UNIVERSIDAD DE

Huánuco
FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
Programa académico de psicología

HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE : GREGORIO NILO

ARRATEA CASTRO
CURSO : DIAGNÓSTICO Y REDACCIÓN
DE INFORMES
CICLO : VIII
ALUMNA : SARMIENTO PRINCIPE, YAZMIN

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. Datos generales

Nombres y apellidos : Carlos R. M.

 Edad : 29 años
Sexo : Masculino
Fecha de nacimiento : 23-10-1992
Lugar de nacimiento : Huánuco – Perú
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Estado civil : soltero
Procedencia : Huánuco
Dirección actual : San Martin 916
Ocupación : Comerciante
Religión : Católico
Referente :…
Informante : Carlos R. M.
Lugar de evaluación : Huánuco
Examinadora : Yazmín Sarmineto Príncipe
Fechas de evaluación: 18 de mayo 2021
Número de celular : 978345765
Contacto familiar : Patricio H. Q.

II. Motivo de la consulta

El examinado solicita por propia voluntad un análisis de su
estado de salud mental que incluye conocer la existencia o
inexistencia de alguna patología en su personalidad o algún
indicio de trastorno psiquiátrico, además de determinar sus
resultados en la escala de inteligencia según la Escala
Wechsler para adulto.

III. Relato / historia de la enfermedad

IV. Observación de conductas:

a) Antes de la evaluación:
Presenta adecuado arreglo y aseo personal, mientras que
su vestimenta estaba de acuerdo a la edad, sexo y
estación. Además, presentaba conciencia era lúcida,
estaba orientada en persona, espacio y tiempo y su
atención era sostenida.
b) Durante la evaluación:
El tono de voz era bajo, lenguaje pausado, mientras que la
articulación y curso eran adecuados, así también el
pensamiento se mostraba lógico, coherente y la memoria
 conservada. Asimismo, sus facies eran expresivas,
principalmente denotaban tristeza y preocupación, sin
embargo, mostró una actitud colaboradora y cordial.
c) Después de la evaluación:
El evaluado mostro cooperación y disposición ante la
evaluación, mostrando sinceridad ante las preguntas
realizadas.

V. Historia

A. Situaciones presentes
Mario es una persona activa, se levanta temprano, prepara
su desayuno para irse a trabajar, su vida es muy tranquila,
trabaja de lunes a viernes y de los fines de semana
descansa, vive solo desde los 20 años. Actualmente no
tiene pareja por que su trabajo le demanda mucho tiempo.

B. Ambiente
Mario nació y vivió en Huánuco, creció con sus padres, su
madre es docente y su padre es comerciante en el rubro de
abarrotes, tiene dos hermanos mayores, tiene una buena
relación con sus hermanos.

C. Primeros recuerdos
Sus primeros recuerdos están relacionados con sus
vacaciones cuando siendo pequeño visitaba con sus padres
a Lima y visito el zoológico, también recuerda que de
adolescentes acompañaba ala trabajo a su padre.

D. Nacimiento y desarrollo
Gestación: Su mama refiere que fue un embarazo no
planificado, no tuvo complicaciones durante la gestación,
puesto que tenia el apoyo de su padre.
Parto: Nació en un hospital por parto natural comenzó a
caminar al primer año de vida.

E. Salud
No sufrió ningún tipo de accidente, pero si llegaba a
enfermar de gripe o tos una vez al mes
F. Educación y entrenamiento
Ingreso a inicial a la escuela Leoncio prado a la edad de 4
años, refiere su mamá que no tuvo dificultades para
mandarlo a la escuela.
Su primaria lo realizo en la misma a escuela, era un centro
educativo mixto destaco en cursos de comunicación,
historia, arte, también destaco participando en campeonatos
de futbol.
La secundaria la realizo en el mismo colegio recuerda que
fue algo relajado solía tener amigas y salir de fiesta.

G. Record de trabajo
Desde los 17 años solía ayudar a su padre en sus negocios,
culminando la secundaria, trabajo por dos años en un centro
comercial a los 20 años decidió invertir en un negocio
propio.

H. Intereses y recreación
A Mario le agrada cocinar, en su tiempo libre le gusta ver
TV, leer, jugar video juegos, salir de fiesta, no tiene muchas
amistades, los fines de semana le gusta almorzar en lugares
campestres.

I. Desarrollo sexual
Se presentó la primera ilusión del paciente entre los 15 a 16
años, a los 18 años tuvo su primera experiencia, a tenido 3
parejas, se considera un hombre atento, detallista,
espontaneo, divertido y listo.

J. Datos materiales y familiares

Tubo su primera enamorada a los 16 años duraron algunos
meses, tiempo después conoció a otra pareja se fue de viaje
y no volvió, la tercera pareja terminó por que descubrió que
salía con su mejor amigo.

K. Autodescripción
 El paciente se describe como una persona trabajadora
optimista le encanta la naturaleza, el viajar, le agrada a los
animales, se considera amable tranquilo respetuoso y poco
sociable, considera que su mayor defecto es la inestabilidad
emocional, puesto que con ningún pareja duro mas de un
año, su mayor fortaleza es ser trabajador y perseverante

L. Elecciones y momentos decisivos en su vida

La dedición que considera más importante en su vida a sido
independizarse por el temor al fracaso o al qué dirán,
considera que tiene éxito en su negocio por que le permite
llevar una vida tranquila y sin presiones.

VI. Desarrollo psicosexual

Dinámica familiar: Visita a sus padres una vez a la semana,
mantiene una buena relación con sus padres y hermanos.

Hábitos e intereses: A Mario le agrada cocinar, en su tiempo

libre le gusta ver TV, leer, jugar video juegos, salir de fiesta,
no tiene muchas amistades, los fines de semana le gusta
almorzar en lugares campestres.

VII. Evaluaciones psicológicas

1. Pruebas psicométricas
a) Inteligencia
Interpretación cuantitativa

Interpretación cualitativa

b) Personalidad
Interpretación cuantitativa

Interpretación cualitativa

c) Organicidad
Interpretación cuantitativa

Interpretación cualitativa

d) Ansiedad
 Interpretación cuantitativa

Interpretación cualitativa

2. Pruebas proyectivas

VIII. Anexos
No sé a realizado ningún anexo por el motivo que el paciente
pidió confidencialidad de su rostro.

IX. Conclusiones
- En el área afectiva presenta un nivel de depresión
moderado.
- En el área emocional presenta ansiedad leve.
- En el área de personalidad, presenta.
- El CI Total es de 94, ubicándose en el percentil 34, que
corresponde a inteligencia promedio.
- Mario tiene una inteligencia general que es considerada
promedio, lo que significa que su capacidad intelectual le
permite desenvolverse adecuadamente.
- Teniendo en cuenta en CI total, se puede identificar que la
edad mental del evaluado es de 23 años.

X. Referencia y contrarreferencias