FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE CONSULTA EN CÓDIGO F-GF-11

CENTRALES DE RIESGO VERSIÓN V1(28/04/2017)

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Una vez impreso este documento se considera COPIA NO CONTROLADA y es responsabilidad del Líder del Proceso asegurar su
actualización.

El suscrito Juan Guillermo moreno Sanguino, identificado con cédula de

ciudadanía número 1019982959, expresamente manifiesto que autorizo a
HIGUERA ESCALANTE Y CIA. LTDA. para que consulte en las centrales de
riesgo existentes en el país, cualquier información que repose en sus bases de
datos relacionada con mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago y en
general para la gestión del riesgo financiero y crediticio, esto es, la iniciación,
mantenimiento y recuperación de cartera, actividades relacionadas con la
prevención del lavado de activos y financiación del terrorismo, y prevención del
fraude. Esta información es requerida para dar cumplimiento a las gestiones
exigidas en la Circular Externa 009 de 2016 de la Superintendencia Nacional de
Salud en cuanto a conocimiento de clientes, proveedores y empleados.

La autorización anterior no impedirá al abajo firmante o su representado, ejercer el

derecho a corroborar en cualquier tiempo en HIGUERA ESCALANTE Y CIA. LTDA
y en la central de información de riesgo a la cual se hayan suministrado los datos,
que la información suministrada es veraz, completa, exacta y actualizada, y en
caso de que no lo sea, a que se deje constancia de su desacuerdo, a exigir
rectificación y a ser informado sobre las correcciones efectuadas.

En constancia de haber sido suficientemente informado del contenido y alcance de

esta autorización, se firma a los 2 días del mes de Junio del año 2021.

Firma: ___________________________

Nombre: Juan Guillermo moreno Sanguino

C.C. No: 1019982959