inmunológicos, etc. Mientras más profun- homólogos, los genes paternos se segregan de los mater-
do sea el estudio del fenotipo, más nos acercaremos al nos en los cromosomas. Esta primera ley es el resultado de
conocimiento del genotipo. un cruce monohíbrido, o sea de un solo carácter.
Genotipo. Es la constitución genética de un individuo. El Los alelos se segregan o separan de acuerdo con la
término genotipo se emplea para referirse a la dosis del primera Ley de Mendel y se refiere al análisis de segre-
gen mutado en el genoma del individuo objeto de estu- gación de un solo par de alelos.
dio, o sea, a la composición genética para un carácter Segunda Ley de Mendel o de la segregación indepen-
específico. diente. Enuncia que los loci que están muy separados o
Los cambios bruscos y hereditarios del material en cromosomas diferentes, se segregan en los gametos
genético se llaman mutaciones. La presencia de una mu- independientemente, uno del otro. Esta ley es el resulta-
tación indica que hay un gen no mutado, que expresa un do de cruces dihíbridos, o sea, cruces de dos caracteres
carácter que se reconoce como “normal” o común, sin diferentes.
repercusión desfavorable para el individuo. A este gen Es decir, la segunda ley añade que los alelos se segre-
“normal” se le conoce como tipo salvaje. gan independientes y al azar, cuando se refiere a dos pa-
La presencia de una mutación del gen tipo salvaje de- res de alelos que expresan caracteres diferentes.
termina la existencia de dos alternativas para ese locus
(sitio que ocupa el gen en el cromosoma). Esas dos alter- Alteraciones gen ticas
nativas, gen mutado y gen tipo salvaje son definidas con El genoma humano está compuesto por el ADN nu-
el término de alelos. Estos alelos ocupan el mismo locus clear y el ADN mitocondrial. El ADN nuclear está con-
en cromosomas homólogos. tenido en 46 cromosomas que interaccionan armóni-
camente desde el cigoto hasta el final de la vida. Una
Homocigótico, heterocigótico y hemicigótico. El carácter
mutación en un gen puede pasar, desde inadvertida hasta
diploide del genoma determina que cada individuo debe
comprometer en diversos grados de severidad la salud y
combinar la presencia de esos alelos , en combinaciones
armonía fenotípica del individuo.
de dos.
El efecto de una mutación puede expresarse como una
El genotipo puede ser homocigótico, si ambos alelos anormalidad que puede ser detectada al nacimiento por
de los dos genes son iguales; heterocigótico, si los genes sus características fenotípicas o en cualquier momento
291
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
posterior al nacimiento comprometiendo no solo la cali- ser el efecto de la relación de la mutación en cuestión y
dad de vida y su reproducción, sino hasta la vida misma. otros genes del genoma con los cuales se encuentra
Se han descrito múltiples mutaciones que van desde una interactuando.
simple sustitución molecular en una de las bases nitrogenadas Expresividad se usa para referirse al grado de severi-
que componen al ADN hasta alteraciones que comprometen dad que se manifiesta en el fenotipo en términos clínicos,
incluso, al número total de cromosomas o a su estructura y es sinónimo de gravedad. La expresión de un gen tam-
que pueden ser detectadas por técnicas citológicas. También bién depende de la relación de este con el resto del
existen mutaciones que comprometen tal vez a uno solo de genoma, pero también de la relación genoma-ambiente.
los genes que actúan en grupo y cuyas acciones se suman y Para referirse a estas gradaciones fenotípicas se utiliza el
expresan en un fenotipo específico. término expresividad variable del gen o de la mutación.
Como las mutaciones se expresan de algún modo, se Pleiotropía o efecto pleiotrópico de un gen es la refe-
han clasificado atendiendo a los aspectos comunes que rencia a todas las manifestaciones fenotípicas en diferen-
nos permiten identificar sus características fenotípicas y tes órganos o sistemas que son explicables por una sim-
familiares en: monogénicas, cromosómicas y multifac- ple mutación. Un ejemplo clásico para explicar este
toriales. Por lo tanto, de acuerdo con el tipo de mutación, término lo constituye el síndrome de Marfan, cuya muta-
existen también tres tipos fundamentales de trastornos o ción afecta al gen FBN1 que codifica a la proteína fibrilina,
defectos genéticos: esta proteína se encuentra en el tejido conectivo y expli-
1. Alteraciones o defectos que son el resultado de muta- ca las manifestaciones esqueléticas, oculares y
ciones de un gen único o monogénicas. Las mutacio- cardiovasculares que caracterizan al síndrome.
nes monogénicas siguen patrones mendelianos de he- Los defectos monogénicos nucleares determinan la
rencias, por lo que reciben también el nombre de existencia de cuatro tipos de herencia de acuerdo con la
herencias mendelianas. Se evidencia un incremento localización del gen mutado en cromosomas autosómicos
progresivo en su número que ya alcanza algo más de o en el cromosoma X y según la dosis génica mutada
9 000 entidades. necesaria para la expresión de la mutación en el fenotipo.
Estas herencias son:
2. Alteraciones o defectos como resultado de trastornos
cromosómicos. En este segundo tipo hay potencialmen- – Autosómica dominante.
te tantos defectos como cromosomas y su incremento – Autosómica recesiva.
está en correspondencia con los avances tecnológicos – Dominante ligada al cromosoma X.
que permiten su detección. Su incidencia es alrededor – Recesiva ligada al cromosoma X.
de uno por cada 160 nacimientos. Cada una puede reconocerse en el análisis del árbol
3. Alteraciones o defectos multifactoriales. En este tipo genealógico, instrumento importante para su determina-
se encuentra un elevado número de malformaciones ción.
que se evidencian en aproximadamente el 4 % de los El reconocimiento de estos cuatro tipos de herencia se
recién nacidos, además de otras alteraciones que apa- basa en el análisis de segregación familiar precisando:
recen en el adulto, que constituyen enfermedades de- quiénes están afectados, qué sexo tienen y qué relación
nominadas comunes de las cuales alrededor del 60 % de parentesco los une.
presentan un defecto genético multifactorial.
Herencia autosómica dominante
Alteraciones o defectos que son el resultado de mutaciones de En este tipo de herencia el carácter se expresa en un
un gen único o monogénicas 50 % de la descendencia de la persona afectada, la cual
Debemos definir otros términos, además de los ya vis- generalmente es heterocigótica, porque es poco probable
tos, que se emplean en el análisis de segregación familiar la aparición de enfermos homocigóticos, ya que los ma-
de mutaciones monogénicas y que están relacionados con trimonios entre individuos afectados ambos, es muy poco
la expresión fenotípica de la mutación: frecuente. La persona afectada tiene un 50 % de probabi-
Penetrancia es el término que se emplea para referirse lidad de trasmitir el alelo mutado a su descendencia, el
a la expresión en términos de todo o nada. Si la mutación carácter aparece en cada generación de la familia afecta-
se expresa en menos del 100 % de los individuos porta- da; los individuos sanos no trasmiten el carácter a sus
dores o heterocigóticos se dice que la mutación tiene una hijos y como se trata de una herencia autosómica pueden
penetrancia reducida y que ese individuo aparentemente estar afectados tanto hembras como varones.
“sano” para el carácter o enfermedad que se estudia en la Un ejemplo de esto aparece en la figura 22.2.
familia puede trasmitir la mutación a su descendencia y Podemos simbolizar al gen mutado con la letra A ma-
esta expresar el defecto. La penetrancia reducida parece yúscula y el tipo salvaje con la letra a minúscula. El genotipo
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CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
293
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4
V
1 2 3 4
Defecto C
están involucrados en la determinación del sexo, los in- La mujer afectada II-2 al ser heterocigótica trasmitirá
dividuos con el genotipo afectado deben ser analizados sus cromosomas X, tanto a sus hijos varones como hem-
atendiendo a su sexo cromosómico, es decir, XX la mujer bras, con una probabilidad del 50 % de trasmitir junto
y XY el hombre. Como el gen mutado C está localizado con este la mutación C. Esta es una herencia dominante
en el cromosoma X, las mujeres podrán tener tres ligada al cromosoma X.
genotipos: XC/XC, XC/Xc y Xc/Xc siendo este último,
homocigótico recesivo, el único que expresará el Herencia recesiva ligada al cromosoma X
fenotipo normal. En el hombre solamente son posibles La figura 22.5 muestra un ejemplo de herencia recesiva
dos genotipias: XC/Y y Xc/Y, en su carácter de ligada al cromosoma X. En este caso la mutación es
homocigótico. El hombre sano de este ejemplo tendrá recesiva y se diferencia de la herencia anterior porque las
un genotipo Xc/Y. Asumimos que el genotipo de I-1 es hijas del hombre hemicigótico afectado (genotipo Xd/Y)
hemicigótico XC/Y y el I-2, es homocigótica recesiva serán genotípicamente heterocigóticas (XD/Xd) y no ex-
no afectada Xc/Xc. Los gametos de I-1 (esperma- presarán la enfermedad aunque trasmitirán la mutación
tozoides) serán de dos tipos atendiendo a la presencia al 50 % de sus hijos varones.
de los cromosomas sexuales: XC y Y. Obsérvese que Aquí se destaca que regularmente, son los hombres
con el cromosoma X se trasmite el gen mutado C. los afectados y que estos se relacionan unos con otros a
Los gametos de I-2 serán todos Xc. Esta pareja ten- través de mujeres heterocigóticas.
drá una probabilidad de tener descendientes afectados Se han reportado al menos 495 mutaciones de genes
dependiendo del sexo. En tanto todas sus hijas padece- localizados en el cromosoma X. Un ejemplo de defecto
rán fenotípicamente la enfermedad y genotípicamente genético con este tipo de herencia se observa en las he-
serán heterocigóticas, los hijos de este hombre afectado mofilias A y B.
(I-1) siempre serán genotípica y fenotípicamente no afec- Si señalamos con la letra H el gen normal y h el alelo que
tados. da lugar a la hemofilia (ejemplo clásico de este tipo de he-
1 2
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4
Defecto d
V
Fig. 22.5 erencia recesiva ligada al 1 2 3 4
cromosoma .
294
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
295
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
de Klinefelter (47,XXY) y otros menos frecuentes como Un ejemplo de las aberraciones estructurales por
tetra X, penta X, etcétera. deleciones o pérdida de un fragmento de un cromosoma
Las aberraciones cromosómicas estructurales se ca- es la deleción del brazo corto del cromosoma 5 o síndro-
racterizan porque siempre existen puntos de ruptura del me del grito de gato, por la supuesta semejanza del llanto
ADN que determinan rearreglos lo suficientemente im- del niño con el maullido del gato.
portantes para ser observados por las técnicas El isocromosoma, defecto de separación de las
citogenéticas. Estas mutaciones pueden ser balancea- cromátides hermanas, da lugar a cromosomas con igual
das, o sea, un individuo fenotípicamente normal que (iso) información genética en ambos brazos, ocasionan-
presenta anormalidades cromosómicas cuya manifesta- do monosomías o trisomías parciales. Cuando esto ocu-
ción clínica prácticamente se limita a fallas reproductivas rre en el cromosoma X se presentan fenotipos similares
(abortos o hijos con múltiples defectos fenotípicos a al síndrome de Turner.
veces incompatibles con la vida) que han heredado del La translocación o transferencia de material genético
padre, con la aberración cromosómica balanceada, al- entre cromosomas no homólogos puede dar lugar al sín-
guno de los cromosomas afectados por el rearreglo del drome de Down por translocación robertsoniana o fusión
material genético. Las aberraciones cromosómicas es- céntrica entre los cromosomas de los grupos D y G. En
tructurales más importantes son no balanceadas, es de- este caso uno de los padres puede ser portador
cir, siempre el individuo afectado expresa en su fenotipo asintomático de la translocación y la probabilidad de te-
alguna anormalidad cuya severidad depende del ner un hijo con síndrome Down lo que se considera como
cromosoma involucrado y la magnitud del defecto. de alto riesgo de recurrencia.
Las aberraciones cromosómicas estructurales se carac-
terizan por: Alteraciones o defectos multifactoriales
Estos defectos genéticos o mutaciones involucran a uno
– Pérdida de un segmento del cromosoma o deleción. o varios de los genes que juntos expresan un carácter;
– Segmentos cromosómicos duplicados o duplicación. también se les conoce como herencia multifactorial. Exis-
– Anormalidades en la separación de las cromátides o ten en el genoma humano grupos de genes o poligenes
isocromosomas. que participan de manera simultánea en la expresión de
– Intercambio de ADN entre dos cromosomas o caracteres y que, por lo tanto, están sujetos, o son más
translocaciones. susceptibles, a modificaciones determinadas por factores
– Ruptura y reparación invertida de un segmento ambientales. Estos defectos multifactoriales son la causa
cromosómico o inversión. de las variaciones que aparecen en los estudios pobla-
cionales de caracteres como la inteligencia, la talla, los
Los tres primeros son del tipo no balanceado y los dos valores de tensión arterial, o sea, caracteres cuantitati-
últimos generalmente se presentan como balanceados. vos. En ocasiones aparecen en una familia varios indivi-
La expresión fenotípica de estos defectos cuando la duos con similares defectos sin que puedan determinarse
anormalidad del cariotipo es no balanceada depende, criterios para definir una herencia mendeliana. Esto se
como ya nos hemos referido, del tipo de defecto, la mag- debe a que en familias específicas hay mayor probabili-
nitud de la mutación y el cromosoma involucrado. Por dad de que varios miembros tengan genotipos más pare-
ejemplo, cuando se trata de cromosomas autosómicos, la cidos, y sean más susceptibles a las variaciones del am-
manifestación clínica más frecuente y notable es el retra- biente. Para definir situaciones como esta se utiliza el
so mental, pero, además, pueden existir discapacidades término segregación familiar.
visuales, auditivas o motoras. Cuando participan los Otros poligenes actúan en la morfogénesis y en casos
cromosomas sexuales, el fenotipo se correlaciona con el de mutaciones el genotipo puede ser más susceptible a
número de cromosomas X o Y involucrados y con la defectos ambientales maternos que también podrían ser
magnitud del defecto estructural. Generalmente estos nutricionales. En estos casos la expresión consiste en
defectos ocasionan discapacidades variables que inclu- defectos congénitos aislados con gradaciones variables
yen desde trastornos del aprendizaje hasta retraso mental en cuanto a gravedad estética, funcional o ambas para el
o defectos conductuales. individuo. Ejemplos de estos defectos son las malforma-
Los defectos fenotípicos en personas con aberracio- ciones del tubo neural como los encefaloceles, menin-
nes cromosómicas balanceadas, generalmente se expre- goceles, acráneos, defectos de la cara como labio lepori-
san en la etapa reproductiva, presentándose en ellos fa- no con o sin paladar hendido. Enfermedades como la
llas reproductivas que van, desde infertilidad y abortos epilepsia, la esquizofrenia, las cardiopatías isquémicas,
espontáneos hasta malformados múltiples y muerte el asma bronquial, cuya alteración genética no obedece a
neonatal. un defecto básico simple y están implicados diversos
296
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
mecanismos determinados por varios genes, se les deno- haploide contenido en los gametos no presenta diferen-
mina, dentro de esta etiología genética, enfermedades cias que impidan la expresión mendeliana de una muta-
complejas. ción. Una nueva categoría genética hace su aparición bajo
la denominación de impronta genómica y que se define
Categorías gen ticas a tener en cuenta en las variaciones como la huella, que deja en el genoma del nuevo indivi-
del genoma Repercusión en la interpretación de duo la contribución cromosómica haploide materna y
segregaciones de mutaciones específicas paterna.
Esto significa que una mutación puede tener variacio-
nactivación del cromosoma
nes en su expresión en un rango tan variable que puede ir
Se ha observado que en las células somáticas del sexo desde la no expresión, hasta una severidad extrema de
femenino (46,XX), solo uno de los dos cromosomas X esta, dependiendo de que la mutación haya sido hereda-
es activo. El otro permanece inactivo y aparece en célu- da del padre o de la madre.
las en interfase como un cuerpo denso fuertemente co- Ejemplos de evidencias de impronta genómica en el
loreado en la periferia del núcleo que recibe el nombre humano son los síndromes producidos por deleción de la
de cuerpo de Barr. La inactivación del cromosoma X región q11-q13 del cromosoma 15. Atendiendo a que esta
tiene lugar en el estado de mórula, alrededor del tercer aberración cromosómica sea heredada por vía paterna o
día después de la fertilización y se completa, en la masa materna se expresarán los síndromes Prader Willi o
de células internas que darán origen al embrión, al final Angelman respectivamente, cuyos fenotipos son bien di-
de la primera semana de desarrollo embrionario. La se- ferentes entre sí.
lección del cromosoma X que se inactivará, es un fenó- Otros ejemplos se relacionan con el incremento en la
meno generalmente aleatorio; teniendo en cuenta que al severidad de la expresión fenotípica de la mutación, como
ocurrir la fecundación cada cromosoma X tiene tanto se ha planteado en la distrofia miotónica para explicar la
origen materno como paterno, en unas células se forma neonatal que se observa en hijos de madres afecta-
inactivará el X materno (Xm) y en otras el X paterno das y que, a su vez, han heredado la mutación por vía
(Xp). Una vez que se inactiva uno de los dos cromosomas materna.
X, las células descendientes mantendrán el mismo
cromosoma X inactivo originándose un clon celular (Xm) Disomías uniparentales
o (Xp) activos. Es decir, al inicio de la inactivación, esta El descubrimiento de las disomías uniparentales
es al azar, pero una vez ocurrida se mantiene el mismo emerge como resultado de observaciones en el uso de la
cromosoma X que se inactivó en la primera célula del biotecnología, en función de caracterizaciones molecu-
clon. La inactivación de este cromosoma determina con- lares de diversas mutaciones. No siempre una pareja
secuencias genéticas y clínicas: cromosómica está formada por cromosomas trasmitidos
Compensación de dosis. Iguala la dosis de productos de en los gametos masculino y femenino. No se sabe cuán-
genes con el hemicigótico para genes localizados en el tas veces una pareja cromosómica es el resultado de una
cromosoma X, determinando concentraciones proteicas no disyunción en cualquiera de las dos meiosis de la
similares en ambos sexos, para genes ligados al X. ovogénesis o la espermatogénesis, pero existen numero-
sas evidencias de que un par cromosómico específico ha
Variaciones en la expresión de mutaciones en mujeres
sido trasmitido en el óvulo o el espermatozoide por una
heterocigóticas. Por ejemplo, presencia de síntomas más
sola vía parental, dando lugar a una disomía uniparental
o menos severos en mujeres portadoras para hemofilias
materna o paterna.
A o B, distrofia muscular de Duchenne, distrofias reti-
La repercusión fenotípica de este fenómeno es objeto
nianas recesivas ligadas al X.
de estudio actual y se puede predecir que sus variaciones
Los órganos femeninos se comportan como mosaicismos. dependerán de los genes de los cromosomas involucrados
Este fenómeno se observa en el albinismo ocular recesivo y del tipo de disomía que puede ser isodisomías (defecto
ligado al X o en el test inmunohistoquímico para la de- generado en la segunda meiosis) o heterodisomías (de-
tección de la distrofina en mujeres heterocigóticas para fecto generado en la primera meiosis).
la distrofia muscular de Duchenne.
Mutaciones dinámicas
mpronta genómica Este término se aplica a genes que presentan en alguna
Investigaciones del comportamiento genético en dife- región de su estructura tripletes de bases repetidos en un
rentes especies de reproducción sexual, incluyendo al número de veces tal que define alelo o gen denominado nor-
humano, han acumulado suficientes evidencias que rom- mal. La mutación consiste en el incremento del número de
pen definitivamente con la creencia de que el genoma veces que se repite el triplete y su expresión está en corres-
297
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
pondencia con este incremento. Se trata de un gen que crece cromosomas que producen expresión similar en el
y su crecimiento tiene un límite a partir del cual su expre- fenotipo (heterogeneidad no alélica) como a mutaciones
sión puede ser nula y causar un defecto del desarrollo. que afectan a diferentes sitios del mismo gen (heteroge-
El síndrome a partir del cual se introduce esta nueva neidad alélica). Esta categoría complica extraordinaria-
categoría genética recibe el nombre de síndrome de X mente el estudio etiológico de variantes del desarrollo de
frágil. La mutación de este síndrome consiste en el incre- origen genético y constituye una amplia y fundamental
mento de repeticiones del triplete CGG del extremo 5' de fuente de diversidad genética del desarrollo.
su primer exon, cuyo alelo normal tiene un promedio de
30 repeticiones. Herencia digénica
Este incremento se produce por etapas. De ahí el tér- La expresión de un defecto se debe a la coincidencia
mino de gen que crece. El primer crecimiento o de genotipo doble heterocigótico para mutaciones que en
premutación oscila entre 43 y hasta 200 repeticiones sin simple dosis y aisladas no expresan el defecto en cues-
que tenga un efecto fenotípico muy específico. A partir tión. Un ejemplo se ilustra en casos dobles heterocigóticos
de las 200 repeticiones se produce la mutación completa para una forma de retinosis pigmentaria, donde la perso-
y se expresa el síndrome. na solamente está afectada por este tipo de retinosis
Este gen se encuentra en la región q27.3 del cromo- pigmentaria, si es heterocigótica para una mutación del
soma Xy, por lo tanto, se hereda ligado al X con carac- gen “proteína 1 del segmento externo” (RON1) que se
terísticas especiales, pues el incremento del número de encuentra en el cromosoma 11 y esta coexiste con la mu-
tripletes se produce durante las gametogénesis y los tación del gen que codifica la proteína periferina y que se
hombres aparentemente normales pueden ser hemicigó- encuentra en el cromosoma 6.
ticos para la premutación y trasmitir el gen a todas sus
hijas quienes, a su vez, pueden darle nietos varones Pérdida de heterocigocidad
afectados por retraso mental sin existir antecedentes fa- Es un fenómeno característico de la expresión de genes
miliares del defecto. Este tipo de mutación explica el fe- supresores tumorales. Ocurre en diversos tipos de cáncer
nómeno genético de anticipación o de observación de la donde existe una primera mutación que determina la pre-
aparición más temprana de síntomas en las nuevas gene- sencia de un genotipo heterocigótico y una segunda mu-
raciones independientes del sexo del individuo que tras- tación sobre el gen tipo salvaje o no mutado determinan-
mitió la mutación. La anticipación es un fenómeno usual do un genotipo homocigótico recesivo o hemicigótico, si
en enfermedades genéticas progresivas del sistema ner- esta segunda mutación determina la pérdida del cro-
vioso central. Algunos ejemplos están representados, ade- mosoma no afectado por la mutación, perdiéndose el
más del síndrome del X frágil, por la distrofia miotónica, genotipo heterocigótico y desarrollándose el tumor. Se
la corea de Huntington, la ataxia tipo Holguín, entre otras. conoce como “hipótesis de los dos golpes de Knudson”. En
el retinoblastoma hereditario la primera mutación es
Mosaicismos germinales germinal, es decir el individuo es heterocigótico para la pri-
Se trata de mutaciones que aparecen en las células mera mutación. La segunda mutación tiene un efecto más
germinales que, a su vez, originan gametos afectados en temprano y en múltiples células, lo que explica que este tipo
un número o con una probabilidad que dependerá del de tumor maligno se desarrolle en estos casos en el primer
número de generaciones celulares germinales con la mu- año de la vida, en ambos ojos y de forma múltiple. Otro
tación. Sospecha de este tipo de mutación es la recurrencia ejemplo en el que se observa este fenómeno es en la
de un defecto específico que parece una nueva mutación neurofibromatosis 1 (NF1). Los neurofibromas que carac-
con carácter dominante y que sin historia familiar ante- terizan a esta enfermedad genética, son el efecto de pérdida
rior se repite en dos o más hijos, aparentando cuando de heterocigocidad del gen que expresa la proteína
ocurre en la misma pareja, una herencia autosómica recesi- neurofibromina que tiene también función de regulación del
va. El ejemplo más ilustrativo es el de la acondroplasia, ciclo celular resultando ser un gen supresor tumoral.
baja talla desproporcionada cuya mutación se caracteriza
por un cambio de bases en el gen receptor para el factor Efectos de agentes ambientales prenatales como
de crecimiento fibroblástico 3 (FGGFR3). Un simple simuladores de mutaciones gen ticas
cambio de una base nitrogenada por otra se expresa por El desarrollo embriofetal consiste en un complejo pro-
la displasia ósea que caracteriza a esta mutación. ceso de diferenciaciones moleculares y celulares que se
inicia con la fecundación del óvulo con el espermatozoide.
Heterogeneidad genética Este proceso puede verse afectado por anormalidades
Atención especial merece este término que se aplica del genoma de los tipos ya explicados, pero también pue-
tanto a mutaciones en genes localizados en diferentes de sufrir alteraciones por la presencia anormal de agen-
298
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
tes ambientales que interfieren con los mecanismos to, por ejemplo, compresiones por malformaciones del
genéticos que normalmente están ocurriendo con rapidez útero, fibromas, que pueden afectar directamente partes
y gran sincronicidad. Cada momento del desarrollo fetales y causar una deformidad o comprometer el flujo
embriofetal presenta células que potencialmente pueden sanguíneo placentario u ocasionar alteraciones en el flu-
ser diana de agentes externos. Estos agentes que interfie- jo sanguíneo de una parte fetal provocando anormalida-
ren en el desarrollo embriofetal tendrán diversas expre- des asimétricas del desarrollo. Otras fuerzas mecánicas
siones en correspondencia con su origen, el momento del se producen por ruptura de las membranas que protegen
desarrollo en el cual hacen su aparición, la dosis, el tiem- al feto (amnios); esto produce bandas fibrosas que pue-
po que dure su presencia y la susceptibilidad genética al den atrapar al producto en cualquier etapa del desarrollo
efecto del agente. ocasionando desde severas malformaciones hasta defec-
Atendiendo al momento del desarrollo embriofetal en tos disrruptivos de una parte fetal. La pérdida de líquido
que actúan y al efecto que producen estos agentes pue- amniótico también es un mecanismo de compresión fe-
den ser clasificados como teratógenos, cuando irrumpen tal.
en el período de organogénesis (semanas 1 y 2), produ- El grupo mayor de sustancias que afecta el desarrollo
cen pérdida o aborto (entre las semanas 3 a la 8), deter- embriofetal está compuesto por los agentes químicos y
minan diversos tipos de malformaciones y después de la potencialmente con la introducción de nuevos productos
semana 8 (período fetal) solo se detectan malformacio- utilizados como tratamiento médico, estos pudieran
nes menores, defectos funcionales o ambos. incrementarse. Sustancias como anticonvulsivantes,
Otros agentes solamente afectan el período de madu- anticoagulantes, antagonistas del ácido fólico, derivados
ración fetal provocando alteraciones funcionales y otros de la vitamina A, sedantes, y muchos otros como la tali-
interfieren únicamente con los mecanismos de nutrición domida, producen severos síndromes malformativos,
determinando aparentemente solo defectos del creci- cuando se utilizan en el período de embriogénesis, y de-
miento. fectos funcionales, cuando se consumen durante el pe-
Los agentes teratógenos, en su mayoría, tienen efectos ríodo fetal. En este grupo debe destacarse el efecto de las
de los tres tipos, dependiendo del momento del desarro- drogas que, como el cigarro y el alcohol, se consumen
llo en el cual hagan su aparición, y algunos de ellos ac- ampliamente y generalmente dejan su huella.
túan como agentes mecánicos en su naturaleza, que pue- Las hijas de madres fumadoras de más de un paquete
den interferir en el desarrollo embriofetal provocando de cigarrillos por día pesan 300 g menos que lo esperado.
deformidades o destrucción de tejidos, posteriores al pe- Los hijos de mujeres que ingieren 3 onzas o más de alco-
ríodo embrionario. hol absoluto por día pueden desarrollar un síndrome fetal
Muchas veces desde el punto de vista práctico se hace alcohólico que se manifiesta por debilidad, defectos mo-
difícil diferenciar entre el efecto de un agente teratógeno tores de coordinación, hiperactividad, defectos de aten-
y una mutación genética. El interrogatorio es fundamen- ción, del lenguaje, estrabismo, sordera sensorineural y
tal en el orden diagnóstico. Los agentes ambientales que conductiva y defectos malformativos. Un consumo infe-
tienen estas potencialidades sobre el desarrollo desde la rior de alcohol hasta 1 ó 2 onzas produce defectos sub-
organogénesis hasta el desarrollo fetal se clasifican, de clínicos que solo se reflejan en el período escolar.
acuerdo con su naturaleza, en agentes biológicos, físicos Es importante destacar que desbalances del equilibrio
y químicos. endocrino metabólico materno también pueden afectar el
Los agentes biológicos, a su vez, se clasifican en virales desarrollo embriofetal. Enfermedades maternas como la
(citomegalovirus, herpesvirus, varicela-zoster, rubéola, diabetes mellitus, el hiper o hipotiroidismo, hiper o
influenza y el VIH), bacterianos, espiroquetas (la sífilis, hipoparatiroidismo, deficiencias de ácido fólico y otras
leptospirosis), hongos, protozoos (Toxoplasma gondii). vitaminas, raquitismo, hipocalcemia, la fenilcetonuria
Entre los agentes físicos se encuentran las radiaciones entre muchas pueden ser causa de severas y variadas
(dosis en exceso a los 25 rad), las dosis recibidas por discapacidades de origen prenatal.
concepto de estudios radiológicos de rutina, incluso en En resumen, existe un número importante de agentes
abdomen, no exceden de 0,5-2 rad y no ofrecen riesgos, ambientales biológicos, físicos y químicos que actúan
aunque sí producen gran alarma en las mujeres embara- sobre el desarrollo desde la organogénesis hasta la
zadas; la hipertermia elevada y mantenida puede dañar al fetogénesis, responsables de una gran variación en seve-
sistema nervisoso central en desarrollo. ridad de discapacidades que simulan defectos mu-
Dentro de los agentes físicos podrían incluirse el efec- tacionales genéticos, solo diferenciables siguiendo una
to de fuerzas mecánicas que pueden afectar el proceso de secuencia lógica de estudios clínicos y paraclínicos re-
desarrollo embriofetal por descompensación de los me- queridos para poder dilucidar si muchas de estas
canismos biológicos creados como protección al produc- discapacidades que tienen evidencias al nacimiento son
299
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
300
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
La aplicación de técnicas moleculares tiene individua- sí misma estar alterada de manera diversa y dar lugar a
lidad en el enfoque de su uso, dependiendo de las ca- enfermedad.
racterísticas del defecto, tamaño del gen y nivel de co- Cuando un individuo sano se expone a diferentes agen-
nocimiento de la mutación y del defecto básico, para tes biológicos, este será capaz de contraer una enferme-
cada tipo de enfermedad. dad, según la integridad de su sistema o aparato inmu-
– Los métodos inmunohistoquímicos también se utilizan nológico, por lo que se puede definir la inmunidad como
para determinar la presencia y las características de pro- aquel estado que tiene el organismo sano que lo hace no
teínas específicas, y de esta forma, establecer una rela- susceptible de contraer una enfermedad.
ción entre la mutación y el efecto de esta en la expre- No obstante, en un sentido más amplio, el sistema in-
sión del gen. Para ese tipo de estudio se requiere contar mune puede estar alterado en sí mismo, por defecto en su
con anticuerpos monoclonales específicos. control y dar lugar a la enfermedad; ejemplo, enfermeda-
des autoinmunes.
FACTORES INMUNOLÓGICOS Antígenos y anticuerpos
En la antigua Roma se llamaban inmunes a todas aque- Se define al antígeno como aquella sustancia que es ca-
llas personas que estaban exentas del pago de contribu- paz de despertar la reacción del sistema inmune, para origi-
ciones. La observación de que en algunas epidemias ha- nar la producción de un anticuerpo y que este reaccione
bía individuos que no enfermaban, introdujo el término con él. Hay sustancias que no tienen la capacidad de indu-
en medicina. Investigaciones ulteriores evidenciaron que cir por sí misma un anticuerpo, a no ser que se una a otras.
la reacción inmunológica no solo era capaz de ejercer la Estos antígenos incompletos reciben el nombre de haptenos,
defensa contra los agentes biológicos, sino que podía en suelen ser lípidos o carbohidratos simples, entre otros.
a1 Ab
a2
b1
g2 g1 b2
40 S gM
30 S
gM
20 S
g
gA
10 S gD
gND
9S gG
8S
7S
301
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
302
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
Procesadas Procesados
por el timo por el equivalente
de la bursa
Linfocitos T Linfocitos B
Antígenos Antígenos
Cooperación
Linfoblastos Células
plasmáticas
303
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Formación
de
Da o tisular inmunocomplejos
tra e
ex gent
o
Tra f Autoinmunidad
sto erente Anticuerpos C
A
T res
iado
B Med ectores
y ef rol Trastornos
t Autoinmunidad
B Con Control
Sistema
inmune Trastorno Respuesta Autoinmunidad
nmunodeficiencia
Tolerancia
Organismo nfermedad tumoral
Fig. 22.10 Respuesta inmunológica pato-
lógica.
304
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
normales y que persiste de la misma excesiva manera, 5. Los cancerígenos químicos requieren la proliferación
después de cesar el estímulo que desencadenó el cambio. celular.
305
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
306
CAPÍTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
Puede originar en el hueso fracturas patológicas; la in- malabsorción), hipermetabolismo y efectos atribuibles
vasión de la médula ósea y la anemia mieloptísica. al tratamiento (náuseas y vómitos). Se han identificado
La compresión de las estructuras normales y la des- factores secretados por el tumor como un TNFL llama-
trucción de los órganos tubulares se observan en las do caquexina que inhibe determinadas enzimas
neoplasias abdominales, los síndromes oclusivos, el íctero lipogénicas con consunción de las reservas grasas.
obstructivo, y en la compresión ureteral o vesical. Es clá- Hay autores que añaden efectos de tipo psicosocial,
sica la atelectasia del carcinoma broncógeno. Las lesio- considerando las profundas repercusiones del trastorno
nes expansivas encefálicas se expresan por síntomas en el psiquismo del paciente y su medio familiar, laboral
focales y de hipertensión intracraneana. y comunitario.
Cuadro .
307
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
308
ENTREVISTA MÉDICA.
23
ISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
ENTREVISTA M DICA
309
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
pecial interés por los aspectos preventivos como inmuni- Por atención médica puede entenderse el conjunto de
zaciones, hábitos nocivos de vida y hábitos higiénicos, acciones o cuidados que prestan el médico y otros técni-
pues esta actitud, por sí sola, constituye un importante cos por él jerarquizados y que tienden a fomentar, recu-
factor educativo. perar o rehabilitar la salud del individuo, la familia y la
Las preguntas se formulan de forma objetiva, impar- comunidad.
cial, no tendenciosa, de manera que no induzcan o conta- Nuestro sistema nacional de salud garantiza atención
minen las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que re- médica calificada a toda la población. De acuerdo con su
sulte claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse naturaleza, los problemas de salud pueden ser atendidos
un clima de seguridad y discreción que propicie el análi- por tres niveles de atención médica:
sis franco de cualquier problema de salud, incluyendo
Atención primaria. Constituye el primer contacto del pa-
los de índole más íntima.
ciente con el sistema de salud, esto es, su puerta de entra-
La realización del examen físico es consustancial a la
da. Se brinda en la propia comunidad donde reside el
entrevista. Una buena relación médico-paciente se favo-
paciente, por el equipo de salud del policlínico* o dis-
rece al realizar un buen examen físico y esto, a su vez,
pensario. Tiene carácter ambulatorio, consultorial o do-
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
miciliario. Comprende a sanos y enfermos; a los que so-
médico.
licitan atención como a los que no lo hacen.
A continuación se indican exámenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeri- El modelo de medicina en la comunidad asegura aten-
dos, el médico arriba a las conclusiones diagnósticas y ción médica integral dispensarizada** y continuada por
traza un plan terapéutico. También formula sus aprecia- el mismo equipo de salud (médico y enfermera) a cada
ciones pronósticas incluyendo posibles complicaciones. sector de la población.
Desde la primera consulta se hace necesario que la Atención secundaria. Es la que se proporciona en un se-
comunicación también se establezca o fluya del médico gundo escalón, a la cual el usuario no tiene acceso direc-
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los pro- tamente, sino a través de una remisión del médico de aten-
blemas de salud que le han sido detectados, su naturale- ción primaria. Puede tener carácter ambulatorio (en el
za, la necesidad o no de exámenes complementarios y propio policlínico o en los servicios externos hospitala-
los fundamentos de las medidas de prevención, curación rios) o de hospitalización.
y rehabilitación que procede emprender.
La comunicación humana no solo se establece median- Atención terciaria. Es aquella que por su condición muy
te la palabra (segundo sistema de señales de Pavlov). Tam- especializada solo se brinda en centros de carácter pro-
bién existe la comunicación mímica o lenguaje extraverbal vincial o nacional, como, por ejemplo, los servicios de
(primer sistema de señales). No menos relevante resulta el neurocirugía, cirugía cardiovascular, trasplante renal,
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido quemados y otros, incluyendo los institutos de investi-
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente gación.
se dice y el contenido latente, de mayor connotación sub- Podemos ahora ocuparnos de la historia clínica seña-
jetiva, que no siempre coincide con el anterior y tiene mu- lando primero en qué consiste para analizar inmediata-
chas veces distinta u opuesta significación. mente después la historia clínica en la atención primaria
En la comunicación con el paciente, el médico debe (es decir, en el policlínico comunitario) y la historia clí-
prestar mucha atención a su lenguaje extraverbal y ser nica en la atención secundaria (o sea, en el hospital), ya
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos que aunque iguales en su esencia, presentan algunos ca-
del mensaje. En todo momento, el médico debe tranqui- racteres que vale la pena señalar.
lizar al paciente, infundirle confianza en su restableci- Los criterios que serán vertidos aquí se corresponden
miento y convencerlo de que adopte el tratamiento que le con nuestro sistema nacional de salud.
propone. La historia clínica sirve para realizar una ordenada re-
El contenido técnico de la entrevista en lo que a la colección de síntomas, signos, datos de identidad y otros,
confección de la historia clínica se refiere, está represen- que permiten al médico plantear un diagnóstico clínico,
tado por la anamnesis y el examen físico. sindrómico y nosológico. Este diagnóstico puede ser en
su primera fase provisional, y se afirma o niega con el
análisis del resultado de investigaciones de laboratorio
ISTORIA CLÍNICA
** Policlínico: Término con que se designa en Cuba la policlínica.
Antes de comenzar la historia clínica debemos señalar ** Dispensarizada: Atención especial en forma programada, que se
algunos aspectos relacionados con la atención médica. presta en los policlínicos a determinadas enfermedades.
310
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
clínico, radiológicas, endoscópicas o de otro tipo llama- La procedencia puede resultar un dato valioso para el
das complementarias. diagnóstico de trastornos relacionados con las condicio-
La asignatura Propedéutica Clínica, tiene como obje- nes higiénico-epidemiológicas ambientales.
tivo fundamental enseñar al alumno de medicina a con- La ocupación es trascendente en la pesquisa del riesgo
feccionar una buena historia clínica. Esta debería llamar- o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consig-
se mejor expediente clínico, aunque el uso ha consagrado nar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condi-
la primera denominación. ciones de trabajo de su centro.
La escolaridad como indicador contribuye a confor-
ISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA mar el perfil sociocultural del paciente, vinculado con
frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por
La historia clínica es el documento básico de la aten- la ignorancia y la incultura.
ción médica primaria. Puede ser considerada como la guía El motivo de consulta debe expresar la principal motiva-
metodológica para identificar integralmente los proble- ción que lleva al paciente a solicitar atención médica y cuan-
mas de salud de cada persona y establecer no solo las do no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico,
necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta las razones médicas que la determinan. Por ejemplo, el pa-
médica, sino todas sus necesidades. Además de esta fun- ciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial.
ción diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el El médico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en
planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de el domicilio para efectuar un control médico programado
las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la
rehabilitación de la salud. hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial
De esta manera la historia clínica en la atención pri- severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. También pue-
maria se convierte en un eficaz instrumento para aplicar de tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un “con-
los programas de atención médica integral a las personas trol de salud” con fines fundamentalmente preventivos y
en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes,
lograr la salud personal y ambiental, proteger a la pobla- preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabaja-
ción, en particular a los grupos vulnerables o de riesgo, dores con riesgo laboral y otros.
prevenir y controlar las principales causas de mortalidad La historia de la enfermedad actual debe recoger en
y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante forma breve y concisa los rasgos fundamentales del pro-
la identificación y el control de los factores contribuyen- blema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siem-
tes o predisponentes en sanos (promoción) y enfermos pre se trata de una enfermedad. Como hemos señalado,
(rehabilitación). una persona sana puede ser atendida para controlar ries-
La historia clínica en la atención primaria consta de gos de enfermedad, mediante acciones de promoción de
la anamnesis y el examen físico. También incluye los salud y protección específica.
aspectos diagnósticos y terapéuticos (conducta a se- El registro de los hábitos de vida permite identificar los
guir). principales factores de riesgo de enfermedades crónicas
Anamnesis no trasmisibles: hábito de fumar, sedentarismo, hábitos
dietéticos y tensión emocional. Su simple pesquisa ya re-
La anamnesis recoge los acápites siguientes: sulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para
emprender ulteriores acciones educativas tendientes a mo-
1. Datos de identidad personal.
dificar esos hábitos nocivos, tanto en sanos (promoción de
2. Motivo de consulta.
salud) como en sujetos afectos (rehabilitación).
3. Historia de la enfermedad actual. Los antecedentes familiares de enfermedad resultan
4. Hábitos de vida. trascendentes en la pesquisa de enfermedades heredita-
5. Antecedentes familiares de enfermedad. rias (como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la ane-
6. Historia ginecobstétrica. mia drepanocítica), enfermedades trasmisibles (como la
7. Antecedentes personales de enfermedad. T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en tras-
8. Operaciones. tornos de base sanitariocultural (como el parasitismo, los
9. Inmunizaciones. trastornos nutricionales por defecto y por exceso).
Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal)
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo, pueden resultar valiosos especialmente en niños.
procedencia, ocupación y escolaridad. Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con
La edad y el sexo tienen importancia en relación con miras a su actualización, atendiendo al programa de in-
la aparición preferencial de muchas enfermedades. munización vigente.
311
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
La historia ginecobstétrica debe recoger los antece- ra abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agran-
dentes menstruales: menarquía, fórmula menstrual, fe- damiento hepatosplénico u otras tumoraciones, y miem-
cha de la última menstruación. Antecedentes obstétricos: bros inferiores que incluye palpación de pulsos pedios y
embarazos, partos, abortos (espontáneos o provocados), pesquisa de deformidades de los pies. Exploración de
fecha del último parto. Con la prudencia y el tacto nece- mamas y sistema respiratorio. En los niños se examina el
sarios pueden tratarse aspectos de interés médico respec- desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
to a las relaciones sexuales: edad de las primeras relacio- exploración ginecológica siempre en presencia de una
nes, frecuencia, promiscuidad, métodos anticonceptivos enfermera.
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
(orgasmo, técnica empleada, expectativas), cultura y pa-
miras a su evaluación pondoestatural (pesquisa de obesi-
trones mentales al respecto.
dad y de desnutrición). Preferentemente el peso debe ex-
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
presarse en kilogramos y la talla en centímetros.
historia clínica especiales, asi como la valoración del ries-
go perinatal en la mujer. Aparte de la anamnesis y el examen físico, la historia
Se debe registrar la realización y los resultados de la clínica en la atención primaria también recoge las princi-
prueba citológica cervicouterina. pales investigaciones complementarias que, según el caso,
Los antecedentes patológicos personales permiten procede realizar. Su diseño permite establecer los pro-
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que blemas diagnósticos detectados, incluyendo los factores
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una perso- de riesgo, así como precisar la conducta a seguir respec-
na enferma no sepa que lo está (morbilidad oculta), en to a las medidas tendentes a la promoción, la recupera-
virtud de que el trastorno no le produce suficientes mo- ción y la rehabilitación de la salud. Por último, la historia
lestias subjetivas. Los estudios de morbilidad en pobla- clínica en la atención primaria sirve de marco para eva-
ción han puesto en evidencia que la parte oculta del “tém- luar la evolución del paciente, el control de la dispensa-
pano” (morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte rización y los resultados de los programas de salud apli-
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enferme- cados.
dades, como la hipertensión arterial, la cardiopatía
isquémica, la diabetes mellitus, la infección urinaria, la ISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de En la atención secundaria en el hospital, la historia clí-
estas afecciones puede concurrir al médico por otra ra- nica comprende otros elementos, ya que el paciente pue-
zón; de no disponerse de un instrumento adecuado de de ser reexaminado y valorado diariamente e incluso va-
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada, rias veces al día si así lo requiere, además de contar con
privando al paciente de los beneficios derivados de una métodos exploratorios de más complejidad que permiten
atención temprana y oportuna. precisar mejor el diagnóstico (ver modelos al final del
Las operaciones efectuadas al paciente dan noción de capítulo).
las enfermedades que las determinaron, así como de al- Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila
guna posible secuela posquirúrgica. la evolución de la enfermedad. Una primera evolución
detallada en la cual se plasme la impresión diagnóstica, y
Examen físico una discusión diagnóstica elaborada con todos los ele-
El examen físico en las condiciones de la atención pri- mentos que ayuden a plantear los distintos tipos de diag-
maria ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una nósticos, son fundamentales en esta parte de la historia
valoración regional y de conjunto del paciente. clínica.
Esquemáticamente, el examen físico puede ser enmar- Todo lo anterior permite instituir el tratamiento ade-
cado en tres momentos o etapas: cuado, el cual quedará reflejado en las indicaciones es-
critas por el médico. También quedarán escritas las
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
interconsultas con los distintos especialistas si se nece-
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
sitan.
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
Desde el momento del ingreso en el hospital son reco-
tiroideo u otras tumoraciones, así como ingurgitación
gidos en el servicio de urgencias, una serie de datos que
yugular. Tórax y miembros superiores, con toma de la
se muestran en la historia clínica general. Es aquí donde
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
se realizan las primeras indicaciones antes de ser remiti-
la tensión arterial.
do a la sala de hospitalización.
Segunda etapa. Con el paciente en decúbito supino sobre En una hoja de egreso que se coloca al final de la his-
la camilla. Se realiza auscultación del corazón. Se explo- toria clínica, se escribe el diagnóstico definitivo, los pro-
312
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
cederes diagnósticos y terapéuticos utilizados. En caso Por medio del interrogatorio obtenemos los datos que
de fallecimiento, se agregará el protocolo de necropsia. corresponden a la identidad personal y a la enfermedad
Una copia de esta hoja de egreso debe ser remitida al actual; esto es lo que se llama anamnesis próxima, así
policlínico al cual pertenece el paciente para su segui- como los antecedentes personales y antecedentes fami-
miento, lo que proporcionará una adecuada interrelación liares o anamnesis remota.
policlínico-hospital. Todos los aspectos señalados en esta No queremos dejar pasar por alto antes de profundizar
hoja de egreso estarán ordenados de manera tal que posi- en los datos recogidos por la anamnesis, la importancia
biliten estudios estadísticos por computación. que tiene precisar los de la historia psicosocial, ya que el
Esta historia clínica permite una vez archivada, su uti- hombre es un ser biopsicosocial, y muchas afecciones
lización en casos de reingreso del paciente o para efec- dejarían de diagnosticarse si no se conocen bien estos
tuar investigaciones científicas sobre morbilidad, morta- factores que tanto influyen en el proceso razonador. Si
lidad o cualquier otro tipo de trabajo médico. estos factores son ignorados, no estaríamos capacitados
Se deduce la enorme importancia que tiene elaborar para establecer un diagnóstico real.
este expediente, el cual debe reflejar la realidad biopsico- Hay que insistir en que resulta imprescindible recoger
social del enfermo. tanto los aspectos somáticos como los psíquicos y los
Los dos factores fundamentales de la historia clínica sociales, por lo cual, una buena historia clínica es aquella
en la atención secundaria son también: el interrogatorio en la cual se obtiene una buena biografía del enfermo y
y el examen físico. que deberá tener en cuenta:
313
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Consiste, como su nombre indica, en preguntar al en- ella orientación alguna. De ahí que desde el punto de vis-
fermo –o a sus allegados más próximos– sobre los distin- ta de su valor diagnóstico, podamos distinguir las
tos síntomas de su enfermedad, así como sobre los de- anamnesis típicas y las anamnesis confusas. Las prime-
más datos integrantes de la anamnesis. ras, como su nombre indica, de la mayor importancia
Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es diagnóstica; las segundas, de interés muy reducido o nulo.
tan grande como el de los otros recursos de exploración, Cuando un enfermo nos relate que encontrándose en
debe saberse que proporciona valiosos elementos de diag- buen estado de salud fue acometido de repente por un
nóstico y que, en ocasiones, es el único que suministra fuerte escalofrío, seguido de fiebre alta, con intenso do-
los elementos para basar el diagnóstico. Por ello se utili- lor en el pecho (punta de costado), dificultad respiratoria
zará siempre que sea posible. (disnea) y expectoración rojiza especial, nos proporcio-
Como se comprende, el interrogatorio solo puede uti- na una anamnesis tan típica, que el diagnóstico de neu-
lizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia nor- monía puede casi establecerse sin ulterior examen. Igual-
mal, de buena voluntad y con medios de expresión. La mente el diagnóstico de litiasis renal, con cólico nefrítico,
inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, di- se desprendería de una historia en la que señalara un do-
ficultan o imposibilitan la práctica del interrogatorio, lo lor intensísimo en la región lumbar, irradiado a lo largo
mismo que la falta de medios de expresión (idiomas ex- del trayecto del uréter, con propagación dolorosa al tes-
tranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfer- tículo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio
mo y su cooperación, y siempre deberá tenerse presente mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emi-
la posibilidad de simulación u ocultación de las enfer- sión de orina sanguinolenta. Así podrían multiplicarse
medades. los ejemplos de anamnesis típicas.
Como reglas generales para hacer el interrogatorio En cambio, como sucede a veces, bien por condicio-
pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en nes individuales del enfermo, o bien por la índole mis-
las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y per- ma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis
sonales, educación y delicadeza, para no herir el pudor, confusas, que no nos ayudan nada en el diagnóstico.
ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces; Este es el caso cuando se recogen síntomas de los que
discreción y reserva. Las preguntas deben ser pertinen- hemos llamado comunes o banales, como el malestar
tes, intencionadas, evitando formular cuestiones super- general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefa-
fluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien lea, etc., que pueden corresponder a muy variados pro-
en reposo está disneico, si tiene dificultad respiratoria al cesos morbosos.
caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente El interrogatorio exige, como hemos dicho, un cono-
a casos graves, donde deba actuarse terapéuticamente con cimiento completo de los síntomas de todas las enferme-
urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el dades. Por ello solo podrá realizarse con algún provecho,
momento, o reducirlo a rápidas y concretas preguntas de al final de nuestros estudios.
evidente utilidad. Debemos considerar ahora la importancia de los da-
Interrogar bien es muy difícil y exige un conocimien- tos de la historia clínica recogidos por el interrogatorio.
to completo de la semiología y de la patología médica y Además de encontrar aquí los síntomas por los que
quirúrgica, respaldado por una buena experiencia clínica se consulta el enfermo, la fecha de su aparición, la evo-
y un gran conocimiento de los hombres. lución seguida, sus relaciones con otros síntomas –ele-
El clínico avezado oye pacientemente todo lo que se mentos todos del más alto interés para el diagnóstico–,
le dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el podemos descubrir ciertos factores etiológicos que han
examen físico corrobore. Bien se ha dicho que “un inte- de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la na-
rrogatorio exige la estrategia de un diplomático y el tacto turaleza de la enfermedad del paciente, sino, también, a
de un confesor”. iniciarnos en el camino del diagnóstico causal o
etiológico.
ANAMNESIS PRÓXIMA Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo
El interrogatorio se inicia tomando los datos de identi- que él supone responsable de su enfermedad, es decir, de
dad personal, para continuar con los de la anamnesis la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en nu-
próxima, o sea lo que al enfermo le parece más impor- merosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda rela-
tante, y terminar con el estudio de los demás elementos ción con la verdadera etiología del proceso patológico,
diagnósticos de la anamnesis remota. en otras constituye un dato de importancia, como cuando
Muchas veces, la anamnesis es tan característica que se trata de contactos del enfermo con individuos porta-
permite casi por sí sola el diagnóstico de la enfermedad. dores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejem-
Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de plo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo
314
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
precisando la ingestión de alimentos en mal estado o de Debe señalarse que los índices de morbilidad y morta-
muy difícil digestión. El enfriamiento es una causa pre- lidad infantiles han disminuido considerablemente en
sunta de enfermedad que goza de gran favor entre los nuestro país. A principios de la década del 1960 comen-
profanos, así se verá en la práctica, con cierta frecuencia, zaron a realizarse en Cuba programas y actividades so-
que los enfermos acusan como responsable de su enfer- bre la salud, que rápidamente obtuvieron un efecto favo-
medad, los cambios de temperatura, especialmente las rable en la disminución de la mortalidad infantil. Esto
corrientes de aire. En realidad, el frío puede tener en al- fue logrado también por el importante desarrollo econó-
gunos casos un papel etiológico importante. Así, entre mico y social iniciado en el mismo período como conse-
las enfermedades a frígore, es decir, por enfriamiento, cuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en
tenemos la hemoglobinuria paroxística, la parálisis fa- esta misma fecha.
cial a frígore y los procesos catarrales de las vías respira- Ya en los primeros años de la década del 1960, se
torias superiores. El enfriamiento actúa, más bien, como erradicó la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras en-
una causa coadyuvante u ocasional. fermedades han sido reducidas a la mínima expresión.
Igualmente, pueden encontrarse aquí otros factores En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han des-
etiológicos, como traumatismos, intoxicaciones, alimen- aparecido; sin embargo, estas presentan una elevada pre-
tación, hábitos, etc., a los que nos referiremos inmediata- valencia en los países subdesarrollados, en que son muy
mente, al considerar el interés diagnóstico de los distin- variados los factores operantes que se encuentran parti-
tos apartados de la historia clínica. cularmente asentados en los sectores de la economía, la
agropecuaria, la salud y la educación. Debido a ellos los
Datos de identidad personal problemas nutricionales están muy vinculados al desa-
Consideramos en primer término los datos que tienen rrollo del país y no pueden enmarcarse aisladamente en
solo un interés administrativo y de identificación: nom- los programas de salud, sino como parte de un programa
bre, domicilio y nacionalidad. No así la naturalidad, que multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos
puede presentar interés diagnóstico, y será estudiada, para factores causales. Todavía en muchos países se observa
no incurrir en repeticiones, con la procedencia. haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y en-
fermedades carenciales.
Profesión En la segunda infancia se presentan con más frecuen-
Adquiere relevante importancia como factor etiológico cia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por
en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasión de
esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces contagio.
decisivo. Por ello se anota en la historia clínica y se inves- En la pubertad se encuentran trastornos relacionados
tiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupación ac- con el desarrollo de las funciones sexuales.
tual del enfermo, sino las anteriores, si es que existen. En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
Entre las enfermedades profesionales más importantes disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan tras-
podemos señalar el saturnismo o intoxicación por el plomo, tornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabo-
sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este lismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años,
metal, responsable de muchas hipertensiones arteriales, pa- aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.
rálisis por polineuritis, cólicos intestinales –llamados cóli- En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
cos de plomo–, etc.; las neumoconiosis, de los picapedre- sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertro-
ros: calicosis o silicosis, de los mineros de carbón: antracosis, fia prostática, entre otras.
con sus cuadros broncopulmonares subagudos o crónicos;
las várices de las extremidades inferiores en los que traba- Sexo
jan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en Aparte de las enfermedades que afectan el aparato ge-
las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con nital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa
que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a este dato por el valor semiológico que adquiere en algu-
grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos. nos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta for-
ma, en la aparición de determinadas enfermedades que
dad las estadísticas presentan con un claro predominio en uno
De mucha importancia como factor etiológico (causa o en otro sexo.
predisponente), alcanza en ocasiones valor diagnóstico. Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio
Podemos señalar que en la infancia son frecuentes los exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesi-
trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos há- dad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hom-
bitos alimentarios. bre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la
315
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las le- con la experiencia. De tal manera que un juicioso interro-
siones aórticas, etcétera. gatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
Raza podrán dar la historia completa de su enfermedad actual
La influencia de los factores étnicos en la etiología de sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído
semiológico. acerca de sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos,
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la quienes les han hecho preguntas.
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
blanca debe señalarse la predisposición de los anglosa- úlcera péptica. Es probable que nos diga que él tiene un
jones por la gota y la escarlatina, así como de la trombo- “dolor en la boca del estómago” (abdomen) y que tiene
angiitis obliterante y enfermedades metabólicas entre los “gas” y que “eructa”. El médico conociendo la sintomato-
hebreos, la cardiopatía isquémica entre los finlandeses y logía, podrá obtener mediante preguntas, que el dolor
las hepatitis entre los checos. epigástrico ocurre en episodios durante algunos días, se-
manas o meses; que aparece en cierto momento después
stado civil de las comidas; que se alivia por la ingestión de alimen-
Ofrece también interés diagnóstico, especialmente en tos y de alcalinos; que puede despertar al paciente duran-
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto te la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos directamente hacia la espalda.
normales o ectópicos, del parto, los abortos, etcétera. El principiante solo podrá aprender haciendo historias.
Así, deberá seguir un plan, más o menos de la manera
Procedencia siguiente:
Es de gran interés y en muchos casos colabora en el El paciente deberá ser interrogado sobre la fecha
diagnóstico, especialmente en la determinación del origen aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o con-
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmen- sulta, bien específicamente o en términos de “hace tres
te en la ocasión de contagio. Así, al estudiar un tumor del semanas”, “hace seis meses” o “hace un año”. Es tam-
hígado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda bién de valor anotar lo que el paciente considera es la
de una región o país donde exista el quiste hidatídico, hará causa que lo condujo a la consulta o que puede ser moti-
que se considere esta enfermedad seriamente entre las dis- vo de ingreso. Después de esto, debemos pedirle que des-
tintas posibilidades diagnósticas. Igual cabe decir de los criba la evolución de sus síntomas o quejas. Las pregun-
enfermos procedentes de zonas palúdicas, bociosas o de tas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre conocimiento de los síndromes, son: ¿Qué? ¿Dónde?
tifoidea y otras enfermedades infecciosas. ¿Cuándo? ¿Cómo se modificó, cambió, o se alivió? ¿Por
qué? Por ejemplo: el “qué”, puede ser un dolor; el “dón-
Motivo de ingreso de”, el sitio del dolor y su irradiación; el “cuándo”, el
Se refiere a la anotación breve de los síntomas que momento del dolor; el “cómo se modificó, cambió o ali-
hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las pro- vió y qué lo alivió”, el alivio del dolor por ingestión de
pias palabras de este. Debe consistir de una o varias pala- alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdomina-
bras o de una o dos frases. Por ejemplo: “dolor de cabe- les; la agravación del dolor del pecho por la respiración;
za”, “falta de aire”, “diarrea”, “dolor en el pecho”, el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras pre-
“vómitos de sangre”, etc. No debe ponerse en el motivo guntas por este estilo.
de ingreso el diagnóstico o interpretación de los sínto- Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
mas de otro médico, y se deben evitar términos como recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
“úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión deben anotar las variaciones o complicaciones que pue-
arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”, etcétera. den haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
descripción del último episodio, ya que será el que más
istoria de la enfermedad actual fresco esté en la memoria del paciente.
Este capítulo de la historia clínica representa una reco- Una de las cosas más difíciles de llevar al convenci-
pilación de las quejas que trae el paciente al médico y am- miento de los estudiantes es que ciertos datos negativos
plía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el interés que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene de ingreso o de consulta es “dolor en el pecho”, puede ser
316
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
317
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
gastritis alcohólicas, las polineuritis, los trastornos men- Su análisis puede revelar el compromiso genético de
tales, etc. En los que consumen grandes cantidades de la enfermedad que aqueja al individuo que requiere de
café, como en los grandes fumadores, pueden observarse atención médica. Si a esto se suma el hecho de la reper-
palpitaciones, taquicardia, disminución de la memoria, cusión familiar que tienen muchas de las afecciones que
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y se tratan en el individuo adulto, como enfermedades cró-
bronquitis crónicas y espasmos vasculares. nicas aparentemente no trasmisibles, y la importancia que
Asimismo interesa el conocimiento del medio que ro- en el análisis etiológico tiene la agregación familiar en
dea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el casos con estos tipos de enfermedades, no parecerá des-
hacinamiento y el grado de higiene en que vive. cabellado que en este texto de Propedéutica, se ofrezca la
También debe estudiarse en la anamnesis remota, la opción de obtener los antecedentes patológicos familia-
historia patológica familiar o antecedentes patológicos res haciendo uso del mismo.
familiares o hereditarios. La figura 23.1 ofrece los símbolos internacionales que
Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer se utilizan para comprender el lenguaje del árbol
en este acápite un interrogatorio y establecer lo que se genealógico.
denomina el árbol genealógico de la persona. En este as- La realización del mismo depende de cómo se realice
pecto se pueden obtener datos fundamentales para valo- el interrogatorio. Las preguntas pueden comenzar con la
rar los antecedentes genéticos de los pacientes. Recorde- indagación acerca del número de hermanos del propósito
mos que en este nuevo siglo la genética desempeñará un (se denomina así a la persona original que presenta un
papel importantísimo. trastorno mental o físico y que sirve de base para un estu-
dio hereditario o genético), por orden de nacimiento e
rbol genealógico incluyendo a los fallecidos, de quienes debe conocerse la
El árbol genealógico o pedigrí, aunque es un instru- causa que motivó el fallecimiento y respetarse el orden
mento imprescindible para la práctica de la genética hu- de nacimiento.
mana, médica y clínica, constituye una manera de obte- De inmediato debe pasarse a preguntar si todos los
ner información importante en forma breve, que permite hermanos son hijos de la misma pareja, de no ser así se
apreciar numerosos aspectos de la historia patológica fa- utilizan los símbolos de divorcio, representando cuáles
miliar o antecedentes patológicos familiares. son los hermanos y los medios hermanos. Si el propósito
Matrimonio consanguíneo
Gemelos monocigóticos
del mismo sexo (femenino)
Afectados ] [ Adoptado no relacionado
biológicamente Gemelos dicigóticos
del mismo sexo (femenino)
Muerte prenatal
Sexo no precisado del sexo masculino
Gemelos de cigocidad desconocida
(ambos del sexo masculino)
Para se alar al propósito o probando
Aborto
Pareja que no ha tenido hijos
Familia de 2 generaciones,
Portadores de rasgos estas se nombran con
Matrimonio 1 2
ligados al números romanos y los
individuos dentro de cada
generación con arábigos
Portadores de rasgos 1 2 3
nión extramarital n esta familia el propósito
autosómicos recesivos es 3
318
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
1 2 3 4 5 6 7 7a
1a 1 2 3 4 4a 5 5a 6
V
1 2 3a 3 4 5 6
V 1
Familiar de 1er grado Familiar de 3er grado
está en edad reproductiva, se indaga por su descenden- 56 años por un infarto de miocardio (IM) y hacía tres años
cia, respetando en este caso el orden de nacimiento de que se trataba por HTA; Ramón, de 54 años, parece tener
sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo buena salud; Ana, de 52 años, se está chequeando con su
matrimonio. médico de familia, pues en dos ocasiones ha tenido ten-
Los símbolos que definen una generación deben que- sión arterial elevada con mínimas en 110 y Juana, de 30
dar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con años, padece de asma bronquial (AB). Juana es hija de
números romanos y cada individuo dentro de cada gene- otra pareja de la madre de Pablo. El padre de Pablo tiene
ración se identificará con números arábigos, de modo tal 80 años y parece tener buena salud, pero la madre, de 78
que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quién años padece ya hace varios años de HTA y tiene historia
se hace referencia. Para cada pareja siempre hay que pre- de haber superado un IM. Pablo no conoció a los herma-
guntar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el sím- nos de su padre pero conoce que su mamá tiene cuatro
bolo que corresponde para identificarlos. hermanos varones fallecidos, tres varones vivos y una her-
Los grados de parentesco entre el propósito y sus fa- mana viva, todos hijos de la misma pareja, aunque no re-
miliares se representan en la figura 23.2. Los familiares cuerda datos de sus abuelos maternos.
de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud Pablo tiene cuatro hijos, todos del mismo matrimonio:
genética entre los gametos recibidos. Familiares de pri- Pablito, de 26 años, que tiene dos hijos varones gemelares
mer grado son los padres, los hermanos y los hijos del de tres años; Raúl, de 24 años, que tiene una hija de 8
propósito; de segundo grado son los abuelos, los nietos, meses y Luis y Lucía, de 18 y 15 años respectivamente,
los tíos, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer que no tienen hijos.
grado los primos hermanos y de cuarto grado otros fami- Al interrogar sobre la descendencia de los hermanos
liares más lejanos al propósito. de Pablo se conoce que Juan tuvo dos hijos, el mayor
El número de generaciones dependerá de las posibili- falleció a los 30 años por IM dejando dos hijos varones
dades del propósito de referir los datos o de la posibili- que actualmente tienen 12 y 10 años de edad respectiva-
dad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben mente; el hijo menor de Juan tiene 21 años y no tiene
obtenerse datos de al menos tres generaciones de fami- hijos. Ramón no tiene hijos. Ana tiene una hija de 25
liares de primer grado. años que tampoco tiene hijos y Juana tiene dos hijos va-
rones de 5 y 3 años que padecen de AB. La esposa de
jemplo de obtención de datos y su representación gráfica Pablo hasta el momento parece tener buena salud y como
en el árbol genealógico (fig 23 3) genéticamente no tiene relación con Pablo, no tiene inte-
Pablo, de 50 años de edad y de la raza negra, ingresa rés representar a otros miembros de su familia. No se
para estudio de la hipertensión arterial (HTA) que se le ha refiere consanguinidad en esta historia.
diagnosticado recientemente. Él tiene cuatro hermanos, dos El análisis de este árbol genealógico permite identifi-
son varones y dos hembras. Juan, el mayor, falleció a los car la base genética subyacente del motivo de ingreso del
319
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
(2 5) (6 8) 9
1(a) 1 1(b)
1 2 3 4 4(a) 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
V
1 2 3 4 5
HTA M AB
propósito, y recoger en un breve espacio una informa- con equipos más complejos, cuando se encuentre alejado
ción detallada de cuatro generaciones. de los medios hospitalarios.
Por otro lado, la simple auscultación del pulmón pue-
de dar con exactitud el diagnóstico de un asma, al escu-
EL EXAMEN FÍSICO EN EL EXAMEN CLÍNICO char los típicos estertores sibilantes, o de un edema agu-
do del pulmón al identificar estertores crepitantes en
Durante años el examen físico ha preponderado en el exa- marea montante, que no sería fácil de diagnosticar con
men clínico y se juzgaba la capacidad médica por el arte y los otros equipos, además de perder un tiempo precioso
la ciencia para practicarlo. El advenimiento de métodos en la indicación del tratamiento adecuado.
más objetivos y fidedignos, como los imagenológicos y Cada uno de los cuatro métodos clásicos, descritos en
otros, ha hecho que se haya tratado de dejar a un lado. la Sección I, adquiere su mayor valor en los diferentes
Sin embargo, entendemos que es fundamental que el sistemas que componen el cuerpo humano, como vere-
médico se adiestre en los aspectos esenciales de estas téc- mos a lo largo de este texto: señalemos como ejemplo,
nicas y esté en condiciones de obtener en cualquier sitio que en las afecciones psiquiátricas el interrogatorio lo es
los signos físicos primordiales para realizar un diagnós- todo y, en cambio, en las afecciones neurológicas el exa-
tico, ya que no siempre tendrá la oportunidad de contar men físico es fundamental.
320
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-03
No.
T A A A T A
Unidad: A A
Años cumplidos
Sexo: Raza: Lugar de nacimiento:
Fecha de
Masculino Blanca Amarilla nacimiento
Femenino Negra Mestiza Día Mes Año
Estado civil: Clasificación económica Certificado de prevención de enfermedades:
Soltero Viudo Unión consensual No pensionista Serie: Número: No tiene
Casado Divorciado (Acompañado) Pensionista En tramitación
Ocupación: Rama de la actividad económica: Categoría de la ocupación:
Empleador Trabajador por cuenta propia
Empleado Trab. familiar no remunerado
Dirección:
A AA A A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELÉFONO
DIRECCIÓN:
REMITIDO POR:
Diagnóstico Médico:
probable
Diagnóstico Médico:
definitivo
321
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXAMEN FÍSICO:
CONDUCTA A SEGUIR:
322
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-05
T A
MOTIVO DE INGRESO:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de la afección refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los
síntomas, su evolución y terapéutica recibida)
No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
323
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Traumatismos:
Operaciones:
Vivienda:
Piso: Techo: Agua:
Tierra Guano En tubería dentro de la vivienda De acueducto
Cemento Cinc De algibe o pozo
En tubería fuera de la vivienda
Mosaico Tejas
Concreto Agua de Río Pozo Manantial
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro Baño o ducha en la vivienda:
Interior uso exclusivo
Letrina
Uso exclusivo
Exterior uso exclusivo Inodoro
Letrina Uso de varios
Inodoro Sin baño o ducha
Exterior uso de varios
Letrina
Sin inodoro o letrina
324
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-07
HISTORIA CLÍNICA
T AT T A
RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración,
hemoptisis, vómica, cianosis,
dolor, etc.
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vértigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (características),
cólicos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (características),
tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.
GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas,
cálculos, orina turbia,
exudación uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.
No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
325
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
GINECOLÓGICO
Última menstruación,
fórmula menstrual, menarquía,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (características),
frigidez, etc.
HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo,
púrpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.
NERVIOSO
Cefalea, vómitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audición, vista y tacto), etc.
ENDOCRINO
Relativo a: hipófisis,
tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales,
ovarios o testículos, etc.
OTROS DATOS
Astenia, anorexia, pérdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.
326
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-06
HISTORIA CLÍNICA
A F
GENERAL
Tipo, deambulación,
marcha, decúbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutáneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.
REGIONAL
Y POR
SISTEMA
RESPIRATORIO
Inspección, palpación,
percusión, auscultación,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensación, desplaza-
mientos mediastínicos, etc.
CARDIOVASCULAR
Pulso, presión arterial
(máx., mín. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotórax,
etc.
No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
327
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigástrico,
pilórico, duodenal,
pancreático, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.
GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.
GINECOLÓGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpación
bimanual, espéculo, etc.
HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo, etc.
NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.
328
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-19
HISTORIA CLÍNICA
A T A
No.
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
329
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
T A A A T A
330
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-03
T A A
Historia clínica
A
Unidad:
Resumen sindrómico:
Tratamiento:
Evolución:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones
Diagnóstico definitivo
al egreso:
Otros diagnósticos:
Día Mes Año a.m. p.m. Firma del médico que da el alta
PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Historia clínica
No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
331
ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
24 INSPECCIÓN GENERAL
Semiotecnia
Obtenida una buena iluminación, debemos desnudar al enfermo, res-
petando, sin embargo, los mandatos del pudor, especialmente si se trata
de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor
delicadeza. El enfermo se colocará de pie, sentado o acostado, y el ob-
servador se situará frente a este, de espaldas a la luz, y procederá a reco-
ger los datos de inspección en orden riguroso. Para más detalles de la
exploración revise el Capítulo 3, en la Sección I.
332
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
de verse en ciertas afecciones abdominales, osteoar- lapso, con su cuadro de enfriamiento periférico mar-
ticulares, nerviosas o infecciones agudas pulmonares o cado, sudación, taquicardia, hipotensión arterial, etc.,
cardiacas. que caracteriza siempre a los graves procesos, como
En ciertas enfermedades infecciosas –fiebre tifoidea, las grandes hemorragias, graves afecciones abdomi-
sobre todo– se observan enfermos que aun exhibiendo nales, traumatismos u operaciones (shock traumático
los síntomas de esta (fiebre, cefalea, trastornos digesti- o quirúrgico).
vos, por ejemplo) continúan en sus actividades y van por También se puede observar el decúbito pasivo cuando
sus pies al consultorio del médico. Son las llamadas for- existen parálisis extensas o marcada hipotonía muscular,
mas ambulatorias, que no solo pueden encontrarse en la como en ciertos casos de atrofias musculares, tabes, o
fiebre tifoidea, sino en la neumonía y otras afecciones. miotonía congénita o enfermedad de Oppenheim.
Otro dato de mayor importancia que recogemos por la
inspección general es la actitud del enfermo, ya sea en la Decúbito activo
cama ya en la estación de pie. El decúbito activo es aquel en el cual el enfermo parti-
cipa por su propia voluntad y fuerza; puede ser indife-
Actitud del paciente en la cama rente o forzado según se modifique o no a voluntad, sin
Cuando examinamos un enfermo acostado debemos inconveniente o molestia.
observar atentamente cuál es la posición que adopta en la El decúbito activo indiferente ofrece poco interés
cama, es decir, cuál es el decúbito (del latín decumbo: semiológico. No así el decúbito activo forzado u obliga-
recostarse) que presenta. do, importante por la orientación diagnóstica que a me-
Distinguiremos un decúbito dorsal o supino, un de- nudo proporciona.
cúbito ventral o prono y un decúbito lateral izquierdo o Los decúbitos activos forzados se encuentran princi-
derecho, según el paciente se encuentre acostado sobre palmente en aquellas enfermedades que se acompañan
la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados. de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares o re-
Algunos autores consideran también como decúbito la tracciones tendinosas, trastornos articulares, etcétera.
posición semisentada o sentada que se ven obligados a Entre ellos tenemos:
adoptar ciertos enfermos, especialmente los que sufren
– Posición de ortopnea.
de intensa disnea.
– Signo del almohadón.
El decúbito que presenta un enfermo puede ser el que
adopta por su propia voluntad y fuerzas o puede ser aquel – Plegaria mahometana.
en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad, – Decúbito lateral forzado.
lo coloquen, por encontrarse inerte, falto de fuerzas o in- – Decúbito dorsal.
consciente. En el primer caso, decimos que se trata de un – Decúbito prono.
decúbito activo; en el segundo, de un decúbito pasivo.
Posición de ortopnea
Decúbito pasivo Posición obligada de pie o sentada que adopta el pa-
El decúbito pasivo o inercia dorsal, como también se ciente afecto de disnea intensa u ortopnea (del griego
le llama, es una actitud pasiva. El paciente yace sobre su orthós: recto; pnoiá: respiración).
espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia
los pies de la cama, o hacia cualquier otro lado. Conserva Concepto y semiografía
la posición en que se le coloca en el lecho, siempre que En la ortopnea el enfermo, presa de intensa dificultad
este no contraríe la acción de la gravedad. respiratoria, se encuentra sentado o semisentado, descan-
El decúbito pasivo se encuentra habitualmente en los sando sobre varias almohadas, para mantener el tronco
casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se erecto, única posición en que se alivia y puede respirar
halla extremadamente debilitado, sin fuerzas. Manifiesta con más facilidad. En casos extremos, el enfermo se in-
una gran debilidad muscular y apatía mental. clina hacia delante apoyando en un plano resistente sus
Observamos el decúbito pasivo en diversos estados manos o codos; abandona en ocasiones la cama para re-
morbosos, casi todos graves. En las enfermedades del costarse en una ventana, en una mesa o en una silla con el
sistema nervioso, sobre todo aquellas que conducen al cuerpo reclinado hacia delante (fig. 24.1).
estado de coma o semicoma (hemorragia cerebral, por
ejemplo); en las enfermedades infecciosas agudas, es- Semiogénesis o fisiopatología
pecialmente en la forma clínica más frecuente de la Esa actitud tiende, sin duda, a facilitarle la respira-
fiebre tifoidea, de la cual toma su nombre (tufos: estu- ción, ya que erecto el tronco, el movimiento del diafragma
por) por el estado estuporoso que produce; en el co- es ayudado por el descenso de las vísceras abdominales
333
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Semiodiagnóstico
La ortopnea ocurre cuando existe insuficiencia en el
ventrículo izquierdo, pero no aparece en la insuficiencia
ventricular derecha. Puede observarse, por ello, que al-
gunos enfermos con insuficiencia exclusiva o preponde-
rante del ventrículo derecho (estenosis pulmonar, insufi-
ciencia tricuspídea, etc.) pueden yacer horizontalmente
sin experimentar mayor disnea. También se observa en
las afecciones pulmonares graves y en las crisis agudas
de asma.
334
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
335
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
336
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
de la hemiplejía, con el hombro caído y el miembro lumbar, en forma de silla de montar, extensión del tronco
superior en flexión (dedos flexionados sobre la mano, hacia atrás, que, con la gran separación de los pies exis-
mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en tente, da la sensación de que fuera un cantante que va a
adducción (pegado al tronco), y el miembro inferior en emitir una nota alta (fig. 24.7).
extensión, lo que permite la marcha característica de es-
tos pacientes (fig. 24.5). En la enfermedad de Parkinson, Marc a
o parálisis agitante, es típica la actitud del enfermo, el Es otro de los datos de importancia que obtenemos,
que se presenta fijo, como soldado, ligeramente flexionado desde el primer momento, en la inspección general del
el tronco hacia delante, como en actitud de saludar, con enfermo. De gran valor diagnóstico, especialmente en las
una facies característica, estuporosa y casi inmóvil enfermedades del sistema nervioso, será estudiada dete-
(fig. 24.6). Es interesante mencionar la llamada actitud nidamente en el capítulo correspondiente a este sistema.
de tenor, que se observa en ciertas miopatías primitivas, Señalaremos aquí los tipos más salientes.
en las que el enfermo presenta una marcada depresión La simple observación de la marcha de diferentes per-
sonas, muestra siempre algo de peculiar, de individual,
Fig. 24.6 Actitud en la enfermedad de Parkinson.
en cada caso. Se comprenderá que, en estado patológico,
en ciertas enfermedades nerviosas, se reconozcan como
una característica determinados tipos de marcha. Debe
aclararse que al estudiar la marcha patológica, se obser-
va no solo el modo de caminar, sino también la posición
del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la
cabeza (fig. 24.8).
En la marcha atáxica (taloneante) el enfermo proyec-
ta bruscamente el pie hacia delante y asienta a continua-
ción de forma brusca el talón en el suelo. Se observa esta
marcha en la tabes dorsal.
Otra marcha característica es la marcha polineurítica
o estepaje, observada en las polineuritis o polineurorra-
diculitis de los miembros inferiores de distintas etiologías
(diabética, alcohólica, arsenical). En ella se ve que el en-
fermo levanta la pierna en forma amplia, quedando el pie
como colgando.
La marcha guadañante o hemipléjica de la hemiplejía
espasmódica, es aquella en que el enfermo mueve la pierna
337
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ábito externo
Los tres grandes grupos, de acuerdo con la conforma-
ción corporal del sujeto, su hábito externo o biotipo, ya
Hemipléica Atá ica taloneante
fueron descritos en la Sección I de esta obra (ver Capítu-
lo 3), y el estudio detenido de los importantes problemas
que plantean estas consideraciones lo realizaremos más
adelante. Aquí trataremos en la inspección general del
enfermo, los datos que se refieren a las alteraciones de su
hábito externo y constitución.
338
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Facies
La expresión facial o fisonómica es, extraordinaria-
mente rica, en datos valiosos para el diagnóstico. La im-
portancia de estos datos y el número casi infinito de fa-
cies descritas harían inabordable su estudio, si no nos
limitáramos a estudiar las facies patológicas más impor-
tantes, clásicamente descritas.
En realidad, el estudio de las facies es eminentemente
Fig. 24.9 Gigantismo. objetivo, por ello nos 1imitaremos aquí a consignar sus
características más salientes e iremos completando su
Fig. 24.10 Enano acondroplásico. estudio a medida que las vayamos encontrando en la prác-
tica. Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando
para el final la descripción de las más interesantes facies
debidas a procesos generales.
Entre las facies más interesantes encontradas en las
enfermedades del sistema respiratorio, elegiremos para
su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies
neumónica.
Facies adenoidea
Es muy característica. Se presenta por lo general en
los niños que sufren de vegetaciones adenoideas (de donde
toma su nombre) o de otras causas de obstrucción de la
nasofaringe. Como consecuencia de la dificultad en la
respiración nasal que estos procesos determinan, los su-
jetos que la padecen presentan, por lo general, la boca
constantemente abierta, con la mandíbula inferior caída
y saliente, la nariz fina, con sus aberturas poco desarro-
lladas, y una expresión poco inteligente de la cara (aun
cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada)
que completa de un modo muy expresivo el carácter de
esta facies (fig. 24.12).
339
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Anore ia psíquica
Hipofunción pituitaria
gonadotrópica
debida a inanición
TSHbaa
onadotropinas
pituitarias baas
Amenorrea
idro icorticoides
Delgade urinarios normales
e trema
Psicoterapia difícil
alimentación por sonda
en casos e tremos
340
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Fig. 24.12 Facies adenoidea: a, frontal; b, perfil. Fig. 24.13 Facies renal: a, leve; b, extrema.
341
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Facies acromegálica
Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcan-
za el esqueleto del cráneo y de la cara, y el espesamiento
oven cretino
de la bóveda craneal; notable aumento de tamaño de la con estigmas
protuberancia occipital externa y de las protuberancias fron- marcados
tales; gran desarrollo de los pómulos y de las arcadas
cigomáticas y, especialmente, del maxilar inferior que se
hace prognático. La nariz aumenta de tamaño de modo
muy característico, desarrollándose, especialmente en an-
chura. También se observa una hipertrofia de la lengua con
mayor prominencia de sus papilas y un espaciamiento o
separación de los dientes que es debido al crecimiento anor-
mal del maxilar inferior (fig. 24.14). Estos trastornos del
crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la
cara y del cráneo, sino que afectan también los demás hue-
sos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos
casos se observa marcado crecimiento de las manos y de
los pies, que despierta la atención del enfermo al verse
Fig. 24.15 Facies cretinoidea.
obligado a aumentar progresivamente el número del cal-
zado o de los guantes que utiliza. Este proceso está en rela- estúpida y muy limitada inteligencia, con frecuencia se
ción con la existencia de una hipersecreción de la hormo- observa entre ellos la sordomudez o la mudez (fig. 24.15).
na de crecimiento, elaborada por las células eosinófilas del
lóbulo anterior de la hipófisis. Facies mixedematosa
En ella la expresión general es de apatía y estupor; la piel
Facies cretinoidea es rugosa, seca y espesa; las mejillas a menudo cianóticas y
Se presenta en el cretinismo endémico y en los raros los párpados abotagados. Los labios grandes y ligeramente
casos de cretinismo esporádico. En ambos, se trata esen- vueltos hacia fuera, dejan ver la mucosa de la boca; la nariz
cialmente de un estado de hipotiroidismo que comienza es ancha, las orejas gruesas, el pelo poco abundante y con
durante la vida fetal. tendencia a la caída, como las cejas, a las que, por lo gene-
Se caracteriza por una cara ancha, con labios gruesos ral, les falta la cola (signo de la cola de las cejas). Se obser-
y la boca, generalmente abierta, deja asomarse la lengua, va, sobre todo, en el mixedema originado por déficit de la
aumentada de tamaño. La nariz es ancha y aplastada, el secreción tiroidea (hipotiroidismo) (fig. 24.16).
pelo es escaso y frágil, y la piel seca y engrosada, con un Facies basedo iana o hipertiroidea
tinte pardusco. Estos enfermos presentan una expresión
Es una facies muy característica y de gran valor diag-
Fig. 24.14 Facies acromegálica.
nóstico. Se observa en los casos de bocio exoftálmico,
Fig. 24.16 Facies mixedematosa.
342
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
343
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
344
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
épocas posteriores al predominar el desarrollo de la con- Al conjunto de los factores internos genotípicos o he-
cepción mecanicista. reditarios, responsables de las características constitu-
No será difícil ahora comprender la extraordinaria im- cionales hereditarias, se le llama genotipo o idiotipo,
portancia adquirida por los estudios de la constitución in- que puede definirse diciendo que es el substratum ma-
dividual en medicina, tanto desde el punto de vista del diag- terial encargado de trasmitir y conservar a través del
nóstico (constitución y predisposición) como del pronóstico espacio y del tiempo la permanencia invariable de las
(constitución y resistencia individual frente a la enferme- especies.
dad). No nos extrañará, tampoco, que en la segunda mitad Sobre el genotipo de cada individuo, es decir, sobre
del siglo XX se haya producido una fuerte tendencia a fa- sus características constitucionales hereditarias, actuales
vor de los estudios constitucionales, orientándose hacia un o en potencia, actúa, de modo claro e indiscutible, el medio
enfoque de la enfermedad desde el punto de vista perso- ambiente, es decir, la peristasis, en la que se encuentran
nal, individual, sustrayéndola del inseguro terreno de la los factores externos o paratípicos, determinando modi-
abstracción que significa el concepto de la enfermedad para ficaciones constitucionales más o menos intensas según
situarla en el firme y seguro del estudio del enfermo, fuen- la capacidad adaptativa individual. Estas modificaciones
te primordial y única de todo estudio patológico. adaptativas que los factores externos producen en el
Por otra parte, si la sagaz y verídica observación popu- genotipo y que pueden apreciarse en cambios anatómi-
lar había destacado siempre la importancia que en patolo- cos (forma, talla, color, etc.) y psíquicos (modo de con-
gía tiene la constitución individual, y distinguido aguda- ducirse y reaccionar, carácter, etc.) son las que integran
mente la existencia de una “constitución fuerte” y una el paratipo orgánico, que puede definirse, por tanto, como
“constitución débil” en los sujetos “sanos” y en los sujetos aquella parte de la constitución debida a la reacción del
“enfermizos”, respectivamente, consagrando el valor de genotipo con el medio ambiente.
lo somático en constitución, la dolorosa experiencia de las El que los factores genotípicos o hereditarios cumplan
guerras mundiales, puso bien de manifiesto la importancia la importante función de conservar las características
del componente psíquico de la constitución, evidenciando principales de la especie, no excluye que se produzcan
que no era suficiente –como bien dice la doctora Jimena variaciones en las mismas, especialmente individuales,
de la Vega– la robustez somática para soportar las penali- y ajenas a las influencias ambientales. Basta para com-
dades y sacrificios de aquel frente, ya que aparecían vícti- prender la posible existencia de una amplia variación cons-
mas de neurosis de terror y con cuadros complejísimos de titucional hereditaria recordar los conocimientos elemen-
disturbio funcional, con fijación somática, los hombres con tales de la herencia, especialmente la distribución de los
mejor apariencia orgánica; en cambio, muchos otros con distintos genes en los cromosomas, la pérdida de carac-
verdaderas lesiones orgánicas fueron capaces de vencer, teres hereditarios que implica la partición reduccional y
como no era posible sospechar, los momentos angustiosos el gran número de posibles combinaciones diferentes entre
de aquel conflicto. los cromosomas de los dos gametos que se conjugan.
Es, pues, imprescindible para establecer un diagnósti- De la acción e influencia recíprocas de ambos grupos
co correcto y formular un pronóstico acertado tener en de factores o componentes constitucionales –internos o
cuenta la constitución individual del enfermo, su unidad genotípicos y externos o paratípicos– surge la constitu-
psicofísica, ya que del sistema indisociable de esas reac- ción individual, que es, más que una suma o un producto
ciones dependerá fundamentalmente su predisposición de ambos factores, el resultado de una constante
morbosa y su resistencia frente al agente etiológico que interacción de estos.
lo ataca. En realidad, lo que nosotros apreciamos como consti-
Las características morfológicas, funcionales y psí- tución de un individuo es su genotipo con las modifica-
quicas de la constitución individual se deben a la acción ciones paratípicas que los factores externos o ambienta-
de dos grupos principales de factores: factores internos y les le han impreso. Por eso, a esa resultante de la influencia
factores externos constitucionales. recíproca de los factores genotípicos y paratípicos, en su
Los factores internos de la constitución no son otros expresión objetiva, externa e interna se le llama fenotipo.
que los hereditarios, llamados genotípicos, encargados Esquemáticamente se representa en la forma siguiente:
de trasmitir de generación en generación los caracteres
GENOTIPO + PARATIPO = FENOTIPO
específicos de la especie.
Los factores externos, también llamados paratípicos Por todo lo dicho se comprenderá fácilmente que pue-
o no hereditarios se encuentran en el medio ambiente en den existir fenotipos iguales con genotipos diferentes y
que se desarrolla el individuo, al que influyen poderosa- fenotipos diferentes con genotipos iguales. Así, se ve que
mente en su desarrollo constitucional, grabándole nume- la variedad de flores rojas de la planta Primula sinensis,
rosos caracteres. da flores blancas cuando se coloca a la temperatura de
345
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
35 °C, distinta de la de su ambiente habitual que es de tos nos permite adquirir un concepto bastante completo
10-l5 °C, haciéndose imposible distinguirla en esas con- de la morfología de la persona.
diciones de la variedad blanca pura. Aquí se ve clara-
mente la influencia de un factor externo o paratípico mo- Tipología o fenotipología
dificando el fenotipo de la planta, sin alterar su genotipo, En casi todos los países y basándose en las más salien-
ya que, si se lleva de nuevo a su temperatura ambiente tes diferencias de la arquitectura corporal, se han estable-
habitual, florece otra vez en rojo. En los animales, en cido clasificaciones morfológicas o tipológicas. Son las
conejos, por ejemplo, se han observado cambios pareci- llamadas clasificación italiana (De Giovanni, Viola, Pen-
dos, pasando el color de la piel de blanco a negro, y vice- de); clasificación francesa (Sigaud, Chaillon, Mac Auliffe)
versa, bajo el influjo de la temperatura. En el hombre se y la clasificación alemana (Kretschmer).
observan también, diferencias determinadas por las dos
clases de factores citados. Clasificación italiana (De Giovanni, Viola y Pende)
Como síntesis de lo expuesto y para fijar, lo mejor La clasificación de la escuela italiana reconoce como
posible el concepto de constitución que hay en las distin- base, ontogénicamente, dos leyes: una que determina
tas escuelas, vamos a referirnos a algunas de las defini- el aumento de masa o aumento ponderal, y otra que
ciones que de ella se han dado. determina la diferenciación corpórea o evolución de
Kraus considera que la constitución, como problema la forma. La masa o peso encuentra su expresión en el
de la patología general, se define por los caracteres here- tronco (representante del sistema vegetativo) y la for-
dados y adquiridos del individuo, analizado morfológica ma en las extremidades (representantes del sistema de
y funcionalmente lo mismo con respecto a la conducta relación).
de determinadas funciones parciales que a la suma de las Viola, comparando las proporciones del tronco y los
propiedades derivadas de la actividad del cuerpo y del miembros, formula la siguiente ley morfogenética: el au-
espíritu en relación, principalmente, con el modo de ser mento ponderal o aumento de masa, y la evolución
orgánico y en cuanto a sus exigencias de resistencia, de morfológica, o diferenciación corpórea, están ontogéni-
rejuvenecimiento y de vitalidad. camente en proporción inversa. Es decir, cuando hay au-
Brugsch la define más claramente, considera que en mento de la masa (tronco) hay poca evolución
medicina la constitución es la relación psicofísica deter- morfológica (miembros), y viceversa; o sea, individuos
minada por la unidad y totalidad de un sistema vital cu- con el tronco muy desarrollado presentan por lo general
yas condiciones internas en combinación con las exter- extremidades cortas y se oponen a los de miembros lar-
nas (mundo exterior, posición social, medio, etc.) están gos que exhiben casi siempre un tronco reducido.
en constante equilibrio. Esto constituye la base fundamental de sus tipos cons-
Pende, figura principalísima de la escuela italiana de- titucionales. Cuando ambos elementos, masa y evolu-
fine la constitución como la resultante morfológica, fi- ción morfológica, están equilibrados, resulta un orga-
siológica y psíquica –variable de individuo a individuo– nismo adulto bien proporcionado: el normotipo o
de las propiedades de todos los elementos celulares y normolíneo. Cuando esos factores (masa o tronco y for-
humorales del cuerpo. ma o miembros) se desvían de la medida normal en uno
La finalidad que persigue el estudio de la constitu- u otro sentido, por excesivo desarrollo del peso o masa
ción en medicina es, como se ha dicho, la búsqueda de (tronco) o por demasiada diferenciación morfológica
las características individuales que pueden servir de base (miembros), surgen las dos grandes categorías de tipos
en el diagnóstico y sobre todo, en el pronóstico de los constitucionales humanos normales: uno, con exagera-
enfermos. do desarrollo del tronco, es el brevilíneo o megalosplác-
El estudio de la constitución se ha servido de dos mé- nico; otro, con exagerado desarrollo de los miembros,
todos principales. Uno, el más antiguo, utilizaba la intui- es el longilíneo o microsplácnico. Al primero, Pende lo
ción, clasificando las distintas personas de una población llama también hipervegetativo, porque en él, el tronco,
en tipos constitucionales que resultan expresivos incluso con sus funciones vegetativas, alcanza el mayor desa-
para los profanos. Es lo que se conoce con el nombre de rrollo, mientras que al segundo lo llama hipovegetativo
tipología o fenotipología. Otro método, más exacto, se porque en él son los miembros, representantes del siste-
funda en mediciones corporales: es la somatometría. Fi- ma de relación, los que adquieren mayor importancia.
nalmente, se intenta completar los resultados antropo- En los primeros predominará el anabolismo y las glán-
métricos con todos aquellos caracteres que, como la pos- dulas endocrinas con hormonas anabólicas que actúen
tura de la persona, su esqueleto, color del cabello o de los sinérgicamente con el parasimpático; en los segundos
ojos, no son expresables cuantitativamente. Esto consti- prevalecerá el catabolismo y las hormonas catabólicas
tuye la somatoscopia. El conjunto de estos procedimien- excitantes del simpático.
346
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estudiaremos ahora, en síntesis, las características más mente con el descrito por Landousy, con el nombre de
salientes y las predisposiciones principales de los tipos “belleza mórbida” que si bien no va siempre unido a un
constitucionales de la escuela italiana. rostro bello, es hermoso por su mirada inteligente y afec-
tuosa.
Normotipo o normolíneo Las predisposiciones morbosas que presenta este tipo
La morfología de estos individuos refleja la interven- morfológico dependen esencialmente de su anatomía
ción equilibrada de los factores internos y externos ya torácica. El tórax estrecho, y, según Bauer el largo ex-
citados. Son bien proporcionados, con un desarrollo me- traordinario del pulmón, que aumenta la distancia desde
dio de sus vísceras y un buen equilibrio endocrinove- el hilio hasta el vértice del mismo, lo predispone a la tu-
getativo, lo que culmina en la buena ponderación de su berculosis pulmonar y a la localización apical de esta. Es
psiquismo y de su moral. Varían, como se comprende, en claro que esto no significa que todos los longilíneos sean
las distintas razas y países, y presentan, por lo general, tuberculosos, pero sí se observa que tienen una menor
una talla igual a la envergadura, o sea, a la distancia que resistencia frente a la misma. También presentan cierta
hay entre las puntas de sus dedos medios estando los bra- predisposición a las enfermedades nerviosas y al hiper-
zos extendidos en cruz. La talla es, también, igual al do- tiroidismo, lo que se explica por el predominio del sim-
ble de su perímetro torácico. Es interesante señalar que pático y del tiroides en su constitución.
muchos excéntricos y criminales presentan este tipo cons- Por el contrario, es muy raro que se observe en ellos la
titucional. diabetes, la gota, el reumatismo crónico, la nefritis y las
enfermedades del corazón y de los vasos.
Longilíneo o microsplácnico Interesa en este tipo destacar el gran valor diagnóstico
En este tipo morfológico (también denominado hipove- que adquiere cualquier engrosamiento y densificación de
getativo) se observa un desarrollo desproporcionado de los la sombra radiológica aórtica, que es estrecha y de escasa
miembros, y el tronco pequeño, reducido. Este tipo es más densidad.
bien alto y delgado, con predominio de las dimensiones Se debe mencionar que del tipo de constitución lon-
verticales. El cráneo es dolicocéfalo, el cuello largo y del- gilínea existen algunas variantes especiales de interés. Una
gado, como el tronco, en el que se observan dimensiones de ellas es la que se conoce con el nombre de tipo vene-
anteroposteriores reducidas. La mirada brillante, afectiva ciano, observado sobre todo en mujeres en las que a los
y los ojos grandes y rasgados. Palidecen y se ruborizan caracteres ya descritos de este tipo constitucional, se aña-
con facilidad. El tórax se observa aplanado en sentido den, singularizándolo, la blancura extraordinaria de la piel,
anteroposterior y cóncavo hacia delante, lo que se aprecia- sembrada de pecas con frecuencia, el cabello rojo azafra-
ría bien si se le examinara practicando un corte horizontal nado –crespo casi siempre– los ojos verdosos y los dien-
en su porción superior. El ángulo epigástrico es agudo, tes muy blancos y azulados. En estos individuos la tuber-
cerrado; la segunda costilla saliente y la décima flotante. culosis reviste, generalmente, una extraordinaria
Su musculatura está, generalmente, poco desarrollada, con gravedad, sin que haya sido posible explicar satisfacto-
cierta hipotonía, lo que hace que presenten las escápulas riamente esta inferioridad constitucional.
aladas, es decir, separadas del tórax, simulando alas. Los Otra variante de interés está representada por la cons-
órganos alcanzan poco desarrollo presentando, por lo ge- titución asténica o hábito asténico, de Stiller, en la cual,
neral, las dimensiones mínimas normales. Hay tendencia a los rasgos que caracterizan al fenotipo longilíneo, siem-
a ptosis o descenso de las vísceras. Al examinarlos pre en estos casos muy acentuados, se une, como carac-
radioscópicamente se observa el corazón pequeño, pen- terística esencial, para Stiller la décima costilla flotante,
diente de una aorta estrecha, alargada como de corazón en síntoma alrededor del cual se agrupa el resto de las ano-
gota. El diafragma, hipotónico, se encuentra descendido y malías constitucionales. Exhiben en alto grado las pre-
la amplitud de sus movimientos disminuida durante la res- disposiciones de su tipo constitucional, especialmente los
piración. Esta posición baja del diafragma favorece la ptosis trastornos nerviosos de tipo neurasténico y los trastornos
de las vísceras abdominales. La dentadura de estos suje- digestivos, relacionados más con la ptosis visceral ab-
tos, está, por lo general, bien implantada, es de color blan- dominal que presentan, que con su tara neuropática
co azulado y propensa a las caries. (fig. 24.21).
El aspecto general de los longilíneos es más bien des-
garbado y son pasionales, emotivos y amantes del arte en Brevilíneo o macrosplácnico
todas sus manifestaciones. En este tipo constitucional (también denominado
Cuando todas las características faciales de este tipo megalosplácnico o hipervegetativo), que se correspon-
constitucional se encuentran reunidas en un individuo, de con lo que antiguamente se conocía como constitu-
especialmente del sexo femenino, se corresponde entera- ción apopléctica, se observa un tronco bien desarrolla-
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CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Las personas de temperamento ciclotímico son alegres, psicopatías no son más que la expresión caricaturesca
bondadosas, acogedoras y sociables, fáciles a la amistad. de la normalidad.
Muy cordiales, responden con facilidad, sin rodeos y de
modo adecuado, a los estímulos del medio, encontrando Somatometría
todo sentimiento una gran resonancia en su espíritu. Os- Como ya dijimos, es otro de los métodos principales
cilan entre la exaltación (alegría) y la depresión (triste- de que se ha servido el estudio de la constitución. Es más
za), en ellos predomina a veces, uno de estos dos estados exacto y no hay duda de que mejor que toda tipología, es
espirituales, lo que les da un matiz temperamental alegre la clasificación de los individuos con arreglo a las medi-
o triste, pero descubriéndose siempre en ellos algún com- das del cuerpo, cuyo estudio integra precisamente la
ponente depresivo si son alegres, o alguna chispa de buen somatometría.
humor si aparecen tristes; es a esta combinación de am- La somatometría, que nunca debe excluir la clasifica-
bos componentes a lo que Kretschmer designa con el ción tipológica del sujeto, utiliza distintas medidas cor-
nombre de proporción diatésica. Su facilidad para po- porales, índices y coeficientes que serán más especial-
nerse en relación con el ambiente corresponde claramen- mente estudiados en la semiología endocrina. Aquí nos
te a lo que Bleuler ha llamado “sintonía”. limitaremos a enunciar las más importantes.
Los esquizotímicos son la antítesis del temperamento Entre las medidas somatométricas estudiamos la talla,
ciclotímico. A la manera de ser sencilla y transparente la circunferencia torácica o perímetro torácico, la longi-
de estos, oponen un temperamento complicado y difí- tud del tronco, la anchura de hombros, la anchura de la
cil de entender y captar. Hay siempre en ellos una su- pelvis, y la longitud de los brazos y las piernas. Entre las
perficie y un fondo que cuidan celosamente de exhi- medidas cefálicas alcanzan especial importancia el perí-
bir. No dejan que nadie se les adentre, viviendo para sí metro horizontal de la cabeza, la longitud y anchura máxi-
y dentro de sí, característica a la que Bleuler ha desig- ma de esta, la anchura de los pómulos y la altura
nado con el nombre de autismo. Casi nunca llegan a fisonómica y morfológica del rostro.
ser conocidos, ni aun de su familia, por la hermética El perímetro torácico se mide a nivel de los pezones,
barrera en que se encierran. Oscilan entre la hipersen- estando los brazos en abducción; la longitud del tronco,
sibilidad (irritabilidad) y la anestesia (frialdad). Reac- desde el vértice del cráneo a la línea que pasa entre las
cionan con frecuencia de manera inadecuada a los es- tuberosidades isquiáticas; la anchura de hombros es la
tímulos del medio. Superficialmente parecen brutales, distancia en línea recta entre uno y otro acromion y la
hoscos, irónicos y mordaces, y se presentan en el pla- anchura de la pelvis, la distancia, también en línea recta,
no íntimo, profundamente, ya fríos y desafectuosos o entre ambas espinas iliacas anterosuperiores.
delicados y dulces. Se suelen dar en su espíritu al mis- Los índices y coeficientes sirven para comparar entre
mo tiempo sentimientos opuestos y así decía un dra- sí distintas personas. Mencionaremos dos solamente: el
maturgo alemán esquizofrénico: “soy frío como el hie- índice de Pignet y el de Rohrer.
lo, y sin embargo, me inunda una desbordante ternura”. El índice de Pignet se determina restando de la cifra
La mezcla de estos dos factores temperamentales es que corresponde a la estatura en centímetros, la suma de
denominada por Kretschmer proporción psicostésica. los valores del perímetro torácico en centímetros y del
Los esquizotímicos, son, generalmente, poco sociables, peso en kilogramos.
con tendencia a aislarse en una actividad cualquiera. Índice Estatura – (Perímetro torácico + Peso)
Es interesante destacar la complejidad que suele pre- de Pignet (cm) (cm) (kg)
sentar en este temperamento todo lo relacionado con Los individuos de constitución mediana, normolíneos,
la cuestión sexual, lo que contrasta con la sencillez y presentan un índice de Pignet entre 21 y 25. Este índice
naturalidad con que esta se desenvuelve en los ciclo- se encuentra por debajo de 10 en los individuos muy fuer-
tímicos. tes y por encima de 35 en los más débiles.
Como se comprende, en el individuo normal actúan El índice de Rohrer da una medida para la corpulencia
más o menos proporcionalmente ambos elementos tem- y se calcula, según Horster, dividiendo el producto del
peramentales. El predominio de una de estas variantes peso en kilogramos multiplicado por 100, entre el de la
da lugar a los temperamentos correspondientes: estatura en centímetros multiplicado por tres.
esquizotímico o ciclotímico. La exaltación de uno de
ellos corresponde al esquizoide o al cicloide y, final- Peso (kg) 100
Índice de Rohrer
mente, al agudizarse morbosamente, y romperse el Estatura (cm) 3
equilibrio con la realidad, se cae en los estados patoló-
gicos de la esquizofrenia, o de la locura circular o El índice aumenta en los individuos muy fuertes y dis-
maniacodepresiva. Bien dice Kretschmer que las minuye en los muy débiles.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
ción suspirante”, confundida muchas veces con una dis- llina, dermografismo, taquicardia, tendencia a la
nea orgánica. hipertensión arterial, intolerancia al frío y, dato impor-
Si examinamos el sistema circulatorio nos encontra- tante, abolición o inversión del reflejo oculocardiaco de
mos latidos visibles en el cuello y en el epigastrio; el pul- Dagnini-Aschner.
so irregular, presenta una frecuencia variable aunque, por La observación de los enfermos portadores de trastor-
lo general, hay bradicardia. La tensión arterial es baja, nos vegetativos demuestra, sin embargo, que una clasifi-
cerca de las cifras mínimas normales. Con frecuencia se cación como esta en que solo se incluyen dos cuadros
encuentra en ellos la arritmia sinusal respiratoria. Suelen clínicos antagónicos, la vagotonía y la simpaticotonía,
quejarse de molestias precordiales y de sensación de cons- deja mucho que desear, ya que es imposible clasificar en
tricción del corazón, síntomas que, a menudo, se consti- ella un gran número de enfermos que, al mismo tiempo,
tuyen en graves preocupaciones que acentúan el nervio- o sucesivamente, presentan síntomas simpáticos. Esto y
sismo del enfermo. el conocimiento cada vez más completo de la compleji-
Por parte del tubo digestivo se observa la existencia dad extraordinaria del sistema nervioso vegetativo, han
de una sensación especial de detención de los alimentos ido restándole la importancia exagerada que se llegó a
en el esófago, o de bola esofágica; eructos y sensación de dar a estos esquemas, haciendo que se tienda a abando-
plenitud y distensión después de las comidas. Son nar el primitivo concepto de Eppinger y Hess y se intente
aerófagos. La constipación es casi constante y sus depo- sustituirlo con otros mejor adaptados a nuestros actuales
siciones unas veces están constituidas por escíbalos, y conocimientos. No obstante, esto no quita importancia a
otras en forma de cinta, según el tipo de espasmo cólico la clasificación vienesa, cuyas bases clínicas y constitu-
existente. En otras ocasiones presentan diarreas que no cionales serán siempre de útil aplicación práctica.
pueden ser explicadas por ninguna transgresión
alimentaria. Aspectos endocrinos constitucionales
Se observa en ellos, también, polaquiuria, y sus orinas La importancia de los factores endocrinos en la cons-
son ricas en fosfatos y oxalatos. Los vagotónicos son titución es tan grande, por lo menos, como la de los
sexualmente libidinosos, con erecciones bruscas y fre- neurovegetativos. Basta para comprenderlo recordar la
cuentes pero cortas, y la eyaculación rápida, prematura. influencia decisiva que en el desarrollo corporal y psí-
Los reflejos tendinosos están aumentados y existe un li- quico del sujeto ejercen las glándulas de secreción inter-
gero temblor de los párpados, de la lengua y de los dedos na. No es de extrañar que atendiendo al predominio que
puestos en extensión. en cada caso pueda presentar alguna de ellas, y en un
Como se ve, en esta completa descripción de los auto- esfuerzo por hacer un análisis de la fórmula de secreción
res vieneses, se descubren elementos vagales o para- interna individual, como quiere Bauer, se hayan estudia-
simpáticos y elementos simpáticos. Se trata más bien de do distintas constituciones endocrinas.
un estado de hiperexcitabilidad e hipertonía vegetativa Así se describe una constitución tirotóxica o hiperti-
global, que se corresponde bastante bien con lo que anti- roidea, en la que entrarán los individuos tipológicamente
guamente se describía como diátesis nerviosa. longilíneos, hipersimpaticotónicos, con metabolismo ele-
Ya Eppinger y Hess habrían entrevisto un estado vado y tiroides, generalmente, aumentado de tamaño.
simpaticotónico cuyos principales signos señalaron. Pos- Todo parece indicar la existencia en ellos de una
teriormente, como se sabe, se desarrolló el concepto del hiperfunción tiroidea, que en determinadas circunstan-
equilibrio antagónico de los dos fundamentales exponen- cias, intrascendentes para otros tipos constitucionales es-
tes del sistema nervioso vegetativo: el gran simpático y tallaría en un cuadro de tirotoxicosis, francamente pato-
el parasimpático, intentando esquematizarse en la clínica lógico.
los síntomas que manifestaban la existencia de la hiper- La constitución hipotiroidea se presentaría, por lo ge-
tonía simpática o parasimpática. neral, en individuos con características opuestas a los
En la hipertonía parasimpática o vagal (hiperpara- anteriores, gruesos, pequeños, con los caracteres ya des-
simpaticotonía o vagotonía) se observan preferentemen- critos en los brevilíneos, con tendencia a la obesidad,
te hiperhidrosis o sudación abundante, miosis, sialorrea, apáticos y somnolientos muy sensibles al frío, con muy
bola torácica o esofágica, constipación espasmódica, poco desarrollo del tercio externo de las cejas, piel seca,
bradicardia, hipotensión arterial, arritmia respiratoria y etc., y, finalmente, un metabolismo basal disminuido. La
aumento marcado del reflejo oculocardiaco. resistencia de estos sujetos frente a los estados infeccio-
En la hipertonía simpática (hipersimpaticotonía) se sos y traumatismos está disminuida, lo que debe tenerse
observan los siguientes síntomas cardinales: tendencia a muy en cuenta al formular el pronóstico.
la exolftalmía y a la midriasis, sequedad de la piel y de la La constitución acromegálica o hiperpituitaria se en-
boca, fácil aparición del fenómeno llamado carne de ga- cuentra en los individuos altos, de esqueleto poderoso,
353
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
de huesos grandes y fuertes con mandíbula inferior muy embargo, en la predisposición general del organismo para
desarrollada y prominente, lo mismo que el arco las enfermedades.
superciliar y los senos craneales, nariz grande y ancha, Así distingue la inferioridad parcial constitucional li-
labios gruesos y extremidades en forma de maza. Se ex- mitada:
plica esta constitución especial por una hiperfunción de 1. A una mitad del cuerpo.
las células eosinófilas del lóbulo anterior de la hipófisis y
2. A los órganos o tejidos que proceden de una de las
su exageración cae francamente en el terreno de la pato-
hojas blastodérmicas.
logía endocrina.
3. A determinados sistemas, órganos o parte de órganos.
La constitución hipergenital se caracteriza no solo por
un acentuado desarrollo de los caracteres sexuales, sino 4. A una función orgánica o a todas las actividades celu-
por la aparición de otros síntomas muy importantes. Se lares que intervienen en dicha función.
trata de sujetos que se adelantan en el desarrollo orgánico Como ejemplo del primer caso, se cita un soldado en
y en sus caracteres sexuales, así como en su psiquismo, a el que la mitad izquierda de la cara era más pequeña
los compañeros de su edad. Son esos niños “muy que la derecha, el testículo izquierdo menor que el de-
hombrecitos” o “muy mujercitas” como dice Viten, que recho y la retina y la pigmentación del ojo izquierdo
después resultan, por lo general y en virtud del cierre pre- menos desarrolladas que en el derecho. Como ejemplo
maturo de sus epífisis, individuos de piernas cortas, con del segundo grupo se cita la neurofibromatosis o enfer-
fuerte musculatura y mucho vello en el tronco que con- medad de Recklinghausen, originada en un trastorno
trasta con su calvicie prematura. El hirsutismo se marca constitucional del desarrollo de las células primitivas
mucho cuando esto se debe a hiperfunción suprarrenal. neuroepiteliales ectodérmicas. En el tercer grupo encon-
La constitución hipogenital se caracteriza por un defi- tramos numerosos ejemplos, entre los que se destaca la
ciente desarrollo de los órganos genitales y los caracteres inferioridad constitucional del estómago que lo predis-
sexuales secundarios, pudiendo observarse un tipo grue- pone a la úlcera gástrica. Como ejemplo del cuarto gru-
so, con gran panículo adiposo, especialmente en la parte po puede citarse la diabetes renal, considerada por mu-
baja del vientre y en el pubis, caderas, pecho y trocánteres chos como un estigma degenerativo funcional y
(obesidad eunucoide) y un tipo alto, con un marcado pre- caracterizada por una disminución del umbral de excre-
dominio de sus extremidades inferiores, desproporcio- ción renal para la glucosa, responsable de la aparición
nadamente largas, como lo son también las superiores de esta en la orina, con normalidad de la glicemia, ha-
(gigantismo eunucoide). llazgo fundamental en esta enfermedad.
La constitución hipoparatiroidea, debida a un déficit
funcional de las paratiroides, presenta principalmente, una Constitución y disposición
excitabilidad exagerada del sistema nervioso de relación y Ya hemos dicho repetidas veces, que uno de los fines
del vegetativo. Esto se observa al hacer reaccionar sus ner- primordiales del estudio de la constitución individual es
vios a estímulos mecánicos o eléctricos. Son esos indivi- descubrir sus posibles predisposiciones morbosas, es de-
duos que de niños han padecido de la llamada diátesis cir, su disposición hacia la enfermedad. Por ello, debe-
espasmofílica con tendencia a sufrir ataques convulsivos, mos decir dos palabras sobre el problema de constitución
tetánicos o tetanoides, espasmos laríngeos y paroxismos y disposición (predisposición).
eclámpsicos. Presentan alteraciones del esmalte dentario, Como se comprende, la predisposición entraña la exis-
de los huesos, y el calcio sanguíneo está muy disminuido. tencia de una inferioridad orgánica, de una anomalía cons-
Están predispuestos a sufrir la tetania por cualquier causa. titucional, responsable de la disminución de la resisten-
Finalmente, la constitución hipocromafín, originada por cia individual que explica la mayor facilidad para contraer
una insuficiencia constitucional de las suprarrenales, se la enfermedad.
caracteriza por la hipotensión arterial, el pulso débil, la Bauer agrupa estas anomalías constitucionales dife-
bradicardia, el cansancio fácil y la astenia, la hipotermia y renciándolas en evolutivas, morfológicas y funcionales.
la hipotonía muscular. Como bien observa Bauer, en estos Las dos últimas han sido mencionadas al referirnos a las
individuos son especialmente peligrosos la anestesia ge- inferioridades parcelarias de la constitución. Las prime-
neral (clorofórmica sobre todo), el parto, las operaciones ras tienen como base alteraciones en el desarrollo evolu-
quirúrgicas y las infecciones agudas o crónicas. tivo del hombre, distinguiéndose los casos que exhiben
manifestaciones de infantilismo y de senilismo (consti-
Desigualdades parcelarias de la constitución tución evolutiva y constitución involutiva).
Bauer plantea la posibilidad de la existencia de Consideramos de mayor interés estudiar aquí las prin-
inferioridades constitucionales parciales, es decir, limi- cipales constituciones anormales descritas, muchas de las
tadas a esta o aquella parte del cuerpo, influyendo, sin cuales han sido ya mencionadas.
354
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estatus timolinfático, de Paltauf neos, labilidad del ritmo cardiaco e hipertonía del vago y
Es una constitución anormal caracterizada por aumento del simpático. Se observa mucho entre los intelectuales y
de tamaño del timo e hiperplasia de todo el sistema linfoideo los artistas. Esta anomalía constitucional coincide en
(amígdalas, folículos linguales, faríngeos e intestinales, muchos puntos con la vagotonía de Eppinger y Hess.
ganglios y bazo). Se encuentran, también acompañando a Diátesis artrítica
estas anomalías fundamentales del estatus timolinfático,
otras de gran interés, entre las que podemos señalar el esca- (Artritismo o herpetismo.) Es una constitución anor-
so desarrollo de la aorta y los vasos sanguíneos, la hipoplasia mal, hereditaria, observada principalmente en sujetos del
genital y cromafín. Los portadores de estas anomalías cons- tipo brevilíneo y caracterizada por la aparición en el indi-
titucionales presentan un modo muy peculiar de reaccio- viduo y en su familia, de ciertas enfermedades relaciona-
nar, distinto del de los individuos normales. das con perturbaciones del metabolismo.
En ellos se observa obesidad, diabetes, gota, litiasis
Estatus hipoplástico, de Bartel biliar y renal, asma, migraña, arteriosclerosis, eccema y
Aquí encontramos, también, hiperplasia del timo y del otras dermatosis.
tejido linfático y un insuficiente o defectuoso desarrollo Constitución serológica
de los órganos y tejidos que presentan una tendencia a
ser invadidos por el tejido conjuntivo, peculiaridad que También se ha hablado de la existencia de una consti-
algunos autores franceses han descrito con el nombre de tución serológica, intentándose establecer una relación
diátesis fibrosa. Bartel no considera indispensable para entre ella y la predisposición a determinadas enfermeda-
el diagnóstico de su estatus hipoplástico la existencia de des. Es evidente que la inmunidad que presentan ciertos
la hiperplasia del timo y del tejido linfático. Sus predis- individuos frente a algunos agentes infectantes, puede
posiciones se calcan sobre las del estatus timolinfático. deberse a una determinada constitución serológica indi-
vidual. También argumenta en el mismo sentido el estu-
Constitución asténica, de Stiller dio de los llamados grupos sanguíneos demostrando que
Es otra constitución anormal cuyas características y hay diferencias serológicas, individuales.
predisposiciones conocimos al estudiar el tipo longilíneo Este importantísimo tema de la constitución ha sido
de la escuela italiana. objeto de interesantes estudios experimentales.
355
SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
25 Introducción
La inspección general, además de los importantes datos a que ya nos
hemos referido en el capítulo anterior (deambulación, decúbito, actitud,
marcha, hábito externo y constitución, peso, talla y facies del enfermo),
incluye también, el examen de la piel y del tejido celular subcutáneo,
que consideraremos separadamente.
Al estudiar los datos semiológicos obtenidos por la inspección de la
piel nos limitaremos a los que proporcionan los cambios en su colora-
ción y al estudio de sus lesiones primarias y secundarias, y para la asig-
natura especializada, Dermatología o Enfermedades de la Piel, dejare-
mos el estudio más profundo de estos signos y de otros, también de gran
valor diagnóstico. También consideraremos aquí, como complemento
de los datos proporcionados por la inspección del tegumento externo, el
examen de la fanera (pelos y uñas), la humedad de la piel y la llamada
circulación colateral.
Semiotecnia
Las técnicas de exploración de la piel y fanera ya fueron señaladas en
el Capítulo 3 de la Sección I. Es conveniente que se repasen antes de
enfrentar el estudio de sus alteraciones. No obstante, haremos un recor-
datorio de los aspectos más importantes.
Recuerde que se deben examinar los tegumentos en toda su exten-
sión, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie cor-
poral, tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios
para no herir el pudor y la delicadeza del enfermo, porque el pudor y
las maniobras torpes alteran las condiciones físicas y funcionales de
la piel y predispone psíquicamente al enfermo en contra del médico.
Se complementa la inspección tegumentaria con el examen de la
mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Se explora lo siguiente:
1. Colorido general y sus variaciones regionales: en particular en facies,
extremidades, genitales, partes expuestas a los roces o a la intemperie
(cintura, antebrazos, etc.). Se tendrá en cuenta, para su interpreta-
ción, las variaciones raciales, temperamentales, del sexo, de la edad,
las estacionales, las profesionales, etcétera.
2. Superficie: en su aspecto, lustrosidad, humedad, descamación, plie-
gues, estrías, estado trófico, y lesiones elementales de la piel, como
cicatrices, nevos, efélides, manchas, etcétera.
356
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
357
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
358
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
5. Costras. Residuo seco de suero, sangre o pus, sobre la 9. Liquenificación. Engrosamiento y arrugamiento de la
superficie de la piel (fig. 25.12). Una costra muy ad- piel. Marcas de la piel acentuadas (fig. 25.16). Puede
herente es una postilla. ser secundaria a repetidas irritaciones, traumas, con-
tactos.
359
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
podrán observarse en aquellos casos en que se depositen térrea o terrosa, que se caracteriza por una pigmenta-
en la misma pigmentos diversos, o varíen haciéndose más ción oscura, de la cara sobre todo, y que se observa en
o menos gruesas las capas superficiales de la epidermis, el paludismo y en algunas enfermedades del hígado.
a través de las cuales se transparentan los principales fac-
Cuando la palidez presenta un tinte amarillento, se hace
tores cromáticos responsables de la coloración de la piel.
necesario distinguirla de las formas de ictericia, es decir,
Igualmente se podrá apreciar, que es en la raza blanca
de lo que conocemos con el nombre de subictericia. Para
donde se hará más fácil el estudio de las coloraciones
ello atenderemos al color de la esclerótica, que se pre-
anormales de la piel, lo que será muy difícil, o imposible,
sentará más o menos francamente amarillenta en la icte-
en las otras razas, especialmente la negra.
ricia ligera, en tanto que conservará, o acentuará, su blan-
Entre las coloraciones patológicas de la piel, estudia-
cura normal en la palidez. La investigación de los demás
remos, como las más importantes, las siguientes: pali-
signos integrantes del síndrome ictérico y el estudio y la
dez, rubicundez, cianosis, coloración amarilla (ictericia,
demostración de la causa de la palidez, completarán el
especialmente) y las principales alteraciones pigmentarias:
diagnóstico diferencial.
melanodermia, acromías, vitíligo, etcétera.
Semiodiagnóstico
PALIDE
Señalemos en primer lugar, la existencia de un tipo de
Concepto
palidez congénita o constitucional, en la que el color pá-
En la palidez está ausente el tinte sonrosado de la piel; lido de la piel depende de una menor transparencia, o de
esta se presenta de color blanco, a veces con un ligero un mayor grosor de las capas superficiales epidérmicas,
matiz amarillento. También se observan decoloradas, más o de una disminución del número de los vasos sanguí-
o menos exangües, las mucosas; lo que se aprecia en la neos integrantes de los plexos dérmicos. Esta palidez
de los labios, la boca y en la conjuntiva. congénita no es en realidad patológica, y se opone a los
otros tipos de palidez adquirida, dependientes de un tras-
Semiog nesis o fisiopatología torno morboso. Deberemos pensar en la palidez congéni-
La palidez aparece siempre que el componente rosado ta cuando observemos un individuo pálido con sus
de la coloración de la piel se encuentra disminuido o au- mucosas bien coloreadas.
sente. Como que este depende del color rojo de la sangre
circulante en los capilares dérmicos, transparentado a tra- Palidez por alteraciones sanguíneas
vés de la epidermis, habrá palidez siempre que se halle En otros casos la palidez es debida a modificaciones
alterada la cantidad o la calidad sanguínea, el calibre o el patológicas de la calidad o de la cantidad de la sangre
número de los vasos sanguíneos de la dermis o que la epi- que circula por los vasos de la piel. Así podrá observarse
dermis aumente de grosor o disminuya su transparencia, cuando la cantidad de hemoglobina se encuentre dismi-
interfiriendo el paso a través de la coloración roja de la nuida (oligocromemia), o cuando el número de glóbulos
sangre, que en este caso puede estar normal. rojos esté por debajo de la cifra normal (oligocitemia), o
cuando por una hemorragia externa o interna haya dismi-
Semiografía
nuido la masa sanguínea (oligohemia).
1. La palidez puede ser generalizada en todo el cuerpo o La palidez por oligocromemia se observa en todas las for-
localizada en una parte de él o en un miembro, por mas de anemia que conducen a una disminución del tenor
ejemplo, en una porción del mismo. hemoglóbico de la sangre con un descenso, más o menos acen-
2. De acuerdo con la intensidad de la coloración, se des- tuado, del número de hematíes por milímetro cúbico.
cribe una palidez ligera, mediana o intensa. La palidez por oligocitemia se presenta en aquellas
3. Según el tinte especial que presentan se distinguen la formas de anemias que, sin perjuicio de descender, a ve-
palidez alabastrina y la palidez cérea que parecen co- ces marcadamente, la cantidad de hemoglobina, se ca-
rresponderse con la coloración especial del alabastro racteriza por una acentuada disminución del número de
y de la cera, observadas, sobre todo, en ciertos estados glóbulos rojos por milímetro cúbico.
anémicos; la palidez pajiza, que presenta un color ama- La palidez por oligohemia se encuentra después de las
rillo especial, semejante a la paja, observado sobre todo grandes hemorragias, externas o internas, y se debe a una
en los cancerosos (tinte pajizo de los cancerosos); la disminución de la masa sanguínea. Es de gran valor en el
palidez verdosa, observada sobre todo en la clorosis diagnóstico de las hemorragias internas. Muchas veces una
(tipo especial de anemia, que de ahí toma su nombre, palidez intensa, de aparición brusca, acompañada de
de cloros: verde) en que la palidez presenta un tinte taquicardia, hipotensión arterial, hipotermia, sudación pro-
verdoso muy característico y, finalmente, la palidez fusa y facies parecida a la hipocrática, es la que nos infiere
360
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
el diagnóstico de una hemorragia interna y el aplicar el portaobjetos, por ejemplo, desaparece la rubicundez, lo
tratamiento operatorio a tiempo para salvar una vida. que se comprende fácilmente al tener en cuenta que con
la compresión se vacían los capilares dérmicos.
Palidez por causa circulatoria
Rubicundez generalizada
Existe, finalmente, una palidez por causa vascular o
causa cardiaca, dependiente de modificaciones del cali- 1. Existe una rubicundez congénita o familiar que se co-
bre de los vasos sanguíneos de la piel o de lesiones espe- rresponde con la palidez constitucional o congénita que
ciales de las válvulas sigmoideas aórticas. En ella la co- señalamos antes, y la que se observa especialmente en
loración roja de la sangre puede permanecer normal, la cara y en las mejillas de individuos de piel muy fina y
originándose la palidez por un vaciamiento de las redes transparente con abundante irrigación sanguínea de la
capilares de la dermis, ya sea por una vasoconstricción dermis. Es como la palidez congénita constitucional y
periférica o por un reflujo anormal de la sangre al familiar, y puede trasmitirse por herencia.
ventrículo izquierdo durante la diástole, consecuencia de 2. Así como las anemias la disminución de la hemoglobi-
una insuficiencia de las válvulas aórticas, como sucede na de la sangre conduce a la palidez, en los casos en que
en la insuficiencia aórtica. el número de glóbulos rojos y la hemoglobina sanguí-
La palidez por causa vascular puede ser por vasocons- nea se encuentren aumentados, aparecerá la rubicun-
tricción y obstrucción. Por vasoconstricción puede ob- dez. Este es el caso de la eritremia o policitemia vera o
servarse transitoriamente: en las emociones (palidez emo- enfermedad de Vaquez-Osler, en que se observa
cional); en los mareos y vértigos que acompañan a las hiperglobulia o aumento del número de glóbulos rojos
náuseas y al vómito; en los dolores intensos o en los ca- por milímetro cúbico; en ocasiones se llega a observar
sos de ingestión de algunos medicamentos vaso- doce y catorce millones de hematíes por milímetro cú-
constrictores como la adrenalina, por ejemplo. En la bico. Esto se acompaña de color rojo de la piel, casi
hipertensión arterial, en la arteriosclerosis y en la nefritis siempre con un tinte azulado o cianótico, especial.
crónica puede observarse, también, una palidez por 3. Por causa vascular existe rubicundez debida a
vasoconstricción, aunque más duradera, la cual se debe a vasodilatación, como son:
los trastornos angiospásticos que acompañan a estos pro-
a) La rubicundez emotiva, nerviosa, que no es otra que
cesos patológicos. Por obstrucción puede observarse la
el rubor que acompaña a ciertos estados emociona-
palidez: en las trombosis y embolias arteriales que sean
les, más intensos y frecuentes en unos individuos
intensas, dolorosas y localizadas.
que en otros. Se observa, principalmente, en la cara,
RUBICUNDE aunque también puede verse en otras regiones del
cuerpo. Reconoce el mismo origen que la rubicun-
Concepto dez tóxica, es decir, la vasodilatación periférica, que
En la rubicundez la coloración de la piel es anormal- al aumentar el calibre de los vasos sanguíneos de la
mente roja o rojiza, todo lo contrario de la palidez, a cuyo piel hace que esta tenga una coloración roja más
mecanismo patogénico corresponden todos los factores intensa.
del mecanismo de la palidez, si bien actuando, como se b) La rubicundez tóxica se observa después de la in-
comprende, en un sentido opuesto. halación o ingestión de ciertos medicamentos como
el nitrito de amilo, la belladona o su principio acti-
Semiog nesis o fisiopatología vo, la atropina. Se debe a la vasodilatación periférica
La rubicundez se presentará siempre que el espesor de que estos fármacos producen y al igual que ella, es
las capas superficiales de la epidermis se encuentre dis- fugaz, transitoria y de corta duración.
minuido o su transparencia aumentada; cuando los vasos c) Finalmente, puede también observarse la coloración
sanguíneos de la dermis sean muy numerosos y más grue- roja en el cutis y otras regiones que se exponen al
sos, o estén repletos de sangre, y, en fin, cuando aumente aire y al sol (eritema solar), en la fiebre, y en los
la coloración roja de la sangre, por contener una mayor alcohólicos donde la coloración rubicunda de la cara
proporción de hemoglobina o de glóbulos rojos o de alcanza gran valor semiológico, reforzado conside-
ambos a la vez. rablemente por la aparición, en las mejillas sobre
todo, de gran número de venitas dilatadas.
Semiografía y semiodiagnóstico
La rubicundez puede ser generalizada y circunscrita o Rubicundez circunscrita o regional
regional, así como puede presentarse en forma perma- Es uno de los acompañantes obligados de la inflama-
nente o pasajera. Cuando se comprime la piel, con un ción, que, como se sabe de antaño, se refleja por un sín-
361
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
drome en el que se destacan los cuatro signos cardinales La mayor permanencia de la sangre en los tejidos se
siguientes: rubor, tumor, calor y dolor. La rubicundez se produce por:
explica en estos casos por la vasodilatación de los vasos
a) Estancamiento de la sangre en los tejidos, que pue-
dérmicos, repletos de sangre, como consecuencia de la
de ser secundario a una causa general, como es la
gran actividad circulatoria que el proceso inflamatorio
disminución de la fuerza impulsiva por insuficien-
determina.
cia cardiaca, sobre todo ventricular derecha; secun-
La rubicundez circunscrita o regional también puede
dario a una causa local, como oclusión de uno o
ser debida a un mecanismo local de vasodilatación por
varios troncos venosos o deficiente drenaje de la
procesos alérgicos.
circulación venosa de un territorio determinado, por
CIANOSIS procesos inflamatorios o tumorales intrínsecos de
la vena o compresión extrínseca de esta, debido a
Concepto
procesos tumorales o cicatrizales vecinos.
Se denomina cianosis (del griego kyanos: azul) a la b) Anormal distribución de la sangre en las extremi-
coloración azulada, azul o violácea de la piel, mucosas y dades, con disminución del aporte de sangre arterial
órganos debida al profundo aumento de la hemoglobina y del reflujo venoso.
(Hb) reducida en la sangre por encima de 5 g por 100 mL,
o por la existencia en esta de otros derivados estables de 2. Que la sangre a su salida del corazón ya lleve en sí
la hemoglobina como: metahemoglobina y sulfohe- una cifra mayor de Hb reducida que la que normal-
moglobina. mente debe tener. En estas condiciones, si la sangre
llega a los tejidos con una cifra de Hb reducida mayor
Semiog nesis o fisiopatología que la normal, al producirse el paso del anhidrido car-
De la propia definición comprendemos: bónico a ella a ese nivel, aunque se haga en una pro-
porción y tiempo normales, es posible que esa cifra
1. Que no podrá aparecer cianosis en quienes tengan
unida a la que ya previamente traía la sangre del cora-
menos de 5 g (33 %) de Hb por 100 mL de sangre.
zón, produzca un total mayor que 5 g de Hb reducida
2. Que habrá dos tipos fundamentales de ellas: por 100 mL de sangre y aparezca la cianosis. Este tipo
a) Primer grupo: aquellas producidas por acumulación de cianosis, que se debe a que la sangre sale ya altera-
de más de 5 g de Hb reducida por 100 mL de san- da en su composición química del corazón izquierdo,
gre. se llama cianosis central.
b) Segundo grupo: las producidas por la presencia en La sangre saldrá del ventrículo izquierdo con una cifra
la sangre de un derivado estable de la Hb; estas úl- de Hb reducida mayor que la normal, fundamental-
timas constituyen las cianosis tóxicas. mente por dos mecanismos:
a) Mecanismos pulmonares, son aquellos debidos a
Cianosis del primer grupo
déficit de oxigenación de la sangre en los pulmones
A su vez, pueden ser motivadas por distintos mecanis- y pueden obedecer a déficit de oxígeno en el aire
mos. En efecto, puede llegar a tenerse más de 5 g de Hb inspirado, aunque el sistema respiratorio sea nor-
reducida por 100 mL de sangre, por: mal. Por ejemplo: grandes alturas o profundidades
1. Que la sangre permanezca en los tejidos mayor tiempo y, en general, ambientes enrarecidos (submarino,
que el que normalmente debe estar. túnel, mina); o bien cifra o tensión normal de oxí-
2. Que la sangre a la salida del corazón tenga una cifra geno en el aire inspirado, pero mala condición del
mayor de Hb reducida que la normal. sistema respiratorio ocasionada por:
3. Que coincidan los dos factores anteriores en un mismo Mala ventilación, es decir, porque al alvéolo no lle-
caso. gue suficiente cantidad del aire inspirado y no se
1. Que la sangre permanezca en los tejidos mayor tiem- renueve la suficiente cantidad de aire alveolar que
po que el que normalmente debe estar. Ello motiva un ya hizo su intercambio gaseoso con la sangre.
intercambio de oxígeno –que cede la sangre a los teji- Mala difusión del oxígeno del alvéolo al capilar
dos– y de anhidrido carbónico –que ceden los tejidos (bloqueo alveolocapilar).
a la sangre– más prolongado y mayor que lo usual y Disminución de la superficie activa para respirar
que se manifiesta al final por un aumento de la con- del tejido pulmonar, como ocurre en las grandes
centración de Hb reducida en esa sangre capilar, que condensaciones pulmonares que sustituyen el teji-
se eleva por encima de los 5 g % (cifra umbral de cia- do pulmonar aereado por tejido sólido, o en las gran-
nosis). Estas son las llamadas cianosis periféricas. des fibrosis pulmonares, etcétera.
362
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
363
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
364
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
A N MON A LOB LAR La hepatización parcial D C RPOS TRA OS Los cuerpos extra os
del pulmón provoca hipoventilación pulmonar alojados en la tráquea y los bronquios, dificultan
y eleva la concentración sanguínea de la hemoglobi la ventilación pulmonar y reducen la presión
na reducida del oxígeno en los alvéolos
365
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
La cianosis permite de entrada clasificar estas cardio- habiéndose llamado por tanto bilirrubina indirecta. A ni-
patías en: acianóticas y cianóticas, base fundamental para vel de la membrana del hepatocito se produce un proceso
su estudio clínico. La cianosis mixta es típica de la insu- de captación en virtud del cual ella se libera de la albúmi-
ficiencia cardiaca congestiva. na. En este proceso de captación intervienen dos proteí-
nas presentes en el citoplasma del hepatocito, que se han
COLORACIÓN AMARILLA denominado proteínas Y y Z.
Frecuentemente observamos en la clínica la existen- Una vez captada la bilirrubina se realiza la conjuga-
cia de una coloración amarilla o amarillenta de la piel y ción con ácido glucurónico.
las mucosas. Esto se debe, la mayor parte de las veces, a Schmidt y Folafont, usando diferentes métodos, de-
un aumento de la bilirrubina circulante; en otras ocasio- mostraron que la bilirrubina directa era un glucurónido
nes, mucho más raras, la coloración amarilla se debe a la de bilirrubina y que de él existen formas monoglucu-
impregnación del tegumento externo por pigmentos de rónidas y diglucurónidas.
naturaleza distinta de la bilirrubina, o por sustancias quí- La forma diglucurónida de bilirrubina tiene al hígado
micas de color amarillo. como única fuente de formación en los mamíferos, y se
En el primer caso, la coloración amarilla de la piel y las encuentra aumentada en las obstrucciones biliares y daño
mucosas recibe el nombre de ictericia, íctero (del griego hepático.
icteros: amarillez), o síndrome ictérico; en el segundo caso, La glucuronización de la bilirrubina se realiza en el
se trata de las pseudoictericias o pseudoícteros, con cuyo hígado, una vez que la bilirrubina indirecta se ha libera-
nombre se quiere indicar que es algo que se parece al íctero do de su proteína, y esa glucuronización se hace a nivel
verdadero, pero que no es, tratándose, por tanto, de un fal- del retículo endoplasmático liso de la célula hepática por
so íctero o pseudoíctero (pseudo: falso). Entre los pseudoíc- la actividad de una enzima llamada glucuroniltransferasa.
teros estudiaremos, principalmente, el que tiene su origen Una vez que la bilirrubina es conjugada en la célula
en una acumulación de carotina (provitamina A) en el orga- hepática con el ácido glucurónico formando glucurónido
nismo y el que se debe a la ingestión, muchas veces con de bilirrubina, es excretada por las vías biliares en forma
fines simuladores, del ácido pícrico, o derivados de la acri- de bilis (cuadro 25.1). En la actualidad se denomina
dina utilizada como terapéutica en algunas enfermedades. bilirrubina no conjugada a la que se encuentra en plas-
ma y bilirrubina conjugada a la que está en la bilis siem-
Ictericia pre en condiciones normales.
Poco se conoce del mecanismo excretor, aunque se sabe
Concepto
que la conjugación con el ácido glucurónico es necesaria.
Llámase ictericia a la coloración amarilla de la piel, El mecanismo excretor parece ser afectado en ciertos pro-
las mucosas y los líquidos orgánicos, la cual se debe a su cesos del hígado como la hepatitis colestásica y por la ac-
impregnación de bilirrubina, anormalmente aumentada ción de drogas como la metiltestosterona, etcétera.
en el plasma sanguíneo (hiperbilirrubinemia).
Cuadro .1
Semiogénesis o fisiopatología aptaci o jugaci xcreci
Es necesario recordar aunque sea brevemente, los fun- SANGRE EPATOCITO BILIS
MEMBRANA CELULAR
366
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
2. Que se realice correctamente la captación. La intensidad del color amarillo de la piel y las mucosas
3. Que se efectúe la conjugación y el transporte en pro- es muy variable, oscila desde el color amarillo apenas
porción adecuada por la célula hepática. visible de la subictericia, hasta el claramente perceptible
4. Que se excrete sin obstáculo por los conductos biliares, del llamado íctero franco. Algunas veces, el color amari-
intrahepáticos y extrahepáticos, vertiéndose en el duo- llo no puede apreciarse ni en la piel ni en las mucosas, a
deno en cantidad normal. pesar de que se encuentra aumentada la bilirrubina en el
plasma sanguíneo. Decimos entonces que estamos frente
Fácil nos será comprender ahora que cualquier proce-
a un íctero latente. Se cree que el color amarillo ictérico
so patológico que altere la acción de estos factores fun-
empieza a hacerse visible cuando el tenor de bilirrubina
damentales que intervienen en el sostenimiento de la
en la sangre es de 1,5 mg/100 mL y es francamente
bilirrubinemia normal, será capaz de dar lugar a la apari-
apreciable cuando existe más de 2 mg de pigmento en la
ción de ictericia, al elevar la concentración de bilirrubina
misma cantidad de sangre. Así las ictericias latentes esta-
en el plasma sanguíneo.
rían, en cuanto a cantidad de bilirrubina sanguínea se refie-
De ahí que puedan distinguirse cuatro mecanismos
re, por encima de lo normal, sin alcanzar la cifra de
principales causantes de ictericia:
1,5 mg/100 mL, en la que empezarían las subictericias, en-
1. Aumento en la formación de bilirrubina libre (no con- contrándose los ícteros francos por encima de 2 mg/100 mL.
jugada). La causa más frecuente la constituye la des- La bilirrubina tiene afinidad por las fibras elásticas
trucción exagerada de glóbulos rojos. ricas en relaxina, de ahí que el color amarillo de la icte-
2. Trastornos en la captación de la bilirrubina a nivel de ricia alcanza mayor intensidad y se presenta más
la célula hepática. precozmente en determinadas regiones, que, por tanto,
3. Trastornos en la conjugación de la bilirrubina con el deberán ser inspeccionadas siempre con todo cuidado:
ácido glucurónico. esclerótica; cara inferior de la lengua; bóveda palatina,
4. Dificultad en la excreción de la bilirrubina conjugada. en especial el velo del paladar; piel de la frente, del pe-
Esta puede producirse dentro de la célula hepática o a cho, del abdomen y de la cara interna de los miembros
nivel de los conductos biliares intrahepáticos o superiores e inferiores.
extrahepáticos. La tonalidad o tinte del color amarillo no es uniforme
en todos los casos de ictericias, presentando, por el con-
Semiotecnia trario, variaciones de gran interés semiológico. Se distin-
La coloración amarilla de la ictericia depende esen- guen las ictericias de tinte flavínico, rubínico, verdínico
cialmente de la impregnación de los tejidos por los y melánico.
pigmentos biliares acumulados en la sangre. Si se realiza En la ictericia flavínica (del griego, flavus: amarillo),
la compresión de la piel ictérica con un portaobjetos, como la coloración es amarillo claro o amarillo limón, y se
hacíamos en los casos de cianosis, la coloración amarilla observa con gran frecuencia en los ícteros hematógenos
persiste, y hasta se hace más evidente, pues, a veces la o hemolíticos.
oculta en parte la coloración que a la piel confiere la sá- La ictericia rubínica presenta un color amarillo más
bana sanguínea de la dermis. Sucede lo contrario que en intenso, con un tinte rojizo (al que debe su nombre) o
la cianosis, que desaparece por la vitropresión. Es nece- rojo pardusco. Manifiesta, generalmente, la existencia de
sario, pues que la bilirrubina pase a los tejidos a través de una ictericia hepatógena, por alteración de la célula he-
la pared de los capilares, que es permeable al pigmento, pática, es decir, del tipo hepatocelular. Podemos agregar
para que aparezca la coloración amarilla. Además, se sabe que en algunas ocasiones este tinte rubínico adquiere un
que ciertos tejidos tienen gran afinidad por la bilirrubina, color anaranjado rojizo, muy característico, como en la
mientras que otros, casi no la tienen, por lo que aparecen leptospirosis icterohemorrágica.
muy poco o nada coloreados en amarillo. Entre los pri- El íctero verdínico se caracteriza por presentar una
meros ávidos de bilirrubina, se halla la piel, la esclerótica coloración verdosa, más o menos franca o amarillo ver-
y las válvulas del corazón; entre los segundos se señalan doso, debido a la presencia de biliverdina, en proporción
la córnea, los músculos y el sistema nervioso. más o menos grande en la sangre circulante y los tejidos.
Se presenta, casi exclusivamente, en las ictericias
Semiografía obstructivas.
Ya dijimos que la ictericia era un síndrome, y el color El íctero melánico, de tono oscuro, casi negruzco en
amarillo de la piel uno de los síntomas que lo integran, ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de
estudiaremos ahora los caracteres clínicos de la colora- larga duración y gran intensidad, como el cáncer de la
ción amarilla ictérica y los síntomas más importantes que cabeza del páncreas. Es posible que la tonalidad oscura
la acompañan en el síndrome que estudiamos. se deba a que la irritación prolongada de la piel por los
367
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
pigmentos biliares dé lugar a un aumento del pigmento insomnio, ya mencionado y la astenia. En muchos
melánico epidérmico. ictéricos se observan interesantes trastornos visuales: la
Entre los síntomas cutáneos que acompañan a la ama- hemeralopia y la xantopsia. La hemeralopia se traduce
rillez se destaca el prurito o picazón, denunciado por las por una dificultad, más o menos marcada, a veces total
huellas de rascado que se hacen muy visibles en la piel (ceguera nocturna), para ver en la oscuridad. Se atribuye
de algunos enfermos. Este síntoma no es constante y su a defectos en la formación de la púrpura visual por défi-
intensidad es muy variable. En algunos casos se hace in- cit de vitamina A que, como se sabe, se forma principal-
tolerable, llegando a comprometer el estado general del mente en el hígado a expensas de la provitamina A o
enfermo, por la falta de sueño que ocasiona. Se siente, carotina. La xantopsia consiste en la visión amarilla de
sobre todo, en los espacios interdigitales, axila, ingle, los objetos.
abdomen y extremidades, y aumenta durante la noche, lo
que explica el insomnio. Semiodiagnóstico
No se conoce bien a qué se debe, habiéndose atribuido 1. Ictericias por aumento de formación de bilirrubina li-
a las sales biliares, que irritan la piel, a la colina, las bre (ictericias hemolíticas).
porfirinas o a sustancias de composición química cerca- 2. Ictericias por trastornos en la captación hepática de la
nas a la histamina. bilirrubina (enfermedad de Gilbert y por la acción de
En el ángulo interno de los párpados superiores de algunas drogas).
muchos ictéricos se observa una placa amarillenta, re- 3. Ictericias por trastornos en la conjugación:
dondeada, elíptica u ovalada, ligeramente saliente, que
recibe el nombre de xantelasma. Se atribuye a un depósi- a) Inmadurez enzimática (íctero del recién nacido).
to local de colesterina, muy aumentada en la sangre de b) Ausencia de glucuroniltransferasa (enfermedad de
algunos enfermos afectos de ictericia obstructiva. Crigler-Najjar).
Algunos síntomas digestivos interesantes integran el c) Inhibición de la glucuroconjugación (ictericias por
síndrome ictérico; entre ellos se destacan la falta de ape- leche materna y drogas).
tito (anorexia) y la repugnancia para ciertos alimentos, a 4. Ictericias por trastornos de la excreción:
veces muy marcada, el estreñimiento y, sobre todo, la
decoloración de las materias fecales, que puede ser com- a) Colestasis intrahepática (hepatitis, cirrosis, drogas).
pleta –acolia– apareciendo las heces de color blancuzco, b) Colestasis extrahepática (cálculos, neoplasias).
como de ceniza o de masilla, o, menos marcada, consti-
Pseudoictericia
tuyendo lo que se llama la hipocolia. Como se compren-
de, será sobre todo en las ictericias mecánicas u obstruc- Concepto
tivas, donde se observará la decoloración de las materias Ya dijimos que, en algunos casos, la coloración amari-
fecales tanto más intensa cuanto más completa sea la lla de la piel podría deberse no a la bilirrubina, sino a
obstrucción existente en las vías biliares. Por el contra- sustancias químicas de color amarillo, como el ácido
rio, en las ictericias hemolíticas se observa hipercolia al pícrico, o a pigmentos de naturaleza distinta de la bilirru-
aumentar la eliminación de la bilirrubina conjugada y los bina, la carotina, por ejemplo, y que, entonces decimos
derivados de ella (estercobilinógeno y estercobilina). que existe una falsa ictericia, es decir, una pseudoictericia.
La orina de los ictéricos presenta una coloración parda
clara u oscura –coluria– y la espuma que forma es de un Semiogénesis, semiografía y semiodiagnóstico
color amarillo muy visible, mancha de amarillo los vesti- Debemos, ahora, considerar brevemente los dos ti-
dos. En la ictericia hemolítica no se mancha la ropa y el pos principales de amarillez no ictérica: la que se debe
color más fuerte que toma la orina se debe al a un exceso de caroteno y la que depende de la inges-
urobilinógeno y no a la bilirrubina, ya que en este tipo de tión accidental o voluntaria del ácido pícrico u otras sus-
íctero predomina la bilirrubina no conjugada, que es in- tancias.
soluble en agua y no se elimina por el riñón. La pseudoictericia carotínica se observa en individuos
Finalmente, debemos mencionar los síntomas circula- que emplean en su alimentación, predominante o prefe-
torios y nerviosos que pueden observarse en la ictericia. rentemente, ciertos vegetales ricos en caroteno, como las
Entre los primeros, encontramos la bradicardia, de tipo zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La co-
sinusal, atribuida a las sales biliares o a la colina; la loración amarilla que presentan se debe al exceso de
hipotensión arterial, y, en las formas graves de ictericia, carotina ingerida, a lo que se añade muchas veces un
las hemorragias nasales, gingivales y subcutáneas debi- déficit funcional hepático que disminuye la formación
das a la deficiente formación de los factores de la coagu- de vitamina A a expensas de aquel pigmento (provitamina
lación. Entre los segundos presentan especial interés el A). Este color amarillo de la piel se observa con frecuen-
368
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
cia en los diabéticos y en los pacientes con hipotiroidismo. ras de la piel dependientes de alteraciones de la melanina
En estos casos se tiñen más intensamente las palmas de epidérmica. La coloración oscura de la piel, característi-
las manos, las plantas de los pies, las mejillas y la frente; ca de la melanodermia, puede presentarse localizada o
pero no las escleróticas, el velo del paladar, ni la orina, lo circunscrita, o generalizada en zonas más o menos ex-
cual la diferencia de la ictericia verdadera. Puede com- tensas.
probarse, además, la normalidad de la bilirrubinemia y
la ausencia de pigmentos biliares en la orina, a las que se Semiodiagnóstico
unen los antecedentes del caso, mostrando, el consumo Los lunares o nevos, de origen congénito, y las efélides
de alimentos ricos en carotina. o pecas son manchas pigmentarias circunscritas, de for-
La pseudoictericia pícrica se vio mucho durante las ma circular y color amarillento o pardo claro, que apare-
guerras. Muchos simuladores utilizaban la ingestión del cen bajo la acción del sol en individuos de piel muy blan-
ácido pícrico como medio para hacer creer que presenta- ca y cabellos rubios o rojos y que carecen de especial
ban una ictericia verdadera y ser excluidos del servicio significación patológica, lo mismo que el cloasma (del
militar. El diagnóstico diferencial descansa aquí, como griego cloazo: mancha) o máscara del embarazo, consis-
en el caso anterior, en la ausencia de los síntomas cardi- tente en una pigmentación oscura, de intensidad variable
nales de la ictericia verdadera y, sobre todo, en la demos- y difusa, que aparece en la cara, durante el embarazo,
tración de la existencia del ácido pícrico en la orina. Tam- especialmente en las mejillas y en la frente, acompañan-
bién la pueden producir la fenolftaleína y los derivados do a la mayor pigmentación de las regiones cutáneas nor-
de la acridina y en la uremia el urocromo. malmente más ricas en melanina (pezones, areola, línea
blanca abdominal, etc.), que también se observa en las
COLORACIÓN BRONCEADA U OSCURA DE LA PIEL embarazadas.
MELANODERMIA Más importantes son las manchas pigmentarias os-
Concepto curas que dejan algunas pápulas sifilíticas del período
secundario (sifilides nigricans) y las numerosas y ex-
Frecuentemente, y por diversas causas, se observa que tendidas manchas pigmentarias que se ven en los indi-
la piel toma una coloración oscura, más o menos intensa, viduos que han sufrido, o sufren, afecciones cutáneas
casi negruzca en algunos casos. Se dice entonces, que pruriginosas, sobre todo, parasitarias, como la ptiriasis
existe una melanodermia (del griego melanos: negro; (piojos del cuerpo), frecuentes en las personas de poca
derma: piel). higiene, en las que se observa que casi toda la piel se
mancha, con una pigmentación especial en la espalda,
Semiog nesis y semiografía en la región interescapular, donde es más intensa la ac-
La melanodermia es una alteración patológica de la ción de los parásitos. De gran importancia diagnóstica
coloración de la piel y depende de cambios o modifica- es la melanodermia difusa, que se observa en la enfer-
ciones en la cantidad y en la distribución del segundo de medad de Addison (fig. 25.19), frecuentemente produ-
los factores principales que señalamos como responsa- cida por la tuberculosis fibrocaseosa de las cápsulas
bles del color normal de la piel: la melanina o materia suprarrenales o por mecanismos autoinmunes. En ella
colorante negra contenida en las células de la capa pro- se observa una coloración oscura de la piel, más marca-
funda epidérmica. da en las áreas expuestas a la luz solar, a la presión y a
La cantidad y la distribución de la melanina en las cé- fricciones como son: cara, cuello, dorso de las manos,
lulas de la capa basal y del estratum malpighiano de la antebrazos, cintura y la piel que descansa sobre las emi-
epidermis, experimentan variaciones importantes en el nencias óseas. Los mamelones, las axilas, la vulva y el
estado normal, y son responsables, como ya dijimos, de ano, se observan también muy pigmentados, en cambio
la coloración diferente de la piel en las razas humanas, en aparece casi libre de pigmento la palma de la mano.
los distintos individuos de la misma raza y en regiones Las mucosas se pigmentan también, y es muy caracte-
diversas del mismo individuo. El pigmento melánico, au- rística la que se observa en el borde libre y cara interna
menta, asimismo, en todas aquellas regiones de la piel de los labios, encías, velo del paladar y cara interna de
expuestas a la acción de los rayos solares, del calor, de la las mejillas.
compresión, o de otros agentes físicos o químicos, sien- En la neurofibromatosis o enfermedad de Reckling-
do muy peculiar esta forma especial que tiene la piel de hausen, los tumores cutáneos y de los troncos nerviosos,
reaccionar, pigmentándose y adquiriendo, como conse- tan característicos, se acompañan de una melanodermia
cuencia de ello, una coloración más oscura en las zonas difusa o en manchas, de color “café con leche”.
irritadas. No es extraño, pues que en diversas condicio- En otros casos, la coloración oscura más bien bron-
nes patológicas se observen también coloraciones oscu- ceada de la piel, no es debida al aumento del pigmento
369
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Pecas
Vitíligo
Pigmentación
marcada
en pezones
y áreas de fricción Pérdida de peso
maciación
anorexia,vómito,
diarreas
Aumento
de la pigmentación
en pliegues
de la piel
y cicatrices
Debilidad muscular
melánico como en los procesos que acabamos de men- En el albinismo (del latín albus: blanco) falta el pig-
cionar. La pigmentación bronceada depende ahora de la mento melánico, la piel presenta un color blanco muy
hemosiderina, sustancia rica en hierro que aparece cuan- intenso y los cabellos un rubio muy pálido, casi blanco
do existe una intensa destrucción de glóbulos rojos, y se también, lo que con el color azulado de los ojos, da a
observa en la diabetes bronceada (hemocromatosis), ca- estos sujetos un aspecto inconfundible. Existen casos
racterizada, además de la pigmentación especial que le en que el albinismo no es generalizado, sino que se pre-
da nombre, por la existencia de glucosuria y cirrosis he- senta en un área circunscrita, como manchas acrómicas.
pática. Es el albinismo parcial que como dice Padilla, gráfica-
mente, no es otra cosa que la condición inversa del
lunar.
OTRAS ALTERACIONES DEL COLOR DE LA PIEL En el vitíligo (del latín vitiligo: mancha blanca), el pig-
mento melánico se desplaza hacia la periferia, dejando
Interesa estudiar aquí, preferentemente, aquellas alte- una zona central de color blanco lechoso o blanco mate,
raciones del color de la piel que se deben a la falta o rodeada de una zona de pigmentación aumentada, más
ausencia del pigmento melánico, o a su desplazamiento oscura, muy característica. Puede localizarse en cualquier
de determinada área de la piel y concentración en la peri- parte y es, generalmente, simétrica, se extiende en mu-
feria de la misma. chos casos a todo el cuerpo. No se conoce bien su causa,
370
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
aun cuando se le atribuye relación con trastornos nismo para liberarse de las sustancias de excreción rete-
neurovegetativos; actualmente tiende a considerarse como nidas, compensando así el déficit existente en la elimina-
una afección inmunológica. ción renal.
Pueden observarse manchas acrómicas (del griego a: Otras veces, la sudación aumentada se circunscribe a
partícula privativa; cromos: color), después de afeccio- una región determinada. Así, se observa en los sujetos
nes localizadas en la piel, heridas, quemaduras, etc. Inte- vagotónicos, descritos por Eppinger y Hess, y a los que
resa estudiar siempre la sensibilidad de estas manchas ya nos hemos referido, una sudación axilar, particular-
acrómicas, ya que, cuando se compruebe en ellas la exis- mente abundante, que se desliza en grandes gotas visi-
tencia de anestesia térmica y dolorosa deberá sospecharse bles en la pared lateral del tórax. Igualmente, podemos
que son de etiología leprosa. citar aquí la sudación de las manos que presentan tam-
bién estos pacientes.
371
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
hematidrosis. Fuera de estos casos, deberá tomarse con teración de la piel relacionada con la edad. Aunque tam-
gran reserva la afirmación de que se produzcan sudores bién se observa comúnmente en las hepatopatías cróni-
coloreados, tratándose muchas veces de una superchería, cas como la cirrosis. Habitualmente no tiene significa-
o de faltas de higiene, o de vestidos que destiñen. ción clínica (fig. 25.20).
URIDROSIS Fig. 25.20 Lunar rojo de Bouchard.
Es la sudación muy cargada de urea que se observa, por
acción vicariante, en las insuficiencias renales graves, con
gran retención de urea y otros productos nitrogenados.
Etimológicamente, precede del griego ouron: orina. En
estos casos la urea y el cloruro de sodio excretados al se-
carse el agua quedan depositados en la piel en forma de un
polvo blanco que se denomina escarcha urémica.
372
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
373
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
374
CAPÍTULO 25 SEMIOLOGÍA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
pre que haya obstáculo a la circulación en la vena cava Uñas de Terry. Las uñas aparecen blancas hasta
inferior. 1-2 mm del borde distal donde hay una zona de color
Existen otras muchas lesiones en la piel que no trata- rosado normal. La lúnula puede estar oscurecida. Aun-
remos aquí, ya que serán estudiadas en la asignatura de que Terry describió estas características en la cirrosis he-
Dermatología. pática, él observó que la blancura de la uña también se
presentaba en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la
diabetes, en la tuberculosis pulmonar y en la artritis
ALTERACIONES DE LA FANERA reumatoide.
PELOS Uñas de Lindsay. La uña mitad y mitad. La porción
Su estudio semiológico se hace por medio de la ins- proximal es blancuzca mientras que la porción distal es
pección y de la palpación, tratando de establecer las va- roja, rosada o parda. La banda distal comprende del
riaciones, tanto en estado normal como patológico, que 20-60 % de la uña. Estas uñas se observan en la insufi-
puedan presentar sus características que son las siguien- ciencia renal crónica.
tes: cantidad, distribución, implantación y calidad, que Líneas de Mees. Son bandas blancas transversales para-
se traducen en su aspecto, color, largo, espesor, resisten- lelas a la lúnula, que ocurren en la uña en la misma posi-
cia y estado trófico en general. ción relativa en cada dedo. Pueden ser sencillas o múlti-
La exploración del pelo y sus variaciones fisiológicas ples. Aunque Mees describió estos cambios en la
fueron estudiadas en el Capítulo 3 de la Sección I. Las intoxicación con arsénico, se han observado líneas blan-
alteraciones patológicas serán tratadas en el Tomo 2, en cas similares en la insuficiencia renal aguda y crónica,
el capítulo correspondiente al sistema endocrino. así como en la intoxicación por talio, en la lepra, mala-
ria, psoriasis, insuficiencia cardiaca, pelagra, enferme-
U AS dad de Hodgkin, neumonía, infarto cardiaco,
En el Capítulo 3 de la Sección I se estableció el con- drepanocitemia (sicklemia) y fiebres infecciosas. Las
cepto, la guía de examen o semiotecnia, las variaciones drogas deben añadirse a esta lista, especialmente agentes
fisiológicas y se brindaron algunas definiciones sobre las quimoterapéuticos para el cáncer.
alteraciones de las uñas.
Líneas de Muehrcke. Son dos bandas blancas transver-
Le recordamos que en ellas se debe estudiar su forma,
sales paralelas a la lúnula, que se observan en las uñas
aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden pre-
de los pacientes con niveles séricos de albúmina por
sentar alteraciones en las más diversas enfermedades in-
debajo de 2,2 g/100 mL. Por desgracia las condiciones
ternas, particularmente en las de orden metabólico, in-
que causan hipoalbuminemia con frecuencia producen
feccioso, neurovegetativo, etcétera.
uñas blancas opacas, como las uñas de Terry, en la
Según ya estudiamos, la uña normal crece alrededor
cirrosis hepática, y las uñas mitad y mitad de Lindsay,
de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de super-
en el fallo renal.
ficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color
blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie Líneas de Beau. Son muescas transversales paralelas a
(fig. 25.27). la lúnula que ocurren en cada uña en la misma posición
En las anemias, las uñas palidecen; en la poliglobulia relativa. Por lo general, se observan después de infec-
presentan un color rojo oscuro, y en las cianosis, azulado. ciones graves o de un período severo de enfermedad.
Su desarrollo se afecta en enfermedades que comprome-
Uñas en vidrio de reloj. Aisladas o coexistiendo con los
ten el estado general (carencias nutritivas, endocrinopatías,
dedos en palillo de tambor, se caracterizan por ser con-
tumores, infecciones, trastornos circulatorios, etcétera).
vexas, sin el ángulo de menos de 180° que normalmente
A continuación describiremos los tipos de uñas que
forman el plano de la uña y el que pasa por la cara dorsal
tienen mayor significación clínica (ver fig. 25.27).
de la falange ungueal (fig. 25.28). Este tipo de uñas se ve
375
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
180o 180o
Uñas excavadas (coiloniquia) o en cuchara (ver fig. 25.28).
Son cóncavas en vez de convexas y junto con las uñas apla-
nadas (platoniquia) aparecen en las anemias, y por el uso
de jabones fuertes o detergentes. En la tabes y la
a normal Vidrio de reloj polineuritis puede observarse hipertrofia o engrosamien-
to ungueal (paquioniquia).
Las uñas a veces están incurvadas en forma de gan-
cho (onicogrifosis). En la insuficiencia arterial de los
miembros inferiores, las uñas se engruesan y suelen
Coiloniquia volverse frágiles (onicorrexis). En el síndrome nefrótico
Fig. 25.28 Uña en vidrio de reloj y coiloniquia.
y en la cirrosis hepática, puede desaparecer la lúnula
del dedo pulgar, lo que ha sido atribuido a la hipo-
en el cáncer de pulmón, bronquiectasias, bronquitis cróni- albuminemia. En las insuficiencias hipofisaria, tiroidea
cas, absceso de pulmón, cardiopatías congénitas con cia- y paratiroidea, las uñas son atróficas, estriadas y frá-
nosis y endocarditis subaguda; a veces, también en la coli- giles, de crecimiento lento. Las uñas roídas (oni-
tis ulcerosa, los tumores del sistema digestivo y la poliposis cofagia) evidencian estados de ansiedad y tensiones
intestinal; existe una forma familiar hereditaria. psíquicas.
376
EXAMEN DEL TE IDO CELULAR SUBCUT NEO
Introducción
26
Al hacer este examen debemos recordar que normalmente en él se
encuentra el tejido adiposo, luego es este el momento en que observare-
mos si el paciente mantiene un peso normal o si está delgado por haber
disminuido o desaparecido su panículo; o, por el contrario, si está obeso
por haber aumentado el mismo. Aparte de la impresión clínica que se
obtiene en la inspección, siempre es aconsejable la comprobación del
proceso mediante la escala o balanza y su comparación con las tablas
orientadoras sobre los pesos promedios normales de cada persona según
su edad, sexo, talla y tipo constitucional, como las que hemos señalado
en capítulos anteriores, antes de llegar definitivamente a conclusiones
respecto al peso, sobre todo, en los casos dudosos.
Igualmente, es necesario completar el examen clínico del paciente
antes de afirmar que el aumento de peso corresponde a obesidad, pues el
tejido celular subcutáneo puede estar aumentado por contener sustan-
cias que normalmente no deben encontrarse en él, o como en el edema
subcutáneo, por contener sustancias que normalmente se encuentran en
él, pero en cantidad mayor que la normal. Hecha la salvedad anterior,
entenderemos que está obesa toda persona cuyo peso actual o real (el
obtenido en el momento del examen) es un 10 % mayor que su peso
ideal (el que le corresponde por las tablas); y que está delgada toda per-
sona cuyo peso actual es un 20 % menor que su peso ideal.
EDEMA
CONCEPTO
Decimos que existe edema (del griego oidema: tumor, hinchazón)
cuando el líquido o plasma intersticial que ocupa los espacios inter-
celulares o intersticiales, se encuentra patológicamente aumentado.
SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
El aumento del líquido intersticial o intercelular se produce por una
alteración de los mecanismos que regulan la distribución del agua en el
cuerpo normalmente. Por consiguiente, no es posible el estudio de la
fisiopatología del edema sin revisar estos mecanismos.
La teoría de la evolución de las especies en el desarrollo de la vida,
plantea que cuando las formas vivientes primitivas pasaron del mar,
377
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
donde se supone que se originaron, a la tierra, llevaron Los factores más importantes que mantienen el equili-
consigo una parte del mar que las rodeaba, creando así brio entre los distintos compartimientos del agua del cuer-
el primer sistema vital, caracterizado por agua en el in- po son (fig. 26.1):
terior de la célula (agua intracelular) y agua fuera de
l. Permeabilidad de la membrana capilar, membrana
esta y alrededor de ella (agua extracelular) formando
permeable que deja pasar el agua y las sustancias
con la célula una unidad biológica y manteniendo un
cristaloides, pero solo permite el paso de 5 % de las
constante intercambio fisicoquímico entre la célula y el
proteínas del plasma, reteniendo un 95 % de ellas.
medio ambiente.
Al evolucionar el ser viviente y pasar del estado 2. Presión hidrostática efectiva, 28 mm Hg, a nivel del
unicelular al pluricelular y al ocurrir la diferenciación segmento arterial del capilar, que determina a ese ni-
de los tejidos en órganos y sistemas, cada uno encarga- vel un pase mayor de agua al espacio intersticial, pero
do de funciones específicas, fue necesario que el espa- cuya presión va disminuyendo en el capilar interme-
cio o agua extracelular para poder llegar a todas las cé- dio y en el segmento venoso del capilar para tener va-
lulas y al mismo tiempo continuar el intercambio lores de 20 y 12 mm Hg, respectivamente, lo que de-
fisicoquímico con el medio ambiente, se repartiera en terminará a ese nivel una reabsorción de líquido del
dos porciones: una que aún quedaría en íntimo contacto espacio intersticial al intravascular por el gradiente que
con las células: agua intercelular o intersticial, y otra se establece con la presión oncótica.
que estuviera dentro del sistema vascular: arterias, ve- 3. Presión oncótica efectiva, o sea 24 mm Hg, a nivel de
nas y linfáticos por los que pudiera circular y llegar hasta la porción arterial del capilar, pero que seguramente
el más recóndito espacio intercelular y, a su vez, poner- aumenta a nivel de la porción intermedia y la porción
se en contacto con el medio ambiente y eliminar del venosa (por haber salido agua del compartimiento
cuerpo productos finales del metabolismo celular y ob- intravascular a nivel del capilar arterial), lo que deter-
tener de él los elementos nutritivos indispensables para minará a nivel de estas porciones del capilar un retor-
el mantenimiento de la vida: normalmente un adulto no o pase del agua del espacio intercelular al
ingiere unos 2 500 mL de agua cada día en forma de intravascular.
líquido y alimentos sólidos, que también contienen agua; 4. Resistencia mecánica de los tejidos a la distensión por
y elimina igual cantidad distribuida en 1 500 mL por la el líquido que se extravasa; es de unos 4 mm Hg,
orina; 450 mL por la perspiración o transpiración; aproximadamente, y será menor mientras más laxo sea
450 mL por el pulmón y 100 mL por las heces. Así la el tejido, lo que explica el porqué se inicia el edema
composición química del agua extracelular del ser hu- por los tejidos más laxos.
mano de hoy se parece muy estrechamente a la de los 5. Hidrofilia hística, la más difícil de evaluar por la com-
mares de la época geológica (mares cambrianos) en que plejidad de los factores que en ella intervienen; depen-
se supone que la vida pasó a la tierra. Concebida así, el de principalmente de la concentración de sodio en los
agua del cuerpo humano es un sistema circulante en tejidos, la que, a su vez, depende de la secreción ma-
perpetua renovación, pasando del sistema intracelular yor o menor de aldosterona por las glándulas su-
al intersticial, al vascular, y viceversa, constantemente, prarrenales; asimismo interviene en la hidrofilia hística
pero en forma tal que lo que sale de un sistema es inme- el equilibrio ácido-básico, la hormona tiroidea y, por
diatamente sustituido por una similar cantidad que pasa su papel en la regulación del metabolismo del agua, la
en sentido inverso del otro sistema al primero, tanto en hormona antidiurética del sistema hipotalamohi-
volumen como en composición química. Cuando exista pofisario.
una alteración de modo tal que ese intercambio se tras- 6. Retorno linfático; es el encargado del transporte y la
torne en el sentido de que hay mayor cantidad de agua circulación del líquido intersticial.
retenida en el tejido celular subcutáneo, aparecerá el 7. Aldosteronismo secundario; en todos los casos de re-
edema. tención edematosa, cualquiera que sea su causa, existe
El agua del cuerpo humano tal y como dejamos esta- un aumento en la secreción de aldosterona con la sub-
blecido constituye en un adulto de peso normal (hay va- secuente eliminación por la orina, lo que origina un
riaciones en los niños y según el estado de obesidad de la aldosteronismo secundario.
persona), un 60 a un 70 % de su peso corporal. Ese 60 o En ciertos estados patológicos como la insuficiencia
70 % se encuentra repartido en: cardiaca, el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática,
Agua intracelular .............. 45-50 se ha demostrado un aumento de aldosterona con una
mayor excreción de esta por la orina.
Agua intersticial ............... 10-15
La aldosterona es una hormona corticosuprarrenal que
Agua intravascular ........... 5 más o menos interviene en el metabolismo del sodio y el agua y
378
CAPÍTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Estómago Intestino
vascular
Presión Presión Piel
(5 )
Intra-
del peso corporal
hidrostática oncótica Riñón
(32 mm) (25 mm) Pulmón
Presión Presión
o intercelular
hidrostática oncótica
Intersticial
efectiva efectiva
(15 )
hística oncótica
(4 mm) (1 mm)
(50 )
celular
Intra-
cuya secreción por la corteza suprarrenal parece ser (CON EL CONSIGUIENTE AUMENTO DE
independiente del estímulo de la hormona adrenocor- LA PRESI N IDROST TICA)
ticotrópica de la hipófisis anterior o depender en pe-
queños grados de ella, existiendo otros factores Ø
extrahipofisarios, tales como los cambios hídrico y TRASUDACI N AUMENTADA
electrolítico, y sobre todo la volemia, de los cuales
depende la casi totalidad de su secreción por la cor- Ø
teza suprarrenal. Veamos a continuación estos facto- EDEMA
res: Por la hipótesis de insuficiencia anterógrada habría
a) Reducción del volumen del líquido vascular inicialmente un volumen sistólico disminuido con la con-
(hipovolemia potencial) que estaría presente en cual- siguiente sucesión de hechos:
quier tipo de edema, al pasar líquido del comparti- VOLUMEN SIST LICO DISMINUIDO
miento vascular al extravascular.
b) La hiponatremia y la hiperpotasemia que actuarían Ø
como un estímulo para que se libere aldosterona DISMINUCI N DEL FLUJO RENAL (OLIGURIA
cuya acción determinaría una retención de sodio y CON LA CONSIGUIENTE RETENCI N
agua y una mayor excreción de potasio. DE SODIO AGUA)
Ø
juntas. Por tanto, estos dos mecanismos con seguridad
no actúan independientemente, sino que, por el contra-
AUMENTO DE LA PRESI N VENOSA CAPILAR rio, se complementan para dar lugar a la formación inicial
379
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
del edema cardiaco; a ellos se unen otros factores tales do glomerular, el que, al pasar al túbulo sufre la
como: reabsorción del agua y del sodio. El aumento de la con-
centración del sodio en el líquido extracelular estimula-
– Aumento de la permeabilidad capilar por la anoxemia
ría la liberación de la hormona antidiurética con la subse-
de las paredes capilares.
cuente retención de agua.
– Aldosteronismo secundario anteriormente explicado.
Edema de la cirrosis epática
Los hechos pueden relacionarse esquemáticamente en
la forma siguiente: Su mecanismo de producción es complejo. Primero
existe hipoproteinemia por una deficiente producción de
El edema cardiaco se inicia como consecuencia del serina en el hígado con la consiguiente presión oncótica
aumento de la presión hidrostática en el extremo venoso reducida. Además, la coexistencia de una hipertensión
del capilar, que hace que salga agua hacia el comparti- portal hace que se produzca ascitis (rica en albúmina)
miento extracelular, reduciéndose el volumen circulante. por aumento de la permeabilidad capilar y pérdida de lin-
Esta reducción de la volemia disminuye, a su vez, el rie- fa por la cápsula de Glisson. Por último, la catabolización
go renal, lo que estimula la liberación de renina por el insuficiente de la hormona antidiurética y la aldosterona
aparato yuxtaglomerular. La renina actúa sobre el hiper- por encontrarse el hígado lesionado contribuyen más a la
tensinógeno del plasma, formándose angiotensina I, que retención líquida.
se transforma en angiotensina II mediante la enzima
convertidora. La angiotensina II, vasopresora, estimula Edema nutricional
la secreción de aldosterona, la que actúa a nivel del túbulo La inadecuada ingestión de albúmina producirá
contorneado distal, y aumenta la reabsorción de sodio y hipoproteinemia y caída de la tensión oncótica sanguí-
agua. Esta retención de sodio crea una hipertonía nea dando lugar a la salida del líquido intravascular al
extracelular que estimula a los osmorreceptores hipota- intersticio, lo que provoca el edema. En los déficits de
lámicos, los cuales determinan la secreción de hormona vitamina B1 se asocia la hipoproteinemia a los trastornos
antidiurética y esta el aumento de la retención renal de miocárdicos provocados por el déficit de dicha vitamina
agua. El agua y el sodio así retenidos por la falla que, como sabemos, forma parte de los cofermentos ne-
hemodinámica pasan al intersticio, perpetuándose el me- cesarios para la producción de energía, lesionando ade-
canismo del edema que se va acrecentando en el tejido más las fibras nerviosas.
subcutáneo y cavidades serosas. Se llega así a un des-
equilibrio electrolítico, con descenso del sodio extra- Edema localizado
celular y aumento del intracelular. Se debe principalmente a la disminución de la circula-
ción linfática y al aumento de la presión venosa en el
Edema renal segmento afecto, bien por obstrucción o bloqueo de los
Estudiaremos dos tipos, el del síndrome nefrótico, y el ganglios linfáticos, en el primer caso; o por obstrucción
de la nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda. o compresión de uno o varios troncos venosos corres-
pondientes a un segmento del cuerpo. Estos edemas que
Síndrome nefrótico. Cualquiera que sea su causa, está
se producen por circunstancias principalmente mecáni-
determinado por un aumento de la permeabilidad de la
cas se llaman edemas mecánicos.
membrana basal del glomérulo que va a permitir la sali-
El edema localizado también puede deberse a un au-
da de proteína por la orina. Esta proteinuria o albuminuria,
mento de la permeabilidad capilar limitado a una sola
va a traer como consecuencia una hipoproteinemia, con
área o región, más bien circunscrita, por causa inflamatoria
la consiguiente disminución de la presión oncótica que
(edema inflamatorio) o alérgica (edema angioneurótico).
las proteínas plasmáticas determinan y la salida del líqui-
Resumiendo, el edema localizado en un área determi-
do intravascular al tejido intersticial. Además, aquí exis-
nada sugiere una obstrucción circulatoria, linfática o
tiría también, como se dijo anteriormente, un aldostero-
venosa y/o un daño capilar de naturaleza inflamatoria o
nismo secundario, probablemente por la hipovolemia e
alérgica. La presencia de edema generalizado requiere
insuficiencia circulatoria potencial.
continuar investigando clínicamente para buscar eviden-
Nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda. Su me- cias de enfermedad: cardiaca, renal, hepática o déficit
canismo es un poco más complejo y no bien dilucidado, nutricional (primitivo o secundario).
parece existir una capilaropatía universal inmunoalérgica Que el aumento de la presión hidrostática intracapilar y
con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar. la disminución de la tensión oncótica de las proteínas
Además, el espasmo de la arteriola aferente y la obstruc- plasmáticas (factores primarios en la producción del ede-
ción de la red capilar del glomérulo disminuyen el filtra- ma) sean capaces de determinar el pase de líquido del com-
380
CAPÍTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
partimiento intravascular al intersticial, que también se lla- alérgicos, y se les llama edemas rubicundos; azul o vio-
ma intercelular, es evidente y fuera de toda discusión. En láceo en aquellos casos en que además, haya cianosis,
cambio, el mecanismo por el que se desencadenan y ac- como se ve en los edemas de la insuficiencia cardiaca,
túan, y la forma exacta en que lo hacen: la disminución del denominándoseles edemas cianóticos; blancos, cuando
filtrado glomerular; el aumento de la secreción de hormo- hay vasoconstricción capilar en el sitio edematoso y el
na antidiurética neurohipofisaria y la aldosterona de la cor- líquido acumulado en el tejido celular subcutáneo com-
teza suprarrenal, que determinan una mayor reabsorción prime la red capilar de la dermis y desplaza de ellos la
de agua y sal por el tubuli renal, aumentando la hidrofilia sangre, lo que ocurre, sobre todo, en los edemas renales
hística y la retención de agua, incluyen una variedad de y en los edemas por hipoproteinemia (renales o nutri-
mecanismos hemodinámicos y hormonales cuya naturale- cionales), llamándoseles edemas blancos.
za, aunque clarificada por investigaciones recientes, no
Finalmente existe el color bronceado que se observa
puede ser explicada por ninguna hipótesis aislada.
cuando se ha producido en la piel un aumento del pig-
SEMIOTECNIA Y SEMIODIAGNÓSTICO mento cutáneo (melanina) por la irritación continuada
que el edema produce debido a la larga duración del
Es importante conocer que para que el edema sea visi- mismo, viéndose por consiguiente en los edemas cróni-
ble la retención de líquido generalizada a todo el cuerpo cos de larga duración y llamándoseles a estos edemas
(edema manifiesto) debe ser un 10 % del peso corporal bronceados.
(umbral del edema); por debajo de ese límite la retención
de líquido pasa inadvertida (edema oculto o preedema) y Aspecto especial de la piel de la región edematosa. En
solo puede evidenciarse pesando al sujeto periódicamen- los edemas recientes la piel es fina, lisa, tensa y bri-
te. En este sentido no debe darse valor a variaciones de llante. En los crónicos es gruesa, rugosa como un
peso diarias entre 50 y 100 g, en un adulto, ya que ellas carapacho, a veces infectada, con eccema y hasta con
pueden corresponder a variaciones normales del peso; pero ulceraciones. Otras veces en ella se ven ampollas y
variaciones bruscas de 200 g o más diarios son índice de pequeñas fisuras por donde fluye al exterior el líquido
retención de agua, si la variación es por aumento; o de del edema.
eliminación de líquido retenido si la variación es por dis- Cuando desaparece el edema, la piel puede mostrar
minución, y se acompaña de un aumento de la diuresis. estrías parecidas a las del vientre de las embarazadas
Una vez que el edema se hace ostensible, su diagnós- (vergeturas). Cuando el edema es de larga duración ha-
tico positivo se hará por la comprobación de la retención biéndose producido y desaparecido repetidas veces, al
líquida subcutánea mediante el examen físico. desaparecer definitivamente deja la piel seca, fina, con
A la inspección (signos de inspección del edema) de largas estriaciones, siguiendo la orientación del eje
la región edematosa observe: longitudinal del miembro y pliegues y escamas largas en
el mismo sentido, entonces se le da el nombre de piel
– Alteraciones morfológicas de la región edematosa.
cuarteada o craquelé.
– Color de la piel edematosa.
A la palpación (signos de palpación del edema) de la
– Aspecto especial de la piel de la región edematosa. región edematosa observe:
Alteraciones morfológicas de la región edematosa. Ob- – Temperatura.
serve las huellas o marcas que dejan en la piel las arrugas – Sensibilidad.
de los vestidos, las ligas, los zapatos, las almohadas o
– Consistencia.
pliegues de las sábanas, visibles en el cuerpo, las extre-
midades y la cara. También vea la deformidad y aumento – Humedad.
de volumen de la región edematosa, que borra las des- Temperatura. Generalmente, la piel de la región
igualdades anatómicas: elevaciones y salientes óseos y edematosa muestra una temperatura disminuida debido
depresiones entre ellas; al respecto Bisbé considera que a la compresión que el líquido del edema produce sobre
el edema se comporta como una gran niveladora. Las pier- los vasos capilares del tejido celular subcutáneo, lo cual
nas, en los casos de edemas de gran intensidad y dura- hace bajar la cantidad de sangre que ellos contienen nor-
ción, llegan a adquirir un aspecto semejante al de los ele- malmente. El edema inflamatorio, en cambio, por la
fantes, por lo cual a estos edemas se les ha llamado edemas mayor vasodilatación que se produce, es un edema ca-
elefantiásicos. liente.
Color de la piel edematosa. El color será rojo en los ca- Sensibilidad. El edema por lo general es indoloro excep-
sos en que el edema se deba a una vasodilatación activa to cuando asienta en zonas de un tejido celular firme que
marcada, como ocurre en los edemas inflamatorios o no se deja distender fácilmente. El edema inflamatorio y
381
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
de tejido celular más laxo y después más o menos lenta- ejemplo: que asiente en los dos párpados o en ambos lados
mente van extendiéndose por el resto del cuerpo, y persis- de la cara, escroto, maléolos, etc. Siempre hará pensar en
ten el tiempo que dure la enfermedad que los produce. una causa general del mismo: edemas cardiaco, renal, he-
El edema cardiaco es de aparición lenta y progresiva; pático o nutricional. El diagnóstico de cada uno de ellos se
se inicia por las porciones más declives del cuerpo y se hará por la comprobación de los caracteres que antes he-
extiende después por el resto del mismo; dura lo que la mos explicado para las distintas variedades y por la cons-
causa (insuficiencia cardiaca) que lo determina. En ge- tatación en el paciente, de síntomas y signos de su afec-
neral, desaparece lentamente con el tratamiento. ción principal: cardiaca, renal, hepática o nutricional.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
384
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
385
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, 1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y que
el calor adicional durante la digestión. se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre ti-
3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano foidea, paludismo, septicemias, etcétera.
entra en actividad como ocurre en el músculo y en otros 2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de
órganos, por ejemplo, el hígado. operaciones de cierta importancia realizadas asép-
ticamente, y que se explica por la absorción de sustan-
La pérdida de calor, termólisis o termorregulación fí-
cias tóxicas liberadas por los tejidos lesionados en el
sica se verifica por:
acto quirúrgico.
1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es 3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de
de temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila en- los centros nerviosos termorreguladores que dan ori-
tre los 10 y los 30 °C; el nivel óptimo es 20 °C). gen a la distermia o “hipertermia esencial”, sin rela-
2. La evaporación (respiración insensible, transpiración). ción causal con lo que habitualmente se entiende como
3. La termoconducción. fiebre. La distermia no se modifica con los antipiréticos
pero sí con los opiáceos.
Los factores que aumentan la producción de calor
4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, observada
(termogénesis) o los que incrementan su pérdida
sobre todo en los niños pequeños y debida, como su
(termólisis) interviniendo en el equilibrio calórico fue-
nombre lo indica, a la disminución de líquido en el
ron bien establecidos por Du Bois (fig 27. l).
organismo.
Controlando todos los mecanismos químicos y físicos
existen centros nerviosos, localizados en la región 5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por
hipotalámica del cerebro cuya función es la regulación sustancias químicas en general y especialmente algunos
de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etcétera.
casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente,
ESTUDIO CLÍNICO
característica esencial de los animales homeotermos.
La estimulación de los centros termorreguladores por La fiebre, como hemos dicho, es un síndrome, el más
diferentes factores da lugar a una temperatura más alta importante de cuyos síntomas es la hipertermia; además
que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas de esta, otros síntomas son: piel seca y caliente, igual que
pueden ser diversas: las mucosas que también se secan; labios agrietados y
S NTOMAS G N RAL S D LA F BR
FACTOR S A M NTAN
Frío ambiental
H de C hidratos
de carbono
35 C 39 C
CON TC conducción
térmica cutánea
RAD radiación
VAP evaporación 37 C
insensible
AD acción dinámica
Fig. 27.1 Factores que influyen en el equili- específica
brio calórico y en la fiebre (Du Bois).
386
CAPÍTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
sangrantes, recubiertos por costras, llamadas fuligino- excepcional observación, por lo que no nos detendremos
sidades. en ellos. Los tipos febriles, no obstante la medicación an-
En el sistema circulatorio la frecuencia del pulso está tes referida, conservan su vigencia y por ello pasamos a
aumentada, taquicardia febril, calculándose un aumento describirlos, al menos, los más importantes, que son:
de 10-15 pulsaciones por minuto por cada grado centí-
1. Fiebre continua o sostenida.
grado que suba la temperatura corporal, lo que en cierta
2. Fiebre remitente.
forma permite evaluar la temperatura por el pulso. Algu-
nos procesos febriles rompen esta relación entre el pulso 3. Fiebre intermitente.
y la temperatura, y así se observa en la fiebre tifoidea, 4. Fiebre recurrente.
donde hay un pulso inferior al que debiera corresponder- Debemos señalar desde ahora que las tres primeras la
le la temperatura existente y esto se llama bradicardia clasifican de acuerdo con las oscilaciones diarias del pe-
relativa, en tanto que en otras infecciones como la escar- ríodo febril; mientras que la cuarta se refiere a la evolu-
latina, se observa una frecuencia mayor del pulso que la ción de la fiebre en un período de tiempo dado.
correspondiente a la temperatura, lo que se denomina
taquicardia relativa. También se observan modificacio- Fiebre continua o sostenida. Se caracteriza por elevacio-
nes variables de la tensión arterial y un estado de eretismo nes persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal
cardiovascular, con aumento de la velocidad de circula- punto que los clásicos la definen como aquella que tiene
ción de la sangre, que explica la acentuación de los rui- oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar
dos y soplos cardiacos y la presencia de soplos inorgánicos nunca la temperatura normal. Es característica de enfer-
llamados soplos febriles. medades como: bronconeumonía, sarampión, dengue,
En el sistema respiratorio se observa disnea, con au- gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea (fig. 27.2 a).
mento del número de respiraciones (polipnea o taquipnea Fiebre remitente. Es aquella en que la temperatura baja
febril) y aumento en la eliminación del CO2 consecutivo cada día un grado o más, pero tampoco regresa a lo nor-
al metabolismo aumentado de la fiebre. mal. La mayoría de las fiebres son remitentes y este
En el sistema digestivo encontramos, además de la se- tipo de respuesta febril no es característico de ninguna
quedad de labios y boca: lengua saburral, sed, disminu- enfermedad, aunque se describe en las septicemias
ción del apetito (anorexia), síntomas dispépticos (fig. 27.2 b).
gastrointestinales y constipación.
Fiebre intermitente. Es la que presenta cada día febril,
En el sistema urinario es de notar la oliguria (dismi-
descensos de temperatura hasta o por debajo de lo nor-
nución de la cantidad de orina eliminada); la concentra-
mal. En el paludismo, por su evolución en días, puede
ción e intensa coloración de esta, son los más interesan-
ser, además, cotidiana, terciaria, cuartana o irregular.
tes síntomas con que el sistema urinario contribuye al
síndrome febril. Si la variación entre el acmé y el nadir es bastante gran-
En el sistema nervioso hay numerosos síntomas entre de, la fiebre intermitente cotidiana se llama fiebre héctica
los cuales están: dilatación pupilar (midriasis), excitación o séptica.
mental con hiperideación que puede llegar hasta el deli- La fiebre héctica es una fiebre en agujas, generalmen-
rio, decaimiento, cefalea y dolores musculares y en el te muy elevada de tarde y normal o casi normal de maña-
raquis (raquialgias) y el insomnio o, por el contrario, la na. Se acompaña de sudación nocturna y mal estado ge-
somnolencia, que puede llegar a constituir un estado neral. Es característica de las septicemias graves, de las
estuporoso, característico de las infecciones graves. En infecciones piógenas, sobre todo abscesos, de la tubercu-
algunos adultos y niños puede ocasionar convulsiones. losis miliar y de los linfomas (fig. 27.2 c).
De acuerdo con el momento del día en que se produ-
TIPOS FEBRILES Y SEMIODIAGNÓSTICO ce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el
Las variaciones cotidianas de la fiebre, es decir, en las nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en
24 h del día, constituyen los tipos febriles, algunos de horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por
ellos característicos. Las variaciones de la temperatura la mañana y disminuye por la tarde. La vespertina se
durante todo el proceso de la enfermedad constituyen los puede encontrar en la tuberculosis pulmonar y los
ciclos febriles, observándose en ellos el curso de la fie- linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfer-
bre o curva térmica, muy característico antiguamente en medad de Basedow o bocio exoftálmico, tuberculosis
muchas enfermedades, lo cual servía para el diagnóstico pulmonar, etcétera.
de estas. Como se aprecia, ambos tipos se han descrito en algu-
Después del advenimiento de la medicación antibiótica nas formas de tuberculosis pulmonares, pero están muy
y la quimioterapia estos ciclos están deformados, y son de lejos de ser exclusivas.
387
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Días
40 40 40 40
39 39 39 39
38 38 38 38
37 37 37 37
a Fiebre continua b Fiebre remitente c Fiebre intermitente d Fiebre recurrente
(ej fiebre tifoidea) (ej septicemias) fiebre héctica (ej fiebre terciaria
(ej tuberculosis miliar) en el paludismo)
Días Días Días
40 40 40
39 39 39
38 38 38
37 37 37
e Fiebre recurrente f Fiebre ondulante g Fiebre Pel bstein
(ej fiebre recurrente) ej brucelosis) (ej linfoma de Hodgkin)
Fig. 27.2 Tipos y ciclos febriles más frecuentes.
Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cor- e) Infecciones urinarias con obstrucción ureteral por pus
tos períodos febriles, y en ciertos momentos, muchas o pequeños cálculos.
horas del día o hasta varios días, falta la hipertermia y f) Colangitis con obstrucción biliar litiásica: es la “fiebre
el enfermo permanece con una temperatura normal, aun- biliar intermitente” de Charcot.
que en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada g) Fiebre por mordedura de rata: es debida al Spirillum
como tipo febril por muchos autores, en realidad es más minus y Streptobacillus moniliforme. La fiebre recu-
bien un ciclo febril, puesto que depende más de las va- rrente se produce de 1-10 semanas después del ante-
riaciones de la temperatura en días sucesivos que en las cedente de mordedura de rata.
24 h del día.
h) En raros casos, las infecciones piógenas localizadas
Así que una fiebre puede ser de tipo continuo, remi- pueden también producir una fiebre de tipo recurrente.
tente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento
de la fiebre en el día, y a la vez ser una fiebre recurrente, En líneas generales, el grado de la fiebre manifiesta la
si evoluciona con ciclos de días febriles y ciclos afebriles. gravedad del proceso que la determina; así, una infec-
En las siguientes enfermedades se presenta este tipo ción debe suponerse tanto más intensa, cuanto mayor sea
de fiebre recurrente: la temperatura que produce. Sin embargo, hay procesos
infecciosos de extraordinaria gravedad y alto porcentaje
a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre ter- de muerte entre quienes los padecen, endocarditis lenta,
ciaria (fig. 27.2 d), cuando la fiebre tiene intervalos por ejemplo, que cursan con fiebre moderada, y hay otros
de dos días afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuan- procesos con fiebre alta que son de pronóstico benigno y
do hay fiebre con intervalos de tres días afebriles, o curan con facilidad; ejemplo: angina catarral.
una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el
Plasmodium falciparum.
b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiro- TEMPERATURAS SUBNORMALES O IPOTERMIAS
quetas, que no existe de forma autóctona en nuestro
país (fig. 27.2 e). Entendemos por ese nombre aquellas temperaturas cen-
c) Brucelosis: la antiguamente llamada infección trales que ofrecen una cifra termométrica menor que la
mellitense o fiebre de Malta (fig. 27.2 f), al igual que normal.
el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas
lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura La depresión de los centros termorreguladores deter-
sube y baja periódicamente haciendo ondulaciones. mina la hipotermia.
d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo
ondulante es también llamada fiebre de Pel-Ebstein y SEMIOGRAFÍA
se caracteriza por períodos febriles de 3-10 días, segui- Se consideran subnormales aquellas temperaturas in-
dos de períodos afebriles de 3-10 días (fig. 27.2 g). feriores a 36,25 °C. Cuando seamos llamados a confir-
388
CAPÍTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
mar esta condición de hipotermia en un paciente, debe nos circulatorios localizados en una extremidad o seg-
volverse a tomar la temperatura del mismo, siempre por mento de esta o en una parte limitada del cuerpo. Más
vía bucal o rectal, nunca axilar o inguinal, y solamente detalladamente se tratará en el sistema vascular peri-
después de confirmar esa baja temperatura en la boca o férico.
recto aceptaremos la existencia de una hipotermia, pues La temperatura local se estudia clínicamente al per-
en múltiples ocasiones, las temperaturas tomadas por fa- cibir con el dorso de la mano las variaciones regionales
miliares o vecinos del paciente son erróneas, aunque de la temperatura en el cuerpo y, además, en la actuali-
motivan la natural alarma, requiriéndose la presencia del dad mediante termómetros eléctricos, muchos de ellos
médico urgentemente. de inscripción gráfica automática. La mayoría de las
Se consideran como hipotermias moderadas aquellas pruebas exploratorias de esos síndromes de alteración
temperaturas que oscilan entre 35 y 36 °C; intensas entre de la circulación periférica, está basada en las variacio-
33,5 y 35 °C, y extrema o profunda por debajo de esta nes de la temperatura local por distintos agentes físicos
última cifra. Cuando a una baja extrema de la temperatu- o químicos que se hacen actuar sobre el paciente que se
ra se añade gran postración, decimos que el paciente tie- investiga.
ne un colapso álgido. La temperatura local de una extremidad se encuentra
disminuida en los llamados síndromes de insuficiencia
SEMIODIAGNÓSTICO circulatoria periférica, que son producidos por una dis-
Se observa la hipotermia en: la acción del frío exterior minución del riego sanguíneo a ese sector del cuerpo,
muy intenso; en la defervescencia crítica, es decir brus- bien sea de causa funcional u orgánica. Entre los prime-
ca, muy intensa, de enfermedades infecciosas que man- ros citaremos la enfermedad de Raynaud, la acrocianosis,
tenían fiebre alta, generalmente, continua, como en las etc. Entre los segundos, la obstrucción más o menos com-
neumonías; o en la defervescencia de las crisis de fiebre pleta de una arteria de un miembro por arteriosclerosis,
en el paludismo. Es de gran importancia su constatación embolia arterial, etcétera.
en el colapso cardiovascular, en el shock traumático y La temperatura local se encuentra aumentada en una
quirúrgico, en las grandes hemorragias y en las enferme- extremidad o una región de ella o una zona localizada del
dades muy caquectizantes como el cáncer, anemias in- cuerpo, siempre que haya un aumento del aporte o riego
tensas, etcétera. sanguíneo a ese miembro, región o zona del cuerpo, la
inmensa mayoría de las veces determinado por una
TEMPERATURA LOCAL vasodilatación capilar. Se encuentra en las inflamaciones
(rubor, calor, tumor y dolor) y en la eritromelalgia, en-
Su estudio es de la mayor importancia hoy día, ya que fermedad que se caracteriza por vasodilatación capilar a
constituye uno de los medios para investigar los trastor- nivel de los dedos.
389
ALTERACIONES EN LOS EX MENES FÍSICOS REGIONAL
28
Y POR SISTEMAS
CABE A
Como ya sabemos, la forma y las proporciones de la cabeza varían
según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo; la altura de la
cabeza, del vértice al mentón, es de 18-20 cm (el 13 % de la longitud del
cuerpo), proporcionalmente es menor en el hombre que en la mujer y en
el recién nacido. Es también menor, en los mongólicos (15 %).
Recuerde que la cabeza comprende el cráneo y la cara y que los
elementos más importantes a tener en cuenta son: la posición y los mo-
vimientos de la cabeza; el tipo de cráneo y de cabellos, así como la
implantación de estos en la frente, en la cual debemos tener en cuenta la
forma, los surcos y el trofismo; en la cara se explorarán las mejillas y el
mentón, los ojos, además de las pestañas y las cejas, la nariz y las orejas.
Cuando estudiemos en detalle, las fascies y los sistemas endocrino y
nervioso, se desarrollarán los hallazgos semiológicos más frecuentes de
esta región.
CUELLO
En el cuello debemos explorar si existen alteraciones en su volu-
men, forma, posición y movilidad, las alteraciones de los vasos, como
latidos anormales, ruidos y soplos, y la presencia de tumoraciones.
390
CAPÍTULO 28 ALTERACIONES EN LOS EXÁMENES FÍSICOS REGIONAL Y POR SISTEMAS
También, deben explorarse las regiones parotídeas, zando con los cuatro métodos clásicos (inspección, pal-
submaxilares y sublinguales; así como la región pación, percusión y auscultación), bien en forma aisla-
supraclavicular y la nuca, en busca de anormalidades. da o combinada; después practicaremos las diferentes
Además de los órganos que transcurren por el cuello y maniobras exploratorias para el examen del sistema
que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se osteomioarticular, en sus tres componentes; del sistema
hallan otros de suma importancia: la hipofaringe, la la- vascular periférico (arterias y venas) y del sistema ner-
ringe, la tráquea, las glándulas tiroides y paratiroides y vioso, sobre todo, donde existen múltiples métodos que
numerosos ganglios. permiten estudiar: motilidad, sensibilidad, tono, equili-
La semiología de estos órganos será descrita en los brio, reflejos, nervios craneales, etc. Con los elementos
capítulos dedicados a los sistemas respiratorio, endocri- recogidos (síntomas y signos) podremos formar un sín-
no y hemolinfopoyético, respectivamente. drome y en un buen número de casos establecer un diag-
nóstico provisional que puede ser confirmado después
TÓRAX, ABDOMEN, COLUMNA VERTEBRAL mediante métodos instrumentales, pero que nos permi-
Y EXTREMIDADES te en muchos casos establecer una terapéutica apropia-
Las alteraciones en el examen del tórax, del abdomen, da inmediata.
la columna vertebral, las extremidades y las articulacio- Además, el verdadero médico, el que adquiere un buen
nes serán desarrolladas en los capítulos correspondientes adiestramiento en la recogida de datos y en la confección
a los sistemas respiratorio, digestivo, osteomioarticular y de la historia clínica puede llevar en un simple maletín
vascular periférico, de esta Sección II. todos los elementos indispensables para lograr ese pro-
pósito, lo cual le permitirá ejercer dignamente su profe-
sión aun en medios donde no tenga a su alcance equipos
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS complejos y realizar su misión de prevenir y curar al
hombre, genéricamente hablando, dondequiera que se en-
Será desarrollado ampliamente en el curso de esta obra, cuentre.
por lo cual remitimos al estudiante a las partes correspon- Es por ello que siempre hemos insistido en estos as-
dientes con el objeto de evitar repeticiones innecesarias. pectos y aconsejado a nuestros alumnos para que puedan
Expresemos solamente que en cada uno de estos sis- realizarse como médicos y como hombres, siempre en
temas que fueron señalados en la historia clínica utili- función de los que necesitan de nuestros conocimientos
zaremos los diferentes métodos de exploración, comen- y servicios.
391
INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
29
ANAMNESIS DEL SOMA
Edad
La edad es un factor que nos ayuda en el diagnóstico. El lupus erite-
matoso sistémico y la artritis reumatoide inciden más frecuentemente
en mujeres jóvenes en edad reproductiva, aunque en ambos casos pue-
den presentarse a cualquier edad. La gota se observa casi siempre des-
pués de los 40 años. La artrosis, denominada por muchos como enfer-
medad degenerativa, se presenta con mayor frecuencia después de los
40 y 45 años, según sea mujer u hombre. Puede verse en individuos
más jóvenes cuando responde a una causa traumática o por deformi-
dades.
Color de la piel
El color de la piel, grupo étnico o raza es poco significativa. Se señala
por algunos que la artropatía gotosa es más frecuente entre los blancos o
392
CAPÍTULO 29 INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
europeos, pero cada vez se reportan más negros y asiáti- lugar a la aparición del dolor. La intensidad del dolor de-
cos portadores de gota. pende de la actividad metabólica del tejido afectado; por
eso, el dolor articular es fuerte, ya que el metabolismo en
Ocupación esta zona es muy intenso.
La ocupación nos puede orientar desde el punto de vista Los receptores del dolor (terminaciones nerviosas li-
diagnóstico; sujetos en gran actividad física y sobrecarga bres) están distribuidos, no solo por la piel, sino además,
articular tienen mayor predisposición a cambios os- por la superficie articular, el periostio, las arterias y
teoartríticos. En los agricultores se observan con mayor meninges. El resto de los tejidos profundos no disponen
frecuencia las lumbociatalgias. Las rigartrosis del pulgar de muchas terminaciones nerviosas y estas se hallan dis-
se observan con mayor frecuencia en las costureras. persas; solo si la lesión es extensa puede ocasionar dolor
Los buzos sufren necrosis aséptica por oclusiones por efectos de sumación.
vasculares provocadas por las burbujas de nitrógeno. Las fibras sensitivas penetran por las raíces posterio-
El pie plano es frecuente en aquellos individuos que res de la médula y ascienden por los haces espinotalámicos
permanecen en bipedestación durante muchas horas, es- laterales y por los espinotectales, alcanzando la sustancia
pecialmente si están descalzos. reticular, el bulbo, la protuberancia, los pedúnculos y los
núcleos posteriores del tálamo. Algunas fibras ascienden
ISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL hasta la corteza.
El enfermo del sistema osteomioarticular consulta fun- Las estructuras anatómicas involucradas en la modu-
damentalmente por dolor. También por rigidez, deformi- lación son las células de la sustancia gelatinosa de
dades, falta de fuerza muscular, limitación de la movili- Rolando; estas regulan los mensajes que llegan desde las
dad, o por un proceso que el enfermo no vincula a este fibras periféricas activadoras.
sistema. Analizaremos los síntomas más importantes. El tálamo, la corteza cerebral y las proyecciones
corticomedulares son las principales estructuras relacio-
Dolor nadas con la percepción; esta implica la función de inte-
De todos los síntomas que nos refiere el paciente es gración de todos los impulsos que llegan con los elemen-
sin duda el dolor, el más importante. tos que son propios del paciente.
Por razones obvias vamos a profundizar en algunas Las fibras A delta, A beta y las fibras C intervienen en
cuestiones. la trasmisión, y los receptores mecánicos, térmicos y
Más del 90 % de los pacientes que acuden a las con- nociceptores intervienen en el proceso de transducción.
sultas de Reumatología se quejan de dolor. Según Ro- El procesamiento de la información ocurre en tres eta-
tés-Querol, en la región catalana, el público “ha conver- pas: rápida, lenta y prolongada, que puede durar días o
tido el dolor en sinónimo de reumatismo” y al reu- meses y que se caracteriza por cambios crónicos que apa-
matólogo en “el médico del dolor”. recen en la sensibilidad y en la organización
El síndrome doloroso debe ser abordado rápidamente somatotrófica. Esta etapa se produce fundamentalmente
a partir de su etiología, su sustrato patológico y la cuando existen lesiones en los nervios periféricos o en
fisiopatología involucrada en el mismo. las raíces dorsales.
La profilaxis del dolor puede ser tratada de forma pri-
maria, secundaria y terciaria. En la primaria evitamos la Semiografía
aparición de enfermedades funcionales u orgánicas que Al interrogar sobre el dolor es necesario conocer las
inmediata o mediatamente cursan con dolor. La profilaxis características siguientes:
secundaria evita que un dolor se transforme en crónico o
que se produzca su recidiva; la terciaria limita el impacto 1. Intensidad.
de la patología que ocasiona el dolor y trata a este como 2. Localización.
síntoma-enfermedad. 3. Irradiación.
4. Ritmo y horario.
Semiogénesis o fisiopatología 5. Periodicidad.
La combinación de hechos electromecánicos involu- 6. Relación con el ejercicio y el reposo.
crados en la percepción del dolor se denomina noci- 7. Relación con los cambios ambientales.
cepción, la que agrupa a cuatro procesos fisiopatológicos 8. Relación con los traumatismos.
que son: transducción, trasmisión, modulación y percep-
9. Modo de calmarlo.
ción; los dos últimos son de mayor importancia.
La lesión tisular libera bradiquinina e histamina, que De estos caracteres es importante destacar la intensi-
estimulan las terminaciones nerviosas cutáneas, dando dad, según el dolor sea superficial, profundo o referido.
393
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
394
CAPÍTULO 29 INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
395
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA
30
OSTEOMIOARTICULAR
Aspecto constitucional
Puede ser de utilidad en el diagnóstico de algunas afecciones del
SOMA; se ha señalado que la artritis reumatoide es más frecuente en
pacientes longilíneos y la gota, en cambio, en los brevilíneos.
Los gotosos, casi siempre son obesos y pueden ser portadores de
hipertensión arterial y otros trastornos endocrino-metabólicos, como la
diabetes mellitus.
Actitud y facies
La actitud depende del tipo de lesión osteomioarticular que presente
el paciente. Un paciente afecto de miastenia gravis avanzada presenta
ptosis palpebral, la cabeza en hiperextensión debido a que aplica una de
sus manos bajo el mentón, mientras el codo se apoya en la otra mano, a
su vez esta mano y todo ese miembro superior se aplica al cuerpo para
obtener un soporte.
En pacientes con fractura o luxación del hombro es común observar la
flexión del brazo junto al cuerpo (adducción) y la otra mano en el hombro.
Marc a
Uno de los signos más constantes en las artropatías es la “cojera”. La
exploración de la marcha nos permite detectar algún tipo de alteración
de la cadera y también excluir otros procesos que evolucionan con clau-
dicación de las extremidades inferiores.
La cojera constante que impide la deambulación es un tipo de marcha
similar a la que observamos en la coxitis; el pie apoya fugazmente en el
suelo; se observa en las sacroiliitis infecciosa y en procesos artríticos
importantes de la cadera.
396
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Marcha “saludando”. El enfermo se inclina en cada paso La auscultación puede poner de manifiesto la presen-
hacia delante. Es una cojera proporcional a la intensidad cia de soplos arteriales en vasculitis, fricción de tendo-
del dolor y al grado de actitud viciosa, en flexión. Se ob- nes en la esclerodermia o soplos en el hueco poplíteo, en
serva en la artrosis de la cadera. el síndrome de pseudotromboflebitis.
Marcha “de pato”. El cuerpo se balancea hacia uno y otro
Examen físico de los uesos
lado sucesivamente, siempre sobre el que se apoya en ese
momento. Se observa en la luxación congénita bilateral de Semiotecnia
la cadera y en la distrofia muscular progresiva.
Inspección. Recuerde que la inspección debe realizarse
Marcha de Trendelenburg. Consiste en una inclinación comparando el lado derecho con el izquierdo, aunque las
lateral a cada paso y se ve, por ejemplo, en la luxación alteraciones pueden ser también bilaterales y simétricas.
unilateral de cadera. Lo que más llama la atención es la presencia o no de
Marcha hacia atrás. Requerida para subir escaleras en la deformidades óseas. Observaremos también la existen-
anquilosis de la cadera. Se aprecia proyección de la pel- cia de tumefacción o edema de las partes blandas y los
vis hacia delante, cuando hay anquilosis, en la espondi- cambios de coloración cutánea.
loartritis. Palpación. La palpación no debe ser ruda, pero sí fir-
En la coxavara se eleva la pelvis del lado afecto en me. Comprobaremos el dolor provocado, que puede ser
cada paso, permitiendo que el pie avance sin tropezar con difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos tam-
el del lado opuesto. bién la existencia de deformidades, aumento de volu-
En las fracturas del cuello del fémur la marcha no es men difuso o localizado, disminución de volumen o de-
posible. Si la fractura está enclavada, es posible la mar- presiones óseas. Al mover un segmento de miembro
cha, pero con cojera. donde no hay articulación, podemos hallar movilidad
Una causa de cojera en el niño es la enfermedad de anormal o crepitación, lo que constituye un signo de
Perthes. fractura.
Marcha de lesión del glúteo mayor. Al apoyar el pie, el Medición. Cuando se realiza un examen minucioso del
tronco se dirige hacia atrás. SOMA es necesario medir cuidadosamente las líneas
Las alteraciones de la rodilla conducen a una flexión axiales de las extremidades, para detectar diferencias en
de la cadera y la rodilla, evitando apoyar el talón. la longitud de los miembros.
397
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
400
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
403
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
lumbar es el más dañado con el sobrepeso y la obesidad. positiva, si desencadena dolor lumbar, por aumento
También debemos observar si existe escoliosis, lordosis de la presión del líquido cefalorraquídeo y acen-
lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificación de tuarse la compresión sobre las estructuras que ori-
la columna. ginan el dolor.
En la flexión del tronco y cabeza hacia delante, sin c) Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentado,
doblar las rodillas, normalmente se borra la lordosis lum- para detectar dolor lumbar provocado (fig. 30.7).
bar y aparece una cifosis; en la rectificación de la colum- d) Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra ante-
na lumbar no tiene lugar la curva redondeada del dorso. rior, se levantan ambas piernas alternativamente,
Carece de valor que el paciente toque o no el suelo. manteniendo la cabeza flexionada (fig. 30.8).
La prueba de Schober puede ser de utilidad en ca-
e) Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito su-
sos de dudas sobre la limitación lumbar. Se marca la
pino, se levanta la pierna extendida (flexión del muslo
punta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lum-
sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcan-
bar, con un lápiz dermográfico, con el sujeto de pie; al
zar los 450 (fig. 30.9).
mismo tiempo hacemos otra marca 10 cm más arriba,
en forma horizontal. Ordenamos realizar una flexión f) Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna has-
al paciente. Las marcas aumentarán la distancia entre ta el lugar de aparición del dolor, se hace descender un
sí, en varios centímetros; si la separación no alcanza poco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie,
los 3 cm, podemos afirmar que existe limitación a la con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se
flexión. reproduce el dolor inicial (fig. 30.10).
La extensión es más difícil de valorar, porque se evi- En el estudio de la región lumbosacra de la columna
dencia totalmente cuando ni siquiera alcanza a iniciarse. se deben explorar los reflejos rotulianos (cuarta raíz lum-
Palpación. La palpación y la movilización de las apó- bar) y aquilianos (primera raíz sacra), y compararlos
fisis espinosas en sentido lateral nos brindará infor- con los respectivos del lado opuesto, para detectar la par-
mación sobre la existencia o no de alteraciones del ticipación del nervio o la raíz en la patología lumbosa-
cuerpo vertebral, el ligamento o la articulación inter- cra que se estudia.
apofisaria. Se pedirá al paciente, además, que se pare en la punta
de los pies, lo que resulta imposible si hay toma de la
Si se detecta contractura a la palpación de los múscu- primera raíz sacra. La dorsiflexión del dedo grueso
los paralumbares, se repetirá esta, con el paciente apoya- cuando se le ofrece resistencia, así como pararse sobre
do, primero sobre un pie y después, sobre el otro. Si uno los calcáneos, será imposible o difícil si hay compro-
o ambos lados persisten contracturados, significa que hay miso de la quinta raíz lumbar. Finalmente, se explora-
espasmo muscular, independientemente del pie sobre el rá la sensibilidad superficial, de acuerdo con su distri-
que descansa el paciente. bución segmentaria.
Si a la inspección se comprueba que existe descenso
de un pliegue glúteo, se palpan ambas masas glúteas para Semiodiagnóstico de la disminución de la movilidad vertebral
comprobar su tono y, pidiendo al paciente que contraiga
las nalgas fuertemente, se palpan de nuevo; si persiste la Se observa en:
flacidez propia de la disminución del tono muscular en 1. Trastornos del segmento móvil, de índole mecánica
uno de los lados, la palpación resulta positiva de com- (discales, ligamentosas, espondiloartrósicas).
promiso radicular o del nervio.
En la lumbalgia aguda pueden bloquearse todos los
Maniobras especiales: movimientos, se presenta contractura intensa; se dife-
Se pueden realizar distintas maniobras que nos orien- rencia de la espondilitis por su aparición brusca y du-
tarán si el paciente tiene alguna afección lumbar. En ración breve.
ellas, lo más importante no es el nombre de quien las 2. Procesos infecciosos, donde la limitación de la movi-
realizó por primera vez, sino interpretar lo que signifi- lidad es marcada, se manifiesta en todos los movimien-
can. Todas producen dolor y demuestran lesiones de este tos y la contractura muscular es muy intensa (es
segmento. pondilitis tuberculosa, brucelar, tifoídica, estafilo o es-
a) Maniobra de Déjerine: positiva cuando produce dolor treptocócica).
lumbar al pedirle al paciente que tosa, lo que aumenta 3. Procesos reumáticos inflamatorios (espondilitis an-
la presión intraabdominal. quilopoyética, hiperostosis senil).
b) Maniobra de Nafziger-Jones: se realiza comprimien- 4. Otros procesos (neoplasias, mieloma, hundimientos
do ambas yugulares al mismo tiempo; también es vertebrales por osteoporosis).
404
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Semiotecnia
Inspección. La afectación de la sacroiliaca altera la mar-
cha; en las sacroiliitis infecciosa se observa cojera con
405
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
406
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
407
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Palpación. La palpación se realiza colocando la punta de periartritis agudas o muy dolorosas, el paciente mantiene
un dedo delante del conducto auditivo externo y pedir el brazo y el antebrazo flexionados e inmóviles junto al
cerrar y abrir la boca. tórax. Hay que buscar las posibles atrofias del deltoides,
del supraespinoso y del infraespinoso, comparando con
La limitación moderada impide entrar el dedo en la
el lado sano.
depresión de la articulación. La existencia de dolor y au-
Observaremos la articulación esternoclavicular buscan-
mento de temperatura local es sinónimo de sinovitis.
do deformación o tumefacción. Es muy característico el
Movilidad. Tiene tres clases de movimientos: vertical vientre muscular del bíceps desplazado hacia abajo, en
(abrir y cerrar la boca), anterior y posterior (protrusión y las roturas del tendón bicipital.
retropulsión de la mandíbula) y el movimiento lateral. Las características de la piel pueden ser de utilidad
El vertical se determina midiendo la distancia entre diagnóstica. La existencia de equimosis en la cara inter-
los dientes de la arcada superior e inferior, cuando el pa- na del brazo y aun, del antebrazo, son frecuentes en la
ciente abre la boca completamente, que normalmente es rotura de la porción larga del bíceps. Las fístulas se ven
de 3-6 cm. en las artritis tuberculosas o de otra naturaleza.
El lateral se mide con la boca abierta parcialmente; se Palpación. Lo importante de la palpación es la determi-
protruye la mandíbula y se mueve de un lado a otro; nor- nación de puntos dolorosos precisos que orientan hacia
mal de 1-2 cm. la presencia de alteraciones en diferentes estructuras
(fig. 30.17).
Semiodiagnóstico
La articulación se puede comprometer por problemas En los procesos inflamatorios sinoviales es posible pal-
mecánicos, mala oclusión dentaria, osteoartritis, artritis par puntos dolorosos, en los sitios donde la formación
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumáti- capsulosinovial está menos protegida. El punto doloroso
ca, síndrome de Costen. inferior, vértice de la axila; el punto doloroso anterior, a
nivel de la prolongación sinovial que transcurre por la co-
Articulación cricoaritenoidea rredera bicipital; un punto posterior, situado en el hueco
Son articulaciones pequeñas, pero muy movibles. La retroacromial (fig. 30.18). El dolor en el surco acromio-
inspección y la movilidad se hacen por laringoscopia, di- humeral, en la cara lateral del hombro, se constata en las
recta o indirecta. La palpación se efectúa haciendo pre- bursitis subacromiodeltoidea. Las lesiones del manguito
sión sobre la parte anterior de la laringe o superior del de los rotadores, en el extremo anterior del surco, pueden
cartílago tiroides. deberse a la afectación del tendón largo del bíceps.
Se compromete en la artritis reumatoide y el lupus eri- En la fase de capsulitis adhesiva, habitualmente no se
tematoso sistémico. Los síntomas iniciales son “sensa- encuentra ningún punto doloroso concreto, pero puede
ción de fastidio” en la garganta al hablar o tragar y ron- existir dolor difuso a la presión.
quido. Durante la palpación del hombro debe buscarse la pre-
sencia de ganglios axilares, cuando se sospecha artritis
Articulación del hombro infecciosa.
Semiotecnia Movilidad. Cuando exploramos la movilidad activa de-
Inspección. La posición del hombro depende de la estáti- bemos anotar la amplitud de los movimientos en grados.
ca de la columna vertebral. Los cifóticos proyectan los Nos situamos por detrás del enfermo para observar los
hombros hacia delante; en los escolióticos hay una dife- movimientos de la escápula. Según el resultado de esta
rencia de altura entre ambos hombros. En las artritis y exploración podemos concluir lo siguiente:
408
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Exámenes complementarios
En la exploración imagenológica del hombro se puede
realizar la ultrasonografìa (US) que nos permite el estu-
dio de las partes blandas del hombro. Podemos estudiar
las bolsas, los tendones y los músculos; observamos la
presencia de calcificaciones y derrames.
409
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ñeca y la mano. En la epitrocleítis (codo de golf), el dolor c) La tumefacción localizada lateralmente a la epífisis ra-
aparece por la flexión de la mano contra resistencia. dial, corresponde a las vainas sinoviales del abductor
Los ganglios del codo son de gran interés, pues pue- largo y del extensor corto del pulgar; puede ser alarga-
den infartarse en las artritis infecciosas del codo, muñe- da cuando corresponde a las tenosinovitis inflamatorias,
ca y mano. o redondeada en la tenovaginitis estenosante de De
Movilidad. En esta articulación tiene interés la explora- Quervain.
ción de los movimientos pasivos: d) La muñeca es asiento frecuente de los gangliones, tumor
redondeado, renitente, poco móvil, indoloro, localizado
a) Limitación proporcionada de las diversas direcciones preferentemente en la cara dorsal de la muñeca. En gene-
del movimiento en las enfermedades reumáticas cró- ral, son únicos; pueden alcanzar el tamaño de un huevo
nicas y en la artritis postraumática. En los procesos de gallina. No produce trastorno funcional, pero puede
agudos (gota, artritis sépticas) existe igual limitación, producir dolor intenso, si el quiste irrita algún tronco ner-
pero más acentuada, llegando a la supresión del movi- vioso. En la actualidad, se consideran neoplasias o dege-
miento. La movilización es dolorosa. neraciones quísticas del tejido conjuntivo, que sufre una
b) Cuando existen cuerpos libres articulares, el movimien- licuefacción gelatiniforme central. Se observan en perso-
to de la flexión está limitado con conservación de la nas que ejecutan trabajos manuales que exigen precisión
extensión o al revés, según la localización anterior o y fuerza (pianistas, lavanderos, modistas). También es
posterior del fragmento. Se presenta en la osteocon- habitual en la artritis crónica.
dritis disecante, artrosis, osteocondromatosis. El mo-
vimiento de pronosupinación está libre. Palpación. Puede comprobarse un ligero aumento de
c) Una ligera limitación de la flexoextensión, con rota- volumen, no apreciable a la inspección. Otro signo que
ciones libres, puede verse en la artrosis. No existe do- podemos encontrar es la crepitación fina, al mover los
lor, pero puede aparecer bruscamente, con sensación dedos correspondientes a las vainas tendinosas afecta-
de contacto óseo. Es frecuente en ancianos y personas das. Con cierta frecuencia suele afectarse la muñeca, sin
que han realizado trabajo duro con los brazos. que se aprecie tumefacción, lo cual se expresa por dolor
a la presión en la interlínea articular o a los movimientos
d) Una limitación total o anquilosis se presenta en la
de la muñeca.
poliartritis crónica (artritis reumatoide), artritis tubercu-
losa (mal tratada), y en la artropatía hemofílica. Los Movilidad. Existen dos tipos de limitación de la movili-
movimientos contra resistencia no tienen interés. La dad y aparición de dolor que tienen valor semiológico:
flexoextensión de la muñeca contra resistencia es do- 1. Limitación dolorosa de la movilidad en forma propor-
lorosa en la epicondilitis y epitrocleítis. cionada (propia de la artritis).
Exámenes imagenológicos 2. Limitación dolorosa de solo alguno de los movimientos
(es propia de los huesecillos del carpo o de los tendones).
Es útil el estudio ultrasonográfico, que puede brindar-
nos imágenes patológicas en los procesos agudos. La ra- Síndrome del túnel o canal carpiano
diografía simple debe ser utilizada en los procesos más
crónicos y evolutivamente en la artritis reumatoide, por Es el conjunto de síntomas y signos, secundarios a la afec-
ejemplo. tación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.
El uso de la artroscopia debe limitarse a procesos sép- Los signos de este síndrome incluyen disminución de la
ticos, fundamentalmente para lavado articular y drenaje. sensibilidad del área de distribución del nervio mediano,
signos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la eminencia
Articulación de la mu eca tenar y oposición pobre del pulgar de la mano afectada.
Semiotecnia – Signo de Phalen: está presente si la parestesia de la
Inspección. La tumefacción es el primer elemento que muñeca se agrava, cuando esta se mantiene en flexión
podemos encontrar a la inspección, que puede ser: prolongada.
a) Localizada en forma transversal, desde una a otra apó- – Signo de Tinel: existe si la percusión palmar produce
fisis estiloides, tanto en la cara dorsal como palmar. dolor punzante o en forma de corrientazo.
(artritis reumatoide y artritis infecciosa). Cuando se presenta con trastornos sensitivos y moto-
b) La que se corresponde con las vainas sinoviales dor- res es de fácil diagnóstico. En ocasiones solo existen
sales y palmares. Su disposición es longitudinal; en la parestesias y los trastornos motores están ausentes, por
cara dorsal se localiza por encima de la muñeca (por lo que es necesario realizar algunas maniobras, para es-
debajo no hay vaina sinovial); en la cara palmar se tar seguros que estamos frente a una neuritis del nervio
sitúa por encima y por debajo de la muñeca. mediano (fig. 30.20).
410
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Maniobras:
se presenta dolor y limitación de los movimientos en las
a) Codo flexionado: realizamos extensión forzada de la articulaciones afectas (artritis reumatoide, artritis infec-
muñeca y los dedos. A continuación extendemos el ciosa).
codo. Si hay neuritis, aparecen síntomas sensitivos Las tumefacciones difusas de la mano sin compromiso
de la mano. articular, son secundarias a dificultad del drenaje veno-
b) Codo y muñeca en extensión: ordenamos al paciente so o linfático. Se observa en las neoplasias de mama
que flexione y extienda los dedos repetidamente, apa- con resección de los ganglios axilares. Si no encontra-
reciendo las parestesias. mos un factor de obstrucción, entonces orientamos el
diagnóstico hacia el edema angioneurótico, de causa
Articulaciones de la mano y los dedos
alérgica.
Semiotecnia y semiodiagnóstico En las distrofias simpaticorreflejas se advierte también
Inspección. A la inspección se observa sucesivamente: tumefacción difusa de la mano. El diagnóstico positi-
vo se realiza al encontrar además, limitación del hom-
a) Conformación de la mano: sin interés semiológico. bro y osteoporosis.
b) Alteraciones propias de la piel: en la mano se obser- En las artrosis observamos tumefacción localizada. Son
van trastornos de la piel relacionados con el aparato los nódulos de Heberden y de Bouchard, con caracte-
locomotor. Inspeccionando la piel también podemos rísticas específicas que los diferencian de otros proce-
detectar los nódulos de Osler, los tofos uráticos, los sos articulares. Los nódulos de Heberden producen
nódulos de Heberden (fig. 30.21). Por último, la en- agrandamiento del dorso de las interfalángicas distales;
fermedad de Dupuytren y la enfermedad de Raynaud son nódulos duros, indoloros, cuando están totalmen-
se diagnostican a la sola inspección. te desarrollados. Los nódulos de Bouchard (fig. 30.23)
c) Tumefacción: se observa solamente por el dorso, pues son también duros e indoloros, pero se localizan en las
la cara palmar, recubierta por la aponeurosis dura y interfalángicas proximales.
rígida, no permite la expansión de la tumefacción. Este En la artritis reumatoide, las articulaciones más afec-
aumento de volumen puede ser difuso o localizado. tadas son la muñeca, las metacarpofalángicas, princi-
La tumefacción difusa (fig. 30.22) puede ser secundaria a palmente del segundo y tercer dedos, y las interfa-
una enfermedad general; no se acompaña de dolor y no lángicas proximales. Además, tiende a tomar otras
limita la movilidad. Si es expresión de un proceso local articulaciones y a distribuirse simétricamente.
411
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
412
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
413
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Exámenes complementarios
a b
El diagnóstico imagenológico es esencial en esta arti-
Fig. 30.26 Maniobra de Trendelenburg: a, negativa; b, posi- culación.
tiva.
La radiografía simple aporta algunos elementos. La
US es el complemento obligado para conformar un diag-
Movilidad. Se explora la movilidad activa y pasiva. La mo-
nóstico. Sin embargo, la RMN posiblemente es el ele-
vilidad activa ya fue descrita en la Sección I de este libro.
mento diagnóstico de mayor alcance. Puede realizarse
La movilidad pasiva se explora con el sujeto, primero,
artroscopia, sin dudas de utilidad.
en decúbito supino. Debemos fijar la pelvis con una mano
en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y con Articulación de la rodilla
la otra mano, movemos la extremidad que queremos ex-
La articulación de la rodilla es también una articula-
plorar. Los movimientos que examinamos son: flexión,
ción de apoyo, por lo que al igual que la cadera, en ella es
flexión-adducción, abducción, adducción y rotación ex-
frecuente la artrosis. Es una de las articulaciones más
terna. Esta última se realiza con la rodilla en flexión y el
complejas, por algunas características que le son propias,
fémur flexionado sobre la pelvis, y determina dolor, cuan-
entre las que podemos destacar:
do hay cambios degenerativos o inflamatorios de la articu-
lación (fig. 30.27). a) Es de fácil acceso, por estar situada superficialmente,
Posteriormente, colocamos al paciente en decúbito lo que facilita su exploración, incluso la palpación y
prono y realizamos los movimientos de: extensión y punciones exploradoras. Esta condición la hace tam-
rodamientos. bién más proclive a traumatismos.
Las limitaciones de la movilidad pasiva pueden valo- b) La presencia de los meniscos articulares la hace vul-
rarse como sigue: nerable a varias afecciones.
a) Limitación de todos los movimientos (coxitis infec- c) Su gran tamaño y su extensa superficie articular y
ciosa, artritis reumatoide, gota, espondiloartritis). membrana sinovial contribuyen a que sea la articula-
ción que más frecuentemente participe en los proce-
Fig. 30.27 Maniobra de flexión del muslo y adducción. sos inflamatorios.
Son múltiples las causas y los elementos que pueden
producir afectación de esta articulación.
Las afecciones locales ortopédicas tienen que ser de
manejo del clínico y del reumatólogo, para establecer los
distintos diagnósticos diferenciales.
Semiotecnia
Inspección. Ante todo observamos la actitud del pacien-
te, dirigiendo la atención hacia las rodillas. A la inspec-
ción de las mismas podemos observar deformidades: ro-
dillas en varo (fig. 30.28), valgo y en flexión o recur-
vatum.
414
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Las deformaciones en varo o valgo favorecen el de- des articulaciones como la rodilla, para detectar tume-
sarrollo de artrosis. También es conveniente diferenciar facciones mínimas, debemos recurrir al empleo de una
el genu valgus, deformación de origen articular, de la cinta métrica; se toma como punto de referencia un relie-
deformidad ósea que se observa en la enfermedad de ve óseo y se mide el perímetro de la articulación. En las
Paget. grandes articulaciones no se tiene en cuenta diferencias
La deformidad en flexión, conocida como genu inferiores a un centímetro.
recurvatum o genu flexum, es una deformidad en exten- La tumefacción localizada tiene un significado diag-
sión que influye sobre la marcha y agrava el proceso arti- nóstico específico, observándose en:
cular. Habitualmente es secundaria a poliartritis, artrosis,
a) Bursitis prerrotuliana: abultamiento delante de la ró-
espondiloartritis y artritis infecciosa.
tula, como un huevo de gallina.
En la artritis tuberculosa, además de deformidad en
b) Quiste de menisco: tumefacción pequeña, dura,
flexión, puede haber subluxación hacia atrás de la tibia y
renitente y localizada en la interlínea articular lateral.
rotación externa (deformidad de Bonet). Un ligero grado
de flexión puede encontrarse en la enfermedad de Hoffa. c) Bursitis anserina: tumefacción piriforme, en la interlí-
En la parálisis muscular puede observarse la deformidad nea articular, entre los músculos de la pata de ganso.
en genu recurvatum. d) Enfermedad de Haffa: aumento de volumen doloroso
Por inspección también podemos observar deformi- del paquete de grasa de Haffa, a cada lado del tendón
dad por tumefacción. Siempre debe compararse con el rotuliano.
lado sano. Se constata por la desaparición de eminencias e) Apofisitis de Osgood-Schlatter: tumefacción del tu-
y depresiones. Estas tumefacciones pueden ser difusas y bérculo anterior de la tibia.
localizadas. f) Tofos y nódulos de poliartritis crónica, que pueden ob-
En la tumefacción difusa hay un aumento de volumen servarse en la cara anterior de la rodilla.
generalizado y casi siempre se acompaña de derrame del
La atrofia del cuádriceps aparece en toda afectación
líquido sinovial. Los pequeños derrames no se aprecian
de la rodilla, que persiste cierto tiempo.
por simple inspección. Cuando hay derrame abundante, el
En la inspección de la cara posterior o hueco poplíteo
abultamiento afecta toda la cara anterior de la articulación.
debemos tener en cuenta el relieve longitudinal que existe
La presencia de derrame es un signo de gran impor-
normalmente, cuando observamos la rodilla en extensión.
tancia y permite afirmar que existe una enfermedad arti-
Se explora con el sujeto en decúbito prono. Cuando aparece
cular. Su comprobación es relativamente fácil en las ro-
una tumefacción localizada debemos hacer el diagnóstico
dillas, tobillos y cara anterior del tórax; difícil, en hombros
diferencial entre un quiste de Baker, el aneurisma de la arte-
y caderas; y no se percibe, en la columna vertebral y en
ria poplítea, el neurinoma, una adenopatía y un absceso.
las articulaciones sacroiliacas.
Es útil combinar la inspección con la palpación para Palpación. Lo primero es explorar la temperatura de la
conocer la consistencia de la tumefacción. En las gran- piel que recubre la articulación de la rodilla. El aumento
de calor local puede observarse en los procesos
inflamatorios, traumatismo reciente y otros procesos como
Fig. 30.28 Deformidad en varo.
la hemartrosis, artritis infecciosa y la gota.
En las artritis puede hallarse dolor a la presión en el
trayecto de la interlínea articular y en las depresiones la-
terales de la rótula. En la artrosis, con menor frecuencia,
también hay dolor en la interlínea articular, pero más fre-
cuentemente encontramos dolor a la presión en el punto
de inserción de los tendones de la pata de ganso. En los
procesos traumáticos, el hallazgo de puntos dolorosos es
más importante para el diagnóstico de lesiones liga-
mentosas, meniscopatías o fracturas. En la lesión de me-
nisco, el dolor de la interlínea articular tiene la caracte-
rística de cambiar de posición, haciéndose más posterior
al flexionar la pierna (signo de Steimann II) y aumenta
de intensidad al rotar la pierna hacia el lado que se explo-
ra (signo de Bragard).
El dolor a la presión de la rótula es frecuente en casi
todos los procesos de la articulación de la rodilla, como
415
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
por ejemplo, en la bursitis prerrotuliana. Para diferenciar miento a la altura de la interlínea patelofemoral, en la
el dolor de los provocados por afecciones intraarticulares, parte medial de la articulación.
debemos realizar la presión de la rótula sujetándola por
Cualquier proceso mecánico o traumático capaz de irri-
sus bordes laterales.
tar la sinovial puede producir derrame, que es un signo
En la condromatosis se palpan nódulos duros en los
característico, pero inespecífico, de las afecciones de la
fondos de saco sinoviales perirrotulianos. También en esta
rodilla.
localización se palpa la sinovial cuando está engrosada,
La extracción del líquido sinovial y su análisis macro
condición propia de los procesos crónicos.
y microscópico, es un elemento de gran valor en el diag-
Los nódulos de la condromatosis deben diferenciarse
nóstico de las afecciones de la rodilla.
de los nódulos duros producidos por osteomas capsulares,
no raros en las artrosis, que se palpan en el fondo de saco Movilidad. La movilidad activa contra resistencia es útil
subcuadricipital. para detectar lesiones del cuádriceps. Habitualmente se
También por medio de la palpación investigamos la explora solamente la movilidad pasiva. Se toma con una
presencia de derrame por tres maniobras distintas: mano la pierna del sujeto y aplicando la otra sobre la ro-
dilla, se imprimen movimientos de flexión y extensión.
a) Maniobra I: rodilla completamente extendida. Se pre- En la flexión la pierna llega a formar con el muslo, un
siona la rótula con los dedos medios, mientras que con ángulo agudo, inferior a los 30°. La extensión es normal
el resto de los dedos de ambas manos se ejerce presión cuando el hueco poplíteo contacta con el plano de la mesa.
por arriba y por abajo, como si hiciéramos expresión Durante el movimiento podemos detectar crujidos que
del líquido hacia la rótula. Si el derrame es abundante, se perciben mejor con la mano que palpa.
se percibe cómo la rótula contacta con la superficie En las artritis hay limitación variable de la flexión y la
ósea femoral, ascendiendo después (signo del peloteo limitación de la extensión se traduce en una actitud en
rotuliano) (fig. 30.29). flexión.
b) Maniobra II: se sitúa el dedo pulgar en el borde En las artrosis, la limitación es relativamente menos
medial de la rótula y los dedos índice y del medio intensa y la movilización poco dolorosa excepto al final
en el borde lateral; con la otra mano se imprimen del movimiento; generalmente, se aprecian crujidos.
presiones sobre el tendón del cuádriceps. Si existe En las lesiones del menisco, y a veces en los cuerpos
derrame, se trasmite cierta tensión a los dedos si- libres impactados, hay también una limitación dolorosa
tuados al lado de la rótula; si el derrame es abun- de la movilidad, con la característica de que siempre apa-
dante, los dedos son desplazados. Esta maniobra es recen en las posiciones extremas. El bloqueo es caracte-
posiblemente la más sensible. rístico de la rotura completa; es un accidente pasajero, de
c) Maniobra III: es útil para descubrir pequeños derra- comienzo y terminación bruscas.
mes. Con la cara palmar de los dedos de una mano se Otras maniobras:
presiona de abajo hacia arriba, a la altura de la interlí-
a) Maniobra de Mc Murray: se usa para detectar lesiones
nea patelofemoral medial, con la idea de verificar un
del menisco. Con la persona sentada o acostada, colo-
vaciado del posible derrame; inmediatamente se pre-
que una de sus manos contra el lado medial de la rodi-
siona de arriba hacia abajo, a la altura del fondo de
lla para estabilizarla. Con la otra mano agarre el tobi-
saco patelofemoral lateral; si hay derrame, el líquido
llo y rote la pierna y el pie hacia adentro, mientras
se desplaza hacia el otro lado, y se observa un abulta-
trata de extender la pierna. Si está presente alguna le-
sión del menisco, la pierna no puede extenderse.
Fig. 30.29 Maniobra de peloteo de la rótula. b) Maniobra de Apley o “Test de Apley”: debe realizarse
con la persona en posición prona. También detecta le-
siones del menisco y cuerpos extraños o flotantes en
la articulación. El sujeto debe estar boca abajo con la
rodilla flexionada a 900. Agarre el pie de la persona y
aplique presión. Entonces, rote el pie interna y exter-
namente. Las rodillas trancadas o sonidos repentinos
y resonantes indican lesión o cuerpos sueltos.
c) Maniobras para explorar los ligamentos: cuando exis-
ten antecedentes de traumatismo de rodilla, estamos
obligados a incluir en el examen físico, la exploración
de los ligamentos.
416
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Los ligamentos laterales se exploran con la pierna ex- los. También pueden diagnosticarse tumores, quistes y
tendida y realizando movimientos de adducción y ab- cuerpos libres.
ducción forzados. Normalmente, no es posible efec- La TAC y la RMN complementan el diagnóstico de cual-
tuar ningún movimiento. Si existe rotura o lesión del quier lesión a esta importante articulación de carga. La
ligamento medial, provocaremos dolor, logrando cier- artroscopia adquiere especial relevancia en la rodilla, apor-
to grado de movilidad en la abducción; si la lesión tando elementos diagnósticos y terapéuticos que ayudan a
asienta en el ligamento lateral, los síntomas aparecen resolver por esta vía, algo más del 80 % de las afecciones
en la adducción (fig. 30.30). de esta articulación; permite el diagnóstico y tratamiento
Los ligamentos cruzados se exploran con la pierna en de las lesiones de menisco y el legrado del cartílago.
flexión de 90°, desplazando la pierna hacia atrás y ade-
lante, como si se intentara una luxación anterior o pos- xploración del tobillo
terior de la rodilla, mientras se estabiliza el pie, sen- La articulación del tobillo es de gran interés en trau-
tándose la persona sobre él. Normalmente no hay matología (fracturas, luxaciones y otras). Las enferme-
movimiento. Se ocasiona dolor y se comprueba movi- dades reumáticas también afectan esta articulación; sin
lidad anormal, cuando los ligamentos cruzados están embargo, son raros los procesos degenerativos o artró-
lesionados (signo del cajón). El movimiento hacia de- sicos.
lante indica lesión del ligamento cruzado anterior y el Inspección. Las anomalías de conformación (varo, valgo)
movimiento hacia atrás, del cruzado posterior. se asocian a las alteraciones del pie. Si hay antecedentes
Exámenes complementarios traumáticos, se busca la presencia de equimosis. También
buscaremos tumefacciones, que pueden ser de origen
Los estudios radiológicos son imprescindibles en esta óseo, articular, ligamentoso y tendinoso:
articulación. La imagen anteroposterior y lateral, en po-
sición de pie ofrecen elementos diagnósticos de gran im- a) Origen óseo: la tumefacción se localiza en el punto de
portancia. la lesión. Generalmente es secundaria a fractura. El
En la radiografìa simple, podemos observar distorsión diagnóstico es fácil por el antecedente.
del borde de los cóndilos y la meseta tibial, o si hay des- b) Origen articular: se caracteriza por localizarse a nivel
trucción del cartílago (artrosis). También se detecta es- de los canales premaleolares y retromaleolares, adop-
trechamiento del espacio interarticular, tanto en la artrosis tando una forma anular (gota, artritis gonocócica).
como en la artritis. c) Origen ligamentoso: la tumefacción se localiza en la
El estudio sonográfico expone las características de región inframaleolar, ligamentos interno y externo.
las partes blandas, brindando datos muy valiosos. Pone d) Origen tenosinovial: se sitúan a nivel de las vainas de
de manifiesto derrames, roturas de ligamentos y múscu- los tendones situados en la garganta del pie. La tume-
facción a nivel del tendón de Aquiles puede deberse a
una tendinitis aquiliana, bursitis, espondiloartritis.
Fig. 30.30 Exploración de los ligamentos laterales de la
rodilla. En las afecciones intraarticulares de cualquier natura-
leza, el pie se coloca en cierto grado de equinismo y lige-
ro varo.
Si hay dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del tobi-
llo, puede indicar trombosis venosa profunda de la pier-
na (signo de Homans).
Palpación. Determinaremos la existencia de dolor a la
presión y a los movimientos, así como calor; palparemos
la existencia de tumefacciones, que pueden ser o no, do-
lorosas o fluctuantes.
En la sinovitis crónica encontraremos fungosidades.
En las artritis las regiones precozmente más dolorosas
son los canales premaleolares y después, el resto de la
interlínea articular.
Movilidad. Conviene explorar la motilidad activa, que se
afectará en los procesos articulares, musculares y
tendinosos. Tiene interés también, la exploración de los
movimientos contra resistencia.
417
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Con el enfermo sentado podemos completar la inspec- El pie desde el punto de vista patológico
ción y realizar la palpación y la movilidad.
Además de todas las afecciones osteomioarticulares
A la inspección, el pie presenta una serie de malfor-
que pueden encontrarse también en otras partes del siste-
maciones que podemos resumir en la forma siguiente:
ma, el pie como órgano esencial de la sustentación, pue-
– Malformaciones globales congénitas (pie equino varo). de presentar alteraciones que le son propias, como son:
– Malformaciones globales adquiridas (pie plano, valgo el pie varo, el pie cavo, el pie calcáneo, el pie valgo, o las
y cavo). combinaciones de estos como el pie varo equino, el cal-
– Malformaciones de los dedos (polidactilia, sindactilia, cáneo valgo, etc. (fig. 30.31).
hallux valgus). Pero más frecuente que todas estas alteraciones es el
– Lesiones de la piel (callosidades, úlceras plantares). pie plano (fig. 30.32), que resulta de la caída de los arcos
– Tumefacción inflamatoria localizada (enfermedad de longitudinal y transverso del pie con la consiguiente de-
Köller, gota). formación de la arquitectura ósea del mismo.
– Otros signos (enfermedad de Lederhane, osteoporosis Otra de las alteraciones frecuentes del pie es e1 lla-
de Sudeck). mado hallux valgus (fig. 30.33) conocido vulgarmente
como “juanete”, que consiste en una desviación del dedo
Palpación. La palpación en la práctica diaria se realiza
gordo del pie casi siempre consecutiva a un descenso
junto con la inspección. Se lleva a cabo comprobando las
características de una tumefacción, su extensión y con- de la bóveda plantar de antigua fecha, algunas veces
sistencia; se comprueba la presencia de aumento de la como consecuencia del uso de calzado demasiado
temperatura y se buscan puntos dolorosos. estrecho.
418
CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Varo
Valgo
Fig. 30.33 ll l .
419
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. EX MENES
31
COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFÍA SIMPLE
Antes de hacer esta indicación debemos hacer un examen clínico com-
pleto, que nos dará una orientación para conocer qué estudios debemos
indicar y en qué parte del esqueleto asienta la lesión.
Es imprescindible realizar una radiografía simple de frente y otra de
perfil; en las articulaciones periféricas debe aplicarse el principio gene-
ral de la exploración, tanto clínica como radiológica: la comparación
con la articulación simétrica.
Por razones económicas, no siempre practicamos el número de radio-
grafías necesarias; pero lo que no podemos obviar es que estas deben ser
de buena calidad, con técnicas de centralización y penetración adecua-
das.
420
CAPÍTULO 31 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La radiografía simple con técnica de mamografía es Las alteraciones de la estructura ósea tienen valor
de gran utilidad en el estudio de las manos, porque nos diagnóstico, solo cuando adoptan una forma de desorga-
permite observar con mayor nitidez las estructuras óseas. nización total, constituyendo el signo principal de la en-
Las lesiones radiológicas pueden ser alteraciones de fermedad de Paget, en que las trabéculas son raras, muy
tres tipos: morfológicas, de la transparencia y de la es- gruesas y suelen encontrarse en forma desordenada, sin
tructura ósea. seguir las líneas de fuerzas del hueso.
Las alteraciones morfológicas pueden deberse a que
un hueso sea demasiado largo o corto, o bien, muy delga-
do o exageradamente grueso. También pueden producir- IMAGENOLOGÍA ARTICULAR
se incurvaciones o angulaciones del hueso.
Sobre la superficie cortical, en ocasiones se aprecia un En el estudio particular de cada articulación ya valora-
saliente radiopaco, generalmente provocado por una mos la utilidad de la imagenología y la artroscopia, por
exostosis o tumor benigno, aunque a veces puede corres- lo que ahora nos referiremos al valor diagnóstico de las
ponderse con una neoplasia. alteraciones imagenológicas encontradas.
El contorno del hueso puede presentar una superficie
carcomida o bien, muescas más o menos superficiales, SEMIODIAGNÓSTICO
en ocasiones mal delimitadas; en estos casos hay que Aunque la imagenología es uno de los pilares en el
descartar si su origen es externo, provocado por la com- diagnóstico de las enfermedades reumáticas, ocurre que
presión de tejidos vecinos, o es el resultado de una lesión en las primeras etapas de la evolución no suele observar-
intraósea, tumoral, infecciosa o de otra índole. se una imagen que guarde relación con el cuadro clínico.
La osteofitosis subperióstica es una formación frecuen- En los procesos crónicos aparecen lesiones que son muy
te, duplica el contorno del hueso, generalmente homogé- características en algunas enfermedades.
neo, adoptando a veces similitud con el bulbo de una ce- Las alteraciones de la interlínea articular demuestran
bolla. Cuando su opacidad es tal que se corresponde con la existencia de un proceso inflamatorio, cuando está en-
la zona cortical del hueso, recibe el nombre de hiperós- sanchada. Cuando este espacio radiotransparente se es-
tosis. trecha y sus bordes se hacen irregulares, estamos en pre-
Las alteraciones de la transparencia pueden ser por sencia de un proceso degenerativo o artrósico.
aumento o por disminución (la disminución de la trans- La osteoporosis difusa se observa en las artropatías
parencia es realmente un aumento de la radiopacidad). inflamatorias; pero pueden observarse también en las no
El aumento de la transparencia ósea, a su vez puede inflamatorias.
ser generalizado, como ocurre frecuentemente en el teji- En ocasiones se observan lesiones en forma de muescas,
do esponjoso, en el que en algunos llega a desaparecer el mordidas, lagunas con un borde de osteosclerosis, en
dibujo trabecular. Predomina en las vértebras, donde la artropatías tales como la artritis reumatoide y la gota.
desmineralización provoca el aplastamiento del hueso. Una excrecencia ósea en forma de espina, pico o gan-
Cuando el aumento de transparencia es localizado, cho (osteofito) es propia de la artrosis.
corresponde por lo general a una tumoración o infección. El aplastamiento del tejido óseo subcondral ocurre
Si una radiotransparencia localizada no es homogénea, cuando hay pérdida de la resistencia a la presión. Se ob-
sino más bien desigual, puede corresponder a un secues- serva fundamentalmente en los miembros inferiores y
tro óseo. provoca la aparición de un contorno óseo borroso. Es usual
La disminución de la transparencia puede ser debido también en los procesos degenerativos y se observa, ade-
al engrosamiento del hueso o a la aparición de un salien- más, en las alteraciones inflamatorias articulares.
te radiopaco en su superficie; en general constituye una La necrosis del tejido óseo vecino promueve la apari-
expresión de osteosclerosis. Las entidades que presentan ción del secuestro óseo, que brinda una imagen caracte-
estas alteraciones suelen ser bastante raras, con excep- rística, separada del resto por una banda clara en forma
ción de la osteosclerosis. de arco. Se observa en la necrosis aséptica y en la
La radiopacidad es proporcional al grado de minera- osteocondritis disecante.
lización; solo puede apreciarse un aumento de la transpa- Las radiografías simples son útiles, en algunos casos
rencia tras una pérdida del 25 % o más del componente solas, y en otros, combinadas con la sonografía.
mineral. Los estudios radiográficos contrastados (artrografías)
En la actualidad los densitómetros son los equipos que están prácticamente en desuso, porque según nuestra ex-
con mayor fidelidad pueden expresar la densidad ósea. periencia, son riesgosas para el paciente, unas veces por-
Se utilizan fundamentalmente en el estudio de la osteopo- que las sustancias de contraste pueden irritar la sinovial y
rosis. en otras ocasiones, a pesar de las precauciones tomadas,
421
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
se pueden producir artritis sépticas, que pueden ser de te, además de llegar a diagnóstico, realizar una microci-
evolución grave. rugía terapéutica.
La ultrasonografía forma parte de la imagenología.
Nos brinda muchas posibilidades en la detección de le-
siones de partes blandas: músculos, tendones, bursas. EX MENES DE LABORATORIO
También es de utilidad en la demostración de derrames
intraarticulares, ya sean de líquido sinovial o sangre. Ayu- Los exámenes de laboratorio deben seguir también una
da extraordinariamente en el diagnóstico de rupturas secuencia que va desde:
tendinosas, ligamentosas y musculares. Es imprescindi-
– Hemograma con leucograma y diferencial.
ble en el estudio de las afecciones del SOMA, casi siem-
pre complementado por las radiografías simples. – Eritrosedimentación.
La tomografía axial computarizada, más conocida – Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina.
por sus siglas (TAC), es un estudio de gran utilidad, – Ácido úrico o uratos.
aunque no debemos abusar de ella, pues a veces no – Enzimas hepáticas.
brinda los datos que necesitamos. En articulaciones – Proteínas totales y electroforesis.
como las sacroiliacas, ayuda mucho en la comproba- – Estudio de la coagulación.
ción del daño de esta articulación, a nuestro juicio,
mucho más que las técnicas especiales de radiografía Hasta estudios imagenológicos especializados, como:
simple. Su mayor utilidad la encontramos en los estu- – Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia.
dios vertebrales. – Anticuerpos anti ADN, anti Sm, anti Ro, anti La.
La resonancia magnética nuclear, conjuntamente con
– Inmunocomplejos circulantes.
la ultrasonografía, son sin duda, dos pilares de peso en el
– Anticoagulante lúpico.
estudio de las afecciones osteomioarticulares. Actualmen-
te, la resonancia magnética nuclear ofrece un porcentaje – Anticuerpos anticardiolipina.
alto de positividad, en casos de diagnóstico complejo. – Factor reumatoideo.
Este estudio imagenológico es imprescindible en las her- – Antígeno HLA-B27 (existen otros muchos).
nias discales.
No debemos olvidar estudios de orina.
La precisión alcanzada por la tomografía axial compu-
tarizada y la resonancia magnética nuclear permiten el El estudio del líquido sinovial es altamente útil en al-
más complejo diagnóstico intra y periarticular. gunas afecciones.
No obstante, debemos tener en cuenta que son estu- La biopsia muscular es de uso frecuente en el estudio
dios muy costosos, por lo que no pueden utilizarse de las miopatías y las enfermedades reumáticas.
rutinariamente. Por otra parte, no podemos olvidar que el La biopsia ósea debe ser utilizada prequirúrgicamente,
diagnóstico de las enfermedades reumáticas es en prime- sobre todo cuando se sospecha una neoplasia.
ra instancia, clínico y que la imagenología es un comple- También se pueden utilizar la biopsia de piel y en al-
mento, aunque, en el diagnóstico de las enfermedades gunos casos, la biopsia de riñón.
reumáticas en general, es imprescindible la imagen, para Los estudios electromiográficos, ecocardiográficos y
corroborar nuestras sospechas clínicas. muchos más, son a veces necesarios, al estudiar una
La artroscopia es otra investigación complementaria, conectivopatía, tan común en el grupo de enfermedades
que no es más que una endoscopia articular. Nos permi- reumáticas.
422
SÍNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
ARTRITIS SÉPTICA
Se denominan artritis sépticas, a aquellas afecciones de las articulaciones
que se deben a la presencia de gérmenes (bacterias) capaces de explicar los
síntomas “inflamatorios” de una articulación. Generalmente es monoarticular.
La afección puede ser provocada, bien por la inoculación directa de la arti-
culación por accidente, o por una infección a distancia. En ocasiones se
presenta por invasión de una afección vecina a la articulación.
Los gérmenes que más afectan a las articulaciones suelen ser: estafi-
lococo, estreptococo, gonococo, entre otros, los cuales provocan una
supuración intraarticular, siendo la más frecuente la estafilocócica, por
lo general consecutiva a una inyección intraarticular. Las formas agudas
de la artritis gonocócica suelen ser poliarticulares.
423
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Existen formas crónicas, como las provocadas por la poliartritis agudas o crónicas; o bien afectar una articula-
tuberculosis, en que no siempre se comprueba la presen- ción en particular, constituyendo una inflamación
cia de esta enfermedad en el resto del organismo. La difi- monoarticular, muy común en los traumatismos o infec-
cultad de detectar el bacilo en el líquido sinovial exige en ciones inducidas. Las partes blandas de la articulación
ocasiones realizar biopsia articular. Otras afecciones de presentan los signos habituales de toda inflamación que
este tipo son las producidas por la brucelosis, así como son: el dolor, como síntoma más relevante, procedente
por enfermedades virales, tales como la rubéola, mayormente de aquellos puntos en que la sinovial es más
parotiditis, mononucleosis y hepatitis. superficial o presenta repliegues. Se incrementa cuando
se ejerce presión sobre la articulación o se intenta reali-
ARTRITIS REACTIVA zar movimientos. El inicio puede ser brusco, de carácter
En algunas ocasiones las lesiones son asépticas y es- intenso en los casos agudos, y dar lugar a cierto grado de
tas constituyen el segundo grupo de la clasificación o ar- rigidez en la articulación. Los músculos cercanos a la ar-
tritis reactiva. ticulación se palpan flácidos, mientras que en los más
La artritis reactiva se caracteriza por la no existencia lejanos se producen contracciones de defensa de carácter
de gérmenes en la articulación; por el contrario, la per- antálgico. Cuando la rigidez se mantiene por períodos
sistencia de un antígeno constituye el factor desencade- prolongados de tiempo puede llegar a provocar un cua-
nante en la patogenia de esta infección. La artritis ocurre dro de invalidez del paciente.
días o semanas después de la infección, que puede asen- En otras ocasiones el dolor se inicia en forma larvada
tar en el tractus gastrointestinal o urogenital. e insidiosa, reduciéndose a simples artralgias, como ocu-
En el grupo de estas enfermedades articulares infla- rre en los cuadros crónicos, aunque es posible la apari-
matorias, también podemos señalar la fiebre reumática, ción de crisis de agudización.
secundaria a una infección faríngea por el estreptococo El aumento de volumen de la articulación (tumoración)
beta hemolítico del grupo A. Patogénicamente está rela- es un signo constante provocado por la exudación de líqui-
cionada con reacciones inmunológicas a componentes do rico en proteínas, propio de todo proceso inflamatorio.
antigénicos del estreptococo, que también reaccionan en Se produce una “hinchazón” dolorosa espontánea con en-
forma cruzada con tejidos humanos, tales como el cora- rojecimiento (rubor) y aumento de la temperatura local
zón, estructuras valvulares, tejidos articulares y antígenos (calor). El rubor puede faltar. En el interior de la articula-
neuronales. Por ello, puede complicarse con un cuadro ción puede haber derrame, que puede ser hidrartrosis, cuan-
de carditis que deja secuelas definitivas. Se presenta ge- do el líquido es claro y contiene polinucleares, hemartrosis,
neralmente en los niños y adolescentes. El pronóstico en- si el líquido contiene sangre y pioartrosis, cuando es puru-
cierra serias reservas, sobre todo en los casos complica- lento. El derrame en ocasiones es de escasa cantidad, pero
dos de carditis reumática. cuando resulta abundante muestra prominencias en los si-
tios en que normalmente aparecen depresiones, presentan-
POLIARTRITIS REUMATOIDE do el tejido una tensión determinada a la palpación de acuer-
Es más frecuente en la mujer que en el hombre, se do con la cantidad de líquido presente. Cuando la tensión
caracteriza por una inflamación poliarticular que evolu- no es grande puede desplazarse el líquido de una a otra
ciona por brotes separados por períodos de remisión. Es parte de la articulación. En realidad, el carácter del derra-
de carácter autoinmune, aunque se desconoce la me solo puede sospecharse durante el examen clínico; si
etiopatogenia. Puede presentar factor reumatoideo. El hay poco dolor se corresponde más comúnmente con una
pronóstico puede ser grave. hidrartrosis; si a la palpación se aprecia cierto grado de
crepitación intraarticular es más consecuente el hallazgo
ARTROPATÍAS DE CAUSA SECUNDARIA con una hemartrosis; si existe fiebre y el dolor es intenso
Las artropatías de causa secundaria se denominan debe pensarse en una pioartrosis. Solo la extracción por
conectivopatías. Están asociadas a lupus eritematoso, punción del líquido puede establecer la verdadera natura-
esclerodermia, polimiositis, etc. Se describen también, leza del mismo.
artropatías secundarias a enfermedades inflamatorias del Existen comúnmente signos generales de infección
intestino. En este grupo debemos considerar además, las como son: fiebre, taquicardia y eritrosedimentación ace-
artropatías metabólicas, como la gota. lerada. Los casos agudos se acompañan de leucocitosis
con predominio de polinucleares con desviación a la iz-
SINTOMATOLOGÍA quierda; por el contrario, en las afecciones crónicas lo
El síndrome de inflamación articular puede afectar va- que se aprecia es una linfocitosis relativa.
rias articulaciones a la vez (poliarticular u oligoarticular), Las adenopatías superficiales son palpables en un 30 %
bien en forma unilateral o bilateral, como ocurre en las de los casos, los ganglios se notan hipertrofiados, no so-
424
CAPÍTULO 32 SÍNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
brepasan el tamaño de una almendra, no son dolorosos y La poliartritis reumatoide suele ser poliarticular y afec-
jamás supuran. tar principalmente las articulaciones de los miembros, por
lo general, en forma simétrica. Puede dar lugar a destruc-
DIAGNÓSTICO POSITIVO Y ETIOLÓGICO ciones cartilaginosas y óseas, a retracciones o, por el con-
Para determinar la causa de una inflamación articular trario relajamiento de los ligamentos. Todas estas com-
se requiere no solo valorar los síntomas locales, sino tam- plicaciones son fuente de anquilosis, deformaciones y
bién las manifestaciones generales que presenta el pa- dislocaciones articulares que desembocan en una impo-
ciente: las artritis infecciosas se instauran precozmente tencia funcional definitiva.
acompañándose de fiebre irregular con grandes elevacio- La artritis alérgica relacionada frecuentemente con
nes, precedidas de escalofríos, leucocitosis, neutrofilia y inyección de sueros sanguíneos o transfusiones, se acom-
aumento de la velocidad de eritrosedimentación. La arti- paña de gran dolor, hidrartrosis y temperatura alta. Re-
culación es asiento de una inflamación aguda fluxionaria mite espontáneamente en pocas horas o días.
que frecuentemente se extiende a varias articulaciones. Por último, la artritis gotosa muestra predilección por
Los dolores son vivos, la hinchazón grande, la piel está la articulación metatarsofalángica del dedo gordo y se
roja en las articulaciones superficiales, la rigidez articu- acompaña de hiperuricemia.
lar es muy marcada y se aprecia mal estado general. La
punción articular presenta un líquido cremoso y turbio
que contiene entre 50 000 y 100 000 células por milíme- SACROLUMBALGIA
tro cúbico. Casi todas las células son polinucleares con
signos de alteraciones. El cultivo permite establecer el Esta afección, que constituye un síndrome, es provocada
germen causante de la infección. por el deterioro de los discos intervertebrales, general-
Cuando su origen es gonocócico se asocia a la presen- mente a causa del envejecimiento y en ocasiones por
cia de blenorragia, pero el derrame es escaso, poco abun- traumatismos. Suele manifestarse a partir de los 30 años,
dante, con signos marcados de periartrosis y gran rigidez ya que las alteraciones degenerativas del disco son muy
articular. precoces. El deterioro discal puede no ser apreciado
Las artritis tuberculosas aparecen generalmente des- radiológicamente, aunque con frecuencia se nota cierto
pués de un traumatismo, a veces poco importante; en sus grado de aplastamiento óseo con o sin osteofitosis
inicios parece ser una inflamación moderada y crónica, anterolaterales. No siempre la presencia de trastornos
con dolor, limitación funcional, hinchazón y exudación degenerativos discales, que son muy comunes a partir de
intraarticular. los 40 años, se acompaña de sintomatología; se pueden
El dolor es más intenso en la noche y en ocasiones se apreciar radiológicamente, sin que el portador señale
localiza a distancia; por ejemplo, en la tuberculosis ver- molestia alguna.
tebral puede doler la cadera y en la tuberculosis de la La sacrolumbalgia, por lo general, se corresponde con
cadera, la rodilla. La membrana sinovial se espesa ex- el deterioro de los dos últimos discos lumbares L4, L5
traordinariamente y en la punción articular se extrae un así como el primer sacro S1. Las principales lesiones las
líquido opalino o claro con no más de 20 000 células por constituyen la transformación del anillo fibroso y el hun-
milímetro cúbico. La prueba cutánea a la tuberculina per- dimiento del núcleo pulposo. Existen, además, otras afec-
mite precisar el diagnóstico, pero el cultivo es el elemen- ciones que pueden producir sacrolumbalgia (fig. 32.1).
to esencial.
El reumatismo infeccioso, en particular el articular agu- Recuento anatomofisiológico del disco intervertebral
do, se observa en niños y adolescentes; como ya se seña- Como se explicó en el Capítulo 7, el disco está formado
ló va precedido, generalmente, de una faringitis por un anillo de estructura fibrocartilaginosa. Es muy grueso
estreptocócica; la poliartritis aguda es móvil y cura por por delante y se afina lateralmente, lo que hace al disco
completo. Sus principales manifestaciones asociadas son menos resistente en su porción posterior. Se inserta por
fiebre constante y elevada, de 39 °C, taquicardia, arriba y abajo en los bordes vertebrales. El disco se en-
eritrosedimentación acelerada, una carditis con apaga- cuentra recubierto por delante y lateralmente por el liga-
miento de los tonos y aparición de soplo, que cuando es mento longitudinal anterior que lo refuerza, aunque deja
diastólico no se presta a discusión y refleja una lesión de pequeñas áreas interligamentosas en donde se desarrolla
las sigmoideas aórticas, pero en los casos de soplos la osteofitosis anterolateral. Por detrás, el disco dispone
sistólicos se hace más difícil atribuirlo al proceso reumá- para su cobertura del ligamento longitudinal posterior, este
tico, sobre todo si no está el paciente en plena crisis, ya es muy fino y ricamente inervado por el nervio
que los soplos de este tipo son frecuentes en sujetos nor- sinuvertebral, que lo hace muy sensible y doloroso a la
males. destrucción. En la parte central del disco se halla el núcleo
425
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
426
CAPÍTULO 32 SÍNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Apófisis articular
superior Sindromog nesis o fisiopatología
Ligamento Ligamento
vertebral vertebral posterior El deterioro se caracteriza por el afinamiento del ani-
anterior Filetes nerviosos llo y el hundimiento del disco o del núcleo pulposo. Si
spacio Apófisis articular este se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo
interdisco inferior cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero, se producen
ligamentoso Articulación manifestaciones clínicas generalmente muy dolorosas
Núcleo interapofisaria (fig. 32.3). La expresión patológica más frecuente de las
Disco pulposo
Ligamento lesiones nucleares posteriores están constituidas por tres
Anillo
fibroso
interespinoso manifestaciones clínicas:
– Sacrolumbalgia aguda.
Fig. 32.2 Medios de unión de las vértebras. – Sacrolumbalgia crónica.
– Ciatalgia vertebral común.
pulposo, que tiene el aspecto de una gelatina blanquecina
y homogénea. A nivel lumbar, el núcleo se encuentra si- SACROLUMBALGIA AGUDA
tuado entre el tercio medio y el tercio posterior del disco. Se caracteriza por la compresión del anillo discal y el
Alrededor del núcleo se mueven las vértebras trasmitien- hundimiento del núcleo pulposo, el que se desplaza ha-
do las fuerzas que sobre él se ejercen al resto del anillo cia la hendidura posterior del anillo dando origen a las
fibroso, cuya elasticidad las amortigua (fig. 32.2). manifestaciones clínicas. Este cuadro se instaura brusca-
427
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
mente, por lo general después de un esfuerzo de levanta- pinosos de L4-S1 puede ser dolorosa, raramente el sínto-
miento pesado o de un movimiento de enderezamiento o ma sobrepasa esta altura vertebral.
torsión súbita del torso. Radiográficamente pueden apreciarse alteraciones
discales: aplastamiento, osteofitosis anterolateral, peque-
Sintomatología ños desplazamientos posteriores de las vertebras
Después de un levantamiento pesado el paciente acu- (retrolistesis). La alteración puede estar localizada a un
sa bruscamente un crujido en la región lumbar acompa- segmento o extenderse a varios, que es lo más común. La
ñado de dolor violento que le impide enderezarse por evolución se prolonga por varios años con remisiones y
completo, en ocasiones se desploma y requiere ser le- exacerbaciones esporádicas, estas últimas del tipo de la
vantado y trasladado a la cama. El dolor se localiza en la sacrolumbalgia aguda o de la ciatalgia. Puede dificultar el
región lumbosacra aumentando con los esfuerzos: tos, ejercicio y ciertas actividades que requieren cargar pesos,
estornudo, defecación, etc.; su intensidad es variable aun- generalmente desaparece en un período de 5-10 años.
que frecuentemente es muy alta. De poder deambular lo
hace penosamente y con dificultades. La columna lum- CIATALGIA VERTEBRAL COM N
bar se mantiene rígida; se altera la estática vertebral; pue- Se corresponde con la hernia discal posterolateral
den aparecer síntomas de defensa caracterizados por una lumbosacra. El dolor repercute en el miembro inferior
posición antálgica con aplanamiento de la lordosis lum- siguiendo el territorio de L5 o S1 Es frecuente después
bar y el paciente llega incluso a adoptar posición opuesta de los 30 años, al igual que las demás formas de
de cifosis lumbar, inclinación del torso y escoliosis. Esta sacrolumbalgia puede producirse súbitamente después de
postura antálgica que adopta el paciente espontáneamen- un esfuerzo o movimiento brusco, aunque en ocasiones
te es irreducible, se instaura progresivamente después de un esfuerzo de
El examen radiológico puede ser negativo, aunque en levantamiento pesado.
ocasiones se aprecia un disco lumbosacro aplastado con
o sin osteofitosis anterolateral o bien pinzamientos loca- Sintomatología
lizados a nivel del disco. El dolor es unilateral y recorre la extremidad inferior
La evolución suele durar 5 ó 6 días; desaparecen pau- en toda su extensión; excepcionalmente es bilateral, aun-
latinamente los dolores; a veces la molestia dura varias que en estas ocasiones tiene predominio sobre uno u otro
semanas. Aunque la crisis puede producirse una sola vez, lado. La sintomatología se corresponde con el nivel de
lo frecuente es que se reproduzca a intervalos más o me- compresión discorradicular. Este puede producirse a nivcl
nos largos. También es factible que aparezcan otros tras- de los discos L4-L5 que irritan la raíz L5, o bien L5-S1
tornos del deterioro discal como es la ciatalgia o la en cuyo caso la irritación es sobre la raíz S1, por tanto el
lumbalgía crónica. dolor es monorradicular y sus características y topogra-
fías distintas.
SACROLUMBALGIA CRÓNICA Cuando se trata de una ciática L5 el dolor es postero-
También es debida al deterioro de los discos lumbo- externo en el muslo, externo en la pierna y pasa sobre el
sacros. Se produce entre los 30 y 60 años de edad y habi- maléolo externo para cruzar el dorso del pie y terminar
tualmente el paciente señala haber padecido de una o en los dedos gordo y segundo del mismo. El examen
varias crisis agudas, aunque existen casos en que la ins- neurológico muestra la existencia del reflejo aquiliano
tauración del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca normal, suele existir hipostesia del territorio doloroso
padeció de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia sobre todo en el dorso del pie y dedo gordo. También se
aprecia disminución de la fuerza muscular de los
Sintomatología elevadores del pie, peroneos laterales y extensor propio
El dolor se sitúa a nivel lumbar bajo con irradiación al del dedo gordo. Por lo regular el enfermo no puede sos-
sacro y nalgas, su intensidad es moderada incrementándose tenerse sobre el talón con la punta del pie levantado en el
con algunos esfuerzos como el de la carga o los movi- lado afectado, lo que constituye el signo del talón.
mientos de flexión y extensión del tronco, igualmente lo Cuando se trata de una ciática S1 el dolor es posterior
afectan los estados prolongados de pie o la permanencia en el muslo y en la pierna pasando por el talón al borde
por largo tiempo sentado como ocurre en viajes a largas externo del pie para terminar en los tres últimos dedos.
distancias. Aunque el reposo lo alivia, el paciente señala al El examen neurológico muestra una disminución marca-
levantarse en la mañana una sensación de tirantez doloro- da o desaparición del reflelo aquiliano; hay hipoestesia
sa lumbar que desaparece poco a poco, para reaparecer de más o menos importante y de extensión variable sobre el
nuevo con el ejercicio. La rigidez lumbar es discreta o puede territorio doloroso, especialmente en el borde externo del
no apreciarse. La presión fuerte en los espacios interes- pie y en los tres últimos dedos: puede estar disminuida la
428
CAPÍTULO 32 SÍNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
fuerza muscular en la zona posterior de la pierna, lo que ción para su mejor comprensión, refiriéndonos a la pier-
impide al paciente mantenerse de puntillas sobre el lado na donde son más frecuentes.
de la ciática, esto constituye el signo de la punta. La fascia del muslo, fascia lata, se continúa en la pier-
En ambos casos el dolor es variable en intensidad, pero na donde se denomina fascia de la pierna o crural.
existen ocasiones en que resulta insoportable y causa in- Extensiones profundas de esta fascia forman los tabi-
somnio total (ciática hiperalgésica). El reposo en cama ques: intermuscular anterior, intermuscular posterior e
lo calma, aunque los primeros días de permanencia en intermuscular transverso. Estos tabiques y la membrana
decúbito sean penosos. La elevación de la extremidad in- interósea (tibia-peroné), conforman los denominados
ferior en extensión con el enfermo acostado, cesa rápida- compartimientos de la pierna.
mente debido a exacerbación del dolor; es el denomina- Ellos son:
do signo de Lasègue.
– Compartimiento anterior.
En la exploración de la columna se observa cierto gra-
do de rigidez con adopción de posiciones antálgicas si- – Compartimiento lateral.
milares a la de la sacrolumbalgia aguda. Esta actitud – Compartimiento posterior profundo.
antálgica es irreducible, cualquier movimiento para im- – Compartimiento posterior superficial.
pedirla provoca intensificación del dolor. La presión en Cada compartimiento aloja determinados músculos,
la región paraespinosa de L4 a S1 de acuerdo con el tipo ramas arteriales y venosas y nervios:
de ciática en particular de que se trate, produce irradia-
ción del dolor hacia la extremidad inferior siguiendo el 1. Compartimiento anterior, músculos extensores: tibial
trayecto correspondiente y ya descrito que constituye el anterior, extensor del dedo gordo, extensor largo de
signo del timbre de Seze. los dedos y tercer peroneo, que extienden los dedos y
El examen radiográfico puede ser normal aunque a flexionan dorsalmente el pie; arterias y venas tibiales
veces se aprecian alteraciones similares a las descritas anteriores y nervio peroneo profundo.
para la sacrolumbalgia. 2. Compartimiento lateral, músculos peroneos y nervio
La evolución es generalmente rápida y el cuadro des- peroneo superficial.
aparece en pocas semanas. En ocasiones la ciatalgia es 3. Compartimiento posterior profundo, músculos flexo-
rebelde a todo tratamiento y cuando persiste por tres o res profundos: flexor largo de los dedos, tibial poste-
más meses se requiere considerar la posibilidad de trata- rior, flexor largo del dedo gordo, poplíteo, arterias y
miento quirúrgico. venas tibiales posteriores, arteria peronea y nervio
tibial.
4. Compartimiento posterior superficial, músculos
SÍNDROME COMPARTIMENTAL flexores superficiales, soleo, gemelos (gastrocnemios),
arterias, venas y nervios, ramas de las anteriormente
El síndrome compartimental se produce cuando se señaladas.
acumula líquido a alta presión dentro de un espacio ce- Puede comprenderse mejor ahora por qué se producen
rrado por fascias (compartimiento muscular), disminu- diferentes síndromes en forma aguda o crónica en cual-
yendo la perfusión capilar por debajo del nivel necesario quiera de los compartimientos, en este caso de las piernas.
para la viabilidad de los tejidos.
Las causas principales del síndrome compartimental SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO
son tres:
Sindromografía
– Aumento de la acumulación de líquido.
– Disminución del volumen. Clínica
– Constricción del compartimiento y limitación de la ex- El síntoma más importante en un síndrome compar-
pansión del volumen, secundaria a una compresión ex- timental inminente, es un dolor desproporcionado en re-
terna. lación con la lesión inicial. Sin embargo el dolor puede
estar ausente si también existe algún trastorno del siste-
Aunque el síndrome compartimental se desarrolla con
ma nervioso central o periférico.
mayor frecuencia en los cuatro compartimientos de la pier-
Para recordar los síntomas iniciales es útil emplear la
na, también puede ocurrir en el antebrazo, la mano, el bra-
regla de las seis P del síndrome compartimental:
zo, el hombro, el pie, el muslo, los glúteos y la espalda.
Estos síndromes son poco diagnosticados y por eso 1. Presión (Pressure). Es el hallazgo más precoz en un
nos vemos obligados a realizar una pequeña introduc- compartimiento tumefacto y tenso a la palpación.
429
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
2. Dolor a la extensión (Pain). El movimiento pasivo de timental, tumefacción muscular por un sobreesfuerzo, in-
los dedos puede provocar dolor en los músculos filtración exógena de líquido y otras.
isquémicos involucrados. Debe tenerse en cuenta el
aspecto subjetivo del paciente. SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO TIBIAL ANTERIOR
3. Paresia (Paresis). La debilidad muscular puede ser Sinonimia
consecuencia de la afectación primaria del nervio, de Síndrome de necrosis isquémica de los músculos
la isquemia muscular o de la defensa al dolor. peroneales y síndorme del compartimiento peroneal.
4. Parestesia (Paresthesia). El hallazgo físico más fiable
en un paciente consciente y cooperador es el déficit Sindromografía
sensitivo. Inicialmente la detección sensitiva se mani- Clínica
fiesta como parestesia, pero si el tratamiento se retra-
Este síndrome puede aparecer en uno o ambos miem-
sa, puede progresar hacia hiperestesia y anestesia. La
bros, se instala después de un prolongado y continuo ejer-
exploración cuidadosa de la sensibilidad ayuda a de-
cicio. El paciente refiere cansancio de las piernas, des-
terminar cuáles son los compartimientos involucrados.
pués aparece edema y severo dolor, que no desaparece
5. Pulsos presentes (Pulse). Si no existe una lesión, o una con la elevación de estas ni el calor de las mismas.
enfermedad arterial severa los pulsos periféricos son Hay pérdida de la dorsiflexión e inversión. Cualquier
palpables y la repleción capilar está generalmente con- movimiento produce dolor.
servada. Se siente una consistencia firme a la palpación de la
6. Color rosado (Pink). porción anterolateral de la pierna, así como ausencia de
pulso pedio y tibial posterior.
xámenes paraclínicos
Se constata anestesia en una zona triangular en el dor-
– Técnica de la aguja. so del pie, en la base del primero y segundo dedos.
– Técnica del catéter con mecha. En los casos crónicos el dolor, recurrente, aparece
– Técnica del catéter con hendidura. después de cualquier esfuerzo y solo se alivia con la
descompresión quirúrgica del compartimiento anterior,
Los tres permiten medir la presión intracompartimental
mediante la fasciotomía. En casos agudos debe realizar-
que puede ser necesaria en tres grupos de pacientes:
se esta intervención de urgencia para evitar cambios mus-
1. Pacientes que no cooperan, no confiables, intoxicados culares irreversibles.
por alcohol o drogas y en niños.
2. Pacientes que no responden por tener traumas craneales xámenes paraclínicos
o sobredosis de drogas. Radiología. Para excluir traumatismo.
3. Pacientes con lesiones neurovasculares asociadas, o
neuropraxia por déficit nervioso asociado. Sindromog nesis
Se produce por una disminución del flujo sanguíneo a
Sindromog nesis los músculos después del ejercicio severo y es ocasiona-
Las causas más frecuentes de este síndrome son: frac- do por la tumefacción isquémica del músculo dentro de
turas, lesión vascular con hemorragia intracompar- su apretado compartimiento fascial.
430
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS
33
Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
PROFESIÓN
Adquiere en muchos casos interés diagnóstico, aclarando, sobre todo,
la etiología del proceso respiratorio que se estudia. Ya mencionamos en
Semiología General las neumoconiosis, es decir, los procesos inflama-
torios pulmonares determinados por la inhalación de polvos, más o me-
nos irritantes, durante el trabajo (antracosis, silicosis, calicosis). Final-
431
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
432
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
cionado anteriormente; el infarto pulmonar, con su dolor La intervención frecuente de un factor alérgico en la
o punta de costado intensa, brusca, característica, la dis- etiología de algunas enfermedades del sistema respirato-
nea y la expectoración sanguinolenta que lo acompañan, rio, le confiere gran interés al hallazgo de manifestacio-
el neumotórax espontáneo con su dramático cuadro de nes alérgicas entre los antecedentes patológicos persona-
dolor y sofocación intensa, con opresión y tos, sin expec- les del enfermo. Así, la existencia de urticaria, rinitis
toración en muchas ocasiones; el asma esencial; la pleu- espasmódica, cefaleas, prurito y de otros trastornos
resía serofibrinosa; etc. Otras enfermedades pleuro- alérgicos permite identificar la etiología de un síndrome
pulmonares se inician, por el contrario, de un modo asmático o de una bronquitis alérgica que sufre el pa-
insidioso, lento, gradual y progresivo. Tal es el caso de la ciente.
tuberculosis pulmonar y del cáncer, por ejemplo. Una operación quirúrgica sufrida por el enfermo ex-
plica la causa de un cuadro agudo pulmonar surgido en el
Evolución. Cuando interrogamos al enfermo sobre la evo-
postoperatorio, por el que somos consultados, o cuyas
lución o curso seguido por sus síntomas, nos encontramos
secuelas tenemos que tratar. Tal es el caso de la bron-
que en unos casos estos se han sostenido con la misma
coneumonía, la atelectasia, o el infarto pulmonar postope-
intensidad, poco más o menos, una vez alcanzado el acmé
ratorio.
del proceso (neumonía, por ejemplo); otras veces la evolu-
Importa, también, el conocimiento de los traumatismos
ción se caracteriza por ser gradual y progresiva, aumen-
torácicos que pueda haber sufrido el enfermo, ya que son
tando poco a poco la intensidad de los síntomas y apare-
capaces de explicar muchos procesos respiratorios. Así,
ciendo otros nuevos que completan el cuadro sintomático
como consecuencia de las heridas penetrantes del tórax,
de la enfermedad que los causa (dolor torácico,
o de traumatismos que determinan fracturas costales, se
supraescapular o infraclavicular de intensidad creciente e
pueden observar: neumotórax, hemotórax, hemoneu-
irradiado al brazo, febrícula, decaimiento, tos, pequeñas
motórax, hemoptisis, etcétera.
hemoptisis, en el cáncer pulmonar, por ejemplo); otros ca-
En las intoxicaciones, interesa destacar la importancia
sos, en fin, exhiben una evolución por etapas, presentando
de las lesiones broncopulmonares causadas por la inha-
épocas en que los síntomas disminuyen o desaparecen por
lación de los llamados gases asfixiantes, empleados en
completo, para reaparecer con igual o mayor intensidad en
épocas de guerra. Entre los hábitos tóxicos, el tabaco es
otros momentos (asma bronquial esencial, por ejemplo).
responsable, o entretiene, muchas bronquitis crónicas.
También se prestará atención al género de vida, tipo
de alimentación y medio en que vive el enfermo. Los
ANAMNESIS REMOTA excesos de todo género, el trabajo intenso y agobiador, la
alimentación deficiente y el hacinamiento, propios de
Discutiremos separadamente el valor semiológico de las dos otros países, son todos factores capaces de determinar,
partes principales que la integran: antecedentes patológicos aislados o asociados, trastornos graves respiratorios, ex-
personales y antecedentes familiares o hereditarios. plicando, por ejemplo, la aparición de brotes evolutivos
El conocimiento de las enfermedades anteriores sufri- tuberculosos, o haciendo estallar la enfermedad, ya al
das por el paciente alcanza gran valor diagnóstico en favorer la infección, o, sobre todo, al crear un terreno
muchos procesos patológicos. con menor resistencia en el que fácilmente se desarrolla
Muchas enfermedades infecciosas son responsables de esta.
la aparición de enfermedades del sistema respiratorio. Así,
la gripe ocasiona bronconeumonía, lo mismo que el sa-
rampión. La tos ferina, también puede producirlas. SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LAS ENFERMEDADES
La neumonía presenta entre sus complicaciones el abs- RESPIRATORIAS
ceso pulmonar y la pleuresía purulenta, llamada metaneu-
mónica. Estudiaremos ahora los principales síntomas con que se
Además de estas infecciones diversas, ofrecen interés manifiestan las afecciones respiratorias; estos son: dolo-
en los antecedentes patológicos de las neumopatías: las res torácicos, disnea, tos y expectoración, y especialmente
flebitis, que pueden dar origen al infarto pulmonar si se dos de gran valor diagnóstico: hemoptisis y vómica.
desprende un émbolo de la vena inflamada; las car- Por último tenemos las modificaciones de la voz, que
diopatías, especialmente las que dilatan las cavidades trataremos más adelante.
derechas, que pueden ocasionar también infartos pul- Su presencia nos lleva a practicar el examen del siste-
monares; y las infecciones focales, como los abscesos ma respiratorio, aunque algunas veces faltan y existen
apicales dentarios, amigdalitis, sinusitis, etc., que pue- solamente síntomas generales o digestivos, como señala-
den producir abscesos pulmonares. mos antes. A veces la enfermedad pleuropulmonar es
433
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
descubierta en el curso de un examen sistemático, surge por los clásicos antiguos que insistían en sus más pe-
como un hallazgo, ya que no se manifiesta por queñas características.
sintomatología alguna (neumopatías latentes). Esto com- No existe un tipo de dolor torácico en las enfermeda-
prueba la necesidad y conveniencia de practicar un exa- des del sistema respiratorio. Hay más bien diferentes ti-
men físico completo del enfermo, aun cuando no existan pos de dolores, tanto en su expresión clínica como en su
síntomas de determinados sistemas. origen, por lo que también su interpretación o valor diag-
nóstico es diferente (fig. 33.1).
DOLORES TOR CICOS Unas veces se trata de verdaderos puntos dolorosos
localizados en una región cualquiera del tórax; otras ve-
Concepto ces los dolores tienen una topografía definida y coinci-
La mayor parte de las enfermedades pleuro- den con la de muchos trayectos nerviosos, corresponden
pulmonares se acompañan de dolores, variables en su a verdaderas neuralgias.
localización, intensidad y evolución que han sido estu- Los dolores torácicos pueden ser de dos tipos: punta
diados y descritos por todos los autores, especialmente de costado y neuralgias: frénica, intercostal, etcétera.
434
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
En el primer caso, hablamos de la existencia de una Reflejo visceromotor. La excitación visceral no solo pro-
punta o, mejor expresado, punzada de costado (point de duce dolor en la zona de la pared inervada por el mismo
coté), modalidad muy interesante de estos dolores segmento medular, sino que, además, produce contractura
torácicos; en el segundo caso, se trata de verdaderas neu- muscular a ese nivel. En este caso se establece un reflejo
ralgias de localización variada, por irritación o lesión de visceromotor, ya que el estímulo que parte de la profun-
los nervios torácicos, como son la neuralgia intercostal y didad y llega al asta posterior de la médula se refleja has-
la neuralgia frénica. ta el asta anterior y sale por esta provocando la contractura
de los grupos musculares inervados por esta parte del asta
Semiog nesis o fisiopatología anterior.
Se acepta unánimemente que la pleura parietal y la La vía aferente del reflejo es de tipo vegetativo y llega
pared torácica, provistas de inervación espinal sensitiva, hasta el asta posterior y la eferente corresponde a los ner-
pueden ser el punto de partida de sensaciones dolorosas, vios motores espinales que salen del asta anterior.
y durante mucho tiempo se ha asegurado que todas las Es importante conocer estos reflejos, ya que la
manifestaciones dolorosas de las afecciones pleuropul- contractura y el dolor de una zona de la pared torácica o
monares son debidas a la participación de la pleura parietal abdominal nos permiten localizar la zona de parénquima
o de la pared torácica, en el proceso patológico. Igual- pulmonar o de pleura visceral de donde parte el reflejo.
mente, se ha venido afirmando que si esta participación
Dolor pleuroparietal y de la pared torácica. El dolor,
pleuroparietal falta, el dolor está ausente, de tal modo,
cuando están afectadas la pleura parietal y la pared
que este síntoma sería muy importante como elemento
torácica, se debe a irritación de nervios sensitivos que
de diagnóstico anatómico.
allí se distribuyen y no como en el caso anterior, a la
La experimentación en los animales y la observación
existencia de un reflejo viscerosensitivo.
en el hombre, han evidenciado que la irritación o estímu-
lo de la hoja visceral de la pleura y del pulmón no produ- Las neuralgias (intercostales, frénicas, branquiales) se
ce dolor, pero en cambio, aparece tan pronto se excite la deben a englobamiento o compresión de los nervios co-
hoja parietal de la pleura. Esto se ha explicado por la rrespondientes, por los procesos patológicos pleuropul-
falta de nervios sensitivos espinales en el pulmón y la monares.
pleura visceral que lo recubre, inervados exclusivamente
por el sistema nervioso vegetativo (ortosimpático y studio clínico de la punta de costado
parasimpático). Según Sergent, de acuerdo con la intensidad, la dura-
Aun cuando la observación clínica concuerda en mu- ción y la forma de aparición, la punta de costado puede
chos casos con los hechos mencionados, en otros, sin em- ser: punta de costado aguda y punta de costado subaguda.
bargo, parece denunciar la existencia de dolores de origen
pulmonar. Así, se observa dolor en las embolias localiza- Punta de costado aguda
das al centro del pulmón y en las neumonías centrales, sin Concepto y semiografía
que la pleura parietal participe en el proceso. Mayor im- Dolor que aparece en las afecciones pleuropulmonares
portancia alcanza, desde este punto de vista, el dolor pro- que se localiza en una región determinada del tórax, vivo,
ducido por la simple distensión del muñón pulmonar en intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respi-
los pioneumotórax, como se observa al aspirar rápidamente ratorios, por la tos y por la presión ejercida a su nivel. Cuan-
su contenido. Esto distiende el pulmón colapsado, recu- do es muy intenso se acompaña de respiración superficial
bierto por la pleura visceral, pero independientemente de o disnea llamada polipnea antálgica.
la pleura parietal, a pesar de lo cual el dolor aparece.
Finalmente, hoy día se aceptan dos mecanismos de Semiodiagnóstico
dolores torácicos: dolor pleurovisceral pulmonar (reflejo Afecciones pulmonares:
viscerosensitivo y reflejo visceromotor) y dolor pleuro-
parietal y de la pared torácica. Neumonía. Dolor brusco, intenso en la región mamaria
por debajo de la tetilla, dura 2-4 días y desaparece si no
Reflejo viscerosensitivo. El estímulo pleuropulmonar se surge complicación. Se acompaña de fiebre alta, tos, ex-
trasmite por los nervios vegetativos a las astas posterio- pectoración y disnea.
res de la médula, de donde se refiere este dolor a la zona
cutánea inervada por las mismas raíces a las que corres- Embolia pulmonar. Fuerte punzada de costado súbita
ponde este segmento pulmonar. Por lo tanto, en la zona acompañada de disnea que a veces termina con la muer-
parietal a que se refiere el proceso patológico del pulmón te. Si las embolias son pequeñas pasa el accidente,
habrá hiperestesia o hiperalgesia. acompañándose de expectoración oscura hemoptoica.
435
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
436
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
DISNEA
se acompaña de disminución de la amplitud respira-
Concepto toria.
Los síntomas acompañantes son: palidez o cianosis,
Disnea quiere decir respiración difícil. Procede de dis:
enfriamiento y signos de asfixia.
difícil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida
por Matkins como la sensación consciente y desagrada- Semiodiagnóstico
ble del esfuerzo respiratorio. Además de este componen-
te subjetivo (respiración difícil), tiene otro objetivo, que Afecciones respiratorias, afecciones circulatorias, fie-
es la participación activa de los músculos accesorios de bre, hemorragias, crisis emotiva, etcétera.
la respiración (músculos del cuello para la inspiración y Bradipnea
músculos abdominales para la espiración).
Concepto
Semiografía
Disminución de la frecuencia respiratoria. La respira-
Por su duración la disnea puede ser aguda o crónica y ción es poco frecuente y de mayor intensidad que la que
progresiva o pasajera; por su grado o intensidad puede corresponde a la polipnea.
ser: muy ligera con escasas molestias y poca frecuencia
respiratoria, muy intensa: se acompaña de grandes tras- Semiogénesis o fisiopatología
tornos, ansiedad, asfixia, cianosis, bradipnea y en otras Se debe a obstáculos a la entrada o salida del aire; por
ocasiones determina actitudes especiales como la tanto, será disnea inspiratoria y disnea espiratoria.
ortopnea; y por su forma de aparición, la disnea puede
ser: lenta y gradual o brusca y paroxística. Disnea inspiratoria
Finalmente, la disnea puede aparecer durante un es- La disnea inspiratoria tiene como causa un obstáculo
fuerzo (disnea de esfuerzo) o bien en reposo (disnea per- en las vías aéreas superiores, laringe y tráquea, que impi-
manente), o bien de aparición brusca generalmente de de la entrada de aire en el pulmón.
noche (disnea paroxística nocturna).
Fenómenos subjetivos de la disnea (es decir, lo que Semiografía
siente el individuo con disnea): Inspiración difícil, lenta, incompleta e inversión del
1. Percepción consciente del acto respiratorio. tiempo respiratorio. Empleo de músculos accesorios de
2. Falta de aire, respiración corta o ahogo. la respiración. Tronco hacia atrás por contracción de los
3. Peso u opresión en el tórax. extensores vertebrales. Ortopnea en grado máximo de esta
4. Constricción de la garganta. respiración. Los dos síntomas más importantes que acom-
pañan a la disnea inspiratoria son: cornaje o estridor y
Es lógico pensar que todos los síntomas subjetivos
tiraje.
variarán con la intensidad y las causas de la disnea, así
como la sensibilidad del enfermo. Cornaje o estridor. Inspiración ruidosa al pasar el aire
Fenómenos objetivos de la disnea: por la zona estrechada.
1. Alteración de la frecuencia: taquipnea o polipnea y Tiraje. Depresión paradójica inspiratoria de las partes
bradipnea. blandas producidas por el vacío intratorácico que se ori-
2. Alteración de los tiempos de la respiración: gina cuando en la inspiración el pulmón no sigue entera-
mente a la caja torácica en su expansión, ya que la canti-
a) Disnea inspiratoria.
dad de aire inspirado no puede satisfacer esta necesidad.
b) Disnea espiratoria. Puede ser supraesternal o infraesternal, supraclavicular o
3. Alteración del ritmo de la respiración: infraclavicular, o intercostal.
a) Cheyne-Stokes. Disnea espiratoria
b) Kussmaul.
Semiogénesis o fisiopatología
c) Biot.
1. Pérdida de la elasticidad pulmonar.
Polipnea o taquipnea 2. Espasmo de los músculos respiratorios.
Concepto y semiografía 3. Espasmo de los músculos lisos.
Aumento de la frecuencia respiratoria que de 16-20 4. Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de
veces por minuto puede llegar a 50 ó 60. Esta taquipnea la luz bronquial.
437
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Semiografía
Gran dificultad espiratoria que impide la salida de aire
del pulmón. En esta disnea es necesario emplear los múscu- Respiración de Cheyne Stokes
los accesorios de la espiración, como son: los de la pared
abdominal, triangular del esternón, serrato menor
posteroinferior y cuadrado de los lomos.
En esta disnea el enfermo tiene gran ansiedad y ciano- Respiración de Biot
sis, y para aliviarse, realiza la compresión del tórax con
las manos para vaciar el pulmón del aire que contiene.
438
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
periódica; ya expresamos que su ocurrencia en los pa- débito sanguíneo, a través de lesiones vasculares ce-
cientes con insuficiencia cardiaca de predominio dere- rebrales).
cho (mitrales, cor pulmonale) es excepcional y que, en
Nos resta ahora explicar el determinismo de las dos
cambio, los cardiacos vasculares con insuficiencia
fases que constituyen cada ciclo de la respiración perió-
ventricular izquierda suelen presentarla. Como dijimos
dica. Se comprende fácilmente que la disminución de ex-
al describir la disnea de esfuerzo, los enfermos con insu-
citabilidad del centro respiratorio sea capaz de originar
ficiencia ventricular izquierda rara vez tienen disminui-
el período de apnea; ahora bien, la apnea, conforme se
da la presión parcial de O2 de la sangre y más frecuente-
prolonga, va produciendo una disminución en la tensión
mente presentan disminución de la presión de CO2.
de oxígeno sanguíneo y un aumento en la tension de CO2;
Los enfermos cardioarteriales pueden presentar otra
cuando estas alteraciones alcanzan un determinado ni-
alteración que disminuye el flujo de sangre y, por tanto
vel, superior al elevado umbral de excitabilidad del cen-
de CO2 al centro respiratorio. Esta es la hipertensión del
tro respiratorio, provocan nuevamente los movimientos
líquido cefalorraquídeo, que a veces se encuentra ligada
respiratorios que constituyen la fase hiperpneica. La
a la hipertensión arterial. La hipertensión cerebrospinal
hiperventilación que motiva este período del ciclo hace
puede contribuir a bloquear en mayor o menor grado la
aumentar nuevamente la tensión de O2 y disminuye la
circulación de la sangre en este territorio. De ahí que
del CO2 sanguíneo, progresivamente. Cuando estas alte-
Uhlenbruck, Fishberg y otros investigadores hayan lo-
raciones son suficientemente acentuadas, los estímulos
grado hacer desaparecer la disnea periódica en algunos
gaseosos del centro respiratorio son inferiores al umbral
enfermos vasculares con hipertensión del líquido
de excitabilidad de sus neuronas, por lo que nuevamente
cefalorraquídeo, mediante la punción lumbar. Así se ex-
se suspende el automatismo del centro respiratorio y so-
plica también el mecanismo de producción de la disnea
breviene el siguiente período de apnea, que repite el ci-
de Cheyne-Stokes en los enfermos con lesiones nervio-
clo descrito.
sas centrales capaces de engendrar hipertensión
intracraneana. En todos estos casos, es probable que la Semiodiagnóstico
disminución de acceso de CO2 al centro respiratorio de-
1. Coma urémico.
termine la disnea periódica, al elevar el umbral de excita-
bilidad de sus neuronas. 2. Coma barbitúrico.
En otras ocasiones, es un tóxico el responsable de la 3. Intoxicación opiácea.
depresión del centro respiratorio, como la morfina, los 4. Hemorragia cerebromeníngea.
barbitúricos y el alcohol o varios tóxicos, como ocurre 5. Meningitis.
en la uremia o en el coma diabético; en estos últimos 6. Insuficiencia cardiaca.
casos, suele intervenir también, en mayor o menor gra-
do, el mecanismo que produce la disnea periódica de los Respiración de Biot
pacientes cardiovasculares, puesto que con frecuencia Concepto y semiografía
estos enfermos son también vasculares (hipertensos o
aterosclerosos). Existe otra variedad de disnea periódica, descrita por
Resumiendo, podemos decir que la depresión del cen- Biot (ver fig. 33.2), y que se conoce con ese nombre, en
tro respiratorio se produce: la que todas las respiraciones que suceden al período de
apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que exista el
1. Por disminución de aporte de CO2 al centro respirato- crescendo y decrescendo característico de la fase
rio: hiperpneica de la respiración de Cheyne-Stokes.
a) Disminución de la tensión de CO2 en la sangre (en Semiodiagnóstico
la mayor parte de los cardiacos arteriales).
1. Meningitis.
b) Disminución del débito sanguíneo cerebromeníngeo
(alteraciones vasculares, insuficiencia ventricular iz- 2. Tumores y hemorragias cerebrales.
quierda avanzada, hipertensión cefalorraquídea de Respiración de ussmaul
los enfermos del sistema nervioso central y de al-
gunos vasculares). Concepto y semiografía
A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa;
2. Por acción tóxica con depresión del centro respirato- después viene una espiración corta, a veces con quejido
rio: (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa
a) Morfina, barbitúricos, alcohol. Coma diabético o espiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa. Kussmaul
urémico (participación del factor, disminución del la llamó gran respiración (ver fig. 33.2).
439
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
440
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
C1
2
3
P 4 C R
5 P
6
7
8 C R
T1
2
3
4 NT
7
8
9
10
NT
11
12
NT
13
NT intercostales
C R plexo cervical
P pulmón
C1 8 segmentos medulares cervicales
T1 13 segmentos medulares torácicos
441
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
tidades adecuadas al alvéolo y también por acidosis – Infarto del pulmón (disnea paroxística). Atelectasia
gaseosa provocada por la dificultad para expulsar el postoperatoria (disnea paroxística).
CO2, que se acumula en el alvéolo y por lo tanto en la – Bronconeumonía (disnea constante desde el inicio de
sangre. la enfermedad).
2. Fibrosis pulmonar y enfisema. Existen las dos causas – Tuberculosis (no siempre la disnea está en relación con
anteriores, más aumento del reflejo de Hering-Breuer, la intensidad de la lesión. Ejemplo: granulia).
más anoxia por estasis si hay insuficiencia cardiaca. – Enfisema (disnea espiratoria).
3. Neumonías, bronconeumonías y atelectasias. En ellas
hay persistencia de circulación sanguínea a través Procesos pleurales
de un pulmón incapacitado para la hematosis (anoxia – Pleuritis aguda (punta de costado con polipnea antál-
anóxica) y además modificación del reflejo de gica).
Hering-Breuer. – Derrames pleurales (la intensidad de la disnea depende
4. Arritmias respiratorias. Ya han sido estudiadas en este de la cantidad y la rapidez de instalación del líquido).
capítulo. – Neumotórax (disnea brusca llegando en el neumotórax
por válvula a ser asfixiante).
Semiodiagnóstico general de la disnea
La disnea puede aparecer en afecciones ajenas al sis- Procesos de la pared torácica
tema respiratorio, pero su intensidad en ocasiones y el Los procesos dolorosos que inmovilizan la pared pro-
ser a veces el único sintoma de las enfermedades ducen polipnea antálgica, como se ve en la miositis, las
pleuropulmonares le dan gran valor diagnóstico a las mis- fracturas costales, etcétera.
mas.
No estudiaremos aquí la disnea del cardiaco, por ejem- TOS
plo, que es de gran interés; solamente nos referiremos a Concepto
las siguientes:
Consiste en una o varias espiraciones fuertes y súbitas
– Obstrucción de los conductos aéreos. por contracción brusca de los músculos espiradores acom-
– Procesos pulmonares. pañada en su inicio por espasmos de los constrictores de
– Procesos pleurales. la glotis, que se cierra, para abrirse después, bruscamen-
– Procesos de la pared torácica. te, bajo la acción de la fuerza espiratoria, dejando oír un
ruido característico producido por la salida violenta del
Obstrucción de los conductos aéreos aire acumulado a tensión en las vías aéreas, acompañada
A. Conductos gruesos (laringe, tráquea y bronquios grue- o no de secreciones o cuerpos extraños existentes en ellas.
sos). Cuando la tos logra arrastrar secreciones lleva el nom-
bre de tos húmeda o tos útil, pero en ocasiones se debe a
Es una disnea inspiratoria con cornaje y tiraje; puede la acción refleja, como ocurre en las pleuritis y adenopatías
ser de inicio brusco, como ocurre en el edema de la glotis traqueobronquiales y entonces se le llama tos seca.
o por inhalación de cuerpos extraños, o de aparición más
o menos lenta y progresiva, como ocurre en los estrecha- Semiog nesis o fisiopatología
mientos laríngeos inflamatorios: difteria, tuberculosis, y La tos puede ser voluntaria, pero generalmente es re-
en las obstrucciones y compresiones tumorales. fleja, y, por tanto, consta de (fig. 33.4):
En la tráquea existen los mismos valores semiológicos
anteriores y en particular el bocio y en los bronquios grue- – Punto de partida.
sos tenemos los mismos valores semiológicos. – Vías centrípetas.
– Centro tusígeno.
B. Bronquios finos.
– Vías centrífugas.
La disnea es espiratoria con gran cantidad de sibilan- – Causas que irritan la vía centrípeta.
tes como ocurre en el asma. Se debe a espasmo de los – Respuesta o descripción del reflejo.
músculos lisos de los bronquios, a lo que se añade una
secreción viscosa y adherente en la pared de estos. Punto de partida
Procesos pulmonares Zonas tusígenas verdaderas:
En ellos no concuerdan a veces la intensidad de la le- – Espacio interaritenoideo: nervio laríngeo superior.
sión con el grado de la disnea: – Bifurcación traqueal: nervio neumogástrico.
442
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
ÍA CENTRÍ U A ÍA CENTRÍPETA
N glo
sofa
erior rín
o inf ge
rínge N tr
igém
o
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ercos
nsitiv
tales
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s
táneo
s
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mogástrico
443
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
– Cuerdas vocales verdaderas: nervio laríngeo superior y Respuesta o descripción del reflejo
nervio neumogástrico. Al excitarse el centro se produce la respuesta de la
Otros puntos de partida: siguiente manera: inspiración brusca que puede faltar,
cierre de la glotis momentáneo, espiración brusca que tien-
– Mucosa nasal: tos nasal. de a expulsar el aire, de lo que se ve impedida por estar
– Mucosa traqueal: tos traqueal. cerrada la glotis. Aumento notable de la presión interior
– Mucosa bronquial: tos bronquial. con dilatación de la tráquea, contracción violenta de los
– Pleura: tos pleural. músculos espiradores. Apertura de la glotis. Cierre de las
– Faringe: tos faríngea. fosas nasales por el velo del paladar que se eleva. Salida
– Amígdala: tos amigdalina. del aire que se encontraba alojado en la vía aérea, en for-
– Vísceras: tos visceral, de acuerdo con que el punto de ma violenta por la boca. Arrastre de cuerpos extraños y
partida del reflejo provenga del esófago, estómago, in- secreciones. En ocasiones accidentes acompañantes por
testino, etcétera. aumento de la presión.
– Piel: tos sensitiva.
– Excitación directa del neumogástrico: tumores medias- Semiografía
tinales que lo comprimen y también en el caso de la tos – Humedad y sequedad de la tos.
auricular debida a excitación de la rama auricular del
– Intensidad y frecuencia de la tos.
neumogástrico.
– Ritmo de la tos.
Vías centrípetas – Tonalidad y timbre de la tos.
– Laríngeo superior: parte de las zonas tusígenas verda- – Tos emetizante.
deras.
Humedad y sequedad de la tos
– Neumogástrico: parte de las zonas tusígenas verdade-
ras. La tos húmeda se debe a movilización de las secre-
– Trigémino. ciones acumuladas en las vías aéreas y es reconocida por
un ruido especial sobreañadido y casi siempre se acom-
– Glosofaríngeo.
paña de expectoración. Se denomina tos grata.
– Nervios sensitivos de la piel.
La tos seca aparece cuando no existen secreciones y si
– Nervios viscerales. las hay son viscosas, adherentes y no pueden ser movili-
Centro tusígeno zadas; entonces se oye un ruido característico de la mis-
ma. La tos seca es más molesta y por esto se llama tos
Radica en el bulbo, pero algunos autores lo localizan a ingrata.
nivel del tercer ventrículo junto a los tubérculos cuadri-
géminos. Semiodiagnóstico
Vías centrífugas Las causas de la tos seca son:
Causas que irritan la vía centrípeta Las causas de la tos húmeda son:
– Secreciones broncopulmonares. 1. Procesos pulmonares con secreción que debe ser ex-
– Cuerpos extraños. pulsada como ocurre en las supuraciones pulmonares,
bronquitis crónicas, etcétera.
En estos casos penetran y excitan las zonas tusígenas.
Según Ameville las zonas tusígenas son a veces punti- ntensidad y frecuencia de la tos
formes, por lo tanto, la hipertensión brusca de un vaso
sanguíneo cerca de una zona tusígena puede originar La intensidad y frecuencia de la tos depende de:
la tos. – Grado de irritabilidad del enfermo.
444
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
445
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
446
CAPÍTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNÉSICOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
altamente supurativo, que se evacua a través del bron- 3. Grande: sangre rutilante, fulminante, a boca llena, con
quio hacia el exterior, como ocurre en los abscesos sofocación y muerte rápida. En ocasiones no se ve el
pulmonares o en las grandes bronquiectasias. sangramiento, por síncope mortal, como ocurre cuan-
do se rompe un aneurisma de Rasmussen por ulceración
Serosa. Es transparente, prácticamente líquida, de color
de un vaso de grueso calibre, en la tuberculosis.
blanquecino o ligeramente teñida de rosado y recubierta
de abundante espuma, carece de olor, casi siempre se El comienzo de la hemoptisis puede ser brusco o pre-
acompaña de disnea y es casi patognomónica de edema cedido de dolores retrosternales y llamaradas de color
pulmonar agudo. que se acompañan de cosquillas en la tráquea, quintas de
tos y sabor especial en la boca.
Sanguinolenta. Puede variar desde un esputo punteado
En cuanto a la calidad, la sangre es roja, rutilante,
de sangre hasta una expectoración francamente
aereada; después de pasada la primera expulsión, esta
sanguinolenta. Es muy común en el infarto pulmonar, la
puede repetirse cuando el enfermo se agita y habla.
tuberculosis y el carcinoma bronquial.
Pasada la hemoptisis, en días siguientes, la expectora-
EMOPTISIS ción es oscura, en coágulos en forma de moldes bron-
quiales. Si en esta etapa reaparece sangre roja, esto se
Concepto debe a un nuevo sangramiento.
Es la expulsión por expectoración, de la sangre conte- Los síntomas asociados a la hemoptisis son: la
nida en las vías respiratorias. taquicardia y la fiebre, esta última al intensificarse es signo
La sangre en la hemoptisis procede del sistema respi- de gravedad, casi siempre por generalización tuberculosa.
ratorio. Aunque en ocasiones excepcionales puede de- En el examen físico del enfermo con hemoptisis, este
berse a la ruptura de un aneurisma aórtico en tráquea o no se debe mover, ni percutir; solo se le practicará la aus-
bronquio izquierdo. cultación.
Cuando la sangre se traga, puede vomitarse después, La auscultación nos da los signos de la lesión que de-
simulando una hematemesis. terminó el sangramiento o bien estertores subcrepitantes
por sangre en los bronquios.
Semiog nesis o fisiopatología La aparición de estertores en un solo pulmón nos per-
1. Hiperemia pulmonar: mite valorar la localización del proceso causante para
aplicar la terapéutica oportuna.
a) Congestión activa inflamatoria. La radiología permite en ocasiones localizar exacta-
b) Congestión pasiva. mente la lesión sangrante.
2. Ruptura de vasos sanguíneos: Diagnósticos positivo y diferencial
a) Arterias brónquicas o pulmonares. La hemoptisis puede confundirse con:
b) Aneurismas de Rasmussen.
1. Epistaxis.
3. Hipertensión arterial de la circulación mayor o menor. 2. Estomatorragia.
4. Discrasias sanguíneas con alteraciones de la coagula- 3. Várices de la rinofaringe, orofaringe y base de la len-
ción. gua.
5. Aneurismas de la aorta. En estos tres casos el diagnóstico se establece fácil-
En cualquiera de estos mecanismos, la sangre derra- mente al examinar la región sangrante o el coágulo
mada despierta el reflejo tusígeno en la tráquea. que dejó el vaso que sangraba. Además, faltan los
La obstrucción de los bronquios por sangre determina signos propios de la hemoptisis y los signos
cianosis, disnea, tos, que acompaña a la hemoptisis en pleuropulmonares de la enfermedad que originó la
ocasiones. hemoptisis.
4. Hematemesis o vómito de sangre. Está precedida de
Semiografía síntomas digestivos, se expulsa con vómitos, no está
Según su cantidad, la hemoptisis puede ser: aereada, es de reacción ácida, con residuos alimenti-
cios y va seguida de melena en días ulteriores.
1. Pequeña: esputos teñidos o estriados de sangre expul- En la hemoptisis preceden los síntomas respiratorios:
sados por la tos. siempre hay tos y la sangre es roja, espumosa y aereada,
2. Mediana: 100-120 mL de sangre (casi siempre en la de reacción neutra o alcalina, sin restos alimenticios y
tuberculosis). seguida en días ulteriores de expectoración hemoptoica.
447
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
448
SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES
34
EN EL EXAMEN FÍSICO
449
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Las entidades más frecuentes que afectan este nervio Cuando la acción es irritativa, se produce midriasis y
son los procesos del vértice del pulmón que invaden la si es paralítica, miosis.
cadena simpática, sobre todo el ganglio estelar.
Como la excitación del simpático produce midriasis Semiodiagnóstico
(por su acción sobre el músculo dilatador del iris), su 1. Pleuritis del vértice de etiología tuberculosa; en este
destrucción o inhibición producirá miosis. En este caso caso, si la lesión es reciente se produce midriasis y si
predomina la acción parasimpática que actúa sobre el la lesión es un proceso antiguo cicatrizal, se origina
músculo constrictor del iris. miosis.
El simpático inerva el músculo de Müller, que ayuda a
2. Cáncer del vértice. Se comporta igual que la pleuritis
elevar el párpado superior; al estar lesionado este ner-
del vértice.
vio se disminuye la hendidura palpebral. Por último, el
músculo de Horner (que contribuye a proyectar el globo Prueba de la anisocoria incipiente
ocular hacia delante) queda sin inervación en esos casos,
En esos casos existe la causa, pero la anisocoria es
lo que explica la enoftalmía que se observa en la destruc-
latente. Al instilarse colirios dilatadores a dosis iguales
ción simpática.
en los dos fondos de saco conjuntivales, la midriasis es
Semiografía mayor en el lado enfermo. Esta es la prueba de Contonet,
Se caracteriza por: que se realiza con atropina o cocaína.
450
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
Semiografía Semiografía
1. Consiste en una deformidad especial de la última fa- 1. Presenta iguales características a las señaladas en los
lange de las manos y los pies, sobre todo de las manos. dedos hipocráticos, observándose además lo que a con-
La falangeta se pone globulosa como el badajo de una tinuación señalamos.
campana. 2. Engrosamiento de las articulaciones del carpo, carpo-
2. La uña se incurva como un casquete esférico en vidrio metacarpianas y más raramente tibiotarsianas, codo y
de reloj. A veces el borde se incurva en pico de loro. rodilla.
Semiodiagnóstico 3. Dolor en las articulaciones afectas.
A T B RC LOS S l hipocratismo
digital es común, no así la osteoartropatía
hipertrófica
A
B T MOR S P LMONAR S Los dedos
en palillo de tambor pueden presentarse
varios meses antes que las manifestaciones B
pulmonares
C
C ABSC SO P LMONAR Mediante
la terapéutica etiológica adecuada
el hipocratismo digital puede desaparecer,
para volver a presentarse con la exacerbación D
o la recurrencia de la afección primaria
C RROS S H P T CA La osteoartropatía
hipertrófica ocurre con frecuencia en la cirrosis
biliar, pero es rara en la cirrosis portal o la pos
necrótica
451
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
a b
452
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
453
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
454
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
según Pitres, da la posiblidad de calcular la magnitud del 1. Defensa contra el dolor, como ocurre en la neumonía,
derrame. Él expresa que una desviación entre 0,5 y 1 cm se pleuritis, etcétera.
corresponde con los derrames de 1-3 L y que entre 1 y 2. Pleuresías con derrame.
3 cm, con los derrames de más de 3 L. 3. Neumotórax, etcétera.
ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios nor- PALPACIÓN DEL TÓRAX
males en la Sección I, consideramos cuatro aspectos fun-
damentales: tipo respiratorio, frecuencia, ritmo y ampli- Esta exploración complementa los datos obtenidos por la
tud o expansión torácica. Sus alteraciones también están inspección, añadiendo detalles tales como alteraciones
basadas en esas consideraciones. de la sensibilidad y elasticidad torácicas y de la intensi-
dad de las vibraciones vocales o frémito.
Tipo respiratorio
ESTADO DE LA PIEL Y DE LAS PARTES BLANDAS
Las alteraciones del tipo respiratorio pueden ser por:
A LA PALPACIÓN
exageración e inversión.
Piel:
xageración
En ella observaremos las siguientes alteraciones:
1. En la mujer generalmente se debe a una perturbación desaparición de la cianosis por compresión, lo cual no
de los movimientos del diafragma, como se ve en: ocurre en las demás coloraciones; descamación de la
a) Pleuresías diafragmáticas. pitiriasis; presencia de cicatrices, fístulas, erupciones.
b) Neuralgias frénicas. Partes blandas:
c) Parálisis diafragmáticas.
1. Exploración del tejido celular subcutáneo y músculos
d) Distensión abdominal por: meteorismo, ascitis, tu-
donde comprobaremos el mioedema o contracción
mores y embarazo.
idiomuscular en casos patológicos.
2. En el hombre puede ser por dificultad para ampliar la 2. Adelgazamiento, que puede aparecer en afecciones cró-
porción superior del tórax: nicas del pulmón, sobre todo tuberculosis.
a) Punta de costado de la neumonía y pleuritis de vér- 3. Circulación colateral; en ella podremos estudiar por
tice. palpación el vaciamiento y la repleción y así conocer
b) Neuralgia intercostal. el sentido de la corriente sanguínea.
c) Fractura costal, etcétera. 4. Edema; sobre todo permite apreciar el cazo o godet.
5. Enfisema subcutáneo; la palpación permite evidenciar
nversión la crepitación característica. Como sabemos, este en-
1. En la mujer se produce frente a todo proceso que difi- fisema aparece en heridas del mediastino, neumotórax
culta la movilidad costal superior. espontáneo y gangrena gaseosa de la pared del tórax.
2. En el hombre lo contrario: se produce frente a todo 6. Empiema de necesidad; la palpación permite compro-
proceso que dificulte la movilidad diafragmática. bar no solo la fluctuación del pus, sino la desaparición
del tumor a la compresión con los dedos.
Frecuencia Una variante de este empiema lo es el pulsátil, que
Las alteraciones ya han sido estudiadas en los capítu- puede confundirse con un aneurisma, sobre todo de la
los anteriores, pueden ser por: aorta si estamos en la región torácica, pero la palpa-
ción pone de manifiesto, cuando de aneurisma se tra-
1. Aumento o polipnea.
ta, la expansión propia de este tumor vascular.
2. Disminución o bradipnea.
7. Ganglios linfáticos; la palpación no solo los localiza,
Ritmo sino que estudia sus caracteres. Es importante esta ex-
Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las ploración para el diagnóstico de tuberculosis, cáncer,
disneas inspiratorias y espiratorias, y arritmias de etcétera.
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera. En particular, según Sergent, las adenitis y las lin-
fangitis supraclaviculares son elementos de diagnósti-
Amplitud o expansión torácica co en la pleuritis apical tuberculosa.
La amplitud puede estar disminuida en un hemitórax Es interesante señalar que, en ocasiones, en la región
por: supraclavicular izquierda cerca del esternocleidomas-
455
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
456
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE LAS VIBRACIONES 3. Procesos respiratorios. Aquellos que impiden la con-
VOCALES ducción aérea por obstáculo en los bronquios o que
aumentan la reflexión del sonido por la presencia de
Semiografía y semiodiagnóstico
medios de distinta densidad.
Las vibraciones vocales pueden encontrarse: aumen-
tadas, disminuidas, abolidas y conservadas. Causas. Obstrucción bronquial por cuerpo extraño;
tumores o compresiones de los bronquios; enfisema
Vibraciones vocales aumentadas pulmonar; colecciones pleurales líquidas y gaseosas
Las vibraciones vocales aumentan su intensidad por como son: pleuresías con derrame, neumotórax,
tres causas: hidroneumotórax.
457
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
458
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
nivel de la columna, cruza el omóplato y tiene su límite cócicas o a pleuresías tuberculosas serofibrinosas o
superior a nivel de la axila, donde se encuentra el eje purulentas.
máximo de la misma; después desciende oblicuamente Las pleuresías enquistadas pueden ser:
hacia el esternón (fig. 34.5).
– Interlobulares.
El triángulo de Garland es un ángulo agudo que se
forma entre la columna vertebral y la rama posterior de – Mediastínicas.
la parábola o curva de Damoiseau (ver fig. 34.5). En esta – Diafragmáticas.
zona la sonoridad normal puede ser sustituida por una – Mediastino-diafragmáticas.
submatidez de unos 3 cm de ancho y esta parece ser de- – De la gran cavidad.
bida a la atelectasia del pulmón junto al hilio.
Interlobulares. Dan a la percusión una matidez en el tra-
El triángulo de Grocco. Zona di’ipofonesi para
yecto de la cisura interlobular, a nivel de la región axilar
vertebrale opposta. Es un triángulo rectángulo con base
o dorsal, llamándosele “matidez en emparedado”.
o cateto menor que 2-8 cm de límite inferior correspon-
diente a la base del tórax (ver fig. 34.5). Cateto mayor Mediastínicas. Si el líquido se enquista en el mediastino
siguiendo la línea de las apófisis espinosas de las vérte- anterior, dará una matidez triangular junto a la porción
bras correspondientes e hipotenusa prolongando la curva inferior del esternón.
de Damoiseau. En este triángulo no solo hay matidez o Si se enquista en el mediastino posterior, dará una banda
submatidez percutoria, sino también vibraciones vocales de matidez vertical junto a la columna vertebral.
abolidas y ausencia de murmullo vesicular.
Diafragmáticas. Dan una banda horizontal de matidez
Se considera que este triángulo con estos caracteres
de los dos últimos espacios intercostales, posterior y la-
puede ser debido a:
teral del hemitórax. Suelen ir acompañadas de dolor por
1. Pequeño derrame en la pleura opuesta. neuralgias frénicas.
2. Desplazamiento del mediastino. Mediastino-diafragmáticas. Dan una escuadra caracte-
3. Perturbación de la capacidad vibratoria de la columna rística de matidez, con banda vertical mediastínica y ho-
vertebral. rizontal en ángulo recto por asociación de las dos ante-
4. Distensión de los fondos de saco pleurales interáci- riores.
goesofágico e interaorticoesofágico.
De la gran cavidad. La matidez es de localización varia-
En los derrames de mediano volumen encontramos la ble. En ocasiones, percusión mate y timpánica por enci-
percusión por arriba de estos fondos, sonoridad en el pla- ma cuando hay un hidroneumotórax.
no posterior y verdadera hiperresonancia a veces
timpánica en el plano anterior llamada esta última
escodismo en honor al autor (Skoda) que la descubrió. AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX
Pleuresías en uistadas SEMIOTECNIA DE LA AUSCULTACIÓN DEL APARATO
Son derrames líquidos que se establecen en regiones RESPIRATORIO
de la cavidad torácica aislada por adherencias pleurales. La auscultación es uno de los más importantes, por
Casi siempre se deben a pleuresías purulentas neumo- no decir el más importante, de los métodos del examen
Fig. 34.5 Percusión del tórax en el derrame pleural.
físico para el diagnóstico de las afecciones respiratorias.
En la Sección I describimos los requisitos indispensa-
bles para realizar la auscultación óptima del aparato res-
piratorio. Aquí haremos alusión a las técnicas de auscul-
tación del paciente encamado. Recuerde que el tórax debe
estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siem-
Curva de Damoiseau pre respetando el pudor, y la auscultación debe hacerse
sin interposición de ropa.
Si el paciente tiene que permanecer en cama de for-
Triángulo de Garland
ma obligada, por su enfermedad o por prescripción mé-
dica, se procederá a auscultar inicialmente la región
Triángulo de Grocco anterior torácica, con el paciente en decúbito supino y
con una sola almohada, para hacer más fácil la auscul-
tación de las regiones supra e infraclaviculares. Según
459
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
la región que se va a explorar, se le pide a la persona 2. Ley de la profundidad mínima: que las lesiones sean
que vuelva la cabeza hacia el lado contrario, no solo lo suficientemente superficiales.
para una mejor exposición del área explorada, sino para 3. Ley de la trasmisión: que las lesiones se encuentren en
evitar el aire de la espiración sobre el examinador, con una región explorable.
posible riesgo de contaminación de enfermedades
El no conocer, olvidar o desestimar estas leyes pueden
trasmisibles por esta vía.
llenarnos de perplejidad y desaliento frente a algunos
Para examinar la región posterior se sienta al paciente
casos, que hacen necesario el auxilio de exámenes com-
en la cama con la cooperación de un ayudante, que lo va
plementarios, en particular imagenológicos, para su diag-
a sostener mientras hacemos el proceder. De paso,
nóstico.
auscultamos las regiones laterales.
Queda claro pues, que a pesar de su enorme valor diag-
Si la postración del paciente es muy marcada, si se
nóstico, la auscultación del aparato respiratorio puede
encuentra en decúbito pasivo, o si no tenemos un ayu-
tener sus limitaciones, pero no puede ser sustituida con
dante, la región posterior se auscultará colocando al pa-
la imagenología, a la que siempre debe preceder.
ciente, primero en decúbito lateral izquierdo y después
en el derecho, para hacer la auscultación del lado dere- MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE LOS RUIDOS
cho y del lado izquierdo, respectivamente. Otra opción, RESPIRATORIOS
cuando son imposibles las anteriores, es deslizar el re-
Antes de comenzar este tópico, es recomendable que
ceptor del estetóscopo por debajo del enfermo.
revise los ruidos respiratorios normales y sus modifica-
En la Sección I también explicamos los ruidos respi-
ciones fisiológicas (soplo glótico, murmullo vesicular y
ratorios normales, incluyendo los principales elementos
respiración broncovesicular) descritas en la Sección I, en
del murmullo vesicular como son: la intensidad, el tono,
el Capítulo 9.
el timbre y el ritmo.
Luego de precisar bien estos detalles durante la aus- Semiog nesis y semiodiagnóstico
cultación se debe ir a la identificación de los ruidos ad-
– Modificaciones patológicas de la intensidad.
venticios, tales como los estertores.
Nunca será completo el examen si no se ausculta al – Modificaciones patológicas del tono.
sujeto examinado mientras habla (voz natural y cuchi- – Modificaciones patológicas del timbre.
cheada) y después, de la tos inducida (para diferenciar – Modificaciones patológicas del ritmo.
los estertores de desplegamiento, otros ruidos adventi-
Modificaciones patológicas de la intensidad
cios y los soplos pulmonares, que no se habían percibido
en la auscultación previa). La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres
Se recomienda incluso, uno o dos golpes de tos al fi- tipos:
nal de la espiración, pues son muy útiles para poner en 1. Respiración fuerte (exagerada, pueril o suplementaria).
evidencia estos ruidos adventicios y los soplos pulmonares 2. Respiración débil.
que no se habían percibido previamente. 3. Respiración nula.
El empleo de la tos es muy valioso en áreas sospecho-
sas de alteración o de dudosa auscultación. Con ella des- Respiración fuerte. En ella hay un aumento de la intensi-
aparecen los denominados estertores de desplegamiento. dad sin modificación del tono y el timbre. Refleja la
Un factor muy importante es la auscultación periódica sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona
del paciente. De esta manera, signos que no habían sido enferma o bien la suplencia funcional de un pulmón cuan-
detectados en exámenes anteriores, porque no se mani- do el otro está afectado.
festaban o habían pasado inadvertidos, pueden ser Aparece en:
percibidos. También, otros que ya habían sido escucha- Condensaciones: en neumonía, tuberculosis, tumores;
dos pueden desaparecer o modificarse, lo cual puede te- la respiración se oye en las zonas vecinas no afectadas.
ner implicaciones diagnósticas y pronósticas. Derrames pleurales: en este caso se oye en la región
Finalmente, es oportuno e importante que el princi- infraclavicular acompañando al escodismo y al aumen-
piante sepa que existen tres requisitos o leyes, según to de vibraciones en los derrames de mediano calibre,
Ameuille, para que las afecciones pulmonares tengan tra- o bien, en el otro lado, en los grandes derrames. Cuan-
ducción estetoacústicas y por ende, permitan un diagnós- do esta respiración se presenta con timbre rudo, es signo
tico auscultatorio. Ellas son las siguientes: de una condensación comenzante.
1. Ley del volumen mínimo: que las lesiones tengan un Respiración débil. En este caso hay una disminución de
volumen suficiente. la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando
460
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como Bronquitis, en este caso es pasajera y movible.
signo de una lesión pleuropulmonar hay que descartar
los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran gro- Modificaciones patológicas del ritmo
sor de la pared. Son de tres tipos:
Aparece en forma: 1. Modificaciones de la frecuencia.
Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y 2. Modificaciones de la duración relativa entre la inspi-
enfisema pulmonar. ración y la espiración.
Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o in- 3. Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicu-
trínseca del bronquio principal de ese lado por tumores, lar.
mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilización Modificaciones de la frecuencia. Esta se altera por las
antálgica de un hemitórax. Enfisema unilateral. siguientes razones:
Circunscrita: es un signo de condensación pulmonar in-
cipiente y aparece en: neumonía, tuberculosis pulmonar, Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea.
tumores pleuropulmonares y derrames pleurales. Disminución de la frecuencia: bradipnea.
Alteraciones del ritmo: arritmias rítmicas, respiración
Respiración nula. Aparece en: grandes derrames, exten- de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera.
sas sínfisis pleuropulmonares espesas, neumotórax total,
obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que Modificaciones de la duración relativa entre la inspira-
rellenan el bronquio. ción y la espiración. Esta alteración se realiza alargándo-
se la espiración que normalmente no existe o es la terce-
Modificaciones patológicas del tono ra, la cuarta o la quinta parte de la inspiración. Esto origina
Estas se unen a las del timbre e intensidad caracteri- la llamada espiración prolongada, que en el fondo es una
zando la respiración broncovesicular. respiración soplante o variante patológica de la respira-
Existen dos alteraciones del tono que son: ción broncovesicular.
Aparece en:
Respiración baja o grave (muy rara).
Respiración alta o aguda. En ella el tono se eleva sobre Condensación incipiente, casi siempre tuberculosa.
Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocu-
todo en la espiración, transformándose en respiración
rre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espira-
soplante.
ción y disminuye la intensidad del sonido originando
El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relación nor- la respiración enfisematosa.
mal que existe entre la inspiración y la espiración. Esta
espiración prolongada adquiere caracteres que la aproxi- Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular.
man al soplo glótico. Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente
Aparece en: espaciadas dando origen a la llamada respiración entre-
cortada de Raciborski.
Condensación de cualquier tipo no suficientemente
grande como para trasmitir el ruido laringotraqueal (so- Aparece en forma:
plo tubario). Generalizada: sin importancia, ya que es propia de in-
Adenopatías traqueobronquiales. dividuos nerviosos o con temblores.
Tumores mediastinales. Localizada: en este caso tiene distintos orígenes:
En estos últimos casos la respiración se hace soplante
por trasmisión parcial de las vibraciones glóticas. Origen pulmonar, dificultad de expansión inspiratoria
de una zona pulmonar debido a adherencias pleurales
Modificaciones patológicas del timbre como ocurre en la tuberculosis.
En condiciones patológicas el timbre suave del mur- Origen pleural, debido a adherencias pleurales que
mullo vesicular se transforma en áspero, granuloso, seco. impiden la expansión pulmonar (esta es la causa más
frecuente e importante).
Respiración ruda. No es más que una mezcla de murmu-
Origen bronquial, obliteración parcial de un grupo de
llo vesicular y soplo glótico, o sea, una variante patológi-
bronquiolos por secreciones y por tanto, desaparece
ca de la respiración broncovesicular.
con la tos.
Aparece en: Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los la-
Condensación pulmonar incipiente. tidos cardiacos que actúan sobre la lengüeta pulmonar.
461
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
462
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
xtrapulmonares
R DOS ADV NT C OS
ntrapulmonares
463
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
5. Modificaciones que sufren a la presión, respiración, derrame, solo se distribuyen por encima del límite su-
tos y expectoración. perior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la
altura de la pleura afectada cuando el líquido desapa-
Ruidos adventicios extrapulmonares rece; en estos casos se denominan roces pleurales de
Roces o frotes pleurales. Dos tipos específicos pueden retorno.
presentarse:
Roces discretos y húmedos
II. Roces grandes y secos. Llamados también roces-estertores, son considera-
II. Roces discretos y húmedos. dos por algunos como estertores originados en la re-
gión cortical del pulmón. Se oyen al final de la inspi-
Roces grandes y secos
ración y al principio de la espiración. Se producen
Semiografía superficialmente. Son fijos y no modificables por la
1. Son ruidos intensos que semejan: tos y la respiración, de ahí su carácter diferencial con
los estertores subcrepitantes. Aparecen en las cortico-
a) Frote de correa nueva. pleuritis.
b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se
estruja entre los dedos. Ruidos adventicios intrapulmonares
c) Ruido del hielo picado que se comprime con las Estertores. “Todo ruido contra natura” que produce el paso
manos. Se perciben irregularmente espaciados como del aire durante la respiración, al atravesar líquidos que
al deslizar los dedos sobre el dorso de las articula- se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien
ciones metacarpofalángicas, con la palma de la mano cuando este aire pasa por un conducto estrechado, será
sobre el pabellón de la oreja. un estertor.
2. Aparecen en diversas regiones del tórax, pero prefe- Existen dos tipos de estertores:
rentemente en los lados; son fijos y audibles en el mis-
mo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame. II. Estertores secos, vibrantes o sonoros:
3. Se oyen en los dos tiempos de la respiración. a) Roncos (ronquidos).
4. Suministran una vibración especial llamada roce pleural b) Sibilantes.
palpable o frémito pleural.
II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:
5. Aumentan con la presión; no se modifican con la tos,
la respiración o la expectoración. a) Crepitantes.
6. Su diagnóstico diferencial hay que hacerlo con: b) Subcrepitantes.
estertores secos, roncos y sibilantes; estos son menos c) Cavernosos.
superficiales, continuos, variables, movibles; no au-
mentan con la presión y desaparecen con la respira- Estertores secos, vibrantes o sonoros
ción, la tos y la expectoración. A. Estertores roncos (ronquidos).
464
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
Semiografía
1. Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda:
a) El silbido del aire al pasar violentamente por la hen-
didura de una puerta.
b) El canto de algunos pájaros.
2. Se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad
permite a veces oírlos a distancia, por el propio enfer-
mo y quienes lo rodean.
Sibilancia 3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los
Fig. 34.10 Estertores roncos y sibilantes. roncos.
4. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre
Semiografía todo en la espiración.
1. Semejan: 5. A veces se pueden palpar frémitos bronquiales.
6. No se modifican por la presión, pero sí por la tos, la
a) El ronquido de un hombre que duerme. respiración y a veces desaparecen con la expectora-
b) La nota de un contrabajo. ción.
Dan la sensación de que nacen profundamente en el 7. Su diagnóstico se impone generalmente, ya que es muy
tórax, de ahí su diferencia con los roces. difícil confundirlos con otros ruidos.
2. Se les oye en todas las regiones del tórax; por tanto, Semiodiagnóstico
son movibles y cambiantes.
Estos estertores aparecen comúnmente en:
3. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, espe-
cialmente en la espiración. 1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisen
4. Dan lugar a una vibración palpable característica lla- al que acompañan el edema de la mucosa y las
mada frémito bronquial, que ya estudiamos. secreciones viscosas y adherentes.
5. No son afectados por la presión, pero se modifican o 2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuan-
desaparecen por la respiración, la tos y la expectora- do alcanzan a los bronquios finos.
ción. 3. Las formas secas de bronquitis crónicas.
6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cu- 4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.
yas características ya fueron estudiadas.
Estertores húmedos, mucosos o burbujosos
Semiodiagnóstico A. Estertores crepitantes.
1. Se observan con frecuencia en el período inicial de las
bronquitis agudas acompañando a los estertores Semiogénesis o fisiopatología
sibilantes y después son reemplazados por estertores Mecanismo de producción. El estertor crepitante es el
húmedos. estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden de-
2. También se presentan en las formas secas de las bron- terminarlo:
quitis crónicas.
1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los
3. Por último, en las compresiones u obstrucciones bron- moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre
quiales de distintas naturaleza y localización. en la neumonía.
B. Estertores sibilantes (ver fig. 34.10). 2. La movilización con la inspiración de trasudados
alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia
Semiogénesis o fisiopatología
cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo
Son provocados por el estrechamiento de la luz bron- pulmonar, donde por su instalación ascendente y rá-
quial en los bronquios finos, a causa de secreciones vis- pida de la base hacia arriba le ha valido el pintores-
cosas o adherentes. También, por espasmo de los múscu- co nombre de estertores en marea creciente, o mon-
los de Reisseisen y edema en los bronquios finos como tante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes
sucede en el asma al comienzo de la crisis. finos.
465
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas Dan la sensación de una gran sequedad, pero a veces
como ocurre en la atelectasia, llamándose en este caso parecen húmedos y menos regulares como ocurre en
estertores de desplegamiento. el edema agudo pulmonar.
El criterio antiguo de que los estertores crepitantes pro- 2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y
cedían del líquido en las vías respiratorias ha sido susti- aunque desaparezcan por algún tiempo siempre re-
tuido por otra explicación, de acuerdo con los resultados aparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diag-
de investigaciones realizadas por Forgacs y otros estu- nóstico.
diosos. 3. Es importante el momento de la respiración en que
En la actualidad se considera que estos estertores se aparecen. Se oyen solo en la inspiración, a veces
originan por la apertura brusca y sucesiva de las peque- únicamente en la segunda mitad o último tercio de
ñas vías aéreas que se habían cerrado de forma prematu- esta.
ra durante la espiración, lo que permite que se igualen las 4. No dan sensaciones palpatorias.
presiones por arriba y por debajo de la obstrucción y se 5. No sufren modificaciones por la presión, la respira-
traduce sonoramente como miniexplosiones. ción, la tos y la expectoración; desaparecen por breves
Dichos fenómenos, de cierre prematuro de las peque- momentos; reaparecen en el mismo punto.
ñas vías aéreas en la espiración y de apertura brusca en la 6. El diagnóstico hay que establecerlo frente a:
inspiración, están asociados a procesos inflamatorios con
exudados fibrinoleucocitarios, como en la neumonía, y a a) Los estertores subcrepitantes finos. Estos se dife-
congestión y edema pulmonar, como en la insuficiencia rencian por ser burbujas más gruesas, irregulares,
cardiaca. más movibles, modificables por la respiración, la
Estos procesos morbosos pueden originar trastornos tos y la expectoración y audibles en los dos tiempos
en la capacidad de dilatación del pulmón y en la retrac- de la respiración.
ción elástica. b) Los roces-estertores. Son más difíciles de diferen-
ciar, pero se oyen al final de la inspiración y princi-
Semiografía pio de la espiración.
Primera variedad de los estertores húmedos; tienen
Semiodiagnóstico
características propias (fig. 34.11):
1. Neumonía. En ella aparece el estertor crepitante típico
1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales entre sí con gran sequedad. Se presenta precozmente en los
en intensidad y duración, regularmente espaciados. Se inicios de la condensación neumónica. Cuando la con-
comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor densación se ha establecido, o sea, en el período de
suave en una vasija de hierro, con el ruido que produ- estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una
ce una vejiga seca al insuflarse, con el ruido que se corona de estertores crepitantes. Al final del proceso
obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano aparecen de nuevo, siendo más gruesos, húmedos, irre-
y repleto de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del gulares, localizados en toda la inspiración y se llaman
oído. Parecen proyectarse en el oído como estallidos estertores crepitantes de retorno.
de pequeños cohetes. Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan
a oír en la segunda parte de la inspiración y los de
Fig. 34.11 Estertores crepitantes, subcrepitantes y retorno en toda la inspiración.
cavernosos.
2. Bronconeumonía.
3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca agu-
da y crónica).
Frotes stertores con timbre 4. Corticopleuritis.
pleurales cavitario o estertores 5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen
cavernosos
en la base del pulmón al levantarse el sujeto y son de-
stertores subcrepitantes
bidos al despliegue de alvéolos que estaban
finos atelectasiados por la compresión del decúbito; es im-
portante tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes
Subcrepitantes medianos
que permanecen mucho tiempo en decúbito supino,
Subcrepitantes gruesos
ya que ellos en sí carecen de significación patológica.
stertores crepitantes
Desaparecen después de varias inspiraciones.
B. Estertores subcrepitantes (ver fig. 34.11).
466
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
467
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
a) Tos cavernosa, que aparece en los tuberculosos 1. Disminución o resonancia disminuida. Aparece en
cavitarios y da la sensación de desgarramiento. procesos que atenúan o hacen desaparecer las vibra-
b) Tos seca, apagada, que aparece en los pleuríticos. ciones vocales como son: obliteraciones bronquiales
c) Tos estridente o de ladrido (tos perruna), que aparece (obstrucciones), enfisema, derrame pleural, neumo-
en las estenosis traqueobrónquicas. tórax.
d) Tos anfórica, de timbre metálico, que se oye en el 2. Resonancia aumentada. Aparece en todos los proce-
neumotórax. sos que incrementan las vibraciones vocales, como son:
condensaciones pulmonares, cavidades.
Contribución al diagnóstico de otros signos En ambos casos el árbol bronquial debe ser permeable.
auscu1tatorios 3. Resonancia exagerada de la voz. Es la intensidad au-
Se producen porque la tos puede: mentada patológicamente y que adquiere mayor valor
cuando es localizada. Tiene igual significación que la
a) Intensificar los ruidos respiratorios facilitando su es- respiración broncovesicular o soplante. Aparece por
tudio. tanto en las condensaciones pulmonares de poco volu-
b) Evidenciar respiraciones soplantes y soplos ligeros men que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la
como el pleurítico. broncofonía.
c) Hacer desaparecer estertores subcrepitantes y caver- 4. Broncofonía. Es equivalente al soplo tubario. Grado
nosos. muy elevado de la resonancia exagerada de la voz sin
que se distingan sílabas.
AUSCULTACIÓN DE LA VO
Aparecen en: condensaciones pulmonares que llegan
Concepto y semiog nesis a bronquios de 3 mm, como: neumonía, bronconeu-
Los sonidos vocales producidos por la vibración de monía, congestión pulmonar, tuberculosis, tumores,
las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y tim- etcétera.
bre por los espacios aéreos situados por encima de la la- 5. Pectoriloquia o voz cavernosa. Acompaña al soplo ca-
ringe (boca y nariz) y por la tráquea, los bronquios, los vernoso; es más grave e intensa que la broncofonía y
pulmones y el tórax. adquiere un timbre especial donde se oyen letras y sí-
Se rigen por el mismo principio de la vibración vocal, labas dando la sensación de hablar desde el fondo del
por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y sílabas pecho, de ahí su nombre.
por los sobretonos añadidos al tono fundamental que ca- En las cavidades pulmonares puede ser intensa y pro-
racteriza a la mayoría de los sonidos, y que son superio- voca sensación desagradable al oído. Aparece en ca-
res a 170 vibraciones por segundo. vidades pulmonares superficiales de volumen media-
Las vibraciones son más intensas en el hombre que en no: cavidad tuberculosa, bronquiectasia, absceso,
la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad, pseudocavidad. Las condensaciones pulmonares que
región, grosor de la pared, etcétera. llegan en profundidad a bronquios de 6 mm de diáme-
Tienen su origen en las vibraciones originadas en las tro también pueden provocarla.
cuerdas vocales y propagadas por el aire hasta la pared 6. Anforofonía o voz anfórica. Las condiciones físicas
torácica. que producen el soplo anfórico hacen aparecer la
anforofonía, que no es más que una resonancia metáli-
Semiografía ca de la voz cuyo timbre metálico semeja al que se
Se debe realizar la auscultación de la voz natural y de produce al hablar dentro de un ánfora vacía.
la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) empleando la 7. Egofonía. Voz de cabra o de polichinela. Sus caracte-
palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibra- res estetoacústicos comprenden modificaciones de la
ción. voz auscultada, que se hace temblorosa, con timbre
agrio y tono muy agudo. La voz temblorosa se compa-
Resonancia normal de la voz natural o normal
ra al balido de la cabra y de ahí su nombre, egofonía:
La voz se escucha como un murmullo indistinto en el voz de cabra.
que no se distinguen sílabas ni palabras. Recuerda la voz del ventrílocuo, de ahí su nombre de
Semiodiagnóstico. Puede haber resonancia disminuida y voz de títere o polichinela.
resonancia aumentada. Patológicamente los procesos Se ha demostrado que aparece en:
468
CAPÍTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO
Derrames pleurales de cualquier naturaleza pero de me- 3. Condensaciones pulmonares: bronconeumonías, neu-
diana intensidad donde acompaña al soplo pleurítico monías, etcétera.
en su límite superior. Desaparece en los grandes de- 4. Esplenoneumonía.
rrames. 5. Neumotórax.
Hidrotórax. 6. Adenopatías traqueobrónquicas: en este caso se oyen
Esplenoneumonía. en la columna vertebral y lleva el nombre de voz cu-
Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad chicheada o signo de D’Espine.
por la existencia de un derrame laminado.
Pleuroneumonía: donde se mezcla con la broncofonía, SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES
dando la broncoegofonía. Este signo tiene un gran valor diagnóstico para deter-
minar la cantidad de líquido de un derrame, pues me-
Pectoriloquia áfona
diante él se obtiene la altura de este. Para investigarlo se
Se ausculta el tórax cuando el enfermo habla en voz ausculta el tórax al mismo tiempo que un ayudante percute
cuchicheada o áfona, como si dijera en secreto 33. con dos monedas, una contra la otra colocada a la misma
Semiogénesis y semiografía. En estado normal se perci- altura, pero en el lado opuesto del tórax.
be un murmullo indistinto más intenso en la proximidad El signo es positivo cuando el sonido metálico llega
de los bronquios gruesos y en el vértice derecho; existen claramente al oído del observador, de un modo tal, que
casos en los que nada se oye. parece como si golpeasen estas monedas cerca del oído
mismo del observador, el que percibe un sonido claro y
En la pectoriloquia áfona, cuando el enfermo habla, se argentino. Cuando el signo es negativo, el que ausculta
oyen las letras, sílabas y palabras dando la sensación de percibe un ruido embotado, sordo, breve y desprovisto
hablar en secreto dentro del tórax. de timbre metálico, parecido al ruido de percusión de
Se debe a Bacelli de Roma, de ahí el nombre de signo madera, característico del parénquima pulmonar nor-
de Bacelli. Este autor lo describió como propio de la pleu- mal.
resía con derrame serofibrinoso, no de la purulenta y
hemorrágica en que los leucocitos y hematíes interferi- Semiodiagnóstico
rían la trasmisión de las ondas productoras del sonido. Aparece en:
Semiodiagnóstico. Actualmente se ha demostrado que 1. Derrames pleurales.
aparece en: 2. En ocasiones normales se puede oír por debajo de la
1. Derrames pleurales de cualquier naturaleza. décima costilla en el plano posterior, de ahí que solo
2. Cavernas pulmonares. refleje patología por encima de esta costilla.
469
SISTEMA RESPIRATORIO. EX MENES
35
COMPLEMENTARIOS
470
CAPÍTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
471
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
472
CAPÍTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Distribución
Arteria pulmonar
a b
Distribución Distribución
Difusión Difusión
Vena pulmonar
c Circulación
d
La prueba diagnóstica básica para la función pulmonar tocircuito derecha-izquierda, alteraciones en la relación
es la espirometría. Para esta finalidad se utilizan instru- ventilación-perfusión e hipoxia alveolar.
mentos llamados espirómetros, por lo general de agua o Es conveniente aclarar que la hemogasometría tiene
de fuelle o con dispositivos electrónicos que permiten utilidad, además, en el diagnóstico de las alteraciones del
determinar el flujo aéreo. equilibrio ácido-básico. En ella se determinan no solo los
El paciente, luego de una serie de ventilaciones a vo- valores arteriales, sino también los capilares y venosos.
lumen corriente, debe inspirar profundamente hasta lo- Además de la paO2 , la paCO2 y el pH, se estudian otros
grar la capacidad total pulmonar. Luego, rápidamente debe parámetros como el bicarbonato standard (BS), el exceso
espirar todo lo posible hasta alcanzar el nivel de aire resi- de bases (EB) y la saturación de la hemoglobina (HbO2).
dual. Los resultados de la maniobra espiratoria forzada
se pueden representar como una relación tiempo-volu-
VALORES DE REFERENCIA DE ALGUNOS PAR METROS
men, en la que el número total de litros espirados se re- e e ei l c il
presenta en un eje vertical y el tiempo transcurrido, en el p 7,35-7,45
eje horizontal. paCO2 (mm g) 35-45
pa O2 (mm g) 95-100 75-100
Entre otros índices se determinan la capacidad vital
forzada y el volumen espiratorio máximo en un segundo. Cuidados intensivos. Normas Asistenciales Cubanas,
Los resultados se comparan con los valores teóricos esta- 1977.
Manual ashington, 9na. edición, 1996.
blecidos, sobre la base de la edad, la talla y el sexo del
sujeto.
Otra forma más reciente de representar la maniobra BIOPSIAS PLEURAL Y PULMONAR
espiratoria es la curva flujo/volumen.
Existen otras pruebas especializadas para medir otros Pueden realizarse mediante pequeñas toracotomías, por
aspectos de la función pulmonar, como la determinación toracoscopia o utilizando aguja o trocar diseñados al res-
del volumen residual y de la difusión, pero se salen del pecto. Están indicadas en lesiones pulmonares o pleurales
alcance y los objetivos de esta obra. de cierto tamaño y cuyo diagnóstico no se haya podido
Sí vamos a señalar brevemente, la importancia de la establecer.
hemogasometría, en particular la medición de los valo-
res arteriales del pH, la presión arterial de oxígeno (paO 2) M TODOS ENDOSCÓPICOS
y la de dióxido de carbono (paCO2), para el diagnóstico
de los trastornos que comprometen la función pulmonar. BRONCOSCOPIA
Por ejemplo, la hipoxemia puede estar en relación con La broncoscopia es un medio auxiliar de exploración
hipoventilación, anomalías de la difusión pulmonar, cor- indispensable en las enfermedades respiratorias.
473
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
474
CAPÍTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
constituye el principal de ellos, la dosis de rayos X que dan una imagen opaca del trayecto bronquial. Requiere
absorben tanto el paciente como el médico observador. tomar vistas en varias posiciones para identificar adecua-
En estos momentos en que se dispone del auxilio de la damente la rama bronquial afectada, sus alteraciones, lo-
televisión, mediante un intensificador de imágenes que calización y grado de compromiso pulmonar que provo-
utiliza un mínimo de miliamperaje, este problema se eli- ca la afección.
mina por lo menos en el aspecto concerniente al personal
médico, que lógicamente es el que mayor número de ra- TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARI ADA TAC
diaciones recibe, por la necesidad del examen de nume- La base de esta moderna técnica diagnóstica está dada
rosos pacientes. por la emisión de un haz de radiación ionizante que atra-
Es el único método radiológico que permite estudiar viesa al paciente de modo circular. La radiación es reco-
el funcionamiento de los órganos torácicos y precisar a gida por una serie de detectores múltiples que una com-
través del movimiento y cambio de posiciones del pa- putadora transforma en imágenes digitales. La tomografía
ciente, la localización de las lesiones determinando den- axial computarizada (TAC) ha significado un gran salto
tro de lo posible las técnicas e indicaciones de los restan- de calidad en la evaluación diagnóstica de las enferme-
tes estudios radiológicos. dades pulmonares. Con el empleo de contraste y con la
tecnología actual, sus posibilidades diagnósticas abarcan
EX MENES RADIOLÓGICOS SIMPLES un espectro de afecciones del tórax, que van desde la pa-
Permiten el uso de diversas técnicas. Como elemen- red torácica hasta la vasculatura pulmonar.
to de base es siempre recomendable el uso conjunto de
las placas frontal y lateral para poder ubicar exactamente RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR RMN
las lesiones. Las posiciones oblicuas anteriores, dere- Este método imagenológico novedoso se basa en el
cha e izquierda (OAD y OAI, respectivamente), son de comportamiento de los protones entre campos magnéti-
mayor interés en las afecciones cardiovasculares. Igual- cos y ondas de radiofrecuencia. Aventaja a otras técnicas
mente se utilizan las placas denominadas de vértice, con de imagen por: el logro de un alto contraste entre los di-
el paciente en posición de cifosis y lordosis exageradas, ferentes tejidos, la ausencia de radiaciones ionizantes, las
con la finalidad de desplazar los elementos óseos que posibilidades de obtener de forma directa múltiples pla-
cubren la extremidad superior pulmonar y poder nos, sin que sea menester la reconstrucción, así como la
visualizar adecuadamente las alteraciones del vértice. observación intravascular sin contraste.
Por último, es posible determinar, en ocasiones, las ca- A pesar de ello, sus indicaciones en la patología torácica
racterísticas de ciertas lesiones con una mayor penetra- aún son limitadas. Se reconoce su gran valor en el estu-
ción que la correspondiente a la placa simple. dio del mediastino posterior, el canal neural, los grandes
vasos, la evaluación del tumor de Pancoast y las enfer-
TOMOGRAFÍA SIMPLE O CONVENCIONAL medades parietopleurodiafragmáticas.
Permite analizar un corte a plano frontal o lateral del Como desventajas están su alto costo económico, que
tórax, situado a determinada profundidad, sin que apa- la hace disponible en muy pocos centros hospitalarios, el
rezcan las imágenes de los demás planos. La imagen se- tiempo de exploración prolongado y la mala visualiza-
lectiva se obtiene generalmente por desplazamiento si- ción del calcio.
multáneo y en sentido inverso del tubo de rayos X y de la
placa, constituyendo el corte escogido, el eje del movi- ANGIOGRAFÍA PULMONAR
miento. Es un método muy utilizado frente a imágenes Es un método que permite la opacificación del siste-
poco precisas en las afecciones del tórax. ma circulatorio arterial y venoso, a nivel del sistema res-
A pesar del advenimiento de la tomografía axial piratorio, al introducir una sustancia radiopaca.
computarizada (TAC), la tomografía convencional con- Deben tomarse radiografías seriadas, es decir, a cortos
serva su utilidad y sus indicaciones, en especial, cuando intervalos de tiempo, para obtener la progresión del ma-
no se dispone de aquella. Es muy sensible para el estudio terial por el lecho vascular. Sus principales indicaciones
de nódulos pulmonares metastásicos, así como útil para son: la valoración de pacientes con sospecha de
la caracterización del nódulo pulmonar solitario. Tam- tromboembolismo pulmonar y para precisar la existencia
bién revela precisión diagnóstica en las estructuras de fístulas arteriovenosas. La arteriografía bronquial tie-
broncovasculares del hilio pulmonar. ne su principal indicación y utilidad diagnóstica y tera-
péutica, en la hemoptisis grave.
BRONCOGRAFÍA Actualmente, además de la técnica convencional, en
Constituye la exploración radiológica del árbol bron- que la imagen obtenida es analógica, se dispone del mé-
quial; en ella, se utilizan sustancias de contraste que brin- todo por sustracción digital.
475
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
GAMMAGRAFÍA PULMONAR ISÓTOPOS RADIACTIVOS copulmonar. Es útil en los pequeños derrames, quistes y
Aunque tiene su principal utilidad en la estrategia tumores.
diagnóstica de la enfermedad tromboembólica, el empleo ECOCARDIOGRAMA
de los isótopos radiactivos también está indicado en el es-
tudio de la permeabilidad capilar pulmonar, y en el síndro- El ultrasonido diagnóstico cardiaco con el empleo
me de distress respiratorio del adulto, así como en el diag- del Modo M, y el Modo B, permite reconocer la reper-
nóstico de procesos infecciosos piógenos pulmonares y la cusión de las afecciones respiratorias en cavidades
evaluación de enfermedades infiltrativas difusas en fase cardiacas derechas (cor pulmonale crónico). El uso del
aguda (sarcoidosis, SIDA, fibrosis pulmonar idiopática). Doppler cardiaco permite detectar la hipertensión
Entre los isótopos radiactivos, utilizados por vía pulmonar.
inhalatoria, endovenosa o conjunta, están el Tecnecio 99m
(99Tc), el Xenón (133Xe y 127Xe) y el citrato de Galio 67 BIOPSIA PERCUT NEA GUIADA POR IM GENES
(67Ga), entre otros. Con la ayuda y la guía de una técnica imagenológica,
sea la radiología convencional, la ecografía o la TAC, se
ULTRASONOGRAFÍA introduce una aguja y se punciona la lesión.
Es otro método en franco desarrollo actualmente, que De acuerdo con los objetivos diagnósticos y las di-
tiene la ventaja de no utilizar radiaciones y permite ob- mensiones de la aguja, se toma muestra para citología
servar todas las regiones del tórax fácilmente con solo (biopsia por aspiración, o citología por aspiración, con
mover el pequeño aparato que está en la mano del radió- aguja fina, BAAF) o para histología (con aguja gruesa o
logo y que proyecta la imagen en una pantalla, pudiéndo- aguja-trocar tipo Trucut). Su principal indicación, entre
se obtener imágenes fotográficas de las lesiones. Permite otras, es el diagnóstico del nódulo que no se puede alcan-
también observar el funcionamiento del árbol bron- zar a través del fibroendoscopio endotraqueal.
476
GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
477
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Exámenes complementarios
SÍNDROME BRON UÍTICO CRÓNICO. BRON UITIS
CRÓNICA Radiografía de tórax. En los bronquíticos crónicos sin
complicaciones puede ser completamente normal. Puede
Concepto aparecer solo refuerzo de las sombras normales del pul-
Síndrome clínico originado por inflamación crónica món, hilios y trama.
de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos
factores infecciosos e irritantes.
478
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
479
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Auscultación: estertores roncos y sibilantes disemina- SÍNDROME BRON UIECT SICO FIG. .
dos, a veces audibles a distancia. Pueden aparecer Concepto
estertores subcrepitantes al final de la crisis.
Son dilataciones bronquiales de distinto tipo que sue-
Exámenes complementarios len acompañarse de un proceso infeccioso.
En la radiografía posteroanterior de tórax se puede Puede definirse como la dilatación anormal permanente
apreciar durante la crisis un aumento de la transparencia de uno o más bronquios, debida a destrucción de los com-
de todo el campo pulmonar con reforzamiento de los tra- ponentes elásticos y musculares de la pared bronquial.
zos lineales que corresponden a bronquios y vasos. El De acuerdo con el aspecto de los bronquios en la bron-
diafragma está muy descendido. cografía se usan los términos de bronquiectasia sacular
En placa lateral se observa bien el aspecto globuloso (quística), principalmente en los grandes bronquios
del tórax y el aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas. proximales, bronquiectasia cilíndrica (fusiforme), que afecta
los bronquios de sexta a décima generación y bronquiectasia
Sindromogénesis y etiología varicosa, intermedia entre las dos anteriores.
– Asma atópica o alérgica (extrínseca).
Sindromografía o diagnóstico positivo
– Asma no atópica no reagínica (relacionada con infec-
ciones respiratorias). Cuadro clínico
– Asma sensible a la aspirina. Pueden dar lugar a tos con expectoración que es abun-
dante por las mañanas al levantarse y que es de carácter
– Asma ocupacional.
purulento y a veces fétida. Este tipo de expectoración no se
– Aspergilosis broncopulmonar alérgica. presenta en las llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas
– Otras. que con frecuencia asientan en los lóbulos superiores.
A M NTADO
Tapones mucosos viscosos en vías aéreas
Focos de atelectasia
nsuflación regional
o difusa
M CROSCOP A
Matriz PAS positiva
ì Polimorfonucleares
ï neutrófilos
Tapones
ï osinófilos
mucosos íCristales de Charcot Leyden
ï spirales de Curschmann
ïGrupo de células epiteliales
î Bacterias y o virus
Pérdida de epitelio
ngrosamiento de la membrana
Hipertrofia de músculo liso,
glándula mucosa y células en globo
xudado inflamatorio
con eosinófilos y edemas
Distensión de vasos sanguíneos
Fig. 36.1 Asma bronquial.
480
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Como toda bronconeumopatía crónica que se acom- parentes superpuestos, que traducen bronquios dilatados
paña de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en captados transversalmente. El diagnóstico se confirma con
palillos de tambor. la broncografía, en la cual se emplea un material de con-
El examen físico variará de acuerdo con la localiza- traste que moldea la luz bronquial y permite observar las
ción de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sac- dilataciones de la misma.
ciforme, tubular), el grado de infección del bronquio o
del parénquima circundante (neumonía peribron- Sindromogénesis o fisiopatología
quiectásica) y el grado de repleción de la misma por las La causa más importante parece ser la inflamación
secreciones. necrosante, habitualmente de origen infeccioso, aso-
ciado o no a factores genéticos, como el denominado
Exámenes complementarios “síndrome de los cilios inmóviles”, que incluye el sín-
En la radiografía simple de tórax puede apreciarse un drome de Kartagener. Recientemente se ha ampliado
reforzamiento de la trama broncovascular observándose, este criterio con la discinesia ciliar que afecta a otros
a veces, imágenes redondeadas en forma de anillos trans- pacientes.
Bronquiectasia sacular y
cilíndrica avanzada
481
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
482
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
El paciente puede presentar escalofríos, punta de cos- Auscultación: ausencia de murmullo vesicular, soplo
tado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva después tubario, estertores crepitantes y subcrepitantes, bronco-
con expectoración de tipo purulento, herrumbroso que a fonía aumentada y pectoriloquia áfona.
veces puede llegar a ser hemoptoica.
Exámenes complementarios
Con frecuencia los síntomas no son tan manifiestos.
Los signos físicos variarán de acuerdo con la exten- Radiografía de tórax. En el inicio aparece una opacidad
sión y profundidad en que se encuentre el foco neumónico, en velo difusa, que rápidamente aumenta en densidad y se
ya que si la condensación neumónica está alejada de la extiende adoptando en ocasiones una forma triangular con
superficie pulmonar puede ser normal el examen físico y base hacia la periferia. La consolidación del proceso suele
si es de poca extensión, aunque esté próxima a la superfi- traducirse por una sombra densa, homogénea, bien deli-
cie, podremos encontrar un discreto aumento de las vi- mitada y que ocupa uno o varios lóbulos pulmonares. La
braciones vocales, una ligera submatidez y estertores placa lateral permite situar con mayor propiedad la locali-
húmedos. zación del proceso y la forma del mismo en la que puede
Si la condensación neumónica es extensa (fig. 36.4) y precisarse el vértice dirigido hacia el hilio pulmonar.
ocupa todo un lóbulo pulmonar, encontraremos: tiología
Inspección: disminución o retardo de la respiración en – Neumococos (Streptococcus pneumoniae): del
el lado afectado. 90- 95 %. Los más frecuentes son los tipos 1, 3, 7 y 2.
Palpación: aumento de las vibraciones vocales. El tipo 3 produce una forma muy virulenta y neumo-
Percusión: matidez. nía lobar.
483
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
484
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Puede haber resonancia timpánica, si los focos están lugar entre los síndromes pulmonares, el mecanismo de
diseminados en medio de un tejido pulmonar que su- producción se localiza fundamentalmente a nivel del bron-
ple la función de las áreas enfermas. quio, cuya obstrucción puede ser de causa intrínseca o
Auscultación: respiración broncovesicular o soplo extrínseca. De causa intrínseca podemos citar los tumo-
tubario poco intenso, variable y móvil. Focos disper- res de las vías aéreas, el estancamiento de exudados y los
sos de estertores crepitantes y sobre todo, subcrepi- cuerpos extraños, entre otras, y de causa extrínseca las
tantes finos. Broncofonía. Estertores roncos y sibi- compresiones de la luz bronquial por masas tumorales,
lantes, según la participación bronquial. adenopatías u otra causa.
Una vez obstruido el bronquio, los alvéolos pierden su
Exámenes complementarios contenido gaseoso por pase de los gases a la sangre, se
Radiografía de tórax. Opacidades mal limitadas, de ta- pliegan sus paredes y se ingurgitan los capilares; si no
maño variable, en ambos campos pulmonares. desaparece la obstrucción que permita aerear de nuevo la
zona afectada, se organiza entonces la fibrosis con pérdi-
tiología da total de las características del órgano (condensación
Causas infecciosas atelectásica).
Bronconeumonías extrahospitalarias o ambulatorias. Sindromografía o diagnóstico positivo
Los principales gérmenes son: Streptococcus pneu- Cuadro clínico
moniae (neumococo), que por lo general se expresa
El cuadro sintomático varía con la extensión del pro-
como una neumonía, con un síndrome de condensación
ceso. Si la obstrucción afecta un bronquio tronco, la
inflamatoria lobar, estafilococos, Micoplasma
atelectasia será masiva; si un bronquio mediano, será
pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus
parcial o lobar; pero si son bronquios de pequeño calibre
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-
se constituirá una atelectasia segmentaria. Estas últimas
negativos, virus, etcétera.
suelen carecer de manifestaciones clínicas, pero las ma-
Bronconeumonías intrahospitalarias o nosocomiales. Los sivas y lobares, sobre todo si son de instalación brusca,
principales gérmenes son los bacilos gramnegativos por se acompañan de disnea, punta de costado y fiebre.
enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae, Examen físico:
Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, y no entero-
bacterias, como Pseudomonas aeruginosa. Pueden pro- Inspección: disminución de la expansión respirato-
ducirse también por cocos grampositivos como Staphy- ria. En la atelectasia masiva puede haber retracción
lococcus aureus y pneumoniae, y en menor proporción, del hemitórax, tiraje y reducción de los espacios inter-
hongos y Legionella pneumophila. costales.
Palpación: disminución de la expansión respiratoria.
Causas no infecciosas de condensación pulmonar Las vibraciones vocales están disminuidas o abolidas.
– Edema pulmonar cardiogénico y distress respiratorio Percusión: matidez. En las atelectasias de gran exten-
del adulto. sión puede apreciarse la desviación de la matidez del
– Infartos pulmonares. mediastino hacia el lado afectado.
– Neoplasias. Auscultación: murmullo vesicular abolido con silen-
cio respiratorio y broncofonía disminuida o abolida.
– Alveolitis alérgica extrínseca.
No auscultación de la voz.
– Vasculitis y síndrome eosinófilo.
– Neumonitis química. Exámenes complementarios
Radiografía de tórax. En la atelectasia parcial se aprecia
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN ATELECT SICA FIG. . una opacidad completa del lóbulo afectado y una mayor
En este caso los alvéolos se pliegan sobre sí mismos transparencia de los lóbulos restantes debida a función
con desaparición del contenido gaseoso, por procesos que vicariante.
obstruyen las vías aéreas interfiriendo la entrada del aire El examen broncográfico demuestra el nivel de la obs-
y permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a trucción y la falta de lleno bronquial en la zona compro-
la sangre; esto origina el síndrome de atelectasia pulmonar. metida.
En la atelectasia masiva, la opacidad del hemitórax es
Sindromogénesis o fisiopatología
total y homogénea; se aprecia la retracción del hemitórax
Aunque el componente parenquimatoso es el que lla- y de los espacios intercostales aumentando la oblicuidad
ma la atención en este cuadro, y por lo tanto, ocupa su de las costillas.
485
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Desplazamiento mediastinal
hacia el lado afectado
Las estructuras elásticas del tórax tienden a compen- rio en forma de un síndrome bronquial, un síndrome
sar el aumento del vacío pleural y se observa la desvia- parenquimatoso o un síndrome pleural, tan variados
ción del mediastino hacia el lado enfermo, lo que permi- en sus formas clínicas que van, desde un cuadro aparente
te distinguir las apófisis transversas de la columna dorsal de bronquitis crónica, hasta los de una atelectasia o un
en el lado sano. La zona de transparencia traqueal tam- derrame pleural.
bién se desvía hacia el lado de la atelectasia, así como el
hemidiafragma correspondiente, que se eleva atraído por Sindromografía o diagnóstico positivo
el proceso.
Cuadro clínico
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN TUMORAL Se hace manifiesto en el cáncer broncopulmonar inva-
No insistiremos en este síndrome, ya que sus manifes- sor, en el que se produce ausencia de la función bron-
taciones están en dependencia de: quial y alveolar.
Generalmente hay astenia, anorexia, pérdida de peso
1. Su naturaleza. y dolor pertinaz, tipo punta de costado subaguda. El do-
2. Su localización. lor puede estar localizado en áreas precisas o puede pre-
3. Su volumen. sentarse con dolor intenso, continuo, con paroxismos, tipo
4. El grado de invasión. neuralgia intercostal o del plexo braquial.
5. La presencia de metástasis.
Examen físico:
6. La infección secundaria.
7. Las modificaciones que imprimen a las diversas es- Inspección general. Puede aparecer osteoartropatía
tructuras del sistema respiratorio. néumica hipertrofiante. El síndrome de Claude-
Bernard-Horner se observa en el tumor de Pancoast-
Es por eso, que además de un síndrome general (aste- Tobías, en los tumores del vértice pulmonar o pleural
nia, anorexia y pérdida de peso), el cáncer del pulmón y que lesionan o invaden el ganglio estelar del simpá-
podrá presentar síntomas y signos del sistema respirato- tico cervical.
486
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
487
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez Palpación: se comprueba la distensión del hemitórax
que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor in- y la disminución de la expansión.
tensidad, presentando punta de costado a veces de tipo Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es que exis-
abdominal, la respiración se hace disneica de acuerdo con te conjuntamente condensación del parénquima por de-
la abundancia de líquido y la presencia o no de lesiones bajo del derrame. Por encima del derrame hay aumen-
parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y con- to de las vibraciones vocales.
tinua. Si el líquido continúa en aumento el cuadro se agra- Percusión: matidez, resistencia al dedo que percute.
va extraordinariamente siendo entonces el síntoma pri- La matidez forma una parábola, que va desde la co-
mordial una disnea intensa con cianosis y anoxia lumna por detrás, al esternón por delante, siendo su
marcadas. punto más alto a nivel de la línea axilar media (curva
Los signos físicos varían con la cantidad del derrame: de Damoiseau).
Columna vertebral mate a la percusión.
a) En los derrames de pequeño volumen (500-1 000 mL)
En el lado opuesto al derrame existe una zona triangu-
(fig. 36.6).
lar de matidez en la parte interna de la base que co-
Inspección: normal. rresponde al denominado triángulo de Grocco.
Palpación: disminución de la expansión respiratoria. En el lado del derrame, en su límite superior, se forma
Vibraciones vocales disminuidas en el plano posterior una zona triangular de submatidez, que tiene por lími-
basal, no así en el plano axilar y posterior alto. te interno la columna vertebral y por límite externo la
Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la lí- curva ascendente del derrame y que se denomina trián-
nea axilar posterior. gulo de Garland.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular y Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpa-
de la broncofonía en el área de matidez. nismo (escodismo) por función de suplencia del
b) En los derrames de mediano volumen, más de parénquima no colapsado por el líquido.
1 500 mL. Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desapare-
Inspección: abovedamiento discreto del tórax. Dismi- cer la sonoridad del estómago (espacio semilunar de
nución de la expansión torácica. Traube).
Aspiración
488
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Ecografía: es capaz de detectar pequeños derrames. Presenta un contenido de proteínas inferior a 3 g/dL
Toracentesis o toracocentesis (punción pleural). con concentraciones normales de proteínas en el suero.
Estudio del líquido pleural. Deshidrogenasa láctica (LDH) del líquido pleural menor
que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
A. Toracentesis o toracocentesis (punción pleural). sérica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (será
Permite obtener el líquido y realizarle pruebas bacterio- descrita más adelante).
lógicas y citológicas para determinar la etiología del sín- Exudado:
drome.
La toracentesis, toracocentesis o punción pleural es una El contenido de proteínas es superior a 3 g/dL con una
técnica diagnóstica muy útil y que, en derrames de volú- relación “proteínas del líquido pleural/proteínas del sue-
menes considerables y en el neumotórax, cumplen, ade- ro” mayor que 0,5. La LDH del líquido pleural es mayor
más, objetivos terapéuticos. que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
El abordaje varía según la extracción, sea de aire sérica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
(neumotórax) o de líquido. En el primer caso, se hace por líquido puede contener leucocitos a predominio de
el plano anterior, a nivel del segundo espacio intercostal, polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
en la línea medioclavicular. células malignas. Puede ser serohemático.
489
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
l c ce ic c c ic del l id le l e
le e i l
Color ambarino y poco viscoso idrotórax
Color amarillo más intenso,
que recuerda la orina Pleuritis inflamatoria
Aspecto sanguinolento Cáncer broncopulmonar
Pleuresía tuberculosa
Turbio, homogéneo, amarillo
verdoso, muy viscoso Empiema neumónico
Olor pútrido, fétido, fecaloideo Gérmenes anaerobios
e ci ic del l id le l
Celular
Polimorfonucleares Procesos inflamatorios
bacterianos agudos
Linfocitos o monocitos Procesos virales. Tuberculosis.
Afecciones malignas. Micosis.
Otros procesos inflamatorios
crónicos
Eosinófilos (más del 10 ) Síndrome de Loeffler. Panarteritis
nudosa. Enfermedad de odgkin
Células atípicas Procesos malignos
uímico (otros, además de los
ya mencionados en el texto)
Calcio Cifras bajas en trasudados
Amilasa Elevada en las pancreatitis
agudas
Glucosa En trasudados: valores análogos
a los de la sangre
Su descenso (menos de
40-50 mg dL) es propio de los
derrames inflamatorios y reumá-
ticos. Su ausencia o muy baja
presencia, en los empiemas
Prueba de Rivalta Positiva en los exudados
Citoquímica intracelular
allazgo de DL Signo de malignidad
Fosfatasa ácida en las vacuolas Metástasis pleural de
intraprotoplasmáticas cáncer prostático
490
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
491
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
CA SAS
3
1 Punción del pulmón por fragmento de costilla
Percusión: hipersonoridad, timpanismo y si es muy ex- se sospecha con fuerza, se puede realizar una vista
tenso el neumotórax, sonido metálico. En caso de de- posteroanterior, en espiración forzada.
rrame, concomitante matidez en base y sonoridad por
encima con las características señaladas. Desviación tiología
de la matidez mediastínica hacia el lado opuesto o sano. 1. Neumotórax espontáneo:
Auscultación: disminución o ausencia del murmullo a) Primario.
vesicular. Soplo anfórico si la perforación es de sufi- b) Secundario a una neumopatía de base asociada:
ciente tamaño. Disminución o abolición de la
broncofonía. Sucusión hipocrática si existe derrame. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (más fre-
cuente).
Si el neumotórax es parcial variarán los síntomas,
pudiendo hasta faltar por completo el cuadro antes se- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoi-
ñalado. dosis).
Carcinoma broncógeno.
Exámenes complementarios Fibrosis pulmonar.
Radiografía de tórax. Se aprecia un aumento de la trans- Neumotórax catamenial (asociado a la menstrua-
parencia del lado correspondiente al neumotórax, con el ción).
pulmón retraído hacia el hilio, dando una forma de mu- 2. Neumotórax traumático:
ñón característico. Generalmente se observa un discreto a) Iatrógeno.
nivel opaco hacia las bases que borra los ángulos
b) A consecuencia de lesiones penetrantes o cerradas.
costofrénicos y cardiofrénicos y que corresponde al de-
rrame que suele acompañar a estos procesos. En el
neumotórax parcial la radiografía es la que, por lo gene- SÍNDROME MEDIASTINAL O MEDIASTÍNICO
ral, establece el diagnóstico, precisándose el borde libre
del pulmón con la capa mayor o menor de gas que lo Concepto
separa de la pared torácica. Para detectar un neumotórax Es el conjunto de síntomas y signos con el que se ma-
muy pequeño que no se evidencia en el tórax habitual y nifiestan las afecciones de diverso origen, que dañan los
492
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
órganos del mediastino y que pueden depender de la com- Edema en esclavina (edema del cuello, cabeza y miem-
presión, de la inflamación o de la destrucción de estos o bros superiores).
de las paredes pleuropulmonares que lo circundan. Por la Cianosis (ya descrita en facies).
diversidad de manifestaciones clínicas, muchas veces se Turgencia venosa de los vasos del cuello y miembros
habla de “síndromes mediastínicos”. superiores.
Red venosa de circulación torácica o toracoabdominal.
Sindromogénesis o fisiopatología
El edema en esclavina, la cianosis de manos y cara y
Los síntomas y signos de las afecciones mediastínicas la circulación colateral o complementaria forman la tríada
van a estar en relación, más que con la causa, con el tipo clásica del “síndrome de la vena cava superior”, dentro
de órgano u órganos lesionados y por su grado de afecta- del gran síndrome mediastinal.
ción por los factores compresivos, inflamatorios, infiltra-
tivos o destructivos que comprometen el rico y variado Examen físico del tórax:
contenido (corazón, grandes vasos venosos y arteriales, Además de lo señalado anteriormente, en el tórax pue-
conducto y ganglios linfáticos, tráquea, bronquios, ner- den hallarse deformaciones, como las originadas por al-
vios, esófago, timo, etc.) del espacio mediastínico. gunos aneurismas del callado aórtico, que invaden y des-
El polimorfismo sintomático del síndrome o síndromes truyen el manubrio esternal. También pueden haber
radica, por una parte, en la cantidad, variedad e impor- orificios fistulosos, de abscesos que se abren al exterior.
tancia de los órganos contenidos en un espacio reducido, Puede detectarse además, el signo de Wenckebach, que
lo cual condiciona que por contigüedad la lesión de uno consiste en la falta de proyección del esternón hacia de-
de ellos repercuta en el vecino. Esto se traduce clínica- lante, durante el movimiento inspiratorio (más propio de
mente por variados síntomas y signos que conforman un la práctica pediátrica).
síndrome complejo o incluso, como ya aclaramos, varios Por la palpación de la foseta supraesternal se pueden
síndromes. Por otra parte, como muchos de los órganos percibir los latidos o la expansión de un aneurisma aórtico,
mediastínicos realizan funciones de transporte, sus lesio- o la dureza de un proceso tumoral del mediastino superior.
nes pueden repercutir a distancia, es decir, en regiones Los puntos clásicos de la sensibilidad del frénico y de
alejadas del mediastino. los nervios intercostales son dolorosos a la digitopresión.
493
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
i c e i de edi ic
Signos clínicos Estructura afectada
Exoftalmía, hemorragias conjun-
tivales, macroglosia Vena cava superior
Circulación colateral, turgencia
venosa y edema unilateral del
miembro superior y del lado del
cuello correspondiente Tronco braquiocefálico
Congestión pulmonar e hidrotórax Venas pulmonares
idrotórax derecho cigos mayor
Derrame pleural y ascitis quilosas Conducto torácico
Soplo y frémito en foco pulmonar Arteria pulmonar
epatomegalia congestiva, ascitis,
edemas en miembros inferiores Vena cava inferior
Síndromes de Porfour du Petit o
Claude Bernard- orner Símpático
Voz bitonal, afonía Nervio recurrente
Bradicardia, taquicardia Vago
494
CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
495
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ratoria, a través de ciertos procesos fisiopatológicos que Marfan, etc.), traumatismos torácicos, trastornos pleurales
constituyen, aislados o en asociación, algo así como vías (derrames, neumotórax, fibrosis) o pulmonares (fibrosis).
finales comunes. B. Obstructiva.
Estos principales mecanismos fisiopatológicos son: la La insuficiencia ventilatoria obstructiva se produce por
hipoventilación, el desequilibrio de la relación ventila- aumento de la resistencia al flujo gaseoso en las vías aé-
ción/perfusión, el cortocircuito o shunt intrapulmonar y reas (asma bronquial, bronquitis, cuerpos extraños, tu-
la limitación de la difusión, aunque este último mecanis- mores, entre otras causas).
mo es menos frecuente, como causa de hipoxemia im- Su manifestación fundamental es la disnea de tipo
portante. inspiratorio, cuando la obstrucción es de vías aéreas grue-
Hipoventilación (insuficiencia ventilatoria) sas (laringe, tráquea) con cornaje y tiraje; y bradipnea
espiratoria, si la obstrucción es de bronquios finos, acom-
La hipoventilación implica que la ventilación alveolar pañada de estertores sibilantes como en el asma bron-
no es suficiente para cubrir las necesidades de elimina- quial, o con estertores roncos, si la obstrucción es de bron-
ción del CO2, por lo que la paCO2 tiende a elevarse. Esta quios de más calibre.
hipercapnia origina acidosis respiratoria y se asocia a Aumenta en estos casos el trabajo respiratorio por in-
hipoxemia, debido a que la disminución de la presión cremento de la resistencia al flujo gaseoso.
alveolar de oxígeno (PAO2) ocasionada por la hipoven- En estos pacientes, por supuesto, también hay
tilación conduce a una disminución del oxígeno arterial. hipercapnia (paCO2 alto) e hipoxemia (paO2 baja) si una
Es decir, origina básicamente una insuficiencia respira- gran parte del tejido está hipoventilado.
toria de tipo hipercápnica-hipoxémica. Además de la bradipnea característica, la espirometría
Ocurre en múltiples trastornos neurológicos, la enfer- revela una disminución de la capacidad respiratoria máxi-
medad de los músculos respiratorios, en otros padecimien- ma y de la capacidad vital y atrapamiento de aire. La
tos de los fuelles torácicos y en las enfermedades mejoría que se obtiene con drogas broncodilatadoras
pulmonares obstructivas crónicas, lo que permite clasifi- evidencia un componente espasmódico. Hay hiperinsu-
carla en insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva o de flación pulmonar y la capacidad funcional residual está
tipo obstructiva. aumentada.
A. Restrictiva. En los casos crónicos se producen modificaciones es-
tructurales del pulmón (destrucción de fibras elásticas),
En la insuficiencia respiratoria restrictiva no hay obs- de las vías aéreas y de la vascularización pulmonar que
trucción de la vía aérea. provocan alteraciones fisiopatológicas secundarias y que
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas pueden ser se suman a la hipoventilación.
de causa nerviosa y muscular o de causa toracopulmonar.
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas de causa Desequilibrio de la relación ventilación/perfusión
nerviosa y muscular tienen como único mecanismo la Normalmente existe un equilibrio en la distribución
hipoventilación, pero no se acompañan de lesiones de la ventilación alveolar y de la perfusión sanguínea co-
pulmonares ni torácicas y es por eso que pueden ser co- rrespondiente. Cuando este equilibrio se altera, de forma
rregidas con facilidad por respiración asistida. tal que la perfusión excede a la ventilación, puede origi-
Pueden ser debida a la anestesia, sobredosis de sedan- nar una hipoxemia.
tes, enfermedades neuromusculares como la miastenia A pesar de que además de la reducción de la presión
gravis y el síndrome de Guillain-Barré, entre otros esta- alveolar de oxígeno (PAO2), aumenta la presión alveolar
dos morbosos como el botulismo, la esclerosis lateral de CO2 (PACO2), el resultado predominante final es la
amiotrófica, los traumatismos espinales graves y las dis- hipoxemia. Sucede así, dado que el aumento de la venti-
trofias musculares. lación en regiones donde el equilibrio entre ventilación y
En el diagnóstico positivo es de importancia el cuadro perfusión es relativamente normal conduce a la suficien-
clínico de la enfermedad de base, acompañado de ciano- te eliminación de CO2 y compensa de ese modo la eleva-
sis y disminución de la excursión torácica. ción de la PACO2 de las áreas más afectadas.
Los pacientes que padecen de insuficiencia respirato- Este mecanismo, que se manifiesta como una insufi-
ria restrictiva de causa toracopulmonar se caracterizan ciencia respiratoria hipoxémica se observa de forma típi-
por ser polipneicos y portar grados variables de incapaci- ca en el asma bronquial de moderada a grave.
dad física.
Llama la atención una disminución notable de la Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda
expansibilidad de los pulmones debido a trastornos de la Puede considerarse como un grado extremo de des-
pared torácica (cifoscoliosis, obesidad, síndrome de equilibrio de ventilación/perfusión, el cuadro clínico que
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CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
presenta en las zonas alveolares que aun siguen toria aguda, de una afección sistémica o de otras condi-
perfundidas y ya no están ventiladas, a causa de colapso, ciones morbosas que pueden dar al traste con la función
inundación por mucus, detritos celulares, pus o edema. respiratoria, tales como la ingestión excesiva de
Esto trae como consecuencia que se forme un verdadero psicofármacos y los politraumatismos. Por tanto, las ma-
cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda. De nifestaciones clínicas pueden estar en dependencia, por
este modo, la sangre venosa que arriba a los pulmones un lado de las afecciones subyacentes previas o conco-
desde las cavidades cardiacas derechas regresa al cora- mitantes, causantes o predisponentes, y por el otro, de la
zón izquierdo sin haber sido adecuadamente oxigenada. hipoxia y de la hipercapnia.
Se origina así, una hipoxemia arterial rebelde a un trata- Si bien el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria
miento con concentraciones elevadas de oxígeno. se establece por el estudio de los gases de la sangre en el
Es el principal mecanismo fisiopatológico de la laboratorio, que permite determinar la hipoxemia y la
hipoxemia en la mayoría de las insuficiencias respirato- hipercapnia, existen síntomas y signos que dependen de
rias agudas graves, como es el caso del síndrome de estas alteraciones, y nos permiten sospecharlas cuando
distress respiratorio del adulto, la neumonía grave y el son detectados en el examen clínico.
edema pulmonar cardiogénico. La hipoxia crónica se traduce en manifestaciones
neuropsíquicas, tales como somnolencia, falta de aten-
Trastorno o limitación de la difusión ción, fatiga, retraso del tiempo de reacción. Es caracte-
Cuando existe una afectación de la pared alveolar, del rística la plétora, dada por la eritrocitosis. Sin embargo,
intersticio o de ambos, como en el caso de las fibrosis, los efectos cardiovasculares crónicos, por lo general son
puede originarse hipoxemia. Sin embargo, es poco fre- mínimos, aunque en el examen físico puede detectarse
cuente como causa de hipoxemia clínicamente significa- hipertensión pulmonar e incluso, cor pulmonale crónico,
tiva. con signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Ocurre así, porque normalmente, la sangre que pasa La hipoxia aguda se expresa básicamente en relación
por el lecho capilar pulmonar solo requiere un tercio de y en proporción con las anormalidades que origina en la
todo el tiempo disponible, para la saturación casi total de función del sistema nervioso central y en el sistema
la hemoglobina con oxígeno. De esta manera, aunque cardiovascular. De este modo, según el empeoramiento
exista limitación de la difusión del oxígeno, el tiempo progresivo de la hipoxia, aparecerán síntomas y signos
total disponible permite que la hemoglobina se sature de en un orden aproximado, como el siguiente: taquicardia,
oxígeno. disnea en forma de taquipnea, ansiedad, intranquilidad,
Este trastorno suele hacerse manifiesto durante el ejer- deterioro de la capacidad de juicio, temor, cefalea, angi-
cicio, a causa del rápido tránsito de los glóbulos rojos en na de pecho, confusión, cianosis, hipertensión arterial
el flujo sanguíneo por los capilares mermados por la afec- primero y luego, hipotensión arterial, bradicardia, con-
tación intersticial. También se puede poner en evidencia vulsiones, depresión del miocardio y shock.
en las grandes alturas, a consecuencia de la menor pre- La hipercapnia crónica se manifiesta por cefalalgia,
sión alveolar de oxígeno. somnolencia, movimientos musculares involuntarios,
asterixis, papiledema.
Mixta
En la hipercapnia aguda, en dependencia del exceso
En muchas ocasiones hay más de un mecanismo de CO2 y de la rapidez de su acumulación, se manifiestan
fisiopatológico implicado. Es el caso de la misma fibrosis alteraciones progresivas del sistema nervioso central
pulmonar, en la que el mecanismo común de hipoxemia (SNC): aprehensión, somnolencia, letargo, confusión,
está dado por el desequilibrio ventilación/perfusión, aso- inquietud, temblor, cefalalgia, asterixis, papiledema y
ciado en mayor o menor grado al cortocircuito pulmonar. coma. Los efectos cardiovasculares varían en dependen-
También se observa esta asociación en la embolia cia del predominio de la vasoconstricción (por actividad
pulmonar. simpática generalizada) o de la vasodilatación (por acu-
Por otra parte, la combinación de hipoventilación y mulación local de CO2). Suele existir taquicardia y
desequilibrio de ventilación/perfusión se observa en la sudación, pero puede haber hipertensión, hipotensión o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en normotensión arterial.
el asma muy severa. La hipercapnia aguda ocasiona depresión de la activi-
Sindromografía o diagnóstico positivo dad del SNC al reducir el pH del líquido cefalorraquídeo.
Por ende, los trastornos mentales están en una correla-
Cuadro clínico ción más estrecha con el pH bajo y con la acidosis, que
El paciente puede presentar antecedentes de una afec- con la cifra de CO2. Es decir, que debe hablarse de
ción respiratoria crónica previa, de una afección respira- hipercapnia con acidosis.
497
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Análisis de los gases arteriales. paO2 baja, con disminu- – Traumatismos graves, pulmonares y extrapulmonares.
ción creciente, a pesar de las altas concentraciones de – Aspiración de líquidos: jugo gástrico, agua dulce y sa-
oxígeno inspirado; paCO2 normal o baja. lada (síndrome de ahogamiento incompleto).
– Quemaduras corporales.
tiología
– Sobredosis de drogas y fármacos: heroína y otros
– Infecciosas (según algunos autores el principal factor opiáceos, salicilatos, barbitúricos, propoxifeno.
de riesgo médico es la sepsis): – Toxinas inhaladas: altas dosis de oxígeno, humo.
Síndrome de sepsis (infección con complicaciones – Ingestión de tóxicos: paraquat.
sistémicas, como hipotensión, acidosis metabólica, o – Trastornos metabólicos: pancreatitis, uremia.
ambas). – Otros: hipertensión intracraneal, eclampsia. Poscardio-
Neumonía/bronconeumonía. versión.
500
SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS
37
Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
EDAD
La edad es un factor de cierta importancia. Desde luego, en las afec-
ciones circulatorias hay procesos que se presentan en las primeras eda-
des, y otros que se ven en edades avanzadas. En las primeras edades de
la vida, es el momento en que se reconocen con más frecuencia las afec-
ciones de origen congénito, aunque no exclusivamente, porque también
se pueden identificar lesiones congénitas, tanto en la pubertad como en
la edad adulta. Por supuesto, la mayor parte de los casos se descubre en
las primeras edades, tales como la estrechez pulmonar congénita, la per-
sistencia del agujero de Botal o la enfermedad de Roger (comunicación
interventricular), etcétera.
Por el contrario, en las edades avanzadas o por encima de la edad
media, aparecen otras afecciones. Son aquellos trastornos que se carac-
terizan por perturbaciones degenerativas del sistema circulatorio y co-
rresponden al proceso de involución (evolución regresiva): la
arteriosclerosis y el ateroma, que afectan a los vasos arteriales o al pro-
pio corazón.
En la edad media de la vida, de plena actividad, de lucha intensa, de
grandes esfuerzos, sobre todo, esfuerzos intelectuales y de exposición a
grandes emociones, es también un momento en que con frecuencia se
presentan ciertas alteraciones cardiacas, particularmente el infarto
cardiaco.
SEXO
El sexo no es un factor preponderante, pero se puede constatar que el
infarto cardiaco y el cor pulmonale (corazón pulmonar) crónico son
mucho más frecuentes en el sexo masculino.
También tiene importancia en cuanto a los hechos que son propios
del sexo femenino: como el embarazo y el parto. Tanto el primero como
el segundo son capaces de hacer reconocer una lesión valvular, que has-
ta ese momento había permanecido oculta. Aquí, el embarazo, y sobre
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
todo el esfuerzo del parto, dan lugar a que se inicien los Y véase también, cómo este caso en que una manifesta-
síntomas de la insuficiencia cardiaca. Aquella lesión ha- ción dolorosa (síntoma subjetivo) refleja un proceso pa-
bía permanecido compensada o el corazón estaba adap- tológico, puede sin embargo, en el curso del examen no
tado a ella sin presentar sintomatología. ofrecer signos que revelen la lesión.
En el curso del embarazo o en el parto, se rompe esta Otro ejemplo es el de un sujeto que encontrándose en
adaptación y se presenta el accidente, a veces de tipo pa- buen estado de salud y con las mismas condiciones gene-
roxístico; estos son los denominados accidentes gravi- rales que hemos descrito en el anterior, una noche des-
docardiacos. En otras ocasiones se inicia la insuficiencia pierta con una sensación intensa de falta de aire, casi siem-
cardiaca en cualquiera de sus formas progresivas. pre acompañada de tos, que al principio tiene poca
expectoración y que después va produciendo una expec-
OCUPACIÓN toración aireada; se trata de una crisis de edema agudo
Ciertas ocupaciones pueden provocar lesiones pulmo- del pulmón. El examen físico confirma el proceso y se
nares crónicas (silicosis, asbestosis, siderosis) y ser así la actúa con la urgencia necesaria.
causa del desarrollo de un cor pulmonale crónico. Un tercer ejemplo es el de un sujeto que encontrándo-
En los atletas es frecuente la bradicardia sinusal de se perfectamente bien, va a sentir de momento un latido
40 pulsaciones por minuto, al producirse un agrandamien- precordial, y a continuación de este golpe seco, nota que
to por un mecanismo de compensación. Este hecho es su ritmo cardiaco se altera, su corazón late a gran veloci-
importante conocerlo para no hacer una falsa interpreta- dad y esta sensación se prolonga durante un tiempo va-
ción semiológica. riable, que puede ser minutos, horas o días, y, de momen-
to, otra sensación brusca como de paro en la región
ISTORIA DE LA ENFERMEDAD precordial termina la sensación subjetiva: es el caso de
Anamnesis próxima una taquicardia paroxística.
No nos cansaremos de insistir en la importancia de un
Caso de comienzo gradual progresivo
buen interrogatorio frente a un paciente y por ello nos
detendremos poniendo algunos ejemplos típicos. En mu- Otras veces el comienzo de estos procesos es más len-
chas ocasiones el relato de los sufrimientos que integran to. Este es el caso de un individuo que se viene sintiendo
la enfermedad de una persona constituye casi todo el diag- mal. Si es un tipo de individuo corriente, nota que, por
nóstico, aunque el examen físico no aporte ningún dato. primera vez, un día no puede llegar a tiempo al ómnibus,
En otras ocasiones, las más frecuentes, los trastornos que y corre detrás de él y se sofoca. Tuvo una disnea, que es
el enfermo aqueja tienen su expresión también en el exa- fisiológica, pero cuando se exagera no lo es. La disnea
men físico. Por eso, estos datos son de la mayor impor- esta vez fue muy intensa y molesta y el individuo demo-
tancia. En primer lugar nos interesará conocer cómo fue ró en recuperarse más de lo habitual. Otras veces ya no
el inicio de la enfermedad actual, aspecto que puede adop- va a ser ese esfuerzo, sino que al subir la escalera en su
tar dos tipos principales. Entiéndase bien, que cuando casa o en el trabajo, nota que llega arriba muy sofocado y
decimos modos de inicio nos referimos a modo de inicio con una disnea intensa. Días después ya no puede subir
en clínica, es decir, modos de manifestarse los síntomas toda la escalera de una sola vez y se ve precisado a dete-
de la enfermedad. Es así que las afecciones circulatorias nerse en un descanso. Y así sucesivamente viene poco a
adoptan dos formas principales de comienzo: de un modo poco aumentando la sintomatología, hasta que llega un
abrupto, en que de repente, un sujeto en aparente estado momento en que acude a la consulta y relata que la mo-
de salud, presenta manifestaciones de un proceso circu- lestia respiratoria le acompaña casi constantemente. El
latorio, por ejemplo; o, por el contrario, de un modo gra- hecho de levantarse, vestirse, bañarse, cualquier esfuer-
dual progresivo en que el inicio de la sintomatología se zo muy pequeño le determina la disnea, hasta que, por
hace más lento y aparecen primero síntomas de menos último, se hace permanente. Aquí se puede apreciar cómo,
importancia y después poco a poco esos síntomas se van gradualmente, de esta fase primera, latente, se ha pasado
haciendo más intensos o a ellos se añaden otros nuevos, a esta otra fase en que la disnea es permanente; cómo,
en una curva más o menos ascendente. A continuación, también poco a poco, la disnea ha ido apareciendo en
veamos algunos ejemplos que podrán fijar estas ideas. ocasión de menores esfuerzos hasta hacerse permanente,
acompañada de palpitaciones, etcétera. Este es el caso en
Casos de comienzo brusco que el comienzo del cuadro es lento y progresivo y no
Vamos a tomar como ejemplo, la angina de pecho. paroxístico como en los casos anteriores.
Generalmente se trata de un sujeto saludable, casi siem- Hemos detallado un poco estos ejemplos para escla-
pre grueso, que de pronto presenta un dolor de gran in- recer la importancia diagnóstica que tienen y para que
tensidad que, a veces, puede terminar con su propia vida. se pueda apreciar el valor del interrogatorio que nos
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
puede extenderse a las arterias coronarias, afectar el mesa, del alcohol, del tabaco y otros, está más expuesto a
miocardio mismo y constituir gomas que se sitúan a ni- las alteraciones involutivas de la esclerosis. Y esto expli-
vel del haz de His, de ahí la importancia etiológica de la cará la aparición, en una época relativamente temprana
sífilis, de cuya existencia sabremos por la historia del de su vida, de manifestaciones de uno y otro tipo. Si a
enfermo. esto se añade la forma en que se desenvuelve la vida, en
Conoceremos que este sujeto tuvo un chancro en al- que el esfuerzo es intenso, sobre todo intelectual, la ten-
guna oportunidad de su vida, y, si acaso recuerda, dirá sión emocional grande, porque la propia lucha lo deter-
que tuvo infartos ganglionares regionales y, sobre todo, mina, en cualquier actividad, se comprende que sean ca-
nos informará que tuvo manchas en el cuerpo. Si fue mejor racterísticos de esa etapa, ciertos procesos como el infarto
atendido y en aquel momento se realizó la investigación cardiaco.
ultramicroscópica y se encontró espiroqueta pálida, esta-
mos completamente seguros de que tuvo sífilis. Igual- Alimentación
mente si se sabe que presentó una serología positiva en la Ya señalamos su importancia. El que se alimenta
sangre. Hay veces que nada de esto se recoge, el hombre exageradamente, sobre todo abusando de glúcidos y gra-
niega que haya tenido chancro, porque a veces la pene- sas, está predispuesto a estos trastornos circulatorios.
tración del agente infectante se hace a través de erosio-
nes insignificantes. Como vemos, hay muchas maneras Hábitos tóxicos
indirectas de ir identificando el proceso. Entre estos hábitos tenemos el del café y el del tabaco.
Otros antecedentes patológicos que recogemos tienen Desempeñan un importante papel al actuar en la produc-
importancia en la producción de afecciones circulatorias. ción de procesos aórticos y precordialgias. Hay sujetos
La hipertensión arterial, la arteriosclerosis vamos a reco- que cuando abusan del hábito del tabaco, sufren de dolo-
gerlas en la historia del paciente. Son sujetos que van a res precordiales y estos desaparecen cuando se abstienen
relatar una historia de dolores de cabeza, calambres, pér- de fumar. También hay una mayor incidencia de infarto
dida de memoria o pérdida de la movilidad en las extre- cardiaco entre los fumadores.
midades, algunas con manifestaciones de exceso de eli-
minación de orina durante la noche, lo que generalmente Profesión
se va a observar en sujetos obesos, que abusan, no solo Especialmente las expuestas a tensiones emocionales,
de la mesa, sino del alcohol, y esa hipertensión va a ser entre las que se encuentra la profesión médica, porque
determinante de una involución precoz de las arterias, de aunque el vulgo crea que el médico se hace de corazón
arteriosclerosis. duro y que tiene una imperturbable serenidad, no sabe
En otras ocasiones son trastornos que afectan la circu- las emociones y angustias que experimenta, porque tiene
lación pulmonar, que dan lugar a que la presión en la una gran sensación de responsabilidad; esto influye en la
arteria pulmonar aumente, lo que llamamos hipertensión aparición de los trastornos coronarios.
pulmonar o de la pequeña circulación. Las afecciones Otras veces este factor profesión es del tipo de las
crónicas del pulmón, el enfisema pulmonar, la fibrosis o intoxicaciones profesionales. El saturnismo tiene entre
esclerosis del pulmón, pueden darla. sus manifestaciones la hipertensión arterial. Se presen-
La presión arterial en la arteria pulmonar sube y al tan estas intoxicaciones en sujetos que trabajan y no adop-
subir, el ventrículo derecho tiene que trabajar más y, por tan las medidas de higiene del trabajo establecidas.
lo tanto, se dilata; esta dilatación se hace francamente
patológica y compromete su función. Antecedentes hereditarios o familiares
Las lesiones de la válvula mitral, como la estrechez Si bien no existe propiamente herencia de las enferme-
mitral, que no permiten un buen vaciamiento de la aurícula dades cardiacas, hay una predisposición que al trasmitirse
izquierda y tampoco de las venas pulmonares, crean una de padres a hijos favorece la aparición de ciertas enferme-
hipertensión venosa en ese territorio, lo que a su vez, de- dades. Citemos como ejemplos, la hipertensión arterial, la
termina una mayor resistencia en la circulación capilar y, arteriosclerosis y las enfermedades reumáticas. Ayman ha
por tanto, aumento de la presión en la arteria pulmonar. comprobado que cuando uno de los padres es hipertenso
Y por último, esas alteraciones de hipertensión de la cir- esencial, esta enfermedad aparece en un 20 % de la des-
culación pulmonar pueden ser consecuencia de otros tras- cendencia, cifra que se eleva a 40 % cuando ambos proge-
tornos de la arquitectura del tórax, como la cifoscoliosis. nitores padecen la enfermedad.
Cuando la madre ha padecido ciertas enfermedades
Género de vida virales durante el embarazo (rubéola, sarampión, etc.),
El individuo que lleva una vida desordenada, que abu- pueden producirse alteraciones en el desarrollo del cora-
sa de sus fuerzas y gusto exagerado de los placeres de la zón y el niño nace con una cardiopatía congénita.
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
satisfactoria del mecanismo de estos agentes terapéuti- Intensidad. Es grande y de carácter profundo, aunque han
cos tan utilizados en el alivio del dolor ocasionado por la sido señalados dolores de intensidad mínima, también lla-
inflamación. Gracias a este descubrimiento se considera mados angina minor por los clásicos.
que el dolor cardiovascular puede ser provocado por la
Calidad. Se acompaña casi siempre de una sensación
formación de pequeñas cantidades de prostaglandinas y
de angustia o de muerte inminente con opresión
sus precursores, que actuarían sensibilizando los recep-
retrosternal. El enfermo refiere como si se le hubiese
tores dolorosos.
detenido un bocado en el esófago, o como si se le hu-
En la actualidad se acepta un doble mecanismo para
biese anudado la garganta; esta constricción puede apa-
producir el dolor visceral no solamente en el corazón,
recer también en los sitios correspondientes a las
sino en sentido general: uno es el dolor referido, de acuer-
irradiaciones, como son: el cuello y los miembros, en
do con Mackenzie Hess y Ross, que da lugar al reflejo
estos el enfermo refiere la sensación de estrangulación,
viscerosensitivo, y otro es el mecanismo directo, en el
como si llevase puesto un brazalete. A veces solo tiene
cual las fibras simpáticas llevarían también englobadas
sensaciones parestésicas variadas.
fibras sensitivas corrientes, como las cutáneas; este sería
el dolor visceral directo o visceral puro. En relación con Irradiación. Comúnmente se efectúa hacia el hombro, el
el primero, es decir, con el dolor referido, en el momento brazo, el cuello, la mandíbula inferior, el conducto audi-
actual se acepta que los nervios sensibles de la piel y los tivo, la mejillas, el dorso, es decir, a la espalda o también
nervios sensibles viscerales llevan sus respectivos impul- en barra transversal.
sos a las neuronas sensitivas comunes y allí se suman. En
estado normal, esta suma de impulsos no alcanza el um- La principal irradiación, sin embargo, se extiende por
bral de excitabilidad de las neuronas secundarias del tá- el brazo izquierdo, en particular por la porción cubital y
lamo y la corteza, por lo cual no se produce dolor; pero llega hasta el dedo meñique y anular de la mano
en estado patológico, los estímulos viscerales muy au- (fig. 37.1).
mentados y sumados a los cutáneos, pueden rebasar el Su duración depende del tipo de lesión que ha dado
umbral y producir por lo tanto, el dolor referido. lugar al dolor, pudiendo ser transitoria y solo de algunos
Como es natural, esto también depende del estado de segundos (angina de pecho), o, por el contrario, más per-
excitabilidad previa de las neuronas; en ocasiones hace manente o mantenida durante horas o días (infarto del
descender el umbral, como sucede en el mecanismo del miocardio).
dolor de los sujetos nerviosos y aprensivos que, a veces, Condiciones de aparición. En general aparece ligado casi
los hace sufrir en condiciones casi normales. siempre al esfuerzo por parte del corazón; esto se ve con
Dolor cardiovascular central más frecuencia en el ejercicio físico, o cuando existe un
aumento en las funciones de los órganos digestivos
Pasaremos a considerar ahora los más frecuentes do- –por ejemplo, durante la digestión–, o a veces durante el
lores cardiovasculares de tipo central; ellos pueden adop- coito, o en ocasiones cuando se produce una micción for-
tar tres modalidades: zada por disuria, o durante la defecación en los sujetos
– Dolor anginoso. estreñidos.
– Dolor precordial simple. También puede presentarse por efecto de las emociones
de cualquier tipo. Igualmente el frío también ha sido in-
– Algias precordiales.
vocado como un factor productor del dolor anginoso.
Dolor anginoso Síntomas asociados. Con frecuencia se acompaña de sín-
Concepto tomas por parte sobre todo del sistema digestivo, tales
como plenitud o distensión gástrica. A veces náuseas o
Puede definirse clínicamente como un dolor precordial
vómitos que pueden confundir el diagnóstico. También
frecuentemente irradiado al brazo izquierdo, cuello y
se acompaña de palidez y de hipertensión arterial en la
mandíbula del mismo lado; de carácter constrictivo, de-
angina de pecho. Y, por el contrario, presenta hipotensión,
sencadenado por el esfuerzo y frecuentemente acompa-
frialdad y sudación (shock), frecuentemente, en los casos
ñado de angustia o sensación de muerte inminente.
de infarto.
Semiografía El examen electrocardiográfico en la mayoría de los
Localización. Más frecuente en la región precordial. Los casos no descubre alteraciones morfológicas cuando se
pacientes lo señalan colocando la mano abierta sobre el trata de un caso de angina de pecho y sí en los casos de
precordio, no con la punta del dedo índice. trombosis coronaria.
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
47,5 12 18 58 4 1 1
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
consecuencia la isquemia definitiva. Pueden, pues, en- de esfuerzo porque es casi siempre el esfuerzo el que pre-
contrarse los dos casos: por trombosis coronaria, o por cede al dolor.
embolia coronaria.
Dura muy poco tiempo, varios segundos o a lo sumo
En uno o en otro mecanismo, el hecho cierto es que
unos minutos.
ese vaso, cualquiera que sea, queda ocluido, total y defi-
El dolor es fugaz, casi siempre se produce en ocasión
nitivamente y la zona del miocardio irrigada está isqué-
del esfuerzo, de un estado emocional, pero no es este un
mica y da lugar al dolor. Hay una isquemia absoluta de
carácter exclusivo, porque hay veces que este tipo de dolor
carácter permanente, y a esta zona se le llama zona de
fugaz se presenta también durante el reposo.
infarto. Ese es el infarto cardiaco, y este tipo de dolor
La isquemia que se produce es transitoria.
prolongado corresponde a este proceso.
La semiogénesis del dolor de la angina de pecho o
Esta zona de infarto sufre todas las alteraciones con-
angor pectoris ya la revisamos en la semiogénesis del
secutivas a una isquemia permanente y evoluciona hacia
dolor anginoso en general.
un proceso de necrobiosis que culmina con la formación
local de una placa de tejido fibroso (si antes no da lugar a Dolor del infarto del miocardio. Se debe a una embolia o
ruptura del corazón); esta placa puede ceder con el tiem- trombosis que produce una oclusión de las arterias
po y originar un aneurisma del corazón. coronarias.
Como puede observarse no existe un solo caso de
angor, en cuyo determinismo no intervenga la isquemia La duración es más prolongada, por lo general mucho
absoluta o relativa del músculo cardiaco. más de minutos, dura horas, y la isquemia ocasiona le-
siones permanentes.
Semiodiagnóstico Puede aparecer en cualquier momento, en reposo o al
Debemos considerar tres tipos fundamentales de do- levantarse.
lor anginoso: El dolor es intenso, prolongado, que es su característi-
ca fundamental, y después se ve una serie de manifesta-
– Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión. ciones que van a acabar de informarnos de la existencia
– Dolor de la angina de pecho o angor pectoris. del infarto del miocardio: shock, náuseas, vómitos, fie-
– Dolor del infarto del miocardio. bre moderada. La semiogénesis del dolor del infarto del
miocardio fue ya descrita anteriormente.
Insuficiencia coronaria aguda sin oclusión. Es produci-
El diagnóstico diferencial entre los distintos tipos
da por el déficit de irrigación coronaria, súbito y acen-
de dolor anginoso, se hace por la duración del dolor,
tuado, sin oclusión del vaso.
las condiciones de aparición y por el cuadro clínico
Los pacientes con insuficiencia coronaria crónica que acompaña al dolor. Es importante recordar que el
también pueden verse en variadas circunstancias que dolor anginoso por infarto puede acompañarse de
hacen estallar la insuficiencia coronaria aguda, por shock, náuseas, vómitos, fiebre moderada, roces
ejemplo: un gran esfuerzo, una hemorragia profusa, pericárdicos, sobre todo, en el infarto de cara anterior,
un shock traumático o quirúrgico o grandes taquicar- y alteraciones del ritmo. Además, existe leucocitosis
dias. De modo que la insuficiencia coronaria aguda sin con polinucleosis, critrosedimentación aumentada y
trombosis se establece cuando hay una caída brusca y elevación de los niveles de la transaminasa glutamico-
súbita del gradiente tensional por caída de la tensión oxalacética.
arterial. Es más frecuente también en los casos en que Sin embargo, en la insuficiencia coronaria aguda sin
se asocie a este hecho una insuficiencia coronaria trombosis u oclusión, el fenómeno de shock puede haber
crónica. sido la causa desencadenante de ella y no el resultado de
Desde luego, si el factor desencadenante de la insufi- la misma.
ciencia coronaria aguda sin oclusión persiste en sus efec- El electrocardiograma ayuda extraordinariamente y, en
tos, se engendran lesiones necróticas, pero diferentes de general, se observan alteraciones de la onda T espontá-
las que produce la verdadera oclusión. Las lesiones neamente o por la prueba de Master del esfuerzo o del
necróticas consisten en áreas pequeñas, diseminadas, nu- ejercicio, en los casos de angina de pecho; alteraciones
merosas, no confluentes ni transmurales y de localiza- no solo de T, sino también del segmento ST indicando la
ción preferente en el subendocardio o en los músculos lesión y a veces las zonas de necrosis caracterizadas por
papilares. ondas Q o QS en la insuficiencia coronaria aguda sin oclu-
Dolor de la angina de pecho o angor pectoris. Existe la sión; y todas las alteraciones descritas en mucha mayor
tendencia de reservar para este tipo el nombre de angina intensidad y progresivamente evolutivas en el infarto del
de pecho propiamente dicha, también se le llama angina miocardio.
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
El dolor simple por lo general se caracteriza por un Dilatación de las cavidades cardiacas. Un tercer grupo
dolor superficial, de intensidad moderada y de escasa pro- de dolores lo constituyen los dolores por dilatación de
pagación. las cavidades cardiacas, en particular de la aurícula iz-
quierda y del ventrículo derecho.
Semiodiagnóstico
El dolor de la aurícula izquierda, que ha sido denomi-
Este tipo de dolor se presenta en las afecciones del nado punta de costado auricular por Vaquez, es un dolor
pericardio, en las afecciones aórticas y en la dilatación localizado en la región posterior del tórax, a la izquierda
de las cavidades cardiacas (fig. 37.2). de la columna vertebral, es decir, en la región escapu-
Afecciones del pericardio. Se observa en los casos de lovertebral izquierda.
pericarditis aguda (casi siempre reumática), en los cuales Los autores mexicanos consideran:
se localiza en la porción media o inferior del esternón, 1. Que se encuentran dilataciones de la aurícula izquier-
durando todo el tiempo que se mantenga el proceso. da en algunas enfermedades que no se acompañan de
dolor.
Estos dolores han sido subdivididos por el Instituto de
Cardiología de México en: dolores pleuropericárdicos y 2. Que se producen dolores más o menos intensos en otras
dolores mediastinopericárdicos, considerando con ello ocasiones en que el aumento de la aurícula izquierda
que en su semiogénesis interviene la propagación de la no es muy marcado.
inflamación pericárdica, en algunas ocasiones, a la pleura, Esto les ha hecho pensar, que los dolores provocados
y en otras ocasiones al mediastino. En el momento actual a nivel de la punta de costado auricular, se deben más
esta es la concepción más aceptada. bien a irritación de los filetes mediastinales y de los ner-
Afecciones aórticas. Ya sea la aortitis sifilítica o el aneu- vios que van directamente de la médula al corazón a tra-
risma de la aorta, el dolor se localiza casi siempre en la vés del mediastino posterior.
porción alta, cerca del manubrio esternal, o en algunas El otro tipo de dilatación de cavidades cardiacas que
de las proyecciones del cayado. En el momento actual se corresponde en este caso al ventrículo derecho, es el lla-
considera que el dolor aórtico puede ser de dos tipos: mado latido epigástrico doloroso de Brum, que se locali-
aortomediastinal y aortoparietal. za en la porción más alta del epigastrio, debajo del apén-
dice xifoides.
Se denomina dolor aortomediastinal, cuando solamen- Estas dilataciones y dolores se presentan en los casos
te invade los filetes nerviosos de las estructuras vecinas de hipertrofia y dilatación de la aurícula izquierda por
del mediastino y puede mejorar precisamente con el tra- lesiones que afectan a la válvula mitral, como la esteno-
tamiento antisifilítico, como se ha visto repetidas veces, sis o la insuficiencia mitral. La dilatación es mucho más
cuando esta es la causa de la aortitis dolorosa. Se trataría, marcada en la estenosis mitral.
pues, de una aortomediastinitis, que cede al tratamiento El dolor por dilatación del ventrículo derecho estará
por regresión del componente mediastinal. presente en la hipertensión pulmonar, por cualquier me-
En los casos de dolor aortoparietal, donde hay inva- canismo que en ella se establezca.
sión de la pared torácica, esternón, costillas, vértebras, Por último, señalaremos otro tipo de dolor simple, que
nervios y músculos, es un dolor mucho más constante y es aquel que se produce en ciertos sujetos (sobre todo
se exacerba con los distintos movimientos. sensibles y nerviosos) por las extrasístoles que engen-
Por último, faltaría por considerar una variedad es- dran un dolor fugaz como si fuera una picadura con un
pecial de dolor aórtico y es el que se produce en el cuchillo o un alfiler.
llamado aneurisma disecante de la aorta. En estos ca-
sos se puede encontrar un dolor de gran intensidad a Algias precordiales
nivel del esternón, o de la región posterior del tórax, Vamos a considerar ahora el tercer grupo de dolores
que se irradia a todo el tórax, a ambos brazos e incluso precordiales; son los llamados algias precordiales o algias
a los miembros inferiores; es de gran intensidad y cede cardiotorácicas.
cuando la ruptura del aneurisma provoca la expulsión
de la sangre contenida en las paredes de la aorta hacia Semiografía
la luz o hacia fuera. Esta enfermedad se debe a una Pueden localizarse en cualquier punto de la región
necrosis o degeneración quística de la túnica media de precordial y a veces fuera de ella; más frecuentemente a
la aorta, que provoca el despegamiento de su pared, la izquierda del esternón, alrededor de la punta; raras ve-
509
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
C
D
510
CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
ces en la cara lateral de cualquiera de los dos hemitórax. do, y secundariamente, de una manera inconstante, pue-
Aunque por lo común son localizadas, pueden abarcar den influir también en su mecanismo de producción otros
una extensión mayor y aun irradiarse al hombro izquier- factores menos importantes que vamos a analizar des-
do o al miembro superior izquierdo y al cuello como su- pués, con el nombre de factores secundarios, tales como:
cede en el angor. Se acompañan con frecuencia de
a) La composición fisicoquímica de la sangre (en conte-
hiperestesia cutánea, que molesta hasta el roce de la ca-
nido de oxígeno, anhidrido carbónico e hidrógeno).
misa, en la mayoría de los casos se manifiestan como
dolores pungitivos (pinchazos) o pellizcos fugaces, que b) La disminución del débito cardiaco con su deficiente
duran unos segundos y que se presentan aislados o se irrigación del centro respiratorio.
repiten varias veces; sin embargo, en otras ocasiones exis- c) Los factores reflejos por intermedio del vago, del pul-
te un dolor sordo, sin ninguna modalidad especial, o un món ingurgitado, de la vena cava distendida, del seno
dolor ardoroso o una molestia dolorosa difícil de definir, carotídeo y del nacimiento de la aorta.
y en tales casos pueden ser de mayor duración y conti- d) El aumento del consumo de oxígeno y del metabolis-
nuos, y acompañarse de hiperestesia. mo basal por los músculos de la respiración y por el
Las algias precordiales no están relacionadas en su corazón hipertrófico.
aparición con los esfuerzos, aunque ocasionalmente pue- e) La disminución del débito sanguíneo pulmonar en de-
den presentarse en el ejercicio, pero nunca obedecen es- terminadas cardiopatías congénitas y en cor pulmonale
trictamente a la ley del esfuerzo y del reposo como ocu- agudo.
rre en la angina de pecho; al contrario, es común que
sean más frecuentes y tenaces al terminar el trabajo dia- Factor primordial de la disnea del cardiaco Factor pulmonar
rio, cuando la mente del enfermo está menos ocupada y Se debe, como hemos señalado, a las alteraciones de
el paciente puede concentrar mejor su atención hacia los la hematosis producidas por el pulmón congestionado, es
síntomas que lo aquejan. decir, por la congestión pulmonar. Debemos recordar al-
Con una gran frecuencia estas algias se acompañan de gunas consideraciones fisiológicas que son fundamenta-
disnea nerviosa, palpitaciones y de otros síntomas les para la interpretación de la disnea del cardiaco. En
cardiacos y extracardiacos, que revelan un desequilibrio primer término señalemos que se denomina requerimiento
neurovegetativo. respiratorio a la cantidad de aire que se respira en la uni-
Hemos agrupado aquí distintos tipos de dolores que dad de tiempo; esto se mide en condiciones basales, y a
pueden producirse en la región precordial y que han sido ese requerimiento respiratorio en condiciones basales que
precisamente los que estamos considerando con el nom- el sujeto necesita para llevar a cabo su respiración natu-
bre de algias precordiales. ral y su hematosis normal, se llama requerimiento respi-
ratorio en reposo. Cuando se mide este requerimiento
Semiodiagnóstico durante el ejercicio se denomina requerimiento respira-
En este sentido cabe considerar las siguientes varie- torio en ejercicio. Otro hecho que debemos recordar es
dades: algias psicógenas, celulitis regional, lesiones lo que se conoce con el nombre de ventilación máxima
osteoarticulares, neuralgias intercostales, litiasis biliar, voluntaria, que es el volumen máximo de aire que un su-
dilatación gástrica o aerogastria, espasmos del cardias, jeto puede respirar, en la unidad de tiempo, por su propia
etcétera. voluntad, ejecutando respiraciones forzadas.
Si restamos de la ventilación máxima voluntaria el re-
DISNEA querimiento respiratorio en reposo, obtendremos lo que
Este síntoma ha sido estudiado en el sistema respira- se denomina reserva respiratoria en reposo, y si resta-
torio y, por lo tanto, nos limitaremos aquí a precisar los mos de la ventilación máxima voluntaria el requerimien-
datos de interés semiológico de la disnea que presentan to respiratorio en ejercicio, encontraremos lo que se de-
los enfermos del sistema circulatorio, es decir, la disnea nomina la reserva respiratoria en ejercicio.
del cardiaco. Estas reservas respiratorias en reposo y en ejercicio
Empezaremos por estudiar de un modo general la que vienen a ser, precisamente, el volumen de aire de que
semiogénesis de la disnea en el cardiaco y después sus puede disponer el organismo una vez que el requerimiento
distintas modalidades. respiratorio ha sido satisfecho, bien en reposo o en ejer-
cicio, se altera en los individuos cardiacos y puede variar
Semiog nesis o fisiopatología mucho el estado fisiológico, de acuerdo con los distintos
En la mayor parte de los casos, la disnea del cardiaco sujetos. Por lo tanto, su valor no es aconsejable retenerlo
es debida fundamentalmente a las perturbaciones de la o recordarlo, porque las variaciones individuales son bas-
hematosis que se producen por el pulmón congestiona- tante grandes. Pero si hacemos un índice dividiendo la
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
reserva respiratoria en reposo por la ventilación máxima También contribuyen, en algunas ocasiones, a esta dis-
voluntaria y también la reserva respiratoria en ejercicio nea, además del pulmón congestivo los derrames
por la ventilación máxima voluntaria, esos índices en re- pleurales, los infartos pulmonares, el aumento de la pre-
poso y en ejercicio sí son extraordinariamente fijos y cons- sión abdominal con elevación del diafragma, como se
tantes en sus cifras, puede considerarse que el índice en observa en la ascitis, el embarazo, las hepatomegalias,
reposo debe ser siempre mayor que 90 % y el índice en etcétera, y los derrames pericardiacos que comprimen el
ejercicio debe ser siempre mayor que 72 %. pulmón, sobre todo en los niños. En estos casos cual-
Si existe un índice en reposo menor que 90 %, o me- quiera de estos factores coadyuvantes, por cierto relati-
nor que 72 % en ejercicio, habrá disnea siempre, tanto vamente frecuentes en los cardiacos, ayuda o contribuye
más intensa, cuanto más descienda cualquiera de estos junto con el pulmón congestivo a producir la disminu-
índices. ción de la capacidad vital. En el pulmón congestivo lo
Por otra parte, la unidad funcional respiratoria tiene fundamental es la existencia de la congestión y el au-
dos objetivos: mento de la presión en los capilares y en las venas
pulmonares, lo que da lugar a:
1. Mantener el intercambio gaseoso.
2. Mantener el intercambio de líquidos con el intersticio – Disminución de la capacidad de los alvéolos.
pulmonar. – Rigidez pulmonar.
Funcionalmente pueden suceder tres situaciones: – Disminución de la permeabilidad alveolar.
a) Alvéolo mal ventilado y bien perfundido: asma bron- – Broncospasmo reflejo.
quial. Ya hemos dicho que en el pulmón congestivo lo funda-
b) Alvéolo bien ventilado y mal perfundido: tromboem- mental es la congestión de las venas y de los capilares;
bolismo pulmonar. existe una hipertensión venosa a nivel de las venas
c) Alvéolo bien ventilado, bien perfundido y con mala pulmonares y de los capilares, y en cierto modo en las
difusión de gases: distress respiratorio. arteriolas. Debemos ahora analizar estos mecanismos para
Este distress respiratorio o insuficiencia respiratoria poder explicar por qué esta ingurgitación y aumento de la
progresiva tiene su base en el ya citado intersticio pul- presión en las venas y en los capilares pulmonares, puede
monar, sitio donde el capilar linfático y el venoso man- dar lugar a lo que se denomina precisamente la disminu-
tienen el equilibrio líquido frente a la pared alveolar. ción de la capacidad pulmonar o capacidad vital.
Si este mecanismo falla se acumula líquido en el in- Disminución de la capacidad de los alvéolos. La capaci-
tersticio y por eso se le llama fase de edema intersticial dad alveolar está disminuida porque se dilatan los capila-
de la insuficiencia cardiaca, cuya expresión radiográfica res que rodean los alvéolos y llegan a herniarse dentro de
son las líneas horizontales de Kerley. la luz de los mismos; por tanto, estos espacios alveolares
Como el líquido está en el intersticio, fundamental- también se encuentran más o menos llenos de líquido del
mente por la hipertensión venosa pulmonar, y no en el edema que ha trasudado por aumento de la tensión venosa
alvéolo, este edema no se acompaña de crepitantes y alteración de la pared capilar.
pulmonares y, por tanto, no es auscultable, primando la
dificultad en la difusión de los gases y especialmente del Rigidez pulmonar. La cantidad de sangre acumulada den-
oxígeno. Este distress respiratorio es común a muchas tro de los pulmones mantiene a estos en una posición de
patologías. Por tanto, según la intensidad del edema inspiración y, por lo tanto, con un predominio del reflejo
intersticial asistiremos a los tipos progresivos de disnea de Hering-Breuer, dando lugar a una espiración precoz,
en el cardiaco. Si la instalación del edema intersticial es lo que hace que la respiración se haga superficialmente y
brusca, puede producirse un edema agudo del pulmón. con una inspiración muy corta.
En estos casos pasa el agua al alvéolo, siendo auscultable Disminución de la permeabilidad alveolar. Señalamos
en esta fase el estertor crepitante y los subcrepitantes. también que la disminución de la permeabilidad de las
Estos estertores húmedos pueden adoptar la forma de paredes alveolares, trae como consecuencia una dificul-
“marea montante”, o sea, que se auscultan en planos cada tad mayor en el intercambio gaseoso del oxígeno y el
vez más altos. anhidrido carbónico a nivel del pulmón, lo que dificulta
El pulmón congestivo da lugar, por lo tanto, a una en parte la hematosis (insuficiencia difusiva).
hiperventilación pulmonar, es decir, a la disnea por dis-
minución de la capacidad vital como defensa del orga- Broncospasmo reflejo. Ha sido demostrado por medio de
nismo para producir un aumento de la hematosis y de la neumogramas obtenidos de enfermos con insuficiencia
oxigenación normal. cardiaca en que la fase espiratoria se alarga y se deforma,
512
CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Por otro lado, la ingurgitación pulmonar es capaz tam- 1. Que estos estudios anteriores habían sido realizados
bién por sí sola de aumentar la frecuencia de los movi- en sangre venosa y la sangre que llega al centro respi-
mientos respiratorios y producir la disnea del cardiaco ratorio es sangre arterial.
por un mecanismo reflejo que obra sobre el centro respi- 2. Que salvo en los casos avanzados de insuficiencia cir-
ratorio. Sabemos que en condiciones normales la regula- culatoria, sobre todo derecha, en que se establecen
ción respiratoria se efectúa mediante el mecanismo re- evidentemente alteraciones de los componentes que
flejo de Hering-Breuer, por medio del cual se interrumpe hemos señalado con anterioridad, no se han compro-
la inspiración por un impulso vagal inhibitorio que parte bado estas alteraciones excepto en casos especiales.
de los alvéolos cuando su distensión alcanza determina- En resumen, sin entrar a discutir todos los puntos de
das proporciones, iniciándose entonces la espiración, la vista a favor y en contra de este criterio, digamos, que
que, a su vez, se suspende para volver a instalarse la si- los estudios fisicoquímicos de la sangre arterial com-
guiente inspiración, en cuanto los alvéolos experimentan prueban: inconstantemente la anoxemia, excepcional-
un determinado grado de colapso. mente el exceso de anhidrido carbónico (paCO2 alta o
El centro respiratorio se localiza en el bulbo, debajo hipercapnia) y de iones de hidrógeno, por lo que se pue-
del piso del cuarto ventrículo, la mayoría de los investi- de concluir, que estos factores pocas veces constituyen
gadores distingue una porción inspiratoria en la parte el factor primordial en el mecanismo de la disnea
ventral de la sustancia reticular, y una porción espiratoria cardiaca y solo ejercen el papel de causa coadyuvante.
que ocupa la parte dorsal, aunque algunos otros aceptan En ocasiones, y cuando la insuficiencia cardiaca es avan-
el punto de vista de que las neuronas que constituyen los zada y de tipo congestivo, pueden adquirir preponde-
centros inspiratorios y espiratorios se encuentran entre- rancia como un fenómeno tardíamente sobreañadido al
mezcladas íntimamente, y que la segregación morfológica factor pulmonar, como también se ve en algunos tipos
de los dos centros es artificial. Los estudios de Harrison de cardiopatías congénitas.
demuestran que la disminución de la capacidad vital es
capaz de excitar el centro respiratorio por un reflejo ner- Disminución del débito cardiaco con deficiente
vioso establecido a través del vago, ya que en sus experi- irrigación del centro respiratorio
mentos, efectuados en perros, encontró que la reducción
Constituiría desde este punto de vista un síntoma de
de la capacidad vital mediante neumotórax e introduc-
insuficiencia de aflujo. Solamente ha sido posible encon-
ción de líquido en el pulmón o ingurgitación de los capi-
trar esto, en casos en que existen esclerosis vasculares
lares del pulmón, produce taquipnea, siempre que los
avanzadas, que trastornan, a su vez, la circulación del
nervios vagos se conserven intactos, mientras que, las
centro respiratorio.
mismas maniobras, efectuadas en animales previamente
Podría también considerarse este mecanismo en algu-
vaguectomizados no aceleran los movimientos respira-
nos casos de shock. Sabemos que los centros encefálicos
torios.
son los últimos en sufrir, debido a que la vasoconstricción
Factores secundarios periférica de los miembros y de los órganos obliga a la
Pasemos ahora a considerar los factores secundarios sangre a circular en mayor proporción por el cerebro, que
de la disnea cardiaca: es el más noble; no obstante, en casos avanzados se pue-
de producir cierta polipnea por este mecanismo.
– Perturbaciones de la composición fisicoquímica de la
sangre. Factores reflejos
– Disminución del débito cardiaco con deficiente irriga- Se consideran también los factores reflejos como los
ción del centro respiratorio. provenientes del vago, la vena cava, el seno carotídeo,
– Factores reflejos. etcétera.
513
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Se cree, y en este punto sí existen muchas confirma- – Disnea paroxística, que tiene a su vez dos formas clíni-
ciones, que es a través de las terminaciones de los nervios, cas de presentación: el pseudoasma cardiaco y el ede-
excitados por alteraciones fisicoquímicas del oxígeno, ma agudo del pulmón.
anhidrido carbónico o del pH, que se puede establecer la – Disnea continua.
polipnea. – Arritmias respiratorias.
Existe en estos casos aumento del consumo de oxíge-
Disnea de esfuerzo
no y del metabolismo basal, debido, por una parte, a la
contracción mayor y más frecuente de los músculos res- Concepto y semiografía
piratorios y a la misma hipertrofia miocárdica. Algunos La disnea de esfuerzo que se presenta, como su nom-
suponen que este aumento del metabolismo y del consu- bre indica, en los grandes, medianos y pequeños esfuer-
mo de oxígeno que se encuentra en los cardiacos, justifi- zos, ha sido precisamente llamada así porque desaparece
caría la disnea para tratar de llevar suficiente oxígeno a cuando el sujeto se encuentra en reposo. Según la magni-
los músculos respiratorios y cardiacos. El último factor a tud del esfuerzo físico que la produce, se distingue la dis-
considerar es la disminución del débito sanguíneo nea de grandes esfuerzos o disnea de escalera, que apa-
pulmonar en algunas cardiopatías congénitas y en el cor rece a veces hasta en cualquier sujeto no entrenado donde
pulmonale agudo, donde la disminución brusca del débi- un ejercicio, quizás no muy intenso, puede ser despropor-
to sanguíneo en el cor pulmonale agudo, o progresiva en cionadamente grande para él y producir esta disnea; a
algunas cardiopatías congénitas, lleva como hemos se- veces el coito puede desencadenarla.
ñalado, a un tipo de disnea con esa posición especial de La disnea de medianos esfuerzos aparece cuando los
los enfermos en cuclillas descrito por la doctora Taussig, ejercicios de menor cuantía, como el caminar una o dos
precisamente en los enfermos con disminución del débi- cuadras a velocidad o paso normal, o subir despacio unos
to sanguíneo pulmonar. escalones, la desencadenan.
En resumen, la disnea del cardiaco obedece, a un factor La disnea de pequeños esfuerzos, que aparece con
primordial, que es la congestión del pulmón, es decir, la motivo de los menores ejercicios, como, por ejemplo, el
hipertensión venosa y capilar con ingurgitación de las venas cambio de postura, el acto de vestirse, hablar, reírse, et-
y capilares a nivel del pulmón, provocada por la insuficien- cétera.
cia cardiaca y el edema del intersticio pulmonar; a la con- Desde luego que estos grados de intensidad de la dis-
gestión se suman otros factores coadyuvantes que disminu- nea, significan a su vez grados de intensidad de la lesión
yen aún más la capacidad vital, tales como los derrames, los causal, específicamente de la insuficiencia circulatoria
infartos, las elevaciones del diafragma o el aumento de la central.
presión abdominal, o los derrames pericárdicos con com- Taussig ha descrito una forma peculiar de disnea de
presiones pulmonares. Influyen también, por otro lado, los esfuerzo en enfermos que tienen ciertas malformaciones
factores llamados secundarios entre los que se encuentran congénitas, que traen como consecuencia la reducción
las perturbaciones de la composición fisicoquímica de la del débito o flujo sanguíneo pulmonar, tales como la es-
sangre, la disminución del riego sanguíneo del centro respi- tenosis, la atresia de la arteria pulmonar o de la tricúspide
ratorio, los factores reflejos de tipo nervioso, a través de los y la tetralogía de Fallot, es decir, que aquellos enfermos
cuales actúan muchas de estas alteraciones, y la disminu- que presentan malformaciones congénitas como las ya
ción del débito sanguíneo pulmonar en las cardiopatías con- descritas, que reducen el débito sanguíneo pulmonar, pre-
génitas y en el cor pulmonale agudo. Todos, en una forma sentan un tipo especial de disnea de esfuerzo cuando rea-
primordial o secundaria, y tomando el carácter incluso de lizan ejercicios, por ejemplo, y se ven obligados, para
primordiales en determinados momentos o en determina- librarse de la disnea, a adoptar la posición de cuclillas, y
dos tipos de cardiopatías, influyen en mayor o menor grado solo en esta posición mejora la disnea de estos enfermos.
en la producción o aumento de la intensidad de la disnea en La explicación de este hecho es desconocida; sin embar-
el cardiaco. go, se tiende a aceptar que esta postura puede producir
cierta expresión de los órganos abdominales ingurgitados,
Clasificación lo cual aumentaría el caudal sanguíneo que afluye al co-
La disnea de los cardiacos tiene ciertas características razón derecho y de esta manera podría forzarse un tanto
que pasaremos a describir. En su estudio debemos consi- la barrera tricuspídea o pulmonar, aumentando entonces
derar cinco tipos fundamentales: la cantidad (débito) de sangre que llega a la arteria
pulmonar y al pulmón. Lo cierto es que esta peculiaridad
– Disnea de esfuerzo. de disnea es exclusiva de los enfermos que hemos citado
– Disnea de decúbito, de la cual la ortopnea constituye y no la presenta ninguno de los tipos cardiacos congéni-
una modalidad en sus formas más avanzadas. tos cuya circulación pulmonar no esté disminuida.
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional en su to, y se ve obligado a sentarse o a ponerse de pie para
intensidad, a la intensidad del ejercicio físico, es decir, a apoyar sus manos sobre algún objeto firme, de esta forma
mayor ejercicio, mayor disnea; esto, sin embargo, no ocu- inmoviliza sus hombros y puede utilizar los músculos ac-
rre en algunos enfermos nerviosos que relatan disnea de cesorios de la respiración para respirar.
esfuerzo con pequeños ejercicios y sin embargo a veces
no la presentan con ejercicios mayores. Esta disnea sub- Semiogénesis o fisiopatología
jetiva al iniciar el ejercicio, que se ha llamado por Chávez En la semiogénesis de la ortopnea del cardiaco influ-
disnea nerviosa o disnea de “primo esfuerzo”, es propia yen distintos factores:
de los sujetos que tienen una alteración neurovegetativa
1. El mecanismo respiratorio de inspiración y espiración,
o psiconeurovegetativa. Las más de las veces estos en-
es decir, la ampliación y retracción del tórax se facilita
fermos relatan al médico su perturbación respiratoria
en la posición erecta y se dificulta con el decúbito.
como falta de aire, más aparente para ellos cuando su
Ha sido demostrado que el decúbito reduce la capaci-
atención no se encuentra ocupada; de este modo es fre-
dad vital en un 6 % en los individuos normales, y en
cuente que la presenten cuando han terminado su jornada
los cardiacos esta reducción llega a un 27 %.
diaria o en el curso de la noche (estando despierto) y es
raro que ocurra durante el día mientras desempeñan sus 2. La congestión pulmonar aumenta con el decúbito y
labores. Puede adoptar esta disnea en los sujetos nervio- disminuye con el ortostatismo; eso es debido al mayor
sos dos tipos fundamentales que han sido denominados volumen de sangre que se acumula en los vasos abdo-
disnea jadeante, porque los enfermos dicen que se pre- minales y en los miembros inferiores y que ha sido
senta en forma jadeante, y disnea de tipo suspiroso, en calculado aproximadamente de un litro cuando el su-
que se producen respiraciones muy profundas que el en- jeto está en ortostatismo; también hay un tiempo de
fermo se considera obligado a realizar. Tanto la disnea circulación sanguínea mayor en los miembros inferio-
suspirosa como la disnea jadeante pueden llevar, si se res cuando el sujeto se encuentra en esa posición.
prolongan durante un espacio de tiempo largo, al síndro- 3. Se ha señalado que el decúbito dificulta el vaciamien-
me de hiperventilación pulmonar que se acompaña en- to sanguíneo de la extremidad cefálica al que ayuda la
tonces del cuadro sintomático de la alcalosis respiratoria gravedad en el ortostatismo; esto traería como conse-
(hipocapnia) presentando sensación vertiginosa, cuencia un mayor grado de estasis venosa cefálica y,
parestesias, calambres, convulsiones y hasta una verda- por lo tanto, un mayor grado de estasis en el centro
dera tetania en algunas ocasiones. Es de gran importan- respiratorio bulbar; esto explicaría el hecho clínico
cia para el clínico, diferenciar estas formas de disnea ner- observado por Blungar, de que algunos enfermos con
viosa, del enfermo afecto de una astenia circulatoria, de disnea de decúbito ligera se alivian con solo levantar
la verdadera disnea de esfuerzo del insuficiente cardiaco, la cabeza flexionándola sobre el tronco, sin necesidad
para lo cual ayuda, en gran manera, la comprobación de de recurrir a la posición erecta.
la existencia de otros síntomas de insuficiencia cardiaca Ya hemos señalado que los estudios dosificando el
que faltan, como es natural, en estos enfermos con aste- oxígeno y el anhidrido carbónico en la sangre de la yugu-
nia neurocirculatoria. lar interna y de la carótida en clinostatismo y en
ortostatismo, no han demostrado diferencias apreciables
Disnea de decúbito
para apoyar esta idea o esta hipótesis, ni tampoco se ha
Concepto logrado producir disnea al comprimir moderadamente el
cuello y aumentar así la presión venosa cefálica. Por lo
En términos generales, la disnea de decúbito es aquella
tanto, los dos primeros factores señalados parecen ser de
que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta, y
mucha mayor importancia que el último.
disminuye o desaparece en la posición erecta del tronco y
de la cabeza; precisamente por aliviarse con el ortostatismo Disnea paroxística
se denomina también ortopnea. Debemos señalar que existe
Concepto
una disnea que ha sido llamada disnea de primo decúbito,
en que el enfermo a los pocos minutos de acostado tiene Consiste en crisis de aparición súbita de falta de aire
disnea pero desaparece unos minutos más tarde, es decir, más o menos intensa, casi siempre de presentación noc-
presenta disnea al acostarse y mejora cuando han pasado turna, y que no son motivadas por esfuerzas físicos. La
unos minutos de estar en esa posición, y puede permane- disnea paroxística adopta dos modalidades distintas que
cer acostado; y la disnea de decúbito intensa llamada son:
ortopnea, en que el enfermo no puede soportar por un es- a) Pseudoasma cardiaco.
pacio de tiempo más o menos largo la posición de decúbi- b) Edema agudo del pulmón.
515
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Si bien desde el punto de vista clínico pueden distin- misma que la de los que sufren de asma cardiaco, así
guirse estas dos formas, desde el punto de vista de su como el horario y las circunstancias en que aparece; la
etiología y semiogénesis prácticamente son dos modali- cianosis o el estado de shock son más frecuentes y más
dades distintas de un mismo fenómeno. En definitiva, el intensos; los estertores húmedos adoptan la forma de “ma-
edema agudo del pulmón es un grado más avanzado del rea montante” ya descrita.
pseudoasma cardiaco.
Semiogénesis o fisiopatología:
A. Pseudoasma cardiaco.
En la semiogénesis de la disnea paroxística, bien sea
Semiografía: el pseudoasma cardiaco o el edema agudo del pulmón,
El ataque intenso de asma cardiaco es impresionante: se ha considerado durante mucho tiempo al factor me-
el enfermo, frecuentemente durante la noche, ya dormi- cánico como responsable, es decir, se atribuyó esta dis-
do o en vías de conciliar el sueño, despierta con disnea nea a un déficit funcional del ventrículo izquierdo; sin
intensa y estado angustioso, se incorpora en su lecho y se embargo, si bien existen numerosos argumentos a favor
agarra fuertemente del borde o de los barrotes de su cama, de esta hipótesis, esta teoría mecánica de la determina-
con objeto de utilizar los músculos accesorios de la res- ción de la disnea, tan sugestiva para el clínico, por adap-
piración. La frecuencia de la respiración aumenta y aun- tarse cabalmente a la mayor parte de los hechos obser-
que casi siempre sea silenciosa, en ocasiones es ruidosa a vados en el dominio que le pertenece, se explica, sin
distancia, como en el asma bronquial. La expresión del embargo, incompletamente y en algunas ocasiones está
enfermo es de acentuada angustia, con los ojos abiertos y en franca contradicción con otras observaciones en el
exorbitados, la cara pálida, grisácea o cianótica, sudoro- hombre y en los experimentos en animales. Es así como
sa y fría. Es frecuente que se presente tos, poco intensa, no pueden ser explicados por la teoría mecánica los he-
seca o con escasa expectoración viscosa, en ocasiones chos siguientes:
sanguinolenta. 1. Los casos excepcionales pero evidentes de edema agu-
La exploración física del tórax revela, en los casos acen- do pulmonar en enfermos con lesiones del sistema ner-
tuados, la polipnea descrita y el tórax en inspiración per- vioso sin alteraciones cardiacas (por ejemplo: los
manente. La sonoridad a la percusión a menudo está au- traumatismos craneales, los tumores cerebrales, la en-
mentada, aunque puede encontrarse normal o disminuida. cefalitis, etc.), en el curso de las infecciones pulmonares
sobre todo en las regiones infraescapulares. agudas (como la neumonía) o de infartos pulmonares,
La auscultación puede descubrir la presencia de ester- o de intoxicación por gases como el fosgeno.
tores sibilantes, subcrepitantes o crepitantes; los últimos,
2. La acción sorprendente de la inyección de morfina
tanto más numerosos cuanto más acentuado es el edema
para yugular los accidentes de disnea paroxística y
alveolar, que está presente siempre en mayor o menor
el efecto favorable que ejercen este y otros hip-
grado.
nóticos, para prevenir la instalación del edema agu-
B. Edema agudo del pulmón. do experimentalmente provocado en el perro por
Semiografía: inyección, o más bien infusión masiva en la carótida,
de una solución salina. Además, se ha demostrado
Este cuadro disneico puede aparecer en el curso del que esta infusión salina continua en la carótida del
asma cardiaco prolongado, o estallar con las característi- perro, que ineludiblemente conduce al edema agu-
cas de edema agudo pulmonar desde la iniciación del do del pulmón, no lo logra cuando se realiza la in-
episodio disneico. Es muy parecido en su aspecto clínico fusión en las arterias periféricas que no sea precisa-
al ataque de pseudoasma cardiaco, pero, generalmente, mente la carótida, lo cual sugiere que existe un factor
la disnea es más intensa, verdadera respiración sofocan- central cefálico que desempeña un gran papel. A su
te, con sensación de constricción en el pecho o en el cue- vez se han producido crisis de edema agudo del pul-
llo. La expectoración es abundante, fluida, espumosa y món experimentalmente mediante la vagotomía bi-
con mayor o menor cantidad de sangre, de lo que depen- lateral, o con la inyección de una dosis elevada de
de su color, desde el blanco amarillento al rosado, más adrenalina.
bien asalmonado, o al rojo vivo. Por su consistencia y
aspecto espumoso se parece a la clara de huevo mal bati- La insuficiencia, pues, de la teoría mecánica para
da. Es frecuente también que el brote de edema agudo se explicar los hechos anteriores, justifica la teoría neuro-
inicie con sensación de cosquilleo faríngeo motivado por génica, que completa admirablemente el concepto mecá-
la presencia del líquido del edema en las partes superio- nico y a favor de la cual Luisada ha aportado sus valiosos
res del árbol respiratorio. La actitud del enfermo es la estudios experimentales.
516
CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Existen por otro lado algunos argumentos que debe- se producen durante cada ciclo cardiaco. Puede aparecer
mos señalar también, como son la disnea paroxística fisiológicamente, este es el caso del individuo que no
motivada por las emociones, y también el hecho com- puede hacer ejercicios violentos porque siente el choque
probado de la importancia de otros reflejos con puntos de su corazón, o puede aparecer en condiciones patológi-
de partida distintos en la producción del edema agudo cas, tanto en el curso de afecciones cardiacas como
del pulmón, tales como, los reflejos que parten de las extracardiacas.
paredes auriculares y ventriculares, de la aorta, de la cava
superior o de las propias venas pulmonares. Semiog nesis o fisiopatología
En resumen, en la semiogénesis de la disnea paroxística La contracción cardiaca normal no se percibe habitual-
se puede asegurar, que la causa fundamental que produce mente por un fenómeno de acostumbramiento o de fatiga
la crisis de disnea paroxística reside en la congestión de las terminaciones nerviosas que son excitadas a cada
pulmonar brusca y el distress respiratorio provocado por contracción; por lo tanto, para que ello ocurra es necesario
el déficit funcional del ventrículo izquierdo o por la este- un estímulo de diferente calidad e intensidad, o que se pro-
nosis mitral, pero a ese factor mecánico se agregan en duzca a destiempo, o en forma distinta a la habitual.
mayor o menor grado otros factores como la dilatación Cuando el sistema nervioso está hiperexcitado, las
activa de los capilares pulmonares, cuya permeabilidad contracciones normales pueden provocar el mismo fenó-
aumenta por la excitación de elementos nerviosos a cau- meno.
sa de distintos reflejos. Estos reflejos pueden nacer en el
Semiografía
propio corazón (por ejemplo, en el infarto del miocardio,
infecciones o degeneraciones miocárdicas, distensión Si la estimulación se produce en las estructuras conti-
brusca miocárdica), o bien en el seno carotídeo y la aorta guas al corazón, la palpitación se sentirá en la región
(en los brotes hipertensivos), o en la cava superior (insu- precordial, en sus vecindades, o en ambas: palpitaciones
ficiencia cardiaca congestiva), o en los propios vasos cardiacas. Si el resultado del movimiento expansivo del
pulmonares ingurgitados trombosados, y aun en la pro- sistema arterial o venoso, debido a la trasmisión de la
pia corteza cerebral desde el punto de vista emocional. onda de presión producida en la sístole del ventrículo iz-
quierdo, se sentirá lejos del corazón, siendo llamada por
Disnea continua algunos: palpitación vascular; en realidad se trata más
bien de un latido.
Concepto
Como su nombre indica es permanente; se observa en Palpitaciones cardiacas
pacientes que presentan no solo una congestión pasiva Algunos autores las dividen en:
visceral, sino edemas que llegan en su grado máximo al – Palpitación regular.
anasarca, incluyendo a veces la ascitis, motivada por la
– Palpitación irregular.
gran insuficiencia cardiaca congestiva en estadio terminal.
Palpitación regular
Arritmias respiratorias
Es aquella en la cual la actividad cardiaca se percibe
Las más frecuentes son: en forma regular, pero más acelerada: taquicardia.
a) Respiración de Cheyne-Stokes.
Palpitación irregular
b) Respiración de Kussmaul.
En ella la actividad cardiaca se percibe en forma irre-
c) Respiración de Biot.
gular, desordenada y no rítmica: extrasístole, arritmia,
De estas, la que tiene interés en el cardiaco es la dis- etcétera.
nea de Cheyne-Stokes, que no entraremos a describir, por Según su periodicidad las palpitaciones se clasifican en:
haber sido completamente estudiada en el sistema respi- – Aisladas
ratorio.
– Agrupadas o en salva.
PALPITACIONES Palpitaciones aisladas
Concepto Se perciben como un tirón, golpe, salto, vuelco o fa-
Palpitación es la percepción consciente de la actividad llo. Todas estas sensaciones son de brevísima duración,
cardiaca, en forma molesta, debido a la estimulación de menos de un segundo, instantáneas, pudiendo repetirse
su sensibilidad somática, táctil y barestésica, por los mo- varias en un minuto o después de períodos de tiempo más
vimientos de traslación, vibratorios y de expansión que o menos largo.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Fig. 37.3 Enfermedades que con más frecuencia originan las palpitaciones.
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Mencionaremos entre los más importantes los que so- Síncope reflejo. El tipo clásico de esta variedad es el del
brevienen por estímulo psíquico (una gran emoción, una síndrome del seno carotídeo. Está caracterizado por la
impresión desagradable, etc.); por estímulos viscero- pérdida del conocimiento, que puede estar asociada con
somáticos (traumatismos sobre los órganos genitales, la palidez o rubor de la cara e hiperpnea. La frecuencia del
laringe, el epigastrio, etc.); por dolores intensos; por de- pulso y la presión arterial no se modifican mayormente.
glución (Flaum y Klima, 1933); por extracciones denta- El electroencefalograma revela grandes ondas de una fre-
rias; durante la broncoscopia; por inyección endovenosa cuencia de 2-4 por segundo. Se comprueban a menudo
de drogas u otras sustancias, como las que se utilizan para fenómenos neurológicos focales (paresias, afasias, con-
hacer la pielografía excretora. vulsiones localizadas, etc.) en el período de inconscien-
A menudo, el paro cardiaco sobreviene por un meca- cia y en el de recuperación.
nismo reflejo, como sucede en el tipo vagal del síndrome Se atribuye este síncope a una perturbación refleja de
del seno carotídeo y en muchos síncopes quirúrgicos. los centros cerebrales que mantienen el estado conscien-
Bradicardia sinusal extrema. Este tipo de bradicardia se te (preferentemente, los del hipotálamo). Para otros au-
produce por irritación vagal. tores, ocurriría por isquemia de estos centros debida a
una constricción arterial localizada.
Fibrilación ventricular. Al sobrevenir una fibrilación
ventricular, el corazón deja de expulsar sangre, y casi in- Perturbación local de la irrigación cerebral. Cuando las
mediatamente se presenta la pérdida del conocimiento. arterias que irrigan el cerebro (tronco braquiocefálico,
Esta arritmia puede ocurrir en forma paroxística y ser así carótidas, vertebrales, polígono de Willis, etc.) están obs-
un agente causante del síncope. Otras veces la fibrilación truidas por procesos de naturaleza diversa (arteriosclerosis,
ventricular no cesa espontáneamente una vez iniciada, y etcétera) pueden producirse una isquemia brusca del cere-
produce la muerte a menos que el médico intervenga a bro y el síncope, a raíz de esfuerzos físicos, o bien con los
tiempo. Se observa esto en los sujetos que se ahogan o en movimientos de hiperextensión y de rotación de la cabeza.
los que han sufrido una electrocución accidental. Tam- Se explica así el síncope que puede ocurrir en la enfer-
bién se ha comprobado la fibrilación ventricular en pa- medad de las arterias del arco aórtico (enfermedad sin
cientes anestesiados con ciclopropano o con cloroformo; pulso o enfermedad de Takayasu), y en los procesos
poco después de una inyección de adrenalina; en el curso oclusivos de las arterias vertebrales.
del cateterismo cardiaco; al hacer la electrocoagulación La compresión de una de las carótidas puede determi-
en la vecindad del corazón, etcétera. nar una isquemia cerebral brusca y síncope, cuando el
Bloqueo auriculoventricular paroxístico. En el caso de calibre de la arteria del otro lado está muy disminuido.
bloqueo auriculoventricular paroxístico completo, puede
producirse el síncope por paro cardiaco sobrevenido al OTROS SÍNTOMAS
finalizar el ritmo sinusal y antes de la aparición del ritmo En relación con las enfermedades del sistema cardio-
idioventricular. vascular, el interrogatorio puede revelar muchos otros
Falla brusca de la energía contráctil del corazón. En al- síntomas, que aunque no tienen la importancia de los ya
gunas circunstancias, la contracción cardiaca se vuelve descritos pueden ser de cierta utilidad. Solo nos referire-
súbitamente inefectiva. Esto puede ocurrir en la oclusión mos a ellos brevemente.
coronaria aguda, al perturbarse la nutrición del miocardio. Tos aislada
Otras veces el síncope es provocado por el esfuerzo en Tos con expectoración hemoptoica escasa o abundan-
algunas afecciones cardiacas, como la angina de pecho, te por congestión pulmonar pasiva, o con expectoración
la estenosis aórtica y la hipertensión pulmonar. serosa abundante, rosada por edema pulmonar agudo.
Es frecuente en la estenosis aórtica, donde aparece en
un 25 % de los casos (Hammarsten, 1951). Va general- Tos pertinaz improductiva
mente asociado con dolor anginoso y puede ser evitado Tos pertinaz, por excitación vagal, debida a estasis
muchas veces si el paciente detiene el esfuerzo. Parece pulmonar en la insuficiencia ventricular izquierda agu-
provenir de la falla brusca de la energía contráctil del da, o por compresión de un aneurisma de la aorta o de un
corazón ocasionada por la isquemia miocárdica. agrandamiento auricular sobre la tráquea o los bronquios.
Síncope cerebral o poscardiaco
Afonía o disfonía
Deben distinguirse dos variedades:
Puede ser transitoria o permanente por compresión del
– Síncope reflejo. nervio recurrente. Es transitoria cuando es debida a dila-
– Perturbación local de la irrigación cerebral. tación de la arteria pulmonar por hipertensión pasiva, en
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
38
EN EL EXAMEN GENERAL
MARC A
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CAPÍTULO 38 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL
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9
1 2
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CAPÍTULO 38 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL
Arteria vertebral
V
Arteria
aberrante
V
Arterias
V arteria intercostal der torácicas internas
(mamarias internas)
V
COARTAC N
D LA AORTA
ì Asuperior
las epigástricas
e inferior ì
í y a las arterias í
î iliacas externas î
Arterias intercostales izq
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
aunque en ocasiones se ve todo el vaso. Ya hemos dicho nombre de dedos en palillo de tambor o dedos hipocrá-
que esta circulación colateral arterial afecta a veces a las ticos. Acompañan casi siempre a las cardiopatías congé-
costillas, donde determina muescas que por radiografía nitas cianóticas y se ven también en ciertos procesos cró-
nos llevan al diagnóstico (signo de Roessle) (fig. 38.4). nicos respiratorios. Estas alteraciones parecen deberse a
trastornos tróficos consecutivos a la anoxemia. Ya han
sido estudiados en el sistema respiratorio.
EDEMA
530
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
39
EN LA REGIÓN PRECORDIAL
INSPECCIÓN
La técnica de la inspección y la palpación es sencilla y ya ha sido expli-
cada anteriormente.
Por medio de la inspección observaremos todos los fenómenos nor-
males y anormales visibles, como la coloración de la piel, la arquitectu-
ra de la región, su configuración externa, y los latidos, ya sean positivos,
en el sentido del levantamiento, o negativos, en el sentido de la depre-
sión, tanto de la región precordial como de las regiones epigástrica y
cervical.
En la región precordial se realizan la inspección estática y la dinámica.
531
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 39 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIÓN PRECORDIAL
Otros latidos ajenos al c o ue de la punta La presión digital despierta dolor a nivel de los puntos
En condiciones patológicas, puede observarse el lati- frénicos en la pericarditis aguda; en el segundo espacio
do epigástrico debido a la trasmisión del latido aórtico; intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternón,
se comprende que los enfermos con gran presión dife- en la aortitis, y en la zona de proyección de la aurícula,
rencial, a consecuencia de insuficiencia aórtica, de per- en la pared posterior (espacio interescapulovertebral a la
sistencia del conducto arterioso, o de anomalías acentua- altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular
das, etc., cuyo latido aórtico es amplio, presenten posterior de Vaquez).
comúnmente latido epigástrico, que es la trasmisión del SEMIOGRAFÍA Y SEMIODIAGNÓSTICO
latido aórtico exagerado. El hipertiroidismo, astenia
neurocirculatoria, entre otros, además del eretismo A continuación describiremos los elementos patológi-
cardiaco por esfuerzo físico y emociones en los sujetos cos más importantes obtenidos en la palpación:
sanos, favorecen su aparición. – Alteraciones del choque de la punta.
El latido epigástrico negativo (retracción sistólica de – Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
esa región) se presenta en el terreno patológico, cuando – Estremecimiento (thrill) catario.
existe hipertrofia del ventrículo derecho. – Ritmo de galope diastólico.
Por último, menos frecuentemente, el latido epigástrico
– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).
está ligado a la existencia de pulso hepático verdadero,
de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de Alteraciones del c o ue de la punta
la tricúspide.
En ciertos casos de hipertrofia y dilatación de ambos
En condiciones anormales también puede observarse un
ventrículos, la región precordial se proyecta, como un
latido en el segundo espacio intercostal izquierdo (sitio
todo, hacia delante, con gran energía, durante la sístole
donde se proyecta la arteria pulmonar cuando su tronco se
cardiaca, constituyendo el choque universal, ya descrito
dilata) que se presenta en el curso de las enfermedades que
en la inspección como latido universal; otras veces, en
engendran hipertensión arterial pulmonar de suficiente
las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente
magnitud para dilatar este vaso y permitir su contacto ínti-
en las ocasionadas por estenosis aórtica, se identifica por
mo con la pared torácica, lo que da lugar a un latido visible
palpación un latido apexiano sui generis, el choque en
en el segundo espacio izquierdo. Tal ocurre en el cor
cúpula de Bard, que consiste en un latido un poco más
pulmonale agudo y subagudo, en las cardiopatías reumáti-
amplio que el normal y que da la sensación como si un
cas con lesión de la válvula mitral, etcétera.
pequeño globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmo
Independientemente del choque de la punta, puede
del corazón.
observarse, además, a consecuencia de un aneurisma de
Otras veces, el ascenso, o el descenso del choque de la
la aorta ascendente, un latido en el segundo o tercer
punta no se hace en dos tiempos, a consecuencia de que
espacio intercostal derecho, antes de que la ectasia per-
se le añade un resalto dado por una vibración palpable
fore la pared del tórax y provoque la aparición de un
poco enérgica, presistólica o protodiastólica, que consti-
“tumor”.
tuye el galope palpable. Cuando nos refiramos al méto-
Por último, pueden identificarse los latidos visibles de
do auscultatorio, haremos su descripción clínica detalla-
las arterias intercostales, de la mamaria interna o de las
da y su valoración semiológica.
escapulares; estas arterias pueden desarrollarse anormal-
mente por un mecanismo compensador cuando existe Vibraciones valvulares palpables c o ues valvulares
coartación de la aorta.
Al palpar la punta puede percibirse un choque seco,
breve y distinto, que por ocurrir durante la sístole, recibe
PALPACIÓN el nombre de choque valvular sistólico; se le encuentra
habitualmente en la estenosis mitral; es la manifestación
La palpación de la región precordial completa la inspec- táctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta
ción y aporta nuevos datos, algunos de ellos de conside- del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado, cons-
rable significación diagnóstica. tituye el chasquido de cierre de la válvula mitral. En los
corazones eréticos (jóvenes, hipertiroideos y simpatico-
SENSIBILIDAD DE LA REGIÓN PRECORDIAL tónicos), puede apreciarse una vibración sistólica seme-
Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco, jante, pero menos marcada. La vibración valvular sistólica
es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta bien marcada, fuera del eretismo cardiaco, se atribuye
osteomusculocutánea: paniculitis, mialgias, osteítis, ar- casi exclusivamente a las valvulitis reumáticas antiguas
tritis, neuritis, etcétera. con estenosis mitral. Cuando está presente el choque
533
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
valvular sistólico de la estenosis mitral, conviene buscar ventricular derecha, particularmente en los estadios ini-
su relación temporal con el levantamiento apexiano. En ciales del cor pulmonale agudo.
las estenosis intensas suele retardarse, en relación con el Estos enfermos, a consecuencia del embolismo pul-
comienzo de la sístole marcada por el latido. monar de suficiente magnitud y, tal vez, de la constricción
Si palpamos la misma región de la punta, puede refleja de otros vasos pulmonares no obstruidos (reflejo
percibirse otra vibración valvular, mientras desciende el pulmopulmonar), desarrollan una marcada hipertensión
choque de la punta, un poco después de iniciada la pulmonar que hace crecer súbitamente la presión
diástole. También es un choque breve y seco, pero por intraventricular derecha y las dimensiones del mismo
ocurrir en la protodiástole se le nombra choque valvular ventrículo, primero en su cámara de expulsión y después
protodiastólico; este chasquido valvular corresponde en en su cámara de entrada.
tiempo a la apertura de la válvula mitral y constituye la Mientras la dilatación de la cámara de entrada no sea
manifestación táctil del chasquido de apertura mitral, tan considerable como para ensanchar suficientemente el
observado en la valvulitis mitral antigua, con estenosis orificio auriculoventricular y provocar una insuficiencia
de este orificio auriculoventricular. tricuspídea de las llamadas funcionales (órgano muscu-
Al palpar la base pueden identificarse los latidos a que lar), el cierre de la tricúspide se hace con inusitada ener-
nos referimos en la inspección; además, puede compro- gía y puede producir esta vibración sistólica palpable, que
barse la existencia de expansión cuando existe algún tu- siempre se acompaña de otra vibración sistólica –percep-
mor aneurismático, o vibraciones valvulares palpables tible en esa misma zona y en el segundo espacio izquier-
nacidas en las sigmoideas aórticas o pulmonares. La ex- do–, de cierre pulmonar sigmoideo, consecutiva a la
pansión de una bolsa aneurismática es un signo clínico hipertensión pulmonar.
de gran valor por permitir el diagnóstico diferencial en- Estos signos físicos han auxiliado muchas veces para
tre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su establecer precozmente el diagnóstico de cor pulmonale
latido y un “tumor” aneurismático, con latidos propios, agudo, antes de tener a la vista el trazo electrocardiográ-
y, por consiguiente, con expansión. En el primer caso, el fico y de que se exhiban las manifestaciones subjetivas
movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el (tos con expectoración hemoptoica y dolor de costado) y
de expansión, el movimiento de latido es en todos los objetivas (exploración física y radiológica) del infarto
sentidos, lo que puede apreciarse fácilmente tomando el pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar, en presen-
“tumor” con dos o más dedos, de una o de las dos manos cia de un cuadro de colapso circulatorio (reflejo pulmo-
(de acuerdo con el tamaño del aneurisma), y percibiendo periférico) que suele acompañarse de dolor precordial
que los dedos se separan a cada latido, cualquiera que sea constrictivo por insuficiencia coronaria aguda (reflejo
el sentido escogido. pulmocoronario), que contribuyen a equivocar el diag-
Las vibraciones valvulares basales son siempre nóstico con el de oclusión coronaria. La presencia de una
diastólicas (choques valvulares diastólicos) y dan, al suje- cardiopatía previa de las que hacen crecer el ventrículo
to que palpa, la sensación de un golpe seco y breve en el derecho a consecuencia de una elevación de la presión
momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan sanguínea pulmonar, restringe mucho el valor clínico de
la hipertensión, ya sea de la arteria pulmonar (chasquido estos signos palpatorios para el diagnóstico de la cardio-
diastólico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastólico patía pulmonar aguda, como ocurre en los enfermos de la
aórtico), o la esclerosis del aparato valvular aórtico (ateros- mitral.
clerosis aórtica, sífilis aórtica) o pulmonar (aterosclerosis
pulmonar a causa de hipertensión pulmonar crónica, como Estremecimiento catario
en la estenosis mitral antigua). Las causas de la hipertensión El concepto, la semiogénesis o fisiopatología, la
arterial, general o pulmonar, ya fueron señaladas con ante- semiotecnia y la semiografía básica del thrill o estreme-
rioridad. cimiento catario ya fueron descritos en la Sección I. Aquí
En la región xifoidea y paraxifoidea izquierda en quin- retomaremos la semiografía para explicar el semiodiag-
to, cuarto y tercer espacios intercostales junto al ester- nóstico.
nón, y en el propio esternón, en su porción más baja, puede
identificarse un latido sistólico de mayor o menor ener- Semiografía y semiodiagnóstico
gía, en los casos de crecimiento del ventrículo derecho, El thrill sistólico de la base puede radicar a la derecha
particularmente de su cámara de expulsión. o a la izquierda del esternón. En el primer caso, corres-
En esa misma zona, correspondiente a la cámara de ponde casi siempre a la estenosis aórtica, raras veces de-
salida del propio ventrículo derecho, se ha logrado perci- pende de la existencia de un aneurisma. En ambos casos
bir un choque valvular sistólico producido por el cierre se propaga a las carótidas, donde se le continúa perci-
de la tricúspide en pacientes con gran hipertensión biendo. En las carótidas suele percibirse thrill sistólico,
534
CAPÍTULO 39 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIÓN PRECORDIAL
sin que exista en el segundo espacio derecho; es lo que la persistencia del conducto arterioso. Existen otras ano-
ocurre comúnmente en los casos de insuficiencia aórtica, malías congénitas, excepcionales, que pueden producir
sin estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis iguales fenómenos palpatorios y auscultatorios, cuyo es-
sifilítica con dilatación suprasigmoidea. tudio corresponde a los especializados.
El thrill sistólico basal situado a la izquierda del ester- En nuestros días, el formular el diagnóstico de esta
nón, puede deberse a estenosis pulmonar congénita; a persistencia puede significar de inmediato una indicación
persistencia del conducto arterioso (atípica), que a la aus- quirúrgica; de ahí que el análisis semiológico de los sig-
cultación se manifiesta únicamente por soplo sistólico y nos por los que se identifica, tenga un interés enorme,
no por el soplo continuo característico; a dilatación de la mayor que el puramente académico.
arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa, como
ocurre en la comunicación interauricular o en la ateros- Ritmo de galope diastólico
clerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse Tiene una expresión táctil derivada de la onda de lle-
a estenosis aórtica. nado ventricular en la presístole o en la protodiástole. La
El thrill sistólico mesocardiaco suele reflejar la exis- mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante,
tencia de una comunicación interventricular, casi siem- intenso en la región de la punta en el galope izquierdo o
pre de naturaleza congénita (enfermedad de Roger). El en las inmediaciones del foco tricuspídeo, en el derecho.
thrill xifoideo por insuficiencia tricuspídea orgánica, es En el primer caso puede confundirse con el choque breve
de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia re- y seco protodiastólico, que se produce en el momento de
lativamente grande de la valvulitis tricuspídea. Su locali- apertura de la válvula mitral estenosada; se diferencia no
zación es más bien en el cuarto espacio intercostal iz- obstante, porque la vibración que da el galope es menos
quierdo junto al esternón. vibrante, menos seca y más prolongada, aunque el tiem-
El thrill diastólico más comúnmente encontrado en po en que aparecen ambas, dentro de la revolución
clínica es el que se localiza en el ápex. Puede ocupar toda cardiaca, es casi el mismo.
la diástole o solamente la presístole; concurren casi siem-
pre con él, el chasquido valvular sistólico, con el que re- Roces pericárdicos palpables fr mito pericárdico
mata el thrill y el protodiastólico (choques valvulares de La superficie de las hojas pericárdicas suele engro-
cierre y de apertura mitral). sarse como resultado de un proceso inflamatorio primi-
El thrill diastólico apexiano es casi patognomónico tivo (frecuentemente reumático), tóxico (pericarditis
de estenosis mitral. En condiciones excepcionales, un urémica) o degenerativo (infartos del miocardio que
thrill diastólico basal, de insuficiencia aórtica, puede abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la fric-
trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia ción de las hojas pericárdicas engrosadas y “deslus-
aórtica rara vez da lugar a un estremecimiento catario. tradas” da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse
En la estenosis relativa de la tricúspide por dilatación por la palpación, a las que se denomina roce pericárdico
considerable de aurícula y ventrículo derechos, que con- palpable o frémito pericárdico. Este fenómeno suele
vierten al orificio auriculoventricular derecho en un ani- oírse más frecuentemente a nivel del tercero y cuarto
llo relativamente estrecho (estenosis tricuspídea orga- espacios intercostales izquierdos, junto al esternón, y
nomuscular), percibimos thrill diastólico en la zona su identificación es más fácil mediante la auscultación.
paraxifoidea izquierda, idéntico al observado en la este- Consiste en una sensación de roce, a la vez sistólica y
nosis tricuspídea organovalvular. diastólica, en vaivén, siguiendo el ritmo del latido
El thrill continuo sistodiastólico, se encuentra locali- cardiaco. Los frotamientos pericárdicos se perciben
zado en el segundo espacio intercostal izquierdo y es casi mejor cuando la palma de la mano que palpa la región
patognomónico de persistencia del conducto arterioso. precordial se aplica fuertemente sobre la pared del tó-
En ocasiones, el thrill es más intenso durante la sístole, rax, que cuando la presión es ligera.
pero en otras, el refuerzo es diastólico. Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericardi-
Resumiendo, al considerar todas las causas generales tis con derrame, antes de aparecer el derrame o después
de producción de un thrill continuo, se enumeran cuatro de su reabsorción.
principales: la persistencia del conducto arterioso, el aneu-
risma arteriovenoso, el bocio tóxico y los tumores
vasculares malignos. Pero, no ya desde el punto de vista INSPECCIÓN Y PALPACIÓN COMBINADAS
general, sino enfocando el problema semiológico hacia EN LA REGIÓN EPIG STRICA
la valoración del thrill continuo, precisamente localiza-
do en los primeros espacios intercostales, de estos cuatro En la región epigástrica recogemos sobre todo un latido
factores mencionados casi solo cabe el primero, esto es, que llamamos latido epigástrico, de sitio, caracteres y
535
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
origen variables. En primer lugar es necesario distinguir mitado por la convergencia de los arcos costales, inme-
entre dos tipos de latidos epigástricos; uno que es trasmi- diatamente por debajo del apéndice xifoides algo hacia
tido y llega a la región epigástrica propagado de la aorta la izquierda. Por último, tendrá un carácter que sirve para
a través de otros órganos, o propagado de la región que no exista confusión con el latido aórtico y es que,
precordial, y otro tipo de latido epigástrico que pertenece además del sitio en que se produce, el latido ventricular
en propiedad a aquella región, porque el corazón, la aorta derecho es negativo; es una depresión sistólica que se
o el hígado lo originan en el propio epigastrio. A este explica por las mismas razones que sirvieron para expli-
segundo tipo le llamamos latido autóctono o propio del car los latidos negativos precordiales.
epigastrio. Hay un tercer tipo de latido autóctono de gran inte-
En el latido epigástrico trasmitido de origen aórtico, rés, es el que está determinado por el pulso hepático.
observamos el levantamiento sistólico que caracteriza el Son muy estrechas las relaciones del hígado con las ca-
latido en el centro del epigastrio, más o menos a una dis- vidades derechas, especialmente con la aurícula dere-
tancia igual del apéndice xifoides y del ombligo, y tiene cha. Debemos destacar en una forma lo más clara posi-
otra característica y es que ese latido se ve, pero general- ble la estrecha relación que existe entre el hígado y la
mente no se palpa. El hecho de que el latido pueda ser aurícula derecha y por tanto, el corazón derecho. El hí-
visto y no palpado, se debe a que tan pronto como la gado es un gran lago sanguíneo, al que llega la vena
palpación ejerce cierta presión, la trasmisión deja de efec- porta, formando un sistema porta, que termina en las
tuarse. En el caso de los latidos epigástricos trasmitidos venas suprahepáticas, las cuales desaguan en la cava
como consecuencia de amplios latidos precordiales, ob- inferior, casi al desembocar en la aurícula derecha. Eso
servamos cómo el latido epigástrico coincide y es una hace que tan pronto como haya una dificultad en el va-
consecuencia del latido precordial. Este tipo de latido ciamiento de la aurícula derecha, la circulación de re-
precordial, universal, se verá sobre todo en las grandes torno se afecte y el hígado aumente de tamaño. Este
hipertrofias ventriculares. proceso aparecerá en todos aquellos casos en que el
Los latidos epigástricos más interesantes son los ventrículo derecho esté perturbado en su trabajo: cuan-
autóctonos, los que se originan allí en la región epigástrica. do exista una insuficiencia tricuspídea y, más frecuen-
En primer lugar, tenemos el latido epigástrico autóctono temente, cuando se produzca una hipertensión pulmonar
de origen aórtico. Se percibe en un sujeto que tiene una y el ventrículo derecho sufra. El pulso hepático se hace
lesión propia de la aorta y esta entra en contacto directo más evidente cuando, como consecuencia de uno de
con el epigastrio. Existe una esclerosis de la aorta abdo- estos procesos, el ventrículo derecho se dilata y ya la
minal con disminución de la elasticidad del vaso; este se tricúspide no es capaz de cerrar un orificio auriculo-
encuentra sinuoso. El latido se hace más visible cuando ventricular que está anormalmente grande, aun cuando
la aorta está dilatada, o cuando existe un aneurisma de la ella se encuentra normal; esto da lugar a una insufi-
aorta abdominal. En estos casos será bien fácil compren- ciencia tricuspídea que denominamos funcional por no
der que existirá un latido epigástrico arterial sistólico, responder a ninguna lesión. Sucede entonces que du-
positivo, que corresponde evidentemente a una alteración rante la sístole ventricular se inyecta sangre en la
de la aorta: latido epigástrico autóctono de origen aórtico. aurícula derecha, lo que dificulta la circulación de re-
Es palpable también, y la palpación da junto con la sensi- torno y, a veces, se percibe en el hígado un pulso he-
bilidad aumentada del vaso, el latido que permite reco- pático sistólico con latidos sistólicos, que pueden ser
nocer el proceso cuando la pared abdominal no lo hace palpables.
visible; además, se puede tomar la aorta con la mano,
percatarse de su volumen, sentir la expansión del vaso,
lo que ha de servir de elemento diferencial, y hasta cierto INSPECCIÓN Y PALPACIÓN COMBINADAS EN LA
punto, notar las flexuosidades del mismo y la longitud de REGIÓN CERVICAL
su trayecto abdominal.
El latido epigástrico autóctono puede ser de origen Por último, tenemos el estudio de la inspección y la pal-
cardiaco. Es el ventrículo derecho el que lo determina. pación de la región cervical, en la que también recoge-
Cuando el ventrículo derecho se hipertrofia, o se hiper- mos datos de interés. Son cuatro los elementos principa-
trofia y se dilata al mismo tiempo, se comprende que su les que estudiaremos:
relación epigástrica es más estrecha, y, naturalmente, en
estos casos, con una pared normal, no hay nada de extra- – Latidos venosos.
ño en comprobar que la sístole ventricular derecha se – Latidos arteriales.
manifiesta por un latido epigástrico que ocupa la parte – Signo de Cardarelli-Oliver.
más alta del epigastrio, es decir, el lugar que queda deli- – Repleción venosa.
536
CAPÍTULO 39 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIÓN PRECORDIAL
537
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
AUSCULTACIÓN
Las generalidades de la auscultación precordial, ya fue-
ron descritas en la Sección I. En este capítulo haremos
538
CAPÍTULO 39 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIÓN PRECORDIAL
a b
Fig. 39.3 Agrandamiento de la aurícula derecha. de los ruidos cardiacos y soplos, que serán descritos en
los siguientes dos capítulos, respectivamente.
539
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
los ruidos del tono bajo, tales como los ruidos cardiacos la atención en la diástole, el examinador puede detec-
–en especial el primero y el tercero–, muchos ritmos de tar el soplo diastólico.
galope y el soplo mesodiastólico de la estrechez mitral.
Al aumentar la presión sobre el receptor, disminuye la FONOCARDIÓGRAFOS
intensidad de estos sonidos, sobre todo si se trata de per- Con el perfeccionamiento de los instrumentos de re-
sonas con gran panículo adiposo. Los soplos meso- gistro de ruidos y soplos cardiacos, y con la mayor
diastólicos y el tercer ruido cardiaco, sufren variaciones comprensión de los fenómenos físicos, se abrió un nue-
de intensidad de un grado tal que exigen una determina- vo campo al trabajo de investigación. Con estos ins-
da capacidad del oído para ser escuchados. El tercer rui- trumentos de registro se evidencian varias ven-
do pocas veces se percibe, debido, en parte, a que fre- tajas:
cuentemente se aplica el estetoscopio con demasiada
presión. Este fenómeno ha sido explicado de la siguiente 1. La amplificación permite un estudio más completo de
manera (Rappaport y Sprague): al aplicar la campana a la los ruidos débiles.
piel esta se pone más tensa y aumenta su período de osci- 2. Es posible un registro permanente de todo el espectro
lación natural. Esto refuerza la respuesta a los tonos más de frecuencias.
altos, pero al mismo tiempo produce una disminución 3. El registro simultáneo de otros fenómenos cardiacos
general de la sensibilidad de la piel, que en este caso ac- permite situar con seguridad los ruidos y soplos
túa como el diafragma de la campana. Como resultado, cardiacos.
se atenúan los componentes de menor frecuencia de los 4. Con el uso de filtros pueden registrarse vibraciones de
ruidos cardiacos, mientras que los de mayor frecuencia frecuencias elegidas. Este registro permite el estudio
se siguen escuchando bien. de la frecuencia característica de cada soplo. Median-
Esta importante maniobra, que permite disminuir la te la amplificación de determinadas bandas de frecuen-
intensidad de los ruidos de tono bajo aumentando la pre- cia (fonocardiograma selectivo) pueden hacerse evi-
sión de la campana sobre la piel, tiene ciertas impli- dentes algunos soplos.
caciones y aplicaciones:
Si bien la fonocardiografía es un excelente medio de
1. Para poder escuchar ruidos débiles, de tono bajo, el estudio e investigación, no se utiliza en la auscultación
examinador debe apoyar levemente el receptor sobre diaria. Desde el punto de vista clínico, sus ventajas pue-
la caja torácica. den evidenciarse en las enfermedades congénitas del co-
2. Observando cómo cambia un ruido o soplo, según la razón.
mayor o menor presión que se ejerza sobre la campa- El valor de un fonocardiograma depende de la perso-
na, se puede juzgar hasta cierto punto el tono de un na que lo registra. No tendría valor que un simple ayu-
soplo o ruido. dante pusiera el micrófono en un punto determinado del
3. El soplo sistólico de la insuficiencia mitral, que es de tórax y tomara un registro.
tono alto, no se afecta tanto con los cambios de pre- Los registros pueden variar con:
sión como los soplos fisiológicos de tono mediano. – Pequeñas variaciones en la localización del receptor.
4. Al aumentar la presión se disminuye el efecto – Amplificación.
enmascarador del primer ruido sobre el soplo sistólico
– Ruidos de fondo en el aparato, en el lugar o en el mis-
de la insuficiencia mitral, ya que este, por ser débil y
mo examinado.
de tono alto, no se modifica con esta maniobra tanto
– Modificaciones arbitrarias del aparato registrador y
como el primer ruido. Lo mismo sucede con el soplo
habilidad con que se le usa.
protodiastólico de la insuficiencia aórtica, de tono alto
y con un segundo ruido cardiaco acentuado. – Tipo de receptor.
5. En algunos corazones muy “ruidosos”, con soplos – Factores estructurales del examinado.
sistólicos y diastólicos, es difícil determinar si hay un La fonocardiografía espectral es una técnica que difie-
soplo diastólico de tono bajo, por la intensidad del rui- re de la fonocardiografía convencional principalmente
do en sístole; aumentando la presión, todos los ruidos porque refuerza el espectro de frecuencia de los ruidos y
se amortiguan y puede desaparecer el soplo diastólico. soplos cardiacos, al permitir una mejor definición de sus
Variando alternativamente la presión y concentrando timbres.
540
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
40
DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Semiodiagnóstico
1. Aumento en la intensidad de ambos ruidos:
a) Factores extracardiacos:
Delgadez.
Fibrosis retráctil de la lengüeta pulmonar.
Tumores retrocardiacos.
541
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
542
CAPÍTULO 40 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS
bios estructurales en los aparatos valvulares y con la pre- Semiog nesis o fisiopatología
sencia de colecciones gaseosas en las cavidades natura- La semiogénesis de este ritmo se debe a tres factores:
les, las cuales actúan como cámaras de resonancia.
La alteración en el timbre puede afectar ambos rui- 1. Taquicardia elevada.
dos cardiacos o selectivamente al primer ruido o al se- 2. Hipotensión arterial.
gundo. Se presenta con mucha más frecuencia en el lado 3. Alteraciones de la fibra miocárdica.
izquierdo del corazón, esto es, a nivel de las válvulas
mitral y aórtica. Semiodiagnóstico
Este ritmo es de muy grave pronóstico, y aparece en:
Semiodiagnóstico
1. Procesos graves circulatorios.
1. Alteraciones del timbre de ambos ruidos:
2. Grandes insuficiencias cardiacas.
a) Distensión abdominal. 3. Trastornos generales graves, como infecciones con gran
b) Neumotórax. intoxicación de la fibra cardiaca.
c) Neumopericardio. 4. Shock quirúrgico o traumático.
2. Alteraciones del timbre del primer ruido: Aunque este ritmo es la evidencia de un gran desfalle-
a) Estenosis mitral. Se produce un primer ruido inten- cimiento cardiaco, no necesariamente termina con la
so, de timbre seco, chasqueante, en pistoletazo. muerte.
b) Hipertrofia ventricular izquierda. Puede producirse
un ruido intenso y sordo, como un rugido.
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS
3. Alteraciones del timbre del segundo ruido:
Concepto
a) Hipertensión arterial. Puede producir un segundo
ruido aórtico intenso y de timbre vibrante, clan- Como ya explicamos, el primer ruido cardiaco se pro-
goroso. duce fundamentalmente por el cierre simultáneo de las
b) Hipertensión pulmonar. Aunque menos frecuente, válvulas auriculoventriculares y el segundo ruido, por el
la hipertensión en el circuito menor puede también de las válvulas sigmoideas.
ocasionar cambios en la válvula pulmonar que ori- Cuando el cierre no se produce sincrónicamente, el
ginan un segundo ruido pulmonar clangoroso. ruido único es sustituido por un ruido doble, denomina-
do desdoblamiento.
En este ritmo los dos ruidos y los dos silencios tienden Semiog nesis o fisiopatología
a igualarse, semejando al corazón fetal cuando aus- El desdoblamiento del primer ruido se produce por un
cultamos a través del vientre materno. asincronismo en el cierre de las válvulas auricu-
543
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
loventriculares, expresión de un asincronismo en la con- pulmonar, como sucede con las cardiopatías congénitas
tracción de ambos ventrículos. Puede representar una va- con comunicación de izquierda a derecha, en particular,
riante fisiológica normal o ser expresión de un retardo en la comunicación interauricular. En estos casos, el aumento
la activación de uno de los ventrículos en relación con inspiratorio fisiológico del retorno venoso no ejerce ya
trastornos en la conducción del impulso eléctrico (blo- efecto en unas cavidades repletas al máximo.
queo de rama). El desdoblamiento paradójico refleja un retardo en la
contracción del ventrículo izquierdo y en el cierre de las
Semiodiagnóstico sigmoideas aórticas, en relación con trastornos de la con-
El desdoblamiento del primer ruido no tiene mucho va- ducción (bloqueo de rama izquierda). Este desdoblamien-
lor diagnóstico. Con frecuencia es un hallazgo normal. to desaparece durante la inspiración porque en ese mo-
También puede aparecer en el bloqueo de rama derecha y mento se hace sincrónico el cierre de ambas válvulas,
con menos frecuencia, en el de rama izquierda. debido al retardo inspiratorio fisiológico del cierre de la
pulmonar.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Semiografía Semiodiagnóstico
Este desdoblamiento se ausculta mejor en la base del El desdoblamiento inspiratorio es en el adulto joven
corazón, en el foco pulmonar. Puede también ser estre- un hallazgo normal muy frecuente. También se asocia a
cho o amplio. Es importante precisar si el desdoblamien- los bloqueos de rama derecha.
to se modifica o no con la respiración. Si no se modifica, El desdoblamiento fijo puede resultar un signo muy
podemos diagnosticar un desdoblamiento fijo del segun- valioso para el diagnóstico de la comunicación interau-
do ruido, el que suele ser patológico. Cuando el desdo- ricular (CIA) sobre todo si el componente pulmonar está
blamiento solo se percibe durante la inspiración o au- reforzado y existe un pequeño soplo pulmonar de eyección
menta de grado con ella se denomina desdoblamiento sistólica.
inspiratorio. Finalmente, el desdoblamiento puede per- El desdoblamiento paradójico permite sospechar la
cibirse solo en la espiración (desapareciendo con la ins- existencia de un bloqueo de rama izquierda. También
piración) y se le denomina desdoblamiento espiratorio o aparece en la estenosis aórtica.
paradójico.
Un desdoblamiento amplio del segundo ruido no debe
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES Y ADICIONALES
confundirse con el chasquido de apertura de la mitral,
ruido agregado al silencio diastólico, en los casos de es- C AS UIDO DE APERTURA DE LA V LVULA MITRAL
tenosis mitral en relación, como su nombre indica, con la
apertura de la válvula. Este chasquido se ausculta mejor Concepto y semiog nesis
en la punta y en el endoápex, y ofrece intensidad, tono y La apertura de una válvula mitral estenosada que man-
timbre distintos al segundo ruido desdoblado. tiene cierto grado de flexibilidad puede originar un ruido,
La onomatopeya del desdoblamiento del segundo rui- que se conoce como “chasquido de apertura” y que se pro-
do es lob-dorop. duce entre 0,08 y 0,10 s después del segundo ruido. Los
fonocardiogramas de personas normales pueden presentar
Semiog nesis o fisiopatología
en este momento ciertas vibraciones pequeñas, pero, en
El desdoblamiento inspiratorio se debe al aumento del general, no producen un ruido audible. En la estenosis
retorno venoso a las cavidades derechas del corazón, pro- mitral, la válvula se asemeja a una hamaca con un orificio
piciado por la inspiración. Este aumento fisiológico del central; combándose hacia la aurícula durante la sístole, y
flujo sanguíneo pulmonar determina un ligero retardo en al finalizar esta, cuando la presión en el ventrículo izquier-
el cierre de las válvulas sigmoideas pulmonares respecto do es menor que en la aurícula del mismo lado, se invierte
a las aórticas, con la consiguiente producción de un pri- bruscamente, combándose hacia el ventrículo. Cuanto
mer ruido desdoblado. mayor es la presión en la aurícula, tanto más enérgico es el
Por la misma razón, todas las condiciones que retar- movimiento de la válvula, y origina un ruido más intenso.
dan la contracción del ventrículo derecho y, en conse- En la producción de este ruido acentuado intervienen tam-
cuencia, el cierre de la válvula pulmonar, dan lugar tam- bién otros factores similares a aquellos que acentúan el
bién a desdoblamiento inspiratorio, como sucede con los primer ruido en la estenosis mitral.
trastornos en la conducción del impulso eléctrico (blo-
queo de rama derecha). Semiografía
El desdoblamiento fijo puede estar en relación con un El ruido es de tono alto y timbre seco con carácter de
aumento constante y patológico del flujo sanguíneo chasquido. Es semejante al segundo ruido y en algunas
544
CAPÍTULO 40 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS
zonas puede ser más intenso que este. Se acompaña siem- 1. Un desdoblamiento del segundo ruido se escucha más
pre de un primer ruido bien claro y por lo general acen- intensamente en el foco pulmonar.
tuado. El chasquido de apertura puede escucharse en toda 2. Auscultando atentamente en el foco pulmonar, se pue-
la región precordial, pero se ausculta mejor entre la pun- de recoger tanto el segundo ruido desdoblado como el
ta o ápex y el reborde izquierdo del esternón, a la altura chasquido de apertura. Durante la espiración, el des-
del cuarto espacio intercostal, donde se le reconoce fácil- doblamiento del segundo ruido es mínimo o no se pro-
mente por su carácter seco y agudo. A menos que se con- duce, y existe un intervalo bien neto entre el segundo
centre la atención en el chasquido, este ruido puede que- ruido y el chasquido de apertura. Durante la inspira-
dar enmascarado en la región de la punta por otros ruidos ción, el desdoblamiento es mayor y se hace bien evi-
asociados a la estenosis mitral, como un primer ruido re- dente.
forzado y un soplo mesodiastólico. 3. El chasquido de apertura se escucha generalmente bien
En el foco pulmonar debe diferenciarse el chasquido en el foco aórtico, donde la respiración no afecta los
de apertura de un segundo ruido desdoblado. Ello se hace, intervalos que lo separan del componente aórtico del
generalmente, reconociéndolos por separado, sobre la segundo ruido.
base de diferentes cambios que sufren ambos ruidos du- 4. Mientras que el chasquido de apertura se acompaña siem-
rante la respiración. pre de un primer ruido claro o reforzado, no ocurre lo
Semiodiagnóstico mismo con el desdoblamiento del segundo ruido.
Se presenta en la mayoría de los casos de estenosis El chasquido de apertura de la mitral puede diferen-
mitral; es uno de los signos auscultatorios más relevantes ciarse de un tercer ruido acentuado o normal, sobre la
para el diagnóstico y suele aparecer precozmente. base de los hechos siguientes:
Salvo escasas excepciones, el chasquido no se produce 1. El tercer ruido es más intenso en la región de la punta,
cuando las válvulas presentan una fibrosis y una calcifica- pero si no es muy acentuado no se le escuchará con
ción muy acentuadas y pierden su flexibilidad. El ruido facilidad en toda la región precordial. Algunos de los
persiste aunque aparezca la fibrilación auricular, y en la ritmos protodiastólicos de tres tiempos y ritmos de ga-
mayoría de los casos, incluso después de la comisurotomía lope derecho, pueden ser más evidentes en el borde
mitral, a pesar de que los resultados clínicos obtenidos por izquierdo esternal, pero se producen raramente en la
la intervención hayan sido ampliamente satisfactorios. estenosis mitral.
El intervalo que existe entre el comienzo del segundo
2. El tercer ruido, normal o reforzado, está separado del
ruido y el chasquido de apertura de la mitral, representa el
segundo ruido por un intervalo más amplio que el chas-
tiempo transcurrido entre el cierre de las válvulas sigmoi-
quido de apertura.
deas y el momento en que la presión del ventrículo iz-
3. El tercer ruido es de tono más bajo y no tiene el carác-
quierdo cae por debajo de la presión de la aurícula del mis-
ter seco del chasquido de apertura auscultado en el
mo lado. Por consiguiente, este intervalo será tanto más
cuarto espacio intercostal izquierdo.
breve cuanto mayor sea la presión de la aurícula izquierda.
Mas aún, cuando está aumentada la presión en la aurícula, 4. Generalmente, el chasquido de apertura se asocia a un
se retarda la producción del primer ruido por el mayor tiem- primer ruido reforzado y a otras evidencias de esteno-
po que tarda el ventrículo, durante el período de contrac- sis mitral.
ción isométrica, para igualar la presión auricular. Si como
RITMO DE GALOPE
resultado de la comisurotomía mitral baja la presión de la
aurícula izquierda, puede abreviarse el retardo del primer Concepto
ruido (medido por el intervalo existente entre el comienzo Es un ritmo a tres tiempos (excepcionalmente a cuatro
del complejo QRS del electrocardiograma y el comienzo tiempos) por agregarse a los dos ruidos normales del co-
del primer ruido) y aumentar el intervalo entre el segundo razón un tercer ruido patológico, que recuerda el galopar
ruido y el chasquido de apertura. Estos cambios solo pue- de un caballo cuando coincide con una elevada frecuen-
den comprobarse por medio de fonocardiogramas, pero cia cardiaca.
constituyen un método simple de valoración de los resul-
tados obtenidos con la comisurotomía mitral. Semiografía y clasificación
El tercer ruido sobreañadido es de poca intensidad y
Diagnóstico diferencial de tono bajo. Se ausculta mejor en la punta y en el
El chasquido de apertura puede diferenciarse de un endoápex, con la campana del estetoscopio.
desdoblamiento del segundo ruido, por la consideración Es muy importante precisar si el ruido sobreañadido
de los hechos siguientes: acontece en la sístole o en la diástole, lo que permite es-
545
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
tablecer el carácter sistólico o diastólico del galope, de significación patológica cuando aparece en el curso de
distinta significación. Como la mayoría de los ritmos de estenosis o de dilatación de la aorta o de la arteria
galope se auscultan bien en la punta y mal o están ausen- pulmonar.
tes en la base, resulta buena técnica comenzar a auscultar
por la base (foco aórtico) y por el método del mapeo Galope diastólico
introducirse en la punta. Si el ruido agregado precede al
La significación diagnóstica es completamente distin-
segundo ruido el galope es sistólico y si aparece después
ta, según se trate de un galope diastólico auricular o
del segundo ruido, el galope es diastólico.
ventricular.
Se reconocen dos variedades de galope diastólico de
El primer caso se encuentra en presencia de bloqueo
acuerdo con el momento en que aparece el ruido agrega-
auriculoventricular de primer y segundo grados. También
do en el gran silencio.
a veces asociado a hipertensión arterial.
Si este ruido precede inmediatamente (0,04-0,08 s) al
El galope diastólico ventricular es un signo de gran
primer ruido, al final de la diástole ventricular (por tanto,
valor para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca des-
telediastólico y presistólico), el galope se denomina
compensada, de cualquier etiología. Aparece tempra-
diastólico auricular, pues es sincrónico con la sístole
namente en los casos de miocarditis, miocardiopatías
auricular. En cambio, cuando el ruido sobreañadido apa-
primarias, infarto agudo del miocardio, crisis
rece en la primera parte de la diástole (0,12-0,20 s des-
hipertensivas y otras cardiopatías avanzadas. Suele ser
pués del segundo ruido), en la misma posición que el ter-
heraldo del cuadro de edema agudo del pulmón, del cual
cer ruido fisiológico, se trata entonces de un galope
forma parte.
diastólico ventricular. Se asocia con frecuencia a pulso
alternante y latido apexiano en escalera.
SÍSTOLE EN ECO
Semiog nesis o fisiopatología
El galope sistólico se produce en presencia de una fre- Concepto
cuencia cardiaca acelerada, al agregarse un tercer ruido La sístole en eco es un ruido provocado por la sístole
en el pequeño silencio. El origen de este ruido o click de las aurículas que se percibe en el curso de los blo-
sistólico puede ser extracardiaco, de oscura significación queos auriculoventriculares completos; se oye con más
y escasa importancia. claridad en la protodiástole, cuando la contracción auricu-
También puede originarse en una aorta o en una arte- lar se superpone a la fase de lleno rápido.
ria pulmonar estenosadas o dilatadas por el súbito lleno
arterial. Semiog nesis o fisiopatología
El galope diastólico auricular con frecuencia se debe a
un retardo en la conducción auriculoventricular (PR lar- Al haber un bloqueo auriculoventricular completo, las
go), al parecer en relación con el choque de la corriente aurículas se contraen por las excitaciones del nódulo de
sanguínea expelida por la sístole auricular, contra el Keith-Flack y los ventrículos se contraen por ritmo pro-
ventrículo. Desaparece si se desarrolla fibrilación auri- pio o idioventricular.
cular (no hay sístole auricular). Las sístoles auriculares pueden incidir en el primer
El galope diastólico ventricular tiene un mecanismo ruido cardiaco o en el segundo, y también en el peque-
de producción discutido. Algunos señalan que se origina ño o gran silencio. Cuando inciden en el gran silencio
en el choque de la corriente sanguínea contra una pared y se oye un ruido sordo añadido a los ruidos cardiacos,
ventricular flácida en la fase de lleno ventricular rápido. lleva el nombre de sístole en eco. Este ruido se oye
Otros afirman que se origina en cambios de la dinámica preferentemente en el borde izquierdo del esternón en-
valvular resultante de un aumento patológico de sangre tre este y la punta del corazón, lugar donde no hay
residual en las cámaras cardiacas. lengüeta pulmonar y, por tanto, se facilita la trasmi-
sión del sonido.
Semiodiagnóstico
Galope sistólico Semiodiagnóstico
Con frecuencia tiene carácter benigno, inocuo, cuan- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo
do su origen es extracardiaco. También puede tener A-V completo).
546
SISTEMA CIRCULATORIO.
41
SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
SEMIOGRAFÍA
ì Intensidad
ï Tono
ï Timbre
ï
ï Momento de la revolución cardiaca en
aractere ï que se producen
ge erale de ï Duración
í
lo oplo ï Sitio en que son escuchados con mayor intensidad
cardiaco ï Propagación o irradiación
ï
ï ì Cambios de posición
ï Modificaciones ï Respiración
ï í
î que sufren Esfuerzo
ï
î Tratamiento
INTENSIDAD
Un buen sistema para determinar la intensidad de los soplos es el de
Freeman y Levine, quienes los clasifican en seis grados de acuerdo con
su intensidad, con las siguientes acotaciones:
Grado 1 ...... Muy débil. Malamente audible
Grado 2 ...... Débil. Audible solo en el silencio
Grado 3 ...... Moderado. Claramente audible
Grado 4 ...... Intenso, puede asociarse a ill
547
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Grado 5 ...... Muy intenso; ill palpable. está en función de la lesión y del carácter de esta. Cuan-
Puede oírse con el estetóscopo do la lesión da lugar a una válvula dura y esclerosada, el
parcialmente fuera del pecho timbre tendrá un carácter completamente distinto a aquel
Grado 6 ...... De intensidad máxima. ill pal- que corresponde a una lesión reciente, cuya válvula está
pable, se oye, aún sin el este- cubierta de capas de fibrina, todavía no consolidadas ni
tóscopo adherentes. Se comprenderá también que el timbre será
completamente distinto cuando el soplo se engendra por-
Los soplos de grado 1, solo se escuchan cuando se
que en la cavidad ventricular está libre una cuerda
ausculta con atención, en un ambiente silencioso. Los de
tendinosa de uno de los músculos papilares, o un seg-
grado 6 se pueden escuchar aun alejando el estetoscopio
mento de válvula. El timbre puede variar si el soplo se
de la pared costal.
origina en el momento de la sístole o de la diástole. Así,
El sitio de mayor intensidad de un soplo debe determi-
se puede distinguir una serie de timbres, entre los que
narse con la mayor exactitud posible, ya que, general-
tenemos: el timbre suave o aspirativo, característico del
mente, es su característica más importante. Los soplos
soplo diastólico de la insuficiencia aórtica, que contrasta
producidos en las distintas porciones del corazón se tras-
con el timbre rasposo o áspero del soplo de la insuficien-
miten a diferentes sitios de la pared torácica.
cia mitral orgánica, que se compara al del soplo en cho-
La intensidad de los soplos, al igual que la de los ruidos
rro de vapor, los cuales serán también distintos del tim-
cardiacos, puede ser modificada por factores extracardiacos,
bre musical y del piante, que acompañan al soplo
hecho que debe tenerse en cuenta al relacionar la intensi-
producido por una desgarradura valvular; como es tam-
dad de un soplo con el grado de lesión valvular.
bién completamente distinto al que determina, la mayor
Se ha comprobado que la intensidad de un soplo pue-
parte de las veces, una cuerda tendinosa aberrante o un
de ser modificada por la velocidad de la corriente sanguí-
pilar desprendido a los que la corriente sanguínea pone
nea. Los soplos pueden ser menos evidentes con
en vibración y dan origen a ese timbre especial, que se
frecuencias cardiacas moderadas, lo que se debe a la es-
llama timbre en guimbarda, parecido a la vibración de
trecha relación que existe entre frecuencia cardiaca,
una lámina metálica sostenida entre los dientes. Todos
volumen-minuto y velocidad de la corriente. Esta posibi-
son timbres completamente distintos.
lidad debe ser tenida en cuenta al realizar comparaciones
entre soplos auscultados en condiciones distintas. MOMENTO DE LA REVOLUCIÓN CARDIACA EN UE
Se dice que un soplo tiene carácter increscendo o cre- SE PRODUCEN
ciente, cuando, dentro de cualquier ciclo, su intensidad
No es necesario encarecer la importancia que tiene.
va en aumento, y cuando esta disminuye se le llama
Dentro de esto, hemos de distinguir dos tipos de soplos:
decrescendo o decreciente.
diastólicos y sistólicos. Son soplos sistólicos aquellos que
TONO se oyen en el pequeño silencio, sustituyendo o no al pri-
mer ruido, y son soplos diastólicos aquellos que se oyen
El tono del soplo cardiaco varía también considera- en el gran silencio, sustituyendo o no al segundo ruido.
blemente desde los tonos muy graves hasta los muy agu- Los soplos sistólicos corresponden a aquellas lesiones en
dos. El tono del soplo es función de dos factores: de la que el paso de la columna sanguínea a través de las mis-
velocidad de la circulación sanguínea y del factor anató- mas, se produce durante la sístole.
mico que lo produce. No solo influye en el tono la velo- Otras veces se recogerán los soplos en la diástole.
cidad de la circulación sanguínea, sino la naturaleza del Corresponderán a las insuficiencias arteriales aórtica y
obstáculo, de tal manera que serán tanto más agudos cuan- pulmonar y a las estrecheces valvulares auriculoven-
to más estrecho sea el orificio que los engendra, lo que se triculares.
explica perfectamente, porque el mayor estrechamiento Hay veces que se perciben por la auscultación del co-
hace que la vibración que se engendra sea más rápida, y razón, soplos que se llaman sistólicos-diastólicos; no se
al ser más rápida, se produce un número mayor de vibra- trata de la asociación de lesiones, la cual es capaz de ha-
ciones por unidad de tiempo, lo que da el carácter más cer que existan al mismo tiempo ambos soplos, sino de
agudo de un ruido. Está, pues, el tono en relación espe- un tipo especial de lesión que da un soplo que se llama
cial con las lesiones. soplo continuo, y que corresponde a la persistencia del
conducto arterial (ductus arteriosus). Cuando este con-
TIMBRE
ducto persiste, se oye, en el primero o segundo espacio
Es otro de los elementos que se estudian en los soplos intercostal izquierdo, a 2 ó 3 cm del borde correspon-
cardiacos. Permite establecer bastantes diagnósticos di- diente del esternón, un soplo continuo sistólico-diastólico,
ferenciales entre unos y otros tipos de soplos. El timbre generalmente con algún reforzamiento durante la sístole
548
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
que es característico. Este soplo se ha comparado con el mesocardiacos. En uno como en otro caso los diferencia-
ruido de una maquinaria y con el ruido de un túnel. Se mos según los caracteres que hemos estudiado, especial-
trata de un murmullo, de un soplo continuo con mente, los sistólicos y los diastólicos.
reforzamiento sistólico. Esta es un tipo de lesión que pre-
senta soplo continuo. PROPAGACIÓN O IRRADIACIÓN
Con respecto a la propagación de los soplos, se ten-
DURACIÓN drán en cuenta:
La duración es otro factor al cual atendemos, factor
– Factores que determinan la localización del sitio de
esencial. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de du-
mayor intensidad.
ración de un soplo? Nos referimos a cuánto ocupa del
momento del ciclo cardiaco en que se produce, es decir, a – Factores que influyen en la propagación del soplo des-
cuánto ocupa de la sístole o de la diástole, a cuánto ocupa de el sitio de mayor intensidad.
del pequeño o del gran silencio. De acuerdo con esto, – Modificaciones que se producen en el timbre de los
distinguimos los soplos en dos grandes grupos: uno, el soplos durante su propagación.
de los que ocupan todo el pequeño silencio o todo el gran
silencio, y a esos los llamamos holosistólicos u holodias- Factores ue determinan la localización del sitio
tólicos, respectivamente; el otro grupo comprende los de mayor intensidad
soplos merosistólicos o merodiastólicos, cuando el soplo El sitio de mayor intensidad está determinado en
ocupa una gran parte del pequeño silencio o del gran si- principio, por la localización de la válvula implicada;
lencio, respectivamente. Estos últimos soplos se dividen sin embargo, también tiene gran importancia el senti-
en: protosistólicos, mesosistólicos y telesistólicos, y en do de la corriente sanguínea que atraviesa la válvula,
protodiastólicos, mesodiastólicos y telediastólicos. Los ya que, además de las vibraciones de esta, gran parte
telediastólicos se llaman también presistólicos. La dura- del ruido de soplo depende de la turbulencia de la vena
ción de los soplos es carácter esencial en el conocimiento líquida. Esto puede ser comprobado por cualquier ci-
de los mismos. rujano observando en qué cara de la válvula patológi-
ca se percibe el frémito. La importancia del sentido de
SITIO EN UE SON ESCUC ADOS CON MAYOR la corriente queda demostrado en las lesiones de la
INTENSIDAD válvula aórtica. En la estenosis aórtica, una parte del
Una de las características del soplo cardiaco es el ruido de soplo tiene origen en las vibraciones que se
sitio donde puede escucharse su mayor intensidad. Ese producen en las válvulas al precipitarse la sangre a gran
lugar suele ser la región precordial y también los fo- velocidad a través del orificio estrechado, mientras que
cos de auscultación del corazón que hemos estudiado, gran parte se produce en la aorta por turbulencia y cho-
pero no siempre es así, ya que el sitio en que el soplo que de la corriente sanguínea. Por lo tanto, el soplo se
se oye con más intensidad es aquel hacia donde se tras- escucha mejor en el primer y segundo espacios
mite más fácilmente, por lo tanto variará según el lu- intercostales derechos. En la insuficiencia aórtica, el
gar en que se produzca. Como junto con la existencia soplo se origina por la onda de reflujo que vuelve al
de lesiones del corazón, suele haber alteraciones del ventrículo izquierdo. La mayor parte del soplo se pro-
volumen y del tamaño del corazón y de sus cavidades, duce en la válvula y se ausculta mejor a lo largo del
podemos explicarnos el porqué no siempre el sitio de borde izquierdo del esternón.
mayor intensidad corresponde a los focos de ausculta- Otro factor que interviene en la determinación del si-
ción normal aun cuando el origen del soplo sea tio de mayor intensidad del soplo, es la naturaleza de los
valvular, ya que si no es valvular no será necesario un tejidos interpuestos entre el sitio de origen del soplo y la
gran esfuerzo para comprender que el sitio donde se pared torácica. Con el tórax abierto puede comprobarse
oye con más intensidad no ha de ser un foco de aus- fácilmente que el soplo de la insuficiencia mitral se escu-
cultación. Es un carácter importantísimo de diagnósti- cha mejor sobre la aurícula izquierda; sin embargo, esta
co. El sitio está casi siempre en la región precordial o se encuentra separada de la pared torácica por un tejido
en las regiones vecinas. mal conductor del sonido, como son los pulmones, por lo
De acuerdo con el sitio en que los soplos son escucha- cual el soplo se escucha mejor en la punta, sobre el
dos con más intensidad, podemos distinguir los siguien- ventrículo izquierdo. En ciertos casos poco comunes en
tes: soplos de la punta o apexianos, que se oyen con más que la aurícula izquierda está dilatada y se proyecta hacia
intensidad en la región de la punta; soplos de la base del delante, el soplo puede escucharse mejor por encima de
corazón; soplos del apéndice xifoides o de la parte baja la punta, en donde la aurícula se pone en contacto con la
del esternón y soplos de la región mesocardiaca o soplos pared torácica.
549
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Factores ue influyen en la propagación del soplo desde precordial, pero que eran de origen cardiopulmonar, que
el sitio de mayor intensidad dependían de los fenómenos de aspiración y de recha-
El factor más importante en la propagación de un so- zamiento del aire, determinándose estos cambios en la
plo es su intensidad; cuanto más intenso sea, mayor será lengüeta pulmonar por la sístole o la diástole cardiacas y
la zona en que puede ser escuchado, y algunos soplos por la reducción y el aumento del volumen del corazón.
muy intensos se propagan por todo el tórax. Se comprenderá bien que los movimientos respiratorios
El sentido de la corriente que produce la turbulencia han de afectar a este tipo de soplos (soplo anorgánico
puede determinar, en cierta medida, el sitio en que se es- extracardiaco), de tal manera que con una inspiración
cuche el soplo. La mayor parte del intenso soplo sistólico profunda los soplos cardiopulmonares desaparecen; en
de la estenosis aórtica se produce en la válvula y en la cambio, los soplos orgánicos lesionales son poco o nada
porción de la aorta inmediata; dado que es un soplo in- afectados por la respiración.
tenso y que se produce cerca del cuello, se propaga bien Esfuerzo
hacia este.
Es otro factor de valor en el estudio de los soplos. Hay
Modificaciones ue se producen en el timbre soplos que solo aparecen con el esfuerzo y otros que se
de los soplos durante su propagación refuerzan con este. En general, los soplos orgánicos se
Las razones por las cuales un soplo puede cambiar de refuerzan con motivo del esfuerzo, porque la sístole
timbre durante la propagación han sido tratadas. Durante cardiaca es más fuerte y la velocidad sanguínea mayor, y
la propagación los soplos rudos pierden esta característi- ya dijimos que la intensidad está en función de la veloci-
ca y la mayoría de los soplos adquieren un tono mucho dad. El esfuerzo es capaz también de dar lugar a soplos
más bajo. anorgánicos; estos simplemente pueden haber aparecido
como consecuencia del aumento de la velocidad de la
MODIFICACIONES UE SUFREN LOS SOPLOS sangre que el esfuerzo determina.
Las modificaciones que el soplo experimenta es, por Tratamiento
último, el octavo factor de los más esenciales que consi-
deramos en el estudio de los soplos. Por su importancia, También podemos señalar las modificaciones que el
tenemos: soplo sufre bajo la acción del tratamiento, y con la varia-
ción del soplo en estas circunstancias obtenemos, a ve-
– Cambios de posición. ces, la interpretación exacta de este. Aquí se observará
– Respiración. que casi todos los soplos orgánicos lesionales, se aumen-
– Esfuerzo. tan con el tratamiento. Si el sujeto portador de la lesión
– Tratamiento. valvular, ha estado en fase de insuficiencia cardiaca, lo
tratamos y al mejorar la insuficiencia cardiaca, al resta-
Cambios de posición blecerse la aptitud contráctil cardiaca, el soplo aumenta
Se consideran en primer lugar las modificaciones que de intensidad, porque las sístoles se hacen más enérgi-
dependen de la actitud del sujeto: un soplo puede ser es- cas. En cambio sucederá lo contrario con los soplos fun-
cuchado en el decúbito y no en la posición sentada, o cionales, que son la consecuencia de la insuficiencia
puede oírse en el decúbito izquierdo y no en los otros. cardiaca con dilatación. Si la dilatación es por la insufi-
Son soplos que aparecen o desaparecen en un decúbito u ciencia cardiaca, el tratamiento al suprimirla, hará com-
otro, de acuerdo con los cambios de posición del sujeto. petente la válvula, por consiguiente desaparecerá el so-
En general, los soplos orgánicos son constantes, no se plo. El diagnóstico de algunos soplos funcionales es uno
modifican, si bien hay soplos orgánicos que no se perci- de los elementos de más importancia. Desgraciadamente
ben más que en decúbito lateral izquierdo; pero, casi siem- no siempre es así, porque aparte de lo que la insuficien-
pre, no se alteran o se alteran muy poco con los cambios cia cardiaca añade, hay un aumento de volumen perma-
de posición; en tanto que los soplos accidentales, espe- nente del corazón, que no está en relación con la insufi-
cialmente los anorgánicos, extracardiacos o intra- ciencia cardiaca.
cardiacos, se modifican por los cambios de posición du-
rante el mismo examen.
RELACIÓN ENTRE SOPLO Y FR MITO
Respiración
Los soplos pueden modificarse por la respiración. Ya El frémito es la manifestación palpable de un soplo. Dado
dijimos al estudiar el mecanismo general de producción, que los dedos son mucho menos sensitivos y tienen me-
cómo había algunos soplos que se oían en la región nor capacidad de discriminación que los oídos, las vibra-
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CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
ciones deben ser muy intensas para producir una sensa- 4. Soplos diastólicos, se ven en la estenosis mitral y en la
ción táctil; además, por medio de este sentido no se pue- tricuspídea, y en las insuficiencias auriculoven-
de llevar a cabo la delicada distinción de tono y timbre. triculares. Serán tratados más adelante.
Un frémito no agrega mucho a lo que el oído ha captado
A continuación, describiremos algunos de los soplos
ya, acerca de la lesión subyacente. La idea de que deter-
sistólicos más frecuentes.
minadas lesiones, como la estenosis aórtica, por ejem-
plo, dan origen habitualmente a frémitos, ha hecho más SOPLOS SISTÓLICOS DE LA PUNTA
mal que bien, ya que muchas lesiones, en las que el frémito
aparece en un estadio avanzado de evolución, pueden ser Soplo de la insuficiencia mitral orgánica
diagnosticadas por una correcta auscultación mucho an- Semiogénesis o fisiopatología
tes de que aparezca su expresión palpable. Es producido por lesión orgánica de la válvula mitral
Los soplos intensos y rudos provocan la aparición de que impide el cierre de esta durante la contracción
frémitos con mayor frecuencia que otros, como son los ventricular. Debido a dicha lesión la sangre pasa a través
de tono alto de las insuficiencias aórtica y mitral, que del orificio auriculoventricular hacia la aurícula.
muy pocas veces se acompañan de frémitos. Como los
dedos perciben vibraciones que están por debajo del lí- Semiografía
mite de lo audible (menos de 20 ciclos por segundo), los
Intensidad. La intensidad es la mayor entre todos los so-
soplos de tono bajo deben, teóricamente, percibirse me-
plos que se auscultan en la región de la punta; puede ser
jor por la palpación que por la auscultación; sin embar-
hasta de grado 4 ó 5.
go, esto se comprueba muy pocas veces en la práctica.
Tono. El tono del soplo es generalmente alto.
SOPLOS SISTÓLICOS Timbre. Es variable, desde un soplo suave, musical, has-
Los soplos sistólicos son aquellos que se oyen durante la ta el soplo característico en chorro de vapor que es el que
sístole, es decir, entre el primer ruido y el segundo. se encuentra con más frecuencia.
Leatham (1958) clasificó los soplos de la manera siguiente: Momento de la revolución cardiaca. Sístole.
1. Soplos sistólicos de eyección (fig. 41.1), que son Duración. Holosistólico.
mesosistólicos y están asociados al flujo de sangre a
Sitio de mayor intensidad. De acuerdo con la localiza-
través de las válvulas aórtica y pulmonar. Siguen el
ción de la lesión, el punto o sitio de mayor intensidad
flujo de la corriente sanguínea normal. Se incluyen los
está en el foco de la punta.
orgánicos, los funcionales y algunos accidentales.
La estenosis aórtica resulta ser el soplo clásico de Propagación o irradiación. Si el soplo es de poca inten-
eyección referido por Leatham. sidad, tendrá una propagación ligera en dirección trans-
La estenosis pulmonar se asocia con un soplo de versal hacia la línea media; cuando tiene gran intensidad
eyección similar al de la estenosis aórtica. se propaga hacia la región de la axila y puede llegar hasta
Además de la estenosis valvular o infundibular de la la pared posterior del tórax a nivel de la región in-
aorta y la estenosis pulmonar, los soplos sistólicos de fraescapular e interescapulovertebral izquierda. No se pro-
eyección pueden deberse a estas circunstancias: paga hacia la base del corazón.
a) Daño valvular sin obstrucción. Modificaciones. Se modifica con los cambios de posi-
b) Dilatación del vaso por detrás de la válvula. ción del paciente, auscultándole mejor en decúbito late-
ral izquierdo por aumentar en esta posición el contacto
2. Soplos sistólicos de regurgitación (ver fig. 41.1), que son
del corazón con la pared torácica. Se modifica muy poco
holosistólicos y producidos por regurgitación mitral o
con los movimientos respiratorios.
tricuspídea, o por un defecto del septum ventricular. Tie-
nen un sentido contrario al de la corriente sanguínea. Pue- Soplos anorgánicos o accidentales
den ser orgánicos o funcionales.
El soplo de la insuficiencia mitral es el clásico soplo Fueron descritos en el Capítulo 11 de la Sección I.
de regurgitación. Soplo de la incompetencia mitral insuficiencia mitral
El soplo sistólico de la insuficiencia tricuspídea es si- relativa
milar al soplo de la insuficiencia mitral.
3. Soplos sistólicos inocentes, según Leatham, se deben Semiogénesis o fisiopatología
a exageración de las vibraciones durante la fase de Soplo que se debe a la insuficiencia de la válvula mitral
eyección ventricular. para cerrar el orificio auriculoventricular, pero sin que
551
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
exista una lesión valvular propiamente dicha. Es más fre- Modificaciones. Tiene variaciones con la respiración,
cuente que el soplo de insuficiencia mitral orgánica. generalmente aumenta de intensidad con la respiración
profunda. Esta modificación se debe posiblemente al au-
Semiografía mento del lleno ventricular que se produce durante la ins-
Intensidad. Está generalmente entre los grados 3 y 5. piración.
Tono. Variable, aunque no tan agudo como el de la insu- Soplo de la incompetencia tricuspídea
ficiencia mitral.
Semiogénesis o fisiopatología
Timbre. Variable. Es el soplo más frecuente a nivel del foco tricuspídeo.
Duración. Es generalmente un soplo holosistólico. Se produce por dilatación de las cavidades derechas en
los enfermos portadores de una estenosis mitral o de una
Propagación. Muy débil hacia la línea axilar.
hipertensión de la arteria pulmonar.
Modificaciones. Varía de acuerdo con la respuesta del La válvula, aunque no tiene una lesión orgánica, no
miocardio al tratamiento con cardiotónicos; llega en al- puede cerrar totalmente el orificio tricuspídeo.
gunos casos a desaparecer totalmente para reaparecer
cuando se produce una nueva descompensación. Semiografía
Intensidad. Es un soplo de poca intensidad, generalmen-
SOPLOS SISTÓLICOS DE LA PARTE BA A te de grado 1 ó 2.
DEL ESTERNÓN O DEL APÉNDICE XIFOIDES O FOCO
TRICUSPÍDEO Tono. Bajo.
Soplo de la insuficiencia tricuspídea Timbre. Suave.
Semiogénesis o fisiopatología Ubicación. Sístole.
Es producido por una lesión de la válvula tricúspide, Duración. Holosistólico.
generalmente de etiología reumática, o en el curso de una Sitio de mayor intensidad. Foco tricuspídeo.
endocarditis bacteriana.
Modificaciones. Desaparece cuando se compensa la in-
Semiografía suficiencia cardiaca.
Intensidad. Es generalmente un soplo de grado 2 ó 3. SOPLOS SISTÓLICOS DE LA BASE, A LA I UIERDA
Tono. Agudo, aunque no tan agudo como los soplos de DEL ESTERNÓN
insuficiencia mitral. Soplo de la estenosis pulmonar orgánica
Timbre. Soplante, que puede hacerse rudo en algunas oca- Semiogénesis o fisiopatología
siones.
Casi siempre se debe a una cardiopatía congénita, pero
Momento de la revolución cardiaca. Sístole. puede ser adquirido por una endocarditis o una valvulitis
Duración. Es un soplo holosistólico que comienza con el infecciosa de la válvula sigmoidea pulmonar.
primer ruido.
Semiografía
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta a nivel del apéndi- Intensidad. Es uno de los soplos que alcanza mayor in-
ce xifoides, del lado izquierdo. tensidad, casi siempre de grado 4 ó 5; solamente lo supe-
Propagación. Se propaga hacia la izquierda hasta la lí- ra el soplo de la estenosis aórtica.
nea axilar anterior, y si es muy intenso hacia la derecha
Tono. Agudo.
del esternón. En algunos casos se puede auscultar en la
región paravertebral izquierda. Timbre. Rudo, rasposo.
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CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
Timbre. Rasposo o como el ruido de una maquinaria. SOPLOS SISTÓLICOS DE LA BASE, A LA DEREC A DEL
ESTERNÓN
Ubicación. Es un soplo continuo, es decir, ocupa la sístole
y la diástole con reforzamiento sistólico. Algunas veces Soplos de la estenosis aórtica orgánica
hay solamente un soplo sistólico. Semiogénesis o fisiopatología
Duración. Holosistodiastólico; a veces holosistólico so- Este soplo se debe a lesiones de la válvula aórtica que
lamente. reducen el diámetro del orificio valvular, lo que da lugar
a la ruptura de la columna líquida y a la turbulencia de la
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el primer y el
corriente sanguínea.
segundo espacios intercostales izquierdos, 2-3 cm por
La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida.
fuera del borde izquierdo del esternón.
Esta última se debe a lesiones de etiología reumática en
Propagación. Cuando el soplo es intenso, su componen- los individuos jóvenes y a esclerosis valvular en los vie-
te sistólico se propaga mejor que el diastólico; puede lle- jos. También puede aparecer en el curso de las endocar-
gar hasta la zona de la punta en su propagación hacia ditis bacterianas infecciosas.
abajo y en la espalda puede auscultarse a nivel del omó-
plato izquierdo. Semiografía
Intensidad. Es uno de los soplos más intensos, por no
Modificaciones. Aumenta la intensidad con el ejercicio y
decir el más intenso. Alcanza los grados 4, 5 y 6.
desaparece después del tratamiento quirúrgico correcto
de la persistencia del conducto arterioso. Tono. Agudo.
553
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
vasos del cuello. En algunos casos es tan intenso que se Duración. Holosistólico.
oye en toda la región precordial; puede oírse sin necesi-
Sitio de mayor intensidad. Foco aórtico.
dad de aplicar el estetoscopio a la pared torácica.
Propagación. Articulación esternoclavicular derecha y
Modificaciones. No tiene.
vasos del cuello.
El segundo ruido cardiaco puede desaparecer por com-
pleto del segundo espacio intercostal derecho, en las es- Semiogénesis o fisiopatología
tenosis aórticas intensas; en estadios menos avanzados El deslustre arteriosclerótico de la aorta y sus válvulas
puede estar disminuido o normal. El enmascaramiento y la estenosis aórtica relativa, que resulta de la dilata-
del segundo ruido en la base puede reconocerse en la aus- ción de esta arteria, son factores que pueden dar lugar a
cultación, si se escucha un segundo ruido relativamente la aparición de este soplo.
evidente, que se debe a que la válvula mantiene cierto Cuando el soplo de la estenosis aórtica es intenso y rudo,
grado de flexibilidad. El segundo ruido, escuchado en el no hay posibilidad de confundirlo con el soplo de una es-
segundo espacio intercostal derecho, puede deberse a un tenosis aórtica relativa. Si tiene una intensidad moderada,
componente pulmonar reforzado. Cuando se escuchan los puede diferenciarse con ayuda de los datos siguientes:
dos componentes del segundo ruido, puede producirse
1. Se producen en general en edades diferentes, aunque
un desdoblamiento normal o bien uno “paradojal”.
la estenosis aórtica calcificada aparece en pacientes
Diagnótico diferencial de la misma edad, aproximadamente.
Más adelante se tratará el diagnóstico diferencial de 2. La presencia de una aorta dilatada, de hipertensión o
este soplo con respecto a otros soplos sistólicos asocia- de arteriosclerosis, inclina al diagnóstico de estenosis
dos a la hipertensión y a la arteriosclerosis, que también aórtica relativa. La presencia de otros soplos (que in-
se auscultan en los focos de la base. El diagnóstico, bas- diquen insuficiencia aórtica o estenosis mitral) favo-
tante fácil cuando se trata de un soplo de insuficiencia rece el diagnóstico de estenosis aórtica orgánica.
mitral aislada, se torna más complicado si en presencia 3. En pacientes con arteriosclerosis o hipertensión, el se-
de un soplo de estenosis aórtica se desea confirmar la gundo ruido es normal o reforzado, mientras que falta
existencia de otro de insuficiencia mitral. El soplo de es- o está disminuido en pacientes con estenosis aórtica.
tenosis aórtica se propaga bien hacia la región de la pun-
SOPLOS SISTÓLICOS DEL MESOCARDIO
ta, mientras que el soplo de insuficiencia mitral se propa-
ga mal hacia el foco aórtico. La presencia de un soplo de Solamente describiremos el soplo de la comunicación
timbre semejante en las dos regiones, generalmente no interventricular o enfermedad de Roger y el soplo produ-
deja lugar a duda de que se trata de un soplo de estenosis cido por una cuerda tendinosa aberrante.
aórtica; sin embargo, puede ser imposible determinar por
Soplo de la comunicación interventricular enfermedad de
medio de la auscultación si existe, además, una insufi-
Roger
ciencia mitral agregada. En presencia de un soplo aórtico
no muy intenso, el hallazgo de dos soplos de distinta to- Semiogénesis o fisiopatología
nalidad permitirá suponer que probablemente existen Este soplo aparece por la existencia de un orificio en
ambas lesiones. el tabique interventricular, a través de esta comunicación
pasa la sangre del ventrículo izquierdo hacia el ventrículo
Soplo de la estenosis aórtica relativa derecho durante la sístole, pues la presión dentro del
El soplo sistólico de la base, asociado a otros signos ventrículo izquierdo es de más de 120 mm Hg, mientras
de arteriosclerosis acompañada o no de hipertensión que la presión en el ventrículo derecho no sobrepasa los
arterial, es el que se ausculta con más frecuencia en per- 30 mm Hg. Es un soplo holosistólico de regurgitación.
sonas de edad avanzada.
Semiografía
Semiografía Intensidad. Alcanza el grado 4 ó 5 de intensidad.
Intensidad. Es poco intenso, de grado 1 ó 2.
Tono. Agudo.
Tono. Grave o medio.
Timbre. Rasposo.
Timbre. Suave, aunque en algunos casos puede ser ras-
poso o áspero. Ubicación. En la sístole, por ser el momento en que se
produce el paso de la sangre a través del orificio interven-
Ubicación. Sistólico. tricular.
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CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ejercicio modifica la intensidad del soplo y favorece la ventrículo izquierdo. En estos casos la válvula mitral no
auscultación, en los casos en que no se puede oír con el está lesionada, pero el ventrículo izquierdo al aumentar
paciente en reposo, se utiliza la inhalación de nitrito de de tamaño da lugar a la ruptura de la columna líquida a
amilo para poner en evidencia un soplo que no se su salida del orificio de la válvula mitral, lo que trae como
auscultaba en condiciones basales (escuela francesa). consecuencia la aparición del soplo o ruido de arrastre
La estenosis mitral se asocia habitualmente a un pri- diastólico.
mer ruido intenso, brillante, que ha sido llamado primer Como este soplo se ausculta con más frecuencia en los
ruido en galletazo. En algunos casos se asocia un chas- casos de insuficiencia aórtica, algunos autores han atri-
quido de apertura de la mitral, que puede confundirse con buido su mecanismo de producción a una verdadera este-
un desdoblamiento del segundo ruido en la punta. Estos nosis de la válvula mitral, aunque siempre de carácter
fenómenos acústicos fueron descritos por Duroziez con funcional. Estos autores consideran que la válvula mitral
la onomatopeya siguiente: ffut-ta-ta-rrou en donde ut re- al ser desplazada por la corriente de sangre que refluye
presenta el primer ruido, ta-ta el chasquido de apertura de la aorta hacia el ventrículo izquierdo, produce un es-
de la válvula mitral, rrou el roulement o arrastre diastólico trechamiento de la válvula mitral con la aparición de un
y ff el reforzamiento o soplo presistólico. soplo diastólico con los caracteres del roulement.
El segundo ruido puede estar reforzado en el foco
pulmonar, pero este es un hecho de aparición tardía y se Semiografía
debe al aumento de la presión en la circulación pulmonar. Los caracteres de este soplo son iguales a los del soplo
Relación entre la intensidad del soplo y el grado de lesión de la estenosis mitral orgánica. El diagnóstico diferen-
cial se basa en que su principal componente está consti-
Si se trata de relacionarlos, deben tenerse en conside- tuido por vibraciones altas e irregulares que se inician en
ración los factores siguientes: la parte final de la diástole y no van precedidas por el
1. La presencia de una pared torácica gruesa o de un en- chasquido de apertura de la mitral.
fisema, puede disminuir un soplo intenso.
2. Debe tomarse en cuenta el volumen-minuto cardiaco, SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA PARTE BA A
especialmente si se mide en función de la frecuencia DEL ESTERNÓN O DEL APÉNDICE XIFOIDES
cardiaca. El aumento de esta, tal como ocurre en la Soplo de la estenosis tricuspídea
excitación, el ejercicio, la tirotoxicosis y la fiebre, se
asocia a un aumento considerable de la intensidad del En general, el soplo diastólico de la estenosis tri-
soplo. En reposo y en el mixedema, el soplo disminu- cuspídea tiene la misma ubicación y prácticamente el
ye de intensidad. mismo tono y timbre que el soplo de la estenosis mitral.
3. Cuando el ventrículo derecho agrandado desplaza las Sin embargo, en ciertas ocasiones puede tener un tono
cavidades izquierdas hacia atrás y afuera, el soplo se más alto y producirse antes en la diástole semejándose
escucha muy débilmente en la línea medioaxilar, y algo al soplo protodiastólico de las insuficiencias aórtica
puede pasar inadvertido por completo. y pulmonar. Se escucha mejor sentado, con el receptor
de campana. El refuerzo del primer ruido es menos fre-
4. Cuando la estenosis es muy avanzada, el calibre de la
cuente que en la estenosis mitral.
columna líquida que da origen al soplo puede ser muy
La estenosis tricuspídea se acompaña casi siempre de
pequeño y, por lo tanto, resulta menos evidente el rui-
valvulopatías de la mitral, cuyos síntomas pueden llegar
do producido.
a sobreponerse a la primera.
Pese a la existencia de muchos factores capaces de Sin embargo, generalmente, el soplo de estenosis
modificar la relación entre la intensidad del soplo y el tricuspídea puede reconocerse aun en presencia de la es-
grado de estenosis, dicha relación se mantiene constante tenosis mitral, por su localización característica y sus
en la mayoría de los casos. modificaciones respiratorias. Este soplo se escucha me-
Debe prestarse la debida atención a la duración del jor inmediatamente a la izquierda del apéndice xifoides y
soplo, ya que, al igual que la intensidad, tiene estrecha en el cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del ester-
relación con el grado de estenosis; la duración está suje- nón; por lo general está bien localizado, sin extenderse
ta, en cambio, a menos factores de modificación. mucho hacia la izquierda, incluso en los casos en que es
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional intenso y existe agrandamiento de las cavidades derechas.
Cuando se presentan en forma simultánea soplos de este-
, de Flint
nosis mitral y tricuspídea, pueden determinarse frecuen-
Semiogénesis o fisiopatología temente dos focos de auscultación, uno cerca del ester-
Es un soplo que se debe a una estrechez funcional o nón y el otro en la punta, que pueden desviarse hacia la
relativa, que se produce por un agrandamiento del izquierda en caso de agrandamiento cardiaco.
556
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
Tal como sucede con el soplo de la insuficiencia concentrar la atención en el período que sigue inmediata-
tricuspídea, el de la estenosis aumenta notablemente de mente después del segundo ruido, ya que el componente
intensidad durante la inspiración. En ciertas ocasiones pulmonar acentuado de este enmascara el soplo. Gene-
puede ser de igual intensidad en ambas fases de la respi- ralmente hay un refuerzo del segundo ruido, a causa de
ración, o bien escucharse únicamente durante la inspira- la hipertensión pulmonar existente.
ción. En cambio, el soplo de la estenosis mitral puede
permanecer invariable, o disminuir de intensidad duran- Semiogénesis o fisiopatología
te la inspiración. La insuficiencia de la arteria pulmonar, generalmen-
La presencia de un latido venoso palpable en la yugu- te se asocia a hipertensión pulmonar y/o dilatación del
lar, sincrónico con la fase presistólica del soplo, puede anillo valvular pulmonar, aunque en ocasiones puede
ser un signo valioso para confirmar el diagnóstico. deberse a fiebre reumática, a lesiones congénitas o a un
aneurisma. Cualquier condición capaz de producir
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA BASE, A LA I UIERDA hipertensión pulmonar, puede dar origen a la produc-
DEL ESTERNÓN ción de este soplo: estenosis mitral, insuficiencia
Soplo de la insuficiencia aórtica orgánica cardiaca derecha, hipertensión pulmonar idiopática o
primitiva e hipertensión pulmonar asociada a lesiones
Semiogénesis o fisiopatología
cardiacas congénitas.
El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica se debe El diagnóstico diferencial entre el soplo de la insufi-
generalmente a una lesión cardiaca reumática y cada vez ciencia pulmonar y el de la insuficiencia aórtica, puede
con menos frecuencia a una aortitis sifilítica. También presentar dificultades en los casos en que no están bien
pueden producirse soplos de poca intensidad en la definidos los signos periféricos de insuficiencia aórtica.
hipertensión y a veces en cardiopatías de etiología En estos casos pueden ser valiosos los datos siguientes:
arteriosclerótica. La aparición brusca de un soplo de este
tipo en un hipertenso debe hacer pensar en un aneurisma 1. En el caso de comprobarse otros signos de lesión
disecante. Algunas cardiopatías congénitas, como la vál- cardiaca reumática es más correcto presumir que el
vula aórtica bicúspide, pueden ser causa de una insufi- soplo es debido a una insuficiencia aórtica leve, pese a
ciencia aórtica. existir signos evidentes en favor de una hipertensión
pulmonar.
Semiografía 2. La presencia de un soplo sistólico de estenosis aórtica
Intensidad. Es un soplo que alcanza el grado 2 ó 3 de puede considerarse como una evidencia de que el so-
intensidad. plo en estudio se debe a una insuficiencia aórtica.
3. Si existe un componente pulmonar exagerado y no hay
Tono. Grave.
signos de lesión cardiaca reumática, puede suponerse
Timbre. Suave, aspirativo, raras veces rasposo. que el soplo tiene origen en una insuficiencia pulmonar.
Ubicación. En la diástole. 4. Un soplo intenso, en ausencia de signos periféricos de
insuficiencia aórtica, favorece el diagnóstico de insu-
Sitio de mayor intensidad. Tercer espacio intercostal iz- ficiencia pulmonar.
quierdo, junto al borde del esternón. En el sitio conocido 5. Si hay propagación amplia, se trata de insuficiencia
como segundo foco aórtico de Erb. aórtica: el soplo de la insuficiencia pulmonar rara vez
Duración. Holodiastólico. se escucha en el segundo espacio intercostal derecho.
6. El soplo de la insuficiencia aórtica generalmente es
Propagación. Borde izquierdo del esternón, hacia la punta.
más intenso en la espiración.
Modificaciones. No tiene. 7. Si la insuficiencia está en un grado avanzado de evo-
lución, pueden resultar valiosos los datos obtenidos
Soplo de la insuficiencia pulmonar soplo de
con la fluoroscopia, ya que indica cuál de ambas arte-
Gra am Steell rias muestra un aumento de la onda pulsátil. La com-
Semiografía probación de una arteria pulmonar dilatada favorece
Este soplo tiene la misma ubicación, timbre y tono que el diagnóstico de insuficiencia pulmonar.
el de la insuficiencia aórtica. Su foco de auscultación está
en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo. Si es Soplo de la incompetencia aórtica relativa
bastante intenso, se propaga hacia el borde izquierdo del Continuando con los soplos diastólicos de la izquierda
esternón. Como es un soplo de tono alto, debe preferirse del esternón, encontramos el de la incompetencia aórtica.
el receptor de diafragma para auscultarlo, y es necesario La insuficiencia funcional de las sigmoideas aórticas es
557
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
un hecho extremadamente raro, aparece en las subidas acompañado de un frémito palpatorio. Se ausculta en el
bruscas de la presión sanguínea. El soplo de esta insufi- precordio, cerca de la base del corazón. Se diferencia de
ciencia es parecido al soplo de la insuficiencia aórtica los tonos y soplos valvulares por su carácter acústico de
orgánica, pero menos intenso (grado l ó 2). roce, que recuerda el cuero o los billetes nuevos al ser
Los soplos diastólicos de la base, a la derecha del es- doblados; por auscultarse independientemente de los rui-
ternón, como son el soplo diastólico de la insuficiencia dos cardiacos; por no propagarse; por su carácter varia-
aórtica orgánica y el soplo de la incompetencia aórtica ble en una y otra exploración; por aumentar de intensi-
relativa ya han sido descritos al estudiar los soplos dad al inclinar el cuerpo hacia delante, en la espiración
diastólicos de la base, a la izquierda del esternón. forzada o al ejercer presión con el diafragma del estetos-
Para concluir el capítulo, explicaremos otros aspectos copio. Lo distingue del roce pleural el dato de que este
de la auscultación tales como rumor venoso, frote último desaparece durante la apnea.
pericárdico y auscultación extracardiaca. A continuación presentamos un resumen de los soplos
estudiados:
ì Insuficiencia mitral orgánica
RUMOR VENOSO ì ï Anorgánicos o accidentales
ï Sistólicos í
ï ï Incompetencia mitral
Es un rumor continuo, de tono bajo, que se escucha en el oplo de ï î (insuficiencia mitral relativa)
í
cuello y en la porción superior del tórax de muchos niños la pu ta ï ì Estenosis mitral orgánica
y de algunos adultos. Su sitio de mayor intensidad gene- ï ï
ï Diastólicos í Estenosis mitral relativa o
ralmente está por encima de la clavícula, en el ángulo î ï
î funcional
entre esta y la inserción del esternocleidomastoideo. En
algunas ocasiones, sin embargo, puede escucharse en la ì Estenosis pulmo-
base del corazón y, en muy raras ocasiones, extendiéndo- ï nar orgánica
ì ï Persistencia del
se por el esternón. El rumor se ausculta tanto a la izquier- ï ï conducto
Sistólicos
da como a la derecha, pero es más común a la derecha. ï í
Se percibe mejor con el paciente sentado y especialmen- ï ï arterioso
ï ï Soplo accidental
te si este vuelve la cabeza hacia la izquierda con el men- ï ï Estenosis pulmo-
tón levantado. La respiración normal no modifica, en ì ï î nar relativa
ïA la izquierda í
general, su intensidad, o bien puede acentuarla durante la ï ï ì Insuficiencia aór-
inspiración. ïdel esternón ï ï
ï tica orgánica
ï ï
El rumor se debe a la formación de remolinos en la ï ï ï Insuficiencia pul-
ï ïDiastólicos í monar (soplo de
corriente sanguínea de la vena yugular interna, posible- ï ï ï Graham-Steell)
mente en el punto en que esta se une al tronco braquioce- oplo de ï î ï Incompetencia
ï
fálico. Por lo tanto, puede interrumpirse, al presionar con la a e í ï aórtica relativa
el dedo sobre la vena yugular interna, a la altura del car- ï î
ï
tílago tiroides, entre la tráquea y el esternocleidomas- ï ì Estenosis aórtica
ï ì ï
toideo. ï ïSistólicos í orgánica
Su aparición está condicionada a factores que aumen- ï ï ï Estenosis aórtica
tan el flujo sanguíneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la ï ï î relativa
ïA la derecha í
anemia. ïdel esternón ï ì Insuficiencia
ï ï ï
Cuando el rumor se escucha bien en la base del cora- î ïDiastólicos í aórtica orgánica
zón, debe diferenciarse del soplo de la persistencia del î ï Incompetencia
conducto arterioso. î aórtica relativa
El mejor elemento de juicio, en estos casos es recor- ì ìInsuficiencia tricuspídea
dar la posibilidad de su aparición; entonces es fácilmente ï ï
oplo de la ïSistólicos í
ïIncompetencia tricuspídea
identificado y puede interrumpirse ejerciendo presión parte aja ï î
sobre el cuello. í
del e ter ï
ïDiastólicos ìEstenosis tricuspídea
í
ï î
î
FROTE PERIC RDICO oplo del ì ìComunicación interventricular
ï
me ocardio íSistólicos í(enfermedad de Roger)
î ïCuerda tendinosa aberrante
El ruido del frote pericárdico resulta de la fricción de las î
hojas pericárdicas inflamadas y “deslustradas”. Puede ir
558
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
559
EX MENES COMPLEMENTARIOS
42
EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
EX MENES DE LABORATORIO
En este grupo nos referiremos a los exámenes que pueden tener un valor
semiológico en los enfermos cardiovasculares, tales como:
ERITROSEDIMENTACIÓN
Es de gran utilidad en aquellos enfermos que sufren de cardiopatías
reumáticas o coronarias.
En las cardiopatías reumáticas, la eritrosedimentación es de gran uti-
lidad para determinar la actividad de la enfermedad. En el momento en
que se inician, la eritrosedimentación no se modifica, sino que demora
algunos días en presentarse la aceleración para ir aumentando hasta al-
canzar una cifra máxima y disminuir lentamente a medida que la activi-
dad del proceso va cediendo.
560
CAPÍTULO 42 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
En la endocarditis bacteriana, tanto aguda como cas originadas en el riñón o por déficit de la producción
subaguda, hay un aumento de la velocidad de eritrosedi- de eritropoyetina, por este.
mentación que llega a más de 40 mm en la primera hora, En las cardiopatías con anoxia y cianosis se presenta
con una media de 72 mm. Las variaciones en la un aumento del número de eritrocitos; este aumento
eritrosedimentación pueden servir como guía para deter- (poliglobulia) puede llegar hasta 8 millones de hematíes
minar la efectividad del tratamiento con antibióticos en por milímetro cúbico, o más. Estas alteraciones tienen
esta enfermedad. lugar en las cardiopatías congénitas cianóticas y en el cor
En el infarto del miocardio por oclusión coronaria la pulmonale crónico.
eritrosedimentación demora aproximadamente una sema-
na en acelerarse. Durante el proceso de cicatrización la REACCIONES SEROLÓGICAS
aceleración de la eritrosedimentación disminuye lentamente Estas investigaciones deben indicarse a todos los en-
hasta normalizarse, aunque en algunos casos puede per- fermos con una cardiopatía, especialmente a aquellos que
manecer ligeramente elevada durante algún tiempo. son portadores de una lesión aórtica para determinar la
posible etiología sifilítica.
EMOGRAMA
En las enfermedades cardiovasculares pueden presen- TIEMPO DE PROTROMBINA
tarse alteraciones, tanto de la serie blanca como de la se- Es el tiempo mínimo que demora en coagular la san-
rie roja del hemocitograma. gre citratada u oxalatada cuando se le agregan cantidades
óptimas de tromboplastina y calcio. En los sujetos nor-
Alteraciones de la serie blanca males es de 12-15 s. Este examen es de gran utilidad en
En las cardiopatías reumáticas en actividad se obser- el estudio del infarto del miocardio, el infarto pulmonar,
va una leucocitosis que puede llegar hasta las arteriopatías periféricas y las enfermedades de las
12 000-15 000 leucocitos por milímetro cúbico con au- venas. Es una determinación indispensable para mante-
mento de los neutrófilos. Esta leucocitosis se presenta antes ner una terapéutica con anticoagulantes.
de que se produzca la elevación de la velocidad de la
eritrosedimentación. Cuando termina el brote de fiebre reu- EMOCULTIVO
mática, la neutrofilia es sustituida por linfocitosis y El cultivo de la sangre, ya sea venosa o arterial, es de
eosinofilia. En las endocarditis bacterianas se observa tam- gran utilidad en el diagnóstico de las endocarditis
bién una leucocitosis que puede llegar hasta 20 000 leucocitos bacterianas. La negatividad o positividad de un solo
por milímetro cúbico con una neutrofilia de un 95 %. hemocultivo carece de valor diagnóstico. Es necesario
El infarto del miocardio por oclusión coronaria se hacer cultivos seriados y obtener de dos a cuatro cultivos
acompaña de una leucocitosis ligera con neutrofilia, ex- positivos para hacer el diagnóstico definitivo. Algunos
cepto en los casos de infarto muy extensos en los que las investigadores han obtenido mejores resultados utilizan-
alteraciones son mayores, y en los pequeños infartos que do para los cultivos la sangre obtenida por punción de la
pueden evolucionar sin alteraciones de la fórmula médula ósea (mielocultivo).
leucocitaria.
Los infartos pulmonares producen leucocitosis con LÍPIDOS SANGUÍNEOS
neutrofilia. Existen abrumadoras pruebas de que uno de los facto-
res de riesgo más importantes en la aterosclerosis, es la
Alteraciones de la serie roja elevación de los lípidos sanguíneos. Esto es más impor-
En la endocarditis bacteriana el número de eritrocitos tante en pacientes jóvenes y disminuye con la edad.
oscila entre 2 y 4 millones por milímetro cúbico y la cifra El nivel de colesterol sanguíneo elevado, está asocia-
de hemoglobina desciende hasta 40 ó 70 %. En el perío- do con riesgo prematuro de enfermedad arterial coronaria
do terminal de la enfermedad la anemia es más intensa. extensa e infarto del miocardio precoz.
En los enfermos con cardiopatía reumática activa se La elevación de los niveles de triglicéridos también
encuentran anemias moderadas con cifras raras veces in- acarrea aumento del riesgo de infarto del miocardio, ya
feriores a 3,5 millones por milímetro cúbico de eritrocitos. sea con colesterol alto o normal. La elevación de tri-
La anemia de las cardiopatías infecciosas, tanto de etio- glicéridos frecuentemente es originada por carbohidratos
logía reumática como bacteriana, es de tipo microcítico y está asociada a la diabetes mellitus.
hipocrómico.
En la hipertensión maligna con nefrosclerosis e insu- DETERMINACIÓN DE EN IMAS SÉRICAS
ficiencia renal, se encuentran anemias intensas acompa- Entre las enzimas séricas útiles en las afecciones
ñadas de aplasia medular producida por sustancias tóxi- cardiovasculares se encuentran las siguientes:
561
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
562
CAPÍTULO 42 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
a) Se obtiene una muestra de sangre venosa sin usar liga- Durante el ejercicio, en corazones normales la frecuen-
dura o torniquete y se determina en ella por el hema- cia cardiaca, y por consiguiente el gasto, aumenta como
tócrito la relación plasmaglóbulos. las funciones lineales del consumo de oxígeno. Estos au-
b) Se inyecta en una vena antecubital, sin usar ligadura o mentos del gasto cardiaco se logran principalmente por
torniquete, 10 mL de solución salina fisiológica que aceleración del corazón más que por aumento del volu-
contiene azul de Evans, según el peso del paciente. Se men sistólico.
anota la hora. En los casos de insuficiencia cardiaca, este gasto de-
c) Se obtienen muestras de sangre de la vena opuesta a pende más aún de la frecuencia, tanto en estado de repo-
los 10 min de inyectado el colorante y se comparan so como en el ejercicio.
dichas muestras con un patrón por medio de un
colorímetro. En los individuos normales, la mezcla total
EL CORA ÓN COMO M SCULO
del colorante con la sangre es completa a los 9 min Se miden la contractilidad, la relajación y distensión y
después de la inyección. el metabolismo energético del miocardio mediante dis-
En los casos de insuficiencia cardiaca, puede prolon- tintas técnicas (ritmo de aumento de la presión intraven-
garse hasta 15 min o más. tricular, velocidad de contracción, etc.), a menudo engo-
rrosas y traumáticas; hoy en día se encuentran en período
Los individuos normales tienen un promedio de experimental y todavía no pueden ser utilizadas en las
77,5 mL de sangre por kilogramo de peso en el hombre y salas de hospitalización.
66 mL por kilogramo de peso en la mujer. La acumula-
ción de sangre en los órganos que sirven de reservorio y EL CORA ÓN COMO COMPONENTE DE LA CIRCULACIÓN
una circulación lenta en las zonas de los capilares, pue- Cuando un ventrículo sobrecargado desfallece, se pro-
den producir una variación marcada en la cantidad de ducen dos resultantes:
sangre circulante. Cuando la cantidad de sangre circu-
lante está aumentada se dice que hay plétora. 1. Hipertensión venosa.
2. Enlentecimiento de la circulación.
VALORACIÓN DEL TRABA O CARDIACO Ambos pueden ser medidos sin trasladar al enfermo
de su sala.
En este aspecto el corazón puede considerarse bajo tres Velocidad circulatoria
puntos de vista:
El tiempo de circulación se estudia inyectando en la
– Como bomba impelente: hemodinámica. vena una sustancia química que va a producir sus efectos
– Como músculo. después que haya atravesado una parte determinada del
– Como componente de la circulación. sistema circulatorio.
Se emplean mediciones hemodinámicas para poder En la práctica son utilizados tres tipos distintos de
determinar su función como bomba impelente. pruebas:
Para comprobar su función como músculo se aplican – Tiempo de circulación brazo a periferia.
los principios de la mecánica muscular. La función del – Tiempo de circulación brazo a pulmón.
corazón como componente de la circulación se refleja en – Tiempo de circulación pulmón a periferia.
los trastornos que resultan de un gasto cardiaco bajo, la
perfusión insuficiente de los órganos y la congestión Tiempo de circulación brazo a periferia
venosa. La más utilizada de estas pruebas es la determinación del
EL CORA ÓN COMO BOMBA IMPELENTE tiempo de circulación brazo a lengua, en que se utiliza el
EMODIN MICA gluconato de calcio. Para ello se inyecta en una de las venas
superficiales del antebrazo 5 mL de una solución al 10 % de
Gasto cardiaco gluconato de calcio en un tiempo no mayor que 3 s. La lle-
Se utilizan principalmente las técnicas de dilución del gada de la droga a la lengua la nota el paciente porque le
indicador para determinar el gasto cardiaco, sin trasladar produce una sensación de calor en la misma. El tiempo nor-
al paciente de su sala. En los adultos, los límites norma- mal de circulación brazo a lengua oscila entre 14-18 s. Se
les en reposo oscilan entre 2,5 y 3,6 L por minuto y por encuentra prolongado en la insuficiencia cardiaca.
metro cuadrado de superficie corporal. Una disminución
del gasto en reposo representa una etapa tardía del traba- Tiempo de circulación brazo a pulmón
jo cardiaco anormal, ya que la falta de aumento del gasto Para esta prueba se inyectan rápidamente ½ mL de
cardiaco en el ejercicio comienza mucho antes. éter y ½ mL de solución salina fisiológica. La acción del
563
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
éter sobre la respiración al aparecer los vapores en el aire se inscribe una línea en meseta seguida de una caída brus-
espirado se nota a la vez por el paciente y el investigador. ca que marca el final del período de expulsión. Esta va
El tiempo de circulación normal brazo a pulmón es cor- seguida de dos vibraciones: la primera marca el cierre de
to, tiene como promedio de 4-8 s. las válvulas sigmoideas pulmonares; la segunda, la aper-
tura de la válvula tricúspide. El período de lleno rápido no
Tiempo de circulación pulmón a periferia
se acompaña de un aumento de la presión intraventricular,
Es la diferencia aritmética entre el tiempo brazo a pe- lo que demuestra que el ventrículo derecho se distiende
riferia y el tiempo brazo a pulmón; el tiempo de circula- gradualmente con la sangre que entra por la válvula
ción normal tiene, aproximadamente, de 7-11 s. triscúspide. La presión intraventricular oscila entre +20 y
+25 mm Hg durante la sístole; hasta 0 durante la diástole.
CATETERISMO CARDIACO Curva intraauricular derecha
Este procedimiento permite: Esta gráfica presenta una pequeña onda positiva produ-
cida por la contracción auricular durante la presístole, se-
1. Registrar y medir las presiones intracardiacas e intra- guida de una depresión (colapso sistólico) que correspon-
vasculares. de a la contracción del ventrículo. La presión intraauricular
2. Obtener muestras de sangre de las distintas cavidades aumenta durante la parte final de la sístole y alcanza su
para la determinación del contenido de oxígeno y de máximo en el momento de apertura de la válvula tricúspide.
CO2. A continuación se produce un descenso progresivo de la
3. Inyección de medios de contraste para la angiocar- presión hasta que tiene lugar la siguiente contracción auricu-
diografía selectiva, así como de sustancias radiactivas lar. La presión varía entre 0 y 3 mm Hg.
o colorantes para el estudio de las curvas de dilución.
Curva de la arteria pulmonar
CATETERISMO DEL CORA ÓN DEREC O Es una gráfica arterial típica. La muesca anacrótica es
Este método está basado en la introducción de un ca- bien visible; la incisura, profunda; la onda dicrótica, bien
téter fino en una de las venas superficiales del antebrazo, marcada, y el punto máximo de la curva es redondeado.
el catéter se lleva hasta el corazón a través del sistema Las presiones varían entre +20 y +35 mm Hg durante la
venoso, debe ser radiopaco, con un orificio en la punta y sístole; entre +5 y +8 mm Hg en la diástole.
una longitud de 100-125 cm. La introducción se hace bajo
la pantalla fluoroscópica para determinar el progreso del Curva de los capilares pulmonares
catéter a través del sistema circulatorio. Esta es esencialmente una gráfica venosa cuyas cur-
Con este método podemos realizar distintas investiga- vas son debidas a los cambios de presión en las venas
ciones que incluyen determinaciones de presión intra- pulmonares trasmitidos a través de los capilares del pul-
cardiaca, estudios gasométricos y electrocardiografía món. La curva presenta una onda positiva auricular, un
intracardiaca. descenso durante la primera parte de la sístole seguido
de un colapso sistólico y un aumento durante la primera
Cardiomanometría
fase de la diástole, terminando en un colapso meso-
Por medio de un manómetro conectado al catéter pue- diastólico. Las diferencias entre esta gráfica y la de la
den obtenerse las curvas gráficas de las variaciones de aurícula derecha son las siguientes: una presión media
presión en la vena cava superior e inferior, aurícula dere- más alta, un retardo en las ondas, aproximadamente, de
cha, ventrículo derecho, arteria pulmonar e incluso obte- 0,08 s y un colapso diastólico más profundo. La presión
ner las presiones en los capilares pulmonares. media es alrededor de +3 mm Hg.
Por medio de la cardiomanometría se pueden realizar
Curva intraventricular derecha
las determinaciones siguientes:
Esta gráfica presenta una curva en meseta que es típica
de las gráficas de presión intraventricular. Una pequeña 1. Área de la válvula mitral.
curva positiva marca el lleno final producido por la con- 2. Área de regurgitación o insuficiencia mitral.
tracción auricular. La curva de ascenso rápido correspon- 3. Determinación de la cantidad de sangre regurgitada a
de a la fase de contracción isométrica, esta curva termina través del área de insuficiencia mitral.
en una pequeña muesca determinada por el cierre de la
válvula tricúspide. Después de una nueva elevación, una Oximetría
segunda muesca marca la apertura de las válvulas Es la determinación del contenido de oxígeno y la sa-
sigmoideas pulmonares. Durante el período de expulsión turación de la hemoglobina en muestras de sangre obte-
564
CAPÍTULO 42 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
nidas a través del catéter. Estos datos se utilizan para de- mente utilizado. Si existe un choque de la punta fácil-
terminar el volumen minuto, así como la existencia y el mente detectable, la aguja o trocar se debe introducir
tamaño de una comunicación anormal entre los sistemas 1 ó 2 cm por fuera de este.
arterial y venoso. 2. El ángulo existente entre el apéndice xifoides y el
El estudio de individuos normales ha demostrado que reborde costal izquierdo. Este es el sitio recomenda-
la diferencia del contenido de oxígeno entre la vena cava ble cuando el derrame es de gran magnitud; en este
superior y la aurícula derecha es de 2,3 % de volumen; punto abordamos la porción más baja del saco pe-
entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, de 1,8 % ricárdico. Es también el punto de elección cuando se
de volumen, y entre el ventrículo derecho y la arteria sospecha derrame purulento, ya que así evitamos di-
pulmonar, de 0,5 % de volumen. Por lo tanto, si se en- seminarlo a estructuras vecinas como el pulmón y la
cuentra una diferencia superior a las anteriormente señala- pleura.
das nos indica la existencia de una comunicación a través 3. El cuarto espacio intercostal derecho, 1 cm hacia la
de la cual pasa sangre oxigenada hacia la cavidad derecha. línea media del borde derecho del área de matidez
CATETERISMO DEL CORA ÓN I UIERDO cardiaca percutible. Es la zona de elección cuando la
O DE LA AORTA mayor parte del derrame se encuentra saculado en el
lado derecho.
El cateterismo de la aorta ha sido usado para medir la
4. El séptimo u octavo espacio intercostal izquierdo en la
presión del pulso. La curva del pulso aórtico del hombre
región posterior del tórax sobre la línea medioscapular,
es similar a la curva obtenida en el perro. El cateterismo
debiéndose elevar el brazo izquierdo del paciente para
de la aurícula izquierda se ha logrado en los casos de
así separar la escápula. Este es el sitio de predilección
comunicación interauricular pasando el catéter a través
cuando existen evidencias de un gran derrame con
del orificio del tabique interauricular. El cateterismo del
compresión pulmonar, y no se logra obtener líquido
ventrículo izquierdo ha sido intentado en el hombre, pri-
fácilmente por los otros sitios. Esta vía de entrada no
mero en enfermos con insuficiencia aórtica y después en
debe usarse en los casos donde se sospechen derrames
sujetos normales. La técnica es la siguiente: se aísla la
purulentos por el peligro que existe de contaminar la
arteria braquial izquierda a través de la cual se introduce
pleura.
un trocar y por él un catéter que es llevado hasta el caya-
do de la aorta y después a través de la válvula aórtica
TÉCNICA DE LA PUNCIÓN PERIC RDICA
hasta el ventrículo izquierdo. La curva de presión del
ventrículo izquierdo es similar a la del ventrículo dere- La punción pericárdica debe practicarse con todas las
cho. La presión sistólica es igual que la de la aorta y la precauciones de asepsia de los procedimientos quirúrgi-
presión diastólica es 0. cos. El sitio elegido para la introducción de la aguja o
trocar así como el tejido subcutáneo de la región deben
ser anestesiados con solución de novocaína al 2 %. Debe
PUNCIÓN PERIC RDICA utilizarse para la punción una aguja de 7-8 cm de largo,
calibre 18 ó 16 y de corte en bisel, conectada directamen-
La punción pericárdica puede practicarse para: te o por medio de un tubo o sonda a una jeringuilla de 20
ó 30 mL. La aguja o trocar debe ser introducida a través
1. Confirmar el diagnóstico de derrame pericárdico. de la zona anestesiada, hasta sentir que penetre la mem-
2. Determinar el agente causante. brana pericárdica resistente. Esto ocurre a una profun-
3. Aliviar los síntomas compresivos producidos por el didad de 3-5 cm desde la superficie cutánea, cuando el
derrame. sitio elegido es uno de los espacios intercostales ante-
4. Introducir medicamentos en la cavidad pericárdica. riores.
Cuando la aguja o trocar se inserta a través del quinto
SITIO PARA REALI AR LA PUNCIÓN PERIC RDICA espacio intercostal izquierdo, se dirige hacia dentro y atrás
La realización de la punción precisa del estudio en dirección a la columna vertebral; cuando el sitio elegi-
radiológico del tórax, que nos ayuda en la determinación do es el ángulo costoxifoideo izquierdo, debe dirigirse
del punto más favorable para la punción. Los sitios más hacia atrás, hacia arriba y ligeramente hacia dentro; cuan-
frecuentes son: do se realiza la punción en el cuarto espacio intercostal
derecho, debe dirigirse hacia atrás y hacia la línea media,
1. El quinto espacio intercostal izquierdo, alrededor de hacia la columna vertebral; cuando la vía utilizada es la
2 cm por dentro del borde izquierdo de la zona de posterior, la aguja o trocar se dirige hacia delante y hacia
matidez percutible, siendo este el sitio más común- la línea media.
565
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ESTUDIO RADIOGR FICO DEL CORA ÓN simultáneo del esófago con bario, con el objetivo de com-
probar las deformaciones que producen en este órgano
En los estudios radiográficos del corazón, este se proyecta los vasos o las cavidades del corazón cuando se agran-
como una sombra que se destaca en medio de ambos cam- dan o cambian de posición.
pos pulmonares. No pueden descubrirse detalles en la som-
bra cardiaca, solo podemos examinar su silueta y posición. ANGIOCARDIOGRAFÍA
La aplicación del estudio radiográfico al examen del Permite visualizar las cavidades del corazón y de los
corazón y de los grandes vasos, proporciona datos im- grandes vasos inyectando rápidamente sustancias yodadas
portantes con respecto al tamaño, la forma, la posición y en el torrente circulatorio. Con este método se obtiene un
los movimientos de estos órganos. Este estudio debe ir contraste bastante neto que facilita la interpretación y el
relacionado con todas las demás exploraciones que se rea- diagnóstico de las anomalías y de las malformaciones
lizan en el sistema cardiovascular; de no hacerse así, existe congénitas.
el peligro de que una pequeña anomalía constitucional se
considere patológica. CORONARIOGRAFÍA
El estudio radiográfico comprende: Se realiza la repleción de la raíz de la aorta o el catete-
rismo del ostium de las coronarias mediante distintos ti-
– Radioscopia.
pos de catéteres, a través de los cuales se inyecta el con-
– Telerradiografía. traste rellenando las dos arterias coronarias y sus ramas.
– Radiografías en posición oblicua. Permite precisar el estado de las mismas así se comprue-
– Angiocardiografía. ba si existe o no oclusión total o parcial.
– Coronariografía.
RADIOSCOPIA ELECTROCARDIOGRAFÍA
Permite hacer el examen por separado de las distintas
cavidades del corazón y los grandes vasos, y estudiar al- Será estudiada en el capítulo siguiente.
teraciones segmentarias pero sobre todo su pulsatilidad.
Además, aporta detalles del esqueleto, ángulos costofré- PRUEBA DE ESFUER O PRUEBA DE MASTER
nicos, movilidad y posición de los hemidiafragmas, del
mediastino y de los pulmones. Es un medio de diagnóstico de empleo muy corriente en
La realizaremos primero en posición frontal, con la la actualidad para valorar la reserva coronaria; será tra-
parte anterior del tórax del enfermo sobre la pantalla; lue- tada en el Capítulo 44.
go en oblicua anterior, derecha e izquierda, y por último,
en posición anteroposterior con el sujeto de espaldas al
observador. FONOCARDIOGRAFÍA
Los fluoroscopios clásicos han sido desplazados por
modernos equipos con intensificador de imágenes, que Es la inscripción, por medio de equipos especiales, de
permiten realizar este examen con un mínimo de miliam- los ruidos cardiacos.
pere y a plena luz, evitando el riesgo de las radiaciones El objetivo de la fonocardiografía es obtener una cons-
sobre el enfermo y especialmente sobre el médico. tancia gráfica de lo que se oye a la auscultación del cora-
Tiene el inconveniente de deformar y agrandar la ima- zón y precisar con más exactitud los caracteres de los rui-
gen cardiaca, pues el foco de rayos X está muy cerca de dos o soplos cardiacos. Puede realizarse directamente
la pantalla radioscópica, lo que se debe tener en cuenta registrando las vibraciones de una membrana que hace las
para la interpretación del tamaño del corazón. veces de tímpano. Sin embargo, el método más usado es el
eléctrico. El equipo que se utiliza funciona de la manera
TELERRADIOGRAFÍA siguiente: los ruidos cardiacos son recogidos por medio de
Es una radiografía que se toma con el foco alejado un micrófono colocado en los focos de auscultación, las
aproximadamente 2 m del sujeto para evitar la distorsión variaciones de potencial son trasmitidas a un equipo de
ya señalada. Es el procedimiento radiológico más utiliza- amplificación que transforma los sonidos en corriente eléc-
do en cardiología por su simplicidad y relativa exactitud. trica, la cual es recibida por un galvanómetro de espejo
colocado entre los polos de un electroimán; los destellos
RADIOGRAFÍAS EN POSICIÓN OBLICUA del espejo son grabados en un papel fotográfico que corre
Permiten estudiar la configuración del corazón con di- a una velocidad uniforme pudiendo al mismo tiempo
ferentes incidencias. Generalmente se realiza el relleno grabarse el electrocardiograma y el flebograma.
566
CAPÍTULO 42 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
Los fenómenos acústicos que se producen en el cora- datos importantes del flujo, en el estudio de la
zón son de baja tonalidad y de poca intensidad, razón por hemodinámica valvular cardiaca.
la que algunos no son percibidos por el oído. Este perci-
be con mayor facilidad los ruidos agudos que los graves. VECTOCARDIOGRAFÍA
Cuando un ruido cardiaco es seguido por un soplo que Al igual que la electrocardiografía, es un método instru-
va aumentando de intensidad, el oído humano no puede mental de registro gráfico. Ambos se basan en el mismo
hacer la separación de los ruidos. También comete erro- principio de proyecciones ortogonales y correlación de
res el oído humano cuando existe un ritmo cardiaco rápi- diversas perspectivas y persiguen la misma finalidad:
do, acompañado de ruido de soplo. apreciación de la intensidad, dirección y sentido de los
Como los ruidos de galope son de baja frecuencia, el sucesivos instantes de la fuerza electromotriz especial
oído a veces no los aprecia. generada por el corazón durante el ciclo cardiaco, es de-
Los ruidos de soplo tienen una frecuencia de 100-150 vi- cir, magnitudes vectoriales tridimensionales repre-
braciones por minuto. Los ritmos de galope, de 40-60 sentables por su símbolo (la flecha o vector).
vibraciones por minuto. El primer ruido tiene de 90-100 vi- A pesar de las diferencias que existen entre los gráfi-
braciones por minuto. cos de la electrocardiografía y de la vectocardiografía,
La utilidad del fonocardiograma consiste en que por me- ambas se basan en el mismo principio y aprecian el mis-
dio de este podemos identificar los distintos ruidos, así como mo fenómeno.
determinar en qué momento del ciclo cardiaco se producen. El vectocardiograma (VCG) es la proyección multidi-
El primer ruido consta de 4-7 oscilaciones en una du- reccional de la fuerza electromotriz cardiaca, en un plano
ración de 0,14-0,10 s. Se corresponde con el complejo conformado por dos perspectivas o componentes.
QRS del electrocardiograma. El electrocardiograma es un análisis, en cambio el
Se puede descomponer en tres partes: vectocardiograma es una síntesis de la fuerza elec-
1. Vibraciones iniciales (contracción isométrica). tromotriz del miocardio y resulta un complemento del
2. Vibraciones principales (fase de expulsión). primero; este último puede ser plano o espacial.
3. Vibraciones terminales.
El segundo ruido en el fonocardiograma está consti- TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARI ADA
tuido por 4-6 vibraciones amplias de frecuencia ligera-
mente mayor; se corresponde con el final de la onda T Es útil para evaluar los aneurismas y el adelgazamiento
del electrocardiograma. de la pared ventricular, calcificación de las arterias coro-
Los ruidos anormales se inscriben según su timbre e narias, etcétera.
intensidad, y en el momento exacto del ciclo cardiaco en
que tienen lugar. RESONANCIA MAGN TICA NUCLEAR
En resumen la fonocardiografía es útil, ya que infor-
ma sobre fenómenos acústicos no perceptibles por el oído Es útil en la cardiopatía isquémica para medir el adelga-
humano y precisa en forma visible el tiempo de la revo- zamiento de las paredes y definir el miocardio residual
lución cardiaca en que se producen. con el fin de evaluar la cirugía e infartos.
Ruidos que por la auscultación parecen indiscutibles
se demuestra que son inexactos. Cuando hay dudas o dis- ESTUDIOS DE PERFUSIÓN CON ISÓTOPOS
paridad en la interpretación de lo que se oye, el fonocar- Y ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTR S
diograma permite establecer el diagnóstico. Sin embar-
go, el fonocardiograma no puede sustituir en ningún En la época actual existen controversias sobre las venta-
momento la auscultación, ya que necesita equipos y téc- jas y las deventajas de estas investigaciones. Entre las
nicos que no están al alcance de todos los centros hospi- limitaciones de la ecocardiografía de estrés se plantean
talarios o policlínicos. sus deficiencias en la detección de la enfermedad multi-
vasos, mientras que a los estudios con talio y tecnesio se
ECOCARDIOGRAFÍA ULTRASONIDO TRADICIONAL le plantean muchos falsos positivos por la superposición
Y ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER de estructuras como la mama y el diafragma.
La ecocardiografía con fines diagnósticos constituye
un arma importante en la cardiología. Propicia el estu-
PRUEBAS ERGOM TRICAS
dio de distintas patologías del pericardio y valvulares,
así como evaluar cuantitativamente la función de los Con el tiempo han ido sustituyendo las pruebas de Mas-
ventrículos. Con la ecocardiografía Doppler se puede ter y han resultado útiles en el diagnóstico de la enferme-
estudiar el flujo sanguíneo vascular y permite distinguir dad coronaria.
567
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS
43
ELECTROCARDIOGR FICOS
FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLÓGICOS
DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Reposo
A A
Activación en curso
A A (despolarización)
o
Activación completa
B B
Retorno al estado de
reposo (repolarización)
B B
568
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
569
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
POLAR AC N S ST L CA
L quierda, su situación más real, desde donde mide las di-
A
mbral R ferencias de potencial, es en la sínfisis del pubis.
60 3 Las derivaciones bipolares de miembros también son co-
A nocidas como derivaciones estándares; estas son (fig. 43.3):
C
DI. Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo
T N (+) y el hombro derecho (–).
POLAR AC N Segmento DII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda o
D AST L CA ST D STOL 4 sínfisis del pubis (+) y el hombro derecho (–).
95 mV
RS “Bombas” de Na DIII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda o
y (energía)
sínfisis del pubis (+) y el hombro izquierdo, que se com-
porta como (–).
Fig. 43.2 Potencial de acción transmembrana.
Como podrá observar, el hombro derecho es siempre
Derivaciones electrocardiográficas negativo y la pierna izquierda o sínfisis del pubis, siem-
Repetimos que todos estos fenómenos eléctricos se pre positiva.
producen en las tres dimensiones del espacio; en la prác-
tica se utiliza su proyección sobre el plano frontal y so-
bre el plano horizontal.
En el hombre, el registro de las diferencias de poten- D
cial no se hace directamente sobre el corazón, sino desde
una cierta distancia.
La hipótesis de Einthoven supone que los vectores de
la activación cardiaca se hallan en el centro de un trián-
D D
gulo equilátero cuyos vértices corresponderían al brazo
derecho, al brazo izquierdo y a la pierna izquierda.
Una derivación es un sistema de exploración del cam-
po eléctrico cardiaco. Hay dos tipos de derivaciones:
bipolares y unipolares. Y atendiendo al plano en que se
registran los fenómenos bioeléctricos pueden ser deriva-
Fig. 43.3 Derivaciones bipolares estándares.
ciones de miembros y precordiales. Las derivaciones de
miembros utilizan los electrodos que se colocan en los Ahora bien, como estas derivaciones miden diferen-
cuatro miembros y miden las diferencias de potenciales cias de potenciales entre dos polos de un campo eléctri-
en un plano frontal; mientras las derivaciones precordiales co, el lugar desde donde se registran los fenómenos
lo hacen en un plano horizontal y se llaman así, porque bioeléctricos cardiacos no es donde se encuentra el elec-
utilizan los electrodos ubicados en la región precordial. trodo positivo en el triángulo equilátero, sino que cada
En las bipolares hay dos electrodos exploradores, am- lado de este triángulo, que representa un campo eléctri-
bos sensibles a las variaciones de potencial que resultan co, hay que llevarlo al centro del corazón, que es el cen-
durante el proceso de activación cardiaca. tro del campo; y entonces resulta que el lugar real de cada
En las derivaciones unipolares, solo uno de los dos uno de los electrodos positivos de estas derivaciones
electrodos explora el campo eléctrico, el otro está conec- bipolares, desde donde se registran los fenómenos
tado a un punto cuyo potencial es prácticamente igual a bioeléctricos es el que muestra la figura 43.4.
cero, la llamada central terminal o electrodo indiferente.
Volviendo a los planos, podemos ahora clasificar las Derivaciones unipolares
derivaciones electrocardiográficas en: Como las derivaciones unipolares registran las diferen-
cias de potencial entre su polo positivo y el resto de los elec-
Derivaciones bipolares de los miembros o periféricas trodos cuyo potencial es igual a cero, realmente registran el
Utilizan dos de los electrodos de los cuatro miembros. potencial que existe en el propio polo positivo, sin necesi-
En realidad, el electrodo situado en la pierna derecha es dad de trasladarlas al centro del corazón, como las bipolares.
570
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Fig. 43.4 Lugares del registro de las derivaciones DI, DII y Fig. 43.6 Las seis derivaciones precordiales.
DIII.
Corte transversal
Corazón
V6
V5
D
V4
V2 V3
V1
D D
571
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Los electrocardiógrafos pueden ser de un solo canal V1. Borde derecho del esternón, a nivel del cuarto espa-
o de varios, según registren una sola derivación o va- cio intercostal.
rias a la vez; en este último caso permite el análisis V2. Borde izquierdo del esternón, a nivel del cuarto espa-
simultáneo de la actividad cardiaca en distintas deri- cio intercostal.
vaciones.
Cualquiera que sea el tipo de aparato, el electrocardio- V3. Punto situado en la mitad de la línea que une V2 - V4.
grama registra la gráfica de las variaciones de corriente V4. Punto situado en la intersección de la línea medio-
cardiaca en función del tiempo. clavicular izquierda con el quinto espacio intercostal.
Cuando no circula corriente eléctrica en el aparato, este V5. Intersección de la línea axilar anterior izquierda con
inscribe una línea horizontal, llamada línea isoeléctrica; una horizontal que pasa por V4.
las variaciones de corriente determinan deflexiones posi-
tivas o negativas que integran los complejos llamados V6. Intersección de la línea medioaxilar izquierda con una
complejo auricular (P) y complejo ventricular (QRS-T). horizontal que pasa por V4.
Se entiende que la dimensión de una deflexión depen- En algunos casos hay que explorar puntos situados más
de de dos factores: a la izquierda de V6: son los puntos V7 ,V8 y V9; o más a
1. Del voltaje de la descarga eléctrica (expresado en la derecha de V1: son los puntos 2r y 3r, o el punto E,
milivolt, sobre o por debajo de la línea isoeléctrica). situado sobre el apéndice xifoides.
2. De la duración de dicha deflexión (expresada en cen- SEMIOGRAFÍA DE SUS PARTES
tésima de segundo).
La gráfica del electrocardiograma humano normal, se
La dimensión de cada deflexión puede obtenerse con compone de una serie de ondas, segmentos e intervalos.
mucha precisión, considerando la superficie cubierta por Las ondas desde Einthoven, han sido designadas por las
dicha deflexión sobre la línea isoeléctrica. letras P, Q, R, S, T, y a veces U (fig. 43.7).
Para poder comparar trazos, internacionalmente se
admite graduar la sensibilidad de los aparatos de tal ma- Onda P
nera que un milivolt (1 mV) determine sobre el papel una Es el registro de la despolarización auricular que pre-
deflexión de 1 cm (10 mm) en todas las derivaciones, cede y se corresponde con la contracción simultánea de
aunque algunos prefieren la mitad de dicha sensibilidad ambas aurículas. Es redondeada y generalmente positi-
½ mV = 0,5 cm para las derivaciones precordiales, sobre va, de 2,5 mm por 2,5 mm; es decir, que su duración
todo cuando las deflexiones son mayores que el papel y media es de 0,08-0,10 s. Su amplitud varía desde 1 mm y
la aguja estilográfica choca en los extremos deformando no debe llegar a 3 mm.
el trazado.
Por otra parte, el equipo está confeccionado para que Segmento P o PR
el papel se mueva a una velocidad estándar de 25 mm/s, Registra el tiempo que demora la conducción, normal-
aunque muchos equipos tienen, además, una velocidad mente a través del nodo A-V, en su paso hacia los
mayor que 50 mm/s. Como el papel está cuadriculado a ventrículos. Es el segmento de línea isoeléctrica entre la
1 mm, la velocidad estándar del equipo es de 25 cuadritos onda P y el complejo QRS. Normalmente mide alrede-
chiquitos/s, lo que es igual a 1 500 cuadritos en 1 min. Si dor de 2 mm (0,08 s).
en un segundo pasan 25 cuadritos, el tiempo promedio
que demora cada milímetro o cuadrito en pasar es de Intervalo PR o P
0,04 s (1/25). Es el espacio de tiempo comprendido entre el princi-
pio de la onda P, y el principio del complejo QRS (princi-
SEMIOTECNIA pio de la onda Q, cuando existe, o el principio de la onda
Ya vimos que en las derivaciones estándares o R, cuando la onda Q no existe). Incluye la onda P y el
periféricas se exploran diferencias de potencial entre dos segmento PQ.
extremidades, colocándose los electrodos exploradores Corresponde a la pausa que se extiende desde el
en el brazo derecho, en el izquierdo y en la pierna iz- principio de la excitación auricular hasta el principio
quierda; que las derivaciones unipolares de miembros de la excitación ventricular. Corresponde, asimismo,
son las que registran las variaciones de potencial, en al tiempo de la conducción auriculoventricular. Su du-
cada extremidad separadamente, y que las derivaciones ración varía normalmente con la frecuencia cardiaca
precordiales son las que registran las variaciones de po- y con la edad; es más corto en la taquicardia y en los
tencial en el área precordial, por un electrodo explora- niños. Su duración (valor normal) varía alrededor de
dor en los seis puntos siguientes: 0,16-0,20 s.
572
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
R mm
s
mm
s
mm
mm
m
m
Segmento Segmento
PR ST
o
P
T
P
U
Intervalo Intervalo
PR ST T
S
Compleo
RS
Intervalo
T
573
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Complejo RS Onda U
Resulta de la activación o despolarización ventricular Es inconstante; semeja a una onda T más corta y de
y precede la contracción de los dos ventrículos, con la menor amplitud. Es frecuente observarla en la bradicardia,
que se asocia. El accidente principal de este complejo la vagotonía y en los corazones de atletas. También en la
normalmente alto, delgado, positivo, es el que se deno- hipertensión arterial y en el coma diabético.
mina con la letra R. Esta es la primera onda positiva del
complejo, que puede estar o no precedida de una onda MÉTODO DE LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
pequeña, negativa, Q, y va luego seguida o no, de otra La lectura de un electrocardiograma no se logra sin un
onda negativa, S. análisis sistemático de cada uno de sus accidentes; para
El complejo QRS dura normalmente hasta 0,08 s en el ello es bueno proceder siempre del mismo modo y según
adulto y alrededor de 0,06 en el niño. Si tiene 0,12 s o un plan preestablecido.
más, es sugestivo de un trastorno en la conducción Varios métodos han sido propuestos para la lectura
intraventricular conocido como bloqueo completo de la sistematizada del electrocardiograma. Es de mucha utili-
rama del haz de His. Su amplitud (altura) varía según la dad seguir los pasos siguientes:
posición eléctrica del corazón en el trazado, el grado de
– Determinación del ritmo cardiaco (marcapaso).
crecimiento ventricular y otros factores. Su valor medio
en las derivaciones periféricas es de 10 mm = 1 mV. – Determinación de la frecuencia cardiaca.
– Eje eléctrico.
Segmento ST – Posición eléctrica.
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión – Estudio de la onda P.
R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T. – Estudio del intervalo PR.
Corresponde al período de contracción sostenida de los – Estudio del complejo QRS, la onda Q, la onda R y la
ventrículos. Nace y se inscribe normalmente sobre la lí- onda S.
nea isoeléctrica. Una inscripción de más de 1 mm por – Estudio del segmento ST.
encima o por debajo de dicha línea se asocia a un estado – Estudio de la onda T.
anormal (infarto, isquemia o vagotonía). – Estudio del intervalo QT.
Onda T – Estudio del espacio TP.
Con el segmento ST , la onda T es de gran importan- Al final se debe hacer un resumen e interpretación de
cia en electrocardiografía. El conjunto ST-T constituye las alteraciones analizadas.
la fase terminal del ventriculograma. Para leer un electrocardiograma es de utilidad dispo-
La onda T corresponde al registro del regreso al esta- ner de un compás de dos puntas con la finalidad de medir
do de reposo de los ventrículos; es decir, de la repolari- la regularidad de los espacios y de las ondas. También es
zación y la excitabilidad eléctrica ventricular. Se inscribe útil tener a la mano gráficas que dan el valor de algunos
normalmente como una onda asimétrica, con rama ini- espacios en función de la frecuencia cardiaca.
cial lenta y la rama final rápida; es generalmente positi- Antes de interpretar el trazado, hay que asegurarse de
va, de 5 mm por 5 mm de promedio; es decir, de que la designación de las derivaciones se ha realizado co-
2-6 mm de amplitud y de 0,20 s de duración. rrectamente y de que no existen artefactos o interferencias
Más importante es saber que la onda T puede tener por: mal contacto de los electrodos; colocación equivoca-
normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R da de los electrodos; condiciones del paciente, como tem-
correspondiente. Por ejemplo, si una onda R mide 21 mm, blor, tensión muscular, ansiedad, relajación escasa o nula;
la onda T puede tener hasta 7 mm. equipos eléctricos cercanos, etcétera.
También nos aseguraremos que la estandarización del
Intervalo T trazado sea correcta: 1 mV = 10 mm en todas las deriva-
ciones. Si se utiliza ½ mV = 5 mm para las derivaciones
Se extiende desde el principio del complejo QRS has-
precordiales, deberá señalarse en el trazado.
ta el final de la onda T y mide con bastante exactitud la
Además, antes de formar cualquier concepto sobre el
duración de la sístole ventricular. Su valor normal es de
trazado, es prudente, para no caer en errores burdos, cer-
0,36 ± 0,04 s para una frecuencia cardiaca de 70 contrac-
ciorarse:
ciones por minuto. Su duración se alarga en los infartos,
las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, a) De la edad del paciente.
la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia b) De la posición en que fue tomado el trazado (sentado,
y con el uso de digital. acostado).
574
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
c) De los medicamentos que ha estado tomando el pa- Como ya dijimos, de acuerdo con la velocidad del
ciente (digital, otros). equipo, el espacio entre dos rayitas finas verticales con-
d) Del probable diagnóstico clínico. secutivas del papel electrocardiográfico que delimita
1 mm, equivale a 0,04 s. Cada espacio de cinco líneas
Describiremos ahora los pasos señalados en la lectura
finas (señalado en el papel por una línea más intensa,
de un electrocardiograma.
que delimita la anchura de 1 cuadro grande) es igual a
Determinación del ritmo cardiaco marcapaso 0,20 s. Ello significa que el papel se mueve a razón de
Nos interesa señalar aquí los criterios electrocardio- 1 500 cuadritos (milímetros) o 300 cuadros grandes en
gráficos para poder diagnosticar el ritmo normal del co- un minuto.
razón, el ritmo sinusal regular; más adelante estudiare- El método clásico para hallar la frecuencia es dividir
mos las alteraciones del ritmo, las arritmias. 1 500 entre el número de cuadritos que separan dos on-
Para determinar el ritmo normal del corazón o ritmo das R en una derivación. Ejemplo: si hay veinte cuadritos
sinusal regular, se identifica: entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.
Para un cálculo rápido, se puede utilizar el siguiente
a) La morfología de la onda P en dos derivaciones recurso; restar de 155 las centésimas de segundo que se-
unipolares de los miembros: aVR y aVF. Si no hay paran dos ondas R. Por ejemplo: Si R-R = 0,80 s, la fre-
onda P se piensa en un ritmo nacido de los propios cuencia será: 155 – 80 = 75 latidos/min.
ventrículos. Si hay onda P y esta es positiva en aVF y El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es
negativa en aVR, el marcapaso está situado en el nó- dividir 300 entre el número de cuadros grandes que sepa-
dulo sinusal o en el músculo cardiaco auricular. En ran dos ondas R en una derivación. De manera que si dos
caso contrario, se piensa en activación retrógrada de R están separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es
las aurículas, de abajo hacia arriba y, por lo tanto, en de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros,
un ritmo nacido en la porción baja de la aurícula o en 100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes,
la porción alta de la unión auriculoventricular. 50/min. Este método solo pude usarse en frecuencias re-
b) La regularidad del ritmo que se precisa midiendo varios gulares; es decir, con intervalos R-R iguales.
espacios P-P o R-R, esto es, el tiempo transcurrido en- Otro método práctico para determinar la fecuencia se
tre el inicio de dos ondas P sucesivas o el pico de dos R obtiene contando cuántos intervalos R-R caben en 15 cm
sucesivas, es decir, un ciclo cardiaco. En un ritmo regu- del trazado, 30 cuadros grandes (6 s), y multiplicando
lar el intervalo escogido no varía en más de 0,12 s. En esta cifra por 10, cuyo resultado se corresponde, con bas-
caso contrario se habla de arritmia. Los intervalos P-P y tante precisión, con la frecuencia cardiaca. También se
R-R deben ser iguales en una misma derivación y en puede obtener contando los QRS que contienen 15 cua-
todo el ECG cada P debe preceder un QRS. dros grandes (3 s) y multiplicarlo por 20. Es el método
c) El tiempo de conducción auriculoventricular, que debe utilizado para determinar la frecuencia cardiaca en las
tener varios segmentos PQ e intervalos PR sucesivos, arritmias, cuando existe irregularidad en los intervalos
de duración normal y constante. R-R (ver fig. 43.7).
d) La morfología de P, que debe ser igual en una misma
derivación, con excepción en las derivaciones DIII y Eje el ctrico
aVF en las cuales pueden haber cambios inducidos por En electrocardiografía clínica tiene utilidad determi-
la respiración. nar y cuantificar hasta donde sea posible las direcciones
frontal y anteroposterior de P, QRS y T, empleando para
En resumen, el ritmo sinusal ordinario o regular (o
el plano frontal el triángulo de Einthoven (fig. 43.8) y/o
normal) tiene las características siguientes:
los sistemas de referencia de tres ejes (triaxial) o de seis
a) P-P o R-R deben medir más de 15 mm y menos de ejes (hexaxial de Bailey y Cabrera) (fig. 43.9). A las pro-
25 mm de anchura; es decir, entre 0,60 y 1 s (prome- yecciones frontales de los ejes medios espaciales se les
dio: 0,85 s para una frecuencia 70 latidos/min) exhi- llama ejes medios manifiestos de P, de QRS y de T, sim-
biendo variaciones menores que 0,12 s. plificando se habla de ejes de P, de QRS y de T.
b) Frecuencia de 60-100 latidos/min. De estos tres últimos ejes el más importante es el eje
c) Segmentos PQ iguales e intervalos PR constantes y medio manifiesto de QRS o eje eléctrico ventricular, por-
normales, desde 0,12 s y hasta 0,20 s. que determina la dirección principal del asa ventricular
del vectocardiograma, y será en el que nos detendremos
Determinación de la frecuencia cardiaca en su determinación. El eje medio manifiesto de QRS
Algunas tablas dan la frecuencia en relación con la recibe comúnmente el nombre de eje eléctrico del cora-
longitud de un intervalo R-R. zón, y se le identifica como AQRS.
575
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
D
150 0 30 0 ejes en seis porciones o sextantes. Los tres de arriba son
negativos y los tres de abajo positivos.
aVR Para determinar el eje eléctrico nos valemos de las lí-
aVL
neas de las derivaciones DI y DIII, y se procede de la
siguiente forma (fig. 43.10):
a) Se realiza la suma algebraica de la mayor onda positi-
D D
aVF
va con la mayor negativa en la derivación DI y se lle-
va el valor encontrado a la línea de la derivación DI en
el sistema, teniendo cuidado de señalar este valor en el
lado que le corresponde (positivo o negativo).
b) Se procede en igual forma en la derivación DIII, de-
terminándose otro punto en la línea de la derivación
900 DIII.
c) En dichos puntos levantamos perpendiculares a la lí-
Fig. 43.8 Triángulo de Einthoven.
nea de la derivación correspondiente. Estas dos per-
pendiculares se cortarán en un punto.
Fig. 43.9 Sistema hexaxial. d) Mediante una línea se une el punto donde se han cor-
90 0 tado estas perpendiculares con el centro del triángulo,
quedando así constituido el cuerpo del vector, cuya
120 0 60 0
2400 cabeza se coloca en el punto donde se cortaron las per-
pendiculares, sitio en el cual se dibuja una flecha.
aVR aVL El eje eléctrico normal es muy variable, sobre todo
150 0 30 0
2100 con la edad, generalmente se encuentra comprendido en-
tre 0° y + 90°. No obstante, cuando el eje se acerca a 0°
hay tendencia a la desviación axial izquierda, si se acerca
a + 90° hay tendencia a la desviación axial derecha.
1800 00
Otros métodos para hallar el eje eléctrico
Antes de describirlos, es necesario hacer algunas con-
sideraciones importantes.
150 0 300 El equipo de ECG está preparado de manera que, cuan-
do la onda de despolarización se desplaza hacia el polo
positivo, la aguja inscribe una deflexión hacia arriba, lla-
mada positiva; y cuando se aleja del polo positivo inscri-
1200 60 0 be una delfexión hacia abajo, llamada negativa.
aVF El complejo QRS muestra una deflexión que varía, de
900
acuerdo con el sentido en que se desplace la onda de
despolarización ventricular (fig. 43.11).
Método clásico para hallar el eje eléctrico ventricular Si la despolarización ventricular se desplaza hacia el
Para determinar el eje eléctrico de QRS, la forma clá- polo positivo, el complejo QRS será predominantemente
sica es la que emplea el sistema triaxial de Bailey. hacia arriba o positivo. Es decir, la R será mayor que la
Este sistema de tres ejes se construye a partir del trián- S (Rs).
gulo de Einthoven, desplazando los lados del triángulo y Si la despolarización ventricular se aleja del electrodo
conservando su dirección original hasta hacer coincidir positivo, el QRS será predominantemente hacia abajo o
los puntos medios de estos tres lados con un punto ima- negativo. Es decir, la S será mayor que la R (rS).
ginario colocado en el centro del triángulo. Si la despolarización ventricular se desplaza perpen-
Cada uno de estos tres ejes así constituidos los dividi- dicularmente al electrodo positivo, entonces el tamaño
mos por una medida arbitraria escogida, que representa de la R y la S será igual (RS o rs). Es decir, el QRS estará
cada unidad. Si trazamos una circunferencia imaginaria formado por dos fases iguales, una positiva y otra negati-
alrededor de este sistema triaxial escogiendo como cen- va. El QRS será isodifásico.
tro el punto imaginario colocado en el centro del triángu- La onda Q tiene un significado diferente, que será es-
lo, este queda automáticamente dividido por estos tres tudiado más adelante.
576
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
D 70 0
150 0 30 0
A RS
180 0 00
5u 10 u
D
D
o 12
11 1
s
10 2
577
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
te, la circunferencia se divide en cuatro cuadrantes y casi siempre es expresión de un crecimiento ventricular
(fig. 43.13). derecho extremo.
Como puede apreciarse ahora, en la figura 43.14, se Recuerde, el eje eléctrico se halla con las derivaciones
ha establecido de forma convencional, que la línea hori- de miembros.
zontal derecha es el punto inicial, que marca 0°. Siguien-
do el sentido de las manecillas del reloj se le dan a los Método usando las derivaciones D , D y D
distintos ángulos, valores positivos; y contrario a las Por este método se halla el eje eléctrico ventricular a
manecillas del reloj, se le dan valores negativos. Como partir de la forma del QRS en las tres derivaciones
el cuadrante superior izquierdo puede tener valores posi- bipolares de miembros, y de estas, las más importantes
tivos y negativos, de acuerdo con la dirección que se haya son DI y DIII.
tomado, se le nombra cuadrante indeterminado. De acuerdo con los principios que ya hemos expresa-
do en este capítulo, relacionados con la dirección de la
inscripción: positiva, negativa o isodifásica, según la
despolarización se acerque, se aleje o sea perpendicular
al electrodo positivo, respectivamente, se considera que
578
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
D
D
D
oscura.
D D
D D
D D
Fig. 43.16 Forma del RS en DI, DII y DIII Fig. 43.17 Forma del RS de DI, DII y DIII
con un eje eléctrico normal. en la desviación axial izquierda.
Fig. 43.18 Forma del RS de DI, DII y DIII en la desviación Fig. 43.19 Forma del RS en DI, DII y DIII con el eje
axial derecha. ventricular en el cuadrante indeterminado.
D D
D D
D D
579
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Fig. 43.20 Eje eléctrico ventricular según forma de RS en DI (–) y aVF (+) ..... Eje eléctrico a la de ec
DI, DII y DIII.
DI (–) y aVF (–) ..... Eje en cuadrante indeter-
minado
D D D L CTR CO
C ADRANT
ND T RM NADO RDA
Normal
Desviación axial
izquierda
D R CHA NORMAL
aVF
Desviación axial Fig. 43.22 Posibles situaciones del eje eléctrico, de
derecha acuerdo con su predominio positivo o negativo en aVF.
Desviación axial
C ADRANT
derecha
ND T RM NADO RDA
Cuadrante indeterminado
D
580
CAPÍTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
tera la posición del eje eléctrico medio del complejo QRS su duración es de 0,08 s, se considera normal hasta 0,11 s.
en el plano frontal. La rotación alrededor del eje Su amplitud varía de 1-3 mm. Tiene forma redondeada,
anteroposterior ocupa un lugar prominente en este senti- de inscripción lenta y trazo grueso.
do, así como la que ocurre casi siempre concomitante- Es generalmente positiva en las tres derivaciones
mente sobre el eje longitudinal del corazón. estándares, negativa en la derivación aVR. Su mayor
Clásicamente se describen seis posiciones eléctricas: positividad la encontramos en DII, pudiendo en DIII ser
aplanada o isoeléctrica o aun invertida sin que necesaria-
1. Horizontal.
mente sea anormal (fig. 43.24).
2. Semihorizontal. Su medición se realiza mejor en la derivación DII.
3. Intermedia.
4. Semivertical. Estudio del intervalo PR
5. Vertical. Es la suma de la onda P más el segmento PQ o PR (de
6. Indeterminada. la terminación de la onda P hasta el inicio del complejo
QRS), su medición es indispensable y tiene gran valor.
La determinación de la posición eléctrica se realiza
Su duración normal varía entre 0,12-0,20 s, según la edad
mediante el estudio de las derivaciones unipolares del
del paciente y la frecuencia cardiaca. Se mide general-
miembro aVL y aVF, que muestran los potenciales eléc-
mente en DII donde el intervalo es el más largo.
tricos de la fuente cardiaca desde puntos prácticamente
opuestos, ofreciendo, por tanto una situación ideal para Estudio del complejo RS la onda la onda R
el análisis de la orientación del vector en el plano frontal. y la onda S
Criterios electrocardiográficos: En el trazado, el complejo QRS representa la despola-
rización ventricular (tabique y ambos ventrículos). Aun-
1. Posición horizontal (eje en –30° o más allá). En la de-
que recibe el nombre de complejo QRS, no tienen nece-
rivación aVL exhibirá un fuerte predominio positi-
sariamente que aparecer estas tres ondas, presentándose
vo de QRS, mientras que en aVF será negativo: R en
el complejo con numerosas variantes. Sus ondas se iden-
aVL y S en aVF.
tifican de la siguiente forma:
2. Posición semihorizontal (0°, aproximadamente). Fuer-
te predominio positivo en aVL con QRS isodifásico o a) La onda R es siempre positiva. Si aparece más de una
de pequeño voltaje en aVF: R en aVL y rs en aVF. se denominarán R, R’, R”, etcétera.
3. Posición intermedia (+ 30°, aproximadamente). Pre- b) Toda deflexión negativa que precede a la onda R es
domina la positividad en ambas derivaciones: R en aVL una onda Q y esta es siempre negativa cuando existe.
y en aVF. c) Toda onda negativa que sigue a la onda R es una onda
4. Posición semivertical (+ 60°, aproximadamente). Fuer- S y esta es siempre negativa.
te predominio positivo en aVF con QRS isodifásico d) Cuando alguna de dichas ondas es pequeña se le de-
igual a cero en aVL: R en aVF y rs en aVL. signa por su correspondiente signo minúsculo q, r o s.
5. Posición vertical (eje en + 90° o más allá). Predomi- El complejo QRS es considerado positivo o negativo
nio de positividad en la derivación aVF y en aVL a cuando la suma algebraica de las áreas inscritas por cada
fuerte predominio negativo: R en aVF y S en aVL. onda, da resultado positivo o negativo.
6. Posición indeterminada (eje entre –120° y ±180°). En Cuando la onda R no existe, el complejo QRS se com-
ambas derivaciones existe predominio negativo del pone únicamente de una deflexión negativa, llamada QS.
complejo QRS: S en aVL y aVF. El complejo QRS normal dura entre 0,08 y 0,10 s.
El estudio de los caracteres de la onda Q cuando está
Estudio de la onda P presente es fundamental. Se admite que en el adulto nor-
La onda P es el primer accidente del electrocardiogra- mal una onda Q no debe pasar de 25 % del valor de R en
ma. Traduce la despolarización auricular. Normalmente cada derivación. En aVR la onda Q es normalmente pro-
Negativa P P P P
581
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
582
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGR FICAS
44
FUNDAMENTALES
Introducción
Una vez tratado en el capítulo anterior el electrocardiograma normal,
pasamos ahora al estudio de las alteraciones electrocardiográficas fun-
damentales:
1. Alteraciones de la onda P:
– Agrandamientos o hipertrofias auriculares.
2. Alteraciones del QRS:
a) En anchura.
– Bloqueos de una rama y bloqueos fasciculares (hemibloqueos).
b) En altura.
– Crecimientos ventriculares.
– Microvoltaje.
c) Presencia de Q patológica.
– Necrosis miocárdicas.
– Q de sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo.
3. Alteraciones del ST y la onda T:
a) Alteraciones secundarias de la repolarización ventricular.
– Al bloqueo completo de rama.
– Sobrecargas sistólicas ventriculares.
b) Alteraciones primarias de la repolarización ventricular.
– Por cardiopatía isquémica.
c) Otras alteraciones del ST-T.
4. Alteraciones del ritmo (arritmias).
5. Alteraciones del ECG en otras enfermedades frecuentes.
ALTERACIONES DE LA ONDA P
583
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
La duración normal de la onda P es hasta 0,11 s, su 3. Crecimiento ventricular izquierdo de cualquier etiolo-
voltaje no llega a 3 mm, y en cuanto a su morfología, gía.
puede ser una onda P normal, onda P anormalmente an- 4. Cardiopatías congénitas: comunicación interventricular
cha, llamada P mitral y onda P anormalmente alta, lla- (CIV) y conducto arterioso permeable.
mada P pulmonar.
Así que las dos alteraciones patológicas de la onda P Onda P anormalmente alta P pulmonar
son: onda P anormalmente ancha, P mitral y onda P Significa crecimiento de la aurícula derecha.
anormalmente alta, P pulmonar (fig. 44.1). Se caracteriza por aumento de la altura o voltaje de la
onda P en las derivaciones DII, DIII y aVF; su voltaje se
Onda P anormalmente anc a P mitral
altera más que su duración. La morfología es alta, pun-
Significa crecimiento de la aurícula izquierda. Su nom- tiaguda, acuminada. Bien visible en precordiales dere-
bre se debe a que por primera vez se describió en la este- chas, cuando es difásica en V1, la fase positiva es mayor
nosis mitral, pero se observa también en otras enferme- que la negativa, sobre todo en altura (P++–) (ver fig. 43.24).
dades que afectan el corazón izquierdo.
La P mitral tiene una duración de 0,12 s o más; su Semiodiagnóstico
altura, amplitud o voltaje puede alcanzar 3 mm o más, Crecimiento auricular derecho por cualquier causa:
pero su duración se altera más que su altura. Su morfolo-
gía típica es conocida como bimodal, por los dos modos 1. Cardiopatía pulmonar hipertensiva adquirida: cor
o gibas que tiene en su cúspide. pulmonale crónico y sobredistensión pulmonar (pro-
La onda P mitral se observa en DI, DII, aVL, V5 y V6. bable enfisema).
Es habitualmente aplanada en DI, aVL, V5 y V6, bífida o 2. Cardiopatías congénitas cianóticas: estenosis pulmonar
bimodal en DII, pequeña en DIII. y tetralogía de Fallot.
También se debe estudiar en la derivación precordial
V1 donde la onda P es difásica (positiva-negativa); la pri-
mera fase positiva corresponde a la despolarización de la ALTERACIONES DEL RS EN ANC URA
aurícula derecha y la segunda fase negativa a la despolari-
zación de la aurícula izquierda, y en estos casos la fase BLO UEOS DE UNA RAMA
negativa está muy demorada; es decir, la fase negativa es Concepto
mayor que la positiva, sobre todo en anchura Significa una interrupción o retraso del paso del es-
(P + –) (ver fig. 43.24). tímulo eléctrico por una de las ramas del haz de His.
La posición del eje eléctrico de la onda P, cuando esta La interrupción del estímulo se produce no solo por
es considerada patológica por su duración, altura y mor- una lesión localizada a nivel de una de las ramas, sino
fología, puede ser de utilidad para determinar cuál aurícula también por lesiones suficientemente extensas de las ra-
es la causante de la anomalía. Cuando la onda P en DI y mificaciones hisianas, de la red de Purkinje o del propio
DII dura más de 0,11 s, es bimodal y su eje eléctrico está músculo en sí.
desviado a la izquierda entre –45° y –30°, entonces po-
demos establecer el diagnóstico de agrandamiento auri- Criterios electrocardiográficos
cular izquierdo. 1. Intervalo PR constante y de una duración mayor que
Semiodiagnóstico 0,12 s.
2. Complejos QRS anchos, de una duración igual o supe-
Crecimiento auricular izquierdo por cualquier causa:
rior a 0,12 s y con trastornos de la conducción intraven-
1. Estenosis mitral. tricular (aberrante) representados por melladuras y
2. Insuficiencia mitral de cualquier etiología. empastamientos en su porción media o terminal. El con-
PP
PP PP
PP PP
584
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
cepto de duración de QRS ha perdido valor para el diag- aparente buena salud, como ocurre en los bloqueos de
nóstico de bloqueo frente al concepto morfológico, pues rama derecha, y otras veces manifiestan la existencia de
existen bloqueos verdaderos con morfología típica en una lesión evolutiva, o de una cardiopatía isquémica,
que la duración de QRS está retrasada solo en mínima como ocurre en la mayoría de los casos de bloqueo de
fracción de tiempo (en los bloqueos incompletos). rama izquierda.
3. Alteraciones de repolarización, que consisten en un
desnivel negativo del segmento ST, con convexidad Clasificación
superior y ondas T negativas y asimétricas, en las de- Los bloqueos de rama pueden ser: transitorios, como
rivaciones que enfrentan al ventrículo que tiene la rama expresión de una afección aguda (tromboembolismo
bloqueada. pulmonar e infarto cardiaco); intermitentes, propios de
las extrasístoles (contracciones prematuras supraven-
El concepto de que los trastornos de la conducción por triculares o auriculares) y de las taquiarritmias (fibrilación
las ramas del haz de His se encontraban asociados a la des- y aleteo o flutter auricular); y permanentes, por interrup-
viación del eje eléctrico de QRS a la derecha en los casos de ción fisiopatológica de una de las ramas del haz de His
bloqueo completo de rama derecha (BCRD), o a la izquier- (cardioangiosclerosis, infarto y traumatismo).
da en los casos de bloqueo completo de rama izquierda De los bloqueos de rama, solo estudiaremos:
(BCRI), cambió después de las observaciones del doctor
Mauricio Rosenbaum de la escuela argentina de cardiología: – Bloqueo completo de rama derecha (BCRD).
trazados derechos en las primeras desviaciones precordiales – Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
e izquierdos, en las derivaciones estándares; en algunos pa- – Hemibloqueos o bloqueos fasciculares.
cientes el eje eléctrico de QRS unas veces se encuentra des-
viado hacia la derecha y otras hacia la izquierda. De aquí Blo ueo completo de rama derec a BCRD
surgió el concepto denominado por Rosenbaum: hemi- Criterios electrocardiográficos (fig 44 2)
bloqueos izquierdos anterior, posterior e intermitente.
El significado clínico de los bloqueos de rama en ge- 1. Complejos QRS. Duración igual o mayor que 0,12 s.
neral es variable; estos pueden verse en personas con 2. Complejo rSR’ en V1, V2 y V3 (con aspecto de M).
Nodo A
DI D II D III a R a L a
585
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
3. Morfología. Ondas S tardías y empastadas en DI, DII, También pueden observarse dos tipos de alteraciones
aVL, V5 y V6, como imagen reciprocal o en espejo. R en las precordiales derechas, como imagen reciprocal o
tardía en aVR. en espejo: QS mellada de V1 a V4, con ST elevado y onda
4. Eje eléctrico de QRS. Puede estar dentro de límites T positiva, o complejo rS en las primeras precordiales,
normales, o sea, entre –30° y +90°, aunque a veces de V1 a V3. Ambos tipos con ST elevado y ondas T posi-
puede estar también desviado a la izquierda o a la de- tivas, asimétricas.
recha si el bloqueo se asocia a otras alteraciones. B. En derivaciones estándares, QRS anchos, de 0,12 s o
Semiodiagnóstico más de duración.
1. El BCRD puede ser observado tanto en enfermedades En DI:
del ventrículo derecho como del ventrículo izquierdo. 1. R mellada sin q ni s.
2. A veces se asocia principalmente a enfermedades 2. ST desplazado hacia abajo y recto, formando cuerpo
coronarias, miocardiopatías y miocarditis. con la onda T, que es negativa asimétrica.
3. En la comunicación interauricular (CIA) puede ser ex-
En DIII se observa la imagen en espejo de DI:
presión de sobrecarga diastólica del ventrículo derecho.
4. Puede encontrarse en individuos sin enfermedad cardiaca. 1. S o QS mellados.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama 2. Puede haber pequeña onda r inicial (complejo rS).
derecha, son muy frecuentes. Sus criterios electro- 3. ST desplazado hacia arriba.
cardiográficos están dados por la morfología del blo- 4. T positiva, asimétrica.
queo de rama derecha, pero la duración del QRS no debe
En DII, que no es más que la suma de DI y DIII, la
llegar a 0,12 s.
morfología de QRS se relacionará con el grado de des-
Blo ueo completo de rama iz uierda BCRI viación axial izquierda de QRS.
Criterios electrocardiográficos (fig 44 3) C. En derivaciones unipolares de miembros.
A. En derivaciones precordiales. 1. En aVL, R ancha y mellada, puede aparecer una pe-
Complejos QRS anchos: 0,12 s o más de duración, queña q. Segmento ST desplazado hacia abajo con
conformados por ondas R melladas en V5 y V6; ST opo- onda T negativa asimétrica (patrón casi igual que en
nente (desplazado negativamente), ondas T negativas. DI).
aR aL a
DI D II D III
586
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
2. En aVF se observa la imagen en espejo de aVL. S o – Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
QS profundas y melladas con ST elevado y onda T izquierdo anterior.
positiva asimétrica. – Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
3. En aVR casi siempre el QRS es negativo. izquierdo posterior.
Recordemos que nunca hay onda q ni s en DI, ni tam- – Bloqueo incompleto de rama izquierda con bloqueo
poco en V5 y V6, y de observarse puede ser que se deban fascicular izquierdo anterior.
a la coincidencia de infartos anteroseptales antiguos. – Bloqueo incompleto de rama izquierda con bloqueo
fascicular izquierdo posterior.
Semiodiagnóstico c) Bloqueos trifasciculares.
1. Cardiopatía isquémica.
Describiremos solo algunos, de mayor importancia
2. Cardiopatía hipertensiva, con crecimiento ventricular
clínica:
izquierdo previo.
3. Miocardiopatías primarias y secundarias infecciosas. Bloqueo fascicular izquierdo anterior
4. En el curso de insuficiencia aórtica luética. También llamado bloqueo divisional anterior o
Los bloqueos completos de la rama izquierda, desde hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 44.4).
el punto de vista electrocardiográfico pueden dividirse
Criterios electrocardiográficos
en: tronculares y divisionales, de acuerdo con la concep-
ción anatómica y funcional del haz de His y con que la 1. Eje eléctrico de QRS entre –30° y –90°
lesión sea de la rama o tronco o de algunas de sus divi- 2. Morfología q-I, S-III.
siones (fibras posteriores o anteriores). 3. Duración del complejo QRS hasta 0,10 s.
Los bloqueos tronculares se relacionan con las car-
Antes del conocimiento de los bloqueos fasciculares,
diopatías isquémicas, y los divisionales con enfermeda-
estos trazados eran considerados como normales con des-
des del músculo, como son la cardiosclerosis y las
viación axial izquierda.
miocardiopatías.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama Semiodiagnóstico
izquierda son muy discutidos. Las alteraciones encontra-
das, duración de QRS no muy prolongada (no pasa de 1. Síndrome anginoso, confirmándose la insuficiencia
0,09-0,11 s); pudiera corresponder a cierto grado de cre- coronaria, además de indicar cuál de las coronarias es
cimiento ventricular izquierdo. la dañada: la descendente anterior, rama de la coronaria
izquierda.
emiblo ueos o blo ueos fasciculares 2. Pacientes portadores de sobrecarga diastólica o de vo-
Como hemos dicho el término de hemibloqueo fue lumen del ventrículo izquierdo, en afectados de enfer-
creado por Rosenbaum; de acuerdo con la nueva concep- medades aórticas.
ción anatomohistológica y funcional del haz de His ya
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
descrita en la Sección I, en el Capítulo 10 de esta obra;
izquierdo anterior
no obstante, la denominación más apropiada es la de blo-
queo fascicular. Criterios electrocardiográficos (fig. 44.5)
Clasificación
Los bloqueos fasciculares que pueden producirse son: DI D III aR aL
a) Bloqueos de un fascículo:
– Bloqueo fascicular izquierdo anterior.
– Bloqueo fascicular izquierdo posterior.
b) Bloqueos bifasciculares:
587
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Fig. 44.5 Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular ALTERACIONES DEL RS EN ALTURA
izquierdo anterior.
Las alteraciones del QRS en altura pueden ser por exce-
so y por defecto. Un ECG con complejos QRS más gran-
des que lo habitual es criterio de crecimiento ventricular
y con los QRS muy pequeños, criterio de microvoltaje.
Criterios electrocardiográficos
1. Criterios morfológicos de QRS.
aR aL a 2. Índices de voltaje del QRS.
3. Duración de los complejos QRS y de la deflexión
intrinsicoide.
4. Criterios asociados de sobrecarga ventricular.
El criterio morfológico es muy importante y está rela-
cionado con las derivaciones que captan los fenómenos
eléctricos de la pared libre del ventrículo y con el eje
eléctrico de QRS; las alteraciones recogidas en estas de-
rivaciones, incluyendo los criterios morfológicos de so-
brecarga, sobre todo sistólica, permiten sospechar el diag-
nóstico (véase más adelante).
En el estudio de las hipertrofias el voltaje es de gran
utilidad. Los índices de voltaje más utilizados son los de
Sokolow (derecho e izquierdo), el índice de Cornell para
los crecimientos izquierdos y el de White-Bock. El índi-
ce de Sokolow se busca en las derivaciones precordiales.
Sokolow izquierdo. Se suma la S mayor de V1 o de V2 y
la R mayor de V5 o de V6.
588
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
589
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Semiodiagnóstico
se produce como una necesidad de la sobrecarga diastólica
y la hipertrofia, como una necesidad de la sobrecarga 1. Hipertensión arterial.
sistólica. Por tal motivo, nos detendremos primero en los 2. Estenosis valvular aórtica.
conceptos de las sobrecargas y luego a explicar cada una 3. Coartación aórtica.
de ellas, aunque las sistólicas se manifiestan en el ECG
Sobrecarga sistólica ventricular derecha
como alteraciones del ST-T y no del QRS.
Es debida a situaciones patológicas en que el ventrículo
Conceptos de sobrecargas ventriculares derecho tiene que vencer una gran resistencia durante la
Está demostrado por los trabajos de varios investiga- sístole, que lo hace desarrollar una enorme presión e
dores, entre ellos, principalmente, los del profesor Enri- hipertrofiar sus paredes.
que Cabrera, que el corazón se adapta a la carga que se le Los signos electrocardiográficos de sobrecarga sistólica
impone, según leyes y principios físicos. Así, podemos derecha son los de ST-T, asociados a los de crecimiento
ver que en ciertas valvulopatías se presentan hechos que ventricular derecho que, como vimos anteriormente, es-
590
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Fig. 44.8 Fonocardiograma y electrocardiograma inicio, el ventrículo maneja mayor volumen de sangre
simultáneos.
que el normal.
Tomando como ejemplo la insuficiencia valvular
aórtica, podemos comprender que el ventrículo izquier-
do durante la diástole, además de recibir la sangre que
normalmente le llega de la aurícula izquierda, recibe tam-
bién la que le llega anormalmente por la insuficiencia de
las sigmoideas aórticas, por lo cual maneja un volumen
anormal de sangre, y al dilatarse comprime a causa de su
agrandamiento diastólico, la rama izquierda del haz de
His. Al comenzar la activación ventricular (QRS) esta se
R R R
produce con un retardo en la conducción, lo que provoca
en el electrocardiograma una onda Q profunda llamada
hemodinámica, sin cambios en la onda T.
Arteria Estas alteraciones se ven en las derivaciones V5 y V6,
que, reflejan la pared libre del ventrículo izquierdo.
Semiodiagnóstico
entrículo
1. Insuficiencia aórtica.
Aurícula 2. Insuficiencia mitral.
3. Conducto arterioso permeable, en su primera fase, sin
hipertensión pulmonar.
591
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
menos una cualquiera de las seis derivaciones de miem- – Septal (anteroseptal o posteroseptal).
bros es menor que 5 mm (0,5 mV) y es menor que 10 mm – De cara lateral izquierda.
en todas, las seis, derivaciones precordiales.
El voltaje disminuye cuando se interponen sustancias Para realizar el diagnóstico topográfico del infarto es
malas conductoras entre el corazón y los electrodos, como necesario conocer las regiones de la superficie epicárdica
aire en el enfisema; líquido en la pericarditis con derra- que explora cada electrodo.
me y grasa en la obesidad. También se observa micro- La derivación DII, así como las derivaciones DIII y
voltaje en las infiltraciones miocárdicas como en el aVF, enfrentan la pared diafragmática o posteroinferior
mixedema, avitaminosis como el beri-beri, y en las gran- del corazón. De esta manera, una Q patológica en estas
des necrosis miocárdicas. derivaciones significa una necrosis diafragmática o
posteroinferior.
Las derivaciones que enfrentan la pared lateral del
PRESENCIA DE PATOLÓGICA ventrículo izquierdo son aVL, DI y V6. La derivación DI
enfrenta la parte baja de la pared lateral, en un plano fron-
NECROSIS MIOC RDICA tal y V6 en el plano transversal, mientras que aVL en-
frenta la parte lateral más alta de dicho ventrículo. Así,
Los criterios de onda Q patológica por necrosis mio-
una onda Q patológica en estas derivaciones significa una
cárdica son:
necrosis lateral alta, en la última, y necrosis lateral en las
1. Onda Q de más de 0,03 s de duración. dos primeras.
2. Onda Q de una profundidad mayor que 30 % de la V3 enfrenta el tabique por su parte anterior. Una Q pa-
altura de R o del 25 % de todo el QRS. tológica en V3 significa necrosis septal. Si la Q patológi-
3. Presencia de ondas QS. Si están en las derivaciones ca aparece en las derivaciones V1, V2 y V3, que enfrenta,
precordiales derechas (V1, V2, y a veces V3), debe ha- el tabique, así como la cara anterior del corazón, la
ber ausencia de bloqueo completo de rama izquierda. necrosis será anteroseptal.
Algunos casos de hipertrofia ventricular izquierda, o Las derivaciones V4, V 5 y V6 enfrentan la pared
los bloqueos de rama izquierda, pueden prestarse a con- anterolateral del ventrículo izquierdo, por lo que la pre-
fusión con un infarto anteroseptal. En esos casos men- sencia de una Q de necrosis en ellas significará una
cionados se acompañan de onda T positiva. necrosis anterolateral.
4. La melladura de la onda QS que aparece en las Cuando el infarto del miocardio no es antiguo presen-
precordiales derechas, sobre todo, si es una melladura ta otras alteraciones electrocardiográficas, además de la
en su rama ascendente, y producida más allá de 0,05 s Q de necrosis, en las mismas derivaciones donde esta se
después de iniciado el complejo, también se considera encuentra, lo que permite evaluar el estadio evolutivo del
un signo de necrosis miocárdica (signo de Cabrera y infarto y su diagnóstico topográfico, como se verá más
Friendland). adelante.
Creemos conveniente señalar aquí, que siempre que ONDA DE SOBRECARGA DIASTÓLICA
aparezca una onda r por pequeña que sea, en derivacio- DEL VENTRÍCULO I UIERDO
nes precordiales derechas, su desaparición en otra deri- Como se expresó en el análisis de las sobrecargas, la
vación tomada más a la izquierda es siempre patológica observación de una onda Q profunda en V5 y V6 en pre-
y sugiere infarto. sencia de crecimiento ventricular izquierdo, sin altera-
En los corazones muy horizontales, la onda Q en DIII ciones negativas del ST y T, es un elemento sugestivo de
puede ser muy marcada. En estos casos, la misma se mo- sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo y no de
difica cuando se registra esa derivación en el momento necrosis miocárdica.
que se le ordena realizar al sujeto una inspiración profun-
da (DIII inspirada). Esta onda Q anormal de DIII no apa-
recerá en aVF ni en DII si se trata tan solo de un corazón ALTERACIONES DEL ST Y DE LA ONDA T
horizontal.
El diagnóstico topográfico o de localización permite ALTERACIONES SECUNDARIAS
precisar la cara o pared en que asienta el infarto (en este DE LA REPOLARI ACIÓN VENTRICULAR
caso el registro de la onda Q de necrosis), al cual pode-
Las alteraciones secundarias del ST-T consisten en un
mos localizar fundamentalmente en cuatro proyecciones:
desplazamiento negativo convexo del ST, con onda T
– De cara anterior. negativa asimétrica, en las derivaciones que enfrentan el
– De cara posterior o diafragmática. ventrículo alterado, y las imágenes en espejo o re-
592
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
593
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
cara inferior o diafragmática del corazón irrigado por la veces en un intervalo de tiempo de 90 s, aproximada-
coronaria derecha. mente.
La prueba deberá ser realizada siempre con mucha
Señalamos que constituye un hecho de extrema im-
precaución, ya que puede ocasionar la aparición de un
portancia en el diagnóstico electrocardiográfico de la an-
infarto e incluso, la muerte súbita.
gina de pecho, cualquiera que sea su tipo, la aparición de
los signos electrocardiográficos que solo se presentan Signos eléctricos positivos de una prueba de esfuerzo
durante la crisis y regresan a las características previas
1. Depresión del ST de 1 mm o más, 0,08 s después del
del trazado, después del reposo.
punto J, usando el segmento PQ como línea de base en
Isquemia subendocárdica. Se caracteriza por signos de seis ciclos consecutivos.
isquemia en aVR, que es la derivación que enfrenta la 2. Aparición de los signos de isquemia ya conocidos, en
superficie endocárdica del corazón. La imagen en espejo cualquiera de sus localizaciones, sobre todo suben-
varía según la localización de la isquemia, pero sobre todo, docárdica.
en las derivaciones V4, V5 y V6. 3. Ondas T negativas que se hacen positivas, y eso no
Debemos recordar que la derivación aVR normalmente deberá ser interpretado erróneamente como una acción
presenta una onda T invertida, por lo que para sospechar favorable del esfuerzo y sí que ha aparecido una
la existencia de una isquemia subendocárdica esta T in- isquemia subendocárdica predominante.
vertida deberá acompañarse de un desnivel positivo del
Insuficiencia coronaria aguda permanente. Infarto
segmento ST, así como tener una morfología coronaria
del miocardio
(simétrica). La presencia de imagen en espejo, tiene en
este caso mucho valor. Los infartos ocurren casi siempre en el ventrículo iz-
quierdo. Si se presentan en la cara lateral del ventrículo
Pruebas de esfuerzo (test de Master y prueba derecho, lo que es raro, son imposibles de diagnosticar
ergométrica) por el electrocardiograma.
Al estudiar la angina de pecho, señalamos la posi- El electrocardiograma del infarto del miocardio per-
bilidad de que pacientes portadores de un síndrome mite realizar tres tipos de diagnósticos:
anginoso presentasen un electrocardiograma normal, – Diagnóstico positivo.
lo que se interpreta como que estos pacientes tienen – Diagnóstico topográfico o de localización.
una circulación coronaria efectiva en estado de repo-
– Diagnóstico evolutivo.
so, pero sin embargo, poseen una reserva coronaria
altamente comprometida y este déficit se manifiesta El diagnóstico positivo se hace al observar en el elec-
cuando al aumentar las demandas del miocardio du- trocardiograma signos evidentes de infarto.
rante un esfuerzo, aparece la isquemia. Es por eso que Estos son:
a estos pacientes se les somete a la prueba de esfuerzo,
que puede consitir en un test de Master clásico o en 1. Onda Q patológica (necrosis).
una prueba ergométrica, bien con bicicleta o bien con 2. Desplazamiento positivo del segmento ST (lesión).
estera rodante. 3. Onda T invertida (isquemia).
El test de Master consiste en hacerle un electrocardio-
Estos signos de infarto aparecen en las derivaciones
grama al paciente en estado de reposo; después se le pide
que recogen o captan los potenciales de la zona infartada
que realice un determinado esfuerzo e inmediatamente
y dan una morfología típica al trazado (fig 44.9).
se le hace otro electrocardiograma; de esta forma se cap-
En las derivaciones que enfrentan la zona opuesta a la
tan alteraciones no obtenidas en el trazado anterior. En la
lesión, aparece la llamada imagen en espejo (fig. 44.10),
prueba ergométrica se registra el ECG en reposo, durante
la que consta de:
el ejercicio y después de este y simultáneamente se
monitorea la frecuencia del pulso y la presión arterial. 1. Ondas R altas (a veces).
Es importante hacer notar que el esfuerzo realizado se 2. Desplazamiento negativo del segmento ST.
deberá valorar con una serie de datos: edad del paciente,
3. Ondas T positivas altas.
peso, etcétera.
No obstante, de una manera general puede decirse que Si bien la necrosis es un estadio ulterior que sigue a la
el test de Master clásico consiste en hacer subir al pa- isquemia, la onda Q patológica habitualmente se presen-
ciente dos peldaños de aproximadamente 20 cm de altura ta dentro de las primeras horas en el caso de infarto. En
cada uno, a un ritmo tal que le permita hacerlo unas 25 aquellos casos en que aún no se encuentra presente, las
594
R La isquemia
ona de isquemia
causa una inversi
de la onda T debi
ona de lesión P a una repolari ac
alterada
S T
ona de necrosis
R
La lesión muscula
causa una elevac
del segmento ST
P
La necrosis infar
muscular causa
ondas o S deb
R
a la ausencia
P de corriente
de despolari ació
T en el te ido muert
a las corrientes
opuestas de otras
partes del cora ó
Durante la recupe
estadios subagud
crónicos el seg
ST suele ser el pr
en volver a la nor
R luego lo ace la o
debido a la desap
de las onas de le
P T de isquemia
Efectos recíprocos
en el lado opuesto
del infarto
Fig. 44.9 Signos evidentes de infarto.
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DI D II D III
aR aL a
marcadas alteraciones del segmento ST y la onda T, uni- Infartos anteriores. Son causados por la obstrucción de
das a las manifestaciones clínicas permitirán sospechar la arteria coronaria izquierda o una de sus ramas, la des-
el diagnóstico. cendente anterior o la circunfleja. Afectan al ventrículo
En cuanto a su extensión en el grosor de la cara o izquierdo en sus caras anterior y lateral, y en muy poca
pared, los infartos pueden ser: cuantía a la cara anterior del ventrículo derecho; por es-
tar la porción anterosuperior del tabique irrigada por la
1. Subendocárdicos.
coronaria izquierda, este puede infartarse también por la
2. Intramurales. oclusión de esta coronaria.
3. Transmurales.
Anteroseptal: se localiza en la cara anterior del corazón
4. Subepicárdicos. en la zona situada en las inmediaciones del tabique y se
Clasificacion topográfica de los infartos extiende aproximadamente sobre la cara anterior de los
ventrículos derecho e izquierdo, así como sobre la por-
Como se explicó al estudiar la Q patológica, de acuer-
ción anterosuperior del tabique. Los signos electrocardio-
do con las derivaciones donde se encuentren los signos
gráficos de infarto, descritos en el diagnóstico positivo
electrocardiográficos de infarto, se puede realizar su diag-
de infarto, aparecerán en las derivaciones V2, V3 y V4. La
nóstico topográfico.
derivación V1 puede estar también alterada. Las deriva-
ciones V5 y V6 aparecen normales. Las derivaciones de
ì Anteroseptal
arto a teriore í Anterolateral miembro no van a presentar alteraciones, quizás solo una
î Anterior extenso T aplanada en DI (fig. 44.11).
arto lateral Anterolateral: la pared anterior y la pared lateral del
ì Posteroinferior ventrículo izquierdo son las afectadas; la porción ante-
arto po teriore í Posterolateral rior del tabique se mantiene intacta. Los signos de infarto
î Posterosuperior aparecen, con preferencia, en las derivaciones precordiales
arto eptal pro u do izquierdas V5 y V6 y se extienden generalmente a la zona
596
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Oclusión de la
división derec a
de la rama
interventricular
anterior de la
arteria coronaria
i quierda
Oclusión
de la rama
interventricular
anterior de la
arteria coronaria
i quierda
DI D II D III
aR aL a
597
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
de transición V3 y V4 y también aparecen en las deriva- Posterosuperior: es por lo general, pequeño, y no se de-
ciones de miembro DI y aVL (fig. 44.12). tecta en las derivaciones clásicas del electrocardiogra-
Anterior extenso: puede considerarse como la suma de ma; aparece tan solo en derivaciones esofágicas, que no
los dos anteriores (fig. 44.13). Los signos de infarto apa- se realizan de ordinario (fig. 44.17). Sin embargo, puede
recerán en todas las derivaciones precordiales, desde V1 verse la imagen reciprocal o en espejo, en la cara ante-
hasta V6. La extensión hacia la pared lateral del ventrículo rior, en las derivaciones precordiales V1 y V2 y a veces en
izquierdo hace que dichos signos se manifiesten también V3, consistentes en una pequeña y ancha R, desplazamien-
en DI y aVL. to negativo cóncavo del ST y T positiva, que correspon-
den a la imagen en espejo de la q de necrosis, del patrón
Infarto lateral. Este infarto afecta la pared lateral del de lesión del ST y de la T negativa de isquemia, respecti-
ventrículo izquierdo en su porción alta, anterobasal vamente.
(fig. 44.14). Los signos de infarto aparecen en las deriva-
ciones DI y aVL, pero generalmente no se muestran en Infarto septal profundo. Afecta masivamente el tabique
las derivaciones precordiales. Pueden, sin embargo, apa- y se extiende a la cara anterior y posterior del corazón
recer al realizar derivaciones precordiales altas, a nivel (fig. 44.18). Los signos de infarto aparecen por tanto, en
del segundo y tercer espacios intercostales izquierdos, en las derivaciones DII, DIII y aVF, así como también en
la línea medioclavicular o axilar anterior. las derivaciones V1, V2 y V3, y pueden extenderse a las
Infartos posteriores. Se deben a la oclusión de la arteria precordiales izquierdas V4, V5 y V6.
coronaria derecha, que irriga, en gran parte, la cara poste- Recordando la clasificación relativa a su extensión en
rior del corazón, el resto de la cual es irrigada por la rama el grosor de la cara o pared, señalaremos:
circunfleja de la arteria coronaria izquierda. En estos
Infarto subendocárdico. Es un tipo de infarto raro, que se
infartos se producen con mucha frecuencia trastornos del
limita a las capas subendocárdicas del ventrículo izquier-
ritmo como: bradicardias intensas, distintos grados de blo-
do. Los signos de infarto aparecen en la derivación aVR,
queo auriculoventricular, etc., por ser la coronaria derecha
que explora los potenciales de la cavidad. Como quiera
de la cual depende fundamentalmente la irrigación de gran
que la derivación aVR en condiciones normales puede
parte del sistema de conducción del corazón, principal-
presentar una gran onda Q, así como una T invertida,
mente los nodos sinusal y auriculoventricular. Este hecho
solo será significativo un fuerte desnivel positivo del seg-
hace que estos infartos sean de un pronóstico reservado.
mento ST, sin el cual no se puede establecer el criterio de
Posteroinferior: el infarto abarca una porción de la pared onda Q patológica. Las derivaciones precordiales mos-
posterior del ventrículo izquierdo (fig. 44.15). Los sig- trarán la imagen en espejo y el desplazamiento negativo
nos de infarto aparecerán en las derivaciones DII, DIII y del segmento ST con ondas T fuertemente positivas; no
aVF, y la imagen en espejo se recoge en algunas de las aparece la imagen de infarto de la cara posterior en DII,
derivaciones precordiales. DIII y aVF.
Posterolateral: se debe a la oclusión de la arteria En definitiva, la sintomatología subjetiva, los signos
circunfleja, y se extiende hasta la pared lateral del clínicos y el cuadro humoral dan el diagnóstico, ya que el
ventrículo izquierdo (fig. 44.16). Los signos de infarto electrocardiograma muestra solo una isquemia suben-
aparecen en las derivaciones DII, DIII, aVF, V5 y V6. docárdica.
DI D II D III
Oclusión
de la rama
circunflea
de la arteria
coronaria
i quierda
598
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Oclusión
de la rama
interventricular
posterior
de la arteria
coronaria
derec a
DI D II D III
aL
Oclusión
de la rama
circunflea
de la arteria
coronaria
i quierda
Fig. 44.16 Infarto posterolateral (en DII,
DIII, aVL y V6).
DI D II D III
Oclusión
de la rama
circunflea
de la arteria
coronaria
i quierda
obsérvense
las variaciones
en la distribución
de los vasos Fig. 44.17 Infarto posterosuperior,
posterobasal (en aVF y V6).
Infartos intramurales. Tienen su localización en el tercio Infartos transmurales. En la zona afectada la lesión ocu-
medio de la pared del ventrículo izquierdo. pa todo el grosor de la pared del ventrículo izquierdo. La
Los criterios electrocardiográficos son los de isquemia zona afectada actuaría como una especie de “ventana eléc-
y lesión: trica” que permitiría al electrodo que la enfrenta regis-
trar los complejos QS propios de la cavidad izquierda
1. Segmento ST con desplazamiento positivo y T pro- normal. Los criterios electrocardiográficos que los ca-
fundamente invertida de V1 a V4. racterizan son: complejos QS con T negativa en las deri-
2. Ausencia de signo de necrosis (de onda Q patológica). vaciones que exploran la pared afectada.
599
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DI D II D III aR aL a
R
Fig. 44.18 Infarto septal profundo.
600
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
las fibras miocárdicas inespecíficas, permitirá una mejor B. Arritmias por trastorno en la conducción del impulso
comprensión de las arritmias cardiacas. eléctrico:
El nodo sinusal o sinoauricular de Keith y Flack, o
ì Bloqueos ìDe primer grado
más específicamente sus células centrales, situado en la ï auriculoven- ïDe segundo grado:
aurícula derecha cerca de la desembocadura de la vena ï triculares í Tipo Mobitz I
cava superior, gobierna la actividad del corazón, por lo etardada ï ï Tipo Mobitz II
que se le llama marcapaso o marcapaso primario. Su ac- í îDe tercer grado
ción es automática con una frecuencia promedio de ï
70 descargas/min. El ritmo cardiaco gobernado por este
ï Bloqueos de rama
î Bloqueos de arborización
nodo se llama ritmo sinusal.
Acelerada Síndrome de olff-Parkinson- hite
El impulso eléctrico sinusal es conducido por tres vías
intraauriculares, también específicas: los haces internoda- Existen muchas otras alteraciones del ritmo, pero solo
les de James, que se dirigen hacia la zona que hoy se cono- señalamos las más significativas y de ellas describire-
ce por el nombre de región de la unión, situada en la parte mos las más frecuentes en la práctica clínica.
inferior de la aurícula derecha, cerca del tabique inter-
auricular, y más propiamente en el nodo atrioventricular ARRITMIAS POR TRASTORNO EN LA FORMACIÓN
de Aschoff Tawara –porción más diferenciada de la men- DEL IMPULSO ELÉCTRICO
cionada región de la unión y dotada de automatismo–, con Las arritmias por trastorno en la formación del impul-
una frecuencia de, aproximadamente, 50 descargas/min. so eléctrico se dividen en dos grandes grupos: normo-
Del haz internodal anterior se desprende el haz de tópicas y heterotópicas, según la alteración se origine,
Bachmann, el que se dirige hacia la aurícula izquierda. respectivamente, en el nodo sinusal o en un foco ectópico
El estímulo que ha atravesado la región de la unión que se ha hecho más excitable.
llega directamente al haz de His y de este pasa a las pare-
des de los ventrículos por un sistema trifascicular, de cuya Arritmias normotópicas
nueva concepción anatomohistológica y funcional ya Taquicardia sinusal
hemos hecho mención en la Sección I, Capítulo 10.
Las ramificaciones muy subdivididas de este sistema El estímulo sinusal se genera a una frecuencia exagera-
trifascicular, penetran en el espesor del músculo papilar da (entre 100 y 150 latidos/min). La conducción y propa-
anterior del ventrículo derecho y en el músculo papilar gación del estímulo se realizan normalmente, por lo que la
anterior y en el posterior del ventrículo izquierdo, consti- morfología de las ondas del trazado es normal (fig 44.19).
tuyendo la red terminal de Purkinje. La manifestación electrocardiográfica característica es
En condiciones normales el nodo sinusal es el que ori- el acortamiento del espacio TP, que muestra la precipita-
gina los estímulos y da inicio así al ritmo sinusal. Si por ción con que se regenera el estímulo en el nodo sinusal;
cualquier motivo el nodo atrioventricular toma el con- en ocasiones, el espacio TP es inexistente, la onda P co-
trol, se inicia un ritmo nodal o de la unión. mienza antes de que la T del ciclo precedente haya retor-
En ocasiones los estímulos nacen por debajo del nodo nado a la línea isoeléctrica, y la onda P se registra monta-
A-V, en las ramas del haz de His, y entonces dan lugar al da sobre la T.
ritmo idioventricular. En las taquicardias sinusales, el segmento ST puede
Las arritmias pueden clasificarse en: estar ligeramente deprimido, probablemente a causa de
la aparición en dicho lugar, por la taquicardia, de la onda
A. Arritmias por trastorno en la formación del impulso de repolarización auricular o a isquemia relativa, por au-
eléctrico: mento de la demanda de oxígeno miocárdico. La onda T
puede aplanarse e incluso persistir así un tiempo después
ì Taquicardia sinusal
ï Bradicardia sinusal de la desaparición de la taquicardia.
ï Arritmia sinusal
í Bloqueo sinoauricular Semiodiagnóstico
ormot pica
ï Paro sinusal 1. Taquicardias sinusales por aumento del tono simpáti-
ï
î Marcapaso migratorio co: taquicardias de esfuerzo y taquicardias emotivas,
hipertiroidismo. En algunas personas asténicas, el solo
ì Extrasístoles hecho de levantarse determina una taquicardia
ï Taquicardias paroxísticas
eterot pica í Fibrilación auricular Flutter o aleteo ortostática.
ï auricular 2. Taquicardias sinusales tóxicas: por atropina, que inhibe
î Ritmos de la unión auriculoventricular el vago; por adrenalina, que estimula el simpático; o
601
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Nervios simpáticos
El nódulo S A
origina impulsos T P T P T P T P T P T P T P
a una frecuencia
regular
latidos min
por té, café, nicotina, nitritos, etc., y los estados febri- 4. Bradicardias tóxicas. Impregnación o saturación
les de enfermedades toxiinfecciosas. digitálica, ictericia y sobredosis de quinidina.
3. En estados de shock o por hemorragias. 5. Bradicardias metabólicas. En el mixedema, el beri-beri
4. En casos de enfermedades orgánicas del corazón: reu- y la aterosclerosis.
matismo cardiaco, endocarditis, pericarditis, valvulo-
patías e insuficiencia cardiaca. Arritmia sinusal
En esta arritmia, el estímulo nace de manera normal
Bradicardia sinusal en el nodo sinusal, pero no se repite a intervalos fijos,
Es causada por una disminución del automatismo sino asincrónicos, los que tienen un margen de variabili-
sinusal, reiterándose el estímulo a intervalos de tiempo dad superior a 0,12 s. Los períodos diastólicos o espacio
más prolongados que el normal. TP son de distinta duración.
Existen tres tipos de arritmia sinusal: la respiratoria
Criterios electrocardiográficos (fig. 44.20) (fig. 44.21), la simple y el síndrome bradicardia-ta-
1. Prolongación del espacio diastólico TP. quicardia.
2. Frecuencia entre 40 y 60 latidos/min. La arritmia respiratoria se produce por variaciones
3. El intervalo PR se alarga, pero habitualmente no pasa del tono vagal que son condicionadas por la influencia
del límite máximo normal; de 0,20 s. del acto respiratorio. La frecuencia de los latidos se ace-
4. El intervalo QT se prolonga algo, pero dentro de los lera durante la inspiración por disminución del tono vagal
límites normales de acuerdo con la frecuencia. y se retrasa con la espiración. La apnea hace desaparecer
la arritmia respiratoria.
Semiodiagnóstico La arritmia simple está también condicionada a las va-
1. Bradicardia constitucional, de carácter hereditario en riaciones del tono vagal, pero es independiente de la in-
algunas familias. fluencia respiratoria. El ritmo se retarda cuando predo-
2. Bradicardia del deportista. mina la acción vagal. Se distingue de la respiratoria en
3. Bradicardias por aumento del tono vagal, por irrita- que la apnea no la hace desaparecer, pero sí la inyección
ción del vago. Compresión del seno carotídeo, reflejo de atropina.
oculocardiaco, aumento de la presión intracraneal (ede- El síndrome bradicardia-taquicardia también es inde-
ma cerebral, meningitis, tumor cerebral). También en pendiente de la influencia respiratoria y está condiciona-
estados infecciosos (gripe, otros estados virales, fie- da por la isquemia del nodo sinusal, debido a esclerosis
bre tifoidea). de su arteria central y como expresión de aterosclerosis
Nervio vago
l nódulo S A
origina impulsos
a una frecuencia
regular 60
latidos min
602
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Médula oblongada
Nervio vago
La actividad
marcapaso
del nódulo S A
varía de forma
refleja con la respiración
coronaria. También recibe el nombre de nodo sinusal Las ondas P cambian poco de sentido, siempre todas
enfermo o enfermedad del nódulo sinusal. Se expresa en son positivas, pues el vector resultante de la activación
el electrocardiograma por una bradicardia sinusal con sú- auricular siempre se dirige desde arriba hacia abajo. Los
bitos períodos de taquicardia sinusal, o viceversa, inde- intervalos PR pueden variar ligeramente, pero siempre
pendientes de la respiración. son superiores a 0,12 s.
En el segundo caso, cuando la variación es mayor y el
Semiodiagnóstico
cambio se produce del nodo sinusal al auriculoventricular,
La arritmia sinusal respiratoria es frecuente y cons- el estímulo unas veces emerge por el nodo sinusal y otras
tituye un fenómeno normal en niños vagotónicos. En por el nodo auriculoventricular, lo que da lugar en este
adultos sugiere una elevación del diafragma por tras- tipo de arritmia, a un componente heterotópico (fig. 44.23).
tornos dispépticos, un estado postinfeccioso o un co- Los criterios electrocardiográficos serán, por consi-
razón senil. guiente:
El síndrome bradicardia-taquicardia es exclusivo de
los corazones seniles con cardiopatía isquémica ateros- 1. Ondas P negativas, sobre todo en DII, DIII y aVF, que
clerótica. alternarán con ondas P positivas variables.
2. Los intervalos PR de las ondas P negativas serán de
Paro sinusal una duración menor que 0,12 s.
Consiste en la falta de generación de un estímulo den- Esta arritmia en cualquiera de sus dos variedades está
tro del ritmo sinusal. Se atribuye a un reflejo vagotónico. determinada por la acción del vago, por lo que podrán
En el electrocardiograma se caracteriza por la ausen- presentarse en sujetos con alteraciones del tono vagal.
cia de un latido, lo que origina una pausa diastólica pro-
longada, entre dos latidos normales. La duración de esta Arritmias eterotópicas
pausa es, generalmente, un poco menor que la corres-
Las arritmias heterotópicas pueden ser pasivas y activas.
pondiente a dos ciclos normales.
Si el paro sinusal se prolonga puede dar lugar a la muer- Las arritmias heterotópicas pasivas son las que apa-
te o a la aparición de otros tipos de arritmia (fig. 44.22). recen cuando el nodo sinusal, por algún motivo, cesa en
la producción del estímulo, o bien, que el estímulo por él
Marcapaso migratorio generado se encuentra bloqueado; como consecuencia se
Consiste en el cambio del sitio de partida del estímu- origina un paro cardiaco momentáneo, que se manifiesta
lo. Esta variación puede ser pequeña y ocurrir solo den- en el electrocardiograma por una pausa diastólica pro-
tro del mismo nodo sinusal o zonas vecinas de la aurícula; longada y que da lugar, bajo estas condiciones, a que otro
o bien mayor, por trasladarse del nodo sinusal al auricu- centro generador de estímulos se convierta en marcapaso,
loventricular. y se establece la arritmia como un mecanismo fisiológi-
En el primer caso, o sea, cuando la variación es pe- co de seguridad.
queña y el cambio se produce dentro del mismo nodo Si este paro sinusal es momentáneo, se produce una
sinusal, o de este a zonas atriales cercanas, el trazado ex- contracción denominada sístole de escape esporádica, o
hibe en una misma derivación, ondas P de formas varia- latido de escape, dentro de un ritmo normotópico, si el
bles en los diferentes complejos. centro ectópico se manifiesta una sola vez. Pero si se ma-
603
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Mecanismos de escape
Nervio vago
Parada sinusal
Nódulo S A
parado El nodo S A se escapa
Impulso ventricular
nifiesta de una manera prolongada, el centro ectópico activas se caracterizan por la prematuridad y rapidez con
toma el mando, y se produce un ritmo de sustitución. que aparecen las contracciones.
Estas arritmias heterotópicas pasivas se caracterizan
por el retraso con que aparecen las contracciones, no solo Morfología de los complejos seg n la ectopia
el primer latido, separado del normal que lo antecede por
una pausa diastólica larga, sino todos los restantes, por La forma de los complejos, sea de un ritmo
ser la frecuencia generadora de estímulos de este centro heterotópico activo o pasivo, dependerá del lugar donde
ectópico, o secundario, mucho menor. se origine el estímulo.
Las arritmias heterotópicas activas son las que se pro- El haz de His constituye la zona divisoria que permite
ducen al experimentar un centro inferior, un estado de la separación de las ectopias en dos grandes grupos, los
excitabilidad anormal, que lo hace generar estímulos a cuales mostrarán complejos QRS diferentes. Los estímu-
una frecuencia mucho más rápida que la del nodo sinusal, los originados por encima del haz de His o en el mismo,
convirtiéndose de hecho, por este mecanismo, en dan lugar a la aparición de complejos QRS de morfolo-
marcapaso. Si se limita a una sola contracción se produ- gía normal, al despolarizarse los ventrículos siguiendo la
ce una extrasístole, pero de ser permanente se produce vía normal: son los llamados complejos del tipo
una taquicardia paroxística. Las arritmias heterotópicas supraventricular. Todos los estímulos que se originan por
604
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
debajo de la división del haz de His, dan lugar a comple- 2. El intervalo PR es de 0,12 s o superior.
jos QRS anchos y deformados, por mayor enlentecimiento 3. El complejo QRS es del tipo supraventricular, de no
de la conducción, y usualmente con ondas T oponentes. tener conducción aberrante.
Al despolarizarse la musculatura ventricular en su totali- 4. No existe pausa compensadora completa (véase más
dad o en parte por vía anormal, se producen los llamados adelante).
QRS aberrantes de tipo ventricular.
Cuando los estímulos nacen en la aurícula, fuera del Las extrasístoles nodales son contracciones prematu-
nodo sinusal, en un foco situado en la parte superior de la ras originadas en el nodo auriculoventricular; presentan
aurícula, las ondas P apenas se deforman y el intervalo los siguientes criterios electrocardiográficos:
PR se altera poco en su duración. A medida que el estímu- 1. La onda P puede estar presente o no. Cuando lo está es
lo se origina en zonas más bajas de la aurícula, la onda P del tipo retrógrado, negativo en DII, DIII y aVF.
se va invirtiendo y el PR acortando. Si los estímulos se 2. El intervalo PR, cuando existe, es menor que 0,12 s.
originan en la región de la unión, en su parte superior, se
3. El complejo QRS es del tipo supraventricular.
produce una onda P negativa y el PR se acorta aún más y
4. En la gran mayoría de los casos hay pausa compensa-
si el estímulo se origina en la parte media de la región de
dora completa (véase más adelante).
la unión, llega al mismo tiempo a las aurículas y a los
ventrículos y la onda P coincide con el complejo QRS, Según el lugar de esta región en que se originan se
por lo que aquella no se ve en el trazado. pueden dividir en: extrasístoles supranodales, mesono-
Si el estímulo se origina en la porción inferior de la dales e infranodales, cuyas características se correspon-
región de la unión, llega primero a los ventrículos que a den con la descripción morfológica de los complejos se-
las aurículas, produciéndose un complejo QRS seguido gún la ectopia ya descrita (fig. 44.25).
de una onda P invertida sobre el segmento ST. Si se ori- Las extrasístoles ventriculares son contracciones pre-
gina en el haz de His, el complejo QRS se deforma poco, maturas originadas en las paredes ventriculares o en una
pero no hay onda P presente, ya que normalmente existe de las ramas del haz del His. Son las más frecuentes, se
un bloqueo fisiológico desde abajo hacia arriba en el nodo presentan con los siguientes criterios electrocardiográficos
auriculoventricular. (fig. 44.26):
Cuando se origina en la pared del ventrículo, la propa-
1. No están precedidas de ondas P, usualmente. Hay oca-
gación es lenta, por desplazarse en un tejido no apto para
siones en que es posible observar sobre las extrasístoles
la conducción, produciéndose QRS anchos, enlentecidos,
la onda P normal y otras, muy raramente, una onda P
mellados, generalmente de gran voltaje, el llamado QRS
invertida.
aberrante y una onda T oponente. No existe onda P.
Entre las arritmias heterotópicas las más importantes son: 2. No existe, por lo tanto, intervalo PR.
3. Complejos QRS aberrantes de tipo ventricular.
xtrasístoles 4. Ondas T oponentes y generalmente de gran voltaje.
Son contracciones prematuras originadas en un foco 5. Tienen pausa compensadora completa.
ectópico. Pueden ser: auriculares, nodales y ventriculares.
Se denomina pausa compensadora al espacio diastólico
Las extrasístoles auriculares son contracciones pre-
alargado que existe después de la extrasístole. Puede ser
maturas originadas en la aurícula; presentan los siguien-
completa o incompleta.
tes criterios electrocardiográficos (fig. 44.24):
Cuando la distancia que hay entre la onda P del com-
1. Presencia de onda P, positiva si se originan en la por- plejo QRS, que precede a la extrasístole, y la onda P del
ción alta de la aurícula, y negativa si es en la baja. complejo QRS, que le sigue, es igual a la distancia entre
Origen
P P P P P P
auricular
del impulso
anormal D
Contracción
prematura
605
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DII
Contracción
prematura
R P
DII
Contracción
prematura
DII
Contracción
prematura
Fig. 44.25 Extrasístoles nodales.
P P P P P
Impulso ventricular derec o
DI
Contracción
prematura
P P P P P
Contracción
prematura
Fig. 44.26 Extrasístoles ventriculares.
dos ciclos normales, se dice que hay pausa compensado- ritmo heterotópico activo. La frecuencia cardiaca oscila
ra completa. Las extrasístoles ventriculares tienen pausa en estas arritmias entre 150, 200 o más latidos/min, aun-
compensadora completa. que puede haber excepciones.
Cuando la distancia que hay entre la onda P del com- Se clasifican en taquicardias paroxísticas supraventri-
plejo QRS, que precede a la extrasístole, y la onda P del culares (auriculares y nodales) y taquicardias paroxísticas
complejo QRS, que le sigue, es menor que el doble de la ventriculares.
distancia entre dos ciclos normales, se dice que hay pau-
sa compensadora incompleta. Las extrasístoles auricula- Taquicardias paroxísticas supraventriculares
res tienen pausa compensadora incompleta. En este tipo de arritmia se produce una sucesión inin-
terrumpida de extrasístoles, bien auriculares o nodales,
Taquicardias paroxísticas adoptándose la denominación de supraventriculares, ya
Pueden ser consideradas, en regla general, como la que es muy difícil de diferenciar en este tipo de
aparición ininterrumpida de extrasístoles. Constituyen un taquicardia, las auriculares de las nodales, y mucho me-
606
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
nos el sitio exacto del origen del estímulo dentro de la coincidir con el complejo QRS aberrante. De poder
aurícula o de la región del nodo auriculoventricular. Por identificarlas, son independientes de QRS, pudiendo
ceder ambas taquicardias al mismo tratamiento, lo im- precederlo, seguirlo o coincidir con él, como acaba-
portante es poder diagnosticar que la taquicardia mos de señalar contribuyendo a deformarlo aún más.
paroxística es supraventricular, sin esforzarnos –por lo 3. Complejos QRS ventriculares aberrantes, anchos, de-
difícil que resulta– en precisar si es auricular o nodal. formados, con melladuras, con ondas T oponentes.
Criterios electrocardiográficos Esta taquicardia puede conducir a la fibrilación ven-
1. Su frecuencia oscila entre 150 a 200 latidos/min, ge- tricular que es un estado premortem (fig. 44.29).
neralmente. Semiodiagnóstico
2. Tienen onda P, pero rara vez puede ser identificada.
Las taquicardias paroxísticas ventriculares se presen-
3. Complejo QRS de tipo supraventricular con morfolo- tan en pacientes portadores de cardiopatías orgánicas se-
gía y duración normales, aunque a veces puede estar veras, con mal estado general, acompañadas de compli-
algo deformado por existir cierta conducción aberran- caciones graves (edema agudo pulmonar).
te, dificultando en estos casos el diagnóstico. En ocasiones, puede aparecer esta arritmia por la ad-
4. Ligero desnivel negativo del segmento ST, a veces con ministración de digital.
onda T negativa, por cambios secundarios a la
taquicardia o primarios por insuficiencia coronaria. Fibrilación auricular
Otros criterios clínicos que ayudan a la interpretación Consiste en una rápida e irregular despolarización
electrocardiográfica de las taquicardias paroxísticas parcelaria de las aurículas, que da por resultado la produc-
supraventriculares, son: ción de una serie de contracciones pequeñas y frecuentes,
sin que exista una sístole auricular efectiva, desde el punto
1. Aparecen en forma de ataques esporádicos, de comien- de vista mecánico. La frecuencia de estas pequeñas con-
zo y final súbitos. tracciones es superior a 400 impulsos/min y de cada tres o
2. Obedecen a la ley del todo o nada, es decir, cuando se cuatro de estos impulsos, el nodo auriculoventricular solo
produce una maniobra de excitación vagal desapare- es capaz de responder a uno, lo que origina la frecuencia
cen totalmente o se mantienen (fig. 44.27). ventricular variable, generalmente superior a los 100 lati-
dos/min, pero pudiendo ser también inferior.
Taquicardias paroxísticas ventriculares
Consisten en una sucesión ininterrumpida de extrasís- Criterios electrocardiográficos
toles ventriculares. No responden a la ley del todo o nada, 1. Ausencia de ondas P; se observa en la línea isoeléctrica
ni ceden a las maniobras de estimulación vagal. una serie de ondulaciones ligeras e irregulares de la lí-
nea de base, representantes de la pequeña fuerza
Criterios electrocardiográficos (fig. 44.28) electromotriz producida por la despolarización parcelaria
1. La frecuencia es alta, generalmente superior a 200 la- de las aurículas, son las llamadas ondas f, que se apre-
tidos/min. cian mejor en las derivaciones DII, V1 y V2.
2. Las ondas P se producen con frecuencia y morfología 2. Registro asincrónico de complejos QRS del tipo
normales, pero usualmente no pueden identificarse por supraventricular, pero cuya configuración puede
607
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Marcapaso
ventricular
Despolarización ventricular
caótica
Múltiples movimientos
circulares caóticos
y áreas refractarias
auriculares
608
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Movimiento circular
en la aurícula
Grado variable
de bloqueo
vidad del marcapaso en otras zonas (seno coronario, Se debe recordar que el intervalo PR varía mucho con la
aurícula izquierda y haz de His) puede producir trazados frecuencia cardiaca, alargándose a medida que la frecuencia
electrocardiográficos de características parecidas a las de disminuye, pero generalmente un PR mayor que 0,20 s es
los ritmos del nodo A-V. patológico, por baja que sea la frecuencia. En los casos de
Son primordialmente ritmos de escape con frecuen- taquicardias, deben consultarse las tablas de referencias.
cia, por lo regular, entre 40 y 70 latidos/min.
Se manifiestan en casos de disminución importante de Semiodiagnóstico
la frecuencia sinusal, bloqueo sinoauricular y bloqueo 1. Causas funcionales: en atletas.
auriculoventricular. 2. Causas orgánicas: afecciones degenerativas del mio-
cardio, reumatismo articular agudo, difteria.
Signos electrocardiográficos (fig. 44.32)
3. Causas tóxicas: intoxicación digitálica.
1. Complejos QRS parecidos a los del ritmo sinusal.
2. Otros criterios electrocardiográficos tales como carac- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
terísticas morfológicas de la onda P y su relación con Se ha clasificado en dos tipos: Mobitz I y Mobitz II.
el complejo QRS, ya fueron descritos en la morfolo- El bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo
gía de los complejos según la ectopia. Mobitz I se caracteriza en el electrocardiograma por (ver
fig. 44.33):
ARRITMIAS POR TRASTORNO EN LA CONDUCCIÓN
DEL IMPULSO ELÉCTRICO 1. Progresivo aumento de duración del intervalo PR (fe-
nómeno de Wenckebach-Luciani), que precede a un
Arritmias retardadas
estímulo sinusal no conducido, es decir, una P que no
De estas arritmias, los bloqueos de rama y los de es seguida por un complejo QRS.
arborización ya fueron estudiados anteriormente, solo nos 2. Después que no se conduce una onda P, el próximo
queda aquí referirnos a los bloqueos auriculoventriculares. intervalo PR es más corto, igual al primero del ciclo
Bloqueos auriculoventriculares anterior.
En esta arritmia el trastorno de la conducción radica El bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo
en que el paso de la onda de excitación se dificulta o se Mobitz II se caracteriza en el electrocardiograma por
impide a nivel del nodo auriculoventricular. (fig. 44.34):
Se clasifican en tres tipos: de primero, segundo y ter- 1. Intervalos PR constantes, antes de que no se conduz-
cer grados. ca, en forma inesperada una onda P. Los latidos falli-
Bloqueo auriculoventricular de primer grado dos pueden presentarse en una forma regular, expre-
sándose en forma de quebrado, donde el numerador
Criterios electrocardiográficos (fig. 44.33) indica el número de ondas P y el denominador el nú-
1. Intervalo PR con una duración de 0,20 s o mayor. mero de complejos QRS; ejemplo: de cada tres impul-
Marcapaso
nodal A V
609
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
El nódulo S A
origina impulsos
DI Intervalo PR prolongado bloqueo de primer grado
Bloqueo parcial
en el nodo A RS Ausente RS Ausente
P P P P P P
sos auriculares solo uno conduce al ventrículo (3:1); tarse un cuadro clínico caracterizado por pulso lento de
de cada cuatro, tres no se conducen al ventrículo (4:1), 30 a 40 pulsaciones/min con crisis convulsivas frecuen-
etcétera. tes y pérdida del conocimiento, son las llamadas crisis o
síndrome de Stokes-Adams. El débito circulatorio consi-
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado derablemente disminuido es la causa de la isquemia ce-
(completo) rebral transitoria y del síncope.
El estímulo originado en la aurícula no puede atrave-
sar el nodo auriculoventricular y los ventrículos tienen Semiodiagnóstico
que latir con ritmo propio, estableciéndose un ritmo pa- Estos trastornos del ritmo (bloqueos auriculoven-
sivo, de la región de la unión o indioventricular. triculares) se observan en pacientes portadores de proce-
Criterios electrocardiográficos (fig. 44.35) so degenerativo difuso del miocardio.
1. Las distancias P-P son iguales entre sí y distintas a las Arritmias aceleradas
de los complejos QRS, que a su vez guardan entre sí la
En este tipo de arritmias por trastorno en la conduc-
misma distancia.
ción del impulso eléctrico nos referiremos al síndrome
2. La frecuencia auricular es mucho mayor, aproximada- de Wolff-Parkinson-White (W-P-W) o de la preexcitación.
mente el doble de la frecuencia ventricular que varía El estímulo sinusal alcanza a un ventrículo por una vía
entre 32 y 55/min y depende del sitio del marcapaso anómala, por la cual el estímulo se propaga rápidamente
subsidiario distal, mientras más bajo, la frecuencia es hasta el otro ventrículo, al no tener que atravesar el nodo
menor. auriculoventricular, que lo demora por su gran período
3. No hay, por tanto, un intervalo PR, es decir, una rela- refractario. Una vez que el estímulo alcanza al ventrículo
ción entre las ondas P y el complejo QRS, la onda P en forma rápida, se propaga lentamente, sobre todo en
puede caer antes, después o coincidir con el complejo los primeros momentos, debido a que lo invade por una
QRS y dar la impresión al observar el trazado de un zona desprovista de tejido específico para la conducción.
PR muy variable.
4. La morfología del complejo QRS variará con el sitio Criterios electrocardiográficos
de implantación del foco ectópico. 1. PR corto, de menos de 0,12 s de duración, práctica-
En los casos de bloqueo auriculoventricular completo, mente no existe segmento PR, observándose la onda P
con una frecuencia ventricular muy lenta, puede presen- seguida del complejo QRS (fig. 44.36).
610
D
Vamos a referirnos brevemente en este epígrafe a las al- Fase de pericarditis aguda difusa
teraciones electrocardiográficas que se observan en las 1. Desplazamiento positivo del segmento ST, en todas las
pericarditis, el cor pulmonale agudo, el cor pulmonale derivaciones, siendo menos ostensible en la derivación
crónico, las alteraciones producidas por la digital y las DIII. Este desplazamiento positivo de ST es de conca-
alteraciones producidas por trastornos electrolíticos. vidad superior.
612
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
DI D II D III
aR aL a
2. La onda T muestra pocas alteraciones en esta fase, pero Fig. 44.38 Pericarditis crónica constrictiva.
puede en ocasiones adoptar una morfología
anormalmente alta y simétrica.
3. Habitualmente no hay alteraciones de voltaje del com-
plejo QRS.
4. Estas manifestaciones son de corta duración: horas o días. DI
613
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ipopotasemia
DII Puede ocurrir como consecuencia de pérdidas renales
o extrarrenales.
614
CAPÍTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS FUNDAMENTALES
Hiperpo
DI ITAL
tasemia ibrilación
e trema ventricular
mEq L
Intervalo PR
Hiperpo prolongado
tasemia onda T alta
Efecto digitálico suave depresión del segmento ST
mEq L en tienda
de campa a
Potasio
sanguíneo Normal
normal
mEq L
Efecto más intenso con depresión de así como de ST
acortamiento de RS T retardamiento de la frecuencia Onda T baa
prolongación del intervalo PR Hipopo fusionada
tasemia con una onda
mEq L U alta
Efecto teórico e trasístoles ventriculares pulso bigeminado Criterios electrocardiográficos (ver fig 44 41)
puede progresar asta un bloqueo cardiaco completo
una taquicardia ventricular fibrilación 1. Ondas T altas en forma de “tiendas de campaña”.
2. Ondas P de amplitud disminuida, posteriormente
Fig. 44.40 Alteraciones electrocardiográficas por digital.
asistolia auricular.
nales (acidosis renal de origen tubular y fase diurética 3. Bloqueo intraventricular, con complejos QRS ensan-
de la necrosis tubular). chados. En casos avanzados paro ventricular.
2. Pérdidas extrarrenales: vómitos, diarreas, drenaje gás- 4. Las manifestaciones electrocardiográficas aparecen cuan-
trico. do la concentración del potasio alcanza 7-8 mEq/L.
3. Tratamiento con esteroides suprarrenales.
4. Aldosteronismo primario. Semiodiagnóstico
5. Síndrome de Cushing. 1. Enfermedad primaria del riñón; necrosis tubular agu-
da e insuficiencia renal crónica.
iperpotasemia ipercaliemia 2. Insuficiencia de esteroides suprarrenales: enfermedad
Se debe frecuentemente a excreción defectuosa de de Addison.
potasio por el riñón. 3. Empleo de antagonistas de aldosterona (espirolactonas).
615
PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
SÍNDROME DE S OC O C O UE
CONCEPTO
Síndrome clínico agudo y complejo en el que hay una disminución
grave y generalizada del flujo sanguíneo nutritivo de los tejidos. Si esta
hipoperfusión tisular se prolonga lleva a una deficiencia irreversible de
la función celular.
CLASIFICACIÓN
1. Choque hipovolémico.
2. Choque cardiogénico.
3. Choque distributivo.
4. Choque obstructivo vascular.
El choque hipovolémico es debido a la disminución del volumen san-
guíneo circulante real, como se observa en la pérdida de sangre, plasma
o agua y sal o en el secuestro interno de estos líquidos en una víscera
hueca o cavidad corporal.
El choque cardiogénico es debido a la alteración de la función de
bomba del corazón (fallo de bomba), como se observa en el infarto agu-
do del miocardio o en las arritmias cardiacas graves.
El choque distributivo es debido a la disfunción vasomotora y de la
microcirculación de una mala distribución de volumen intravascular re-
lacionado con una vasodilatación regional excesiva, como se observa en
616
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
las sepsis graves localizadas o generalizadas o en impor- de los órganos), la resistencia que ofrecen los vasos de
tantes traumatismos medulares o también en la sobredosis ese órgano y la permeabilidad de los capilares nutricio-
de narcóticos anestésicos. nales dentro del mismo.
El choque obstructivo vascular es debido a la obstruc- El determinante de intercambio de sustratos y
ción mecánica extracardiaca de la corriente sanguínea, metabolitos en los tejidos es la microcirculación. El co-
como se observa en la obstrucción al retorno venoso (ve- mún denominador de todas las formas de choque es la
nas cavas) o en la obstrucción a la eyección ventricular. insuficiencia microcirculatoria, que puede tener una gran
Como el choque pasa por etapas de menor a mayor variedad de causas. Es conveniente considerar la fisiopa-
gravedad puede también ser clasificado como reversible tología tomando en cuenta las causas desencadenantes,
o irreversible que incluye las etapas de choque compen- los efectos del proceso de choque sobre los órganos dia-
sado o descompensado. na y los círculos viciosos que contribuyen a conservar y
El choque compensado corresponde a una etapa tem- agravar el síndrome.
prana del mismo, con síntomas y signos poco aparentes, Hemorragias, infarto agudo del miocardio, sepsis gra-
en este caso la presión arterial se mantiene o desciende ve, anafilaxia, lesiones medulares y anestésicos son al-
poco. gunas causas de choque, y si bien aparentemente no tie-
El choque descompensado es una etapa más avanza- nen relación entre sí, todas afectan la microcirculación;
da, aquí los mecanismos compensadores que se pusieron su impacto más común es producir una reducción en la
en funcionamiento durante la etapa anterior para conser- perfusión capilar que priva a las células de O2 y otros
var el riego de órganos vitales ya son insuficientes y re- elementos necesarios, permite acumulación de produc-
sultan en un deterioro mayor del riego de los principales tos de desecho que en su conjunto determinan disfunción
órganos. En esta etapa aún es posible revertir la situación de las membranas.
si se aplican medidas consecuentes.
En el choque irreversible la reducción excesiva y pro- SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO
longada del riego hístico empeora la situación hemodi-
Cuadro clínico
námica hasta extremos incompatibles con la vida, y da
lugar a la denominada falla orgánica simple. El cuadro clínico del choque es algo variable porque
el suceso puede transitar de leve a severo, de comienzo
SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA súbito a gradual y de duración breve (minutos) a prolon-
Una alteración común a los diferentes tipos de choque gada (días).
es la insuficiencia del sistema circulatorio para conser- Los signos y los síntomas de presentación del cho-
var el riego sanguíneo de órganos y tejidos y las funcio- que representan las manifestaciones de la hipoperfusión
nes celulares. y disfunción multisistémicas, disfunción e insuficien-
Para el estudio de la fisiopatología del choque hay que cia de múltiples órganos, lesión y muerte celulares di-
tener muy en cuenta la estructura y la función del sistema seminadas y respuestas corporales a esta situación ame-
circulatorio. nazante.
Los tres componentes fundamentales del sistema son: Si bien las diferentes causas específicas del choque
producen manifestaciones clínicas y hemodinámicas muy
1. La bomba cardiaca, fuerza contráctil de la circulación. variadas. En general aparecen los datos siguientes:
2. El volumen sanguíneo, el factor determinante de la
precarga. – Estado mental: ansiedad al principio, más adelante con-
3. El sistema vascular: fusión, agitación, letargo, somnolencia y coma en los
estadios prolongados a severos.
a) Arterias. – Presión arterial: es normal al comienzo del choque por-
b) Venas. que los mecanismos compensadores son eficaces; más
c) Microcirculación, permite el intercambio de líqui- adelante se establece la hipotensión con cifras meno-
dos y metabolitos entre los compartimientos extra e res que 90 mm Hg. La hipotensión a veces se presenta
intracelulares. sin que haya choque, pero este por lo general se acom-
Las funciones básicas de la circulación son el sumi- paña de hipotensión.
nistro de oxígeno y nutrientes esenciales a los tejidos – Piel fría, pálida, húmeda, viscosa, debido a vaso-
periféricos y la eliminación de desechos metabólicos de constricción simpática, pero puede estar caliente en el
esos tejidos. choque séptico (distributivo).
El riego de cualquier órgano se basa en la presión – Pulso: rápido, filiforme.
arterial sistémica (fuerza que impulsa la sangre a través – Frecuencia respiratoria: aumentada.
617
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
618
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Con mucha frecuencia (del 70-80 % de los casos) la tión circulatoria denomina el exceso de volumen sanguí-
insuficiencia cardiaca va a ser consecuencia del deterio- neo que puede obedecer a causas cardiacas o no cardiacas.
ro progresivo de la función contráctil miocárdica, es de- Estas últimas se pueden dividir, a su vez, en:
cir, de una falla sistólica que puede ir desde el estado de
a) Trastornos relacionados con el incremento de volumen
disfunción sistólica leve y de la moderada (subclínica)
sanguíneo (acumulación excesiva de sal y agua por
hasta el de disfunción sistólica marcada que sustenta el
esteroides, administración excesiva de sangre y líqui-
estado clínico de insuficiencia cardiaca sistólica.
dos, glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal).
En un porcentaje menor (del 20-30 %) se origina una
sobrecarga de presión a expensas de la incapacidad del b) Trastornos relacionados con un aumento del retorno
corazón de distenderse o de expandirse de forma adecua- venoso, disminución de la resistencia periférica o am-
da y suficiente durante la diástole para aceptar el volu- bos (fístulas).
men ventricular, es decir, hay una falla diastólica. Este
SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
trastorno de la distensibilidad, de la capacidad de acepta-
ción de volumen (compliance de la literatura anglosajona) Los factores fundamentales en la determinación del
abarca desde la disfunción diastólica leve hasta la gasto cardiaco son la frecuencia cardiaca y el volumen
disfunción diastólica marcada que se expresa en el esta- sistólico. Este último, a su vez, está determinado por la
do clínico de la insuficiencia cardiaca diastólica. Tam- precarga (volumen ventricular al final de la diástole), la
bién puede ser una combinación de estos dos grandes ti- contractilidad y la poscarga (dada por las fuerzas que se
pos fisiopatológicos anteriores: sistodiastólica. oponen a la expulsión ventricular).
En otras circunstancias se puede originar impedimen- En circunstancias tales como una anomalía miocárdica
to al llenado ventricular por causas ajenas a las alteracio- con alteración primaria o secundaria de la contractilidad,
nes miocárdicas, como por ejemplo la constricción o una sobreexigencia hemodinámica de volumen o pre-
pericárdica crónica o el derrame pericárdico, la estenosis sión excesiva para la función ventricular, se desencadena
mitral o tricuspídea. una serie de mecanismos de adaptación que permiten que
También es importante aclarar que en raras ocasiones al menos durante algún tiempo la bomba cardiaca cum-
puede ocurrir insuficiencia cardiaca aguda por la rotura pla con su función.
de una valva o de las cuerdas tendinosas sin afectación Entre los más importantes están:
miocárdica inicial. 1. Ley de Frank-Starling en que la precarga reforzada ayu-
da a mantener la función dado que la dilatación cardiaca
Definiciones necesarias
durante la diástole aumenta la fuerza y el volumen de
Disfunción ventricular subclínica. Hay depresión de la la contracción sistólica.
función ventricular sin síntomas. 2. La hipertrofia miocárdica con o sin dilatación de las
Insuficiencia cardiaca. Es una disfunción ventricular cavidades cardiacas y en la que aumenta la masa con-
sintomática. tráctil.
Insuficiencia miocárdica, insuficiencia cardiaca e insu-
3. La puesta en actividad de sistemas neurohormonales y
ficiencia circulatoria. Estado congestivo. Los términos
en especial la acción del sistema nervioso simpático,
insuficiencia miocárdica, insuficiencia cardiaca e insufi-
refuerza la contractilidad y aumenta la frecuencia
ciencia circulatoria no son sinónimos aunque en este mis-
cardiaca, sobre todo, con la liberación de la noradre-
mo orden cada estado fisiopatológico es progresivamen-
nalina (norepinefrina) en los nervios adrenérgicos
te más abarcador y puede incluir al otro.
cardiacos. De igual modo la acción del sistema reni-
Una insuficiencia miocárdica tiene que llegar a cierta na- angiotensina-aldosterona contribuyen a conservar
etapa donde se hace más intensa y, por tanto, su disfunción la presión arterial y la perfusión de órganos vitales.
para transformarse en insuficiencia cardiaca. Sin embar-
go, hay situaciones en las que por una sobrecarga repen- Lamentablemente estos mecanismos que se pueden
tina hemodinámica del corazón o por una interferencia traducir, entre otros, por taquicardia, dilatación e hiper-
del llenado sin insuficiencia miocárdica se origina insu- trofia, originan una compensación excesiva y se vuelven
ficiencia cardiaca. nocivos; de esta manera al final lo que hacen es deprimir
Por su parte la insuficiencia cardiaca siempre ocasio- la contractilidad y el rendimiento cardiacos, así como in-
na insuficiencia circulatoria, no obstante esta puede ocu- crementar la congestión venosa.
rrir en trastornos no cardiacos como el shock hipovolé- En síntesis, los eventos y procesos fisiopatológicos de
mico o el anafiláctico, en presencia de un corazón con la insuficiencia cardiaca están dados por:
función normal o muy ligeramente comprometida. El es- 1. Modificaciones en la expresión genética miocelular.
tado congestivo también llamado sobrecarga o conges- A punto de partida de una señal normal captada de la
619
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
enfermedad por el corazón, se van modificando los 4. Trastornos en la circulación periférica y el músculo
genes que codifican, entre otros factores, las proteí- esquelético que explican la fatiga y la pobre capacidad
nas contráctiles, las estructuras mitocondriales y di- de ejercicio.
versos receptores de angiotensina y dopaminérgicos, Los defectos de la disminución de la contracción
junto a ellos se estimulan factores de crecimiento cardiaca son:
tisular. Todo ello sustenta la hipertrofia miocárdica,
la producción de fibrosis y una menor capacidad de 1. La reducción de la eyección de sangre durante la sístole,
dilatación de los vasos sanguíneos. Estos fenómenos con deterioro del volumen minuto; con disminución
son la base de la disfunción ventricular. No se cono- del riego sanguíneo e hipoperfusión tisular (la llama-
ce aún por qué unas cardiopatías inducen cambios da insuficiencia anterógrada).
estructurales que ocasionan una insuficiencia sistólica 2. La acumulación retrógrada de la sangre de retorno al
o una diastólica. corazón, con estasis sanguíneo en diferentes órganos a
2. Alteraciones hemodinámicas. Dadas por aumento de consecuencia de un desagüe venoso inadecuado por
las presiones de llenado, las resistencias periféricas y un corazón incapaz de impeler la sangre que recibe
el deterioro del volumen minuto como consecuencia hacia la arteria pulmonar (la llamada insuficiencia re-
de la disfunción ventricular. trógrada), le origina congestión en el territorio
pulmonar (insuficiencia cardiaca izquierda) y en el
3. Respuesta neuroendocrina. Al inicio hay aumento
sistémico (insuficiencia cardiaca derecha).
de los niveles plasmáticos del factor natriurético
auricular que como lo indica su nombre estimula De estos efectos del deterioro del volumen minuto con
la natriuresis y es, además, vasodilatador e inhibe hipoperfusión y congestión venosa imbricados a los me-
el SRAA (sistema renina-angiotensina-aldostero- canismos de compensación, tornados perjudiciales, surgen
na), pero al progresar el deterioro miocárdico, el los síntomas y los signos de la insuficiencia cardiaca.
SRAA que es antidiurético y vasoconstrictor pre- A continuación resumimos en un esquema los principa-
domina, cesa la natriuresis y se produce retención les procesos fisiopatológicos implicados en la insuficien-
de agua y sodio, con los correspondientes sínto- cia cardiaca, en especial, la sistólica, así como lo más sig-
mas congestivos. nificativo de la diastólica sin olvidar su posible asociación.
620
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Disfunción miocárdica
(Disminución de la contractilidad)
Mecanismos compensadores
Fallan
Disfunción sistólica leve
Disfunción Regulación negativa Mecanismos compensadores
diastólica de los b-receptores Fallan
ì Fatiga
( Poscarga) Vasoconstricción Disminución del volumen ipoperfusión tisular ï Confusión
Anorexia
periférica minuto (isquemia) í Limitación de la
ï capacidad de
î ejercicio
Angiotensina II
Periférica Pulmonar
Edema Disnea
621
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Exámenes complementarios
Examen radiográfico. Las radiografías muestran ingur-
gitación de los vasos pulmonares a nivel del hilio y la
hipertrofia de las cavidades izquierdas.
622
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
tiología
La insuficiencia ventricular izquierda se debe usual-
mente a: hipertensión arterial, valvulopatía aórtica (este-
nosis o insuficiencia), valvulopatía mitral (insuficiencia) Fig. 45.2 Insuficiencia ventricular derecha.
y enfermedad de las arterias coronarias. En todos los ca-
sos hay un trastorno en la nutrición del miocardio como 2. Oliguria. También es precoz, puede disminuir hasta
resultado de una isquemia de este. 400 mL o menos al día. Es muy concentrada y la den-
sidad alcanza o rebasa los 1 025.
Insuficiencia ventricular derec a fig
3. Edemas periféricos. Se manifiestan en los estadios más
Raras veces es aislada y pura; por lo general, se inte-
avanzados de la insuficiencia ventricular derecha y es-
gra casi siempre a la insuficiencia cardiaca global, que
tán siempre presentes cuando la presión venosa exce-
puede establecerse de entrada, o bien suceder a un perío-
de los 25 cm de agua. Van precedidos de un estado de
do de insuficiencia ventricular izquierda de duración va-
preedema con aumento del peso corporal de 1-5 kg.
riable.
Los caracteres de este tipo de edema han sido ya estu-
En estos casos el remanso sanguíneo se establece en
diados.
las dos venas cavas y, por consiguiente, en la sintomato-
4. Ingurgitación de las venas del cuello. Aumenta en po-
logía predominará la hipertensión venosa y el edema.
sición acostada y con la compresión hepática.
Sindromografía o diagnóstico positivo
Exámenes complementarios
Cuadro clínico
Orina. Demuestra albuminuria. Puede haber retención de
1. Hepatomegalia dolorosa. Constituye el síntoma obje- urea entre 60 y 100 mg/100 mL.
tivo más precoz de la insuficiencia ventricular dere-
cha. Generalmente rebasa el reborde costal varios cen- Examen radiográfico. Puede mostrar hipertrofia y/o di-
tímetros. El hígado es firme y doloroso. latación del ventrículo y aurícula derechos sobre todo en
Cuando se le comprime mantenidamente puede pro- posición oblicua. A veces existen lesiones crónicas del
nunciar la ingurgitación venosa del cuello (reflujo pulmón si esa ha sido la causa.
hepatoyugular). Electrocardiograma. La hipertrofia auricular y ventricular
Precede con bastante antelación a los edemas perifé- derechas es particularmente clara en el cor pulmonale y
ricos. en las cardiopatías congénitas.
623
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
mbolos múltiples
en el árbol pulmonar
arterial con infartos
Trombos en el corazón ì agudos
derecho (infarto septal, ï
fibrilación auricular)
ï
mbolos tumorales ï
ï
mbolia aérea ï
ï
Trombos en las venas ï Fuentes de émbolos
pélvicas (después í pulmonares
de cirugía pélvica ï
o prostática) ï
mbolos grasos ï
(fracturas) ï
Trombos en las venas ï
profundas de las ï
extremidades inferiores ï
î
624
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
iferencias cl nicas imagenol gicas electrocardiogr ficas etiol gicas entre insuficiencia cardiaca con disfunci n sist lica
diast lica
Insuficiencia cardiaca sistólica Insuficiencia cardiaca diastólica
A tecede te
Enfermedad coronaria
ipertensión arterial
Diabetes mellitus
Valvulopatía
Disnea paroxística
xame ico
Cardiomegalia Ventrículo dilatado
Latido de la punta Desplazado No desplazado
Ruidos cardiacos amortiguados
Galope R3 (3er. ruido)
Galope R4 (4to. ruido)
ipertensión arterial
Insuficiencia mitral
Estertores
Edema
Distensión venosa yugular
x me e compleme tario
di f de
Cardiomegalia
Congestión pulmonar
lec c di
Bajo voltaje
VI
Ondas
c c di
FEVI reducida ( 45 ) ( 45 )
Dilatación del VI
VI
625
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ont
Insuficiencia cardiaca sistólica Insuficiencia cardiaca diastólica
626
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Factores predisponentes. Son numerosos los factores de Transaminasa glutamicooxalacética. Se eleva durante las
riesgo que predisponen a padecer este síndrome. Entre primeras 48 h. La dehidrogenasa láctica y la fosfocrea-
ellos es necesario destacar: hipertensión arterial, hábito tinquinasa pueden elevarse también (ver p. 562).
de fumar, obesidad, hiperlipidemias, diabetes mellitus, Electrocardiograma. Aparición de una onda Q profunda
dieta rica en grasas saturadas, tensión psicosocial (estrés (más de 30 % de R) y ancha (0,04 s o más) con desplaza-
emocional) y vida sedentaria. miento positivo (más de 1 mm) del segmento ST y onda
Factores desencadenantes. Esfuerzos físicos, emociones, T invertida y simétrica en determinadas derivaciones se-
frío, coito, etcétera. gún la localización de la lesión.
627
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
628
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
mente en un presor octapéptido: la angiotensina II (por Además de este tipo de hipertensión, hay otro grupo
hidrólisis de dos aminoácidos) al pasar por el pulmón o en el cual encontramos una enfermedad capaz de
por otros tejidos. originarla: es la hipertensión sintomática o secundaria.
La angiotensina II es el más potente vasoconstrictor y A veces se trata de una nefropatía o de cualquiera de
actúa directamente sobre el músculo liso dando lugar a las causas que después enumeraremos. El avance de los
una reducción del riego sanguíneo renal. procederes diagnósticos modernos ha hecho descender
Debemos señalar también la existencia de tumores pro- el porcentaje de “hipertensos esenciales”
ductores de renina (como el hemangiopericitoma) que oca-
sionan hipertensión arterial y dan lugar a niveles elevados OTRAS CLASIFICACIONES
de aldosterona con disminución del potasio en el plasma. Desde el punto de vista evolutivo, la hipertensión
Vale la pena señalar la importancia de correlacionar arterial se clasifica según criterios de la OMS en las si-
diversos factores añadiendo a los ya señalados, el siste- guientes etapas o estadios:
ma nervioso, las influencias hormonales, psíquicas y el Estadio I. Presión elevada según criterios establecidos,
papel de la herencia. sin evidencia de alteraciones orgánicas en el sistema
Se ha considerado la hipertensión arterial de causa cardiovascular.
desconocida como una expresión de reacción entre “el
medio interno” y “el medio externo”, pensándose que el Estadio II. Presión elevada con hipertrofia del corazón,
aumento creciente de las influencias exteriores sobrepa- alteraciones vasculares mínimas en el fondo de ojo, o am-
saría en intensidad y frecuencia la capacidad del medio bas cosas a la vez, pero sin evidencia de lesiones en otros
interno, para mantener la estabilidad tensional. órganos.
En la figura 45.5 están representados esquemáticamen- Estadio III. Presión elevada con lesiones de varios órga-
te los diferentes factores que intervienen en la produc- nos (corazón, ojo, riñón, cerebro u otros).
ción de hipertensión arterial.
Desde el punto de vista del carácter de la hipertensión,
CLASIFICACIÓN tenemos:
Existe, un síndrome de hipertensión arterial en el cual 1. Hipertensión permanente. Hay cifras altas, con conti-
el médico no encuentra una causa capaz de determinarlo; nuidad manifiesta.
esta hipertensión, que es la más frecuente, se llama 2. Hipertensión paroxística. Se encuentra en el feocromo-
hipertensión arterial primitiva, esencial o idiopática. citoma, toxemia del embarazo y cólico del saturnismo.
Psiquismo
Factor hereditario o constitucional
Medio ambiente
Vasoconstricción
Simpático Aumento de la resistencia periférica Hipertensión arterial
Fa
ct
or
Renina angiotensina
ne
ur
óg
en
o
Factor orgánico
squemia renal Nefrosclerosis
629
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Desde el punto de vista de la inspección del paciente, norantes de la misma, hasta un día en que al realizarse
tenemos: una exploración clínica, puede encontrarse la cifra de ten-
1. Hipertensos rojos o pletóricos. Corresponden al tipo sión elevada. Otras veces debuta por una complicación
constitucional brevilíneo y al obeso. grave (infarto, accidente cerebrovascular, etc.).
El estudio del cuadro clínico de la hipertensión arterial,
2. Hipertensos pálidos. En ellos la hipertensión está aso-
corresponde a la Medicina Interna, pero podemos adelan-
ciada en ocasiones al tipo constitucional normolíneo.
tar que este cuadro es extraordinariamente polimorfo en
Se observa en los afectados de arteriosclerosis y en-
sus manifestaciones y que dependerá de la severidad de la
fermos renales.
enfermedad, la causa y la presencia de complicaciones
Desde el punto de vista de cuál cifra tensional está cardiacas, neurológicas y renales, fundamentalmente.
alterada, tenemos: Al examen físico constataremos además de las cifras
1. Hipertensión sistólica. La cifra máxima está alterada y tensionales, los signos de la repercusión de esta
la mínima es normal (buen pronóstico). hipertensión sobre el sistema cardiovascular (hipertrofia
2. Hipertensión diastólica. La mínima está elevada y la ventricular izquierda) y otros signos como trastornos en
máxima es normal (peor pronóstico). la eliminación de orina, retención de urea o de creatinina,
3. Hipertensión sistodiastólica. Ambas presiones están alteraciones de las arteriolas en el fondo de ojo con ede-
elevadas; usualmente hay complicaciones cerebrovas- ma de la papila o sin este, etcétera.
culares, renales y cardiovasculares (mal pronóstico). Exámenes complementarios
Criterios de ipertensión arterial adultos de a os o Las exploraciones más empleadas para su estudio son:
más – Radiológicas simples o contrastadas (urogramas, arte-
C e i e e i i lic i lic riografía, etcétera).
Estadio 1 (Discreta) 140-159 ó 90-99 – Electrocardiograma, ecografía y pruebas de función re-
Estadio 2 (Moderada) 180-179 ó 100-109 nal, examen de fondo de ojo, dosificación de hormonas
Estadio 3 (Severa) 180-209 ó 110-119 o sus productos de excreción y pruebas especiales de
Estadio 4 (Muy severa) 210 y más ó 120 y más acuerdo con la causa de la hipertensión arterial.
Adecuación para Cuba (1998). Basados en el promedio de dos
o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras
el escrutinio inicial. Cuando las cifras de presión sistólica y
ETIOLOGÍA
diastólica caen en diferentes categorías se toma la más eleva- Debemos diferenciar las hipertensiones arteriales esen-
da para asignar la categoría de clasificación. ciales de las secundarias a enfermedades o causas bien
SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO conocidas o definidas (fig. 45.6).
Según su etiología, las hipertensiones arteriales se dis-
Los criterios de hipertensión arterial han sido señala-
tribuyen así (Guédon):
dos anteriormente. Toda persona que en tres tomas ocasio-
nales en posición sentada presente cifras por encima de los TA esenciales ................................. 60
criterios enunciados, debe ser considerada hipertensa. TA secundarias ............................... 40
TA Renales:
Algunos autores añaden también la toma de pie des-
pués de 3 min en esa posición. Nefropatías parenquimatosas ....... 25
Lesiones vasculorrenales ............. 12
Cuando solamente se altera la máxima, hablamos de
Feocromocitoma ........................ 10,5
hipertensión sistólica; si es la mínima la alterada,
Síndrome de Conn ..................... 11
hipertensión diastólica. Cuando ambas tensiones suben, Coartación de la aorta ................ 10,5
hablamos de hipertensión sistodiastólica. Diversas ................................... 11
El aumento de la presión máxima tiene importancia,
pero el de la presión mínima es de mucho más valor, ya Las causas renales son las más comunes entre las
que los accidentes serios y graves de la hipertensión hipertensiones arteriales secundarias. Teóricamente, las
arterial van casi siempre ligados al aumento de la presión hipertensiones arteriales renales pueden ser producidas
diastólica. por las enfermedades renales; entre estas las principales
son: las glomerulonefritis en todos sus estadios de evolu-
Cuadro clínico ción, la glomerulopatía diabética, las nefritis intersticiales
Cada hipertenso tiene su propia sintomatalogía. Pode- (gota, hiperparatiroidismo, pielonefritis crónica, poli-
mos asegurar, y nunca más claro el ejemplo, de que no quistosis, etc.) y finalmente, las anomalías de las arterias
existen enfermedades, sino enfermos. Muchos pacientes renales, que son frecuentes y responsables de la
tienen hipertensión arterial y permanecen totalmente ig- hipertensión arterial llamada renovascular.
630
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Aldosterona
Hiperplasia Renina
o tumor
Cortisol suprarrenal
Angiotensina
S NDROM
D C SH NG
H P RALDOST RON SMO PR MAR O
O S NDROM D CONN
Catecolaminas
COMPR S N
D L PAR N MA
R NAL
NF RM DAD
O COMPR S N
D LA ART R A P LON FR T S N LAT RAL O R N POL ST CO
R NAL
631
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Quisiéramos dejar aclarado, que hasta alrededor del que el ventrículo izquierdo se reduce de tamaño al recibir
año 1985, en los mejores centros, la hipertensión arterial menos sangre de la habitual. El enorme tamaño de la
esencial representaba más de un 90 %, pero el desarro- aurícula izquierda comprime el esófago (pudiendo pro-
llo de las ciencias ha hecho posible disminuir este por- ducir disfagia), la tráquea y el bronquio (tos) y más rara-
centaje; no obstante esta disminución se obtiene solo en mente el nervio recurrente izquierdo (voz bitonal).
aquellos centros en que se dispone de todos los recur-
sos modernos, por lo cual podemos considerar que en la Sindromografía o diagnóstico positivo
práctica general, la hipertensión arterial esencial ocupa Cuadro clínico
todavía una cifra cercana a un 90 % de todos los casos 1. Disnea, que depende del grado de estenosis.
sobre todo cuando consideramos que de un 15 a un 30 % 2. Hemoptisis frecuentes y palpitaciones que dependen
de la población adulta presenta cifras tensionales por de la hipertensión en el lecho pulmonar y en la arteria.
encima de los límites normales y, sin embargo, las esta-
3. Facies y manos con cianosis.
dísticas publicadas en los libros se refieren fundamen-
talmente a los enfermos que van a los hospitales o 4. Soplo de tono grave y timbre rudo. El ritmo de Duroziez
policlínicos por presentar ya sintomatología en relación comprende: el arrastre o retumbe (rru), el soplo
con su cuadro hipertensivo. Quiere esto decir que en las presistólico (fu), la brillantez del primer ruido (tt) y
encuestas epidemiológicas amplias, donde se estudia una después de un pequeño silencio la duplicación del se-
gran muestra poblacional sintomática o asintomática, gundo ruido (ta-ta): rrufutt-tata.
los resultados demuestran que el porcentaje de presión
Exámenes complementarios
arterial esencial es de 90 o más.
Radiología. En posición oblicua anterior derecha (OAD)
hay proyección del arco medio hacia delante y de la
SINDROMES VALVULARES aurícula izquierda hacia atrás. Pueden observarse las lí-
neas de Kerley por edema e ingurgitación linfática de los
Desde el punto de vista clínico podemos distinguir los tabiques interlobulares pulmonares.
síndromes valvulares siguientes:
Cateterismo cardiaco. Volumen minuto bajo. En la
– Estenosis mitral. aurícula izquierda hay aumento de la presión media (igual
– Insuficiencia mitral. o más de 20 mm Hg). Hay hipertensión en el capilar
– Prolapso de la válvula mitral. pulmonar (mayor que 15 mm Hg), al igual que en la arte-
– Estenosis tricuspídea. ria pulmonar y en el ventrículo derecho.
– Insuficiencia tricuspídea. Electrocardiograma. Ondas P mitrales, hipertrofia y so-
– Estenosis aórtica. brecarga ventricular derecha, y fibrilación auricular fre-
– Insuficiencia aórtica. cuente.
– Estenosis pulmonar.
Etiología
– Insuficiencia pulmonar.
Estenosis mitral pura reumática (excepcionalmente
ESTENOSIS MITRAL FIG. . congénita), estenosis más insuficiencia (enfermedad
Concepto mitral) reumática.
Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo INSUFICIENCIA MITRAL FIG. .
que dificulta el paso de la sangre de la aurícula izquierda
al ventrículo izquierdo durante la diástole.
Concepto
Es la incapacidad de la válvula para mantener cerrado
Sindromog nesis o fisiopatología el orificio auriculoventricular izquierdo durante la sístole,
Las valvas de la mitral son rígidas, espesas y fusiona- lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguíneo ha-
das en grado variable con las cuerdas tendinosas, tam- cia la aurícula y la consiguiente hipertrofia y dilatación
bién rígidas y acortadas; dificultan el paso de la sangre de esa cavidad.
desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo.
La sangre se acumula en la aurícula izquierda y por vía Sindromog nesis o fisiopatología
retrógrada provoca hipertensión en la circulación pul- A causa de la incompetencia mitral, la sangre regurgita
monar, que carece de válvulas, originando hipertensión desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda,
pulmonar. Todo esto va a repercutir sobre el ventrículo porque durante la sístole la presión es más baja en la
derecho y este, a su vez, terminará dilatándose, mientras aurícula que en la aorta. La insuficiencia cardiaca, la
632
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
levación
paraesternal
Fibrosis pulmonar
Aurícula
izquierda
Ventrículo derecho agrandada
dilatado
Hipertrofia
Presión ventricular izquierda
nsuficiencia
Llenado ventricular
izquierdo disminuido
Hígado
agrandado Gasto cardiaco
y blanco izquierdo fijo
(Ascitis)
(Hipertensión portal)
Circulación portal
Presión
venosa
elevada dema
Circulación sistémica
Discreta cianosis
hipertensión arterial y la estenosis aórtica aumentan esta 3. Soplo holosistólico intenso como “chorro de vapor”,
regurgitación. Secundariamente hay dilatación de la en la punta, irradiándose a la axila y la base del pul-
aurícula izquierda y aumento de la presión que se trasmi- món izquierdo.
te retrógradamente hacia las venas pulmonares creando 4. Choque de la punta desplazado hacia fuera y muy intenso.
una estasis circulatoria en el pulmón. 5. Pulso pequeño (parvus) y de ascenso rápido (celer).
También repercute en sentido anterógrado sobre el
ventrículo izquierdo, que tiene que hacer frente a la regur- Exámenes complementarios
gitación de la sangre auricular y vencer las sigmoideas Radiología. Ventrículo izquierdo dilatado, al igual que la
aórticas. aurícula izquierda.
Sindromografía o diagnóstico positivo Angiocardiografía. Caída del volumen minuto del ven-
Cuadro clínico trículo izquierdo. Excesivo volumen de la aurícula izquier-
da. Presión sistólica elevada y diastólica baja.
1. Disnea de esfuerzo como síntoma precoz; palpitaciones.
2. Facies mitral con cianosis distal (cardiacos azules de Electrocardiograma. Signos de hipertrofia ventricular iz-
Lasègue). quierda y ondas P mitrales. Eje a la izquierda. Sobrecar-
633
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Ventrículo
derecho
ligeramente
agrandado Aurícula izquierda
○
○
agrandada
○
○
(fibrilación
nsuficiencia común)
levación
del latido de la
punta
Ventrículo izquierdo
dilatado
Hipertrofia
○
○
nsuficiencia
Circulación portal
Circulación sistémica
634
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
635
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
R Cianosis
P T
Regurgitación sistólica en la
insuficiencia
l ventrículo derecho puede
hipertrofiarse o fracasar
debido a una enfermedad
mitral asociada y a la
regurgitación tricuspídea
Hipertensión
portal
Ascitis
Hígado agrandado y
pulsante en la insuficien Trastornos
cia, posible ictericia ligera digestivos
Puede
haber un xagerado si se
edema produce una
moderado insuficiencia cardiaca
derecha
636
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
637
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
638
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Palidez
Disnea
Frémito sistólico
Congestión pulmonar en los espacios
intercostales y
dema y en el lado derecho del cuello
nsuficiencia
cardiaca derecha
Dilatación
postestenótica
nsuficiencia
coronaria (dolor
precordial)
Obstrucción al flujo
de salida del
ventrículo izquierdo
Ventrículo
izquierdo dilatado
Hipertrofia
nsuficiencia Fibrilación
ventricular pex desplazado a la izquierda
Muerte
impulso sostenido visible
Vasoconstricción
periférica que ayuda
a mantener la presión
sanguínea
cia cardiaca derecha se suma a los signos izquierdos, cual, unido a las irregularidades de la válvula, da
entonces mejora la disnea. origen a este soplo.
2. Facies pálida (“cardiacos blancos” de Lasègue). d) Arrastre o retumbo diastólico sin frémito (presis-
3. Manifestaciones cardiovasculares: tólico), que recuerda la estenosis mitral, conocido
como soplo de Austin Flint, originado porque se
a) Tensión arterial máxima alta con diastólica muy baja
produce una estenosis mitral relativa por dilatación
y gran diferencial. Pulso duro y saltón (pulso de
del ventrículo izquierdo, o bien que las valvas
Corrigan). A nivel femoral se ausculta el doble so-
mitrales sanas están muy próximas en el momento
plo crural de Duroziez.
de la sístole auricular.
b) Soplo diastólico suave, aspirativo y de tono alto que
se oye como una R susurrada, a partir del segundo Exámenes complementarios
ruido. Se escucha mejor a lo largo del borde izquier-
Radiología. Hipertrofia ventricular izquierda y dilatación
do del esternón con el paciente inclinado hacia de-
de la aorta ascendente, botón aórtico y aorta descendente
lante y en apnea postespiratoria.
bien marcada. Ventrículo izquierdo y cayado aórtico
c) Soplo sistólico fuerte llamado de acompañamiento hiperquinéticos a la fluoroscopia.
porque el reflujo de sangre en la protodiástole pro-
duce un incremento del volumen de sangre en el Fonocardiograma. Soplo holodiastólico intenso, decre-
ventrículo izquierdo, lo que da lugar a una dilata- ciente, que se inicia en el segundo ruido cardiaco.
ción e hipertrofia al crear en el momento de la sístole Cateterismo. Algo elevada la presión sistólica en el
una estenosis relativa, de la sigmoidea aórtica, lo ventrículo izquierdo y la aorta, así como la diastólica;
639
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
nsuficiencia cerebral
vértigos,
Ruido en “tiro de pistola”
cefalea
Pulso saltón Presión sanguínea pulsante
(pulso de Corrigan) presión del pulso aumentada
Palidez
Disnea Respiración
en “rueda
Congestión dentada” Pulsación
Aorta
pulmonar cervical
dilatada
pulsación y supraesternal
dema exagerada
nsuficiencia
cardiaca
derecha
Regurgitación
diastólica a través
de la válvula aórtica
nsuficiencia coronaria
(dolor precordial)
Ventrículo
izquierdo dilatado
Hipertrofia
nsuficiencia
esta última a causa del reflujo sanguíneo que se produce ción e hipertrofia del ventrículo derecho, con reducción
desde la aorta al ventrículo izquierdo. del volumen de sangre que llega a los campos pul-
Electrocardiograma. Eje eléctrico a la izquierda con hi- monares y alteración consiguiente de la hematosis, que
pertrofia ventricular izquierda y morfología de sobrecar- se ve reducida.
ga diastólica.
Sindromografía o diagnóstico positivo
Etiología
Cuadro clínico
Generalmente de origen reumático o luético y menos
Disnea de esfuerzo con cianosis cuando la hematosis es
frecuentemente secundaria a endocarditis, ateromatosis,
deficitaria y la insuficiencia cardiaca derecha es marcada.
hipertensión arterial y aneurisma disecante de la aorta.
ESTENOSIS PULMONAR Exámenes complementarios
Concepto Radiología. Abombamiento del arco pulmonar izquier-
do. Aumento de volumen de las cavidades derechas con
Consiste en la disminución del calibre de la arteria elevación y desplazamiento hacia la izquierda de la pun-
pulmonar a nivel de las válvulas sigmoideas por lesiones ta del corazón (aspecto de zapato sueco).
inflamatorias o congénitas.
Cateterismo cardiaco. Hipertensión de las cavidades de-
Sindromog nesis o fisiopatología rechas y especialmente del ventrículo, con normotensión
La dificultad del paso de la sangre por esta válvula en las restantes cavidades. Hipotensión en la arteria
pulmonar estenótica, determina una manifiesta dilata- pulmonar.
640
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Electrocardiograma. Desviación axial derecha. Ondas Electrocardiograma. Eje eléctrico a la derecha, con tras-
P pulmonares y sobrecarga sistólica ventricular dere- tornos de conducción o bloqueo de rama derecha. Signos
cha. de hipertrofia ventricular y sobrecargas derechas.
Etiología Etiología
Puede ser adquirida, de origen reumático o congénita.
Habitualmente es funcional: es secundaria cuando es
La forma congénita rara vez se presenta aislada, sino que
producida por hipertensión pulmonar, o primitiva cuan-
se asocia a otras anomalías: comunicación interauricular,
do es originada por: estenosis mitral, cor pulmonale cró-
comunicación interventricular, trilogía o tetralogía de
nico, comunicación interauricular, etc. Rara vez es orgá-
Fallot.
nica.
INSUFICIENCIA PULMONAR
Concepto SÍNDROME PERIC RDICO
Incapacidad de las sigmoideas pulmonares para man-
tener cerrado el orificio pulmonar durante la diástole. El síndrome pericárdico está constituido por las manifes-
taciones clínicas resultantes de la irritación, invasión o
Sindromog nesis o fisiopatología lesión de las membranas que envuelven el corazón
(pericardio), tanto a nivel de la hoja visceral como de la
La insuficiencia de la válvula sigmoidea pulmonar per- parietal o ambas.
mite una sístole normal, pero existe un fuerte reflujo de Clínicamente podemos distinguir dos tipos esenciales
sangre en la diástole que ingurgita y sobrecarga al de afecciones pericárdicas:
ventrículo derecho, el cual se dilata e hipertrofia frente a
este mayor volumen sanguíneo. La claudicación progre- – Pericarditis agudas.
siva del ventrículo derecho daría lugar a estasis por enci- – Pericarditis constrictivas.
ma del mismo, dilatándose la aurícula derecha y trasmi-
tiéndose esta hipertensión al territorio afluente de las cavas PERICARDITIS AGUDAS
superior e inferior, con sus correspondientes manifesta- Constituyen un proceso inflamatorio, casi siempre oca-
ciones. sionado por una infección bacteriana o por una enferme-
dad sistémica como la fiebre reumática. La pericarditis
Sindromografía o diagnóstico positivo puede ser la única lesión cardiaca o puede encontrarse
asociada con miocarditis, endocarditis o con ambas
Cuadro clínico (fig. 45.12).
1. Disnea escasa.
2. Ingurgitación venosa del cuello moderada. Sindromog nesis o fisiopatología
3. Soplo diastólico discreto sin frémito, que se propaga a La inflamación del pericardio da lugar a un derrame
lo largo del borde izquierdo del esternón (soplo de en la cavidad pericárdica, el cual puede ser fibrinoso,
Graham-Steell). El segundo ruido puede estar reforza- serofibrinoso, hemorrágico o purulento. En otras ocasio-
do o desdoblado. nes el pericardio reacciona de tal manera que produce
una pericarditis adhesiva.
4. Hepatomegalia congestivodolorosa constante.
5. Presión venosa central muy elevada cuando está pre- Sindromografía o diagnóstico positivo
sente la insuficiencia cardiaca derecha. Cuadro clínico
Exámenes complementarios Síntomas subjetivos
Los principales son:
Radiología. Aumento de las cavidades derechas; arco
medio izquierdo prominente (arco de la pulmonar). En el – Dolor o molestia precordial.
fluoroscopio puede observarse una danza hiliar, como – Disnea y otros síntomas resultantes de la compresión
consecuencia de que alternan un gran volumen sistólico del corazón y las estructuras torácicas vecinas.
con un reflujo diastólico. – Síntomas generales.
Fonocardiograma. Soplo diastólico decreciente y de alta Dolor o molestia precordial. Puede estar ausente o ser
frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del muy agudo e intenso, o sordo y vago. Se localiza en el
segundo ruido. precordio, pudiendo irradiarse al hombro izquierdo, al
641
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Pericarditis fibrinosa
benigna Cambios CG característicos
inversión de la onda T en todas las derivaciones
excepto en aVR y V1 isoeléctrica en D
Derrame pericárdico se crea una ventana pleuropericárdica y se practica una biopsia, después
de realizar la incisión en el quinto espacio intercostal izquierdo
642
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
cuello y al brazo, a la región epigástrica y a la escapular el segundo y el tercer espacios intercostales izquier-
izquierda, simulando en muchas ocasiones el dolor de la dos se encuentra notablemente desplazado hacia la iz-
oclusión coronaria. A veces, cuando el dolor se localiza quierda, dando por resultado un ensanchamiento del
solo en la región abdominal, se puede diagnosticar equi- área de submatidez a esta altura, principalmente cuan-
vocadamente una afección abdominal. Frecuentemente do el paciente se halla en posición acostada, disminu-
se exacerba por la inspiración profunda, por los movi- yendo si se sienta, ya que el derrame desciende por
mientos de la pared torácica y por la tos. acción de la gravedad.
c) Aumento generalizado de la submatidez cardiaca. Cuan-
Disnea y otros síntomas resultantes de la compresión del
do existe derrame pericárdico de gran volumen, la per-
corazón y las estructuras torácicas vecinas. La disnea es
cusión del área precordial revela un aumento generali-
usualmente el síntoma más precoz, frecuente y promi-
zado de la submatidez cardiaca, la cual adopta una forma
nente en los casos de pericarditis con derrame, que obli-
globular si el paciente se encuentra acostado.
ga a la posición ortopneica y otras actitudes como la de la
“plegaria mahometana”. La disnea es el resultado en gran d) Signo de Ewart o signo de Pins. En los casos de gran
parte de la compresión mecánica de los bronquios o pul- derrame pericárdico, en especial en los niños, existe
mones y en los casos de grandes derrames se debe a la frecuentemente una zona de submatidez por debajo del
disminución de la capacidad vital causada por reducción ángulo de la escápula izquierda. En esta área de matidez
del espacio torácico disponible. podemos obtener respiración bronquial y usualmente
broncofonía o egofonía. Este signo se debe a la com-
Otros síntomas que pueden aparecer son tos seca per- presión que ejerce el derrame pericárdico sobre la base
sistente, disfonía o disfagia por compresión de la tráquea, del pulmón izquierdo.
bronquios, pulmones y esófago, que ocurren en los casos e) Otros signos físicos. Menos específicos, menos constan-
con grandes derrames, como en la pericarditis tuberculosa. tes o quizás de dudoso valor, son aquellos signos que
Síntomas generales. Pueden deberse a la infección o in- también podemos obtener al examen físico del área
flamación pericárdica o a la enfermedad sistémica de la precordial, como son la ausencia o disminución de los
cual la pericarditis es parte. Según la etiología de la peri- latidos cardiacos que normalmente son visibles o palpa-
carditis pueden aparecer: fiebre, sudación, escalofríos, bles; y los tonos cardiacos, que pueden estar apagados o
fatigabilidad, debilidad (astenia), pérdida de peso, ansie- distantes cuando el paciente está en posición acostada.
dad, depresión, delirio, etcétera. Manifestaciones producidas por la alteración de la hemo-
dinámica. Se deben al taponamiento o compresión cardiaca
Síntomas objetivos
causados por la elevada presión intrapericárdica. El tapona-
Los principales son: miento cardiaco será descrito en un síndrome aparte consi-
– Signos físicos en el tórax. derando la urgencia en la terapéutica que este trae consigo.
– Manifestaciones producidas por la alteración de la Manifestaciones generales. El paciente puede estar an-
hemodinámica. sioso, intranquilo, cianótico o pálido y asumiendo una
– Manifestaciones generales. actitud característica; se incorpora en el lecho y se recli-
na hacia delante, en muchas ocasiones adoptando la po-
Signos físicos en el tórax. Son producidos por la inflama-
sición de “plegaria mahometana”.
ción del pericardio y la presencia del derrame. Ellos son:
Exámenes complementarios
a) Roce o frémito pericárdico. La obtención por palpación
o por auscultación de un roce pericárdico es evidencia Estudio radiológico. El estudio radiológico seriado del
concluyente de una pericarditis aguda. Es audible fre- tórax, realizado frecuentemente en las posiciones de pie
cuentemente a la izquierda de la porción más baja del y semisentado, es de gran valor para confirmar el diag-
esternón, en una pequeña zona bien delimitada. Su lo- nóstico de derrame pericárdico. Los signos más sobresa-
calización puede variar con los cambios de posición del lientes del examen radiológico son: borramiento de los
paciente, oyéndose mejor si el paciente se inclina hacia puntos de referencia de las distintas cámaras cardiacas,
delante y si se ejerce presión moderada sobre la pared dando por resultado un alisamiento de los bordes
torácica con la campana del estetoscopio. Debemos aquí cardiacos, lo cual produce una silueta que se compara
repetir que el roce pericárdico es obtenible en la peri- con la de una copa grande invertida; y el pedículo vascular
carditis seca o en la pericarditis con derrame, antes de supracardiaco aparece acortado y ensanchado.
aparecer este o después de su reabsorción. Estudio radioscópico. Se observa una marcada disminu-
b) Aumento transversal de la submatidez cardiaca en la ción o ausencia completa de las pulsaciones cardiacas
base. El borde izquierdo de la submatidez cardiaca en visibles.
643
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Angiocardiografía. Por ella obtenemos una sombra ca- El paciente consulta más frecuentemente por aumento
racterística que muestra la opacificación de las cámaras de volumen del abdomen y por disnea de esfuerzo. Lo
cardiacas por el medio de contraste, esta sombra se man- primero se debe a la acumulación de líquido ascítico, que
tiene a distancia del contorno global de la imagen puede estar asociada a varios síntomas digestivos tales
radiológica. como anorexia, llenura y dolor. La disnea se presenta más
Electrocardiograma. Revela cambios característicos de frecuentemente durante el esfuerzo; también puede apa-
ST y T que podemos resumir en: recer en el reposo.
En el examen físico podemos apreciar:
a) Elevación del segmento ST en las tres derivaciones
estándares en derivaciones I y II, en derivaciones II y 1. Cianosis. Ligera o moderada.
III o en derivación I. No existe depresión recíproca de 2. Pulso paradójico. Aparece en ocasiones.
ST en la derivación estándar en que no está elevado, 3. Tensión arterial. Es usualmente baja, con disminución
lo que es característico en el infarto del miocardio. de la diferencial a expensas de la sistólica, fluctuando
b) En las derivaciones precordiales puede haber también entre 15 y 25 mm Hg. Correspondiéndose con el pulso
elevación del segmento ST o inversión de las ondas T. paradójico, la tensión arterial usualmente cae en la ins-
c) Los cambios de la onda T, la cual es usualmente positiva piración.
en las derivaciones estándares, están relacionados con la 4. Manifestaciones hepatoascíticas (síndrome de Pick).
evolución del proceso, pudiéndose observar su aplana- Están en relación directa con la hipertensión venosa
miento progresivo durante la regresión de ST a la línea periférica y son las que dominan el cuadro clínico, que
isoeléctrica. Semanas después del comienzo del proceso se caracteriza por:
la onda T puede hacerse invertida. Esta inversión puede a) Hepatomegalia de estasis, siempre presente, de vo-
durar más tiempo que los cambios de ST, pero usualmen- lumen variable pero siempre importante, de consis-
te se normaliza en un período de 2-3 semanas. tencia al principio normal y poco después dura,
d) También vamos a encontrar disminución del voltaje acompañada de ingurgitación yugular frecuente y
de los complejos QRS. de reflujo hepatoyugular.
Etiología b) Ascitis muy frecuente, a veces considerable, apare-
ce antes de los edemas en los miembros inferiores y
Las pericarditis agudas se clasifican según el agente se acompaña a menudo de una circulación venosa
bacteriano que las causa, o según la enfermedad de la cual es colateral; da lugar a una deformación del abdomen.
parte o complicación, y así tenemos: pericarditis reumáti- El líquido de punción es un trasudado con predomi-
ca, pericarditis tuberculosa, pericarditis bacterianas neurocó- nio linfocitario sin bacilos de Koch.
cicas, estreptocócicas, pericarditis urémica, etcétera.
c) Edemas de los miembros inferiores, moderados y a
PERICARDITIS CONSTRICTIVAS veces ausentes, que contrastan con la importancia
de la hepatomegalia y de la ascitis.
Concepto
Consisten en un engrosamiento denso, fibroso e inex- 5. Tórax. Esta región se caracteriza por:
tensible del pericardio. a) Pulsaciones de la región precordial mínimas o pue-
den estar ausentes, lo que hace que se diga que el
Sindromog nesis o fisiopatología corazón es tranquilo.
De etiología incierta, usualmente, aunque en ocasiones b) Percusión, revela un corazón pequeño o al menos
pueden deberse a origen tuberculoso o bacteriano. Las ma- sin agrandamiento de importancia.
nifestaciones clínicas de las pericarditis constrictivas son c) Auscultación, no encontraremos evidencia de lesión
motivadas por los trastornos de la hemodinámica, conse- valvular. Los ruidos van a aparecer distantes y apa-
cuencia de la compresión crónica del corazón que interfie- gados. El ritmo es usualmente sinusal normal, pue-
re su relajación diastólica y lleno, y como resultado da de haber taquicardia.
hipertensión venosa sistémica y disminución del volumen d) Al examen de los pulmones usualmente encontra-
sistólico. Se trata de una verdadera adiastolia (fig. 45.13). mos signos de derrame pleural.
Sindromografía o diagnóstico positivo Exámenes complementarios
Cuadro clínico Presión venosa. Se encuentra marcada y persistentemente
El cuadro clínico general recuerda el de una insufi- elevada, con cifras entre 25 y 35 cm H2O. Cuando se
ciencia cardiaca derecha muy marcada, con ascitis tem- ejerce presión sobre el hipocondrio derecho, se produce
prana. una marcada elevación en la presión venosa.
644
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Pericarditis
adhesiva
645
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Velocidad circulatoria. Puede ser normal o el tiempo pro- impedir el lleno ventricular modificando por tanto la con-
longado por estasis venosa. El tiempo brazo a lengua está tracción del miocardio. Esta presión intrapericárdica pue-
aumentado, de 20-40 s o más, pero principalmente a ex- de aumentar por diferentes causas.
pensas del tiempo brazo a pulmón.
SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
Volumen sanguíneo circulante. Puede encontrarse aumen-
Una vez que el derrame rebasa el límite de distensión
tado en un 30-45 % por encima del normal.
del pericardio, el aumento adicional del líquido produce
Volumen sistólico. Se encuentra disminuido. una limitación grave de la expansión diastólica de las ca-
Capacidad vital. Disminuida entre 36 y 68 % de la normal. vidades cardiacas que afecta el retorno venoso por com-
Estudios radiológicos. Los hallazgos más frecuentes son: presión de la aurícula derecha; esta compresión provoca
calcificaciones del pericardio; silueta cardiaca usualmente regurgitación, estasis venosa y aumento de la presión
pequeña; la sombra vascular a la derecha, que representa la venosa central.
vena cava superior, puede estar ensanchada por la ingurgita- La compresión de los dos ventrículos por igual da lu-
ción del vaso; ausencia de congestión en los campos gar a un aumento de las presiones al final de la diástole y
pulmonares, lo cual contrasta notablemente con las eviden- a una disminución de los volúmenes en esa fase, lo que
cias clínicas de congestión de la circulación sistémica. Son trae como consecuencia la caída del volumen sistólico y
frecuentes los derrames y engrosamientos pleurales. del gasto cardiaco.
El aumento del derrame pericárdico incrementará es-
Estudios fluoroscópicos. Se observa disminución o au- tos fenómenos, que no pueden ser compensados por la
sencia de latidos cardiacos. taquicardia, ya que causaría acortamiento aun mayor del
Electrocardiograma. Por lo general, encontramos bajo período de lleno diastólico, disminución de la presión
voltaje de los complejos QRS y aplanamiento o inversión aórtica y aumento de la compresión del miocardio y de
de T en derivaciones I o II, o en ambas. Pueden observarse los vasos coronarios, ocasionando esto último una insu-
alteraciones de T correspondientes a las derivaciones ficiencia coronaria. Al aumentar la insuficiencia cardiaca
precordiales, y fijación del eje eléctrico. Se ha reportado y disminuir el gasto cardiaco, se produce, tarde o tem-
fibrilación auricular en un gran número de casos. prano, un colapso circulatorio total, es decir, un shock
Cateterismo cardiaco. Es indispensable no solo para con- cardiogénico grave.
firmar el diagnóstico, sino para conocer antes de la inter- SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO
vención el grado de constricción de cada ventrículo.
Se realizará mediante los datos anamnésicos (antece-
Todas las presiones de la pequeña circulación están dentes de pericarditis, enfermedad sistémica, tuberculo-
uniformemente aumentadas a expensas, sobre todo, de sis, afección renal o trauma) y el examen físico.
las presiones diastólicas: desde la presión capilar
pulmonar (que habitualmente no excede como término Cuadro clínico
medio los 20 mm Hg) hasta la presión auricular derecha 1. A veces existe un estado comatoso o shock profundo.
(que puede alcanzar o sobrepasar los 20 mm Hg). 2. En otras ocasiones los pacientes se presentan muy
La presión ventricular derecha media y la diastólica intranquilos, pálidos, cianóticos, sentados o inclina-
están aumentadas. dos hacia delante.
El cateterismo del ventrículo izquierdo puede mostrar 3. Hay hipotensión arterial con disminución de la pre-
alteraciones idénticas a las del ventrículo derecho. sión diferencial y la presión del pulso.
4. La distensión venosa es importante, con marcada in-
Etiología
gurgitación yugular.
La tuberculosis es responsable de las tres cuartas par- 5. El pulso es rápido y débil, con frecuencia existe pul-
tes de los casos. so paradójico.
Las pericarditis bacterianas o las hemorragias 6. Existe aumento de la presión venosa, que se aprecia
pericárdicas raramente dejan secuelas. por ingurgitación de estos vasos y porque no se
colapsan durante la inspiración.
SÍNDROME DE TAPONAMIENTO CARDIACO La tríada más frecuente del taponamiento cardiaco
FIG. . es: hipertensión venosa, hipotensión arterial y cora-
zón agrandado y quieto.
CONCEPTO 7. En los campos pulmonares no se aprecian estertores.
Se dice que existe compresión o taponamiento cardiaco 8. La percusión y la palpación del corazón no revelan
cuando la presión intrapericárdica aumenta, al grado de datos de interés.
646
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
19. En la auscultación cardiaca se aprecia disminución servar su aspecto y color y enviarlo al laboratorio donde
de la intensidad de los ruidos cardiacos. se realizará el cultivo y el examen citológico, que nos
10. La hepatomegalia es dolorosa, el reflujo hepatoyu- ayudarán en el diagnóstico etiológico del síndrome. Si el
gular está presente. líquido es hemorrágico por trauma se debe valorar el tra-
11. Puede haber ascitis, raramente edemas periféricos. tamiento quirúrgico.
12. En los casos producidos por traumatismo se asocian ETIOLOGÍA
otros signos propios de este.
Causas inflamatorias acompañadas de exudación
Exámenes complementarios masiva: pericarditis tuberculosas; pericarditis piógena
a otros gérmenes; pericarditis neoplásicas; pericardi-
No aportan datos útiles.
tis en el reumatismo y en el lupus eritematoso disemi-
Pericardiocentesis. Es un proceder obligado y urgente nado, y pericarditis hemorrágicas, que pueden ser
ante la sospecha de taponamiento. Su técnica ha sido ya traumáticas, por administración excesiva de anticoa-
descrita. Deben extraerse de 50-100 mL de líquido, ob- gulantes, por ruptura del miocardio debido a un infar-
647
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
to o por ruptura de la aorta en su porción intraperi- La medida de la presión venosa debe efectuarse con el
cárdica. sujeto en posición horizontal y, si es posible, con la cabe-
za y ambos brazos apoyados en el plano del lecho.
Es imprescindible que el cero del manómetro se en-
SÍNDROME DE IPERTENSIÓN VENOSA cuentre en el mismo plano del corazón y que por arriba
del sitio donde se hace la punción no exista ninguna com-
CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA presión. La vena del codo es la que se elige habitualmen-
El sistema venoso se encarga de recolectar la sangre te para la determinación.
distribuida en los tejidos por las arterias y capilares y de El valor normal varía de una persona a otra aun en
conducirla nuevamente al corazón. condiciones normales. En términos generales puede de-
La circulación de la sangre dentro del sistema venoso cirse que su valor normal es de 80-110 mm H2O. La ten-
se efectúa, al igual que en el sistema arterial, por las dife- sión venosa central también puede medirse y es de gran
rencias de presiones entre dos puntos contiguos, yendo utilidad, pero necesita la introducción de un catéter de
del sitio de mayor presión al de menor presión. polietileno en la cava.
Tres son los factores que condicionan la tensión venosa:
1. La vis a tergo (vis: fuerza; tergo: detrás) o sea, el resto CLASIFICACIÓN
del impulso cardiaco. La hipertensión venosa puede ser: localizada o gene-
2. La expresión de las venas por la contracción de los ralizada.
músculos.
3. La aspiración torácica. ipertensión venosa localizada
La acción impulsora de estos tres factores y la resis- La hipertensión venosa localizada ocurre por obstruc-
tencia que opone el corazón a su lleno, determinan la ción de una vena (trombosis o compresión), y determina
existencia de una cierta presión, que en condiciones nor- edema y cianosis del territorio correspondiente. Esta
males es alrededor de 100 mm H2O. hipertensión sobrepasa los 300 mm H2O.
El aumento de esa presión constituye la hipertensión En el aneurisma arteriovenoso también se presenta la
venosa que puede ser generalizada o localizada a un sec- hipertensión venosa, pero solo en su vecindad, debido al
tor determinado y producida por varias afecciones como paso directo de la sangre arterial al sistema venoso.
veremos más adelante. Existen dos tipos de hipertensión venosa localizada:
hipertensión venosa en el territorio de la cava superior
MEDICIÓN DE LA TENSIÓN VENOSA e hipertensión venosa en el territorio de la vena cava
La tensión venosa se mide en las venas superficiales y inferior.
dada la poca magnitud de los valores de la misma, estos
se expresan en milímetros o en centímetros de agua, en Hipertensión venosa en el territorio de la vena cava superior
vez de milímetros o centímetros de mercurio como en la La compresión u obstrucción de la vena cava superior
tensión arterial. trae como resultado la estasis venosa en todas sus venas
Indirectamente podremos apreciar la hipertensión afluentes. Como consecuencia de la estasis cefálica, el
venosa observando las venas yugulares o las del dorso de enfermo puede experimentar cefaleas, vértigos y zumbi-
la mano. Si las yugulares aparecen ingurgitadas al estar dos de los oídos, y pueden originarse epistaxis y hemo-
el sujeto de pie o sentado o si las venas del dorso de la rragias esofágicas y traqueales.
mano permanecen llenas cuando esta se sitúa en un pla- Los signos más importantes de la compresión de la
no más elevado que el del corazón, podremos asegurar vena cava superior son: la cianosis y el edema de la mi-
que existe hipertensión venosa. tad superior del cuerpo, la ingurgitación venosa y el de-
Normalmente la ingurgitación de las venas del dorso sarrollo de la circulación colateral. Estos signos ya
de la mano va disminuyendo a medida que esta se eleva, los hemos estudiado en las generalidades.
para desaparecer cuando alcanza el nivel flebostático (al-
tura del corazón). Etiología
Los métodos instrumentales (más exactos) miden la Entre los factores etiológicos podemos señalar, en pri-
tensión venosa previa punción de una vena superficial mer término: neoplasias mediastinales, linfomas, me-
con una aguja de cierto calibre (alrededor de 1 mm). La tastasis ganglionares mediastínicas y leucemia linfoide,
aguja es conectada con un manómetro aneroide, o mejor que representan un 50 % de estos factores.
de agua, que consiste en un tubo de cristal graduado que En segundo término, los aneurismas de la aorta ascen-
contiene una solución anticoagulante. dente que comprimen la cava superior (30 %).
648
CAPÍTULO 45 PRINCIPALES SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Por último, el fibromediastino, el aneurisma aórtico 1. Esfuerzo muscular. Llega a producir aumentos apre-
abierto en la cava superior por una perforación de poca ciables de la tensión venosa (200 mm H2O o más). Es
extensión, o la trombosis de la cava, de ocurrencia ex- un aumento pasajero que disminuye lentamente.
cepcional. 2. Insuficiencia cardiaca derecha. La incapacidad del
Claro está que en las hipertensiones venosas generali- corazón derecho de lanzar al árbol pulmonar toda la
zadas que ya estudiamos hay manifestaciones de sangre que recibe del sistema venoso, determina
hipertensión venosa de la cava superior. un aumento de la presión venosa sistémica (de
La hipertensión venosa de la cava superior es suscep- 150-250 mm H2O).
tible de dificultar el vaciamiento de la vena ácigos ma- 3. Procesos pericárdicos. Las sínfisis pericárdicas o gran-
yor, la cual recibe gran parte de la sangre venosa de la des derrames, que ocasionan un impedimento en la
pleura derecha y una menor proporción de la que proce- diástole (hipodiastolia).
de de la pleura izquierda a través de la ácigos menor, por 4. Alteraciones mediastinales. Las mediastinitis exu-
lo que puede producirse un hidrotórax. Ya estudiamos dativas o las productivas también llamadas fibrome-
las diferentes variedades que puede adoptar según la lo- diastinitis.
calización de la obstrucción en relación con la vena ácigos
5. Cardiopatías reumáticas o sifilíticas.
mayor.
6. Escleroenfisema pulmonar con bronquitis crónica. Aun
cuando no se acompañe de cor pulmonale crónico, es
Hipertensión venosa en el territorio de la vena cava inferior
decir, de repercusión sobre las cavidades derechas (in-
Determina una estasis venosa en el territorio corres- suficiencia cardiaca). Estos casos presentan con fre-
pondiente, que trae como consecuencia una estasis cuencia una fibrosis mediastínica.
visceral cuyos ejemplos más típicos los tenemos en la 7. Insuficiencia tricuspídea.
hepatomegalia congestiva, los derrames serosos, y los
edemas, sobre todo en miembros inferiores.
En la hipertensión venosa generalizada es mayor la ÍGADO CARDIACO. REFLU O EPATOYUGULAR
elevación tensional en el territorio inferior que en el su- La congestión hepática es solo la acumulación de san-
perior, probablemente se debe a que el ortostatismo fa- gre en el hígado, especialmente en el lóbulo izquierdo,
vorece la ingurgitación venosa en los sitios correspon- por desembocar sus venas en la cava más perpendicular-
dientes al territorio de la cava inferior. En la vena femoral mente y más cerca del corazón. Esta congestión pasiva
la cifra media normal es de 111 mm H2O. se manifiesta por aumento de sensibilidad de la glándula,
La hipertensión venosa en el territorio de la cava infe- especialmente en el epigastrio por corresponder al lóbu-
rior es la causa de la mayoría de las manifestaciones clí- lo izquierdo, y aumento de tamaño que varía con el gra-
nicas de la insuficiencia cardiaca derecha, de las cuales do de estasis (hígado en acordeón).
la más típica es el edema. La compresión con la mano determina la salida de una
cierta cantidad de sangre hacia el sistema venoso, y las
ipertensión venosa generalizada venas yugulares, generalmente ya ingurgitadas en estas
La hipertensión generalizada se observa en los casos circunstancias, se ingurgitan más todavía (reflujo hepato-
siguientes: yugular).
649
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. ANATOMÍA
46
Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS. DATOS ANAMNÉSICOS
Y PRINCIPALES SÍNTOMAS
La anatomía del corazón, las arterias, las venas y los vasos linfáticos ha
sido descrita en el Capítulo 10.
La misión fundamental del sistema vascular es cumplir la función
circulatoria de suministro de oxígeno y aporte energético a los tejidos,
eliminar los productos de excreción, distribuir los elementos secretados
por las glándulas endocrinas y regular la temperatura corporal. Para ello
dispone de un sistema impulsor formado por el corazón y las arterias, de
un sistema recolector y de retorno integrado por el sistema venoso, y de
una extensa red capilar, capaz de sufrir modificaciones constantemente
en su nivel funcional para conseguir el intercambio en los diversos órga-
nos y tejidos.
Funcionalmente el sistema vascular se divide en cuatro sectores:
1. Sector de reserva de presión. Constituido por la aorta y los vasos de
mediano calibre y más, con una pared rica en fibras musculares, ca-
paces de retener la energía trasmitida por el latido cardiaco y conse-
guir una mejor distribución del flujo pulsátil para que llegue de forma
uniforme a los tejidos.
2. Sector de resistencia. Compuesto por las arterias de pequeño calibre,
arteriolas y capilares arteriovenosos. La resistencia periférica se halla
regulada básicamente por estos últimos, capaces de modificar el por-
centaje de su rica red que se halla en funcionamiento, según las nece-
sidades de irrigación del órgano o tejido en cada momento. Junto con
el sector de presión contiene aproximadamente el 20 % del volumen
sanguíneo.
3. Sector de intercambio. Compuesto por el lecho capilar, a través del
cual se produce el intercambio celular. Contiene el 5 % del volumen
sanguíneo.
4. Sector de reserva de volumen. Formado por el sistema venoso, autén-
tico sistema de capacitancia que almacena el 75 % del volumen cir-
culante.
La regulación del sistema vascular es ejercida por el control nervioso
(simpático) sobre las arteriolas. Con todo, las pequeñas arteriolas res-
ponden principalmente a los cambios bioquímicos locales en especial al
óxido nítrico, liberado en respuesta a la agresión endotelial causada por
650
CAPÍTULO 46 SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS. DATOS ...
651
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Después de la anamnesis tener en cuenta en el examen general, aparece muchos meses antes que otros síntomas
físico: más prominentes, sobre todo en el caso de enfermedades
Inspección: la exploración vascular del paciente debe arteriales oclusivas.
ser completa y no limitarse jamás a la zona donde él
CALAMBRES
refiere sus molestias. Hay que valorar el color de la
piel (enrojecimiento, cianosis, palidez), el grado de El calambre muscular o claudicación es uno de los sín-
hidratación, la presencia de varicocidades, edema, pla- tomas más prominentes, con frecuencia el síntoma do-
cas cutáneas rojizas (inflamatorias) u ocres (dermati- minante. Puede ser de dos tipos: calambre de esfuerzo
tis de estasis), las lesiones cuatáneas ulceradas o o claudicación intermitente y calambre de reposo.
necróticas. Algunas pruebas funcionales que valoran
Calambre de esfuerzo o claudicación intermitente
los cambios de relación con las variaciones postulares
(prueba de Ratschow) pueden ser útiles en el curso de Concepto
una exploración clínica a pesar de que la proliferación Puede ser definido como el dolor muscular con carác-
de exámenes complementarios no invasivos y de am- ter de contracción espasmódica, involuntaria, que ocurre
plia difusión las han hecho caer en desuso. durante el ejercicio y que desaparece con el reposo. Es
Palpación: la palpación de las arterias carótidas, axilar, un síntoma muy importante y a menudo patognomónico.
humeral, radial, cubital, femoral, poplítea y distales
(pedia y tibial posterior), así como la palpación abdo- Semiografía
minal en busca de posibles dilataciones aneurismáticas
Se intensifica cuando se camina rápidamente o cuesta
permiten establecer la permeabilidad de los trayectos
arriba. Los pacientes lo describen como una sensación
vasculares y descartar la existencia de dilataciones o
de tirantez, apretazón o acalambramiento de las masas
frémitos en ellos. La temperatura cutánea debe determi-
musculares de la pantorrilla.
narse con el dorso de la mano; se hallan zonas de frialdad
La claudicación intermitente puede ser ligera y mode-
por isquemia o de aumento de temperatura por flebitis
rada al principio, pero si el paciente persiste en caminar
superficiales, linfangitis, hipodermitis y otros procesos
puede tornarse tan severa que obligue a detener la mar-
inflamatorios. La palpación de la vena yugular de los tra-
cha para descansar o hacerse masajes en la extremidad
yectos superficiales de las extremidades superiores y, en
antes de poder proseguir. Aunque la localización más fre-
especial, de las inferiores, permite apreciar el grado de
cuente es en los músculos de la pantorrilla, el dolor de
turgencia de la red venosa e identificar trayectos
tipo de calambre puede ocurrir en el pie; en estos casos el
trombosados que aparecen indurados y calientes.
médico deberá estar preparado para hacer el diagnóstico
Percusión: es una maniobra de poca actualidad en la
diferencial con una metatarsalgia o con otros trastornos
exploración vascular.
de tipo ortopédico. Puede asimismo estar localizado a
Auscultación: debe iniciarse sobre el área cardiaca y
nivel de la cadera (claudicación de la cadera), como sue-
continuar en los troncos supraaórticos de la localiza-
le observarse en las oclusiones arteriales muy altas, nivel
ción laterocervical y supraclavicular, el abdomen y las
aórtico o iliaco. La claudicación intermitente de una ex-
regiones inguinales.
tremidad puede no manifestarse si por cualquier causa el
paciente no recorre la distancia requerida para que el do-
SÍNTOMAS PRINCIPALES lor o calambre se produzca. Por las mismas razones, una
angina de pecho de esfuerzo puede ocultar una claudica-
Estudiaremos aquellos síntomas más frecuentes en estas ción intermitente o viceversa.
patologías, como son: fatigabilidad, calambres, dolor,
sensación de frialdad, palidez, adormecimiento y hormi- Semiogénesis o fisiopatología
gueo y sensaciones quemantes. En general, se acepta que el dolor en la claudicación
fundamentalmente se debe a una disminución de la cir-
FATIGABILIDAD culación muscular.
Puede ser el síntoma de comienzo de la enfermedad Lewis comprobó el efecto de la actividad muscular bajo
vascular. A menudo pasa inadvertido si no se le investiga condiciones de isquemia, al demostrar que el dolor no ne-
directamente. Carece de valor cuando se presenta forman- cesariamente se debe a las contracciones tónicas de los
do parte de un cuadro de fatiga general; pero cuando ella músculos, sino al resultado de la acumulación de produc-
aparece en las piernas, con carácter persistente y no aso- tos desechables del metabolismo muscular, al actuar estos
ciada a grandes esfuerzos por ejercicios, requiere una in- sobre las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel de las
vestigación más profunda del sistema vascular. Por lo masas musculares, así como también que el dolor no co-
652
CAPÍTULO 46 SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS. DATOS ...
mienza como el resultado de una detención circulatoria, hipoparatiroidismo, en este último caso, como consecuen-
sino cuando los músculos han realizado algún trabajo en cia de la hipocalcemia característica de la enfermedad.
condiciones de insuficiencia circulatoria. Por lo demás, el
dolor desaparece rápidamente cuando los metabolitos que DOLOR
lo producen y que han sido acumulados en el músculo se En los trastornos de la circulación periférica el dolor
dispersan, una vez que ha retornado el aporte de sangre puede estar ligado a:
oxigenada a estos elementos musculares.
1. Trastornos venosos.
Neal reportó algunas observaciones interesantes va-
liéndose del uso de la arteriografía inmediatamente des- 2. Trastornos arteriales.
pués de producidos los calambres por el ejercicio. Com- 3. Trastornos nerviosos (neuritis isquémica).
probó que el dolor y la claudicación intermitente no se Este dolor debe ser diferenciado de las otras neuritis,
deben al espasmo arterial y, en cierto modo, confirmó las de las artritis y de las condiciones mecánicas ortopédicas.
ideas de Lewis. Según él, la explicación real sería que
existe un trastorno metabólico o cambios bioquímicos en Semiografía
la propia nutrición de los músculos. El dolor de las extremidades en los trastornos vascu-
lares puede variar en intensidad desde aquellos tole-
Semiodiagnóstico rables hasta los de tipo agudo, “excrusiantes” (des-
Se observa en la aterosclerosis obliterante en sus pri- garradores). Usualmente es intensificado por el ejerci-
meros tiempos y en la tromboangiitis obliterante de cio, pero existen condiciones en que el dolor puede ser
Buerger. intenso, aun durante el reposo.
653
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Cottrell ha demostrado la existencia de trombosis de nos de una inflamación: rubor, calor y tumor. El dolor
los vasa nervorum en los nervios periféricos. Estas lesio- severo de un pie que despierta al paciente después de
nes perturbarían la nutrición de estas estructuras dando 1 ó 2 h de sueño y que se mejora al caminar o dejar la
como resultado la fragmentación de las vainas mielínicas extremidad colgando de la cama, es característico de
y hasta la degeneración de los axones, siendo ambas le- las isquemias severas. El sueño y la posición acostada
siones de carácter irreversible. disminuyen la presión sanguínea y el débito cardiaco
La neuritis isquémica es usualmente unilateral, está con el consiguiente perjuicio para la circulación en las
presente en aquella extremidad afectada por una obstruc- áreas distales.
ción arterial aguda o donde existen manifestaciones de
aterosclerosis avanzada. Se caracteriza por un dolor de SENSACIÓN DE FRIALDAD
reposo, continuo, severo, intratable, que suele empeorar
Semiografía
durante la noche. Por lo general se asocia a parestesias
como el adormecimiento. Al examen suele acompañarse Los pacientes a menudo se quejan de frialdad, particu-
de arreflexia osteotendinosa, pérdida de la sensibilidad larmente en las extremidades inferiores. Este es un sínto-
al diapasón y del sentido de la posición, así como de ma común, más evidente durante los meses de invierno y
hipostesia y hasta de anestesia. se presenta en ambas piernas. Cuando la frialdad es uni-
El dolor en la tromboflebitis puede ser intenso y en lateral o limitada a un dedo o alguna área local, este sín-
algunos casos insoportable. La razón para la intensidad toma tiene mayor significación y deberá entonces reali-
del síntoma no es del todo aparente. Es conocido el caso zarse una investigación más profunda.
de la flebitis asociada a un gran vasospasmo de la arteria La frialdad en los pies per se necesariamente no signi-
acompañante, pero ello no es una explicación del todo fica que exista una enfermedad vascular, pues normal-
satisfactoria. En las obstrucciones embólicas el dolor está mente la temperatura de los pies es más baja que la de
casi invariablemente presente. El grado e intensidad de- otras partes del cuerpo. El médico deberá estar prepara-
penderán del calibre del vaso ocluido. En las pequeñas do para distinguir entre la sensación subjetiva de frialdad
ramas el dolor puede ser ligero y temporal. En las mayo- y la caída verdadera de la temperatura cutánea, que pue-
res puede ser agudo y prolongado. Con frecuencia es el de comprobar mediante termómetros especiales, o cuan-
primer signo. Sin embargo, en algunos casos el adorme- do existan diferencias regionales ostensibles (significati-
cimiento y el hormigueo en los pulpejos de los dedos vas); ejemplo, entre pie y pierna de un lado y otro. A este
pueden aparecer algunas horas antes de que síntomas más síntoma, por su variedad y por las propias variaciones de
importantes se desarrollen. Cuando los vasos mayores se la temperatura cutánea, no deberá dársele mucho valor
ocluyen bruscamente, el dolor se atribuye a un extenso cuando se presente solitario, excepto en aquellos casos
espasmo que se desarrolla en la arteria ocluida y en los en que aparezca en un área muy limitada.
vasos de inmediata vecindad. El bloqueo brusco de la
circulación da lugar a la anoxemia en los tejidos y en los Semiog nesis y semiodiagnóstico
músculos que están irrigados por el vaso ocluido y ello es Un gran número de factores interviene en el mante-
casi seguro la explicación para el dolor en estos casos. nimiento del nivel de la temperatura superficial o cu-
El dolor puede ser un acompañante molesto en algu- tánea en condiciones de reposo. Ordinariamente ella
nos casos de arteriospasmo; también puede ocurrir parti- es la resultante entre el calor trasmitido a la piel por la
cularmente en pacientes que han tenido severas lesiones sangre y la pérdida hacia el medio ambiente producida
en las extremidades inferiores. Subsiguientemente las le- por irradiación o por vaporización. Teniendo en cuen-
siones pueden curar, existe una recuperación aparente, ta que la cantidad de calor trasmitida a la piel depende
pero el paciente puede quejarse de frialdad en los pies y en gran parte de la velocidad del flujo sanguíneo lo-
molestias. El examen revela frialdad en los pies, presen- cal, la lectura de la temperatura superficial o cutánea
cia o no de pulsos pedios, pruebas de función circulatoria puede ser tenida en cuenta como un índice cualitativo
con evidencias de arteriospasmo, pero no existe enfer- de la circulación cutánea a través de la parte conside-
medad vascular oclusiva. El examen radiológico demues- rada, siempre que la temperatura ambiental permanez-
tra osteoporosis. Tal es el caso de las llamadas distrofias ca constante.
simpáticas reflejas (atrofia de Sudeck). Las lecturas de la temperatura cutánea que resultan más
El dolor continuo y severo en reposo de un dedo o bajas que las temperaturas de la habitación, sugieren un
del pie que no es mejorado por el ejercicio o cambio de aumento en la actividad simpática capaz de producir una
posición, está usualmente en relación con una infección excesiva sudación, así como una reducción en la circula-
en un miembro isquémico. No existiría en estos casos ción cutánea por la gran vasoconstricción local. Las lectu-
adecuado aporte sanguíneo para provocar los demás sig- ras que se encuentran 5° ó 6° por encima de la tempera-
654
CAPÍTULO 46 SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS. DATOS ...
tura de la habitación, indican un estado normal del tono ción descritos y no desarrollan las complicaciones de esta
vasomotor. Otras considerablemente más altas implican enfermedad.
un aumentado flujo sanguíneo cutáneo que se debe a una
actividad simpática baja. ADORMECIMIENTO Y ORMIGUEO
En presencia de un trastorno arterial oclusivo puede ha- El adormecimiento y el hormigueo son incluidos como
ber una temperatura cutánea baja. Con frecuencia es nece- síntomas en el sistema vascular periférico porque están
sario determinar el papel del vasospasmo en esta respuesta relacionados con el aporte sanguíneo.
antes de atribuirlo a un cambio totalmente ocasionado por
el daño estructural permanente de los vasos sanguíneos. Semiog nesis o fisiopatología
Resulta interesante señalar que, en ocasiones, existe una Lewis hizo observaciones en cuanto al desarrollo del
paradoja aparente, dada por una temperatura cutánea más adormecimiento por medio de compresión de las gran-
alta en una extremidad con una lesión orgánica arterial que des arterias y concluyó que este síntoma es consecuencia
en el lado opuesto donde las arterias son normales o están de la interferencia del aporte sanguíneo a los troncos ner-
menos dañadas. Es probable que esto se deba a la produc- viosos y que el hormigueo en los pulpejos no necesaria-
ción de una gran circulación colateral eficiente. Otro pun- mente se debe al retorno de la sangre a los dedos, sino a
to importante a destacar es el hecho de que estenosis y aun la recuperación de la isquemia en los troncos nerviosos
oclusiones del árbol arterial pueden existir sin que haya de la extremidad.
una reducción paralela de la temperatura cutánea.
Semiografía y semiodiagnóstico
PALIDE Las extremidades superiores son con más frecuencia
Concepto y semiografía afectadas y habitualmente los síntomas son bilaterales.
La palidez solitaria es un síntoma común. Cuando Cuando el adormecimiento y el hormigueo se asocian
está asociada con frialdad y adormecimiento, el pa- a otros síntomas y signos, pueden ser atribuidos a trastor-
ciente se alarma. Sin embargo, la palidez de un dedo nos vasculares secundarios, tales como:
puede ser un fenómeno llamativo en aquellos pacien-
1. Costilla cervical supernumeraria.
tes que por su ocupación lo utilizan más, en los traba-
jadores que emplean por ejemplo, el martillo neumáti- 2. Síndrome del escaleno anterior.
co vibratorio. 3. Arteritis por muleta, o el grupo de las enfermedades
ocupacionales.
Semiog nesis y semiodiagnóstico
Estos síntomas también pueden aparecer en el grupo
La palidez de los dedos seguida de cianosis y, poste- de las enfermedades vasospásticas. De Takatz destacó la
riormente, de enrojecimiento es característica del fenó- importancia de tales síntomas en el comienzo de las
meno de Raynaud. Estos episodios se reproducen tanto oclusiones embólicas. Reportó que ellos aparecen varias
por la exposición al frío como por las emociones. horas antes de que los síntomas explosivos de una gran
La palidez brusca de una extremidad con dolor y frial- oclusión embólica se manifiesten. Desgraciadamente, no
dad es un fenómeno acompañante habitual de las es posible hacer un diagnóstico concluyente en cada caso
oclusiones embólicas. También puede ser vista en los tras- de adormecimiento y hormigueo. Las pruebas de función
tornos arteriales oclusivos crónicos, tales como la trom- circulatoria pueden revelar un grado variable de arte-
boangiitis obliterante, la aterosclerosis y la ateromatosis riospasmo. La condición de base está probablemente li-
diabética, pero en estos casos la palidez se asocia a otros gada en alguna forma con una neuropatía.
síntomas característicos que sugieren un trastorno vascular
periférico. SENSACIONES UEMANTES
La elevación de la extremidad y, a la vez, los ejerci-
Concepto y semiografía
cios de las partes más distales de esta puede dar lugar a
una palidez que no hubiera sido aparente de otro modo. En ocasiones el paciente se queja de un dolor queman-
Esta prueba de isquemia plantar es importante y habi- te en las extremidades; sin embargo, es raro que este sín-
tualmente implica una circulación arterial dañada. toma sea mencionado entre los principales. Casi invaria-
La palidez de las extremidades puede también ocurrir blemente es referido a las extremidades inferiores; puede
en pacientes con trastornos vasospásticos. Estos pacien- ser unilateral o bilateral.
tes pueden tener frialdad en los pies, y aunque ellos no
son necesariamente casos de síndromes de Raynaud, Semiog nesis o fisiopatología
muchos son catalogados como tales. Sin embargo, no No es muy preciso. Algunos lo atribuyen a una hiper-
presentan el característico ciclo de cambios de colora- sensibilidad de las terminaciones nerviosas del pie.
655
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
47
EN EL EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL
INSPECCIÓN
657
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 47 ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EN EL EXAMEN FÍSICO
659
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
cambios que ocurren o que tienden a ocurrir en sentido sas y particularmente en la oclusión embólica de las gran-
opuesto. El edema que aparece como parte del síndrome des arterias.
posflebítico, cuando el paciente se hace de nuevo ambu-
latorio, refleja un sistema venoso insuficiente, incapaz lceras
de cubrir el retorno de la sangre de la extremidad inferior Se presentan, por lo general, en aquellas áreas que re-
cuando el paciente asume la posición erecta. ciben constante traumatismo o irritación por los zapatos.
La eliminación del tono vasomotor por simpatectomía Esto ocurre en la base del primer artejo o en la base de
temporal o permanente, generalmente da lugar a una re- los artejos pequeños. Estas lesiones son frecuentes en la
ducción o eliminación del edema. aterosclerosis. Las pequeñas ulceraciones pueden ser en-
contradas entre los dedos. Una historia de ulceraciones
LESIONES recurrentes debe hacer sospechar que existe una circula-
En los casos de insuficiencias arteriales pueden ser ción deficiente. Cuando estas ulceraciones son mayores
encontradas varias lesiones en los miembros. Ellas son: y simétricas deberá sospecharse siringomielia.
manchas rosadas, cicatrices, flictenas, ulceraciones y áreas
de gangrena. Gangrena
Este término es utilizado para indicar la muerte de te-
Manc as rosadas jido en masa y, por lo tanto, representa un trastorno trófico
Son pequeñas áreas pigmentadas de color rosado, intenso, no constituye una enfermedad sino solo un sín-
usualmente vistas en las piernas o en el dorso de los pies. toma común a muchas enfermedades. Se presenta en las
Son pequeñas y poco numerosas. formas siguientes: focal, seca y húmeda.
660
CAPÍTULO 47 ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EN EL EXAMEN FÍSICO
esta característica biológica, por la cual ocurre la ampu- da, sino también porque habitualmente son el sitio de co-
tación espontánea. mienzo de las lesiones de gangrena focal.
661
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
662
CAPÍTULO 47 ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EN EL EXAMEN FÍSICO
una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimien- con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando
to incluye las partes óseas y las partes blandas. La com- exista la sospecha de un trastorno vascular de las extre-
probación de dicha elongación, tiene por consiguiente, midades superiores, porque el pulso radial se encuentra
gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circula-
de la pierna o de los muslos en el curso de una trom- toria, deberá examinarse la arteria humeral y por último,
boflebitis con marcado edema, puede brindar una infor- la arteria axilar.
mación adicional en cuanto a la evolución de la enferme- Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tra-
dad. En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a tarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas
cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. de insuficiencia circulatoria.
Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debe- Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial
mos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y aboli- no es palpable, se deben mencionar:
do en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco
1. Trastornos vasospásticos.
correspondiente.
En el aneurisma disecante puede estar disminuido o 2. Tromboangiitis obliterante.
ausente. 3. Endarteritis obliterante.
4. Oclusiones embólicas.
5. Costilla cervical.
ALTERACIONES DE LOS PULSOS ARTERIALES 6. Síndrome del escaleno anterior.
La exploración de los pulsos periféricos fue tratada en el La ausencia del pulso humeral puede deberse a:
Capítulo 12 de la Sección I.
1. Oclusión embólica alta.
Pasaremos a estudiar las alteraciones que podemos
encontrar en las paredes de la arteria, así como las del 2. Arteritis crónica.
latido arterial propiamente dicho o pulso arterial. 3. Trastornos vasospásticos.
663
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
664
CAPÍTULO 47 ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EN EL EXAMEN FÍSICO
Arritmia completa
En estos casos el pulso es completamente irregular,
Pulso dicroto
las pulsaciones son distintas unas de otras y distintos tam-
bién los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la
desigualdad es completa.
Pulso alternante
En la mayoría de los casos esta arritmia es producida
por la fibrilación auricular, aunque no es exclusiva de
esta, pues puede encontrarse también en algunos casos
Pulso bigémino
de arritmias extrasistólicas con extrasístoles agrupadas
desordenadamente.
665
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
La hipotensión se clasifica en primaria, secundaria y Para hacer esta distinción palpe la arteria carótida del
ortostática. lado opuesto mientras visualiza las pulsaciones venosas
La hipotensión primaria es de etiología desconocida y yugulares. Un método alternativo es pedirle a la persona
se encuentra entre un 25-30 % de la población. Es fre- que se acueste totalmente horizontal, lo que causa una
cuente en mujeres y en sujetos asténicos. distensión venosa yugular visible. Cuando la persona se
Puede cursar con molestias mínimas, o en ocasiones sienta las pulsaciones desaparecerán, porque las venas se
se produce el denominado complejo sintomático colapsan. Los pulsos venosos de la yugular interna pue-
hipotónico, dada por cefaleas, vértigo, acúfenos, laxitud den también identificarse ejerciendo presión en el cuello,
general y dificultad para concentrarse sobre todo en las paralelo y justo encima de la clavícula. En 20 s, la vena
tareas matutinas. se llenará y la distensión se hará muy evidente.
La hipotensión secundaria se observa en las alteracio-
nes endocrinas (como la enfermedad de Addison, el sín- Posición e iluminación
drome de Sheehan o enfermedad de Simmonds), en las La persona examinada debe observarse desde el lado
afecciones pulmonares crónicas (tuberculosis, enfisema), derecho, porque las pulsaciones de la yugular interna
en la estenosis aórtica, en la estenosis mitral, etcétera derecha son más visibles debido a su proximidad al cora-
(fig. 47.2). zón derecho. La persona debe estar acostada con el tórax
La hipotensión ortostática aparece cuando el sujeto elevado entre 30°-60°. La posición plana no es la ade-
está sentado o de pie, nunca acostado. Es consecuencia cuada, porque si las venas están muy distendidas las pul-
del estancamiento de la sangre en las partes pendientes saciones no podrán distinguirse.
del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensa- La cabeza debe girarse ligeramente a la izquierda. Se
ción, los trastornos son más acentuados durante la maña- recomienda una iluminación tangencial, para acentuar
na y se atenúan en el curso de la jornada. las sombras y hacer los pulsos venosos yugulares más
Cuando la reducción de los volúmenes sistólicos y visibles.
diastólicos, a consecuencia del ortostatismo, llega a un
cierto límite, se produce el llamado colapso postural u Ondas del pulso yugular
ortostático, con intensa taquicardia y estado de precolapso Se necesita adquirir una habilidad considerable para
o colapso verdadero, que puede llegar a la pérdida del ver claramente las ondas por inspección, aunque es rela-
conocimiento. tivamente fácil detectarlas en un gráfico.
Se distinguen tres ondas positivas: a, c y v.
ALTERACIONES DEL SISTEMA VENOSO PERIF RICO La onda a refleja la sístole auricular; la onda c puede
ser una onda distinguible, o aparecer como una muesca
La exploración funcional para la detección de alteracio-
en la onda a o estar ausente. La onda a es la onda positiva
nes en el sistema venoso en los miembros inferiores
más grande y puede aumentar en amplitud durante la ins-
serán tratadas en el Capítulo 48 y los principales
piración.
síndromes venosos, en el Capítulo 49.
La onda c representa el cierre de la válvula tricus-
pídea.
EXAMEN DE LAS VENAS DEL CUELLO La onda v representa el llenado auricular derecho.
La exploración de las venas del cuello nos permite Las ondas negativas incluyen la x y la y. El descenso x
evaluar las características del pulso venoso yugular, y el ocurre con la sístole ventricular, según declina la colum-
estado de la presión venosa central (PVC), de forma que na sanguínea venosa. El descenso y, ocurre cuando la san-
permiten hacer juicios acerca de la función del lado dere- gre de la aurícula derecha fluye rápidamente en el
cho del corazón. ventrículo derecho.
Los pulsos venosos yugulares y la PVC se exploran
por inspección simple o con equipos invasivos de Pulso yugular normal. Pueden observarse algunas ondas
monitoreo, capaces de producir ondas de presión. La ins- del pulso venoso yugular, que reflejan los cambios nor-
pección simple consiste en la observación de la columna males de presión en el lado derecho del corazón.
de la sangre venosa en la vena yugular interna. La pulsa- Pulso venoso yugular anormal. Condiciones que aumen-
ción de la vena yugular interna puede distinguirse de la tan la resistencia al llenado ventricular, como la estenosis
pulsación de la carótida por sus diferencias en el tipo de tricuspídea, insuficiencia ventricular derecha, hipertensión
latido. pulmonar y estenosis pulmonar pueden causar un aumen-
El pulso venoso yugular se caracteriza por varios lati- to de amplitud de la onda a (ondas a, cañón). Puede obser-
dos positivos de poca amplitud, en oposición a un latido varse disminución de la amplitud de la onda a en la
enérgico del pulso arterial. fibrilación auricular y en los marcapasos ventriculares. La
666
CAPÍTULO 47 ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO EN EL EXAMEN FÍSICO
H P RS NS B L DAD D L S NO CAROT D O
La presión ejercida sobre el seno carotídeo
provoca hipotensión, vértigo y síncope es ge
neralmente de naturaleza funcional la digital
sensibiliza el seno carotídeo a la presión
S R NGOM L A Puede acompa arse
de hipotensión ortostática como resul
tado de la parálisis de los reflejos H POT RO D SMO l volumen sistólico
vasopresores y el volumen minuto se encuentran muy
reducidos la presión de la sangre se
adapta a las necesidades metabólicas re
ducidas del organismo
ST NOS S A RT CA La reducción
del volumen minuto disminuye la pre
sión de la sangre y la presión diferen NS F C NC A CARD ACA La insuficiencia
cial la estenosis severa puede cardiaca y la congestión venosa producen
acompa arse de manifestaciones de hipotensión aun cuando el volumen sanguí
irrigación cerebral insuficiente neo se mantenga normal
667
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
insuficiencia tricuspídea puede aumentar la amplitud de la c) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación
onda v. El taponamiento cardiaco puede causar un aumen- grosera de la PVC.
to tanto de la onda a como de la onda v. La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La
elevación de la PVC puede atribuirse a la insufi-
l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por va- ciencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión
rios ciclos cardiacos. pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento
Trate de identificar las ondas a, c y v. cardiaco.
2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la
3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.
vena yugular interna.
a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cua-
medir la altura de la pulsación en la vena yugular drante superior derecho por 30-60 s con su palma.
interna. El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pul-
El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula so venoso yugular se eleva con esta maniobra.
derecha, puede ser difícil de determinar con seguri- Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia
dad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está cardiaca derecha.
aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula La presión abdominal aumentada incrementa el retor-
derecha, como punto de referencia. no venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el
b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo ventrículo derecho está comprometido la presión en
esternal hasta la altura de la vena yugular distendida. las venas del cuello aumentará.
668
EX MENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIÓN
48
FUNCIONAL DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
Introducción
Un diagnóstico provisional de las enfermedades vasculares puede
obtenerse de la historia clínica y de un examen físico profundo inclu-
yendo la investigación de los pulsos y de la esclerosis de las arterias
periféricas. Sin embargo, no es fiable un síntoma ni el solo hecho del
examen de los pulsos, pues sabemos que los principales síntomas como
calambre, frialdad y palidez no existen en todos los pacientes con tras-
tornos vasculares. También es sabido que un paciente puede tener algu-
nos síntomas y presentar, sin embargo, una circulación eficiente. Un
buen pulso puede encontrarse, aun en presencia de gangrena en pacien-
tes diabéticos, o estar ausente por localización anómala del vaso y no ser
evidente en algunos pequeños vasos incluso cuando la circulación cola-
teral en esa parte sea eficiente.
De ahí la importancia del estudio de los exámenes complementarios y
de las pruebas de función circulatoria. Entre ellos los fundamentales son:
1. Estudio de la circulación muscular:
Tiempo de claudicación.
Distancia de claudicación.
Prueba de Kisch.
2. Estudio de los capilares y de las pequeñas arterias:
Prueba de la isquemia plantar.
Prueba de palidez-rubor (Pratt).
Ángulo de suficiencia circulatoria.
Hiperemia reactiva.
Microscopia capilar.
3. Estudio de las grandes arterias:
Oscilometría y oscilografía.
Tiempo de relleno venoso.
Prueba de Allen.
Medición de la presión sistólica de las extremidades.
4. Estudio del tono vasomotor:
Prueba de la termometría cutánea.
5. Medida del flujo sanguíneo por métodos no invasivos:
Estudios Doppler: índice de presiones, presiones segmentarias.
Pletismografía digital.
Pletismografía por compresión alterna.
669
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
6. Exploraciones radiográficas del árbol vascular: por minuto. Si es positiva, aparecerá un calambre dolo-
Placa simple de vasos sanguíneos. roso o molestia en la extremidad. La claudicación se
Angiografías (aortografía, arteriografía, flebografía y manifestará más rápidamente en aquellos pacientes con
linfografía). enfermedad vascular oclusiva.
7. Estudio del sistema venoso superficial, del sistema de ESTUDIO DE LOS CAPILARES Y DE LAS PE UE AS
venas comunicantes y del sistema venoso profundo: ARTERIAS
Flujometría venosa para estudio del sistema venoso Para realizar el estudio de los capilares y de las peque-
superficial y del sistema de comunicantes o flujometría ñas arterias, podemos utilizar varias pruebas, entre las
venosa-venosa (estudio del sistema venoso profundo). cuales tenemos:
Flujometría doble (Duplex scanning) (para estudio de – Prueba de la isquemia plantar.
ambos sistemas). – Prueba de palidez-rubor (Pratt).
Otras pruebas: – Ángulo de suficiencia circulatoria.
Velocidad circulatoria. – Hiperemia reactiva.
Isótopos radiactivos. – Microscopia capilar.
670
CAPÍTULO 48 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
En personas normales con circulación arterial intacta, guíneo a través de ellos por medio de un microscopio e
una discreta palidez puede ocurrir durante la elevación; iluminación especiales. El sistema capilar puede así ser
más tarde ella da lugar a un color normal, alrededor de visualizado en cualquier punto de los tegumentos inclu-
los 30 s de la posición declive. En un paciente con una yendo las membranas mucosas.
insuficiencia arterial, el retorno al color normal en posi-
ción declive estará considerablemente demorado (1 min ESTUDIO DE LAS GRANDES ARTERIAS
o más), o la palidez es inmediatamente reemplazada por Entre las pruebas que tenemos para el estudio de las
rubor, como se describió antes. grandes arterias se encuentran:
ngulo de suficiencia circulatoria – Oscilometría y oscilografía.
El ángulo de suficiencia circulatoria de Buerger se – Tiempo de relleno venoso.
determina con el paciente acostado, a quien se le indica – Prueba de Allen.
elevar la pierna, lentamente, hasta colocarla en ángulo
– Medida de la presión sistólica en las extremidades.
recto con la cama; en los casos normales ella conserva
su color rosado habitual. En los pacientes que tienen un
trastorno de la circulación arterial la planta del pie pali- Oscilometría y oscilografía
dece en la elevación. Cuando el paciente baja lentamente Este método de examen está basado en el principio de
el pie, el color rosado normal retorna. El ángulo que que si una presión óptima frecuentemente entre 80 y
forma la pierna en relación con la cama cuando el color 150 mm es aplicada a través de un manguito colocado
normal ha retornado se denomina ángulo de suficiencia alrededor de la extremidad, las pulsaciones de las arte-
circulatoria. rias que transcurren a ese nivel son trasmitidas al aire
que contiene el manguito; conectando este a un equipo
iperemia reactiva con aguja registradora, las pulsaciones podrán ser
La extremidad que va a ser examinada se eleva has- visualizadas como oscilaciones de la aguja frente a un
ta que sus vasos estén vacíos de su contenido hemático dial o recogidas sobre un papel de trazado.
(colapsados), como se evidencia por la palidez máxi- La amplitud de las oscilaciones observadas ha sido
ma producida en la superficie palmar o plantar. El man- tomada como un índice de la capacidad de las grandes
guito de un esfigmomanómetro o un torniquete se co- arterias que por allí transcurren. Por el contrario, las pul-
loca bien alto en la extremidad y se aplica una presión saciones disminuidas o las lecturas de cero han sido in-
por encima de la sistólica con el objetivo de ocluir la terpretadas como indicativas de una disminución o insu-
circulación arterial; entonces, se coloca la extremidad ficiente circulación, sugestiva de la presencia de una
en posición horizontal, 3 min después retiramos la pre- enfermedad arterial espástica u oclusiva.
sión ejercida. Se anotan el tiempo necesario para que La técnica es la siguiente:
un color rojizo se presente (hiperemia reactiva) y el
1. El paciente debe estar acostado y completamente rela-
tiempo que demora la piel en retornar a su color nor-
jado, con las extremidades expuestas. Las lecturas se
mal.
tomarán a varios niveles: muslo, pierna y pie. Ambas
En los casos normales, por debajo del manguito una
extremidades serán examinadas.
vez retirada la presión, aparece inmediatamente un rash
(erupción) rojizo que progresa rápida y uniformemente 2. El aire es bombeado dentro del brazalete por encima
hasta las porciones distales, y alcanza los dedos en un de 120-140 mm registrados en el manómetro.
tiempo de 10 a l5 s. El rash permanece durante 10 a 40 s 3. Al presionar la llave que pone en función el mecanis-
y comienza a desaparecer en el mismo orden en que se mo oscilométrico, la aguja oscilará en forma circu-
presentó. lar, atrás y adelante en correspondencia con el pulso.
En las insuficiencias arteriales orgánicas o espásticas La lectura será tomada a varios niveles, manipulan-
el rash retarda su aparición, progresa lentamente, tiene do la válvula y permitiendo que la presión dentro del
un aspecto moteado y puede demorar 2 ó 3 min para al- instrumento baje 20 mm cada vez que la aguja no
canzar los dedos. En lugar de rojizo puede ser cianótico o registre la pulsación. Para facilitar la lectura consi-
demorarse en su desaparición. deramos que la presión óptima se encuentra entre 120
y 80 mm. En los hipertensos puede comenzarse a 140
Microscopia capilar ó l60 mm. Las oscilaciones máximas son observadas
Una gota de aceite de cedro colocada en la piel hace y consideradas como los índices oscilométricos. La
que esta sea homogénea y transparente, a tal punto que lectura puede variar de acuerdo con el sitio o nivel de
permite la visualización de los capilares y el flujo san- la extremidad.
671
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 48 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
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CAPÍTULO 48 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
676
CAPÍTULO 48 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
Venda elástica
Primer tiempo
elevación de la pierna
y colocación de la venda elástica
Segundo tiempo
colocación del torniquete
Torniquete
Válvula
comunicante
suficiente
Vena profunda
Válvula
comunicante
insuficiente
Venda elástica
Fig. 48.7 Prueba de Pratt: segunda posición. Fig. 48.8 Fisiopatología de la prueba de Pratt.
677
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
1. El sistema venoso profundo es permeable. Signo de Rosenthal. Esta prueba tiene valor en la deter-
minación de la trombosis de las venas profundas, en el
2. Las venas comunicantes son suficientes.
compartimiento anterolateral de la pierna. Se realiza del
3. Las dilataciones varicosas del sistema venoso superfi-
modo siguiente: extensión pasiva del pie a 45° o menos,
cial no cumplen una función útil, por lo tanto, su re-
y si ello no provoca dolor entonces se hace la flexión
sección o ligadura será de beneficio para la circula-
plantar de los dedos, si el signo es positivo se debe pen-
ción venosa del miembro.
sar en una trombosis de la vena tibial anterior.
Prueba de la permeabilidad profunda de Osc ner
OTRAS PRUEBAS
Se vacían las venas por elevación, se coloca un venda-
je elástico desde el pie hasta el muslo y se le ordena al En el estudio de la circulación del sistema vascular
paciente caminar durante 15 ó 30 min. Resultado: periférico, además de las pruebas ya estudiadas tenemos
otras.
1. Si aparecen dolores y calambres en la pierna existe
obstrucción del sistema venoso profundo. Las venas Velocidad circulatoria
superficiales no podrán ser resecadas, ya que ellas cum- La velocidad circulatoria fue originalmente estudiada
plen una función supletoria. en pacientes cardiacos. Es también utilizada, sin embar-
2. Si el paciente no experimenta molestia o por el contra- go, en los trastornos vasculares periféricos. El gluconato
rio, se alivia, el sistema venoso profundo estará de calcio, la sacarina, el sulfato de magnesio, el éter, el
permeable y deberán ser tratadas las várices superfi- paraldehído y, posteriormente, otras sustancias como la
ciales. fluoresceína han sido empleadas con tal objetivo. La uti-
lidad del tiempo de circulación como ayuda en el diag-
Procederes para la determinación de las trombosis
nóstico de los trastornos vasculares periféricos es muy
de las venas profundas de las piernas dudosa, no obstante, esta prueba tiene un gran valor en
Por la gravedad de su posible complicación con un los pacientes en que se va a realizar un estudio angiocar-
embolismo pulmonar, todos los esfuerzos deben ser reali- diográfico.
zados para determinar tempranamente la trombosis de las
venas profundas de la pierna. Los pacientes encamados, Isótopos radiactivos
que son candidatos potenciales para una oclusión Otro de los métodos desarrollados para el estudio de
intravascular, deben ser frecuente y cuidadosamente exa- la circulación periférica, ha sido el uso de isótopos
minados; con este propósito deben hacerse varias pruebas: radiactivos en la circulación arterial y en la venosa.
– Signo de Homans. Para la valoración del método, pueden usarse, en ge-
– Signo de Neuhoff. neral, dos técnicas:
– Signo de Rosenthal. 1. Obtención de imágenes.
Signo de Homans. Es el más utilizado de los procederes. 2. Obtención de curvas de eliminación de isótopos.
Consiste en levantar la pierna del paciente con una mano Con tal finalidad se emplean diferentes sustancias como
y realizar la dorsiflexión forzada del pie. Si las venas pro- son: I125, I131, estreptoquinasa, fibrinógeno marcado,
fundas del compartimiento posterior de la pierna están tecnesio99, etcétera.
trombosadas, las estructuras vecinas presionarán los ner- Es importante señalar que el método de los isótopos
vios inmediatos produciendo un dolor localizado. radiactivos requiere una inversión considerable, por cuan-
Signo de Neuhoff. Manteniendo al paciente acostado en to, además de obtener datos del enfermo, es necesario
la cama, apoyado sobre los talones, flexionadas las rodi- proteger a los técnicos que manipulan estos equipos.
678
SÍNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR
49
PERIFÉRICO
V RICES
Concepto
Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas debidas a una insu-
ficiencia valvular.
679
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Cuadro 4 .1
Fle otrom o i Trom o le iti
Los estados trombóticos (flebotrombosis y trombo- que la mayoría de los autores acepta solamente el nom-
flebitis) son, en la mayor parte de los casos, idénticos y bre de tromboflebitis, ya que en el caso de la flebo-
tienen las mismas complicaciones, por lo cual es difícil trombosis, la adherencia del coágulo a la pared de la vena
hacer el diagnóstico diferencial entre ambos. Es por eso provoca también una reacción inflamatoria.
680
CAPÍTULO 49 SÍNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
681
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
SINDROMOGRAFÍA DIAGNÓSTICO POSITIVO cimiento vibratorio neto, el thrill, que será siempre con-
Cuadro clínico tinuo con refuerzo sistólico.
El enfermo casi siempre consulta por la presencia de Exámenes complementarios
una tumoración con latido y expansión, y por molestias
Determinación de la saturación de oxígeno en sangre
abdominales o lumbares que simulan un cólico nefrítico,
venosa, arteriografía y telecardiograma.
en el caso de los aneurismas aórticos; en ocasiones lle-
gan al médico en estado de shock a causa de la ruptura de ETIOLOGÍA
la tumoración o con un cuadro agudo abdominal. Cuan-
do el aneurisma se encuentra en los miembros superiores Citemos como ejemplos las múltiples fístulas arte-
o inferiores, la sintomatología es temprana: una tumo- riovenosas congénitas y las fístulas arteriovenosas
ración en el trayecto de una arteria, que se expande sin- postraumáticas.
crónicamente con el pulso, dolorosa casi siempre, con
disminución o ausencia de los pulsos por debajo de esta.
Puede presentarse un síndrome de isquemia crónica o PIE DIAB TICO
aguda, o también puede debutar por una ruptura o
fisuración. CONCEPTO
A la auscultación y palpación puede haber respectiva-
Es la lesión que ocurre en el pie del paciente diabético
mente, soplo y thrill sistólico.
por la asociación de macroangiopatía, neuropatía y
Exámenes complementarios microangiopatía.
La aortografía y la arteriografía, corroboran el diag- SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
nóstico.
La diabetes mellitus se acompaña de múltiples com-
ETIOLOGÍA plicaciones crónicas donde las alteraciones circulatorias
de vasos sanguíneos periféricos tienen un gran peso es-
Casi siempre el aneurisma es producido por arterios- pecífico. Las lesiones del pie diabético se producen por
clerosis, sífilis, traumatismos, etcétera. un “mosaico” de combinaciones patológicas en el mis-
mo enfermo.
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS Neuropatía. Se relaciona con alteraciones de la sensibili-
dad, fundamentalmente la zona anestésica o hipostésica.
CONCEPTO La participación de neuropatía sobre la vasomoción (cam-
bio de calibre de los vasos sanguíneos) también se ha
Se entiende por fístula arteriovenosa la comunicación
invocado como agente etiológico.
anormal directa entre una arteria y una vena con el consi-
guiente retorno de la sangre a las cavidades cardiacas sin Microangiopatía. Las lesiones ateroscleróticas en las ar-
pasar a través del lecho capilar. terias de las extremidades inferiores se manifiestan más
Las fístulas pueden ser congénitas (múltiples y peque- tempranamente en el diabético como consecuencia de
ñas) o pueden ser adquiridas, producidas casi invariable- alteraciones metabólicas crónicas: dislipidemia, glicosi-
mente por heridas penetrantes que laceran la arteria y la lación enzimática de lipoproteínas, disminución de las
vena, estableciéndose la comunicación; esta puede ser prostaglandinas a nivel del endotelio y aumento del
directa o a través de un saco aneurismático. tromboxano A2, la calcificación vascular progresiva, así
como la secreción de sustancias oxidantes y vasocons-
SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO trictoras, todas actuando a nivel de la pared arterial.
Cuadro clínico Esta lesión de las extremidades inferiores que se ob-
Puede permanecer ignorada si no se realiza un buen serva con frecuencia en el riñón y la retina del diabético
examen físico; los síntomas suelen ser variados, a veces son motivo de estudios en la actualidad. Tempranamen-
vagos, como pesadez, embotamiento del miembro, o a te, en la vida del diabético, el flujo microvascular, tradu-
veces dolor más o menos persistente, várices o edema ce un engrosamiento de la membrana basal, con lo que
unilateral y trastornos tróficos (úlceras y gangrena). propicia la esclerosis y se limita la capacidad de “vaso-
La auscultación permite escuchar un soplo continuo dilatar” la microvasculatura, impidiendo respuestas
con reforzamiento sistólico o ruido de maquinaria. A la hipertermicas e interfiriendo con la respuesta autorregu-
palpación de modo constante se encontrará un estreme- ladora (vasomoción).
682
CAPÍTULO 49 SÍNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
683
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
684
CAPÍTULO 49 SÍNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
sigue la misma progresión, del extremo a la raíz de los 6. Síndromes compresivos por costilla cervical, síndro-
dedos. Pueden presentarse solo algunos de los elementos me de los escalenos, compresión costoclavicular y sín-
señalados; su duración es variable. drome del túnel carpiano.
Estas fases son desencadenadas por el frío, pero el 7. Enfermedades del sistema nervioso como poliomielitis,
umbral de sensibilidad difiere en los distintos suje- neuritis periférica, siringomielia, hemiplejía, mono-
tos. Pueden ser reproducidas experimentalmente su- plejía, espina bífida y tumores o prominencias de los
mergiendo las manos en agua fría, por tanto, la evo- discos intervertebrales.
lución es estacional, agravándose en invierno y me- 8. Otras causas, como mixedema o hipertensión pulmonar
jorando en la estación cálida. En un 25 % de los casos primaria.
también son provocadas por las emociones (cólera,
sorpresa).
El fenómeno de Raynaud se considera tan frecuente ACROCIANOSIS
como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, y CONCEPTO
las influencias climatológicas parecen importantes. En
la Saboya francesa el 16,8 % de la población general El término acrocianosis fue introducido por Crocq en
está afectada, mientras que en Carolina del Sur, zona de 1896 para designar una situación clínica caracterizada por
clima suave, su prevalencia es del 5 % y en España del frialdad y cianosis persistentes de las partes distales de
3,7 %. las extremidades en ausencia de dolor.
685
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
una disfunción endocrina. También se ha observado en El diagnóstico diferencial se puede plantear con la
pacientes con esquizofrenia o deficiencia mental, pero acrocianosis, la tromboangiitis obliterante, la periarteritis
no se ha demostrado que estos procesos sean factores nudosa y la esclerodermia.
etiológicos.
Exámenes complementarios
Los resultados que ofrecen el detector ultrasónico de
LIVEDO RETICULARIS la velocidad de flujo (Doppler) y la capilaroscopia son
normales. La biopsia realizada en una zona sana pondrá
CONCEPTO de manifiesto la existencia o no de los cambios estructu-
Es un acrosíndrome caracterizado por una coloración rales mencionados.
moteada rojo azulada en forma de fino retículo de la piel ETIOLOGÍA
de las extremidades. Se ha descrito con los términos de
livedo racemosa, livedo annularis y asfixia reticularis. Entre los factores etiológicos más importantes se con-
En la actualidad existe el criterio de separar estos tér- sideran la hipertensión arterial y la inestabilidad emocio-
minos en dos grupos: nal. Se han referido casos asociados a intoxicación por
arsénico y plomo, a embolización de las arterias dérmicas
1. Livedo racemosa, en la que hay alteraciones morfo- por cristales de colesterol a partir de ateromas localiza-
lógicas en la vascularización de la piel, por lo que tam- dos en la aorta abdominal y en el curso de tratamiento
bién se conoce como vasculitis racemosa. con amantadina para la enfermedad de Parkinson.
2. Livedo reticularis que sería un trastorno exclusivamente La livedo reticularis también se ha relacionado con
funcional sin sustrato morfológico. presencia de criglobulinas, lupus eritematoso sistémico
(LES) y anticuerpos anticardiolipina, propios del síndro-
SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA me primario de antifosfolípidos.
Los cambios fisiopatológicos consisten en un estre-
chamiento funcional u orgánico de las arteriolas con di-
latación de los capilares y de las vénulas. La obstrucción ERITROMELALGIA O ERITERMALGIA
espástica o funcional de las arteriolas, afecta solo a las
arborizaciones capilares periféricas, lo que conduce a la CONCEPTO
decoloración de la piel con atonía de los capilares y dis- Es un trastorno vascular caracterizado por episodios
minución de la velocidad del flujo. de elevación de la temperatura cutánea de las extremida-
des, acompañada de rubicundez y dolor de tipo queman-
ANATOMÍA PATOLÓGICA
te, que se presentan cuando la temperatura cutánea
Los estudios anatomopatológicos han revelado la exis- aumenta hasta un “nivel crítico”, generalmente entre
tencia de proliferación de la íntima en arteriolas aisladas 31 y 32 °C.
y en las pequeñas arterias. En algunos casos se ha halla- La eritromelalgia o eritermalgia es un acrosíndrome
do obstrucción completa, no solo de las arteriolas sino vascular de tipo distónico y paroxístico, caracterizado por
también de las vénulas. Por último, se han referido la tríada de coloración roja, calor y dolor, de aparición en
hipertrofias de la capa muscular. forma de crisis, que no deja secuelas. El primer caso fue
descrito por Graves en 1834, siendo Mitchell en 1878 el
SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO que sugirió el término eritromelalgia. Smith y Allen en
Cuadro clínico 1938 acuñaron el término eritermalgia para subrayar el
Suele manifestarse entre los 20 y los 30 años de edad aumento de temperatura en las zonas rojas y dolorosas
por la existencia de una coloración moteada persistente de la extremidad afecta. Ambos términos se han utiliza-
reticular, azulada o rojo azulada de la piel de las piernas do indiscriminadamente, aunque es este último el que
y, a veces, de la parte inferior del tronco. Las extremida- mejor expresa el dato clínico del calor.
des superiores se afectan en menor grado. Se acentúa SINDROMOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
durante el invierno y tras la exposición al frío pero no
desaparece en las épocas de calor. Algunos pacientes re- El mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce.
fieren frialdad, entumecimiento y parestesias de los pies Evidentemente existe un aumento del aporte sanguíneo
y de las piernas, pero estos signos no son habituales. En periférico. La circulación aumentada en los vasos produce
ciertos casos aparecen úlceras en la piel de las piernas o la rubicundez y el aumento de la temperatura cutánea. Este
de los pies en las épocas de frío. nuevo factor puede ser responsable del dolor quemante.
686
CAPÍTULO 49 SÍNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
Se ha reportado una reacción exagerada al color en evoluciona en crisis, desencadenadas por cambios de tem-
los pequeños vasos (dilatación y aumento de la presión peratura, que afectan las manos o los pies aunque a veces
capilar). están limitadas a un solo segmento de un dedo.
687
ÍNDICE
689
Examen del resto de las estructuras del cuello / 36 Columna vertebral, músculos paravertebrales, escápulas
Exploración del tórax / 36 y pelvis / 64
Examen físico de las mamas y las axilas / 37 Recuento anatomofisiológico de la columna
Autoexamen de las mamas / 41 vertebral / 64
Guía para la realización del autoexamen de mama / 41 Inspección / 64
Grupos de alto riesgo / 42 Exploración de la movilidad / 65
Columna vertebral y extremidades / 43 Palpación / 65
Exploración del abdomen / 43 Evaluación de la fuerza muscular / 66
Maniobras especiales / 66
amen f sico regional de abdomen 44 Columna cervical / 66
Resumen de anatomía descriptiva y topográfica / 44 Inspección / 66
Anatomía clínica / 44 Técnicas de exploración de la movilidad / 66
Zonas del abdomen / 44 Evaluación de los arcos de la movilidad / 66
Proyecciones viscerales por zonas / 46 Palpación / 66
Examen físico general del abdomen como unidad / 46 Exploración de la fuerza muscular / 66
Técnicas de exploración / 46 Columna dorsal / 67
Aspectos a precisar en el examen y en el registro escrito / 47 Inspección / 67
Inspección / 48 Mediciones / 67
Auscultación / 48 Columna lumbosacra / 67
Percusión / 48 Inspección / 67
Palpación / 49 Palpación / 67
Requisitos inherentes al examinado / 49 Articulación sacroiliaca / 68
Requisitos en cuanto al explorador / 50 Recuento anatomofisiológico / 68
Maniobras aplicables en los casos de palpación Exploración de la articulación sacroiliaca / 68
aparentemente imposible por hipertonía parietal / 50 Inspección / 68
Palpación de la pared abdominal o continente Palpación / 68
(palpación superficial) / 50 Articulación del hombro / 68
Tensión abdominal / 52 Recuento anatómico / 68
Palpación visceral, intracavitaria o del contenido Exploración clínica / 69
(palpación profunda) / 52 Inspección / 69
Tipos de palpación bimanual / 52 Movilidad / 69
Operaciones para realizar la palpación profunda / 54 Palpación / 70
Modelo de registro escrito del examen abdominal normal / 54 Evaluación de la fuerza muscular / 70
Articulación del codo / 70
Sistema osteomioarticular SOMA Anatomía Recuento anatómico / 70
y fisiología clínicas 55 Exploración clínica / 71
Anatomía y fisiología clínicas / 55 Inspección / 71
Huesos / 55 Movilidad / 71
Músculos / 56 Palpación / 72
Tendones / 57 Exploración de la fuerza muscular / 72
Articulaciones / 58 Articulación de la muñeca / 72
Líquido sinovial / 59 Recuento anatómico / 72
Clasificación de las articulaciones / 59 Exploración clínica / 72
Diartrosis / 59 Inspección / 72
Sinartrosis / 60 Movilidad / 72
Anfiartrosis / 60 Palpación / 72
Evaluación de la fuerza muscular / 72
Examen físico del sistema osteomioarticular SOMA 61 Articulaciones de la mano y los dedos / 73
Guía para la exploración y el registro escrito / 62 Recuento anatomofisiológico / 73
Mediciones / 62 Exploración clínica / 73
Exploración del SOMA / 62 Inspección / 73
Evaluación de los movimientos groseros y la postura / 62 Movilidad / 73
Exploración del Soma por estructuras / 62 Palpación / 73
Examen físico de los huesos / 62 Evaluación de la fuerza muscular / 73
Examen físico de los músculos / 63 Articulación de la cadera / 73
Examen físico de las articulaciones / 63 Recuento anatómico / 73
Evaluación y registro de la movilidad articular / 63 Exploración clínica / 74
Exploración del SOMA por regiones / 63 Inspección / 74
690
Movilidad / 74 físicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros
Palpación / 74 ruidos / 96
Evaluación de la fuerza muscular / 74 Profundidad alcanzada por la percusión / 97
Articulación de la rodilla / 75 Modificaciones fisiológicas y topográficas del sonido
Recuento anatómico / 75 percutorio / 97
Anatomía exploratoria / 75 Sonoridad en el plano anterior / 97
Exploración clínica / 75 Sonoridad en el plano posterior / 97
Inspección / 76 Sonoridad en el plano lateral / 97
Movilidad / 76 Percusión de los huesos del tórax / 97
Palpación / 76 Técnica para la exploración del sonido percutorio
Exploración del tobillo / 76 pulmonar / 97
Recuento anatómico / 76 Auscultación / 98
Anatomía exploratoria / 76 Ruidos respiratorios normales / 99
Exploración clínica / 77 Soplo glótico / 99
Inspección / 77 Murmullo vesicular / 99
Movilidad / 77 Respiración broncovesicular / 99
Palpación / 77 Distribución topográfica y variaciones fisiológicas
Evaluación de la fuerza muscular / 77 de los ruidos respiratorios normales / 99
Exploración del pie / 77
Recuento anatómico / 77 Anatomía y fisiología clínicas del sistema
Anatomía exploratoria / 78 cardiovascular 100
Estática del pie / 78 Anatomía clínica / 100
Exploración clínica / 78 Anatomía del corazón / 101
Inspección / 78 Corazón derecho / 101
Movilidad / 78 Corazón izquierdo / 103
Palpación / 78 Estructura del miocardio / 103
Enfoque del registro escrito del examen del SOMA / 79 Estructura de las aurículas / 103
Registro del examen osteomioarticular normal / 79 Estructura de los ventrículos / 103
Sistema automático o específico del corazón / 104
Anatomía y fisiología clínicas del tórax y del sistema
Sistema sinoauricular / 104
respiratorio 80 Sistema auriculoventricular / 104
Anatomía clínica / 80 Estructura del pericardio / 105
Fisiología clínica / 86 Estructura del endocardio / 105
Ventilación pulmonar / 88 Grandes vasos / 105
Intercambio gaseoso / 90 Estructura de las arterias / 105
Estructura de las venas / 107
Exploración del tórax y del sistema respiratorio 91 Arterias del corazón / 107
Líneas y demarcaciones para el examen del torax y del Venas del corazón / 108
sistema respiratorio / 91 Vasos linfáticos / 109
Examen del tórax y del sistema respiratorio / 92 Nervios sensitivos del corazón / 109
Inspección / 92 Fisiología clínica / 109
Tipo de tórax normal / 92 Miocardio / 109
Estudio de los movimientos respiratorios / 93 Automatismo o cronotropismo / 109
Tipo respiratorio / 93 Conductibilidad o dromotropismo / 111
Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios Excitabilidad o bathmotropismo / 111
normales / 93 Contractilidad o inotropismo / 111
Amplitud o expansión torácica / 94 Leyes sobre las propiedades funcionales
Palpación / 94 del miocardio / 111
Expansibilidad o elasticidad torácica / 94 Ley del todo o nada / 111
Abordaje posterior / 94 Ley del período refractario / 111
Abordaje anterior / 94 Ley de la influencia del tamaño inicial / 111
Frémito o vibraciones vocales / 95 Necesidades fisiológicas del corazón / 111
Origen y trasmisión / 95 Metabolismo del músculo cardiaco / 112
Variaciones fisiológicas de las vibraciones vocales / 95 Marcapaso del corazón y sistema de conducción / 112
Técnica de exploración de las vibraciones vocales / 95 Mecanismo de la acción cardiaca / 114
Percusión / 96 Ruidos cardiacos / 116
Sensaciones que suministra la percusión / 96 Ruidos sistólicos / 116
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax. Caracteres Ruidos diastólicos / 116
691
Complejo correspondiente al primer ruido / 116 Volemia / 138
Complejo correspondiente al segundo ruido / 117 Viscosidad sanguínea / 138
Complejo correspondiente al tercer ruido / 117 Factores renales / 138
Volumen residual y gasto cardiaco / 117 Factores nerviosos / 139
Volumen sanguíneo. Tiempo de circulación / 118 Factores humorales / 139
Ritmo cardiaco / 118 Secreciones internas / 139
Presión en las cavidades del corazón / 118 Factores constitucionales y genéticos / 139
Control nervioso y químico de la actividad cardiaca / 119 Factores alimentarios, sociales y tóxicos / 140
Exploración de la tensión arterial / 140
Exploración del sistema circulatorio Región Métodos de determinación de la presión arterial / 140
precordial 120 Pasos para la toma de la presión arterial / 142
Condiciones ambientales / 120 Presión sanguínea normal / 143
Exposición / 120 Para adultos de 18 años o más / 143
Posiciones / 121 Variaciones fisiológicas / 143
Áreas o focos precordiales / 121 Variaciones individuales / 143
Exploración clínica / 122 Variaciones regionales / 144
Inspección / 122 Variaciones patológicas / 144
Inspección dinámica / 122 Sistema venoso periférico / 144
Choque de la punta / 122 Examen físico general del sistema nervioso Estado
Otros latidos ajenos al choque de la punta / 123 mental Facies Actitud y marc a 145
Palpación / 123
Técnica de exploración / 123 Estado mental / 145
Choque de la punta / 124 Nivel de conciencia / 146
Estremecimiento catario (frémito o thrill) / 124 Exploración del nivel de conciencia / 147
Percusión / 125 I. Determine los estímulos necesarios para despertar
Consideraciones generales / 125 al paciente / 147
Matidez relativa / 125 II. Determine las respuestas motoras a los estímulos
Matidez absoluta / 125 verbales y dolorosos / 147
Auscultación / 126 Orientación / 147
Consideraciones generales / 126 Exploración de la orientación / 148
Sonido. Algunas de sus propiedades / 126 I. Evalúe la orientación en tiempo, espacio y
Regiones donde se debe practicar la auscultación / 127 persona / 148
Auscultación sistemática / 128 II. Evalúe la presencia de “abandono de un
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca / 129 lado” / 148
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco / 129 Memoria / 149
III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 Exploración de la memoria / 149
y R2 / 130 Lenguaje / 149
IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los Definición de términos / 149
ruidos cardiacos extras / 130 Significado anatomofisiológico / 150
V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, Exploración del lenguaje / 150
describa sus características / 130 Facies / 151
Ejemplo del registro escrito del examen de un precordio Actitud / 151
normal / 132 Marcha / 152
Concepto / 152
Exploración del sistema vascular perif rico Pulsos Mecanismo de producción / 152
perif ricos y tensión arterial 133 Técnicas de exploración / 153
Sistema arterial periférico / 133 Examen físico particular del sistema nervioso Taxia
Estudio del pulso / 133 praxia motilidad tono y trofismo reflectividad
Concepto y mecanismo de producción / 133 sensibilidad 154
Examen de los pulsos arteriales / 133
Palpación / 134 Taxia / 154
Auscultación / 136 Concepto / 154
Pasos para el examen del sistema arterial periférico / 136 Mecanismo de producción / 154
Estudio de la tensión arterial / 137 Técnicas de exploración / 158
Mecanismo de producción / 138 Exploración de la coordinación estática / 158
Capacidad contráctil del corazón / 138 Exploración de la coordinación dinámica / 158
Elasticidad arterial / 138 Praxia / 159
Resistencia circulatoria periférica / 138 Exploración de la praxia / 160
692
Motilidad / 160 Técnicas de exploración / 202
Consideraciones generales / 160 Nervio facial: VII par / 202
Mecanismo de producción / 161 Anatomía y fisiología / 202
Recuento anatomofuncional / 161 Técnicas de exploración / 203
Técnicas de exploración / 162 Función motora / 203
Motilidad activa voluntaria / 162 Función sensorial / 204
Motilidad activa involuntaria / 164 Nervio estatoacústico: VIII par / 204
Tono muscular / 164 Nervio coclear / 204
Concepto / 164 Anatomía y fisiología / 204
Mecanismo de producción / 164 Técnicas de exploración / 206
Técnicas de exploración / 165 Nervio o rama vestibular / 207
Maniobras especiales del tono / 165 Anatomía y fisiología / 207
Pruebas de pasividad de Andre Thomas / 165 Funciones / 209
Maniobras en busca de hipertonía por irritación Técnicas de exploración / 209
meníngea / 165 Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y accesorio:
Maniobras de Kernig / 165 IX, X y XI pares / 210
Maniobras de Brudzinski / 166 Consideraciones generales / 210
Trofismo / 166 Nervio glosofaríngeo: IX par / 211
Reflectividad / 166 Anatomía y fisiología / 211
Concepto / 166 Técnicas de exploración / 212
Mecanismo de producción / 166 Nervio neumogástrico (vago): X par / 212
Técnicas de exploración / 167 Anatomía y fisiología / 212
Reflejos osteotendinosos o profundos / 167 Técnicas de exploración / 213
Técnica para el uso del martillo percutor / 168 Nervio accesorio: XI par / 214
Reflejos cutaneomucosos o superficiales / 171 Anatomía y fisiología / 214
Evaluación y registro de los reflejos / 173 Técnicas de exploración / 214
Sensibilidad / 174 Nervio hipogloso: XII par / 215
Concepto / 174 Anatomía y fisiología / 215
Mecanismo de producción / 174 Técnicas de exploración / 215
Vías de la sensibilidad / 174 Guía y registro de la exploración de los pares craneales / 215
Técnicas de exploración / 178
Examen físico del sistema digestivo Segmentos
Exploración de la sensibilidad superficial / 178
Exploración de la sensibilidad profunda / 179 bucofaríngeo y anorrectal 216
Exploración de la sensibilidad visceral / 179 Examen físico particular del segmento bucofaríngeo / 216
Guía y registro de la exploración del sistema nervioso / 180 Recuento anatomofisiológico / 216
Exploración del segmento bucofaríngeo / 220
Sistema nervioso Exploración física de los pares Orientaciones generales / 220
craneales 181 Técnicas de exploración / 222
Nervio olfatorio: I par / 185 I. Estructuras externas de la cavidad oral / 222
Anatomía y fisiología / 185 II. Examen de la cavidad bucal / 223
Técnicas de exploración / 185 Guía resumen del examen y del registro / 225
Nervio óptico: II par / 187 Ejemplo de registro de los hallazgos del examen / 226
Anatomía y fisiología / 187 Examen del recto y del ano / 226
Técnicas de exploración / 190 Anatomía / 226
Agudeza visual / 190 Técnicas de exploración / 226
Perimetría y campimetría / 191 Tacto rectal 230
Visión de los colores / 191 Ejemplo del registro del examen en un hombre / 232
Examen del fondo de ojo / 191 Examen físico del sistema linfático y del bazo 233
Oftalmoscopio / 191
Exploración del sistema linfático / 233
Técnica para la exploración del fondo de ojo / 192
Técnicas de exploración / 234
Nervios motor ocular común, patético (troclear) y motor
Exploración física del bazo / 235
ocular externo (abducens): III, IV y VI pares / 194
Inspección / 235
Anatomía y fisiología / 194
Palpación / 235
Técnicas de exploración / 195
Reconocimiento palpatorio del bazo / 236
Motilidad extrínseca del ojo / 195
Percusión / 236
Motilidad intrínseca del ojo / 197
Nervio trigémino: V par / 199 Examen físico del sistema urinario 237
Anatomía y fisiología / 199 Técnicas de exploración / 237
693
Inspección / 237 Autoexamen testicular / 251
Palpación / 237 Grupos de alto riesgo / 251
Procedimiento bimanual de Guyon / 237 Técnica de exploración / 251
Peloteo renal / 238
Maniobra de Glenard / 238 Exploración del sistema reproductor femenino 252
Método de Goelet / 239 Anatomía y fisiología de los órganos genitales femeninos / 252
Puntos dolorosos renoureterales / 239 Resumen anatómico / 252
Percusión / 240 Ovario / 252
Auscultación / 240 Trompa / 252
Útero / 254
Exploración del sistema reproductor masculino 241 Vagina / 254
Anatomía, histología y fisiología de los órganos genitales Vulva / 254
masculinos / 241 Suelo pelviano o periné / 256
Testículos / 241 Plano superficial / 256
Fisiología / 242 Plano medio / 256
Bolsas o escroto / 245 Plano profundo / 256
Vías espermáticas / 245 Resumen fisiológico / 256
Pene / 245 Ciclo endometrial y menstruación / 256
Próstata / 246 Cuello / 261
Glándulas de Cowper (glándulas bulbouretrales) / 246 Vagina / 261
Examen físico / 246 Examen físico / 261
Orientaciones generales / 246 Instrucciones generales / 261
Técnicas de exploración / 248 Enfoque del examen y el registro escrito / 262
Inspección / 248 Técnicas de exploración / 263
Palpación / 248 Ejemplo de registro de los hallazgos de un examen
Hernias inguinales / 251 normal / 269
694
Aspectos a considerar en las enfermedades debidas Patogenia / 306
a agentes biológicos / 289 Efectos mecánicos / 306
Mecanismos de acción de los agentes biológicos para Efectos a distancia (no metastásicos) / 307
provocar enfermedad / 290 Diagnóstico de las neoplasias / 307
Mecanismos de defensa orgánicos contra la acción de Factores psíquicos / 308
los agentes biológicos / 290 Factores iatrogénicos / 308
Contra la penetración / 290
Contra la multiplicación e invasión / 290 Entrevista m dica istoria clínica 309
Diagnóstico de las enfermedades debidas a agentes Entrevista médica / 309
biológicos / 290 Historia clínica / 310
Factores genéticos / 290 Historia clínica en la atención primaria / 311
Alteraciones genéticas / 291 Anamnesis / 311
Alteraciones o defectos que son el resultado de Examen físico / 312
mutaciones de un gen único o monogénicas / 292 Historia clínica en la atención secundaria / 312
Alteraciones o defectos como resultado de trastornos Interrogatorio / 313
cromosómicos / 295 Examen físico / 313
Alteraciones o defectos multifactoriales / 296 Anamnesis o interrogatorio de la enfermedad / 313
Categorías genéticas a tener en cuenta en las variaciones Anamnesis próxima / 314
del genoma. Repercusión en la interpretación de Datos de identidad personal / 315
segregaciones de mutaciones específicas / 297 Profesión / 315
Inactivación del cromosoma X / 297 Edad / 315
Impronta genómica / 297 Sexo / 315
Disomías uniparentales / 297 Raza / 316
Mutaciones dinámicas / 297 Estado civil / 316
Mosaicismos germinales / 298 Procedencia / 316
Heterogeneidad genética / 298 Motivo de ingreso / 316
Herencia digénica / 298 Historia de la enfermedad actual / 316
Pérdida de heterocigocidad / 298 Interrogatorio por sistemas / 317
Efectos de agentes ambientales prenatales como Anamnesis remota / 317
simuladores de mutaciones genéticas / 298 Árbol genealógico / 318
Métodos de estudio / 300 Ejemplo de obtención de datos y su representación
Métodos de estudios genéticos más específicos / 300 gráfica en el árbol genealógico / 319
Factores inmunológicos / 301 El examen físico en el examen clínico / 320
Antígenos y anticuerpos / 301
Estructura de los anticuerpos / 302 Alteraciones en el examen físico general 332
Dinámica de la respuesta inmune / 302 Inspección general / 332
Reacción inmunológica. Sus tipos / 302 Semiotecnia / 332
Origen del sistema inmunitario / 302 Datos que se recogen por la inspección general / 332
Mecanismos de la reacción inmunológica / 303 Actitud del paciente en la cama / 333
Inmunidad humoral / 303 Decúbito pasivo / 333
Inmunidad celular / 303 Decúbito activo / 333
Reacciones inmunológicas. Clasificación / 303 Actitud durante la posición de pie / 336
Reacción anafiláctica / 303 Actitudes somatoconstitucionales / 336
Reacción citolítica / 304 Actitudes patológicas / 336
Reacción de Arthus y enfermedad por Marcha / 337
inmunocomplejos / 304 Hábito externo / 338
Hipersensibilidad retardada / 304 Crecimiento y talla o altura del enfermo / 338
Reacción tipo V / 304 Facies / 339
Importancia de la inmunidad en medicina / 304 Facies adenoidea / 339
Neoplasias / 304 Facies neumónica / 341
Diferenciación y grados / 305 Facies aórtica / 341
Clasificación y nomenclatura / 305 Facies ansiosa de la asistolia / 341
Etiología / 305 Facies renal o edematosa / 341
Agentes químicos / 305 Facies peritoneal o peritonítica / 341
Factores físicos / 305 Facies hepática / 341
Factores hereditarios / 305 Facies acromegálica / 342
Factores hormonales / 306 Facies cretinoidea / 342
Agentes virales / 306 Facies mixedematosa / 342
695
Facies basedowiana o hipertiroidea / 342 Semiodiagnóstico / 368
Facies de la parálisis facial / 343 Pseudoictericia / 368
Facies parkinsoniana / 343 Concepto / 368
Facies mediastinal / 343 Semiogénesis, semiografía y semiodiagnóstico / 368
Facies dolorosa / 343 Coloración bronceada u oscura de la piel: melanodermia / 369
Facies febril / 344 Concepto / 369
Facies tetánica / 344 Semiogénesis y semiografía / 369
Facies tifóidica o estuporosa / 344 Semiodiagnóstico / 369
Constitución / 344 Otras alteraciones del color de la piel / 370
Concepto e importancia de la constitución / 344 Humedad de la piel / 371
Tipología o fenotipología / 346 Hiperhidrosis / 371
Somatometría / 351 Hipohidrosis / 371
Somatoscopia / 352 Anhidrosis / 371
Aspectos neurovegetativos de la constitución Bromidrosis / 371
(trabajos de Eppinger y Hess) / 352 Cromidrosis / 371
Aspectos endocrinos constitucionales / 353 Uridrosis / 372
Desigualdades parcelarias de la constitución / 354 Lesiones vasculares de la piel / 372
Constitución y disposición / 354 Hemorragias cutáneas / 372
Constitución y temperamento / 355 Otras alteraciones vasculares de la piel / 372
Circulación colateral / 373
Semiología en el examen de la piel 356 Circulación colateral arterial / 373
Semiotecnia / 356 Circulación colateral venosa / 373
Lesiones elementales de la piel / 357 Circulación venosa tipo cava superior / 373
Lesiones primarias de la piel / 357 Circulación venosa tipo cava inferior / 373
Lesiones secundarias de la piel / 358 Circulación venosa tipo porta / 374
Alteraciones de la coloración de la piel / 359 Circulación venosa tipo portocava / 374
Palidez / 360 Alteraciones de la fanera / 375
Concepto / 360 Pelos / 375
Semiogénesis o fisiopatología / 360 Uñas / 375
Semiografía / 360
Semiodiagnóstico / 360
Examen del tejido celular subcutáneo 377
Palidez por alteraciones sanguíneas / 360 Edema / 377
Palidez por causa circulatoria / 361 Concepto / 377
Rubicundez / 361 Semiogénesis o fisiopatología / 377
Concepto / 361 semiogénesis de los diferentes tipos de edema / 379
Semiogénesis o fisiopatología / 361 Edema cardiaco / 379
Semiografía y semiodiagnóstico / 361 Edema renal / 380
Rubicundez generalizada / 361 Edema de la cirrosis hepática / 380
Rubicundez circunscrita o regional / 361 Edema nutricional / 380
Cianosis / 362 Edema localizado / 380
Concepto / 362 Semiotecnia y semiodiagnóstico / 381
Semiogénesis o fisiopatología / 362 Lugar y modo de aparición, movilidad, evolución,
Cianosis del primer grupo / 362 duración y forma de desaparición del edema / 382
Cianosis del segundo grupo / 363 Extensión del edema / 383
Semiotecnia y semiografía / 363 Registro de los edemas por grados / 383
Intensidad / 363 Mixedema / 384
Localización / 363 Enfisema subcutáneo / 384
Diagnóstico / 364
Semiodiagnóstico / 364 Alteraciones de la temperatura corporal 385
Cianosis tóxicas / 364 Síndrome febril, hipertermia o fiebre / 385
Cianosis periféricas / 364 Concepto / 385
Cianosis centrales / 364 Semiogénesis o fislopatología / 385
Coloración amarilla / 366 Estudio clínico / 386
Ictericia / 366 Tipos febriles y semiodiagnóstico / 387
Concepto / 366 Temperaturas subnormales o hipotermias / 388
Semiogénesis o fisiopatología / 366 Semiogénesis o fisiopatología / 388
Semiotecnia / 367 Semiografía / 388
Semiografía / 367 Semiodiagnóstico / 389
696
Temperatura local / 389 Articulaciones de la mano y los dedos / 411
Articulación de la cadera / 413
Alteraciones en los exámenes físicos regional Articulación de la rodilla / 414
y por sistemas / 390 Exploración del tobillo / 417
Examen físico regional / 390 Examen físico del pie / 418
Cabeza / 390
Sistema osteomioarticular Exámenes complementarios 420
Cuello / 390
Tórax, abdomen, columna vertebral y extremidades / 391 Semiología radiológica ósea / 420
Examen físico por sistemas / 391 Radiografía simple / 420
Imagenología articular / 421
Interrogatorio del sistema osteomioarticular 392 Semiodiagnóstico / 421
Anamnesis del SOMA / 392 Exámenes de laboratorio / 422
Datos de identidad personal / 392
Síndromes del sistema osteomioarticular 423
Sexo / 392
Edad / 392 Síndrome de inflamación articular / 423
Color de la piel / 392 Artritis séptica / 423
Ocupación / 393 Artritis reactiva / 424
Historia de la enfermedad actual / 393 Poliartritis reumatoide / 424
Dolor / 393 Artropatías de causa secundaria / 424
Semiogénesis o fisiopatología / 393 Sintomatología / 424
Semiografía / 393 Diagnóstico positivo y etiológico / 425
Semiodiagnóstico / 394 Sacrolumbalgia / 425
Impotencia funcional / 394 Recuento anatomofisiológico del disco intervertebral / 425
Concepto / 394 Sindromogénesis o fisiopatología / 427
Semiogénesis / 394 Sacrolumbalgia aguda / 427
Semiodiagnóstico / 395 Sintomatología / 428
Rigidez muscular / 395 Sacrolumbalgia crónica / 428
Antecedentes patológicos personales / 395 Sintomatología / 428
Alimentación / 395 Ciatalgia vertebral común / 428
Antecedentes patológicos familiares / 395 Sintomatología / 428
Síndrome compartimental / 429
Alteraciones en el examen del sistema Síndrome compartimental agudo / 429
osteomioarticular 396 Sindromografía / 429
Examen físico del SOMA / 396 Clínica / 429
Examen físico general / 396 Exámenes paraclínicos / 430
Aspecto constitucional / 396 Sindromogénesis / 430
Actitud y facies / 396 Síndrome del compartimiento tibial anterior / 430
Marcha / 396 Sinonimia / 430
Examen físico particular / 397 Sindromografía / 430
Examen físico de los huesos / 397 Clínica / 430
Semiotecnia / 397 Exámenes paraclínicos / 430
Semiología ósea / 397 Sindromogénesis / 430
Examen físico de los músculos / 399 Sistema respiratorio Datos anamn sicos
Semiotecnia / 399
Semiología muscular / 399
y síntomas principales 431
Examen físico general de las articulaciones / 401 Datos de identidad personal / 431
Exploración de la columna vertebral / 402 Profesión / 431
Semiotecnia / 402 Edad / 432
Semiodiagnóstico de la disminución de la movilidad Sexo / 432
vertebral / 404 Raza / 432
Semiodiagnóstico de las lordosis e hiperlordosis / 405 Procedencia / 432
Estudio particular de las articulaciones / 405 Anamnesis próxima. Historia de la enfermedad actual / 432
Articulación sacroiliaca / 405 Anamnesis remota / 433
Articulación temporomaxilar (ATM) / 407 Síntomas principales de las enfermedades respiratorias / 433
Articulación cricoaritenoidea / 408 Dolores torácicos / 434
Articulación del hombro / 408 Concepto / 434
Articulación del codo / 409 Semiogénesis o fisiopatología / 435
Articulación de la muñeca / 410 Estudio clínico de la punta de costado / 435
697
Estudio clínico de las neuralgias / 436 Semiogénesis o fisiopatología / 450
Disnea / 437 Semiografía / 450
Concepto / 437 Semiodiagnóstico / 450
Semiografía / 437 Anisocoria / 450
Polipnea o taquipnea / 437 Semiogénesis o fisiopatología / 450
Bradipnea / 437 Semiodiagnóstico / 450
Disnea inspiratoria / 437 Dedos hipocráticos / 450
Disnea espiratoria / 437 Semiogénesis o fisiopatología / 450
Respiración de Cheyne-Stokes / 438 Semiografía / 451
Respiración de Biot / 439 Semiodiagnóstico / 451
Respiración de Kussmaul / 439 Osteoartropatía néumica hipertrofiante / 451
Fisiopatología general de la disnea / 440 Semiogénesis o fisiopatología / 451
Disnea por anoxia / 440 Semiografía / 451
Semiodiagnóstico general de la disnea / 442 Semiodiagnóstico / 451
Obstrucción de los conductos aéreos / 442 Pulmonares / 451
Procesos pulmonares / 442 Circulatorias / 452
Procesos pleurales / 442 Otras afecciones en forma excepcional / 452
Procesos de la pared torácica / 442 Inspección del tórax / 452
Tos / 442 Tipos de tórax patológico / 452
Concepto / 442 Tórax tísico o paralítico / 452
Semiogénesis o fisiopatología / 442 Sinonimia / 452
Punto de partida / 442 Semiogénesis o fisiopatología / 452
Vías centrípetas / 444 Semiografía / 452
Centro tusígeno / 444 Semiodiagnóstico / 452
Vías centrífugas / 444 Tórax enfisematoso / 452
Causas que irritan la vía centrípeta / 444 Sinonimia / 452
Respuesta o descripción del reflejo / 444 Semiografía / 452
Semiografía / 444 Semiodiagnóstico / 453
Humedad y sequedad de la tos / 444 Tórax raquítico / 453
Intensidad y frecuencia de la tos / 444 Sinonimia / 453
Ritmo de la tos / 445 Semiografía / 453
Tonalidad y timbre de la tos / 445 Semiodiagnóstico / 453
Tos emetizante / 445 Tórax infundibuliforme / 453
Consecuencias de la tos / 445 Sinonimia / 453
Expectoración / 446 Semiodiagnóstico / 453
Concepto / 446 Tórax de zapatero / 453
Semiografía y semiodiagnóstico / 446 Tórax cifoscoliótico / 453
Hemoptisis / 447 Semiodiagnóstico / 453
Concepto / 447 Tórax conoideo o ensanchado / 454
Semiogénesis o fisiopatología / 447 Deformidades torácicas unilaterales / 454
Semiografía / 447 Dilatación hemitorácica / 454
Diagnósticos positivo y diferencial / 447 Semiografía / 454
Semiodiagnóstico / 448 Semiodiagnóstico / 454
Afecciones respiratorias / 448 Retracción hemitorácica / 454
Afecciones circulatorias / 448 Semiografía / 454
Afecciones generales o síndromes hemorragíparos / 448 Semiodiagnóstico / 454
Vómica / 448 Deformidades torácicas localizadas o circunscritas / 454
Semiografía / 448 Abovedamientos / 454
Semiodiagnóstico / 448 Depresiones o retracciones / 454
Signo del cordel o de la plomada de Pitres / 454
Sistema respiratorio Alteraciones en el examen Semiotecnia / 454
físico 449 Alteraciones de los movimientos respiratorios / 455
Examen físico general / 449 Tipo respiratorio / 455
Síndrome de Claude Bernard-Horner / 449 Exageración / 455
Semiogénesis o fisiopatología / 449 Inversión / 455
Semiografía / 450 Frecuencia / 455
Semiodiagnóstico / 450 Ritmo / 455
Síndrome de Pourfour du Petit / 450 Amplitud o expansión torácica / 455
698
Palpación del tórax / 455 Exámenes que deben realizarse con el material obtenido
Estado de la piel y de las partes blandas a la palpación / 455 en la expectoración, el contenido gástrico y el lavado
Sensibilidad torácica / 456 bronquial / 471
Elasticidad torácica / 456 Extensión y concentración del esputo para coloración y
Semiogénesis o fisiopatología / 456 examen directo y homogeneizado / 471
Semiodiagnóstico / 456 Cultivos de esputo / 471
Frémito o vibraciones vocales / 456 Inoculación al curiel / 471
Semiogénesis o fisiopatología / 456 Estudio citológico del esputo / 472
Modificaciones patológicas de las vibraciones vocales / 457 Examen del esputo por el método de Gram / 472
Semiografía y semiodiagnóstico / 457 Antibiograma (antibioticograma) del esputo / 472
Roce pleural / 457 Búsqueda de hongos en el esputo / 472
Concepto y semiogénesis / 457 Investigaciones para el diagnóstico de las afecciones
Semiografía / 457 virales / 472
Semiodiagnóstico / 457 Conteo de eosinófilos en el esputo / 472
Estertores palpables o frémitos bronquiales / 458 Electrocardiograma / 472
Concepto y semiogénesis / 458 Examen funcional del sistema respiratorio / 472
Semiodiagnóstico / 458 Breve descripción práctica / 472
Percusión del tórax / 458 Valores de referencia de algunos parámetros / 473
Modificaciones patológicas de la intensidad del ruido de Biopsias pleural y pulmonar / 473
percusión pulmonar / 458 Métodos endoscópicos / 473
Semiogénesis y semiodiagnóstico / 458 Broncoscopia / 473
Hipersonoridad / 458 Indicaciones / 474
Hiposonoridad / 458 Contraindicaciones / 474
Estudio especial de la percusión del derrame pleural / 458 Toracoscopia / 474
Pleuresías de mediano volumen / 458 Mediastinoscopia / 474
Pleuresías enquistadas / 459 Exámenes radiológicos / 474
Auscultación del tórax / 459 Radioscopia o fluoroscopia / 474
Semiotecnia de la auscultación del aparato respiratorio / 459 Exámenes radiológicos simples / 475
Modificaciones patológicas de los ruidos respiratorios / 460 Tomografía simple o convencional / 475
Semiogénesis y semiodiagnóstico / 460 Broncografía / 475
Modificaciones patológicas de la intensidad / 460 Tomografía axial computarizada (TAC) / 475
Modificaciones patológicas del tono / 461 Resonancia magnética nuclear (RMN) / 475
Modificaciones patológicas del timbre / 461 Angiografía pulmonar / 475
Modificaciones patológicas del ritmo / 461 Gammagrafía pulmonar (isótopos radiactivos) / 476
Soplos pulmonares / 462 Ultrasonografía / 476
Concepto y semiogénesis / 462 Ecocardiograma / 476
Soplo tubario / 462 Biopsia percutánea guiada por imágenes / 476
Soplo pleural / 462
Soplo cavernoso / 462 Grandes síndromes del sistema respiratorio 477
Soplo anfórico / 463 Síndromes bronquiales / 477
Ruidos adventicios o sobreagregados / 463 Síndrome bronquítico agudo. Bronquitis aguda / 477
Concepto y semiogénesis / 463 Concepto / 477
Ruidos adventicios extrapulmonares / 464 Sindromografía o diagnóstico positivo / 478
Ruidos adventicios intrapulmonares / 464 Sindromogénesis y etiología / 478
Auscultación de la tos / 467 Síndrome bronquítico crónico. Bronquitis crónica / 478
Auscultación de la voz / 468 Concepto / 478
Concepto y semiogénesis / 468 Sindromografía o diagnóstico positivo / 478
Semiografía / 468 Síndrome obstructivo bronquial / 479
Resonancia normal de la voz natural o normal / 468 Concepto / 479
Pectoriloquia áfona / 469 Sindromografía o diagnóstico positivo / 479
Signo de la moneda de Pitres / 469 Síndrome de asma bronquial / 479
Semiodiagnóstico / 469 Concepto / 479
Sindromografía o diagnóstico positivo / 479
Sistema respiratorio Exámenes complementarios 470 Sindromogénesis y etiología / 480
Investigaciones de laboratorio clínico / 471 Síndrome bronquiectásico / 480
Estudio de la expectoración / 471 Concepto / 480
Examen del contenido gástrico / 471 Sindromografía o diagnóstico positivo / 480
Lavado bronquial / 471 Sindromogénesis o fisiopatología / 481
699
Etiología / 482 Antecedentes patológicos personales / 503
Síndromes pulmonares / 482 Género de vida / 504
Síndrome enfisematoso / 482 Alimentación / 504
Sindromogénesis o fisiopatología / 482 Hábitos tóxicos / 504
Sindromografía o diagnóstico positivo / 482 Profesión / 504
Síndrome de condensación inflamatoria / 482 Antecedentes hereditarios o familiares / 504
Síndrome de condensación inflamatoria lobar (lobular) Principales síntomas de las afecciones circulatorias / 505
o neumónica / 482 Dolor / 505
Sindromogénesis o fisiopatología / 482 Dolor cardiovascular central / 506
Sindromografía o diagnóstico positivo / 482 Dolor anginoso / 506
Etiología / 483 Dolor precordial simple / 509
Síndrome de condensación inflamatoria lobulillar, Algias precordiales / 509
multifocal o bronconeumónica / 484 Disnea / 511
Sindromogénesis o fisiopatología / 484 Semiogénesis o fisiopatología / 511
Sindromografía o diagnóstico positivo / 484 Factor primordial de la disnea del cardiaco: Factor
Etiología / 485 pulmonar / 511
Síndrome de condensación atelectásica / 485 Factores secundarios / 513
Sindromogénesis o fisiopatología / 485 Clasificación / 514
Sindromografía o diagnóstico positivo / 485 Disnea de esfuerzo / 514
Síndrome de condensación tumoral / 486 Disnea de decúbito / 515
Sindromografía o diagnóstico positivo / 486 Disnea paroxística / 515
Síndrome cavitario / 487 Disnea continua / 517
Sindromografía o diagnóstico positivo / 487 Arritmias respiratorias / 517
Etiología / 487 Palpitaciones / 517
Síndromes pleurales / 487 Concepto / 517
Síndrome de interposición líquida o derrame pleural / 487 Semiogénesis o fisiopatología / 517
Sindromogénesis o fisiopatología / 487 Semiografía / 517
Sindromografía o diagnóstico positivo / 487 Palpitaciones cardiacas / 517
Etiología / 491 Palpitación vascular / 520
Síndrome de interposición aérea o neumotórax / 491 Manifestaciones circulatorias encefálicas / 520
Sindromogénesis o fisiopatología / 491 Vértigo / 520
Sindromografía o diagnóstico positivo / 491 Concepto y semiografía / 520
Etiología / 492 Semiodiagnóstico / 520
Síndrome mediastinal o mediastínico / 492 Lipotimia / 521
Concepto / 492 Concepto y semiografía / 521
Sindromogénesis o fisiopatología / 493 Síncope / 521
Sindromografía o diagnóstico positivo / 493 Concepto y semiografía / 521
Etiología / 494 Semiogénesis y semiodiagnóstico / 521
Síndrome de insuficiencia respiratoria / 494 Otros síntomas / 523
Concepto / 494 Tos aislada / 523
Clasificación / 495 Tos pertinaz improductiva / 523
Sindromogénesis o fisiopatología / 495 Afonía o disfonía / 523
Sindromografía o diagnóstico positivo / 497 Disfagia / 524
Etiología / 498 Náuseas y vómitos reflejos / 524
Síndrome de distress respiratorio del adulto o tipo adulto / 499 Ictericia hepatocelular / 524
Sindromogénesis o fisiopatología / 499 Oliguria y polaquiuria / 524
Sindromografía o diagnóstico positivo / 499 Fiebre / 524
Etiología / 500
Sistema circulatorio Alteraciones en el examen
Sistema circulatorio Anamnesis y síntomas general 525
principales 501 Marcha / 525
Datos anamnésicos en semiología circulatoria / 501 Actitud / 526
Edad / 501 Facies / 526
Sexo / 501 Color de la piel / 527
Ocupación / 502 Petequias, nódulos de Osler y nódulos reumáticos / 527
Historia de la enfermedad / 502 Petequias / 527
Anamnesis próxima / 502 Nódulos de Osler / 527
Anamnesis remota / 503 Concepto / 527
700
Semiogénesis o fisiopatología / 527 Semiogénesis o fisiopatología / 542
Semiografía / 527 Semiodiagnóstico / 542
Semiodiagnóstico / 527 Modificaciones en el timbre de los ruidos / 542
Nódulos reumáticos / 527 Semiodiagnóstico / 543
Circulación colateral / 527 Modificaciones patológicas del ritmo cardiaco por
Edema / 530 alteraciones de la duración relativa de ruidos y silencios / 543
Dedos en palillo de tambor o dedos hipocráticos / 530 Taquicardia / 543
Constitución / 530 Bradicardia / 543
Ritmo fetal o embriocárdico / 543
Sistema circulatorio Alteraciones en la región Semiogénesis o fisiopatología / 543
precordial 531 Semiodiagnóstico / 543
Inspección / 531 Desdoblamiento de los ruidos cardiacos / 543
Inspección estática / 531 Concepto / 543
Semiografía y semiodiagnóstico / 531 Desdoblamiento del primer ruido / 543
Inspección dinámica / 532 Semiografía / 543
Choque de la punta / 532 Semiogénesis o fisiopatología / 543
Semiografía y semiodiagnóstico / 532 Semiodiagnóstico / 544
Forma, intensidad y extensión / 532 Desdoblamiento del segundo ruido / 544
Otros latidos ajenos al choque de la punta / 533 Semiografía / 544
Palpación / 533 Semiogénesis o fisiopatología / 544
Sensibilidad de la región precordial / 533 Semiodiagnóstico / 544
Semiografía y semiodiagnóstico / 533 Ruidos cardiacos anormales y adicionales / 544
Alteraciones del choque de la punta / 533 Chasquido de apertura de la válvula mitral / 544
Vibraciones valvulares palpables (choques Concepto y semiogénesis / 544
valvulares) / 533 Semiografía / 544
Estremecimiento (thrill) catario / 534 Semiodiagnóstico / 545
Semiografía y semiodiagnóstico / 534 Diagnóstico diferencial / 545
Ritmo de galope diastólico / 535 Ritmo de galope / 545
Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico) / 535 Concepto / 545
Inspección y palpación combinadas en la región Semiografía y clasificación / 545
epigástrica / 535 Semiogénesis o fisiopatología / 546
Inspección y palpación combinadas en la región cervical / 536 Semiodiagnóstico / 546
Latidos venosos / 537 Galope sistólico / 546
Latidos arteriales / 537 Galope diastólico / 546
Signo de Cardarelli-Oliver / 537 Sístole en eco / 546
Repleción venosa / 537 Concepto / 546
Percusión / 538 Semiogénesis o fisiopatología / 546
Aumento del área de matidez relativa. Semiodiagnóstico / 546
Semiodiagnóstico / 538
Aumento del área de matidez absoluta. Sistema circulatorio Semiología de los soplos 547
Semiodiagnóstico / 538 Semiografía / 547
Auscultación / 538 Intensidad / 547
Uso del estetoscopio / 539 Tono / 548
Ambiente silencioso / 539 Timbre / 548
Posición del examinado / 539 Momento de la revolución cardiaca en que se producen / 548
Fonocardiógrafos / 540 Duración / 549
Sitio en que son escuchados con mayor intensidad / 549
Sistema circulatorio Alteraciones de los ruidos cardiacos 541 Propagación o irradiación / 549
Modificaciones de los ruidos cardiacos / 541 Factores que determinan la localización del sitio
Modificaciones en la intensidad del primer y el segundo de mayor intensidad / 549
ruidos simultáneamente / 541 Factores que influyen en la propagación del soplo desde
Semiogénesis o fisiopatología / 541 el sitio de mayor intensidad / 550
Semiodiagnóstico / 541 Modificaciones que se producen en el timbre
Modificaciones en la intensidad del primer ruido aislado / 542 de los soplos durante su propagación / 550
Semiogénesis o fisiopatología / 542 Modificaciones que sufren los soplos / 550
Semiodiagnóstico / 542 Cambios de posición / 550
Modificaciones en la intensidad del segundo ruido Respiración / 550
aislado / 542 Esfuerzo / 550
701
Tratamiento / 550 Soplos diastólicos de la parte baja del esternón
Relación entre soplo y frémito / 550 o del apéndice xifoides / 556
Soplos sistólicos / 551 Soplo de la estenosis tricuspídea / 556
Soplos sistólicos de la punta / 551 Soplos diastólicos de la base, a la izquierda
Soplo de la insuficiencia mitral orgánica / 551 del esternón / 557
Semiogénesis o fisiopatología / 551 Soplo de la insuficiencia aórtica orgánica / 557
Semiografía / 551 Semiogénesis o fisiopatología / 557
Soplos anorgánicos o accidentales / 551 Semiografía / 557
Soplo de la incompetencia mitral (insuficiencia mitral Soplo de la insuficiencia pulmonar (soplo
relativa) / 551 de Graham-Steell) / 557
Semiogénesis o fisiopatología / 551 Semiografía / 557
Semiografía / 552 Semiogénesis o fisiopatología / 557
Soplos sistólicos de la parte baja del esternón Soplo de la incompetencia aórtica relativa / 557
o del apéndice xifoides o foco tricuspídeo / 552 Rumor venoso / 558
Soplo de la insuficiencia tricuspídea / 552 Frote pericárdico / 558
Semiogénesis o fisiopatología / 552 Auscultación extracardiaca / 559
Semiografía / 552
Soplo de la incompetencia tricuspídea / 552 Exámenes complementarios en las afecciones
Semiogénesis o fisiopatología / 552 cardiovasculares 560
Semiografía / 552 Exámenes de laboratorio / 560
Soplos sistólicos de la base, a la izquierda Eritrosedimentación / 560
del esternón / 552 Hemograma / 561
Soplo de la estenosis pulmonar orgánica / 552 Alteraciones de la serie blanca / 561
Semiogénesis o fisiopatología / 552 Alteraciones de la serie roja / 561
Semiografía / 552 Reacciones serológicas / 561
Soplo de la persistencia del conducto arterioso / 553 Tiempo de protrombina / 561
Semiogénesis o fisiopatología / 553 Hemocultivo / 561
Semiografía / 553 Lípidos sanguíneos / 561
Soplo accidental / 553 Determinación de enzimas séricas / 561
Soplo de la estenosis pulmonar relativa / 553 Transaminasa glutamicooxalacética (TGO) / 562
Semiogénesis o fisiopatología / 553 Dehidrogenasa láctica y sus isoenzimas / 562
Semiografía / 553 Creatinfosfoquinasa / 562
Soplos sistólicos de la base, a la derecha del esternón / 553 Orina / 562
Soplos de la estenosis aórtica orgánica / 553 Capacidad vital (CV) / 562
Semiogénesis o fisiopatología / 553 Captación de I131 / 562
Semiografía / 553 Volemia / 562
Diagnótico diferencial / 554 Valoración del trabajo cardiaco / 563
Soplo de la estenosis aórtica relativa / 554 El corazón como bomba impelente: hemodinámica / 563
Semiografía / 554 Gasto cardiaco / 563
Semiogénesis o fisiopatología / 554 El corazón como músculo / 563
Soplos sistólicos del mesocardio / 554 El corazón como componente de la circulación / 563
Soplo de la comunicación interventricular (enfermedad Velocidad circulatoria / 563
de Roger) / 554 Tiempo de circulación brazo a periferia / 563
Semiogénesis o fisiopatología / 554 Tiempo de circulación brazo a pulmón / 563
Semiografía / 554 Tiempo de circulación pulmón a periferia / 564
Soplo por cuerda tendinosa aberrante / 555 Cateterismo cardiaco / 564
Semiogénesis o fisiopatología / 555 Cateterismo del corazón derecho / 564
Semiografía / 555 Cardiomanometría / 564
Soplos diastólicos / 555 Curva intraventricular derecha / 564
Soplos diastólicos de la punta / 555 Curva intraauricular derecha / 564
Soplo de la estenosis mitral orgánica / 555 Curva de la arteria pulmonar / 564
Semiografía / 555 Curva de los capilares pulmonares / 564
Relación entre la intensidad del soplo y el grado de Oximetría / 564
lesión / 556 Cateterismo del corazón izquierdo o de la aorta / 565
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional Punción pericárdica / 565
(roulement, de Flint) / 556 Sitio para realizar la punción pericárdica / 565
Semiogénesis o fisiopatología / 556 Técnica de la punción pericárdica / 565
Semiografía / 556 Estudio radiográfico del corazón / 566
702
Radioscopia / 566 Estudio del espacio TP / 582
Telerradiografía / 566
Radiografías en posición oblicua / 566 Alteraciones electrocardiográficas fundamentales 583
Angiocardiografía / 566 Alteraciones de la onda P / 583
Coronariografía / 566 Agrandamientos o hipertrofias auriculares / 583
Electrocardiografía / 566 Onda P anormalmente ancha. P mitral / 584
Prueba de esfuerzo (prueba de Master) / 566 Semiodiagnóstico / 584
Fonocardiografía / 566 Onda P anormalmente alta. P pulmonar / 584
Ecocardiografía (ultrasonido) tradicional y ecocardiografía Semiodiagnóstico / 584
Doppler / 567 Alteraciones del QRS en anchura / 584
Vectocardiografía / 567 Bloqueos de una rama / 584
Tomografía axial computarizada / 567 Concepto / 584
Resonancia magnética nuclear / 567 Criterios electrocardiográficos / 584
Estudios de perfusión con isótopos y ecocardiografía de Clasificación / 585
estrés / 567 Bloqueo completo de rama derecha (BCRD) / 585
Pruebas ergométricas / 567 Criterios electrocardiográficos / 585
Semiodiagnóstico / 586
Fundamentos de electrocardiografía Signos Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) / 586
electrocardiográficos 568 Criterios electrocardiográficos / 586
Fundamentos electrofisiológicos del electrocardiograma / 568 Semiodiagnóstico / 587
Electrocardiograma / 569 Hemibloqueos o bloqueos fasciculares / 587
Concepto / 569 Concepto / 587
Semiogénesis o fisiopatología / 569 Clasificación / 587
Potencial de acción transmembrana de una fibra Alteraciones del QRS en altura / 588
muscular ventricular / 569 Crecimientos o hipertrofias ventriculares / 588
Derivaciones electrocardiográficas / 570 Criterios electrocardiográficos / 588
Derivaciones bipolares de los miembros Conceptos de sobrecargas ventriculares / 590
o periféricas / 570 Sobrecarga sistólica ventricular izquierda / 590
Derivaciones unipolares / 570 Sobrecarga sistólica ventricular derecha / 590
Electrocardiograma normal / 571 Sobrecarga diastólica ventricular izquierda / 591
Electrocardiógrafo / 571 Sobrecarga mixta o combinada del ventrículo
Semiotecnia / 572 izquierdo / 591
Semiografía de sus partes / 572 Sobrecarga diastólica ventricular derecha / 591
Onda P / 572 Microvoltaje / 591
Segmento PQ (o PR) / 572 Presencia de Q patológica / 592
Intervalo PR (o PQ) / 572 Necrosis miocárdica / 592
Complejo QRS / 574 Onda Q de sobrecarga diastólica del ventrículo
Segmento ST / 574 izquierdo / 592
Onda T / 574 Alteraciones del ST y de la onda T / 592
Intervalo QT / 574 Alteraciones secundarias de la repolarización ventricular / 592
Onda U / 574 Alteraciones primarias de la repolarización ventricular / 593
Método de lectura de un electrocardiograma / 574 Cardiopatías isquémicas / 593
Determinación del ritmo cardiaco (marcapaso) / 575 Concepto / 593
Determinación de la frecuencia cardiaca / 575 Clasificación / 593
Eje eléctrico / 575 Otras alteraciones del ST-T / 600
Método clásico para hallar el eje eléctrico Alteraciones del ritmo (arritmias) / 600
ventricular / 576 Arritmias por trastorno en la formación del impulso
Otros métodos para hallar el eje eléctrico / 576 eléctrico / 601
Método usando las derivaciones DI, DII y DIII / 578 Arritmias normotópicas / 601
Método usando las derivaciones DI y aVF / 580 Taquicardia sinusal / 601
Posición eléctrica / 580 Bradicardia sinusal / 602
Estudio de la onda P / 581 Arritmia sinusal / 602
Estudio del intervalo PR / 581 Paro sinusal / 603
Estudio del complejo QRS: la onda Q, la onda R Marcapaso migratorio / 603
y la onda S / 581 Arritmias heterotópicas / 603
Estudio del segmento ST / 582 Morfología de los complejos según la ectopia / 604
Estudio de la onda T / 582 Extrasístoles / 605
Estudio del intervalo QT / 582 Taquicardias paroxísticas / 606
703
Fibrilación auricular / 607 Concepto / 626
Flutter o aleteo auricular / 608 Sindromografía o diagnóstico positivo / 626
Ritmos de la unión auriculoventricular / 608 Etiología / 627
Arritmias por trastorno en la conducción del impulso Infarto del miocardio / 627
eléctrico / 609 Concepto / 627
Arritmias retardadas / 609 Sindromografía o diagnóstico positivo / 627
Bloqueos auriculoventriculares / 609 Etiología / 627
Arritmias aceleradas / 610 Síndrome de hipertensión arterial / 627
Alteraciones en otras entidades patológicas frecuentes / 612 Concepto / 627
Pericarditis / 612 Sindromogénesis o fisiopatología / 627
Criterios electrocardiográficos / 612 Factores circulatorios / 628
Pericarditis crónica constrictiva / 613 Retención de agua y sal / 628
Criterios electrocardiográficos / 613 Factores renales / 628
Cor pulmonale agudo / 614 Respuesta disminuida de los barorreceptores / 628
Criterios electrocardiográficos / 614 Sistema renina-angiotensina / 628
Cor pulmonale crónico / 614 Clasificación / 629
Criterios electrocardiográficos / 614 Otras clasificaciones / 629
Alteraciones producidas por la digital / 614 Criterios de hipertensión arterial, adultos de 18 años
Criterios electrocardiográficos / 614 o más / 630
Alteraciones producidas por trastornos electrolíticos / 614 Sindromografía o diagnóstico positivo / 630
Hipopotasemia / 614 Etiología / 630
Criterios electrocardiográficos / 614 Síndromes valvulares / 632
Semiodiagnóstico / 614 Estenosis mitral / 632
Hiperpotasemia (hipercaliemia) / 615 Concepto / 632
Criterios electrocardiográficos / 615 Sindromogénesis o fisiopatología / 632
Semiodiagnóstico / 615 Sindromografía o diagnóstico positivo / 632
Etiología / 632
Principales síndromes cardiovasculares 616 Insuficiencia mitral / 632
Síndrome de shock o choque / 616 Concepto / 632
Concepto / 616 Sindromogénesis o fisiopatología / 632
Clasificación / 616 Sindromografía o diagnóstico positivo / 633
Sindromogénesis o fisiopatología / 617 Etiología / 634
Sindromografía o diagnóstico positivo / 617 Síndrome de prolapso de la válvula mitral / 634
Etiología / 618 Concepto / 634
Síndrome de insuficiencia cardiaca / 618 Sindromogénesis o fisiopatología / 635
Concepto / 618 Sindromografía o diagnóstico positivo / 635
Clasificaciones y definiciones necesarias / 618 Etiología / 635
Clasificación clínica, según predominio de ventrículo Estenosis tricuspídea / 635
afectado / 618 Concepto / 635
Clasificación según el mecanismo fisiopatológico / 618 Sindromogénesis o fisiopatología / 637
Definiciones necesarias / 619 Sindromografía o diagnóstico positivo / 637
Sindromogénesis o fisiopatología / 619 Etiología / 637
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con Insuficiencia tricuspídea / 637
disfunción ventricular diastólica / 620 Concepto / 637
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con Sindromogénesis o fisiopatología / 637
disfunción ventricular sistólica / 621 Sindromografía o diagnóstico positivo / 637
Clasificación clínica / 622 Etiología / 638
Insuficiencia ventricular izquierda / 622 Estenosis aórtica / 638
Sindromografía o diagnóstico positivo / 622 Concepto / 638
Etiología / 623 Sindromogénesis o fisiopatología / 638
Insuficiencia ventricular derecha / 623 Sindromografía o diagnóstico positivo / 638
Sindromografía o diagnóstico positivo / 623 Etiología / 638
Etiología / 625 Insuficiencia aórtica / 638
Síndrome de insuficiencia coronaria / 626 Concepto / 638
Concepto / 626 Sindromogénesis o fisiopatología / 638
Sindromogénesis o fisiopatología / 626 Sindromografía o diagnóstico positivo / 638
Clasificación / 626 Etiología / 640
Angina de pecho / 626 Estenosis pulmonar / 640
704
Concepto / 640 Semiogénesis o fisiopatología y semiodiagnóstico / 653
Sindromogénesis o fisiopatología / 640 Dolor / 653
Sindromografía o diagnóstico positivo / 640 Semiografía / 653
Etiología / 641 Semiogénesis y semiodiagnóstico / 653
Insuficiencia pulmonar / 641 Sensación de frialdad / 654
Concepto / 641 Semiografía / 654
Sindromogénesis o fisiopatología / 641 Semiogénesis y semiodiagnóstico / 654
Sindromografía o diagnóstico positivo / 641 Palidez / 655
Etiología / 641 Concepto y semiografía / 655
Síndrome pericárdico / 641 Semiogénesis y semiodiagnóstico / 655
Pericarditis agudas / 641 Adormecimiento y hormigueo / 655
Sindromogénesis o fisiopatología / 641 Semiogénesis o fisiopatología / 655
Sindromografía o diagnóstico positivo / 641 Semiografía y semiodiagnóstico / 655
Etiología / 644 Sensaciones quemantes / 655
Pericarditis constrictivas / 644 Concepto y semiografía / 655
Concepto / 644 Semiogénesis o fisiopatología / 655
Sindromogénesis o fisiopatología / 644 Semiodiagnóstico / 656
Sindromografía o diagnóstico positivo / 644
Etiología / 646 Alteraciones del sistema vascular perif rico
Síndrome de taponamiento cardiaco / 646 en el examen físico 657
Concepto / 646 Aspecto general / 657
Sindromogénesis o fisiopatología / 646 Inspección / 657
Sindromografía o diagnóstico positivo / 646 Cambios de coloración / 658
Etiología / 647 Rubicundez / 658
Síndrome de hipertensión venosa / 648 Cianosis / 658
Concepto y fisiopatología / 648 Palidez / 658
Medición de la tensión venosa / 648 Cambios sudorales / 659
Clasificación / 648 Hiperhidrosis / 659
Hipertensión venosa localizada / 648 Anhidrosis / 659
Hipertensión venosa en el territorio de la vena cava Cambios tróficos / 659
superior / 648 Uñas y vellos / 659
Hipertensión venosa en el territorio de la vena cava Edema / 659
inferior / 649 Semiogénesis o fisiopatología / 659
Hipertensión venosa generalizada / 649 Lesiones / 660
Hígado cardiaco. Reflujo hepatoyugular / 649 Manchas rosadas / 660
Cicatrices / 660
Sistema vascular perif rico Anatomía y fisiología
Flictenas / 660
clínicas Datos anamn sicos y principales síntomas 650 Úlceras / 660
Anatomía y fisiología clínicas / 650 Gangrena / 660
Datos anamnésicos / 651 Gangrena focal / 660
Sexo / 651 Gangrena seca / 660
Alimentación y hábitos de vida / 651 Gangrena húmeda / 661
Hábitos tóxicos / 651 Extravasaciones hemorrágicas / 661
Trabajo y ocupación / 651 Epidermofitosis / 661
Antecedentes personales / 651 Nódulos / 661
Antecedentes familiares / 651 Circulación colateral / 661
Antecedentes familiares de las enfermedades Palpación / 661
cardiovasculares / 651 Cambios tróficos / 661
Síntomas principales / 652 Nódulos / 661
Fatigabilidad / 652 Flebitis / 662
Calambres / 652 Frialdad / 662
Calambre de esfuerzo o claudicación intermitente / 652 Calor / 662
Concepto / 652 Sensibilidad / 662
Semiografía / 652 Thrill / 662
Semiogénesis o fisiopatología / 652 Examen de los ganglios (adenopatías) / 662
Semiodiagnóstico / 653 Auscultación / 662
Calambre de reposo / 653 Medición / 662
Concepto y semiografía / 653 Alteraciones de los pulsos arteriales / 663
705
Prueba para la exploración del cayado de la safena
Alteraciones de la pared arterial / 663
interna: prueba de Adams / 675
Semiografía y semiodiagnóstico / 663
Prueba para determinar si se trata de una insuficiencia
Extremidades superiores / 663
del cayado de la safena interna o de las venas
Extremidades inferiores / 663
comunicantes: prueba de Trendelenburg / 675
Alteraciones del sincronismo / 663
Pruebas para determinar la localización de las venas
Retardo del pulso radial derecho / 663
comunicantes insuficientes / 676
Retardo del pulso radial izquierdo / 663
Prueba para determinar si la insuficiencia valvular
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral
corresponde a la safena interna o a la externa: prueba
con el radial / 664
de Hayerdale-Anderson / 676
Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso / 664
Estudio del sistema venoso profundo / 677
Alteraciones de la frecuencia / 664
Prueba de Perthes / 678
Taquicardia / 664
Prueba de la permeabilidad profunda, de Oschner / 678
Bradicardia / 664
Procederes para la determinación de las trombosis
Alteraciones del ritmo del pulso / 664
de las venas profundas de las piernas / 678
Arritmia sinusal respiratoria / 664
Otras pruebas / 678
Pulso intermitente / 664
Velocidad circulatoria / 678
Pulso extrasistólico / 664
Isótopos radiactivos / 678
Arritmia completa / 665
Alteraciones de la amplitud / 665
Aumento de la amplitud / 665 Síndromes principales del sistema vascular
Disminución de la amplitud / 665 perif rico 679
Alternancia de la amplitud / 665 Síndromes venosos periféricos / 679
Alteraciones de la dureza del pulso / 665 Várices / 679
Alteraciones de la tensión arterial / 665 Concepto / 679
Hipotensión arterial / 665 Sindromogénesis o fisiopatología / 679
Alteraciones del sistema venoso periférico / 666 Sindromografía o diagnóstico positivo / 680
Examen de las venas del cuello / 666 Cuadro clínico / 680
Posición e iluminación / 666 Exámenes complementarios / 680
Ondas del pulso yugular / 666 Etiología / 680
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello / 668 Obstrucciones venosas: tromboflebitis y flebotrombosis / 680
Concepto y fisiopatología / 680
Exámenes complementarios y exploración funcional
Sindromografía o diagnóstico positivo / 680
del sistema vascular perif rico 669 Cuadro clínico / 680
Estudio de la circulación muscular / 670 Etiología / 681
Tiempo de claudicación / 670 Síndromes de insuficiencia arterial periférica / 681
Distancia de claudicación / 670 Insuficiencia arterial periférica crónica (isquemia arterial
Prueba de Kisch / 670 crónica) / 681
Estudio de los capilares y de las pequeñas arterias / 670 Concepto y fisiopatología / 681
Prueba de la isquemia plantar / 670 Sindromografía o diagnóstico positivo / 681
Prueba de palidez-rubor (Pratt) / 670 Cuadro clínico / 681
Ángulo de suficiencia circulatoria / 671 Exámenes complementarios / 681
Hiperemia reactiva / 671 Etiología / 681
Microscopia capilar / 671 Insuficiencia arterial periférica aguda (isquemia arterial
Estudio de las grandes arterias / 671 aguda) / 681
Oscilometría y oscilografía / 671 Concepto y fisiopatología / 681
Tiempo de relleno venoso / 672 Sindromografía o diagnóstico positivo / 681
Prueba de Allen / 672 Cuadro clínico / 681
Medida de la presión sistólica en las extremidades / 672 Exámenes complementarios / 681
Estudio del tono vasomotor / 672 Etiología / 681
Prueba de la termometría cutánea / 672 Aneurismas arteriales / 681
Exploraciones radiográficas del árbol vascular / 672 Concepto / 681
Placa simple de vasos sanguíneos / 672 Sindromografía o diagnóstico positivo / 682
Angiografías / 673 Cuadro clínico / 682
Estudio del sistema venoso superficial y del sistema de las Exámenes complementarios / 682
venas comunicantes con el sistema venoso profundo / 673 Etiología / 682
Prueba para determinar si se trata de várices primarias Fístulas arteriovenosas / 682
por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias Concepto / 682
valvulares: prueba de Rivlin / 675 Sindromografía o diagnóstico positivo / 682
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Cuadro clínico / 682 Cuadro clínico / 684
Exámenes complementarios / 682 Exámenes complementarios / 685
Etiología / 682 Sindromogénesis o fisiopatología / 685
Pie diabético / 682 Etiología / 685
Concepto / 682 Acrocianosis / 685
Sindromogénesis o fisiopatología / 682 Concepto / 685
Sindromografía o diagnóstico positivo / 683 Sindromogénesis o fisiopatología / 685
Cuadro clínico / 683 Sindromografía o diagnóstico positivo / 685
Exámenes complementarios (especializados) / 683 Cuadro clínico / 685
Etiología / 683 Etiología / 685
Síndrome linfático / 683 Livedo reticularis / 686
Linfedema / 683 Concepto / 686
Concepto / 683 Sindromogénesis o fisiopatología / 686
Sindromogénesis o fisiopatología / 683 Anatomía patológica / 686
Sindromografía o diagnóstico positivo / 683 Sindromografía o diagnóstico positivo / 686
Cuadro clínico / 683 Cuadro clínico / 686
Exámenes complementarios / 683 Exámenes complementarios / 686
Etiología / 684 Etiología / 686
Linfangitis aguda / 684 Eritromelalgia o eritermalgia / 686
Concepto / 684 Concepto / 686
Sindromografía o diagnóstico positivo / 684 Sindromogénesis o fisiopatología / 686
Cuadro clínico / 684 Sindromografía o diagnóstico positivo / 687
Etiología / 684 Cuadro clínico / 687
Fenómeno de Raynaud / 684 Exámenes complementarios / 687
Concepto / 684 Etiología / 687
Sindromografía o diagnóstico positivo / 684
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