UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Tef.: 021-673-997
Avda. Mcal.López c/Cruzada de la Amistad – San Lorenzo
Jefe de Departamento: Prof. Dr. Ramón Mir V.

Historia Clínica Neonatal

DATOS DE LA MADRE. Apellido(s) Nombres(s):……………………..……………………….……..………………………………….……….……
Documento de Identificación No. No porta.......... No tiene….... No se conoce.…….....
Edad: años. Escolaridad: 1ria:....... 2ria:....... 3ria:...... Completa:......... Incompleta:………Hasta:.....................
Estado Civil: Soltera:...... Casada:...... Viuda:...... Unión libre:...... Separada:...... Divorciada:...... Otro ………………….…..
Ocupación: ......................................................................................... Asume el sustento familiar: SI:...... NO:….……....
Teléfonos: Línea Fija:................................. Movil:1)............................................ 2) .....................................................
Residencia Habitual: Ciudad:.............................. Barrio:............................ Calle y Nº: ...................................................
Residencia Actual: Ciudad:................................ Barrio:........................... Calle y Nº: ...................................................

DATOS DEL PADRE. Apellido (s) Nombre(s) ………………………………………..……..…………………….………………………………………

Documento de Identificación No. No porta........ No tiene……..... No se conoce………...
Edad: años. Escolaridad: 1ria:....... 2ria:....... 3ria:...... Completa:…...... Incompleta:........ Hasta:…....................
Ocupación: ............................................................................................... Asume el sustento familiar: SI:…...... NO:......
Teléfonos: Línea Fija:................................... Movil: 1)............................................ 2) ....................................................

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS MATERNOS:

Gestación Actual: Partos Abortos Causa..........................Cesáreas Motivo.......................
Controles Prenatales: NO:..... SI:...... Nº Suficiente:......... Insuficiente:....... Fecha 1er. Control:.....................
Hospital de Clínicas: Otro/s servicios/s: Cuál/les?:.........................................................................
Tipificación:.................. Test de Coombs Indirecto:................. Fecha:................Recibió Ig Anti D:….... Fecha:...............
Edad Gestacional por: FUM sem; Eco.1erT sem; Eco.2doT sem; Eco.3erT sem

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Familiares:..................................................................................................................

Maternos Pre-existentes:
Hipertensión Crónica:...... Tto.:.............................................. Diabetes Mellitus:........ Tto.:...........................................
Cardiopatías:...................Tto.:................................................Nefropatías:…..…............Tto.:...........................................
Epilepsia:...... Tto.:.....................................Transtorno Psiquiátrico:..............................Tto:............................................
Enf. Inmunológica:............................Tto:............................... Otros:.............................Tto:............................................

Antecedentes del SI/NO Fecha de diagnóstico, o

embarazo actual sem. o trim. de gestación Tratamiento Evolución
Pre-eclampsia
Eclampsia
Diabetes gestacional
Infección urinaria
Hemorragias
Otros
INGESTA DE MEDICAMENTOS Y/O TÓXICOS
Fumadora: SI.....NO..... Hasta:............................. Ingiere bebida alcohólica: SI.....NO..... Hasta:...............................
Drogas: SI.....NO..... Cuál/es:.............................. Hasta:............ Otros:.................................. Hasta:.........................
VACUNAS DE LA MADRE
Anti Otros
Fecha Tdap SR AA HB Influenza
1era Dosis
2da Dosis

MADURACIÓN PULMONAR - CORTICOIDES ANTENATALES:

No sabe:..... NO:..... SI:..... Cuál?:.................................... Semana de inicio:............. Dosis/Ciclo:....................................
DATOS DE INTERES DE ECOGRAFIAS U OTROS DATOS:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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 INFECCIONES Tratamiento y
Laboratorio Fecha Resultado
PERINATALES evolución
SI NO
Cultivo Streptococo B
Sífilis 1er Control
Sífilis 3er Trimestre
VIH
Toxoplasmosis

Citomegalovirus
Hepatitis B
Chagas
Rubeola
Dengue
Otros, especificar
..................................

TRABAJO DE PARTO : Inicio Espontaneo:........ Inducido:…...... Sin trabajo de Parto:....... Duración:....................

Lugar de Nacimiento: Institucional...... Dónde?:............................................... Domiciliario…...... Otro..........................
Tipo de Nacimiento: Único...... Múltiple...... Tipo de Parto: Vaginal..... Cesárea….... Presentación:……..........................
Motivo de la Cesárea:...............................................................Anestesia SI.......NO........Cuál?.......................................
Médico/s de Obstetricia encargado/s del nacimiento (nombre y cargo) 1- ………………….…….……………………………….……
2- ……….…………………………………...................................... 3- …………….……………………………………………………………………………
Rotura de Membrana: Espontanea........ Artificial........... Fecha:....../....../....... Hora:........... Tto:...................................
Características del líquido: Claro:............ Sanguinolento:........... Meconial:........... Purulento:............Fétido ……..…...
Condición de la madre: Estable:........... Crítica.:......... Fallecida:............. Conoció a su hija/o: SI:............ NO:.............
Ligadura oportuna de cordón: SI....NO… Motivo:…………………........Lactancia Precoz: SI…… NO…...Motivo:
w…………………
DATOS NEONATALES:
Día Mes Año Sexo: Femenino:.... Masculino:..... Indefinido:……. Atención Inmediata SI:…..NO:…….
Asistido por: Pediatra:............. Obstetra:….......... Médico General:….......... Enfermera/o:............... Partera:…..........
Tiene Pulsera de identificación: SI:.... NO:....Peso: Talla: Perímetro cefálico:
APGAR: 1` 5` 10` FETIC:
Respiro espontáneamente: SI:....... NO:…..... Estimulación: SI:…...... NO:........ Reanimación: NO:……... SI:………....
Maniobras: VPP:........ ( segundos) Masaje:........ ( segundos) Intubación:............... Drogas:.................
Vit. K:........... Desinfección Ocular:.......................... Liq. Gástrico: Volumen:................ Característica:..........................
Lavado:...................................... Ano permeable:.................................... Coanas Permeables:.....................................
Observaciones:………………………........................................................................................................................................
Médicos pediatras encargados de la atención inmediata (nombres, cargos, firmas, sellos):

1-…………………………………….…………… 2-…….………………………………………...…… 3-………………………………………………………………

Al score obtenido se le suman 204, luego por divide por 7 y se obtiene así la edad gestacional en semanas
EDAD GESTACIONAL POR
FUM ECO 1erT CAPURRO BALLARD (˂32 sem) DEFINITIVO
 Examen Físico al Nacimiento
1- Malformaciones Externas: NO:..... SI:.....Cuál/es?:....................................................................................................

2- Coloración de la Piel: Palidez:………...... Ictericia:............. Cianosis:............. Localizada:......... Generalizada:……........

3- Ojos: Edema:........... Secreción:........... Cataratas:............. 4- Labio, nariz y paladar:...............................................

5- S.D.R: NO:….... SI:....... FR:............ por minuto; Uso de músculos accesorios: NO:...... SI:...... SatO2:...............%

6- Auscultación cardiaca: FC:......... por minuto; Soplos NO:..... SI:..... Ruidos cardiacos:.............................................

7- Cefalohematoma:NO:...... SI:...... Bolsa Serosanguinolenta: NO:...... SI:...... Acotaciones:.......................................

8- Examen Neurológico: Normal:........... Anormal:.......... Dudoso:.......... Reflejos: Normales:......... Anormales:.........

Motilidad Activa: NO:...... SI:...... Parálisis: NO:...... SI:...... Acotaciones:..............................................................

9- Orinó : NO:........ SI:........ Expulso Meconio:NO:........ SI:........ Tumoración Abdominal: NO:........... SI:….......

10- Cicatriz Umbilical: Normal:......... Anormal:….... Vena:....... Arterias:........ Acotaciones:.........................................

11- Genitales Externos: Normal:...... Anormal:...... Acotaciones:..................................................................................

12- Caderas: Normal:...... Anormal:...... Maniobra de Ortolani: Neg:...... Pos:...... Lado:..............................................

13- Otros Hallazgos: …………….…………………...........................................................................................…………………………

....................................................................................................................................................................................

Diagnósticos:
1- Clasificación del RN:……..………...………..…….
2- ………...……..…………….…………….………………….
3- ……………………………………….....….…...…….…….
4- ……………......……………………………..……………….
Realizó apego precoz: SI:....... A los:................ minutos NO:.......Motivo:................................................................

Datos de interés en su estancia en atención inmediata: ……………………………………………………………………………

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Responsables:(Firma y Sello):.............................................................................................................................

Examen Neurológico del Recién Nacido

Para evaluar la Edad Gestacional (Adoptado de Koenigsberger y Amiel – Tison)
Edad del RN al practicar este examen:…………………….semanas.