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TOMO 2
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Prologo
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LO COTIDIANO
EN HEMATOLOGIA
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CAPITULO 1
EL LABORATORIO DEL
PACIENTE HEMATOLOGICO
Hematocrito: es la relación entre el volumen globular respecto al plasma. Su
valor normal es de 45% en el varón y de 42% en la mujer. El hematocrito puede
estar elevado en las severas pérdidas de agua y sal por hemoconcentración.
También estará elevado en las poliglobulias. Está disminuido en las anemias. En
la hemorragia aguda como se pierde simultáneamente sangre y plasma, el
hematocrito sólo cae luego de algunas horas cuando se repone suero fisiológico
y se pone en evidencia la pérdida de glóbulos, por ello no se lo considera como
buen parámetro inicial para reflejar la magnitud de una pérdida hemática aguda.
Reticulocitos: son eritrocitos que al teñirse con azul brillante de cresilo revelan
un retículo en su citoplasma de color azulado. Se los considera formas inmaduras
de los eritrocitos con restos de retículo endoplásmico granular en su citoplasma,
que salen a la circulación en situaciones de hemorragia y hemólisis si la médula
ósea es sana y puede responder a la pérdida. Su valor normal es de 1%. En las
anemias aplásicas, al no responder la médula ósea su número está disminuido.
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Ferritina: es una proteína plasmática que transporta hierro en la circulación, es
una forma de depósito del mineral que se correlaciona con la cantidad total de las
reservas de hierro del organismo. Sus valores disminuyen en la anemia
ferropénica donde siempre son menores a 30 µg/l en el varón y menores a 15
µg/l en la mujer, en cambio en las anemias de los trastornos crónicos y en la
hemocromatosis sus valores están siempre por encima de 50 µg/ml. Los valores
normales son de 50 a 150 µg/L en el varón, y de 15 a 50 µg/l en la mujer.
Haptoglobina: es una glicoproteína plasmática que migra con las alfa globulinas.
Capta la hemoglobina libre del plasma y facilita su eliminación a cargo del
sistema mononuclear fagocítico. Su valor normal es de 600 a 2700 mg/l. Está
disminuida en las anemias hemolíticas.
INDICES HEMATIMÉTRICOS
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Macrocitos: son glóbulos rojos de 90 a 120 µ3, pasan a denominarse
megalocitos cuando dicho tamaño aumenta por encima de 120 µ3. Se los
observa en las anemias por déficit B12, por déficit de ácido fólico, también
pueden aparecer en pacientes con alcoholismo, hipotiroidismo, y sindrome
mielodisplásicos.
Target cells o células en diana o “en tiro al blanco”: tienen una zona central
y periférica más oscura y zona intermedia más clara. Se los ve en la talasemia.
Drepanocitos: son eritrocitos con forma de hoz, que aparecen en pacientes con
drepanocitosis, en general de raza negra, ante los bajos tenores de oxígeno
circulantes.
Hematies crenados: son glóbulos rojos con bordes aserrados que pueden verse
en la uremia, y en el cáncer gástrico.
Corpúsculo de Heinz: son uno o dos corpúsculos en la periferia del hematie que
se tiñen con azul de metileno, y se observan en pacientes con
metahemoglobinemias tóxicas.
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pacientes de 80 años valores alrededor de 30 o 40 mm. También sus cifras se
incrementan con el embarazo y con la obesidad
Es una prueba inespecífica pero muy valiosa. Aumenta en los procesos
infecciosos bacterianos, en las neoplasias y en las enfermedades inmunes y
vasculitis. Una eritrosedimentación mayor de 100 mm puede encontrarse en la
endocarditis subaguda, en el mieloma múltiple, en la polimialgia reumática y en la
arteritis de la temporal.
Los niveles de eritrosedimentación se correlacionan con la cantidad de
fibrinógeno que contiene la sangre. Toda condición en la cual aumenten los
niveles de fibrinógeno, aumentarán los niveles de eritrosedimentación (embarazo,
diabetes mellitus, falla renal terminal, colagenopatías y tumores). La anemia y la
macrocitosis cursan con eritrosedimentación elevada.
Una eritrosedimentación muy baja se observa en pacientes con policitemia,
leucemia linfacitica crónica, hipofibrinogenemia, y esferocitosis
En pacientes tumorales una eritrosedimentación muy elevada se ha
correlacionado con peor pronóstico en la enfermedad de Hodgkin, carcinoma
gástrico, carcinoma renal, leucemia linfocítica crónica, cáncer de mama, cáncer
colorrectal y cáncer de próstata. Los pacientes con metástasis múltiples muchas
veces tienen eritrosedimentación mayor de 100 mm
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CAPITULO 2
SINDROME ANEMICO
Se dice que presentan anemia, aquellas pacientes de sexo femenino con
hemoglobina menor de 12 g/dl o varones con hemoglobina menor de 13 g /dl. La
anemia se produce por a) pérdida de sangre b) trastornos en la formación de los
glóbulos rojos c) hemólisis. La supervivencia normal de un glóbulo rojo es de 120
días. Por día se reponen 50000 hematíes por mm3 (un 1% del total)
El paciente con anemia tendría una significativa reducción de la capacidad de
transportar oxígeno a través de los hematíes. Ello provoca un ajuste
cardiorrespiratorio presentando: disnea, cansancio, astenia (sobre todo después
del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye mucho la tolerancia a los esfuerzos.
Cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 7,5 g/dl aumenta el gasto
cardíaco por aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico. De
hecho, una anemia severa mantenida en forma crónica puede producir una
insuficiencia cardíaca de alto gasto. El pulso es hiperdinámico, taquicárdico y
amplio. La caída del volumen minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbido
de oídos y aún síncope. Los pacientes pueden estar irritables y tener dificultad en
el sueño o en su capacidad de concentración mental. Puede haber frialdad
cutánea, anorexia, náuseas por disminución del flujo sanguíneo cutáneo y
esplácnico. Se pueden producir trastornos menstruales y en los varones
impotencia o pérdida de la libido.
La palidez cutánea es un signo clave de anemia. En los pacientes de raza negra,
la anemia produce un color grisáceo de la piel. Se buscará la palidez de las
palmas de las manos comparando su color con las palmas de las manos del
médico y se buscará la palidez de las conjuntivas.
Se puede auscultar un soplo sistólico eyectivo en el precordio sobre todo en el
área pulmonar y un zumbido venoso en los vasos del cuello. Si el paciente es un
coronario previo a la aparición de la anemia, ella puede descompensar su
irrigación coronaria provocando angor y la aparición de arritmias ventriculares. Si
el paciente es un EPOC la anemia agravará severamente la disponibilidad tisular
del oxígeno agravando la disnea. La anemia puede empeorar la claudicación
intermitente de miembros inferiores y a los pacientes con tendencia a presentar
accidentes vasculares isquémicos.
El estudio analítico inicial de todo paciente con anemia debe incluir:
Hematocrito
Hemoglobina
Recuento de glóbulos rojos
Recuento y fórmula de glóbulos blancos
Recuento de plaquetas
Ferremia
Concentración de transferrina
Porcentaje de saturación de la transferrina
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Ferritina
Porcentaje de reticulocitos
Indices hematimétricos
Características morfológicas de los hematies
1- Anemia ferropénica
2- Anemia macrocítica y megaloblástica
3- Anemia de trastornos crónicos
4- Anemia aplásica
5- Anemia de las endocrinopatías
6- Anemia sideroblástica
7- Anemia de la pérdida aguda de sangre
8- Anemia de la insuficiencia renal
9- Anemia hemolítica
10- Anemia mielotísica
11- Anemia de los trastornos nutricionales
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CAPITULO 3
ANEMIA FERROPÉNICA
Es una anemia provocada por el déficit de hierro, lo que impide que se sintetice
una hemoglobina normal, ello provoca déficit de hematíes y anemia.
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superficie basolateral. El enterocito se mantiene informado de los requerimientos
metabólicos de hierro por una proteína trasnportadora de hierro que tendría esta
función.
Una vez absorbido el hierro se distribuye en el organismo así:
Hierro de la hemoglobina: es el mayor compartimento de hierro del organismo
de aproximadamente 2 g de hierro.
Reservas tisulares de hierro. En los varones es de 1 g, en las mujeres de 500
mg. La mayoría está en el sistema retículo endotelial (hígado, bazo, ganglios y
médula ósea). Dichas reservas se encuentran como
Ferritina: es una proteína esférica, hueca llamada apoferritina con un núcleo
cristalino central formado por miles de moléculas de ferrihidrato. En su interior el
hierro es oxidado a Fe2O3 y queda formando parte del cristal interior. Cuando se
requiere hierro el proceso puede revertirse.
Hemosiderina: es un agregado de ferritina que ha sufrido un desprendimiento
parcial de su cubierta de apoferritina. El recambio de hierro de la hemosiderina
ocurre en forma más lenta que en la ferritina.
Hierro de la mioglobina: se calcula en 130 mg el hierro contenido en las células
musculares estríadas esqueléticas y cardíacas.
Hierro de las enzimas: varias enzimas del ciclo de Krebs contienen hierro y lo
mismo ocurre con la ribonucleótido-reductasa que es necesaria para la síntesis
de ADN y también requiere hierro.
En el plasma el hierro es transportado por la transferrina. La transferrina es una
proteína de 80000 Kda. Las membranas celulares de las células precursoras
eritropoyéticas contienen el receptor de la transferrina. El hierro se introduce en
las células por la internalización de todo el complejo hierro-transferrina-receptor
dal citosol. Ya en el citoplasma se libera el hierro de la transferrina, el cual es
reducido y transportado a través de las membranas mitocondriales, pasando al
interior de la mitocondria. En ella se forma el grupo hemo al unirse la
protoporfirina con el hierro. El grupo hemo formado retorna al citosol y se
incorpora a la hemoglobina.
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Las pérdidas crónicas digestivas pueden producir anemia ferropénica como
observamos en hemorroides, úlceras, gastritis, esofagitis, angiodisplasias de
colon, divertículos, pólipos, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, ingesta
crónica de aspirirna con gastritis erosiva, divertículo de Meckel, cánceres del tubo
digestivo.
Las pérdidas crónicas respiratorias pueden ser por hemoptisis a repetición, o por
hemosiderosis pulmonar crónica
Las pérdidas crónicas urinarias pueden ocurrrir por infecciones urinarias,
tuberculosis renal, síndrome nefrítico, cáncer de vejiga y de riñón.
Se ha descrito una anemia ferropénica autoinducida por extracciones de sangre
autoprovocadas llamada síndrome de Lasthénie de Fréjol.
La hemoglobina glicosilada puede aumentar en la anemia ferropénica
provocando errores en el seguimiento de los pacientes diabéticos.
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En Estados Unidos se comercializa el hierro-carbonil, que es más caro que el
sulfato ferroso, pero libera más lentamente el hierro de su molécula lo que brinda
una mejor absorción intestinal. Cada comprimido contiene entre 45 a 60 mg de
hierro y se usa un comprimido por día.
Cuando el paciente no tolera el hierro oral o cuando tiene malabsorción intestinal
se puede usar el hierro dextrán por vía intramuscular o intravenosa. Se
administra 2 ml (100 mg) por dia intramuscular en glúteos, se pincha primero la
piel y luego en una zona desplazada respecto de la incisión cutánea se pincha el
gluteo (inyección en Z). Se debe efectuar previamente una prueba de sensibilidad
con 0,5 ml por el riesgo de shock anafiláctico.
Los efectos adversos son dolor e hinchazon en el sitio de inyección, artralgias,
fiebre con leucocitosis y neutrofilia. Puede aparecer un rash urticariforme. Se ha
descrito linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, y meningitis aséptica. En
casos raros se ha descrito shock anafiláctico. Se han descrito casos raros de
sarcomas en las zonas de aplicación de hierro dextran, por ello debe indicarse
sólo en casos de extrema necesidad.
La respuesta de la anemia al hierro es rápida ya que en 8 semanas se debe
haber normalizado totalmente.
El tratamiento debe continuar hasta la normalización de la ferritina para
reponer el hierro de los depósitos tisulares.
Se aconseja suplementar con hierro a las embarazadas.
La ingesta accidental de dosis elevadas de hierro en niños o en suicidas puede
provocar la muerte por insuficiencia hepática.
Si el paciente no mejora luego de la administración de hierro hay que plantearse
a) si no tienen un síndrome de malabsorción b) si cumple con el tratamiento c) si
las pérdidas no superan el aporte d) si es correcto el diagnóstico de anemia
ferropénica.
Sales de hierro oral
Sulfato ferroso (Hemoferrol 330 mg) comp
Sulfato ferroso (Siderblut ®) comp 200 mg
Sulfato ferroso (Ferromas ® ) jarabe 120 ml.
Hierro polimaltosa oral
Hierro polimaltosa (Ferranin ®) comp 100 mg de hierro
Hierro polimaltosa gotas (Vitalix gotas ®) 20ml con 50 mg de hierro.
Hierro sorbitol para uso intramuscular
Hierro sorbitol (Yectafer amp 100 mg de hierro cada una)
Hierro polimaltosa para uso intramuscular
Hierro polimaltosa (Ferranin ® amp con 100 mg)
Hierro dextrán para uso intravenoso
Hierro dextran (Fexiron amp 100 mg en 2 ml)
Hierro sacarato para uso intravenoso
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Hierro sacarato (Energavit ® amp 100 mg)
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CAPITULO 4
ANEMIA MACROCITICA Y MEGALOBLASTICA
La anemia macrocítica es aquella en la cual el tamaño de los hematíes oscila
entre 100 y 120 µ3. Cuando el tamaño globular es mayor de 120 µ3 hablamos de
anemia megaloblástica.
Las anemias macrocíticas pueden deberse a alcoholismo, hipotiroidismo
síndrome mielodisplásicos, y el comienzo de las anemias por déficit de vitamina
B12 y ácido fólico. En alcohólicos la persistencia de la macrocitosis se usa para
aseverar que el paciente continúa ingiriendo alcohol.
Se han descrito anemias macrocíticas secundarias a medicación como la que
ocurre con la administración de hidroxiurea o con la zidovudina en los pacientes
HIV positivos.
Los pacientes con hepatopatías y con ictericias obstructivas pueden tener
macrocitosis por un aumento del colesterol y los fosfolípidos de las membranas
del hematíe.
Los pacientes esplenectomizados tienen una mayor carga lípidica en su
membrana ya que no se produce el proceso normal de remoción en el bazo, por
ello suelen tener macrocitosis.
En los pacientes con EPOC es común la macrocitosis, lo que se atribuye a un
exceso de agua de los hematíes por el aumento en los niveles de CO2.
La anemia megaloblástica puede ocurrir por déficit de B 12 o por déficit de ácido
fólico.
CARACTERISTICAS HEMATOLOGICAS
DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
1- Anemia se caracteriza por ser macrocítica al comienzo, luego megaloblástica
2- Leucopenia con neutrófilos que muestran núcleos hipersegmentados (con más
de tres lóbulos).
3- Trombocitopenia con púrpura
4- Ictericia leve a predominio de bilirrubina indirecta: Se produce por destrucción
incrementada de hematíes en la médula ósea antes de salir a la circulación, lo
que se conoce como eritropoyesis ineficaz. Ello provoca además aumento de la
LDH
5- Reticulocitos disminuidos
6- Anisocitosis y poiquilocitosis
7- macroovalocitos en los glóbulos rojos
8- La punción de la médula ósea demuestra una médula hipercelular con
asincronía en la maduración núcleo citoplasmática de los precursores eritroides.
La anemia de estos pacientes suele ser de lenta evolución por lo cual el enfermo
se va adaptando a vivir con niveles muy bajos de glóbulos rojos llegando a la
consulta con hematocrito muy bajos (Hto de 15% o menor).
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Los requerimientos diarios de folatos son de 50 µg y provienen sobre todo de las
frutas y de las verduras. Se absorben en el yeyuno. Los folatos son necesarios
para la síntesis de purinas (adenina y guanina) que forman el ADN, por ello su
déficit impide la división celular en general y hematopoyética en particular. El
ácido fólico es necesario para la síntesis de compuestos fosforilados de desoxi-
uridina y desoxi-timidina que se usan en la síntesis del ADN y es imprescindible
para la síntesis de metionina.
El ácido fólico circula como N5-metil-tetrahidrofólico y en el interior de las células
es transformado a poliglutamato. La anemia por déficit de ácido fólico no tiene
manifestaciones neurológicas habituales, pero si los pacientes pueden presentar
glositis, queilitis angular y diarreas.
El déficit de folico provoca aumento de la homocisteína lo que incrementa el
riesgo aterogénico (cuando la homocisteína supera los 15 mmol/l. Podría además
tener toxicidad miocárdica disminuyendo la contractilidad e inestabiliza las placas
de ateroma.
El déficit de fólico en mujeres embarazadas favorece el aborto espontáneo, la
abruptio placentae, y el trastorno en el cierre del tubo neural.
El déficit de fólico facilita la aparición de tumores malignos.
Se ha descrito que en ancianos el déficit de folatos podría producir cierto
trastorno cognitivo.
Las causas más comunes de déficit de ácido fólico son:
Los fármacos que más frecuentemente producen déficit de ácido fólico son: la
azatioprina, la 6-mercaptopurina, el metotrexate, la trimetoprima, la zidovudina
(AZT), la difenilhidantoína, la primidona, y el fenobarbital, el óxido nitroso, la
procarbazina.
La fuente principal de B12 son las carnes y los lácteos. Sus requerimientos
diarios son de 2,5 µg. En el duodeno la vitamina B12 se une al factor intrínseco
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fabricadao por las células parietales del estómago. El complejo FI-B12 se
absorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es transportada por
la trascobalamina I y II. Los principales depósitos se encuentran en médula ósea
y en el hígado y duran hasta 5 años.
El déficit de B12 produce inhibición de la conversión de la homocisteína en
metionina, ello provoca en forma indirecta una inhibición en la transformación del
N5-metil-tetrahidrofólico en poliglutamato, lo que afecta la síntesis de ADN (ello
se denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depósitos de
folatos están muy disminuidos. Lo anterior explica que la administración de dosis
altas de folatos puede provocar una remisión transitoria de una anemia
megaloblastica por déficit de B12.
El déficit de metionina explicaría las alteraciones neurológicas de la enfermedad
ya que afectaría la síntesis de colina y de fosfatidill colína a nivel neuronal.
El déficit de B12 produce:
1- Lengua roja, depapilada, dolorosa o ardiente
2- Pérdida de peso, anorexia, diarreas
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Normalmente el factor intrínseco fabricado por las células parietales se une en el
duodeno a la vitamina B12, siendo dicho paso indispensable para que ocurra
luego la absorción de la vitamina en el ileon.
Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gástrica con aclorhidria. La anemia
perniciosa se asocia a patología tiroidea y otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y
agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es más
común en personas del grupo sanguíneo A, y se asocia a los antígenos de
histocompatibiidad A2, A3, B7. Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3
veces incrementada la incidencia de pólipos gástricos y de cáncer gástrico. Es
más común en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es más
común entre los 50 y los 60 años.
Tratamiento
Se administran 100 µg de vitamina B12 intramuscular, al comienzo todos los
dias, luego cada 3 dias, luego c/semana y finalmente cada mes. La respuesta es
rápida con reticulocitosis elevada en 4 a 5 días. A veces si la anemia es muy
severa pueden requerir transfusiones.
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CAPITULO 5
ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS
Se la observa en pacientes con tumores, enfermedades autoinmunes,
colagenopatías, vasculitis y en infecciones crónicas (tuberculosis, osteomielitis,
endocarditis).
Esta anemia es provocada por una excesiva producción de linfoquinas en estas
enfermedades sobre todo TNF, IL-1 e interferón beta y gamma. Estas citoquinas
inhiben la proliferación de los precursores eritroides, la liberación de
eritropoyetina y la liberación del hierro de las células reticuloendoteliales. Hay
una incapacidad para liberar hierrro de los depósitos intracelulares macrófágicos.
La IL-1 estimula la liberación de lactoferrina de los neutrófilos, esta sustancia
capta hierro y es rápidamente ingresada luego a los macrófagos. Suele haber un
cierto componente hemolítico en esta anemia ya que la vida media de los
hematíes está acortada a 80 a 90 días. Hay una respuesta medular anormal
aunque hay niveles circulantes de eritropoyetina normales.
Al comienzo, la anemia es normocítica y normocrómica pero luego puede
hacerse microcítica. Se instala en 3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobina
suelen estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos pacientes tienen ferremia
disminuida con disminución de la transferrrina .Se la diferencia de la ferropénica
debido a que los niveles séricos de ferritina suelen estar elevados. Si se
efectúa una punción de médula ósea se detectan niveles elevados o normales de
hierro en los depósitos.
El tratamiento es es de la enfermedad de base que la provoca. En algunos casos
pueden responder a la eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.
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CAPITULO 6
ANEMIA APLASICA
La anemia aplásica presenta pancitopenia en sangre periférica con una médula
ósea hipocelular por afectación de las tres líneas celulares granulocítica, eritroide
y megacariocítica. Es una enfermedad rara y ocurre en general entre los 20 y 60
años.
Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan en lactantes con
sindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas
Cuadro clínico
Presencia tendencia al sangrado como consecuencia de la trombocitopenia con
sindrome purpúrico con equimosis y petequias. Pueden presentar epistaxis,
gingivorragias, hemoptisis, hematuria u otros eventos hemorrágicos graves.
Sindrome anémico
Infecciones debido a la neutropenia, que pueden ser graves y aún mortales.
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Hallazgos de laboratorio
La anemia es normocítica y normocrómica aunque puede existir una ligera
macrocitosis; el recuento de reticulocitos es muy bajo.
Hay neutropenia severa que suele acompañarse de monocitopenia
Hay anomalías en la forma y la función de los linfocitos
La trombocitopenia puede ser grave, cuando es menor de 20000 plaquetas por
mm3 puede haber hematomas espontáneos cerebrales, mediastinales,
retroperitoneales o peritoneales que pueden comprometer la vida..
El hierro sérico esta elevado con un aumento de la saturación de la transferrina
La punción de médula ósea revela un predominio de los linfocitos, células
plasmáticas y ocasionales elementos granulocíticos, eritroides o
megacariociticos; La biopsia muestra hipocelularidad, predominio de células
grasas y los depósitos de hierro suelen estar aumentados.
Complicaciones
Tienen riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieron
con la administración de inmunosupresores.
Tratamiento
Medidas generales
Aislamiento cuando el recuento granulocitico es menor de 500 por mm3 para
evitar las infecciones. Baño con jabones antisépticos para reducir el riesgo de
infecciones cutáneas. No efectuar tacto rectal
Si aparece fiebre sin foco infeccioso identificable se cubrirá con planes
antibióticos acordes a un paciente neutropénico febril. Se cubren con
cefalosporinas de 3era generación antipseudomonas (ceftazidime) + amikacina.
Si en 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril antimicóticos.
Por la plaquetopenia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvo
paracetamol.
Transfusiones de concentrado de hematíes: pueden llegar a ser necesarios con
hemoglobinas por debajo de 8 g/dl
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Transfusiones de plaquetas: se obtienen por aféresis y deben ser administradas
profilácticamente con un recuento menor de 20.000 por mm3
Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma preventivas pero pueden ser
eficaces durante un episodio de infección bacteriana documentada.
La administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) y
el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) pueden
mejorar los recuentos de neutrófilos con mejores respuestas en las anemias
aplásicas menos graves. El G-CSF tiene un mejor perfil de toxicidad que el GM-
CSF
La eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ug
diariamente han mejorado la eritropoyesis en anemias aplásicas no graves
Se pueden utilizar andrógenos ya que aumentan la producción de eritropoyetina y
estimulan la proliferación de progenitores eritroides y granulocíticos
Tratamiento inmunosupresor
La inmunosupresion es el tratamiento de elección inicial en pacientes que están
por encima de los 40 años de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el agente
mas efectivo por si sólo con tasa de respuesta del 40 al 70% . La combinación de
globulina antitimocito más ciclosporina es actualmente el régimen estándar para
las anemias aplásicas graves
En termino de dosis, los protocolos de GAT varían pero tienen un rango entre 10
a 20 mg/ Kg. diariamente durante 8 a 14 días hasta 40mg/Kg. durante 4 días. La
GTA se administra en infusión de 4 a 8 horas. La ciclosporina se administra en
una dosis total diaria de 12 mg/Kg. por vía oral dividida en 2 dosis durante 14
días
El tratamiento es continuo durante 6 meses.
Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanas
de terapia, el tiempo medio de respuesta es de 2 meses.
La recidiva se produce en un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfopenia,
neutropenia, trombocitopenia, fiebre, artralgia, exantema, infección
Las altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, daño hepático,
hipertensión, hipertrofia de encías, síndrome neuropsiquiátrico e infección
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CAPITULO 7
GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Estas anemias se caracterizan por la destrucción o remoción de la circulación de
los glóbulos rojos antes de que cumplan con su vida normal de 120 días. La
anemia surge cuando la formación de eritrocitos es incapaz de compensar la
destrucción exagerada.
La hemólisis puede ocurrir en la circulación, o en forma extravascular cuando los
glóbulos rojos son removidos en exceso por los macrófagos del hígado o del
bazo.
Si bien las características intrínsecas de la anemia hemolítica dependen de su
causa, se ha descrito un sindrome general de anemia hemolítica caracterizado
por:
1) Síndrome anémico
2) Fiebre y escalofríos durante las crisis hemolíticas
3) Aumento en el número de reticulocitos circulantes
4) Aumento de la LDH (la enzima es muy abundante en los eritrocitos)
5) Disminución de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para
facilitar su eliminación por el sistema fagocítico mononuclear)
6) Hemosiderina aumentada en la orina con hemoblobinuria con riesgo de
precipitación de hemoglobina en los túbulos renales y necrosis tubular
renal.
7) Ictericia flavínica con aumento de la bilirrubina indirecta
8) Esplenomegalia
9) Mayor incidencia de litiasis biliar por aumento del contenido de
bilirrubina de la bilis.
10) Ulceraciones en las piernas (comunes en la drepanocitosis)
11) Eritrocitos policromatofilos en el frotis
Intracorpusculares:
Por trastornos en la membrana del hematíe: esferocitosis, eliptocitosis
Por trastornos en las vías metabólicas del glóbulo rojo: déficit de glucosa 6
P deshidrogenasa, déficit de la vía de la glucolisis del glóbulo rojo
Por trastornos en la hemoglobina: talasemia y drepanocitosis y
hemoglobinopatias
Extracorpusculares
Por excesiva destrucción en el bazo
Por plasma hipotónico
Por excesiva sensibilidad al complemento
Por presencia de anticuerpos
Por fármacos
Por infecciones
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Anemia microangiopática
CAPITULO 8
Esferocitosis hereditaria
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hipotónicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hematíe. Los eritrocitos
de estos pacientes se lisan con menores niveles de hipotonía que los normales.
Eliptocitosis hereditaria
Piropoiquilocitosis hereditaria
Son pacientes con eliptocitosis que además sufren lisis en sus hematies cuando
los mismos son expuestos a temperatura de 44ºC, normalmente los hematies se
lisan a 49ºC. Se debe a déficit de espectrina y a un trastorno de su ensamblaje,
el tratamiento es la esplenectomía.
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Cuando la hemoglobina sufre daño oxidativo se desnaturaliza y precipita en el
interior de los glóbulos rojos formando los llamados cuerpos de Heinz. Cuando
dichos glóbulos pasan por el bazo, los cuerpos de Heinz son removidos y los
eritrocitos ofrecen un aspecto de hematies “mordidos”, y sufren ulteriormente
destrucción tanto intravascular como extravascular. Los glóbulos rojos más
antiguos tienen mayor susceptibilidad a la destrucción.
Los pacientes que sufren esta enfermedad sólo tienen anemia ante situaciones
clínicas determinadas que aumenten su riesgo oxidativo (infecciones virales y
bacterianas) y ante la ingesta de determinados fármacos como : azul de metileno,
el ácido nalidíxico, la nitrofurantoína, las sulfas, fármacos antimalaria, quinina y
quinidina, AINEs. La ingesta de habas puede precipitar las crisis hemoliticas, se
denomina a este cuadro favismo. Ello se debe a la riqueza en oxidantes que
tienen las habas. La acidosis metabólica puede también desencadenar cuadros
hemoliticos.
Son muy raros, se han descrito por déficit de la piruvato quinasa, y la hexocinasa
se heredan en forma recesiva. Los pacientes con hemólisis intensa suelen
consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. Cuando
hay déficit de piruvatoquinasa en sangre periférica se ven eritrocitos de formas
abigarradas, incluso espiculados. La fragilidad osmótica suele ser normal. Ante
una hemolisis intensa debe indicarse acido folico (1 mg/dia). Puede ser necesaria
la transfusión de sangre durante una crisis. Los pacientes con déficit de PK
mejoran a veces con la esplenectomía.
Hemoglobinopatias
Talasemia
Alfa talasemia: el gen que codifica la cadena alfa está ubicado en el cromosoma
16. Hay cuatro loci genéticos que codifican la proteína. Los pacientes que
presentan afectación de los 4 loci, tienen la forma homocigota más grave,
mueren in utero o poco después de nacer por la carencia de hemoglobina fetal
normal. Los pacientes que tienen afectación de 3 de los 4 loci, tienen una
enfermedad llamada hemoglobinopatía H con anemia microcítica hipocrómica,
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hematies en diana o target cells, y cuerpos de Heinz, con anemia hemolítica y
gran esplenomegalia. Si están afectados dos loci, hay una leve anemia
hipocrómica y microcítica. Si sólo está afectado un loci el paciente está
asintomático pero es portador silente de la enfermedad.
Cuando sólo se afecta un loci, se dice que el paciente tiene una talasemia minor
o anemia del Mediterraneo. Es común en descendientes de habitantes de la
cuenca del Mediterráneo (italianos del Sur de Italia, griegos, catalanes, etc).
Tienen una anemia crónica con una disminución de tres puntos en los niveles de
hemoglobina, es una anemia microcítica. Esta anemia es común en Argentina
Drepanocitosis
Es una anemia hemolítica más común en pacientes de raza negra. Tienen una
mutación puntual en el 6to aminoácido de la cadena beta de la globina, donde en
vez de tener valina tienen ácido glutámico. Estos hematíes sufren ante
determinadas condiciones una deformación con forma de hoz (anemia
falciforme), con crisis hemolíticas.
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4% al 15%, lo que disminuye la severidad de los episodios hemolíticos y los
cuadros de severo dolor. Se han utilizado con igual fin, compuestos de butirato.
Otras hemoglobinopatías
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CAPITULO 9
Por lisis de los glóbulos rojos por plasma hipotónico: ha sido descrita
en pacientes que recibieron por error agua destilada intravenosa y en pacientes
en postoperatorios de vejiga o próstata en los que se efectuó lavado vesical con
agua destilada y el agua fue captada por los capilares dañados en la cirugía.
a) por adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria, lo que luego
estimula la producción de anticuerpos tipo IgG con destrucción incrementada de
dichos hematíes en el bazo. El ejemplo típico es la penicilina y los beta
lactámicos, el cisplatino, la eritromisina.
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c) por formación de autoanticuerpos tipo IgG: el ejemplo típico es la alfa metil-
dopa, la l-dopa, la procainamida, el ácido mefenámico, el ibuprofeno, el
diclofenac y el interferón alfa.
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En el análisis de sangre suelen presentar:
a) anemia normocítica, normocrómica, a veces macrocítica.
b) Reticulocitosis disminuidos
c) En el frotis hay poiquilocitosis, esferocitosis, policromasia y hematíes
nucleados con poca tendencia a la agregación
d) Eritrofagocitosis: glóbulos rojos fagocitados por monocitos y neutrófilos.
e) Disminución del complemento c3, c4, y c2.
f) Prueba de Coombs directa e indirecta positiva.
En su tratamiento se usan esteroides, pueden requerir plasmaféresis y a
veces necesitan transfusiones de glóbulos rojos calentados. Los pacientes no
pueden nadar en el mar ni en piletas de agua fria y deben protegerse de la
exposición al frío (gorros, orejeras,
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Anemia por acantocitos (sindrome de Zieve):
Es una anemia hemolítica presente en pacientes con hepatopatía grave en
general cirrosis avanzada (5% de los casos). Hay anemia con un hematocrito
entre 16 al 28%. El tiempo de Quick está muy prolongado. La supervivencia de
los hematies está reducida a 6 días, la destrucción se produce en el bazo con
esplenomegalia importante. Los hematíes tienen forma espiculada irregular
(hematíes con forma de espuela o spur cells) con reticulocitos del 5 al 15%. La
membrana de dichos eritrocitos tiene un exceso de colesterol lo que provoca
rigidez del glóbulo rojo y una mayor destrucción en el bazo. La ingesta
abundante y aguda de alcohol desencadena un hígado graso con aumento de los
triglicéridos y crisis hemolíticas agudas (sindrome de Zieve). Como suelen ser
pacientes muy graves por su afección hepática, se suele no tratarlos.
Anemia hemolítica del quemado: se produce por la lisis de los eritrocitos por el
calor excesivo.
Anemia microangiopática
Es una variante de anemia hemolítica en la cual se produce la destrucción de los
glóbulos rojos en la microcirculación con fragmentación de los hematíes y
aparición de esquistocitos en el frotis sanguíneo. Puede producirse por
a) destrucción por impacto externo (karatekas, corredores de maratón y músicos
percusionistas que tocan tambores con las manos.
b) por destrucción contra prótesis vasculares (prótesis valvulares, shunt
transyugular intrahepático)
c) por enfermedad del endotelio (Púrpura trombótica trombocitopénica,
sindrome urémico hemolítico, hipertensión maligna, eclampsia, coagulación
intravascular diseminada, rechazo de transplante renal, crisis renal
esclerodérmica, hemangioma cavernoso gigante).
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CAPITULO 10
OTRAS CAUSAS DE ANEMIA
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Se ha descrito además una anemia asociada al hiperparotiroidismo de causa
poco clara.
ANEMIA MIELOTÍSICA
Se produce por la infiltración de la médula ósea con tumores, fibrosis,
granulomas, depósitos anormales de lípidos u osteopetrosis.
Los tumores que con más frecuencia invaden la médula son el cáncer de mama,
estómago, próstata, pulmón, riñón, y tiroides.
La enfermedad granulomatosa que más frecuentemente la produce es la
tuberculosis (la punción de médula y su cultivo es muy útil para su detección,
sobre todo en las formas miliares)
La mielofibrosis es una enfermedad idiopática, en la que se produce una fibrosis
masiva y progresiva de la médula ósea, lo que obliga a que ocurra la
hematopoyesis fuera de la médula ósea (en hígado y bazo por ejemplo).
La enfermedad de Gaucher y de Niemann Pick producen acumulaciones severas
de lípidos a nivel medular afectando la hematopoyesis.
Estos pacientes presentan:
a) Anemia normocrómica y normocítica
b) Hematíes con forma de lágrima
c) Hematíes fragmentados con punteado basofilo
d) Precursores eritroides nucleados en la circulación
e) Disminución de los reticulocitos respecto del grado de anemia
f) Presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes
g) Presencia de leucoeritroblastos (glóbulos blancos con eritrocitos en su
interior)
h) Hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedular
i) La punción de médula ósea es dificultosa y seca en caso de fibrosis
j) Se confirma con la biopsia de médula ósea.
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
Estas anemias se producen por la síntesis defectuosa del grupo hemo, debido a
la presencia de trastornos adquiridos en la vía de las porfirinas. Tienen aumento
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de la ferremia y de la ferritina y de la saturación de la transferrina. En la medula
ósea existe una hiperplasia eritroide; los eritroblastos tienen mitocondrias
paranucleares cargadas de Fe++ (sideroblastos en anillo).
Una clave importante indicativa de la síntesis defectuosa del grupo Hem en la
sangre periférica es la presencia de hematíes en diana con punteado
policromatófilo.
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CAPITULO 11
ERITROPOYETINA
Farmacocinética de la eritropoyetina
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La droga puede usarse por vía intravenosa o subcutánea. La dosis usual es
de 50 a 100 U/kg, 3 veces por semana. Los niveles séricos en adultos son
de 5 picomol/l. Si se registra un aumento del hematocrito mayor del 4% en
dos semanas se aconseja disminuir la dosis. Cuando el hematocrito supera
el 30% la sosis debe disminuirse. La respuesta a la medicación tarda de
dos a seis semanas. Si luego de dos meses de su utilización, no se obtiene
la respuesta esperada se puede aumentar la dosis a 25 U/kg. Para que
haya buena respuesta deben existir en el organismo buenos depósitos de
hierro, fólico y vitamina B 12.
Eritropoyetina
Hemax ® 1000 UI- 3000- 4000- 10000 UI amp
Eritrogen ® 2000- 4000- 10000 UI amp
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CAPITULO 12
EL PACIENTE CON POLIGLOBULIA
Se trata de pacientes que se presentan con franca eritrosis facial y cutánea con
niveles elevados de hemoglobina y de hematocrito con recuentos muy elevados
de glóbulos rojos. Se puede producir por las siguientes causas:
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g) Pacientes con cáncer de riñón por excesiva producción tumoral de
eritropoyetina.
h) Enfermedad renal por producción aumentada de eritropoyetina:
quiste renal, hidronefrosis, síndrome de Bartter.
i) Cáncer de útero, cáncer hepático y hemangioblastoma cerebeloso
como sindrome paraneoplásico.
j) Leiomiomas y fibromas uterinos, adenoma suprarrenal.
k) Poliglobulia del stress: es llamada sindrome de Gainsbock, se
presenta durante algunas semanas en pacientes con situaciones
vitales stressantes.
l) Disminución congénita del 2,3 DPG del eritrocito
m) Sindrome de Cushing.
n) Administración de andrógenos
o) Infección por HIV
p) Policitemia vera
q) Hipereritropoyetinemia esencial
POLICITEMIA VERA
Cuadro clínico
Son pacientes que se presentan a la consulta con una facies eritrósica o
eritrocianótica sobre todo en nariz, manos y orejas. Suelen presentar
hepatoesplenomegalia. Los pacientes tienen hiperhistaminemia y ello les provoca
una incidencia aumentada de úlcera péptica (presente en 20% de los casos) y
prurito junto con prurito acuagénico después de bañarse. La liberación
incrementada de histamina proviene de los basófilos que están aumentados en la
circulación.
Suelen presentar por rémora circulatoria cefaleas, acúfenos, vértigo, visión
borrosa, fotofobia, irritabilidad y torpeza intelectual. A nivel ocular suelen tener
quemosis conjuntival y en el fondo de ojo se observan venas tortuosas e
ingurgitadas con hemorragias y trombosis. Se han descrito infartos de bazo y
riñón y episodios oclusivos de las arterias mesentéricas, retinianas, cerebrales
con accidente cerebrovascular isquémico transitorio o definitivo y trombosis de la
suprahepática con sindrome de Budd Chiari. Pueden presentar trombosis de la
vena porta. Un porcentaje significativo de pacientes presentan hipertensión
arterial y pueden tener hemorragias bucales, gastrointestinales y cerebrales.
Laboratorio
Suelen tener una notoria elevación de los glóbulos rojos que pueden superar
incluso los 7000000 por mm3. La hemoglobina está muy elevada pudiendo
superar los 18 g/l. El hematocrito puede llegar a 55 o 60%. Suelen tener
leucocitosis de hasta 20000 glóbulos blancos con basofilia y eosinofilia. Las
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plaquetas suelen estar aumentadas. La eritrosedimentación es muy baja de 1 a 2
mm en la primera hora. Pueden tener hiperbilirrubinemia indirecta. La punción de
médula ósea revela una médula hipercelular con abundantes nidos rojos. La
vitamina B12 y la transcobalamina tipo III están aumentadas en la circulación.
Los niveles de eritropoyetina en sangre son normales o disminuidos.
Criterios diagnósticos
A- Criterios mayores
1- Aumento de la masa globular total medida con radioisótopos, mayor de 36
ml/kg en el varón o de 32 ml/kg en la mujer.
2- Saturación de la hemoglobina mayor de 92%
3- Esplenomegalia
B- Criterios menores
1- Trombocitosis mayor de 400000
2- Leucocitosis mayor de 12000
3- Aumento de la fosfatasa alcalina intraleucocitaria
4- Vitamina B12 aumentada y transcobalamina tipo III aumentada.
Complicaciones
1- Trombosis y tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular
2- Eritromelalgia
3- Enfermedad ulcero péptica por el exceso de histamina
4- MIelofibrosis
5- Hemorragias en 25% de los casos
6- Leucemia aguda mieloide
Clasificación pronóstica
Tratamiento
El tratamiento comienza con sangrías cada semana o dos veces por semana
hasta llevar el hematocrito a 47% aproximadamente, y luego de mantenimiento.
Este tratamiento único brinda una sobreviva de 12 años aproximadamente. Con
este tratamiento a partir de los 3 años suele aumentar los procesos trombóticos.
Tratamiento con hidroxiurea
Tratamiento con interferón alfa reduce la mieloproliferación, mejora el prurito y la
esplenomegalia. Pero su costo es alto y tiene efectos adversos molestos.
Tratamiento con fósforo 32, 2,3 mCu/m2 intravenoso. Puede inducir la aparición
de leucemias en 10 al 20% de los casos
Citostáticos: se ha usado sobre todo clorambucilo, melfalán y busulfán.
Se debe agregar allopurinol para evitar un sindrome de lisis tumoral.
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Se está investigando la conveniencia de agregar aspirina en dosis bajas 40 mg
por dia para disminuir el riesgo de trombosis.
CAPITULO 13
EL PACIENTE CON TRASTORNO
DE LOS GLOBULOS BLANCOS
El recuento normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por mm3. La fórmula
leucocitaria normal tiene un 65% de neutrófilos, 25% de linfocitos , 8 a 10% de
monocitos, 1 a 3% de eosinófilos y 0 a 1 % de basófilos. Los neutrófilos
inmaduros circulantes son llamados “en cayado” y su número normal no debe
superar el 1%. Cuando dicho número es superado se afirma que la fórmula
leucocitaria se ha desviado “hacia la izquierda”, y ello es común en los procesos
infecciosos.
Leucocitosis
Se la define como un recuento de leucocitos mayor de 10000 por mm3. El
número general de leucocitos puede aumentar a expensas de los neutrófilos o a
expensas de los linfocitos. La causa más común son las infecciones bacterianas
que provocan neutrofilia o las virales que provocan linfocitosis. Otras causas de
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aumento global pueden ser las enfermedades inflamatorias, el uso de
corticosteroides, el stress y las drogas adrenérgicas, la acidosis metabólica,
asociado a tumores malignos, el infarto agudo de miocardio, los sindromes
mieloproliferativos, las leucemias y la mononucleosis infecciosa.
Leucopenia y neutropenia
Se la define como un número de leucocitos menor de 5000. Puede ser a
expensas de los linfocitos, como se la observa en el SIDA, pero lo habitual es
que se produzca debido a la disminución de los neutrófilos. Dicho estado se
conoce como agranulocitosis o neutropenia. La susceptibilidad a las infecciones
bacterianas aumenta notoriamente cuando el recuento de neutrófilos es menor a
1000/mm3 y cuando es menor de 500/mm3 se habla de neutropenia absoluta y el
riesgo de infección es muy alto con riesgo de muerte por sepsis. Es muy común
que los pacientes neutropénicos se presenten con lesiones necróticas en la boca,
dolor de garganta y fiebre. Ello obliga al aislamiento del paciente, la
administración de coberturas antibióticas por via intravenosa amplias y la
administración de factores estimulantes de colonias para tratar de estimular la
producción de células blancas para que el paciente salga de la neutropenia.
Las causas más comunes de neutropenia son:
Neutrofilia
Es un aumento del porcentaje normal de neutrófilos por encima del 65% de la
fórmula leucocitaria. Cuando es muy intensa se la conoce como reacción
leucemoide. Sus causas se pueden dividir en.
Agudas: anestesia, cirugía, frio, calor, ejercicio, dolor, convulsiones, stress,
infecciones, gota, infarto, shock eléctrico, quemaduras, drogas adrenérgicas,
glucocorticoides, sepsis.
Crónicas: infecciones, inflamaciones crónicas, vasculitis, gota, nefritis,
pancreatitis, fiebre reumática, artritis reumatodea, síndrome de Sweet, tiroiditis,
cánceres
Otras causas: uso de litio, eclampsia, tormenta tiroidea, aesplenia, hemorragia
crónica, síndrome de Down.
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Defectos cualitativos de los neutrófilos
Se los sospecha en pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que no
tienen neutropenia ni defecto en las inmunoglobulinas. Pueden deberse a la
presencia de gránulos neutrofílicos anormales, aumento o disminución de la
segmentación neutrofílica normal, trastornos de la adherencia a los vasos,
trastornos en la agregación, trastornos en la motilidad o en la opsonización,
trastornos en la fagocitosis y en la degranulación. Se los deriva para ser
estudiados por hematólogos en centros de alta complejidad.
c) Anomalías en la degranulación.
----- Sindrome de Chediak Higashi: es autosómico recesivo, los neutrófilos,
los monocitos y los linfocitos contienen gránulos gigantes. Tienen piel clara y
albinismo ocular. Gran susceptibilidad a las infecciones. Presentan
neutropenia y defectos plaquetarios con anomalías en los natural killer y
neuropatías periféricas. Se tratan con dosis elevadas de vitamina C por día.
Monocitosis
La monocitosis se define con cifras por encima de 800 por mm3. Se asocia a
ciertas infecciones como la brucelosis, la tuberculosis, las endocarditis
subagudas, la fiebre de las Montañas Rocosas, y la malaria, el kala azar,
abscesos hepáticos, sífilis primaria y secundaria
Se puede encontrar monocitosis en las leucemias, los sindromes
mieloproliferativos, las anemias hemolíticas, linfomas, mieloma, post
esplenectomía, neutropenias genéticas y por fármacos, cánceres
Se la observa también en la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn, y las
colagenopatías y vasculitis.
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Monocitopenia
La monocitopenia se define como un recuento de monocitos menor de 200 por
mm3 puede observarse en pacientes en stress, en la administración de
glucocorticoides, la anemia aplasica, la leucemia mieloide aguda. Se la encuentra
asi mismo en la leucemia de células vellosas, la leucemia linfática crónica, la
neutropenia cíclica, la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la
infección por HIV y la administración de interferón alfa.
Basófilia
Se observa basofilia sobre todo en los sindromes mieloproliferativos, en la colitis
ulcerosa, las alergias, la artritis reumatoidea juvenil, el hipotiroidismo, la
administración de estrógenos, la diabetes mellitus, la rubéola, la influenza, la
viruela, la tuberculosis, el cáncer, las radiaciones ionizantes y la leucemia
basófila.
Basopenia
Se la observa en la administración de corticoides, y de hormona tiroidea, en el
hipertiroidismo y en las alergias.
Eosinopenia
La eosinopenia ocurre en el stress y en el sindrome de Cushing y ante la
administración de glucocorticoides.
Eosinofilia
La eosinofilia se define como la presencia de un número mayor de 500
eosinófilos por mm3. La causa más común son los estados alérgicos incluyendo
las urticarias, los eczemas, el asma, las rinitis, y las alergias alimentarias.
Muchas parasitosis se asocian a eosinofilia por lo que se deberán investigar con
parasitológico de materia fecal. Las mas importantes son la Larva migrans,
Toxocara, sarna, Equinococo, Ascaris, Strongiloides, Filariasis, P. carinii, malaria,
amebiasis, giardiasis y triquinosis, El sindrome pulmonar de Loeffler puede
cursar con eosinofilia. La infección por Isospora belli puede producir eosinofilia.
La esquistosomiasis y la estrongiloidosis también pueden producirla
Otras causas comunes son la vasculitis tipo Churg-Strauss, las colagenopatías
sobre todo la artritis reumatoidea en 15% de los casos, la fasceitis eosinofílica, la
enfermedad del suero.
Las neumonías eosinófilas cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares
evanescentes de eosinóficos.
La tuberculosis en forma paucisintomática puede cursar con eosinofilia. Hay dos
micosis profundas que pueden tener eosinofilia que son la aspergilosis alérgica y
la coccidioidomicosis.
Los tumores como la enfermedad de Hodgkin, la micosis fungoide (linfoma T
cutáneo), la leucemia mielógena crónica, el cáncer de ovario y otros cánceres
sólidos pueden producirla.
Se ha descrito un sindrome eosinofilia mialgia por consumo excesivo de
triptofano o aceites contaminados.
Hay drogas que pueden producir eosinofilia como la nitrofurantoina, las
penicilinas, la carbamazepina, los ioduros y las sulfas.
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Otras enfermedades en las que se ha descrito eosinofilia son la psoriasis, la
hepatitis crónica, la enfermedad de Addison, el pénfigo, el ateroembolismo, la
nefritis intersticial aguda, la miositis eosinofílica, la ictiosis, la dermatitis
herpetiforme y el eccema.
Se denomina sindrome hipereosinófilo a un sindrome de etiología desconocida
en el cual hay proliferación desmesurada de eosinófilos con infiltrados que
invaden hígado, bazo, riñón, piel y otros órganos con intenso prurito. La leucemia
eosinófila es muy rara.
Linfocitosis
Se la define como un número de linfocitos mayor de 4000 por mm3
Se la encuentra en las leucemias linfáticas agudas y crónicas, la leucemia por
linfocitos T, la leucemia de células vellosas.
En las infecciones virales por HIV, virus Epstein Barr, Herpes simple tipo II,
Herpes zoster, Ricketsias, adenovirus, hepatitis viral.
Hay linfocitosis en la infección por Toxoplasma y en la tos convulsa
Puede haber linfocitosis en el infarto agudo de miocardio, el estado de mal
epiléptico, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, la sarcoidosis, la granulomatosis
de Wegener, y la artritis reumatoidea.
Linfocitopenia
Se la define como un recuento de linfocitos menor de 1000 por mm3.
Las causas que pueden producirla son: las inmunodeficiencias congénitas, la
infección por HIV, la aeniam aplásica, el uso de inmunosupresores y corticoides,
las drogas antineoplásicas, la radiación.
En las infecciones virales por virus hepatitis, gripe y herpes tipo 8 y en las
infecciones bacterianas como la TBC, la fiebre tifoidea.
En enfermedades inmunes como la artritis reumatoidea, lupus eritematosos
sistémico, miastenia gravis, vasculitis.
También se la observa en el linfoma Hodgkin, la insuficiencia renal, la
sarcoidosis, el déficit de zinc y el alcoholismo.
Pancitopenia
Son pacientes que presentan simultáneamente disminución del recuento de
glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Las causas que pueden producirlo son:
a) Aplasia medular
b) Invasión medular por leucemias, linfomas, mieloma o carcinoma
c) Sindrome mielodisplásico
d) Anemia megaloblástica por déficit fólico o B12
e) Hiperesplenismo
f) Lupus eritematoso sistémico
g) Tuberculosis
h) SIDA
i) Leishmaniasis
j) Brucelosis
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CAPITULO 14
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
Factor estimulante de colonias del granulocito (G-CSF)
Es un factor que estimula la proliferación y la diferenciación de los granulocitos
neutrófilos actuando sobre un receptor proteico de la CFU-G. Es producido
naturalmente por el monocito/macrófago, los fibroblastos y las células
endoteliales. Los factores que estimulan su síntesis y liberación son las
infecciones bacterianas, el IL-1, el TNF. Su gen se ubica en el cromosoma 17.
Tiene la capacidad de actuar sinérgicamente con el GM-CSF y con la IL3
estimulando a otros precursores de la línea blanca (pero no ejerce efectos sobre
los monocitos y los eosinófilos). Actúa estimulando la actividad citotóxica y
fagocítica del neutrófilo. Se ha observado que posee capacidades
inmunomoduladoras antiinflamatorias, inhibiendo la producción de TNF, de IL-1 y
de interferón gamma, por lo que se ha postulado su uso en la sepsis.
Comercialmente se expende como filgrastim (G-CSF no glicosilado- con
nombre comercial Neupogen) y también como lenograstim (G-CSF glicosilado-
con nombre comercial Neutrogin o Granocyte).
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Se lo administra por vía subcutánea o por vía intravenosa en infusión rápida.
La dosis usual es de 5 ug/kg/día.
Las principales indicaciones médicas para su utilización son:
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comercial Leucomax) y una variedad glicosilada llamada sargramostim (con
nombre comercial Leukine o Prokine).
Se utiliza por vía intravenosa lenta o por vía subcutánea a una dosis de 125
ug/m2 por día.
Sus indicaciones son similares a las del G-CSF, pero provoca mayor número de
efectos adversos que éste. En leucemias no está aclarado si su uso puede
estimular a los clones de los blastos.
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CAPITULO 15
EL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Repaso de las características de la coagulación normal
El rol de las plaquetas.
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La vía extrínseca de la coagulación se activa por la tromboplastina generada por
la pared del vaso, que convierte la protrombina en trombina. La vía extrínseca se
evalúa mediante el tiempo de protrombina o de Quick (VN 12 seg o 70 al 100%),
La trombina ejerce múltiples acciones en la coagulación, siendo las principales:
a) cataliza la transformación de fibrinógeno en fibrina
b) activa al factor XIII para convertir el coágulo de fibrina en insoluble.
50
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lo mantiene durante 10 minutos y al retirarlo se observará en casos de fragilidad
capilar la aparición de petequias en el antebrazo. Si el incremento de la fragilidad
capilar es escaso aparecen entre 5 a 12 petequias, si es intensa su número
puede aún se rmayor. Se debe consignar el número y tamaño de las petequias.
El paciente que va a ser operado debe ser prevaiamente evaluado acerca del
riesgo de sangrado. Para ello se recurrirá a:
Interrogatorio: preguntar acerca de sangrados espontáneos previos o
complicaciones con procedimientos quirúrgicos o extracciones dentarias previas.
Detectar presencia de enfermedades previas que pueden interferir con la
coagulación
Detectar si el paciente recibe anticoagulantes, los mismos deben ser
suspendidos con control de especialista en hemostasia, evaluando los riesgos de
dicha suspensión
Detectar si el paciente consume antiagregantes. Recordar que la aspirina
mantiene sus efectos sobre la coagulación hasta 7 días más allá de su
suspensión.
Solicitar tiempo de sangría, recuento de plaquetas, KPTT, y tiempo de Quick
La cirugía cardíaca y la cerebral frecuentemente producen trastornos con la
hemostasia
51
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La cirugía de próstata, de amigdalas, oral o nasal puede producir fenómenos
locales de fibrinolisis con sangrados persistentes.
En las biopsias de hígado y de riñón son frecuentes los trastornos de la
hemostasia.
CAPITULO 16
EL PACIENTE CON SINDROME PURPURICO
El PACIENTE CON ENFERMEDAD PLAQUETARIA
El sindrome purpúrico se produce por extravasación sanguínea. Dicha
extravasación puede presentarse como pequeñas máculas que no desaparecen
a la vitropresión ubicadas en la piel, conjuntivas y paladar blando llamadas
petequias o como hematomas o equimosis.
Las causas que pueden producir púrpura se dividen en causas plaquetarias, por
trastornos de los factores de coagulación, por trastornos en los vasos sanguíneos
con excesiva fragilidad vascular
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
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Los pacientes que reciben heparina pueden tener en 2 al 5% de los casos
plaquetopenia, y ella se asocia a trastornos hemorrágicos y paradójicamente a
trombosis. Se produce por anticuerpos que se dirigen contra el complejo formado
por la heparina y el factor plaquetario 4. El diagnóstico se sospecha cuando se
constata un descenso de por lo menos el 50% en los niveles de plaquetas sin
que medie otra causa. El cuadro suele producirse entre los 5 y los 14 días de su
administración. Pero puede comenzar en forma inmediata si el paciente tuvo una
exposición reciente a la heparina en los 30 días previos. Lo más grave de este
cuadro son las complicaciones trombóticas que pueden ser arteriales o venosas
y están presentes en 40% de los casos.
El tratamiento consiste en:
1- Suspender la heparina
2- Si requieren aún anticoagulación se usará hirudina o argatrobán.
3- Nunca usar heparinas de bajo peso molecular ya que pueden tener
reactividad cruzada con la heparina.
4- Evaluar si es necesario pesquizar trombosis venosa profunda y estudios para
descartar tromboembolismo pulmonar
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esplenectomía y si no se logra aún el control del cuadro se puede utilizar
inmunosupresores como la azatioprina a una dosis de 1 a 3 mg/kg/día
Púrpura post-transfusional
Aparece en mujeres, de 7 a 10 días después de una transfusión, y se manifiesta
por púrpura, y hemorragia mucosa. Produce una trombocitopenia grave limitada
de 2 a 6 semanas de duración. Puede haber un embarazo previo como
antecedente. Se produce por anticuerpos contra el antígeno HPA-1a de las
plaquetas, y sólo ocurriría en pacientes HPA1a negativos. Sería una respuesta
anamnésica por embarazo o transfusión previa. Se trata con la administración de
inmunoglobulinas intravenosas o mediante plasmaféresis.
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Por déficit cualitativo de las plaquetas:
Son plaquetas que cumplen defectuosamente con sus funciones por alteraciones
en los contenidos de sus gránulos o en su función. Sólo se ponen en evidencia al
tomar el tiempo de sangría.
Las causas son
a) genéticas (enfermedad de Bernard-Soulier y tromboastenia de Glanzmann)
b) la administración de AINEs y aspirina que al inhibir al tromboxano A2 interfiere
con la función plaquetaria. La inhibición ejercida por estas drogas suele durar 7
dias, si el paciente debe ser operado deben suspenderse la aspirina o los AINEs
con antelación.
c) la uremia en la cual está impedida la agregación plaquetaria normal por la
presencia de las sustancias tóxicas propias del estado urémico. Ello mejora con
la hemodiálisis, se puede administrar desmopresina 0,3 µg/kg intravenoso que
estimula la liberación de factor von Willebrand de las celulas endoteliales y
mejora la coagulación. Se lo suele administrar antes de efectuar la biopsia renal.
d) Sindrome mieloproliferativo
e) Mieloma múltiple
f) Derivación cardiopulmonar
g) Se han descrito otros fármacos que pueden producir alteraciones cualitativas
de las plaquetase como dosis altas de penicilina, el subsalicilato de bismuto, y el
etanol, los ácidos grasos omega 3.
h) se ha descrito afectación plaquetaria por extractos de ajo y cebolla, jengibre,
gingko, ginseng y hongos del árbol negro.
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CAPITULO 17
EL SINDROME PURPURICO
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de von Willebrand
Déficit de los factores XI-V-VII-X-II-XIII
Afibrino y disfibrinogenemia
Déficit vitamina K
Insuficiencia hepática
Hemofilia adquirida
Fibrinolisis
Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria asociada al cromosoma X, la sufren
habitualmente los varones. Uno de cada 10000 varones nacidos es hemofílico.
Presentan déficit del factor VIII de la coagulación.
Sufren severas hemorragias espontáneas o ante mínimos traumas con
hematomas espontáneos en tejidos blandos, músculos y en articulaciones con
hemartrosis con tendencia a la artrosis ulterior con anquilosis articular. Tienen
KPTT prolongado,
La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrágicas guardan
relación con las concentraciones de factor VIII circulante.
El 80% de los hemofílicos graves, durante el primer año de vida presentan
equimosis y/o hematomas, después de punciones venosos o manipulaciones
quirúrgicas. Las equimosis y los hematomas se incrementan entre el primero y el
tercer año de la vida, cuando se inicia la deambulación. En este periodo
aparecen las primeras hemartrosis y hemorragias musculares.
Las hemorragias prematuras pueden producir contracturas, atrofia muscular o
incluso parálisis nerviosa. Es característico el hematoma de la cara palmar del
antebrazo, que puede ser responsable del síndrome de Volkmann. La
hemorragias de mayor frecuencia e importancia por las secuelas que dejan son
las articulares, que constituyen el 75%. Las hemorragias de rodillas, codos,
tobillos, hombros, caderas y muñecas son las más frecuentes. La hemartrosis de
repetición inducen una degeneración articular que se manifiesta por hiperplasia
sinovial y destrucción del cartílago articular.
La hematuria es una manifestación frecuente en el hemofílico grave, aunque en
la mayoría de las ocaciones es microcópica. Si es muy intensa pueden generarse
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coágulos en los uréteres, y provocar cólicos nefríticos. Las hemorragias más
graves son las del SNC. Se producen en menores de 20 años. La tercera parte
tiene una localización subaracnoidea, mientras que en el 26% son subdurales.
Ante la aparición de cefaleas en un hemofílico debe sospecharse esta
posibilidad.
El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de concentrados
plasmáticos de factor VIII. Desde hace más de 10 años se utiliza en el
tratamiento de las formas leves, un derivado sintético de la hormona antidiurética,
la desmopresina en dosis superiores a 0,3 ug/kg por vía intravenosa o
subcutánea.
Como complicación pueden aparecer anticuerpos contra el factor VIII en 20% de
los hemofílicos tipo A. Estos anticuerpos se unen al factor VIII y neutralizan su
eficacia. Se puede usar en estos casos factor VIIa obtenido mediante ingeniería
genética que favorece la coagulación activando la vía extrínseca.
Hemofilia B
Déficit de los factores XI- V-VII- X- II-XIII : son hereditarios y muy raros
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Los sangrados menores pueden tratarse con desmopresina. En caso de
sangrado grave o cirugía mayor se administran concentrados de factor VIII o
crioprecipitado cada 12 a 24 hs para subir los niveles del factor von Willebrand
durante una semana al menos.
Afibrino y disfibrinogenia:
La deficiencia de fibrinógeno sólo produce hemorragias graves secundarias a
cirugía. Los pacientes con afibrinogenemia sólo padecen sangrados leves e
infrecuentes.
En las disfibrinogenemias hay moléculas de fibrinógeno alteradas, lo que altera la
liberación de fibrinopéptidos, y la velocidad de polimerización de los monómeros
de fibrina y las zonas de enlace cruzado de la fibrina. Se heredan con rasgo
autosómico y dominante. Los pacientes tienen Quick y KPTT prolongados, con
un tiempo de trombina prolongado. Pueden presentar hemorragias moderadas.
Algunos pacientes presentan hipercoagulabilidad y trombosis y tienen una mayor
incidencia de abortos espontáneos. Se han descrito además formas adquiridas a
insuficiencia hepática, SIDA y enfermedades linfoproliferativas.
Déficit de vitamina K
La vitamina K proviene de la dieta y además es producida por la flora colónica.
Para su absorción se requiere una normal absorción de grasas y provisión de
bilis ya que es una vitamina que se absorbe junto con los lípidos. En el hígado se
almacena previa conversión a epóxido de vitamina K, siendo indispensable para
la síntesis de los factores de coagulación K dependientes II, VII, IX, X. Por lo ya
expuesto las causas de su déficit son:
Insuficiencia hepática
El daño hepático impide el correcto almacenaje de la vitamina K y la colestasis
reduce la absorción de la vitamina K. Hay menor síntesis de los factores de
coagulación y del fibrinógeno. Ello provoca al comienzo de la insuficiencia
hepática la prolongación franca del tiempo de Quick que es directamente
proporcional al grado de insuficiencia. En los estadios terminales se prolonga
también el KPTT. En los cirróticos, por la hipertensión portal hay esplenomegalia
e hiperesplenismo con plaquetopenia. Ello explica lo dificil que es yugular los
episodios hemorrágicos de los cirróticos por la combinación de trastornos de las
plaquetas y de los factores de coagulación.
El tratamiento consiste en:
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a) Administrar por vía subcutánea o intramuscular vitamina K 10 mg por dia,
durante tres días consecutivos.
b) Usar plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg cada 12 hs, con controles luego
de cada transfusión.
c) Infundir crioprecipitado, se lo administra sólo si el fibrinógeno es menor a 75
mg/dl, la dosis es de 2 bolsas cada 10 kg cada 12 horas.
d) También se pueden usar concentrados de factores de coagulación .
Hemofilia adquirida
Es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra el factor VIII de la
coagulación, más frecuente en pacientes añosos con KPTT prolongado. Se
asocia a lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, otras enfermedades
autoinmunes o cutáneas, reacciones a drogas, tumores malignos y postparto.
Tiene una mortalidad del 22%. La característica clinica es la presencia de profuso
sangrado cutáneo, hematomas retroperitoneales, hematuria y hemorragia
digestiva, puede producir graves sangrados postparto o postcirugía. Son
anticuerpos circulantes neutralizantes del factor VIII, que pueden desaparecer
espontáneamente luego de unos dias en los casos secundarios a drogas o
postparto, pero no en los asociados a tumores o a enfermedades autoinmunes.
Son predominantemente IgG. En el laboratorio presentan un KPTT prolongado
que no corrige al agregar plasma fresco. El tratamiento es el siguiente: a) se
intenta administrar desmopresina intravenosa junto a la infusión de factor VIII
intravenoso para elevar las concentraciones del factor VIII b) Plasmaféresis c)
Administración de concentrados de complejo protrombínico (contienen factores II,
VII, IX y X, con buena respuesta clínica en 60% de los casos), la dosis es de 50 a
75 u/kg sin superar las 200 u/kg en 24 hs. d) Factor recombinante VIIa con buena
respuesta en 90% de los casos 35 a 90 ug/kg intravenoso. E) inmunosupresores
y corticoides: ciclofosfamida + prednisolona intravenosa. F) altas dosis de
inmunoglobulinas 1 g/kg/dia durante dos días.
Fibrinolisis
Es una afección muy rara. Las causas son 1) amiloidosis 2) insuficiencia hepática
3) tumores sobre todo prostáticos o postoperatorio prostático. Hay un aumento
aislado de la fibrinolisis con disminución franca del fibrinógeno y aumento de los
productos de degradación del fibrinógeno. El Quick y el KPTT pueden estar
prolongados, pero no hay plaquetopenia, lo que la diferencia de la coagulación
intravascular diseminada. Se trata con ácido tranexánico 1500 mg 3 veces por
día.
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CAPITULO 18
EL SINDROME PURPURICO
EL PACIENTE CON TRASTORNO
DE LA PARED VASCULAR
Se producen debido a la debilidad o fragilidad capilar incrementada o en
enfermedades con daño endotelial. Las principales causas son:
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Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): Esta enfermedad se produce
por daño endotelial de los microvasos con fenómenos de trombosis. Existiría un
déficit mediado por anticuerpos de una proteasa que se encarga normalmente del
desdoblamiento del factor von Willebrand. Ello provoca el depósito vascular de
grandes multímeros de factor von Willebrand, lo que favorece la agregación
plaquetaria y la oclusión vascular. Dicha proteasa se denomina ADAMTS 13
Los pacientes se presentan con fiebre, anemia hemolítica microangiopática con
ictericia con esquistocitos circulantes, trombocitopenia, falla renal y disfunción
fluctuante del sistema nervioso central. Presentan petequias, púrpuras o
sangrados. En el 50% de los casos hay hepatoesplenomegalia. Las
manifestaciones neurológicas se caracterizan por presentar focos neurológicos
cambiantes, con encefalopatía, cefalea, afasias y alteraciones visuales y motoras
y aun convulsiones. Pueden presentar artralgias, mialgias y Raynaud, si
compromete los vasos pancreáticos puede producir pancreatitis. Si compromete
las coronarias puede producir falla cardiaca, arritmias e IAM.
En el frotis hay esquistocitos y trombocitopenia. Hay aumento de los reticulocitos
con aumento de la LDH y de la bilirrubina indirecta en el 90% de los casos.
Tienen compromiso renal con proteinuria, hematuria y cilindruria.
Se han descrito casos secundarios a neoplasias (sobre todo adenocarcinoma
gástrico), a toxemia del embarazo, a endocarditis, a LES y linfomas, AR,
esclerodermia, vasculitis , espondilitis anquilosante y Sjögren. La ticlopidina
durante el primer mes de tratamiento puede producir cuadros similares. Otras
drogas que pueden producirla son: la quinina, la mitomicina, cisplatino,
bleomicina, ciclosporina, tacrolimus, gencitabina, metronidazol, cocaína, éxtasis,
sinvastatina. Los pacientes que han sufrido transplantes de médula ósea pueden
presentarla como complicación.
La enfermedad es tratada con plasmaféresis. Se recambia 1 a 1,5 volúmenes de
plasma diarios, dicho tratamiento debe tener una frecuencia diaria hasta que se
normalicen los recuentos de plaquetas y la lactico deshidrogenasa sea normal.
Se recomienda además tratarlos con meprednisona 1 a 3 mg/kg/día. Se puede
administrar plasma fresco para proporcionar ADAMTS13
La mortalidad es elevada, y tiene tendencia a recidivar. En las recidivas se
agregan inmunosupresores como la azatioprina 1 a 3 mg/kg /día. Está en
investigación el uso de rituximab que permite conseguir remisiones duraderas en
el tiempo. También en los pacientes con recidivas se pueden intentar la
esplenectomía.
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opiaceos que inhiben la motilidad, la que ello agrava el daño provocado por la
toxina. Se debe buscar la cepa del germen y la toxina en materia fecal.
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CAPITULO 19
EL SINDROME DE DIATESIS TROMBÓTICA
Son pacientes que presentan trastornos de la coagulación con marcada
tendencia a la trombosis tanto arteriales como venosas. Pueden afectar a arterias
y venas de los miembros y de los órganos internos. Puede producir severos
cuadros como trombosis renal, trombosis mesentérica, trombosis suprahepática
con sindrome de Budd Chiari, trombosis de la vena cava inferior, trombosis de la
subclavia, trombosis del sistema nervioso central arteriales y venosas. A partir de
las zonas trombóticas no es inusual que estos pacientes puedan presentar
fenómenos embólicos pulmonares o sistémicos.
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déficit de antitrombina III, su ausencia impide lograr la anticoagulación con
heparina, por ello directamente se los anticoagula con dicumarínicos.
TROMBOCITOSIS
Es un recuento de plaquetas mayor de 400000 por mm3. Se puede producir por:
Trombocitosis secundaria
Las causas más frecuentes son: hemorragia aguda, anemia ferropénica, anemia
hemolitica, tuberculosis, fiebre reumatica, artritis reumatoidea, artritis séptica,
enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, enfermedad de Wegener, cáncer,
linfomas, mesotelioma, esplenectomía, stress postoperatorio, recuperación
medular post quimioterapia, recuperación medular luego de alcoholismo o déficit
de B12
El tiempo de sangría y los estudios de coagulación son normales, las plaquetas
son normales en su morfología, no hay esplenomegalia y rara vez pueden tener
trombosis venosas.
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CAPITULO 20
EL PACIENTE ANTICOAGULADO
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Según el Rin que se espera los pacientes se clasifican en:
a) Alto grado de anticoagulación: son pacientes con RIN de 3 a 3,5 es el que
se utiliza en pacientes con prótesis cardíacas.
b) Rango de anticoagulacion intermedio-bajo: son pacientes mantenidos con
un RIN de 2 a 3. Se lo usa en la prevención del tromboembolismo pulmonar y
sistémico.
Los controles con el RIN se realizan al comienzo en forma diaria. Luego dos a
tres veces por semana, y si el paciente muestra estabilidad, pueden luego
efectuarse controles cada 4 a 6 semanas.
Complicaciones de la anticoagulación:
Hemorragia: es el efecto adverso más grave. El sangrado puede ser fatal en
0,6% de los anticogulados con buen control por año, 3% presentan sangrado
mayor (sangrado intracraneal o sangrado profuso que requiere más de 4
unidades de sangre en transfusión para su control en 48 horas). Un 10%
presentan episodios menores de sangrado.
Los sitios de mayor riesgo de sangrado son: hemorragia digestiva, hematuria,
hemorragia en tejidos blandos y orofaringe. El sangrado intracraneano es más
común en pacientes hipertensos, con antecedentes de accidentes vasculares
isquémicos o en pacientes que han sufrido caídas o traumas craneanos estando
anticoagulados. La hemorragia ocular ha ocurrido sobre todo en pacientes con
maculopatías retinianas.
La anticoagulación oral está contraindicada en la embarazada ya que produce
malformaciones congénitas severas. Se puede usar heparina durante el
embarazo.
Se deberá tener en cuenta que algunos alimentos tienen alto contenido en
vitamina K y pueden interferir con la anticoagulación como la nabiza, los
garbanzos, el coliflor, el repollito de bruselas, el repollo verde, las espinacas, el
brocoli y el aceite de soja.
Se debe tener mucho cuidado con la anticoagulación en pacientes con
insuficiencia hepática, consumo de aspirinas o AINEs, pacientes con defectos
conocidos de la anticoagulación, pacientes con plaquetopenia.
Hay drogas que pueden potenciar el efecto anticoagulante como ocurre con
el alcohol, alopurinol, amiodarona, AINEs, bezafibrato, cefalosporinas,
cloramfenicol, clorpromazina, macrólidos, esteroides anabólicos, metotrexate,
omeprazol, quinidina, trimetoprima-sulfa, tamoxifeno, tiroxina, isoniacida,
corticoides, dextropropoxifeno, estatinas y fluconazol.
Hay drogas que pueden antagonizar a los anticoagulantes orales como
barbitúricos, antiepilépticos, vitamina K, colestiramina, colestipol, 6
mercaptopurina, antihistamínicos, antiácidos, anticonceptivos, espironolactona,
griseofulvina, halopidol.
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CAPITULO 21
DROGAS ANTICOAGULANTES
HEPARINA
Es un glicosaminoglicano encontrado en los gránulos secretorios de las células
cebadas o mastocitos. Su efecto anticoagulante es mediado por la antitrombina
III, que es un polipéptido glicosilado que se sintetiza en el hígado y que en
presencia de heparina inhibe rápidamente a la trombina (aumenta unas 100
veces el efecto inhibitorio habitual que ejerce la antitrombina III sobre la
trombina). La antitrombina III Inhibe además a los factores Xa, IXa, XIa, XIIa y
kalicreína.
Solo se usa por vía intravenosa o subcutánea profunda. Por vía intravenosa el
comienzo de su acción es inmediato, por vía subcutánea se activa en 1 a 2
horas. Es aclarada y degradada por el sistema retículo endotelial.
Los efectos adversos de la heparina, además de los sangrados son:
a) Trombocitopenia en 1-5% de los casos, luego de 7 a 14 días de tratamiento.
En una minoría de pacientes, la trombocitopenia se asocia a complicaciones
trombóticas con trombosis arterial con coágulos de plaquetas y fibrina
(trombos blancos) que pueden producir IAM, infarto cerebral o de miembros u
otros territorios.
b) Elevación transitoria de las transaminasas.
c) Osteoporosis con fracturas espontáneas en pacientes que recibieron dosis
elevadas durante tiempos prolongados
d) Inhibe la síntesis de aldosterona produciendo hiperkalemia
e) En casos raros pueden ocurrir reacciones alérgicas a la droga.
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con la heparina convencional. Tienen menos riesgo de producir trombocitopenia.
Se las utiliza sobre todo en la profilaxis trombótica pero pueden usarse a dosis
mayores en la trombosis venosa profunda instalada y en el tromboembolismo
pulmonar. Las que más se utilizan son el enoxaparina, la dalteparina y la
nadroparina.
La nadroparina (fraxiparine ®) se expende en jeringas prellenadas con 0,3 -0,4-
0,6 y 0,8 ml. Cada ml equivale a 9500 UI.
HEPARINOIDES
Son mezclas de glicosaminoglicanos en los que predomina el heparán sulfato. Se
obtienen de la mucosa del intestino del cerdo. Se usan como sustitutos de la
heparina en pacientes que presentan trombocitopenia inducida por heparina.
El que más se usa es el danaparoide a una dosis de 750 U dos veces por día.
No son antagonizados por la protamina.
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NAPc2 (Péptido anticoagulante del nematodo)
Es un polipéptido obtenido del Anquilostoma caninum, un parásito que infecta a
los perros. Se une al factor X y al Xa formando con ellos un complejo que luego
inhibe al factor VII pero en el interior del complejo factor VIIa/factor tisular. Se usa
a una dosis de 3 µg/kg por vía subcutánea y se lo ha probado en la prevención
de la trombosis venosa profunda con éxito.
FONDAPARINUX
Es un inhibidor indirecto del factor Xa. Es un análogo sintético de una secuencia
pentasacárida que media la interacción entre la heparina con la antitrombina III.
Se une a la antitrombina con alta afinidad.
Alcanza buena biodisponibilidad luego de una inyección subcutánea y tiene una
vida media plasmática de 17 horas lo que permite una sola administración diaria.
Se excreta sin cambios por orina y no puede ser usado en pacientes con falla
renal. No produce trombocitopenia. En caso de anticoagulación excesiva el
antídoto es el factor VIIa.
En estudios efectuados con pacientes con trombosis venosa profunda ha
demostrado ser más efectiva que el enoxaparine a una dosis de 2,5 mg, una vez
por día, tanto para profilaxis luego de cirugía de cadera o cirugía general o en
pacientes clínicos. Las dosis usuales oscilan entre 2,5 a 10 mg por día
dependiendo del peso del paciente. Se está evaluando su uso en patologia
coronaria.
IDRAPARINUX
Es un derivado hipermetilado del anterior. Tiene una vida media muy prolongada
de 80 a 130 hs, lo que permite su administración subcutánea una vez por
semana. Está actualmente en fase III de investigación, ha provocado menores
efectos colaterales que la warfarina oral.
ROZAXABAN
Es un agente que se usa por vía oral a una dosis de 2,5 mg divididos en dos
tomas diarias y a dicha dosis ha demostrado similar eficacia que la enoxaparine.
TROMBOMODULINA SOLUBLE
La trombomodulina soluble se une a la trombina e induce un cambio
conformacional en el sitio activo de la enzima que la convierte en un potente
activador de la proteína C de la coagulación. Esta a su vez, inactiva a los factores
Va y VIIIa modulando la generación de trombina. Se la utiliza por via subcutánea,
tiene una vida media de 2 a 3 días y está en fase II de investigación.
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INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Son drogas que ejercen sus efectos anticoagulantes inhibiendo en forma directa
a la trombina inactivándola. Inactivan tanto a la trombina unida a la fibrina como a
la soluble (a diferencia de la heparina). Se incluye dentro de ellos a la hirudina,
el hirulog, el argatrobán, el hirugen, la bivalirubina y el ximelagatrán
HIRUDINA
La hirudina es una droga experimental que se une con alta afinidad a dos sitios
de la trombina inactivándola, siendo su unión irreversible. No requiere de la
antitrombina III para ejercer su acción. Se usa en una dosis de 0,1 mg/kg en bolo
y luego 0,1 mg/kg/hora. Su vida media plasmática es de 60 minutos luego de la
administración intravenosa y de 120 minutos luego de su administración
subcutánea. Es eliminada por el riñón y requiere ajuste de dosis en casos de falla
renal. Ha demostrado su eficacia en la prevención de las trombosis venosas
profundas al compararla con la heparina convencional y de bajo peso molecular.
Se la considera droga de elección en pacientes con trombocitopenia inducida por
heparirna. Está en investigación sus efectos en el infarto agudo de miocardio y en
la angina inestable.
ARGATROBAN
Es un inhibidor competitivo de la trombina a la cual se une en forma covalente en
su sitio activo. Su vida media es de 45 minutos en plasma y la droga se
metaboliza en el higado. Se la utiliza en el tratamiento de pacientes con
trombocitopenia inducida por heparina. Está en fase de investigación en su uso
adyuvante de la estreptoquinasa en vez de la heparina. Algunos investigadores
han referido fenómenos de rebote luego de la suspensión del fármaco.
BIVALIRUBINA
Es un polipéptido de 20 aminoácidos, análogo de la hirudina. El extremo amino
terminal se une al sitio activo de la trombina. Una vez unida a ella, se produce el
clivaje de la molécula de bivalirubina lo que autoreduce su actividad antitrombina.
Tiene una vida media plasmática de 25 minutos, cuando se la administra por vía
intravenosa. Se la evalua como adyuvante de la estreptoquinasa en pacientes
coronarios y durante las angioplastias. Está discutido si tiene ventajas con
respecto a la heparina, está en fase III de experimentación. Angiomax ® fco
amp.
XIMELAGATRÁN
Es el primer inhibidor oral de la trombina. Es una prodroga, siendo el compuesto
activo liberado el melagatrán. Se absorbe en intestino delgado, y sufre rápida
transformación al compuesto activo. Tiene una vida media de 5 horas y se
administra en dos tomas diarias. No requiere controles de coagulación.
Se lo ha evaluado en profilaxis de trombosis venosa profunda, la dosis usual es
de 24 a 36 mg dos veces por día. Ha demostrado similar eficacia que la
enoxaparine y que la warfarina, aunque algunos reportes informan mayor riesgo
de sangrado leve. Se lo ha utilizado en la prevención de fenómenos embólicos en
pacientes con fibrilación auricular. Se ha utilizado con éxito asociado a la aspirina
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en pacientes con infarto agudo de miocardio, mejorando la sobreviva y
disminuyendo la isquemia recurrente.
Su uso crónico puede elevar las transaminasas hepáticas, durante los primeros
seis meses de su uso, por ello se sugiere controlar con hepatogramas durante
dicho período.
ANTITROMBINA III
Disponemos actualmente de un concentrado purificado de antitrombina III para
uso intravenoso. Se lo utiliza en pacientes con coagulación intravascular
diseminada, falta de respuesta a la heparina, deficiencias de antitrombina III y en
cirugías de pacientes con insuficiencia hepática.
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CAPITULO 22
ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARÍNICOS
Son derivados de la 4-OH cumarina. El más importante es la warfarina. Actúan
como antagonistas de la vitamina K. Esta vitamina se requiere para la síntesis de
los factores II, VII, IX, X y de las proteínas anticoagulantes C y S. Estas
sustancias requieren para ser activas de que se carboxilen los residuos de ácido
glutámico 9 a 12 del extremo amino terminal, siendo la vitamina K esencial para
que dicha reacción ocurra.
Para que la vitamina K ejerza su acción requiere ser reducida a partir de la
vitamina K unida al epóxido, mediante la acción de reductasas específicas. Los
dicumarínicos bloquean a dichas reductasas antagonizando la resíntesis de
vitamina K.
Hay dos niveles de intensidad de anticoagulación con warfarina, uno medio con
INR de 2-3 y uno alto con INR de 2,5-3,5. En pacientes portadores de válvulas
protésicas mecánicas se requiere un INR de 3. En el tromboembolismo pulmonar,
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el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular alcanza un INR de 2-3. En
la fibrilación auricular sin valvulopatía un INR de 1,5.
73
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Estas drogas se utilizan sobre todo en:
a) En el infarto agudo de miocardio, se anticoagulan los infartos complicados o
mayores. La anticoagulación evita la aparición de trombos en particular en
pacientes con áreas de disquinesia en la punta o grandes infarto anteriores,
severa disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o fibrilación
auricular. Que presentan un riesgo alto de embolismo sistémico. En pacientes
que no tienen estos factores de riesgo se prefiere el uso de aspirina.
b) En la trombosis venosa profunda se mantiene la anticoagulación por 3 meses.
c) En la embolia pulmonar la anticoagulación se mantiene por 6 meses.
d) Fibrilación auricular : para evitar el riesgo de embolias. Cuando se decide
cardiovertir una fibrilación auricular crónica requiere anticoagulación tres
semanas antes y después de la cardioversion.
e) En la estenosis mitral
f) En la miocardiopatía dilatada
g) En pacientes con válvulas protésicas mecánicas : asociado a aspirina 100 mg
o dipiramol si la aspirina está contraindicada.
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CAPITULO 23
DROGAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIAS
ASPIRINA Y COAGULACIÓN
La aspirina inactiva a la ciclooxigenasa produciendo inhibición del tromboxano A2
plaquetario inhibiendo su efecto pro-agregante. En el endotelio inactiva la
formación de prostaciclinas, pero como predomina el efecto sobre el tromboxano
A2 predomina su efecto antitrombótico.
La acción de la aspirina dura toda la vida útil de la plaqueta (7 a 10 días).Para
lograr el efecto antiagregante bastan dosis bajas de aspirina entre 160 a 320 mg
por día.
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b) Hemorragia digestiva 5% de los casos, melena franca en 1% de los casos, es
rara la hematemesis 0,1% de los casos por año.
c) Leve aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico.
d) Agravamiento de la gota por competir con la excreción de uratos
DIPIRIDAMOL
Persantin ® comp 100 mg
La droga actúa inhibiendo la actividad de la adenosina deaminasa y de la
fosfodiesterasa lo que produce una acumulación de adenosina, de nucleótidos de
la adenosina y de AMPc. Estos mediadores inhiben la agregación plaquetaria y
producen vasodilatación en forma directa y a través de la liberación de
prostaciclinas o de la PgD2. Es un vasodilatador coronario. Si se lo compara con
la aspirina, evita más la adhesión de la plaqueta con el vaso que la agregación
de las plaquetas entre sí.
La dosis usual es de 50-75 mg , tres veces por día, una hora antes de las
comidas.
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TICLOPIDINA
Ticlid ® comp 250 mg
Es una tienopiridina que inhibe la función plaquetaria induciendo un estado
similar a una tromboastenia. Interactúa con la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIA
inhibiendo la unión del fibrinógeno a las plaquetas activadas. De esa manera
inhibe la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo.
Su efecto comienza a las seis horas pero su máxima acción se logra a los 3 a 5
días de su administración. Sus efectos duran varios días cuando se suspende la
droga. Su cinética no es lineal. Se metaboliza en el hígado y tendría por lo menos
un metabolito activo.
Se la reserva para pacientes con intolerancia a la aspirina. Puede ser usada en la
angina inestable, en la claudicación intermitente y en la retinopatía diabética.
Esta droga fue retirada del mercado por sus efectos adversos.
SULFINPIRAZONA
Es un inhibidor más débil de la ciclooxigenasa a la que inhibe en forma
competitiva y reversible. Disminuye la producción de tromboxano A2. Tiene un
efecto uricosúrico. Puede ser usado como alternativa a la aspirina. La dosis es de
800 mg por día, dividido en 4 tomas. Está contraindicada en la úlcera péptica,
falla renal y cálculos renales. Puede desplazar a la warfarina de su unión a las
proteínas.
CLOPIDOGREL
Iscover ® comp 75 mg
Esta droga es una antagonista del receptor ADP. El ADP es una sustancia que
perpetúa la activación plaquetaria y estimula el reclutamiento de las plaquetas en
las proximidades de un vaso lesionado. El clopidogrel al ser metabolizado libera
un metabolito que se une irreversiblemente al receptor ADP en la superficie
plaquetaria ello evita la activación del complejo GPIIb/IIIa, actuando así como
antiagregante plaquetario.
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Como complicaciones puede producir: sangrado en 9% de los casos, púrpura en
5% de los casos, edemas en 4% de los casos y en 1% puede provocar toxicidad
medular con agranulocitosis. En más del 10% de los pacientes puede producir
efectos adversos digestivos como dolor abdominal, náuseas, vómitos,
constipación, gastritis, diarrea y dispepsia. Puede producir alteraciones en el
hepatograma. En 6% de los casos produce artralgia y dolor de espalda. En 5%
de los casos puede provocar infecciones respiratorias altas, disnea, rinitis,
bronquitis, y tos con síntomas gripales. Las reacciones dermatológicas con rash y
prurito se ven en 4% de los casos. Se ha descrito además cefaleas y mareos.
Se han descrito raros casos de Purpura trombocitopénica trombótica dentro de
las dos primeras semanas de tratamiento.
ABC-IXIMAB
Reopro ® amp 2mg por ml
Esta droga es una antiagregante plaquetario de uso intravenoso. Actúa
antagonizando al receptor plaquetario llamado GP IIb/IIIa. Ello provoca una
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inhibición de la adhesión plaquetaria al fibrinógeno e impide la ulterior activación
de las plaquetas. Durante la infusión de la droga la inhibición de la función
plaquetaria es casi total,y al cesar la administración las plaquetas se recuperan
en 48 horas.
La droga se utiliza en la realización de angioplastías, para evitar la formación de
trombos en los sitios angioplastiados. Su uso previo y posterior a la angioplastía
ha demostrado una significativa disminución de la mortalidad a los 30 días del
procedimiento. La dosis es de 0,25 mg/kg a pasar en 10 a 60 minutos antes del
procedimiento, seguido luego de una infusión continua de 0,125 ug/kg/min
durante doce horas. También se la utiliza en paciente que han sufrido una
aterectomía coronaria y en pacientes con angina inestable que no han
respondido a terapéutica convencional mientras aguardan la realización de la
angioplastia.
El efecto adverso más común es el sangrado periférico o intracraneal. Pueden
además producir plaquetopenia, hipotensión, bradicardia y trastornos digestivos.
Se ha descrito dolor de espalda en 17% de los casos.
La droga está contraindicada en pacientes con traumas, cirugías o accidentes
vasculares encefálicos recientes, o con riesgo de sangrado gastrointestinal, o en
pacientes portadores de aneurismas, tumores muy vascularizados, o si el
paciente es un hipertenso severo descontrolado. No se debe administrar junto
con dextrán porque interfiere en sus efectos.
TIROFIBÁN
Es un inhibidor de la agregación plaquetaria, del cuál ya se han extraído como
derivados el lamifibán, el xemlofibán y el intrifibán. Inhibe la agregación
plaquetaria en más del 90%, siendo su mecanismo de acción el bloqueo del
receptor IIb/IIIa. Al suspender su administración la plaqueta recupera su función
en 4 a 8 horas. Se lo administra en infusión continua a una dosis de 0,4
ug/kg/min en 30 minutos, seguidos de una infusión de 0,1 ug/kg/min en 12 a 24
horas. Se elimina el 70% por orina, sin metabolizar y requiere ajuste de dosis en
la falla renal. Sus principales efectos adversos son: el sangrado, los edemas,
reacciones vasovagales, dolor en miembros inferiores, sudoración y mareos. Las
contraindicaciones son similares al abciximab. Se lo utiliza para inducir
antiagregación en pacientes sometidos a procedimientos angioplásticos.
CILOSTAZOL
Es un antiagregante plaquetario que actúa inhibiendo a la fosfodiesterasa tipo III,
provocando un aumento del AMPc que inhibe la agregación de las plaquetas y
produce vasodilatación. Se lo utiliza en el tratamiento de la enfermedad vascular
periférica y de la claudicación intermitente, se lo está investigando para usarlo en
los sindromes coronarios agudos y durante la angioplastía.
Sus principales efectos adversos son: cefalea, diarreas, edema periférico,
palpitaciones y taquicardia, mareos, dispepsia, náuseas y vómitos, dolor de
espalda y mialgias. Se utiliza a una dosis de 100 mg dos veces por día una hora
antes o dos horas después de desayuno y cena.
Se metaboliza a nivel hepático por la vía del citocromo P450 3A4 y 2C19, por lo
cual deberá usarse con cautela con otras drogas metabolizadas por la misma vía.
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CAPITULO 24
EL MEDICO GRAL Y LA SOSPECHA DE LEUCEMIA
LA LEUCEMIA AGUDA
La leucemia aguda se produce debido a una proliferación anormal de un clon
celular en la médula ósea. Puede ser de origen mielode (precursores del
neutrófilo) o linfoide. Las formas mieloides tienden a aparecer en pacientes
mayores de 50 años, en cambio las formas linfoides pueden aparecer en adultos
pero también en niños.
Son factores predisponentes de su aparición 1) la exposición laboral o accidental
a las radiaciones 2) la exposición al benceno o compuestos derivados 3) la
exposición previa a citostáticos sobre todo alquilantes, etopóxido y nitrosureas
(leucemias como tumor secundario a cáncer previo) 4) ciertas enfermedades
genéticas que presentan mayor incidencia como el sindrome de Down, el
sindrome de Klinefelter y la anemia de Fanconi.
En el laboratorio encontramos:
1- Anemia, trombocitopenia
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2- La mayoría (75%) tienen leucocitosis o recuento de blancos normales, sólo
25% tienen leucopenia a veces con neutropenia
3- Presencia de blastos en sangre periférica
4- Hiperuricemia
5- Prolongación del tiempo de Quick y del KPTT
6- Aumento de la láctico deshidrogenasa
7- En 20% de los casos hay alteraciones del hepatograma
1- LMA M0 Indiferenciada
Mieloperoxidasa negativa
Esterasa negativa
PAS negativa
4- LMA M3 Promielocítica
Mieloperoxidasa +++
Esterasa +
PAS +
5- LMA M4 Mielomonocítica
Con monoblastos y mieloblastos
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Mieloperoxidasa ++
Esterasa +++
PAS++
6- LMA M5 Monocítica
Mieloperoxidasa débil
Esterasa +++
PAS++
7- LMA M6 Eritroleucemia
Eritroblastos y precursores eritrociticos
Sólo es PAS +
8- LMA Megacariocitica
Blastos indiferenciados
Esterasa debil
PAS +
b) Consolidación
Si con la etapa anterior se logró inducir la remisión, la fase siguiente consiste en
cursos breves reiterados de los mismos agentes con los que se logró la remisión.
Se hacen de uno a tres ciclos con ellos separados por un mes. Durante este
periodo se continúa con la profilaxis del sistema nervioso central.
c) Mantenimiento
Luego de la fase de consolidación el paciente es mantenido con metotrexate y 6-
mercaptopurina (a veces combinados con prednisona y con vincristina) el
mentenimiento dura unos dos años, y se debe continuar con la profilaxis del
sistema nervioso central.
Resultados
Un 70 al 90% de los pacientes responden a estos tratamientos, pero 50 % tienen
recaídas, y la tasa global de cura es del 40%.
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NOTA
Un 20 al 30 % de las leucemias linfáticas agudas en adultos tienen Cromosoma
Philadelphia positivo. En estos pacientes se logran mejores resultados con el
agregado de imatinib o dasatinib.
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CAPITULO 25
EL MEDICO GENERAL Y
LA LEUCEMIA CRÓNICA
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mg por dia, si no entran en remisión se puede usar dasatinib o nicotinib o
quimioterapia convencional. Como opción final queda el transplante medular. Con
el imatinib se han obtenido remisiones hematológicas y citogenéticas
prolongadas.
El imatinib inhibe la proliferación e induce apoptosis de las células
tumorales al inhibir la actividad de la tirosina kinasa en las células
portadoras de la anomalía BCR-abl. La sobreviva a tres años es del 94% en
la fase crónica (pero sus resultados son más discretos en la fase acelerada
y en la fase blástica)
Fase acelerada: presentan una crisis blástica con más de 10% de blastos en
médula o en sangre pero menos del 20%. Suelen presentar fiebre, perdida de
peso y poco apetito. Se utiliza quimioterapia convencional para que entre en
remisión. Esta fase suele preceder en algunos meses a la crisis blástica. Cuando
son diagnósticados en esta fase suelen vivir un año a un año y medio. Suelen
tener intenso dolor óseo.
Fase con crisis blástica: hay más de 20% de blastos circulantes en médula
ósea o en sangre. Presentan basofilia y un bazo que aumenta rápidamente de
tamaño. La crisis blástica suele ser de células mieloides en 2/3 de los casos y en
el tercio restante puede ser linfoide. Puede infiltrar piel o tejidos
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Adenomegalias 80% de los casos sobre todo cervicales
Hepatomegalia y esplenomegalia en 50% de los casos
Pueden presentar trombocitopenia inmune o aplasia de la serie roja
TRATAMIENTO
En los pacientes sin manifestaciones clinicas se mantiene una conducta
expectante hasta que aparecen manifestaciones clínicas.
En dicho momento se los trata con fludaribina como primera indicación, como
alternativas se reservan el clorambucilo, la ciclofosfamida, el rituximab o el
alentuzumab.
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD52
encontrado en la superficie de los linfocitos B y T. Se administra por vía
subcutánea o intravenosa.
El ritozumab es un anticuerpo monoclonal contra un antígeno CD20 ubicado en la
superficie de los linfocitos.
Si hay problemas clínicos provocados por el bazo muy aumentado de tamaño se
puede recurrir a la esplenomegalia. Se puede efectuar además radiación de
grupos ganglionares afectados.
Si los recuentos de leucocitos son muy elevados se puede efectuar leucaféresis.
En los casos severos y muy seleccionados transplante medular.
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CAPITULO 26
SINDROME MIELODISPLASICO
Es un trastorno clonal adquirido de las células madres hematopoyéticas,
pluripotentes que afecta la producción de glóbulos rojos, células mieloides y
plaquetas. Las células anormales son destruidas en la médula ósea o al poco
tiempo de haber salido a la circulación. Puede ser idiopático pero se ha
relacionado con síndrome de Down, anemia de Fanconi, enfermedad de von
Reckinghausen, radiaciones, exposición a benceno y alquilantes y anemia
aplásica. Se ha mencionado que el fumar cigarrillos podría ser factor de riesgo
para su adquisición.
Observamos con mayor frecuencia al síndrome mielodisplásico como segundo
tumor en pacientes que sobrevivieron a leucemias o linfomas o cáncer de otros
órganos o en pacientes transplantados por los muchos años en que recibieron
quimioterapia o radioterapia.
Su incidencia está aumentando, sobre todo en mayores de 60 años. Es más
común en varones, hay casos familiares y 30% evolucionan a una leucemia
mieloide aguda.
Presentan
a) anemia sideroblástica, hay dos poblaciones de glóbulos rojos, una normal y
otra con macrocitosis. Es común la presencia de cuerpos de Howell-Jolly,
anillos de Cabot y punteado basófilo en los hematíes. Puede haber hematíes
nucleados con cambios displásicos
b) Plaquetopenia con plaquetas de diferentes tamaños e hipogranulares
c) Leucopenia con neutropenia con mayor riesgo de infecciones. Los neutrófilos
tienen pocos segmentos nucleares y escasos gránulos citoplasmáticos. Hay
granulocitos inmaduros circulantes.
d) Cuando vira a la leucemia mielomonocítica hay monocitos aumentados en la
circulación.
e) La médula osea tiene una celularidad normal o aumentada.
f) Anorexia, pérdida de peso
g) Esplenomegalia
h) Trastornos citogenéticas sobre todo del cromosoma 5 y 7
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f) Citopenia refractaria con displasia multilienal con sideroblastos en anillo
en la médula osea: Igual al anterior pero con más de 15% de
sideroblastos en anillo en médula osea. Son el 15% de los casos, 10%
va a la leucemia, 50% mueren en dos años.
g) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación: con menos
10% blastos se denomina tipo I y con 10 al 20% de blastos tipo II, los de
tipo I mueren 25% en dos años y 33% los de tipo II
h) Leucemia mielomonocítica crónica: tienen 1,5 años de sobreviva
i) Mielodisplásico con delección 5q: sólo tienen anemia, la delección
implica buen pronóstico, rara vez tienen leucemia.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Frotis de sangre periférica
Punción y biopsia de médula ósea, si tiene más de 20% de blastos en la médula
se considera leucemia.
Estudios citoquímicos, citometría de flujo, inmunohistoquímica
Estudio citogenético: frecuentes delecciones de los cromosomas 5 y 7 y un
cromosoma extra del número 8.
Tratamiento
Son tratados con eritropoyetina, factores estimulantes de colonias del neutrófilo y
transfusiones de rojos y plaquetas.
Se han utilizado la IL-11 como estimulante de la producción de plaquetas
Los andrógenos se usan como estimulantes de la eritropoyesis, pero sólo
responden un pequeño grupo de los afectados
Talidomida: es un inhibidor de la angiogénesis, mejora los recuentos de las
células sanguíneas periféricas, pero produce mareos, fatiga y constipación.
Levalidomida: mejora a los pacientes sobre todo la serie roja elimina la necesidad
de transfusiones de glóbulos rojos, pero puede producir leucopenia,
plaquetopenia y trombos venosos, se indica anticoagulación durante su uso.
Azacitidina o decitabina o citosina arabinosido: se utilizan en quimioterapia,
enlentecen los genes que promueven el crecimiento tumoral, sólo responden el
20%.
Trióxido de arsénico: favorece la maduración de las celulas inmaduras. Su
administración por vía intravenosa puede ser cardiotóxica. Es útil en algunos
pacientes.
Se ha usado la combinación ácido valproico + ácido retinoico para estimular la
maduración de los celulas inmaduras.
El imatinib bloquea la expresión de ciertos genes patológicos y ha mostrado
utilidad en algunos pacientes.
Transplante de médula si tienen menos de 50 años. Requiere inmunosupresión
de por vida, un tercio puede curarse pero el resto muere.
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CAPITULO 27
EL CONCEPTO DE SINDROME MIELOPROLIFERATIVO
MIELOFIBROSIS
Se engloba bajo el concepto de sindrome mieloproliferativo a varias
enfermedades heterogéneas que tienen en común la proliferación celular de una
o más líneas celulares de la médula ósea sin ser una leucemia aguda.
La mayoría de las clasificaciones engloba dentro de este item a la leucemia
mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitosis esencial, y la mielofibrosis
(también llamada metaplasia mieloide). Algunas clasificaciones incluyen dentro
de este grupo a la leucemia eosinófila crónica y al sindrome hipereosinófico, y a
las mastocitosis sistémicas.
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En el laboratorio presentan:
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CAPITULO 28
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
DEL PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO
Las determinaciones sanguíneas de los niveles de proteínas son útiles para el
seguimiento y diagnóstico de múltiples enfermedades.
Podemos dosar en sangre los niveles de las proteínas plasmáticas totales y de la
albúmina. Los niveles normales son de 7 g/dl para las proteínas totales y de 4
g/dl para la albúmina. Restando entre ellas tenemos la cifra normal de globulinas
que es de 3 g/dL. El proteinograma electroforético es un estudio que permite
separar a las proteínas plasmáticas de acuerdo a su corrida en un campo en el
cual se aplican cargas eléctricas. Según su carga, el tamaño y la forma de las
partículas se producirá la migración correspondiente. Los componentes que
pueden discriminarse en la corrida electroforética son:
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Gammapatía policlonal
Son enfermedades donde hay un aumento difuso de varios tipos de
gammaglobulinas, con una banda gruesa difusa en el proteinograma
electroforético. Pueden tener cadenas livianas kappa y lambda.
Las causas que pueden producirla son
a) Infecciones: hepatitis, HIV, mononucleosis, varicela, endocarditis,
osteomielitis, tuberculosis
b) Colagenopatías: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, arteritis de
la temporal, enfermedad mixta del tejido conectivo
c) Sarcoidosis
d) Enfermedades hepáticas: cirrosis alcohólica, hepatitis autoinmune, hepatitis
viral, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante.
e) Tumores malignos
f) Leucemias, linfomas
g) Talasemia y drepanocitosis
h) Enfermedad inflamatoria intestinal
i) Bronquiectasias y fibrosis quística
j) Enfermedad de Graves y enfermedad de Hashimoto
Gammapatia monoclonal
Amiloidosis
Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario
Leucemia de celulas plasmáticas
Gammapatía monoclonal de significado incierto
Macroglobulinemia de Waldeström
Enfermedad por cadenas pesadas de las inmunoglobulinas
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CAPITULO 29
En el laboratorio presentan:
Anemia, hay hematíes en pila de monedas o Rouleaux. A veces pancitopenia
Neutropenia leve
En 15% aumento de la LDH
Hiperuricemia
En el proteinograma electroforético se detecta un pico anormal de inmuoglobulina
llamado componente monoclonal (componente M). Mediante la
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contrainmunoelectroforesis se puede determinar que tipo de inmunoglobulina
está elevado
Hay proteínas de Bence Jones en orina, son cadenas livianas tipo kappa o
lambda.
Eritrosedimentatación muy elevada, por encima de 100 mm en la primera hora en
el 85% de los casos
Solicitar radiografías de columna, cráneo, pelvis, torax y miembros para detectar
las lesiones óseas.
La superviviencia media es de tres años. Los niveles elevados de B2
microglobulina y los niveles elevados de proteína C reactiva indican peor
pronóstico (menor de 6 meses). Histológicamente puede ser plasmocítico, mixto
o plasmoblástico, éste por ser el menos difrenciado tiene peor pronóstico
Se llamará al hematólogo para efectuar punción de médula ósea y biopsia de la
médula ósea. Se considera positiva si hay más de 10% de células plasmáticas
anormales en la médula.
TRATAMIENTO
El tratamiento comienza con alguna de las siguientes combinaciones:
Melfalan + prednisona
VBMCP: vincristina +BCNU+melfalán+ciclosfosfamida+prednisona
VAD: vincristina+doxorrubicina+prednisona
Talidomida+ prednisona
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GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA
Es un paciente que presenta una gammapatía monoclonal en el proteinograma
electroforético, pero no tiene clínica de mieloma, y en la médula ósea tiene
menos del 10% de plasmocitos anormales. Es más común en ancianos (4% de
los mayores de 70 años la presentan),. Sólo el 25% evoluciona a mieloma
múltiple o macroglobulinemia de Waldeström.
Puede ser esencial o secundaria a enfermedades como ser: pioderma
gangrenosos, liquen mixedematoso, hepatitis, cirrosis, enfermedad de Gaucher,
hiperparatiroidismo, tuberculosis, infección por HIV, endocarditis, neoplasias,
2daria a transplantes de órganos.
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CAPITULO 30
EL PACIENTE CON ADENOMEGALIAS
Los ganglios linfáticos son un integrante fundamental del sistema linfoideo de
nuestro organismo. Miden normalmente menos de 0,5 cm, salvo en la zona
inguinal donde pueden palparse en el adulto ganglios normales de 0,5 a 2 cm. En
adolescentes y jóvenes pueden palparse adenomegalias hasta 1 cm en la zona
del cuello y en la región submentoniana, sin que ello implique patología, siempre
que los ganglios tengan el resto de sus características normales.
El ganglio tiene forma de habichuela, a su superficie externa convexa llegan los
vasos linfáticos aferentes y de su hilio emergen los vasos linfáticos eferentes.
Poseen una cápsula y un estroma formado por células reticulares. Se distingue
una corteza, en la que se ubican los folículos linfoides con centros germinales
donde ocurre la presentación de los antígenos a los linfocitos B. En la zona
paracortical se ubican los linfocitos T (80% CD4 y 20% CD8), que también
pueden entrar en contacto con el antígeno dentro del ganglio.
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De los ganglios palpables, se valorará tamaño, consistencia, forma, si hay
apelotonamiento o pegoteo de masas ganglionares, si están adheridos a
estructuras profundas, si hay tendencia o no a la fistulización.
Los ganglios de los linfomas son firmes, elásticos, y con una consistencia similar
a una pelota de goma. Los afectados por carcinomas metastásicos son duros,
leñosos y tienden a adherirse a los planos profundos. En las infecciones agudas,
los ganglios son hiperestésicos, aumentan de tamaño, a veces forman
conglomerados y la piel suprayacente puede estar eritematosa. Tienen alta
tendencia a fistulizar los ganglios tuberculosos de la zona del cuello (escrófula) y
los ganglios inguinales afectados por peste (bubones). El mayor tamaño del
ganglio influye en la sospecha neoplásica, son cánceres el 8% de los ganglios
entre 1 a 2,25 cm2, y si miden más de 2,25 cm2 el 38% son cánceres.
Las adenomegalias pueden ser localizadas en 75% de los casos (55% en cabeza
y cuello, 1% supraclavicular, 5% axilar, 14% inguinal) o generalizadas en el 25%
de los casos. En pacientes mayores de 40 años con adenomegalias inexplicables
el riesgo neoplásico es del 4%, en menores de 40 años es de 0,4%.
La adenomegalia supraclavicular tiene un alto riesgo de malignidad, estimado en
90% en pacientes mayores de 40 años y 25% en jóvenes menores de 40 años.
Durante la palpación supraclavicular se aconseja pedirle al paciente que realice
la maniobra de Valsalva ya que ello facillita la palpación ganglionar. La
adenomegalia del hueco supraclavicular derecho se asocia con cáncer de
pulmon, esófago y mediastino. El ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de
Virchow) recibe flujo linfatico del torax pero también del abdomen superior, y
puede estar relacionado con patología maligna de testiculo, ovario, riñones,
páncreas, próstata, estomago o via biliar. El ganglio de la “hermana Josefa” es
un ganglio para umbilical, es raro su hallazgo pero indica neoplasia abdominal o
pelviana.
La localización de los ganglios afectados puede tener un efecto orientador acerca
de la patología que aqueja al paciente:
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Arañazo de gato.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS
1- SIDA
2- Rubéola
3- Citomegalovirus
4- Virus Epstein Barr
5- Varicela-zóster
6- Hepatitis
7- Brucelosis
8- Sífilis
9- Lepra
10- TBC
11- Linfogranuloma venéreo
12- Linfomas
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13- Leucemias
14- Metástasis de carcinoma
15- Hipertiroidismo
16- Sarcoidosis
17- Micosis profundas (Histoplasma, Coccidiodomicosis)
18- Artritis reumatoidea
19- LES
20- Dermatomiositis
21- Enfermedad de suero
22- Salmonelosis
23- Infecciones por estreptococo y estafilococo
24- Toxoplasmosis
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una depresión lineal longitudinal central en el grupo ganglionar afectado llamado
“signo de la ranura” y se produce por ubicarse la masa ganglionar por arriba y por
debajo del ligamento inguinal.
El chancroide se acompaña de una adenomegalia inguinal dolorosa en forma
espontánea y a la palpación. Aparece a la semana de la lesión primaria y es muy
raro que presente fistulización, aunque puede hacerlo.
El herpes genital se acompaña también de adenomegalia inguinal dolorosa a la
palpación
A) LINFANGITIS AGUDA
Se observan en ella los trayectos de los linfáticos de color rojo a violáceo, que se
extienden desde el sitio de la infección hasta algún grupo ganglionar linfático
regional. Puede asociarse a edema de una extremidad. Se producen por lo
general secundariamente a infecciones por Estreptococos del grupo A.
La filariasis producida por la Wuchereria bancrofti o la Brugia malayi es una
enfermedad transmitida por mosquitos de áreas tropicales de Asia, Africa y
América. Las filarias adultas residen en los linfáticos y desde allí se diseminan al
torrente sanguíneo. Producen linfangitis, linfadenitis, fiebre y es común la
presencia de orquitis y epididimitis. La obstrucción linfática puede producir
elefantiasis (por edema linfático, con agrandamiento del miembro que simula la
pata de un elefante) y edema linfático escrotal. El diagnóstico puede hacerse por
serología y por biopsia ganglionar.
B) SINDROME LINFOCUTÁNEO O
LINFANGITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA
Es una linfagitis crónica con zonas granulares que siguen el trayecto de un vaso
linfático con escaso dolor y evidencias sistémicas de infección. Sus causas más
comunes son 1) Esporotricosis 2) Tularemia 3) Nocardiosis 4) Micobacterias
atípicas 5) Micobacterium marinii 6) Leismaniasis 7) Carbunco 8) Brucelosis.
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adenomegalías en la zona pelviana, que podrán observarse con tomografía
computada de la pelvis.
En las adenomegalias de cabeza y cuello enviar al paciente al otorrinolaringologo
para endoscopía laríngea y de cavum. De ser necesario contemplar endoscopía
respiratoria y digestiva (triple endoscopía)
Recitar al paciente en 3 semanas con los estudios para volver a evaluar el
ganglio. Si sospecha que puede tener relación con infección cutánea, algunos
autores indican cefalexina oral por 14 días.
A las tres semanas se palparán nuevamente todos los grupos ganglionares,
de persistir la adenomegalia, se remitirá el paciente a hematólogo
Se puede efectuar la punción ganglionar con aguja fina, con realización de frotis
con el material extraído y observación por hematólogo para descartar linfoma.
De quedar dudas, se puede solicitar la extirpación del ganglio y la observación
del mismo por patólogo y hematólogo. Se remitirá parte del ganglio a cultivo para
gérmenes comunes, TBC y hongos.
Se tratará de evitar en lo posible biopsiar ganglios inguinales o axilares ya que
frecuentemente sólo muestran hiperplasia reactiva.
A veces puede ser necesario repetir las biopsias.
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CAPITULO 31
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE LINFOMA
Linfoma tipo Hodgkin
Es un tumor de ganglios linfáticos caracterizado por el hallazgo de una célula
patológica llamada de Reed-Sternberg, que sería una variante anormal de
linfocito B. Son células grandes con núcleo bi o multilobular con nucléolos
grandes y prominentes. Esta célula proviene de precursores hematopoyéticos
pero no expresa antígenos ni de los linfocitos B ni de los linfocitos T. Expresan
los antigenos CD15 y CD30. Se ha descrito una variante de Hodgkin a
predominio linfocítico que expresa en antígeno CD4 5RB.
Hay dos tipos de enfermedad de Hodgkin, el clásico (95%) y la forma
predominante nodular linfocítica (5%)
102
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compresivos de la vena cava superior y del conducto torácico. Menos del 10% de
los pacientes tienen dolor en los ganglios luego de la ingesta alcohólica (signo de
Hoster). Compromete con más frecuencia los ganglios de la línea media del
cuerpo.
Los síntomas generales que acompañan a la enfermedad son la fiebre (40% de
los casos, ondulante, tipo Pel Epstein), la sudoración profusa a predominio
nocturno, y la pérdida de peso (alrededor del 10% del peso corporal en los 6
meses que preceden al diagnóstico). La enfermedad puede presentarse como
fiebre de origen desconocido. En 15% de los casos puede haber prurito.
En la piel pueden tener además ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecía
mucinosa.
Cuando el bazo se palpa por esplenomegalia, hay hepatomegalia por invasión
hepática en el 50% de los casos. Si hay ictericia el hígado está infiltrado en el
80% de los casos. La fosfatasa alcalina suele estar aumentada, ya sea por
compresión de la vía biliar por los ganglios o por colestasis inespecífica aunque
el hígado no esté invadido.
La médula ósea está invadida en 10% de los casos, con citopenias periféricas. La
invasión del hueso se produce por vía hematógena o por contiguidad y produce
dolor óseo, sobre todo nocturno con aumento de la fosfatasa alcalina. El
compromiso óseo es más común en varones entre 30 a 50 años, con esclerosis
nodular. Afecta sobre todo a costillas y vértebras. En las vértebras produce
aplastamiento vertebral o vértebras de marfil. En la radiografía ósea se puede
manifestar con imágenes osteoesclerosas (la más común), osteolíticas o mixtas.
El parénquima pulmonar está afectado en 10 al 20% con infiltrados,
condensaciones, atelectasias, cavidades, y nódulos a veces subpleurales. Puede
haber derrame pleural rico en eosinófilos y células de Reed Stemberg y derrame
pericárdico.
En riñón presentan glomerulonefritis a cambios mínimos con sindrome nefrótico,
en algunos casos amiloidosis. Los ganglios pueden comprimir los uréteres con
hidronefrosis.
En el sistema nervioso puede haber invasión medular a partir de los ganglios
lumbares por invasión del espacio epidural. Es rara la siembra meningea. Pueden
presentar paraneoplasias neurológicas.
En lo que respecta a las infecciones, tienen mayor frecuencia de infecciones
bacterianas, por Listeria monocytogenes, Tuberculosis, virus Herpes zóster (20%
de los casos), infecciones por hongos (Criptococo, Nocardia e Histoplasma,
Toxoplasmosis).
El laboratorio es de gran ayuda para sospechar el diagnóstico. Estos pacientes
tienen aumento de la eritrosedimentación, anemia normocrómica y normocítica
de trastornos crónicos. En 5% de los casos presentan Coombs positiva, y aún
anemia hemolítica autoinmune. Pueden tener linfopenia, monocitosis y
eosinofilia. Tienen aumento de la alfa 2, fibrinógeno, y LDH.
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Rx de tórax: permite visualizar el mediastino ensanchado por compromiso de los
ganglios mediastinales.
Tomografía computada de tórax y abdomen con y sin contraste
intravenoso.Permite visualizar los ganglios mediastinales, retroperitoneales, el
higado y el bazo.
Resonancia magnética tóraco-abdominal
Tomografía por emisión de positrones: los ganglios afectados muestran
hipercaptación, y ello permite luego evaluar la respuesta después del tratamiento.
Centellografía con galio: los ganglios afectados captan el galio.
Linfangiografía: se inyecta contraste en los linfáticos del pie y al ascender por
los vasos linfáticos ello permite visualizar los ganglios pelvianos y abdominales.
Se usa raramente hoy en día.
Punción espirativa de médula ósea y biopsia de médula ósea.
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Tratamiento de la forma nodular
Estadios tempranos y sin síntomas: sólo radiación.
Si es avanzado radiación + quimioterapia.
Se está ensayando el rituximab.
Linfoma no Hodgkin
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LINFOMA FOLICULAR: 1 de cada 4 linfomas. Las células tumorales se disponen
formando un patron circular o nodular. Son pacientes mayores de 60 añosy suele
afectar varias áreas ganglionares. Es de crecimiento lento. En 5 años la
sobrevida es del 70%. Uno de cada 3 puede virar a la forma anterior más grave.
No se los trata hasta que producen síntomas o alteraciones a órganos (lo que
puede demorar unos 5 años). Si está localizado el tratamiento es la radioterapia.
Si afaecta a varias zonaas o es una masa grande se trata con rituximab, solo o
combinado con con fludarabine o clorambucilo o con CHOP. Se están probando
otras medicaciones como el ibritumomab, y el tositumobab. En los que no
responden se puede indicar transplante medular.
LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
(MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM)
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2- Adenomegalias
3- Síndrome de hiperviscosidad severo
4- Polineuropatia periférica sensitivo motora
5- Anemia 70% casos, trombocitopenia en 30% casos
6- Asociación con crioglobulinemia, anemia hemolítica y trombocitopenia inmune
7- A veces puede presentarse como una hemorragia subaracnoidea.
En el laboratorio encontramos
Componente monoclonal en el proteinograma electroforético
Excreción de cadenas livianas de inmunoglobulinas en orina
Se confirma con puncíón espirativa y biopsia de médula ósea.
Se los debe remitir al hematologo que hará punción de médula osea y biopsia de
médula osea para confirmar el diagnóstico. Se los trata con cladribine 0,4 mg/kg,
lograndose remisión en 80% de los casos. La sobrevida es prolongada de unos
10 años. Como segunda opción se usa el pentostatin, o el rituximab o el
interferon alfa.
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d) Linfoma de senos paranasales.
e) Linfoma óseo, es raro afecta fémur, pelvis y vértebras dando imágenes líticas.
f) Linfoma de suprarrenal
g) Linfoma pulmonar: con imágenes alveolares, nodulares o linfangíticas
h) Linfoma hepático: es muy raro
i) Linfoma digestivo: a partir de los acúmulos linfoides asociados a mucosas,
son más comunes en intestino delgado, estómago y recto.
j) Linfoma de sistema nervioso: con meningitis linfomatosa o compresión
medular.
k) Son más raros los linfomas de órbita, corazón, mama,
ESTADIFICACION
Para la estadificación se utiliza el exámen físico, el frotis de sangre periférica, la
punción y biopsia de médula ósea, y tomografia computada torazo-abdomino-
pelviana o resonancia magnética de dichas zonas o PET de dichas zonas.
Clasificación de Ann Arbor
La clasificación por estadíos es la siguiente:
Estadío I: linfoma localizado en una zona ganglionar o en una sola area de un
organo fuera del sistema linfatico.
Estadio II: linfoma localizado en dos o más grupos ganglionares del msmo lado
del diafragma, o que se extiende de un órgano a los ganglios adyacentes
Estadio III: linfoma a ambos lados del diafragma, o que a partir de un ganglio ha
invadido organos vecinos o el bazo.
Estadio IV: cuando se disemina a distancia sobre todo a medula osea, pleura,
higado, cerebro o médula espinal
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CAPITULO 32
EL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA
Causas de esplenomegalia
1- Tuberculosis
2- Sífilis
3- Histoplasma y otras micosis profundas
4- Toxoplasmosis
5- Paludismo
6- Fiebre de las Montañas Rocosas
7- Mononucleosis
8- Citomegalovirus
9- HIV
10- Hepatitis
11- Síndrome de Felty en la artritis reumatoidea
12- Lupus eritematosos sistémico
13- Endocarditis
14- Histiocitosis
15- Leucemias
16- Linfomas
17- Macroglobulinemia de Waldeström
18- Sarcoma de bazo
19- Metástasis del bazo: se han descrito de melanoma, mama y pulmón
20- Absceso bazo
21- Hipertensión portal
22- Trombosis de la porta o la esplénica
23- Anemias hemolíticas autoinmunes
24- Esferocitosis
25- Talasemia mayor
26- Hemoglobinopatías
27- Eliptocitosis
28- Anemia megaloblástica
29- Mielofibrosis por hematopoyesis extramedular
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30- Enfermedad de Gaucher, Tay Sachs, Niemman Pick
31- Hipertiroidismo
32- Amiloidosis
33- Sarcoidosis
34- Leucemia de células vellosas
35- Policitemia vera
36- Brucelosis
37- Fiebre tifoidea
38- Hemocromatosis
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Mielofibrosis
Leucemia mieloide crónica
Leucemia de células vellosas
Leucemia prolinfocítica
Linfomas
Hidatidosis
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann Pick
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CAPITULO 33
EL MÉDICO GENERAL
ANTE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA
La transfusión sanguínea puede realizarse para reponer sangre, glóbulos rojos,
plaquetas o plasma.
Transfusión de sangre total: se utiliza sangre entera en caso de hemorragias
masivas o hemorragias secundarias a cirugía o traumatismos. Si la causa de la
depresión eritrocitaria es predecible, se puede extraer sangre con antelación, las
semanas previas y utilizar sangre del paciente para autotransfusión.
Una unidad de sangre contiene 450 ml de sangre y utiliza como anticoagulante y
conservador una solución de citrato-fosfato-dextrosa o de citrato-fosfato-
dextrosa-adenina. Cuando la sangre se transfundida en gran cantidad el citrato
se transforma en bicarbonato y ello puede producir alcalosis metabólica. Dicha
alcalosis metabólica puede disminuir la concentración iónica de calcio, por ello
para evitar la aparición de síntomas de hipocalcemia se aconseja administrar una
ampolla de gluconato de calcio por cada cuatro unidades de sangre transfundida.
La sangre total se mantiene refrigerada entre 21 a 35 días. Las plaquetas y los
leucocitos dejan de ser funcionantes a las pocas horas de la extracción, en 5
semanas sólo conservan la viabilidad el 70% de los hematies y los nieves de
factores de coagulación V y VIII también descienden. Cuando se utiliza sangre
total para exanguineotransfusión no debe exceder de los 5 días de almacenada.
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Transfusión de neocitos: los neocitos son hematies jóvenes con un promedio
de vida de 30 días, lo que permite una mayor sobrevida dentro del receptor y
minimizar los requerimientos transfusionales. Se utiizan en pacientes con
talasemia mayor para disminuir los requerimientos transfusionales.
Los pacientes con anemias hemolíticas por anticuerpos fríos o calientes no son
buenos candidatos para recibir transfusiones de hematíes ya que se estimula la
formación de nuevos anticuerpos y los hematíes transfundidos suelen ser
rápidamente destruídos. En estos casos puede ser necesario la consulta al
especialista en Hemoterapia.
Siempre que sea posible se usará sangre cuya compatibilidad ABO y RH haya
sido previamente chequeada. En casos desesperantes puede transfundirse
sangre de grupo O. Si se administra sangre RH positiva a un paciente RH
negativo el mismo quedará sensibilizado para toda la vida.
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En el sangrado luego de tratamiento trombolítico
Coagulación intravascular diseminada para reponer factores de la
coagulación.
En la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
En la insuficiencia hepática
Antes de cirugía de urgencia eh hepatópatas.
Una unidad de sangre contiene 250 mg de Fe++ por ello las transfusiones
sanguíneas repetidas son la causa más frecuente de hemocromatosis
transfusional. Los pacientes que tienen mayor riesgo de sufrirla son: los que
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tienen talasemia mayor, los sindromes mielodisplásicos, los síndromes
mieloproliferativos y las anemias aplásicas
CAPITULO 34
LA INDICACIÓN DE LA ASPIRACIÓN Y BIOPSIA
DE MÉDULA ÓSEA
La aspiración y biopsia de la médula ósea es un procedimiento que se utiliza de
rutina para el diagnóstico de leucemias, linfomas, enfermedades
mieloproliferativas y mieloma múltiple. También puede efectuarse para aclarar la
etiología de las citopenias, anemias, trombocitosis y leucocitosis. En pacientes
con fiebre de origen desconocido puede ser un procedimiento útil para detectar
Micobacterium tuberculosis, Micobacterium avium, Histoplasmosis y
Leishmaniasis. También puede ser útil para el diagnóstico de la enfermedad de
Niemman Pick y Gaucher, de la sarcoidosis y para detectar metástasis medular
de carcinomas.
La aspiración y biopsia medular se toma usualmente de la cresta ilíaca superior y
posterior (ese es el sitio preferido porque provoca menor dolor y es el más
accesible). Como alternativa se puede usar la cresta ilíaca anterosuperior
(cuando por infección local u obesidad no puede ser utilizado el sitio anterior),
pero teniendo en cuenta que en esta zona el hueso cortical es más denso por lo
que la obtención es más dolorosa y de muestras más dificultosas y pequeñas.
En el esternón sólo se puede hacer punción aspiración (no se puede hacer
biopsia por su pequeño grosor y riesgo de perforación del hueso). La punción
aspiración se efectúa en este caso en el 2do o 3er espacio intercostal, es el
método elegido en menores de doce años, en obesos o cuando por alguna razón
no se puede usar la cresta ilíaca.
La tibia sólo se usa para obtener muestras en menores de un año y sólo con
anestesia general durante el procedimiento.
En la aspiración usual de la cresta ilíaca el paciente es ubicado en decúbito
lateral con las rodillas flexionadas del miembro colocado arriba y con extensión
del miembro ubicado por debajo. Se marca el sitio donde se efectuará la punción,
y se esteriliza la zona, luego se coloca anestesia local, y se efectúa una pequeña
incisión a través de la cual se punza con la aguja de punción medular, al
atravesar la corteza del hueso se imprime un movimiento lento de rotación, que
permite acceder a la cavidad medular, donde se toma una muestra de 0,3 ml. El
material obtenido debe ser procesado inmediatamente. Si debe ser concervado
debe ser colocado en un tubo con conservante y anticoagulante. Al retirar la
aguja se efectúa compresión durante algunos minutos.
Para efectuar la biopsia en cresta ilíaca se ingresa por otro orificio y con la aguja
de biopsia se arrancaq unos 1,6 a 3 cm de largo de la médula ósea. El
especimen obtenido se fija en formalina para su procesamiento a cargo del
patólogo.
En algunas patologías es mejor el rendimiento histológico cuando se biopsian
ambas crestas ilíacas. Ello mejora la probabilidad diagnóstica en 20% en el
linfoma tipo Hodgkin, 5% en los linfomas no Hodgkin, 15% en caso de sarcomas
y 11% en caso de carcinomas.
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
El material obtenido de la punción aspirativa se observa en frotis, o en
preparación tipo squash (comprimiendo el trozo de médula ósea entre cubre y
portaobjeto) o seleccionando trozos elegidos de médula osea y luego utilizando
con ellos el método squash. La muestra se tiñe con Wright o con May Grumwald
–Giemsa. Para detectar hierro la muestra puede teñirse con azul de Prusia.
Los efectos adversos de los procedimientos descritos son : a) la hemorragia b) la
ruptura de la aguja c) la infección. Se incidencia es de 0,07% de los casos. Se
han descrito menos comúnmente fracturas del hueso, dolor en el sitio de la
punción y reacciones anafilácticas. La aspiración esternal si perfora el hueso
puede provocar mediastinitis, embolismo pulmonar, neumotórax, taponamiento
pericárdico y lesiones cardíacas.
La trombocitopenia no es una contraindicación para el procedimiento pero el
tiempo de sangría debe ser normal antes de iniciar una punción medular. En
pacientes psiquiátricos o en niños puede hacerse bajo anestesia general.
A veces puede ocurrir que se obtiene una punción seca, con poco o nulo
material, ello nos debe hacer pensar en la presencia de mielofibrosis, leucemia
de células vellosas o anemia aplásica.
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LO COMPLEJO
EN HEMATOLOGIA
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CAPITULO 1
ENFERMEDAD POR CADENAS PESADAS
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ENFERMEDAD DE CADENA PESADA DELTA
Se asocia a mieloma múltiple con falla renal y lesiones líticas. Solo se se ha descrito
un caso.
CAPITULO 2
AMILOIDOSIS
Se trata de una enfermedad de origen inmunológico en la cual se producirían en
diferentes tejidos depósitos anormales de proteínas eosinofilas, rojo Congo
positivas. Se cree que estas proteínas podrían derivar de células plasmáticas o
de sus precursores, y también de células reticulo-endoteliales y macrófagos.
Surgirían a partir de una proteína precursora circulante, que escaparía al espacio
intersticial, y serían fagocitadas y por la acción lisosomal transformadas en las
fibrillas amiloides que son las que luego se depositan en los tejidos dañándolos.
Estos pacientes tendrían disminuida la función de los linfocitos tipo T.
Las causas que pueden producir amiloidosis se clasifican en:
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aparecen en la cara, en el cuello y en las orejas y la lengua. Se ha reportado la
equimosis periorbitaria. Las lesiones pueden ser pruriginosas y ante el mínimo
rascado pueden sangrar y provocar púrpuras.
El tubo digestivo se ve comprometido en forma directa o por compromiso de los
nervios autónomos. Produce obstrucción intestinal, ulceración, malabsorción,
hemorragia digestiva, enteropatía perdedora de proteínas y diarrea. Hay
macroglosia con infiltración de la lengua. La infiltración del esófago inferior
produce reflujo y acalasia, el compromiso gástrico puede dar aclorhidria y
obstrucción pilórica, pudiendo simular un tumor gástrico.
Las manifestaciones neurológicas pueden incluir 1) a las neuropatías
periféricas,2) la hipotensión postural, la incapacidad para sudar, y las anomalías
pupilares por compromiso autonómico. 3) pueden tener disfonía y trastornos
esfinterianos 4) es común el sindrome del tunel carpiano 5) puede haber
angiopatía amiloidea en el sistema nervioso central con hemorragias frecuentes.
La infiltración amiloide de la tiroides, la adrenal, el páncreas y la hipófisis es
común pero es raro que haya disfunciones endócrinas.
Puede producir una artritis simétrica de pequeña articulaciones con nódulos,
envaramiento matinal y fatiga. A veces hay infiltración muscular con
pseudomiopatía.
En la vía aérea superior, son comunes los cuadros obstructivos que pueden
afectar a los senos paranasales, la laringe y la traquea. Al infiltrar a los bronquios
y septos alveolares aparecen síntomas broncopulmonares en 30% de los casos.
Puede simular una neoplasia pulmonar.
Los cambios hematológicos incluyen la fibrinógenopenia, una fibrinolisis
aumentada, y un déficit selectivo de factores de coagulación, sobre todo del
factor X.
El diagnóstico se confirma con la biopsia de la grasa abdominal subcutánea o por
biopsia rectal, gingival o renal. Pueden obviamente biopsiarse la piel, el hígado.
Todo material obtenido será teñido con rojo Congo y observado con microscopio
de polarización buscando refringencia de color verdoso.
Tratamiento
i) En la amiloidosis secundaria a enfermedad hematológica el
tratamiento es el de la enfermedad de base.
j) En la amiloidosis secundaria a infección crónica el
tratamiento está orientado a controlar la infección.
k) En la secundaria a artritis reumatoidea y espondilitis
inflamatorias el tratamiento es clorambucilo + inhibidores del
factor de necrosis tumoral alfa.
l) En la amiloidosis por fiebre mediterránea familiar el
tratamiento es con colchicina
m) Eprodisato: es una sustancia que ataca los depositos de
fibrillas amiloides desestabilizando al esqueleto de
glicosaminoglicanos donde ellas se depositan. Bloquea el
sitio en el cual se produce la unión entre los
glicosaminoglicanos y las fibrillas amiloides. Esta en
experimentación.
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CAPITULO 3
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIVIANAS
121
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CAPITULO 4
EL PACIENTE CON LINFOMA DE CÉLULAS T
Los linfomas T son tumores malignos que se originan en linfocitos T e incluyen a
las siguientes variantes: 1) leucemia/linfoma T del adulto 2) micosis fungoide y
sindrome de Sézary 3) linfoma T de tipo angioinmunoblástico 4) linfoma
angiocéntrico o intravascular 5) Linfoma hepatoesplénico gamma/delta de células
T. 6) linfoma linfoepiteloide de Lennert
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erosión vascular, invasión meningea o infección. Hay aumento de la VSG e
hipergamma. La cirugía puede inducir una progresión más rápida de la
enfermedad. Se lo trata con quimioterapia agresiva y radioterapia
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CAPITULO 5
LINFOMAS CUTÁNEOS
Se denominan linfomas cutáneos a aquellos que comienzan en la piel, y muchas
veces permanecen allí sin difundirse a otros órganos. Abarcan un 5% de los
linfomas.
Se los clasifica en:
Papulomatosis linfomatosa
Se observa en gente joven adolescentes y niños. La edad media de aparición es
a los 45 años. Más comun en varones. Es crónico, recurrente y evolucióna a la
autocuración en muchso casos. Comienza conlesiones elevadas y ulceradas en
la piel, puede aparecer y desaparecer a lo largo de mcuhos años. A veces
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pueden desarrollar otras variedades de linfoma de peor pronóstico. Se la trata
con pomadas con corticoides o mostazas nitrogenadas de uso local
125
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CAPITULO 6
EL PACIENTE CON SOBRECARGA DE HIERRO
Se denomina hemocromatosis a una sobrecarga de hierro tisular que provoca
daño tisular. Puede ser genética o adquirida.
La hemocromatosis adquirida se observa en pacientes que recibieron múltiples
transfusiones (talasemia mayor, mielodisplasia, anemias aplásicas) o en
pacientes con hepatopatías como el alcoholismo, el hígado graso o las hepatitis
crónicas. Otra causa a tener en cuenta es la porfiria cutánea tarda y los pacientes
que reciben dosis intravenosas u orales de hierro elevadas durante tiempo
prolongado.
La hemocromatosis genética se produce por un gen defectuoso ubicado en el
brazo corto del cromosoma 6 con una mutación puntual en un aminoácido. Dicha
mutación provoca una absorción incontrolada de hierro a nivel intestinal, aunque
el hierro plasmático esté normal o elevado. La enfermedad es más frecuente en
varones de alrededor de 50 años. Se la considera de herencia autonómica
recesiva, afecta una cada 250 personas, y se considera que una cada 10 puede
ser portador del gen defectuoso, lo que la transforma en una de las
enfermedades genéticas más frecuentes.
El cuadro clínico de inicio suele presentar:
1) Marcada debilidad y tendencia al sueño (83%)
2) Disfunción eréctil (38%)
3) Artralgias (43%).
Los pacientes alcohólicos o con hepatitis crónica virales pueden tener una
evolución más acelerada de la enfermedad. La hemocromatosis favorece la
aparición de infecciones a Vibrio vulnificus por la ingesta de mariscos (se les
debe prohibir a los pacientes dicha ingesta), y tienen además mayor frecuencia
de infecciones con Listeria monocitogenes y con Pasteurella Pseudotuberculosis.
En el laboratorio presentan
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
1- Ferremia elevada mayor de 300 mg/dl
2- Saturación de la transferina mayor del 50%
3- Ferritina sérica muy elevada
El tratamiento es
Flebotomías semanales para disminuir los depósitos de hierro. Se realizan hasta
lograr llevar a la ferritina por debajo de 50 y la saturación de la transferrina por
debajo del 50%. Luego se pasa a una frecuencia de 8 sangrías por año.
En casos severos se pueden usar quelantes orales del hierro. (Deferasirox, un
comprimido por día oral).
Se le indicará al paciente que no consuma alcohol, ni mariscos y que limite la
ingesta de carnes rojas.
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CAPITULO 7
LAS PORFIRIAS
Son un grupo de enfermedades en las cuales hay acumulación en el organismo
de porfirinas o de sus precursores. Son enfermedades de la síntesis del grupo
hemo, y cada una de las aenfermedades se produce por la carencia de alguna
enzima que se requiere para un paso determinado de la síntesis del grupo hemo.
Se las divide en:
PORFIRIAS AGUDAS
Son las que pueden presentar crisis porfíricas agudas que requieren internación y
a veces terapia intensiva. Incluye a la porfiria intermitente aguda, la porfiria ADP,
la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria.
128
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Plan de hidratación amplio con Dextrosa al 10% ya que el aumento de los
hidratos de carbono suprime la actividad de la enfermedad.
Administración de hematina (Panhematina ®): esta droga es una forma alcalina
del grupo hemo, y se administra mediante una vía central. Inhibe la producción
de precursores porfirínicos, normaliza los valores de porfirinas, la dosis es de 3 a
4 mg/kg una vez por día durante 4 días. Se la diluye en albúmina para su
administración. Como efectos adversos tiene un efecto anticoagulante, puede
producir tromboflebitis superficial.
Suprimir las drogas desencadenantes:
Porfiria ADP
Es muy rara, se hereda en forma autosómica y recesiva. Se produce por déficit
de la dehidratasa del delta aminolevulínico. Tienen aumento de la excreción
urinaria del ácido delta aminolevulinico. Pueden tener cuadros agudos.
Coproporfiria hereditaria
Es una enfermedad autosómica dominante. Es similar a la Porfiria intermitente
aguda pero los pacientes presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente es la
coproporfirinógeno oxidasa y tienen coproporfirina III aumentada en materia fecal
y en orina.
Porfiria variegata
Se la encuentra en sudafricanos de raza blanca, es autosómica dominante.
Produce ataques agudos pero presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente
es la protoporfirinógeno oxidasa. Tienen exceso de coproporfirina en orina y de
coproporfirina y protoporfirina en materia fecal.
Protoporfiria eritropoyètica
Se produce por déficit de ferroquelatasa. Es autosómica y dominante. Hay
acumulación de protoporfirinas en el higado, en la médula ósea, y en hematies.
El diagnóstico se hace por el aumento de la protoporfirinas en sangre o materia
fecal.
La exposición solar directa o indirecta produce tumefacción, quemadura prurito y
eritema en la piel, a veces se cronifica y producen escaras superficiales. Tienen
litiasis biliar por protoporfirinas y pueden tener hepatopatía severa con evolución
129
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a la cirrosis. Se tratan con beta carotenos (lumitene) 30 mg 6 a 10 cápsulas por
día y puede ser útil el uso de colestiramina oral. No deben consumir alcohol.
Porfiria hepatoeritropoyética
Es muy rara ocurre por déficit de uroporfobilinógeno decarboxilasa. Es
autosómica recesiva y presenta ampollas cutáneas.
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CAPITULO 8
MASTOCITOSIS
B) Mastocitosis sistémicas
Mastocitosis sistémica benigna
Mastocitosis sistémica agresiva
Mastocitoma extracutáneo
Leucemia de mastocitos
Sarcoma de mastocitos.
Prurito
Rash y flush cutáneo
Cefalea
Broncoespasmo, sibilancias y disnea
Rinorrea
Náuseas y vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal
Sincope vagal
Pueden hacer shock anafiláctico con facilidad.
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En el hemograma tienen anemia, leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis o
trombocitopenia.
Tratamiento
Se medican con antihistamínicos anti H1 y antiH2 (fexofenadina 120 mg +
ranitidina 300 mg por dia). Se puede administrar cromoglicato disódico para
inhibir la degranulación de los mastocitos, Aspirina a dosis bajas para inhibir las
prostaglandinas. Corticoides orales para formas más severas o PUVA.
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CAPITULO 9
HISTIOCITOSIS
Es un grupo de enfermedades caracterizado por la acumulación de monocitos,
macrófagos o células dendríticas en los tejidos afectados.
Estas células se originan en la médula ósea, pasan a la circulación como
monocitos y en los tejidos se diferencian a macrófagos, células dendríticas,
celulas reticulares interdigitales y células de Langerhans (estas últimas en la
piel). La función de las células dendríticas es captar los antígenos y
presentárselos a los linfocitos B y T. La vigilancia inmune de la piel está a cargo
de las células de Langerhans. Estas células pueden migrar a los ganglios
linfáticos y transformarse en células dendríticas interdigitales.
La histiocitosis se clasifica en:
1- Histiocitosis de la célula de Langerhans (antes llamada histiocitosis X)
2- Histiocitosis de otros fagocitos
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar y reactiva.
Histiocitosis sinusal con linfadenomegalia masiva (enfermedad de Rosai-
Dorfman)
Xantogranuloma juvenil
Reticulohistiocitoma
3- Histiocitosis maligna
Leucemia monocítica aguda
Histiocitosis maligna
Linfoma histiocítico
133
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9- Puede invadir hígado y médula ósea
10- Adenomegalias en el 50% de los casos y pueden supurar
11- Compromiso del cerebelo, convulsiones, masas cerebrales e hipertensión
endocraneana.
Xantogranuloma juvenil
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de múltiples nódulos amarillo-
rosados en cabeza y cuello de 0,5 a 1 cm. Puede invadir órganos internos.
Presentan histiocitos pero S-100 negativos. En general evoluciona a la resolución
espontánea, pero si afecta sistema nervioso central puede ser mortal. Puede
requerir quimioterapia en las formas más graves.
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Es más común en negros, tienen adenomegalias, fiebre, perdida de peso, dolor
articular y sudoración profusa. Afecta a ganglios cervicales, pueden tener rash y
compromiso óseo. Hay anemia y leucocitosis, el factor reumatoideo es positivo, y
puede ser positiva la serologia para lupus. En general resuelve espontáneamente
pero los casos graves pueden requerir quimioterapia.
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tener anticuerpos contra Yersinias y algunos casos presentan lupus eritematoso
sistémico.
CAPITULO 10
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
ANEMIA: durante el embarazo son comunes las anemias ferropénicas, por déficit
de folico y vitamina B12. Si los niveles de ferritina sérica son menores de 10
mcg/l se deben agregar suplementos de hierro oral para rellenar los depósitos de
hierro. El déficit de folico predispone al no cierre del tubo neural, por ello toda
embarazada es suplementada con 5 mg por día de ácido fólico.
TROMBOCITOPENIA
Es habitual que las plaquetas desciendan 10% durante el embarazo, en caso de
trombocitopenia más severa se evaluará:
a) si no hay infección por HIV
b) trombocitopenia idiopática del embarazo: se detecta en el 75% de
plaquetopenia en la mujer embarazada, suele ser moderada de 70000 a
100000 plaquetas, por lo que no requiere tratamiento.
c) Trombocitopenia inmune: ocurre en 2 embarazos cada 1000. Puede
produicr trombocitopenia en el feto y en el recien nacido. Se suele tratar
a estas pacientes con corticoides o con inmunoglobuina intravenosa en
dosis elevadas.
d) Sindrome antifosfolipidico: ocurre en 25 al 50% de los casos de
trombocitopenia. Suelen tener KPTT prolongado. Tienen alta tendencia
a abortos en el primer trimestre. Se las trata con aspirina 80 mg por dia
+ heparina 5000 U subcutánea dos veces por día.
e) Sindrome Hellp: es una variante de la eclampsia. Las pacientes
presentan hemolisis con esquistocitos, aumetno de la ldh,
plaquetopenia, aumento de la bilirrubina iniderecta con ictericia, dolor
abdominal, cefalea, náuseas y vómitos. Pueden o no tener hipertensión
y edemas. El 30% puede complicarse con coagulación intravascular
diseminada, y 1% pueden tener ruptura hepática. Este cuadro se
presenta en el 4 al 12% de las eclampsias. La indicación es la cesárea
inmediata. Pueden requerir transfusiones de plaquetas.
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CAPITULO 11
PLASMAFÉRESIS
La plasmaféresis es un procedimiento terapéutico que consiste en la remoción de la
sangre del paciente, la separación de los glóbulos del plasma del paciente (que es
descartado) y la reintroducción de los glóbulos del paciente con plasma fresco obtenido
de dadores sanguíneos. Este proceso permite la remoción de toxinas y anticuerpos
criculantes en el plasma.
Se la utiliza como tratamiento de indicación aceptada en :
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CAPITULO 12
TRANSPLANTE MEDULAR
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12- Enfermedad injerto contra huésped (Ver próximo capítulo)
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CAPITULO 13
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED
La enfermedad injerto contra huésped aparece en pacientes que han recibido
transplantes alogénicos, siendo más común en los transplantes medulares. Se
produce por una reacción inmune del tejido transplantado contra el receptor. Se
discriminan dos formas, una aguda que aparece dentro de los primeros 100 días
del transplante y una crónica que suele aparecer luego de los primeros 100 días
del transplante.
La forma aguda es más común en pacientes añosos, o que presentan mayor
disparidad genética con el receptor:
Las manifestaciones clinicas agudas son:
1- Rash maculopapular en cuello, orejas, hombros, palmas y plantas. Es prurítico
y doloroso, en las formas más severas pueden aparecer bullas y necrolisis tóxica
epidérmica. En las biopsias de piel se observan infiltrados inflamatorios
linfocitarios epiteliales y perivasculares.
2- Colestasis con aumento de la bilirrubina conjugada y de la fosfatasa alcalina
con daño a los canalículos biliares con infiltrados linfocitarios en la biopsia
transyugular hepática.
3- Diarrea acuosa, a veces sanguinolenta profusa, con dolor abdominal, hay
necrosis del epitelio y criptas con denudación epitelial. Puede haber ileo. La
diarrea es verdosa, mucoide, acuosa y mezclada con células exfoliadas.
4- Anorexia, náuseas, vómitos, dispepsia, intolerancia digestiva
5- Afectación del sistema inmune con mayor riesgo de infecciones
6- Trombocitopenia
7- Es rara la nefritis simil lupus o el sindrome nefrótico por glomerulonefritis
membranosa.
Se ha descrito una forma hiperaguda que aparece en las dos primeras semanas
que siguen al transplante, con distress respiratorio, convulsiones, falla renal,
fiebre y rash.
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Con bilirrubina mayor de 15 mg% grado 4
Intestino delgado con diarrea entre 500 a 1000 ml por dia grado 1
Con diarrea entre 1000 a 1500 ml por dia grado 2
Con diarrea entre 1500 a 2000 ml por dia grado 3
Con diarrea mayor de 2000 ml por dia grado 4
Profilaxis de la EI vs Hu
Se utiliza en la profilaxis metotrexato y ciclosporina, o meprednisona y
ciclosporina.
Si no se tolera la ciclosporina se puede reeemplazar con tacrolimus.
Como drogas alternativas se puede usar sirolimus, acido micofenólico y
daclizumab.
Tratamiento de la EI vs Hu aguda
Pulsos de metilprednisolona de 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia
Si no responden se puede usar ciclosporina, tacrolimus, globulina antitimocito o
mefetil micofenolaato.
Piel: las lesiones simulan un liquen plando o una esclerodermia. Hay marcada
atrofia y fibrosis de la piel. En el estadio precoz hay eritema , placas y
descamación con zona de hiper o hipopigmentación y fotosensiblidad. También
se ha descrito un eczema crónico.
Ojos: hay una queratoconjuntivitis sicca, con lesiones corneanas con puntillado
minimo o erosiones severas. Sensación de ojo seco, quemante, fotofobia y dolor
ocular.
Boca: atrofia de la mucosa bucal,eritema, y lesiones liquenoides.Producen dolor y
sensibilidad a los ácidos.
Pulmón: hay una bronquiolitis obliterante con sibilancias.
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Cuadros indistinguibles de la miastenia gravis o de la polimiositis se observan en
las formas cronicas de la afección.(debilidad y dolor muscular)
Esófago: disfagia, odinofagia.
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CAPITULO 14
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Se conoce con este nombre a un sindrome autoinmune caracterizado por la
presencia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras
de fosfolípidos. El sindrome no es una vasculitis, pero puede confundirse con
ella y además puede asociarse a vasculitis, ello dificulta enormemente las
consideraciones diagnósticas y terapéuticas.
Los anticuerpos antifosfolipídicos más comúnmente detectadas son el
anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos anti Beta
2 glicoproteina tipo I. Los anticuerpos anticardiolipinas son más sensibles, pero el
inhibidor lúpico es más específico.
El anticoagulante lúpico produce prolongación del KPTT, prolongación del tiempo
de víbora de Russell, con corrección de ambos con el agregado de plasma
normal. Suelen tener por las cardiolipinas VDRL falsamente positiva.
Los criterios propuestos para el diagnóstico del sindrome son:
Se considera positivo el paciente que tiene por lo menos un criterio clínico y uno
de laboratorio. La enfermedad puede ser primaria o ser secundaria a:
142
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f) Por drogas: fenotiazinas, procainamida, clorotiazida, anticonceptivos orales,
alfa interferon, hidralazina, quinina.
g)Por infecciones : sífilis, sida y malaria
h)Enfermedad injerto contra huésped
i) Insuficiencia renal crónica
j) Asociado a cirrosis hepática, hepatitis crónica activa, y cirrosis biliar
primaria.
Se cree que la secuencia de los hechos sería así: ocurriría un evento inicial por el
que se exponen fosfolípidos del endotelio y de las plaquetas. Estos se unirían a
proteinas fijadoras de fosfolípidos circulantes, con posterior fijación a ellas de los
anticuerpos. Ello provoca la liberación tisular de sustancias procoagulantes con
activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. Los anticuerpos
producen además una deficiencia de la proteína S, una producción anormal de
prostaciclinas, y producción de anticuerpos contra la trombomodulina y el
heparán sulfato. Actuando sobre las células endoteliales aumentan la producción
del factor tisular y de la endotelina tipo I, que estarían involucrados en la
patogenia de la trombosis.
Se ha demostrado además que los anticuerpos antifosfolipídicos estimulan a las
proteinas de adhesión E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1 estimulando la adhesión
de los monocitos a las superficies endoteliales, lo que favorecería los eventos
trombóticos. A nivel plaquetario aumentarían la producción de tromboxano A2.
Las manifestaciones clínicas son:
Hay trombosis venosas en 30 al 55% de los casos. Su mayor riesgo es la
producción de tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar recurrente
puede provocar hipertensión pulmonar. Se han descrito trombosis venosas de
venas axilares, oculares, renales, hepáticas y de la vena cava inferior. Se ha
descrito trombosis venosas de los senos venosos cerebrales, de las venas
adrenales y de los vasos venosos hipofisarios.
La trombosis arterial produce accidentes cerebrovasculares isquémicos que
pueden llevar a una demencia multiinfarto. Puede provocar amaurosis fugax y
accidentes isquémicos transitorios. Puede producir oclusión coronaria, de la
arteria renal, mesentérica, retiniana o de miembros. Se ha descrito sindrome del
arco aórtico con oclusión de la subclavia y de la arteria axilar. Pueden sufrir
oclusiones de la arteria aorta a nivel abdominal.
A nivel cardíaco puede provocar la aparición de vegetaciones en las válvulas
cardíacas sin gérmenes simulando a una endocarditis, pudiendo tener
insuficiencia valvular mitral o aórtica. Se ha descrito una miocardiopatía aguda o
crónica por trombosis de la microcirculación del miocardio, también se pueden
producir infartos por oclusión coronaria. Pueden presentar trombos
intracavitarios y trastornos de la relajación y de la fase de llenado del ciclo
cardíaco. Los anticuerpos anticardiolipinas se asociarían a anticuerpos anti LDL
oxidasas lo que predispondría a una progresión acelerada del daño
aterosclerótico.
La hipertensión arterial es un hallazgo frecuente, y su evolución puede ser
maligna o acelerada, se produce por oclusión de las arterias renales o por
lesiones intrarrenales oclusivas vasculares.
Los pacientes pueden presentar sindrome de Budd Chiari. Se ha descrito la
enfermedad venooclusiva hepática con endoflebitis oclusiva de las venas
hepáticas, cursa con hepatomegalia y ascitis. La hipertrofia nodular regenerativa
es un trastorno hepático raro caracterizado por la transformación del parénquima
143
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hepático en nódulos. Pueden presentarse con trastornos del hepatograma,
astenia, disconfort abdominal e hipertensión portal. Se asocia a colagenopatías y
con el sindrome antifosfolipídico. Se han descrito casos de infarto hepático y aún
de infartos hepáticos recurrentes. La combinación hipertensión portal-pulmonar
ha sido encontrada en algunos pocos casos, por oclusión vascular o sin oclusión
vascular, en este último caso por inflamación de tejidos perivasculares portales.
Las manifestaciones obstétricas incluyen abortos recurrentes, la pérdida fetal, el
retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la
placenta previa y la preeclampsia. Se producirían por trombosis o infartos
placentarios. Se ha descrito un sindrome postparto caracterizado por un cuadro
inexplicable de fiebre, distress respiratorio, hipertensión pulmonar, trastornos de
la conducción cardíaca e insuficiencia renal.
La trombocitopenia: es frecuente, crónica y leve, rara vez se asocia a
complicaciones hemorrágicas. Se la encuentra en 20% de los casos. Se cree que
se produciría por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios anti GPIIb-IIIA o
GOIb/IX o ambos. Hay anemia hemolítica en 72% de los pacientes con sindrome
antifosfolipídico.
Pueden presentar necrosis de la médula ósea y necrosis osea aséptica
La manifestación cutánea más común es la livedo reticularis, que cuando se
asocia a accidentes cerebrovasculares forma parte del sindrome de Sneddon.
Son comunes las úlceras cutáneas dolorosas que aparecen en 20 al 30 % de los
casos en tobillos, piernas y pies. Se ha comunicado la presencia de úlceras
gigantes que simulan un pioderma gangrenoso. En mujeres jóvenes se ha
descrito una vasculitis liveloide recurrente con exacerbaciones estacionales con
evolución a la púrpura y tendencia a la ulceración, curando con cicatrices blancas
atróficas con bordes hiperpigmentados. La gangrena es una manifestación usual
en dedos, orejas, mejillas, tronco, frente, lesión glútea y miembros. Se han
descrito además: nódulos, pápulas, pústulas, eritema palmo-plantar, hemorragias
subungueales.
En el riñón produce trombosis de arterias y venas intrarrenales. Clínicamente
puede provocar infartos renales, hipertensión aún en la forma maligna, sindrome
nefrótico e insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva. A veces se presenta
con un sindrome microangiopático difícil de diferenciar de una púrpura trombótica
trombocitopénica. Algunos autores han relacionado a la fibrodisplasia de la
arteria renal con los anticuerpos antifosfolípicos. Se pueden presentar con
trombosis de la vena renal.
En el tubo digestivo: se han descrito casos con infarto intestinal, angina intestinal,
perforación intestinal y hemorragia digestiva. Puede provocar pancreatitis agudas
isquémicas graves.
Se ha descrito infarto de bazo y aún infartos reiterados del bazo con aesplenia
funcional
A nivel pulmonar pueden presentarse con tromboembolismo pulmonar,
hipertensión pulmonar, trombosis de la arteria pulmonar y microtrombosis
pulmonares con distress respiratorio y hemorragia alveolar pulmonar por
capilaritis autoinmune.
A nivel neurológico la enfermedad puede manifestarse con: 1) accidente
cerebrovascular isquémico y accidente vascular isquémico transitorio 2)
trombosis venosa cerebral 3) convulsiones 4) cefaleas 5) déficit cognitivo con
disminución de la memoria, dificultades en la concentración y en la atención. 6)
depresión y psicosis 7) corea 8) cuadro simil esclerosis múltiple. Se ha descrito
también: hipertension endocraneana idiopática (psedotumor cerebral), sindrome
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de Guillain Barré, amnesia global transitoria, neuropatía óptica con ceguera,
distonías y parkinsonismos.
Se ha descrito hemorragia e infarto de la glándula suprarrenal.
Se ha descrito un sindrome antifosfolipico catastrófico, poco frecuente con
multiples oclusiones vasculares simultáneas que se complica con sindrome de
fracaso de multiples organos seguido de muerte.
Tratamiento
1- Anticoagulación con heparina sódica 30000 U/dia o con heparinas de bajo
peso molecular
2- Luego pasar a anticoagulación oral con acenocumarol o warfarina.
3- Aspirina: 100 mg por dia han demostrado ser util en la profilaxis, antes de
que ocurran los fenómenos trombóticos
4- Clopidogrel: se lo utiliza en la profilaxis y algunos lo incluyen dentro del
tratamiento
5- Hidroxicloroquina: inhibe la activación plaquetaria por el anticoagulante
lúpico en dosis de 6,5 mg/kg por dia o menor.
6- Evitar los anticonceptivos orales
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LO AGUDO
EN HEMATOLOGIA
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CAPITULO 1
EL PACIENTE NEUTROPÉNICO Y FEBRIL
El paciente con neutropenia y fiebre se considera como un paciente en
emergencia ya que se lo debe presumir infectado y con alto riesgo de morir
séptico. Se define a la neutropenia como un paciente con menos de 500
neutrofilos por mm3. Su riesgo es mayor cuanto más severa es la neutropenia, y
cuanto más dure la misma en el tiempo. El riesgo de infección es mayor en
aquellos pacientes con alteraciones de las barreras físicas defensivas (por
ejemplo pacientes con mucositis o con catéteres intravenosos permanentes para
pasaje de quimioterapia).
La neutropenia puede ser producida a) por progresión de la enfermedad tumoral
e invasión medular b) por efecto adverso de los citostatáticos c) por efecto
adverso de la radioterapia.
El manejo farmacológico del neutropénico febril incluye: la administración de
factores estimulantes de colonias de los neutrófilos. y la cobertura antibiótica
empírica y la realización de cultivos para confirmar la existencia de cuadro
infeccioso.
Con este plan inicial se intenta cubrir sobre todo la sepsis a gram negativo, ya
que puede matar al paciente en pocas horas. Otra opción es administrar
Imipenem 500 mg cada 8 hs + amikacina 500 cada 12 hs.
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Si en 48 horas el paciente persiste con fiebre se agregará vancomicina 1 g cada
12 hs para cubrir gram positivos (Estafilococo y Estreptococos).
En aquellos pacientes sin foco evidente, el plan antibiótico puede ser retirado
cuando el enfermo ha salido de la neutropenia.
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CAPITULO 2
REACCIONES TRASFUSIONALES AGUDAS Y
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA
Reacción transfusional hemolítica aguda
Es una reacción hemolítica intensa de causa inmunológica que desencadena una
respuesta inflamatoria sistémica con liberación de linfoquinas como el TNF, la IL-
1, la IL-8 y la IL-6 y activación de las cascadas de coagulación, fibrinolisis y el
sistema calicreina-bradicinina. La causa más común es la administración de
sangre incompatible para el sistema ABO. Se producen dos tipos de hemólisis
a) hemólisis intravascular mediada por IgM con consumo de complemento
con hemoglobinemia y hemoglobinuria
b) hemólisis extravascular, mediada por la IgG, esta hemólisis ocurre en
hígado o en bazo, no cursa con hemoglobinemia ni con hemoglobinuria
pero si con aumento de la bilirrubina indirecta e ictericia. Ocurre por
anticuerpos dirigidos contra los sistemas RH, Kell, Duffy y Kidd.
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i) Si es necesario pasar el paciente a cuidado critico para manejar la
hipotensión, el shock, el distress respiratorio, la falla renal o la coagulación
intravascular.
Sobrecarga de volumen
Se observa en pacientes con mala tolerancia al exceso de volumen, por ejemplo con
insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca diastólica. Puede precipitar un edema
agudo de pulmón.
Purpura postransfusional
Ha sido descrita en el apartado de trastornos de la coagulación.
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de las concentraciones de calcio ionico. Se administra una ampolla de
gluconato de calcio intravenoso cada 4 Unidades de sangre
transfundidas.
c) Complicaciones hemorrágicas por dilucion de plaquetas y factores de
coagulación del plasma, puede llevar a una coagulación intravascular
diseminada.
d) Hiperpotasemia inmediata luego de la transfusión, al otrodía puede
producir hipopotasemia ya que los hematies transfundidos captan
potasio de la circulación.
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CAPITULO 3
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.
Es un cuadro clínico caracterizado por la activación de la cascada de coagulación
con consumo elevado de los factores de la coagulación y de las plaquetas con
activación simultánea del sistema fibrinolítico.
Presentan sangrados en multiples sitios (heridas, venopunturas, hematuria,
hemorragia digestiva) con fenómenos trombóticos que pueden provocar
acrocianosis y gangrena de dedos de manos y pies, y de los miembros. Todo el
cuadro suele asociarse a shock.
Las causas que pueden producirlo son:
Laboratorio
Plaquetopenia severa
Disminución del fibrinógeno
Prolongación del Quick
Prolongación del KPTT
Prolongación del tiempo de sangría
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno en particular del
dímero D.
Tratamiento
Administrar concentrados de factores de coagulación o plasma fresco
Administrar fibrinógeno intravenoso
Transfundir plaquetas
Utilizar heparina a dosis bajas 5000 U cada 8 hs para controlar los fenómenos
trombóticos
Drotrecogina alfa: es una proteina C activadad obtenida por ingenieria genética
que desactiva a los factores V y VIII frenando la coagulación diseminada.
El cuadro tiene alta mortalidad.
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CAPITULO 4
INTOXICACIÓN AGUDA POR HIERRO
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CAPITULO 5
EL PACIENTE CON METAHEMOGLOBINEMIA
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d) Como adyuvantes de suelen agregar 500 mg/día de vitamina C y 20 mg por
dia de riboflavina.
CAPITULO 6
EL SINDROME DE LISIS TUMORAL
Este sindrome es provocado por la lisis de las células neoplásicas malignas en
pacientes con tumores de alto niveles de duplicación celular o más
frecuentemente en pacientes que fueron tratados con drogas antineoplásicas en
los que se ha logrado una destrucción masiva de células tumorales. Puede ser
producido además con el uso de dosis altas de esteroides en pacientes
portadores de leucemias linfocíticas y linfomas por su acción linfocitolítica.
Se observa con mayor frecuencia en los sigueintes tumores: leucemias, linfomas,
neuroblastomas, rabdomiosarcomas, seminoma, tumor de Wilms, cáncer de
mama y de pulmón.
Ocurre en 5% de los pacientes tumorales y tiene una mortalidad del 14%.
El cuadro clinico está caracterizado por:
a) Hiperuricemia: el aumento del ácido úrico es secundario a la destrucción de
los núcleos celulares ya que el ácido úrico es un metabolito de las purinas
(derivados del ADN). Hay riesgo de precipitación de cristales de ácido úrico
en los túbulos renales y aparición de una insuficiencia renal aguda.
b) Hiperfosfatemia: la destrucción masiva del ADN provoca la liberación de
fosfatos. Cuando sus niveles son mayores de 3 mmol/l puede ocurrir la
precipitación de fosfato de calcio en los tejidos y en el riñón. Ello provoca
náuseas, vómitos, diarrea, letargo, convulsiones, prurito, necrosis de la piel,
nefrolitiasis y uropatía obstructiva con la aparición de calcificaciones
intrarrenales.
c) Hipocalcemia: ocurre por la precipitación de fosfato de calcio, por la
disminución del 1,25 di OH colecalciferol (vitamina D) por la falla renal y por la
inhibición de la liberación de parathormona por los niveles elevados de
fosfatos. La hipocalcemia produce tetania, convulsiones, encefalopatía,
edema de papila y movimientos extrapiramidales.
d) Hiperpotasemia: se produce por la intensa lisis celular ya que el K+ es el ion
más abundante en el interior de las células. La hiperpotasemia puede
prodeucir náuseas, vómitos y diarrea, debilidad muscular, hiporreflexia y
parálisis flacida ascendente, y severas compliaciones cardíacas con riesgo de
arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, ritmo sinusoidal y paro cardiaco.
155
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Ya que ello dificulta la precipitación de los cristales de uratos a nivel renal y
evita la precipitación renal del fosfato de calcio.
e) Administración oral de carbonato de calcio 5 g por dia dividido en
Tres dosis diarias para quelar los fosfatos de la dieta y evitar su absorción.
f) La hiperkalemia severa se maneja con gluconato de calcio intravenoso,
nebulizaciones con beta agonistas, uso de soluciones de dextrosa con
insulina (la insulina estimula la entrada de potasio a la célula y los beta
agonistras tambien), se pueden usar enemas de resinas de interncambio
ionico (Kayexalate) que intercambian a nivel digestivo Na+ por K+. No sae
debe transfundir sangre de más de 72 hs de permanencia en el banco de
sangre ya que suele tener un nivel alto de potasio.
g) La hipocalcemia se maneja administrando gluconato de calcio diluido en el
suero.
h) En los casos más graves se recurrirá a la hemodialisis o a la dialisis
peritoneal.
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CAPITULO 7
EL SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
Es una emergencia hematológica que ocurre por el aumento desmesurado
de la viscosidad plasmática en pacientes con macroglobulinemia de
Waldeström, y mieloma múltiple por la excesiva producción de globulinas
anómalas asociadas a estas enfermedades. También puede ser producida
por tumores con una gran masa celular tumoral circulante como se ve en
las leucemias, la policitemia vera, la trombocitosis esencial y el sindrome
mielodisplásico.
La viscosidad normal de la sangre es de 1,4 a 1,8 U. Los síntomas
aparaecen cuando la viscosidad es mayor de 4 U, y el sindrome completo
cuando es mayor de 5 U. La clinica está relacionada con que hay
dificultades en la microcirculación e hipoperfusión tisular.
El cuadro clínico presenta:
a) Encefalopatia por disminución del flujo sanguíneo cerebral
b) Dilatación de las venas retinianas y hemorragias retinianas en el fondo de
ojo.
c) Sangrado de las mucosas (gingivorragia, hemorragia digestiva, hematuria)
porque las paraproteínas interfieren con la función normal de las plaquetas.
d) Disnea, hipoxemia e insuficiiencia respiratoria por compromiso de la
microcirculación pulmonar.
e) Pueden tener insuficiencia renal por daño en la microcirculación renal
157
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