SOLICITUD DE INSCRIPCION DE ASESOR TÉCNICO

SR.DIRECTOR DE LA SUBDIRECCION DE INSUMOS AGRICOLAS

PARTE I . INFORMACION DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL : AGRO SHANGHAI EIRL 2 RUC N° 20600806964
3 DOMICILIO LEGAL : Cam.principal parcela lote106 urbanización parcelación rustica Cajamarquilla
4 PROVINCIA: Lima 5 DISTRITO : Lurigancho
6 TELEFONO : 981107839 7 EMAIL: dahan.92@hotmail.com
8 TIPO DE EMPRESA

Fabricante/productor Formulador Envasador

Importador Exportador Distribuidor

9 NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL : DYANA VILMA VILLA 10 DNI N°47770842

MAYTA
PARTE II .DE LA INSCRIPCION
11 NOMBRE DEL ASESOR TECNICO : 12 DNI N° 42282425
CARLOS ALBERTO CASTILLO TIPISMANA 13 N° DE COLEGIATURA 161147
14 DOMICILIO LEGAL: Jr. Chamaya N°1129 15 DISTRITO : Breña
16 DEPARTAMENTO : Lima 17 TELEFONO : 982791484

Adjuntar información según articulo 27 del reglamento del Sistema Nacional de Plaguicidas de
Uso Agrícola.

Declaro bajo juramento que los datos consignados y adjuntados en la presente solicitud son
verídicos y me someto a las sanciones de orden jurídico -técnico-administrativo por el
incumplimiento ,inexactitud o falsedad de lo declarado

CASTILLO TIISMANA CARLOS ALBERTO VILLA MAYTA DYANA VILMA

ASESOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL