CAP 48: VÍAS DE ABORDAJE TORÁCICO
◦ Conformación tórax: esternón, 12 costillas (10 pares
son verdaderas, 2 pares son flotantes o falsas),
cartílagos costales (1-6 unidos al esternón, 7-10
reborde costal)
◦ Caras:
- Anterior: músculos pectoral mayor y menor
- Lateral: músculo serrato anterior
- Posterior: músculo dorsal ancho, trapecio,
romboides y músculos de la cintura torácica
◦ Ángulo de Louis → al mismo nivel: articulación de
2da costilla, se corresponde con D4 o D5, bifurcación
de la tráquea; por encima: vértice del arco aórtico
◦ Drenaje linfático:
- Región anterior → linfa de primeros 4 o 5 EIC x
ganglios linfáticos de la mamaria interna y drenan
en conducto linfático derecho
broncomediastínico
- Ganglios posteriores de porción inferior tórax →
drenan en cisterna del quilo
- Ganglios posteriores de porción superior tórax →
drenan en conducto torácico o conducto linfático
derecho
◦ Diafragma:
- Inervación motora → N. Frénico
- Hiatos: aórtico (aorta y conducto torácico),
esofágico (esófago y nervio vago) y vena cava inf
(solo pasa la VCI)
◦ Clasificación de las vías de abordaje:
a. Según tamaño:
 Mínima → toracostomía, toracotomía
asistida por video (VT)
 Mediana o circunscripta
 Amplia o extensa
 Ampliada → toracocervicotomía,
toracofrenotomía
b. Según localización:
 Anterior o mediastinal → esternotomía
(mediana o transversal), en H
 Paraesternal longitudinal
 Intercostal → posterolateral (universal),
anterolateral, lateral
 Transversa
 TAVA (toracotomía axilar vertical ampliada)
→ superior, media o inferior
c. Según resección costal:
 Con costectomía
 Sin costectomía → transmuscular o
subperióstica
Esternotomía media (mediastino anterior)
◦ Indicaciones: Cx de corazón y grandes vasos, Tu de
mediastino anterior, trasplante de pulmón y corazón
(1 pulmón + corazón o 2 pulmones + corazón),
resección de bullas bilaterales
◦ Técnica:
1. Pcte en decúbito dorsal con MS a los lados
2. Incisión inicia debajo de horquilla esternal hasta
1-2cm del apéndice xifoides
3. Sección con sierra del esternón
4. Separación de bordes esternales con separador
de Finochietto (elemento esencial)
5. Exposición de cayado Ao y Ao torácica
descendente → incisión se extiende a parte
anterior izq. de los EIC 3ro o 4to
6. Para exponer tráquea → toracotomía
anterolateral derecha
Toracotomía posterolateral “UNIVERSAL”
◦ Indicaciones: resección pulmonar, broncoplastias,
cirugía (esófago, diafragma, cardiovascular), Tu de
mediastino posterior
◦ Técnica:
1. Pcte en decúbito lateral, con MS del mismo lado
cubierto
2. Incisión inicia en línea axilar anterior (LAA), se
extiende hasta punta de la escápula y se asciende
entre su borde interno y las apófisis espinosas
OBS: lesión de costillas o sus cartílagos → intensifica
dolor posoperatorio y prolonga la restricción de los
mov respiratorios de la caja torácica
Toracotomía anterolateral “SUBMAMARIA”
o ◦ Indicaciones: en casos de URGENCIA → traumatismos
(taponamiento cardiaco y lesión mediastino), heridas
pericárdicas, masaje cardiaco a cielo abierto y en
resección pulmonar “en cuña” de lóbulos superior y
medio
◦ Incisión inicia en borde esternal del 4to EIC hasta
LAM, de aprox. 14cm de longitud. Se seccionan
pectoral mayor y menor hasta llegar al serrato
anterior. Para ampliar hacia posterior se realiza sobre
borde superior de 5ta costilla
OBS: en el externo interno de la incisión se encuentran los
vasos mamarios que DEBEN LIGARSE. Siempre se hace
hacia la IZQUIERDA
Toracotomía lateral
1. Pcte en decúbito lateral
2. Incisión sobre unión costocondral (desde 3ra costilla
hasta la 8va, a elección) y se extiende hasta el
triángulo auscultatorio:
- Límite superointerno: borde músculo trapecio
- Límite superoexterno: borde interno escápula
- Límite inferior: borde superior músculo dorsal
ancho
OBS: en gral a nivel del 5to EIC
TAVA (toracotomía axilar vertical ampliada)
◦ Mismas indicaciones que toracotomía PL
◦ Posición pcte → igual que toracotomía PL, pero brazo
a 90° fijándolo a un arco en L invertida
◦ Incisión vertical desde 2do hasta 11er EIC en LAM
*Toracotomía bilateral con transección del esternón → de
una LAA hasta la otra a nivel del 3er o 4to EIC “incisión de
Clamshell”. Indicaciones: pericarditis constrictiva o
taponamiento cardiaco, trasplante pulmonar bilateral,
MTS bilateral pulmonar, en urgencias cuando se precisa
acceso rápido al hemitórax opuesto
*Toracotomía MÍNIMA → p/ drenaje pleural y biopsia
pulmonar o pleural
Toracoscopia videoendoscópica
◦ Puede ser diagnóstica o terapéutica
◦ Indicaciones:
- Derrame pleural NO tipificado
- Neumotórax espontáneo
- Enf pulmonar difusa
- Tu mediastínicos
- Trauma de tórax
- Afectación pericardio
◦ Contraindicaciones: adherencias pleurales firmes e
imposibilidad de intubación selectiva (igual para Cx
convencional)
◦ Ventajas: menos invasiva y cruenta, menos
complicaciones, menor estadía hospitalaria, alto
rendimiento, dolor + fácil de controlar
¡IMPORTANTE!
El sitio más seleccionado para llegar a cavidad pleural es el
5° EIC (puede ser el 4°, 5° o 6°)
Toracotomía resucitadora: es la AL izq., se hace en la
unidad de trauma y NO EN EL QUIRÓFANO
 Indicación ABSOLUTA: paro cardiaco durante traslado
al hospital, trauma penetrante de tórax, masaje
cardiaco
 Contraindicación: paro cardiaco asoc a trauma
craneoencefálico, trauma cerrado o contuso, paro por
> 15min
CAP 49: TORACOCENTÉSIS (PUNCIÓN PLEURAL)
◦ Técnica que permite extracción de una acumulación
anormal de aire o líquido en la cavidad pleural x
incisión percutánea de una aguja o catéter
(transtorácica)
◦ Indicaciones diagnósticas:
- Obtener muestra del líquido de derrame para su
análisis para determinar exudado vs trasudado
- En derrames paraneumónicos → determinar
agente etiológico
- En derrames significativos → aquellos con >
10mm de grosor en Rx en decúbito lateral
◦ Indicaciones terapéuticas:
- Gran cantidad de exudado que produce dificultad
respiratoria
- Neumotórax de gran tamaño (el que ocupa > 20%
del volumen del hemitórax afecto)
- Presencia de signos clínicos de neumotórax a
tensión
◦ Contraindicaciones:
- Tto con anticoagulante
- Existencia de diátesis hemorrágica
- Derrame pequeño
- Falta de colaboración del pcte
- Derrame pequeño que acompaña al TEP
- Existencia de lesión cutánea en lugar de punción
- Sospecha de mesotelioma pleural
◦ Puntos importantes: siempre tener par radiológico,
posición del diafragma (se encuentra a unos 3-5cm
por encima de lo que muestra la Rx), evidencia de
cardiomegalia ↑riesgo de lesión de miocardio
◦ Técnica:
1. A uno o dos EIC por debajo derrame y a 5-10cm
de la columna
2. Se realiza en 5° EIC posterior, pcte sentado con
brazos reposando sobre una almohada (NUNCA
se hace por debajo del 7° EIC → peligro de lesión
diafragma)
3. Anestesia con lidocaína (se avanza sobre borde
superior de la costilla inferior)
4. Se conecta la jeringa con un catéter 18G y
avanzar, con aspiración continua
5. Conectar llave de 3 vías al catéter → abrir llave →
aspirar 50cc para estudios del líq. → cerrar llave
NO SACAR MÁS DE 1.500 CC
6. Retirar aguja y movilizar con los dedos la zona de
punción. Se retira el catéter al final de la
espiración (se solicita al pcte apnea espiratoria)
7. Colocar iodopovidona y poner apósito
◦ Estudios del LP:
- pH
- Bioquímica: Glc, proteínas, LDH, colesterol,
triglicéridos, CEA → tubo seco heparinizado
- Citología: tinción H-E, IHQ → tubo heparinizado
o citratado; para GR, leucocitos y recuento
diferencial → tubo con EDTA
- Microbiología: cultivo, tinción Gram, Ziehl-
Neelsen → frasco de hemocultivo
◦ Complicaciones:
- Hemotórax → lesión vasos intercostales o del
parénquima
- Neumotórax → entrada de aire por aguja, uso
incorrecto de llave de 3 vías o laceración de
pleura visceral con aguja
- Punción visceral accidental → hígado, bazo o
riñón
- Empiema
- Hipoxemia y edema pulmonar unilateral →
extracción rápida y masiva de líq.
- Siembra de cél. tumorales
- Reflejo vaso-vagal → por tocar pleura parietal
con aguja
- Reflejo emocional → desvanecimiento, ansiedad,
hTA. Suspender procedimiento y colocar al pcte
en posición de Trendelemburg
- Dolor
CAP 50: TORACOSTOMÍA (DRENAJE PLEURAL CERRADO)
◦ Apertura quirúrgica de la cavidad pleural con sección
quirúrgica de todos los planos de la pared torácica
(hasta pleura parietal) y colocación de sonda
◦ Indicaciones:
- Neumotórax
- Hemoneumotórax
- Derrame pleural maligno, paraneumónico o
empiema
- Quilotórax
- Posoperatorio (toracotomía, lobectomía, Cx
cardiaca)
- Lesión penetrante toracoabdominal
- Profiláctico en casos de: fx costal mayor o herida
penetrante sin evidencia de neumotórax, tórax
inestable, pcte con bullas o neumatocele que
precise de ventilación mecánica
◦ Contraindicaciones: adherencia completa de pulmón
a pared torácica, tto anticoagulante, pcte con tnos de
coagulación
◦ Equipos:
- Bandeja → bisturí, pinza de disección, jeringas de
10-20cc, agujas de 25-21G, tijeras, hilo NO
ABSORBIBLE, porta agujas
- Tamaño del tubo
Neumotórax pequeño o pcte estable 16-22Fr
Neumotórax grande o pcte inestable 24-28Fr
Derrame tipo trasudado o simple 22Fr
Derrame paraneumónico o empiema > 30Fr
Hemotórax > 30Fr
◦ Procedimiento:
1. Pcte en posición supina o semisentado con brazo
abducido al máximo o detrás de la cabeza
2. Se realiza en el 5° o 6° EIC a nivel de la LAA en el
TRIÁNGULO DE SEGURIDAD
 Límite superior: vértice de axila
 Límite posterior: borde anterior dorsal
ancho
 Límite anterior: borde posterior pectoral
mayor
 Límite inferior: línea que pasa a nivel de la
tetilla → 4° EIC
3. Anestesia con lidocaína → 1° aguja de 25G → 2°
aguja de 21G para ir a TCSC y músculos, localizar
costilla y anestesiar periostio
4. Incisión de 2cm paralela a la costilla
5. Introducir dedo índice en la incisión para verificar
cavidad y para dilatar
6. Introducir tubo dirigiéndolo hacia arriba para
evacuar aire o hacia abajo para drenar líquido
 7. Suturar ambos lados de la incisión y realizar
fijación del tubo
8. Cubrir con gasa vaselinada (↓fuga) y con
apósitos estériles
9. Conectar extremo distal del tubo a un sistema de
drenaje sellado bajo agua
10. Realizar un Rx de tórax, al terminar, para ver
localización correcta del drenaje
◦ Condiciones para retiro de drenaje: ¡IMPORTANTE!
- Débito < 200mL en 24hs
- Líquido debe ser seroso
- Pulmón debe estar re expandido
- Condición clínica del pcte en mejoría
◦ Complicaciones: hemorragia, hemotórax, perforación
de órganos, perforación vasos (+ importantes),
también neuralgia intercostal, enfisema subcutáneo,
edema pulmonar, infección herida, neumonía,
empiema