Valli Information Systems, Inc

915 Main Street

Caldwell, ID 83605

Robert O Jenkins
123 Oak Street
Caldwell, ID 83605

0 4/1 0/2 0 1 5 R ev 1

VACÍO
1095-C
OMBN o. 1 5 4 5 - 2 2 5 1
Oferta y cobertura de seguro médico proporcionado por el empleador
⃞CORREGIDO
2014
departamento del Servicio de
La información sobre el Formulario 1095-C y sus instrucciones por separado se encuentra en www.Irs.gov/f1095c.
Impuestos Internos del Tesoro

Parte I Empleado Miembro empleador grande aplicable (empleador)

1 Nombre del empleado 2 Número de seguro social (SSN) 7 Nombre del empleador 8 Número de identificación del empleador

Robert O Jenkins XXX-XX-1234 Valli Information Systems, Inc. 82-1234567

3 Dirección postal (incluido el número de apartamento) 9 Dirección postal (incluido el número de habitación o suite) 10 Teléfono de contacto

123 Oak Street 915 Main Street Suite 1000 08-459-3611

4 Ciudad o pueblo 5 Estado o provincia 6 País y código postal o código postal extranjero 11 Ciudad o pueblo 12 Estado o provincia 13 País y código postal o código postal extranjero

aldwell IDENTIFICACIÓN 83605 Caldwell IDENTIFICACIÓN 3605-1234

Parte II Oferta y cobertura para empleados

Los 12 meses ene feb mar abr Mayo junio mes de julio ago Septiembre oct nov dic

1H 1H 1H
14 Oferta de cobertura
(ingrese el código requerido 1B 1B 1B 1B 1B 1H 1H 1H 1H
15 Participación de los empleados con el

costo más bajo mensual

$ 300 $ 300 $ 300 $ 300 $ 300

Premium, solo para uno mismo
Valor mínimo
Cobertura

16 Sección aplicable
Puerto seguro 4980H
(ingrese el código, si
aplicable) 2C 2C 2C 2C 2C 2B 2B 2B 2B 2B 2B 2B
Individuos cubiertos
Si el empleador proporcionó cobertura autoasegurada, marque la casilla e ingrese la información de cada individuo cubierto. ⃞
Parte III
(e) Meses de cobertura
(a) Nombre de las personas cubiertas (b) SSN (c) Fecha de nacimiento (si el SSN no está (d) Cubierto todo
disponible) 12 meses ene feb mar abr Mayo junio mes de julio Agosto septiembre oct nov dic

17 ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
18
⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
19 ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
20 ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
21 ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
22 ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞⃞⃞⃞⃞
Para conocer el Aviso de la Ley de privacidad y la Ley de reducción de trámites, consulte las instrucciones por separado. Formulario 1095-C (2014)

1A. Cobertura esencial mínima que proporciona el valor mínimo que se le ofrece con una contribución del
Instrucciones para el destinatario
empleado para una cobertura individual igual o menor a $ 1,108.65 (9.5% de los 48 estados contiguos solteros
Este formulario 1095-C incluye información sobre la cobertura médica que se le ofrece
línea federal de pobreza) y la cobertura esencial mínima ofrecida a su cónyuge y dependientes
por su empleador. El Formulario 1095-C, Parte II, incluye información sobre la cobertura, si la hubiera, que se incluye aquí como Oferta calificada). Este código puede usarse para informar meses específicos por

los cuales su empleador le ofreció a usted y su cónyuge y dependientes. Si compró, se realizó una Oferta calificada, incluso si no recibió una Oferta calificada durante los 12 meses de la
cobertura de seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos y desea reclamar un año de vigencia.
el crédito fiscal para la prima, esta información le ayudará a determinar si
1B. Cobertura esencial mínima que proporciona el valor mínimo ofrecido y el mínimo esencial
elegible. Para obtener más información sobre el crédito fiscal para primas, consulte la Pub. 974, NO se ofrece cobertura de impuestos sobre primas a su cónyuge ni a sus dependientes.

Crédito (PTC).
1C. Cobertura esencial mínima que proporciona el valor mínimo ofrecido y el mínimo esencial
Además, si usted o cualquier otra persona a la que se le ofrezca cobertura de salud porque la cobertura proporciona un valor mínimo se ofrece a sus dependientes, pero NO a su cónyuge.
de su relación con usted (a los que se hace referencia aquí como miembros de la familia), inscritos en el
1D. Cobertura esencial mínima que proporciona el valor mínimo ofrecido a usted y la cobertura esencial
plan de salud de su empleador y ese plan es un tipo de plan denominado plan "autoasegurado", el
mínima ofrecida a su hijo, pero NO a sus dependientes.
Formulario 1095-C, Parte III proporciona la información necesaria para informar en su declaración de
1E. Cobertura esencial mínima que proporciona el valor mínimo ofrecido a usted y la cobertura esencial
impuestos sobre la renta que usted o esos miembros de su familia tenían cobertura de salud calificada
mínima ofrecida a sus dependientes y cónyuge.
(denominada "cobertura esencial mínima") durante algunos o todos los meses del año.
Si su empleador le proporcionó cobertura médica a usted oa un miembro de su familia a través 1F. Cobertura esencial mínima que NO proporciona el valor mínimo que se le ofrece a usted, a usted y a su

de un plan de salud asegurado o de otra manera, el emisor del seguro o el patrocinador del plan que cónyuge o dependiente (s), oa usted, su cónyuge y sus dependientes.

proporciona la cobertura le proporcionará información sobre la cobertura por separado. 1G. NO fue un empleado de tiempo completo durante ningún mes del año calendario, pero estuvo inscrito en
en el Formulario 1095-B. De manera similar, si usted o un miembro de su familia obtuvieron una cobertura mínima esencial autoasegurada patrocinada por el empleador durante uno o más meses del año calendario. Esta
cobertura de código de otra fuente, como un programa patrocinado por el gobierno, se ingresará a una persona en elLos 12 meses recuadro en la línea 14.
plan de mercado, o cobertura miscelánea designada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 1H. Sin oferta de cobertura (NO se le ofreció ninguna cobertura de salud o se le ofreció una cobertura que
el proveedor de esa cobertura le proporcionará información sobre esa cobertura en el Formulario 1095- NO es una cobertura mínima esencial).
B. Si usted o un miembro de su familia se inscribió en un plan de salud calificado a través de un Mercado 1I. Su empleador reclamó "Alivio de transición de oferta calificada" para 2015 y durante al menos un mes del año en que
de seguros médicos, el Mercado de seguros médicos reportará información sobre esa cobertura en el usted (y su cónyuge o dependientes) no recibieron una Oferta calificada. Tenga en cuenta que su empleador también le
Formulario 1095-A. ha proporcionado un número de contacto en el que puede solicitar más información sobre la cobertura de salud que le
ofrecieron (consulte la línea 10).
INCLINAR Los empleadores deben proporcionar el Formulario 1095-C solo al empleado. Como el destinatario
de este Formulario 1095-C, debe proporcionar una copia a todos los miembros de la familia cubiertos por Línea 15. Esta línea informa la participación de los empleados en la prima mensual de menor costo para
un plan autoasegurado patrocinado por el empleador enumerado en la Parte III si lo solicitan para sus registros. Mamá cobertura esencial que proporciona el valor mínimo que le ofreció su empleador. La línea 15 será
mostrar una cantidad solo si la cobertura esencial mínima que ofreció su empleador proporcionó un mínimo
Parte I. Empleado
valor. Además, la línea 15 estará en blanco si se informa el código 1A o el código 1I en la línea 14.
Línea 2. Este es su número de seguro social (SSN). Para su protección, esta forma puede mostrar
Línea 16. Esta línea proporciona información al IRS para administrar el programa de responsabilidad compartida del empleador.
solo los últimos cuatro dígitos de su SSN. Sin embargo, el emisor está obligado a informar su
visiones. Ninguna de esta información afecta su elegibilidad para el crédito fiscal para primas. Para más información
complete el SSN al IRS.
información sobre las disposiciones de responsabilidad compartida del empleador, consulte IRS.gov.
Si no proporciona su SSN y los SSN de todas las personas cubiertas al administrador del plan,
istrador, es posible que el IRS no pueda igualar el Formulario 1095-C para determinar que usted y Parte III. Personas cubiertas, líneas 17 a 22

las otras personas cubiertas han cumplido con el programa de responsabilidad compartida individual La Parte III informa el nombre, el número de seguro social y la información de cobertura de cada individuo.
visión. (incluido cualquier empleado a tiempo completo y no a tiempo completo, y cualquier miembro de la familia del

Parte I. Miembro de gran empleador aplicable (empleador) Líneas 7–13. La Parte I, empleado) cubiertos por el plan de salud del empleador, si el plan es "autoasegurado". Se ingresará una fecha de

líneas 7 a 13, presenta información sobre su empleador. nacimiento en la columna (c) solo si no se ingresa un SSN en la columna (b). La columna (d) se comprobará si el indicador

Línea 10. Esta línea incluye un número de teléfono de la persona a la que puede llamar si su vidual estuvo cubierto durante al menos un día en cada mes del año. Para las personas que tienen
preguntas sobre la información reportada en el formulario. cubierto durante algunos meses, pero no todos, la información se ingresará en la columna (e) indicando el
Parte II. Oferta y cobertura del empleador, líneas 14 a 16 meses durante los cuales se cubrió a estas personas. Si hay más de 6 personas cubiertas,
Línea 14. Los códigos enumerados a continuación para la línea 14 describen la cobertura de la cual su empleador recibirá uno o más Formularios 1095-C adicionales que continúan con la Parte
III. a usted y a su cónyuge y dependientes, si los hubiera. Esta información se relaciona con su
o la elegibilidad de su cónyuge y dependientes para la cobertura subsidiada por el crédito fiscal para la prima. Para
obtener más información sobre el crédito fiscal para primas, consulte la Pub. 974.