PASO 3- ELABORAR UN PROCESO DE AUTORIZACIONES

PRESENTADO POR:
ANDREA ISABEL VARGAS SERRANO

GRUPO 151024_3
CÓDIGO 66782458

PRESENTADO A:
ADRIAN QUIROGA RODRÍGUEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

PROGRAMA ADMINISTRACION EN SALUD
PROCESO ADMINISTRATIVO ASISTENCIAL II
2021
PRESENTACIÓN DEL CASO

Ingresa paciente masculino de 65 años al servicio de urgencias en camilla de ambulancia,

en compañía de médico auxiliar de enfermería y familiar. Familiar refiere “Se encontraban

en hora de almuerzo cuando el paciente presenta dificultad para hablar perdida de la fuerza

del cuerpo desviación de la comisura labial”, 2 horas de evolución. Al ingreso al servicio de

urgencias de la E.S.E. el paciente presentó: Signos vitales: TA. 180/200 mmhg, FC 90´, FR

20´.

Antecedentes patológicos:

Hipertensión, en tratamiento actualmente con losartan 100mg día que toma irregularmente,

ASA 100mg. Adicionalmente Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con Metformina 1

día, manifestando seguimiento de dieta. Durante la revisión médica se observa deterioro

neurológico, afasia mixta, hemiparesia derecha, pupilas anisocorias. Impresión diagnostica.

ACV Plan: Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT, EKG RX Tórax, TC cráneo simple IMR

Cerebro simple, valoración neurología. Se realizan: Paraclínicos, Troponinas, PT, PTT,

EKG, RX Tórax, se encuentra demora en los resultados de exámenes de sangre porque el

procesador se encuentra en mantenimiento preventivo, se solicita rx de tórax portátil pero el

equipo se encuentra en salas de cirugía, es necesario llevar la paciente a sala de rx. La

institución no cuenta con servicio de tomografía, neurología, ni unidad de cuidado

intensivo. Por patología del paciente requiere una atención prioritaria en un nivel superior

para manejo médico y diagnóstico. En este caso usted qué proceso realizaría y cuál sería el

paso a paso hasta logar la lograr la atención integral del paciente.

Con base en la información suministrada y bibliografía de la Unidad 2 citada en el Syllabus

del curso se deberá elaborar un proceso de autorizaciones en el que identifique los servicios

respecto a los cuales se debe solicitar autorización a la entidad responsable del pago de los

servicios de salud.

PROCESO DE AUTORIZACIONES

Para realizar un proceso de autorizaciones es necesario conocer el estado de afiliación con

el que cuenta el usuario al momento de solicitar la autorización a un procedimiento o

requerir un servicio, estos pueden ser:

 Activo

 Nuevo

 Trasladado

 Suspendido

 Protección laboral

 Retirado

Vías de solicitud de autorizaciones de servicios:

Inicialmente para el proceso de autorizaciones se debe tener en cuenta la secuencia a seguir,

cada una depende de la Entidad prestadora de salud, estos canales pueden ser:

Canales iniciales de autorizaciones como vía telefónica, canal web o atención

personalizada, los anteriores para autorizaciones derivadas de consultas externas que no son

de carácter urgencias; en este tipo de autorización se solicitan datos específicos que llevan a

realizar la atención como son:

  Tipo y estado de afiliación del usuario

 Canales de atención

 Fechas de autorizaciones

 Medios por los cuales se solicita la autorización

 Intercambio de datos de tipo electrónico

 Tipos de autorizaciones

 Causales de negación

 Tiempos de respuesta

 Vigencias de las autorizaciones

 Manejo de copagos o cuotas moderadoras

 Verificación de derechos y reportes de inconsistencias.

PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACION EN URGENCIAS

El procedimiento de autorización en urgencias inicia desde el ingreso del paciente y finaliza

con la solicitud de servicios que se pueda derivar de la atención inicial.

 Urgencias derivadas de Enfermedad General y Maternidad

 Urgencias derivadas de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional; siempre y

cuando la IPS no tenga convenio con la ARL y esta no haya emitido autorización de

atención en su red adscrita.

 Urgencias derivadas de Accidentes de Tránsito, una vez se haya alcanzado el tope

de cobertura por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

Clases de autorizaciones
Los formatos establecidos por las IPS y EPS deben estar ajustados a la normatividad

establecida en el país para la autorización de servicios, entre los cuales deben contar con un

mínimo de información como:

 Numero de radicación de la solicitud

 Orden médica

 Pre autorizaciones

 Solicitud médica

 Posfechadas

 Autorizaciones

 Negación de servicios

Tipos de autorizaciones

Las autorizaciones pueden clasificarse por tipos y enmarcarse en los tiempos establecidos

por la normatividad colombiana, pueden se:

 Autorizaciones masivas

 Autorizaciones de cortes parciales

 Autorizaciones de egresos parciales

 Autorizaciones de egreso definitivo

En cuanto a los tiempos establecidos deben también ajustarse a la normatividad vigente

teniendo en cuenta la calidad de la prestación de los servicios, igual manejo se dará a las

vigencias de las autorizaciones.

Manejo de copago o cuota moderadora

Los copagos y/o cuotas moderadoras son pagos compartidos de acuerdo con la categoría en

la que se encuentre clasificado el usuario, deberán cancelarse con el fin de acceder a los

servicios solicitados, de acuerdo con la normatividad existen excepciones de dichos pagos;

respetando los principios básicos de aplicación, como son los de equidad, información al

usuario, aplicación general, accesibilidad y no simultaneidad, el no pago de dichas cuotas

no puede ser restrictivo para la prestación del servicio, para lo anterior deberá verificar los

derechos a que asiste el usuario.

Procedimiento inicial de autorizaciones en urgencias

Da inicio al momento del ingreso a urgencias y finaliza con la solicitud de servicios

adicionales derivado de la atención inicial en la misma.

Lineamientos generales

El usuario deberá ser evaluado en el triage optimizando el ingreso a urgencias.

Se prestará atención preferencial a los usuarios que se encuentren incluidos en dicho acto,

incluidos los usuarios victimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual según la normativa

vigente. En el servicio de urgencias el médico tratante deberá clasificar al usuario en el

origen de la atención. Una vez identificada la urgencia se deberá ofrecer los servicios en la

atención inicial, los cuales pueden presentarse como:

 Observación en urgencias durante las primeras 24 horas.

 Laboratorios y Ayudas Diagnósticas que no sean de alto costo.

 Consulta con el médico de urgencias.

 Interconsultas con los especialistas que requiera.

 Procedimientos que no requieran sala de cirugía

Se consideran servicios posteriores a la atención inicial de urgencias los siguientes:

 Internación.

 Procedimiento quirúrgico.

 Remisión por nivel de complejidad o falta de tecnología para manejar al Usuario.

 Ingreso al programa de atención domiciliaria

 Egreso a domicilio con orden de valoración por su IPS primaria.

En cuanto el paciente requiera autorización de otros servicios posteriores a la atención

inicial de urgencias, la EPS solicitará mediante los medios establecidos por cada una

indicando los tiempos de respuesta mínimos para cada autorización, en los casos en los

cuales los pacientes requieran remisión a otras entidades, la EPS gestionará dentro de su red

el traslado; en los casos en los que la EPS no cuente con los servicios requeridos se

solicitará traslado entre la red de EPS. La autorización se solicitará de igual manera en caso

de utilización de medicamentos, insumos y procedimientos no POS.

Se tendrá un esquema que maneje el proceso de autorización de servicios hospitalarios que

deberá cumplir con procedimientos mínimos como son:

 Autorización inicial

 Autorización por cambio de estancia

 Autorización por procedimiento quirúrgicos

 Autorización para egreso parcial o definitivo

 Autorización de servicios electivos entre prioritarios y no prioritarios

 Servicios no incluidos en el POS

En los casos en que se deba dar traslado a otra IPS de diferente nivel de complejidad en la

que se debe hacer uso de referencia de usuarios, deberá iniciarse desde el médico tratante

inicial utilizando los canales establecidos por la EPS para dicho procedimiento.

ANALISIS

En el caso presentado, de acuerdo con la clasificación única de procedimientos de salud, el

paciente requiere:

879112 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO CON CONTRASTE

902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]

902010 DILUCIONES DE TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]

902014 FACTOR IX DE LA COAGULACION [CHRISTMAS O PTC]

871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL, DECUBITO LATERAL,

OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)

Teniendo en cuenta que la IPS no cuenta con tomografía, neurología, ni unidad de cuidado

intensivo, se hace necesario la utilización del procedimiento de referencia y contra

referencia a otra entidad de mayor complejidad que cuente con los servicios necesarios,

siguiendo los lineamientos establecidos por las EPS ajustados a la normatividad establecida

en el país, los cuales se encuentran normados por la Resolución 4331 de 2012 del

ministerio de la salud y protección social.