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DD/MM/AAAA

Cuidad

Señores

Empresas Varias de Medellín S.A E.S.P

Yo________________________, identificado con cédula de ciudadanía __________________ de


___________, en nombre de la empresa____________ con NIT _____________________, en
calidad de representante legal de la compañía, certifico que se ha realizado la autoevaluación del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo SG SST, de acuerdo con los estándares
mínimos contenidos en la Resolución 0312 de 2019, en donde el porcentaje ( %) de la
autoevaluación a la fecha es __________(%). Adicionalmente, certifico la veracidad de la siguiente
información monitoreada periódicamente en materia de seguridad y salud.

Variable Magnitud
Número de accidentes incapacitantes/año
Número de accidentes mortales/año
Horas hombre trabajadas/año
Número de días incapacitantes/año
Número de días cargados/año

Atentamente,

________________________________

Representante Legal

Cédula

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