Código: GF-SSOMA-ES-11-FM-01

Versión: 01
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA Fecha: 07/08/2020
Pág.: 1 de 1

OBRA / PROYECTO: EMPRESA:

ÁREA DE TRABAJO: ESPECIALIDAD:

TRABAJO A REALIZAR: SECTOR:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FIN:

El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.

De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso.

CONSIDERACIONES:
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.

Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Jefe SSOMA.

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE S N N
TRABAJO I O /
A

El área de trabajo ¿ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Trabajos en Altura?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se ha elaborado el ATS para la tarea?

¿Se ha elaborado el Check List de Trabajo en Altura?

¿Se verificó la existencia de interferencias eléctricas en el área de trabajo?

¿Se cuenta con adecuada iluminación para realizar el trabajo?

¿El personal cuenta con los equipos de protección personal adecuados para la actividad?

Durante el desarrollo de la actividad, ¿se contará con supervisión permanente de un Ingeniero de Producción?

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO AL SIGUIENTE

PERSONAL:

N° NOMBRE Y APELLIDOS D CAR FIR

N GO MA
I

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

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18

19

20

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

V°B°
(Trabajador / Capataz / Maestro de (Jefe o Ingeniero de producción /
SSOMA
Obra) Residente)
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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