SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST

FORMATO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES - NTC3701

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
Fecha del Identificación Departamento o Causas inmediatas Causas basicas
No. evento del trabajador Ocupación Sección Sitio del evento Descripción del evento
Condiciones Inseguras Acto inseguro Factores de Trabajo Factores personales

Fecha de Describa DETALLADAMENTE el Accidente,

ocurrencia Número de Sección, área o incidente o enfermedad según corresponda. Consulte la NTC 3701 del Consulte la NTC 3701 del Consulte la NTC 3701 del Consulte la NTC 3701 del
e las definiciones del evento identificación Cargo del departamento de la Lugar específico Tenga en cuenta que la enfermedad descrita sea material de apoyo, Anexo C y material de apoyo, Anexo C material de apoyo, Anexo material de apoyo, Anexo C
la Ley 1562 de del trabajador donde ocurrió el derivada del trabajo y se acomode a la definición ponga la descripción de una y ponga la descripción de un C y ponga la descripción de y ponga la descripción de un
2, artículos 3 y 4 (puede ser (puede ser empleado empresa donde evento establecida en la ley 1562 de 2012 y que haga parte en condición insegura que haya acto inseguro que haya un factor de trabajo que factor de personal que haya
inventado ocurrió el evento
pero actual) inventado) lo posible de la tabla de enfermedades laborales del causado el evento causado el evento haya causado el evento causado el evento
Decreto 1477 de 2014

dentficación del Aprendiz

Nombres y Apellidos:

Fecha de elaboración:

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA