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Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas
El aparato digestivo o tracto gastrointestinal cumple
funciones básicas necesarias para el mantenimiento de la
vida, la principal es la transformación de los alimentos
ingeridos en componentes absorbibles para incorporar-
los al organismo. El tracto gastrointestinal inicia en la
boca y termina en el ano, es un tubo con un recorrido
amplio que cumple funciones como fragmentar, mezclar
y transportar el alimento para finalmente ser absorbido.
La función digestión comienza en la boca y gracias a la
presencia de enzimas que actúan sobre el alimento, se diso-
cian las proteínas, los ácidos grasos y los carbohidratos
para convertirse en fragmentos que fácilmente se absor-
ben; el alimento en estas condiciones continúa el recorrido
por el tracto gastrointestinal y de el son absorbidos pro-
ductos finales como agua, minerales y vitaminas que pasan
de la luz intestinal a la sangre o a la linfa.
Los componentes del tracto digestivo son: boca, oro-
faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino
grueso; también participan algunos órganos, denomina-
dos órganos anexos, cuya función principal es secretora,
éstos son: las glándulas salivales, el páncreas, el hígado y
la vesícula biliar.
Los componentes del tracto gastrointestinal se espe-
cializan en funciones, por ejemplo, transporte, lo realizan
la boca, la orofaringe y el esófago; almacenamiento lo
realizan el estómago y el intestino grueso; el lugar princi-
pal de digestión y absorción es el intestino delgado. To-
das estas actividades tienen controles hormonales y de
estructuras localizadas en el sistema nervioso autónomo
o en el sistema nervioso central.
La cantidad de componentes y sus funciones hacen
del tracto digestivo un sistema rico en hallazgos semioló-
gicos, no sólo en las personas sanas, sino también, y en
forma particular, en el enfermo en su ciclo vital. Algunos
cambios son consecuencia del paso del tiempo, tipo de
alimentos ingeridos, organización en la ingesta de éstos,
consumo de licor, tabaco o medicamentos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luis Guillermo Duque Ramírez
Siguiendo los lineamientos propuestos para este tex-
to, se hace un recuento general de aspectos básicos de
embriología, morfología, fisiología y semiología del tracto
digestivo y sus vísceras anexas.
Entendida la semiología como el reflejo externo de la
función normal o anormal de un órgano o sistema, a con-
tinuación se exponen los signos y síntomas principales
relacionados con el tracto digestivo desde la explicación
fisiológica o fisiopatológica, lo que permitirá al lector
del área de la salud correlacionar y entender la práctica
clínica como un todo.
Embriología
En el desarrollo embrionario normal, a consecuencia del
plegamiento cefalocaudal y lateral, una porción de la ca-
vidad del saco vitelino revestida por endodermo queda
incorporada a éste para formar el intestino primitivo. Las
otras dos porciones de la cavidad revestidas por endoder-
mo, el saco vitelino y la alantoides, permanecen en posi-
ción extraembrionaria.
En el extremo cefálico, lo mismo que en la porción
caudal del embrión, el intestino primitivo forma un tubo
ciego, el intestino anterior y el intestino posterior, respec-
tivamente. La parte media, intestino medio, conserva un
tiempo su comunicación con el saco vitelino por el con-
ducto onfalomesentérico o pedículo vitelino.
El desarrollo del intestino primitivo se estudia en cua-
tro partes: 1) Intestino faríngeo o faringe, que se extiende
desde la membrana bucofaríngea hasta el divertículo tra-
queobronquial; 2) El intestino anterior, situado caudal-
mente con relación al tubo faríngeo y que llega caudal-
mente hasta el esbozo hepático; 3) El intestino medio,
que comienza caudalmente al esbozo hepático y se ex-
tiende hasta el sitio donde en el adulto se unen los dos
tercios derechos con el tercio izquierdo del colon trans-
verso; 4) El intestino posterior va desde el tercio izquier-
272 / Semiología médica integral

do del colon transverso hasta la membrana cloacal. El
endodermo forma el revestimiento epitelial del aparato
digestivo y da origen a glándulas tales como el hígado y
el páncreas. Los componentes muscular y peritoneal de la
pared del intestino derivan de la hoja esplácnica del
mesodermo (véase figura 16.1).
En resumen, el epitelio del aparato digestivo y el pa-
rénquima son de origen endodérmico; los componentes
del estroma, musculares y peritoneales, tienen origen
mesodérmico. El aparato gastrointestinal se extiende des-
de la membrana bucofaríngea hasta la membrana cloacal
y se divide en intestino faríngeo que da origen a la farin-
ge y glándulas conexas.
En el embrión, el intestino anterior da origen al esófa-
go, la tráquea y los esbozos pulmonares, al estómago y la
porción del duodeno proximal hasta la desembocadura
del colédoco. Además, a partir de allí se desarrollan el
hígado, el páncreas y el aparato biliar en forma de evagi-
naciones del epitelio endodérmico de la porción superior
del duodeno.
El intestino medio forma el asa intestinal primitiva y
da origen al duodeno distalmente, desde la desembocadu-
ra del conducto colédoco hasta la unión de los dos tercios
proximales del colon transverso con el tercio distal.
El intestino posterior da origen al tercio distal del
colon transverso hasta la porción superior del conducto
anal —la porción distal del conducto anal tiene origen en
la fosa anal ectodérmica—. La porción caudal del intesti-
no posterior queda dividida por el tabique urorrectal en
el recto y en el conducto anal por detrás, y la vejiga y la
uretra por delante. La desviación del tabique urorrectal
puede ocasionar atresia rectal y comunicaciones anóma-
las entre el recto y la uretra, la vejiga o la vagina; forma
así mismo el revestimiento interno de la vejiga y de la
uretra.
En el período embrionario el endodermo con su
mesodermo asociado consta de tres partes: craneal, cau-
dal e intermedia, las cuales se comunican ventralmente
con el saco vitelino.
El estómago está unido a la pared abdominal poste-
rior por una porción del mesenterio dorsal común, cono-
cida como mesogastrio dorsal, y a la pared abdominal
anterior por el mesogastrio ventral. El hígado y el pán-
creas inician su desarrollo en la unión de las porciones
superior y media del tubo digestivo; el hígado crece en el
espesor del mesogastrio ventral; el páncreas, por su parte,
se desarrolla a partir de un esbozo ventral, que crece con
el hígado en el mesogastrio ventral y de un brote dorsal

Endodermo Cavidad Pedículo Intestino

amniótica de fijación anterior Intestino
Ectodermo posterior
Tubo
Acúmulo cardiaco
celular
angiógeno Alantoides

Cavidad
pericárdica

Membrana Membrana
bucofaringea cloacal
Esbozo Esbozo
pulmonar del hígado

Intestino
Tubo medio
Restos de la
cardiaco membrana
bucofaríngea

Conducto Alantoides
onfalomesentérico

Saco
vitelino

Figura 16.1 Embriología del tracto digestivo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 273

que crece en el mesogastrio dorsal con el bazo. La por- El aparato digestivo es un tubo abierto en sus dos
ción del duodeno craneal a la desembocadura del con- extremos, formado por varios segmentos que se comuni-
ducto biliar está unida a la pared abdominal anterior por can entre sí, pero temporalmente pueden aislarse por la
el mesogastrio ventral. acción de válvulas especializadas, denominadas esfínte-
La porción media del tubo digestivo se alarga y forma res (véase figura 16.3).
la parte caudal del duodeno —distal a la desembocadura Una de las características fundamentales del sistema
del conducto biliar—, yeyuno, íleon e intestino grueso es su recubrimiento epitelial que permite la secreción de
hasta el tercio izquierdo del colon transverso. El intesti- jugos digestivos, además de la absorción selectiva de
no restante y la porción proximal del conducto anal deri- nutrientes en cada una de sus partes. No solamente parti-
van de la parte inferior del tubo digestivo. El ciego y el cipa en la absorción, conducción y excreción de dese-
apéndice crecen como prolongación de la primera por- chos, sino que también tiene unas glándulas anexas y
ción del intestino grueso. Durante el desarrollo embrio- órganos accesorios como el hígado, la vesícula biliar y el
nario el bazo crece hacia la izquierda formando los liga- páncreas.
mentos gastroesplénico y linorrenal (véase figura 16.2). Entre las funciones generales del aparato digestivo en
el ser vivo están:
Morfofisiología 1. La primera y fundamental es servir de vía de ingre-
so al alimento. Es en la boca donde se inicia el proceso
El aparato digestivo aporta los nutrientes necesarios para con una acción mecánica de trituración y mezcla de los
el mantenimiento del ser vivo. Con fines didácticos se alimentos con la saliva, para ser conducidos a través del
hace a continuación un recuento de la morfofisiología de esófago hasta el estómago, lugar donde se inician una
los componentes del sistema digestivo con el propósito serie de mezclas enzimáticas que facilitan la absorción.
de facilitar la comprensión general. Los cuatro actos preliminares de la digestión se realizan
en la boca, éstos son: prensión, masticación, gustación y
deglución.
Endodermo Cavidad 2. Otra función del aparato gastrointestinal es la ab-
Ectodermo amniótica
Pedículo sorción de nutrientes. Después de las transformaciones
Islote de fijación
celular necesarias sufridas en el trayecto por acción de las enzi-
angiógeno Alantoides mas digestivas, fundamentalmente correspondientes para
15 a 19 días cada uno de los nutrientes básicos.
Lámina Membrana
procordal cloacal
3. Eliminación de toxinas y deshechos no útiles al
cuerpo, algunas de ellas son por ejemplo: bilirrubina,
Intestino colesterol y los metabolitos libres de algunas hormonas.
anterior Intestino
22 días posterior Desde el punto de vista histológico, cada una de las
Cavidad Tubo
partes del aparato digestivo está constituida por capas di-
pericárdica cardiaco ferentes de acuerdo con su función principal, ya sea mecá-
nica o de transporte —boca y el estómago—, o de almace-
namiento —intestino grueso—. Igualmente, es diferente la
Membrana constitución del duodeno, yeyuno e íleon por su función
Membrana cloacal
bucofaríngea especializada en la absorción de nutrientes.
25 días Tubo
cardiaco
Inervación del aparato digestivo

Yema
Se divide en intrínseca y extrínseca.
pulmonar Yema
Intrínseca. Los plexos mientérico y submucoso son
Restos de la hepática la base de los reflejos neurógenos locales que se inician
membrana Intestino en cualquier parte del tubo digestivo por la presencia de
bucofaríngea medio alimento. El plexo mientérico regula los movimientos
28 días
gastrointestinales y la progresión del alimento dentro
Alantoides
del tracto digestivo; mientras que el plexo submucoso
Saco regula la secreción de las glándulas propias y el flujo
Conducto
vitelino sanguíneo local.
Extrínseca. La actividad de ambos plexos y la de las
Figura 16.2 Desarrollo embrionario glándulas anexas al sistema digestivo está controlada por

ERRNVPHGLFRVRUJ
274 / Semiología médica integral

Traquea Cayado aorta

Carina

Bronquio
izquierdo Bronquio
derecho

Aorta

Esofago

Cardias

Curvatura Curvatura
menor del mayor del
estómago estómago

Fondo del
estómago

a b

Figura 16.3 Esfínteres anatómicos del aparato digestivo

el sistema nervioso vegetativo. El sistema de control está
conformado por fibras parasimpáticas eferentes que tie-
nen su origen en el bulbo y viajan a través de tres pares
craneanos que son: el nervio facial (VII par) y el glosofa-
ríngeo (IX par), que inervan la boca y las glándulas sali-
vales; y el nervio vago (X par), que inerva prácticamente
todas las demás estructuras del sistema digestivo inclu-
yendo esófago, estómago, páncreas, vesícula biliar, intes-
tino delgado, región proximal de colon y algunas fibras
para el colon descendente, recto y ano.
Las fibras simpáticas preganglionares establecen si-
napsis a través de los ganglios prevertebrales con el gan-
glio cervical superior para la boca, las glándulas salivales
y el esófago; el ganglio celíaco para el estómago, el híga-
do, la vesícula biliar y el páncreas; los ganglios mesenté-
ricos superior e inferior para el estómago, el intestino del-
gado y el colon —el mesentérico superior— y el inferior
para intestino delgado, colon, recto y ano.
En general, la estimulación de los nervios extrínsecos
simpáticos y parasimpáticos provoca efectos antagóni-
cos. La estimulación parasimpática, básicamente a través
del nervio vago, estimula los procesos motores, relaja los
esfínteres y promueve la secreción de fluidos ricos en
enzimas, así como la evacuación de la vesícula biliar. Por
el contrario, la estimulación simpática produce efectos
inhibitorios sobre estas funciones (véase figura 16.4).
Fisiología del aparato digestivo
Las funciones del aparato digestivo están reguladas por
mecanismos hormonales (hormonas gastrointestinales)
y nerviosos (inervación intrínseca), excepto al inicio
del tracto gastrointestinal que está conformado por mús-
culo estriado esquelético. El control nervioso se hace
por la inervación intrínseca bajo la influencia del siste-
ma nervioso vegetativo. El control hormonal, por su
parte, depende fundamentalmente de las hormonas gas-
trointestinales.
Allí ocurren procesos mecánicos por la acción con-
tráctil de las capas musculares de la pared y también se
vierten secreciones o jugos que digieren los alimentos y
los preparan para la absorción que tiene lugar desde el
estómago hasta el final del intestino grueso.
Los reflejos neurógenos originados en los plexos ner-
viosos controlan directamente las funciones motoras y
secretoras, aumentando o disminuyendo la intensidad y
frecuencia de las contracciones musculares, la velocidad
de propagación de las ondas peristálticas y la actividad
glandular en el sistema digestivo. Los estímulos nervio-
sos vagales —estimulación parasimpática— tienen efec-
tos motores como la relajación de esfínteres y la salida de
secreciones, por ejemplo, la evacuación de la vesícula
biliar.

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Figura 16.4 Inervación del tracto digestivo
Funciones motoras del tracto digestivo
Las funciones motoras se expresan en los movimientos
de contracción y relajación coordinados de la capa de
músculo liso longitudinal y circular. El objetivo princi-
pal es:
1. Fragmentar el alimento para aumentar la superficie
de contacto del alimento con la saliva y los jugos diges-
tivos.
2. Transportar el alimento fragmentado a un ritmo que
permita su digestión en cada una de las fases, de acuerdo
con lo ingerido.
3. Mantener los alimentos mezclados para dar lugar a
formas solubles absorbibles.
4. Exponer el contenido intestinal a la superficie in-
terna de la mucosa para que ingrese a la linfa o a la san-
gre, según el tipo de alimento ingerido.
El tracto digestivo posee un movimiento fundamen-
tal que es el de propulsión, llamado también peristaltis-
mo intestinal, que obliga al alimento a desplazarse en
dirección caudal; el peristaltismo está bajo control del
sistema nervioso intrínseco. Otro movimiento importan-
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Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 275
te es el de mezcla, que no desplaza el alimento pero lo
fragmenta o lo pone en contacto con las secreciones ne-
cesarias para la digestión en todo el intestino.
El número de movimientos peristálticos es variable
en las personas, factores como la edad, tipo de alimenta-
ción y hora del día influyen sobre ése número que se
considera normal en un rango entre 12 y 30 movimientos
por minuto en personas sanas, aumenta con infecciones
del tracto digestivo, irritación, estrés, ciertos alimentos,
mayor o menor ingesta, ejercicio físico etc., disminuye
con la tensión emocional y el menor consumo de fibra o
líquido. La zona en que se escucha con mayor facilidad
utilizando el diafragma del estetoscopio es la zona pe-
riumbilical (véase figura 16.5). Conocida la variabilidad
en el número de movimientos peristálticos de cualquier
persona se recomienda al evaluador auscultar durante por
los menos cinco minutos para determinar con certeza el
número de movimientos peristálticos.
Figura 16.5 Auscultación del peristaltismo intestinal
Funciones digestivas
La digestión mecánica se realiza mediante la masticación
y las fuertes contracciones intestinales en el recorrido del
tracto digestivo. Para completar la digestión es necesaria
la participación de enzimas producidas por las glándulas
anexas al tracto digestivo.
La primera enzima que entra en contacto con los ali-
mentos es la ptialina, contenido fundamental de la sali-
va; cuando el alimento es llevado por acción mecánica al
estómago se pone en contacto con el jugo gástrico, cuyos
componentes principales son el ácido clorhídrico y la
pepsina, la acción de estas enzimas es particularmente
fuerte sobre las proteínas y los ácidos grasos. El jugo gás-
trico contiene además lipasa, que tiene acción escasa so-
bre las grasas neutras.
Continuando el recorrido, al llegar al intestino delga-
276 / Semiología médica integral

do el alimento se pone en contacto con la secreción del

jugo pancreático que llega a la segunda porción del in-
testino delgado a través del conducto de Wirsung. El jugo
pancreático actúa principalmente sobre grasas por la ac-
ción de las lipasas; sobre las proteínas por la acción de la
tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa; y sobre los
carbohidratos por la alfa amilasa; en el mismo sitio se
encuentra el jugo biliar que mediante sus ácidos actúa
particularmente sobre la grasa de la dieta facilitando el
proceso de las lipasas. El intestino delgado secreta aproxi-
madamente dos litros de jugo intestinal, pero la acción
digestiva sobre el alimento es prácticamente nula.

Función de absorción

Es la función principal, los iones y el agua se absorben en

forma pasiva, pasando de un sitio de mayor a otro de
menor concentración, las demás substancias requieren un
proceso activo y mecanismos de transporte especial para
la absorción de vitaminas y minerales. Otros iones re-
quieren la participación de la bomba iónica de sodio-
potasio.
El intestino delgado es el sitio donde se realiza la
mayor parte de la absorción intestinal que se inicia con
las grasas; además, absorbe monosacáridos, producto fi-
nal de los carbohidratos y los aminoácidos provenien-
tes de las proteínas. También se absorben aquí las vita-
minas hidrosolubles. Por otra parte, las vitaminas
liposolubles se absorben en el yeyuno con la participa-
ción de los ácidos biliares y la secreción pancreática;
finalmente, el íleon absorbe algunas grasas, ácidos bi-
liares y pocos aminoácidos.
Morfología general del abdomen
La cavidad abdominal está separada de la cavidad toráci-
ca por el diafragma y de la pelvis por un plano arbitrario
delimitado por la línea innominada de la pelvis ósea. Al-
gunos autores consideran a la pelvis como parte del ab-
domen, en este texto se asume como una región aparte
sobre la que se profundiza más adelante.
La cavidad abdominal contiene la mayor parte de las
vísceras del aparato digestivo, estómago, intestino del-
gado y grueso, hígado y vesícula biliar, páncreas y bazo;
además, parte del sistema genitourinario, como es el ri-
ñón, y la parte alta de los uréteres, también las glándulas
suprarrenales sobre las que se profundiza en el capítulo
de endocrinología (véase figura 16.6).
En el abdomen no puede olvidarse el peritoneo cuya
función principal es mantener la integridad y el hermetis-
mo. Por otra parte, la pared abdominal anterior está cons-
tituida por músculos fuertes como el recto anterior del
abdomen, el piramidal y las aponeurosis de los músculos
Figura 16.6 Esquema general del aparato digestivo
oblicuos. Los lados del abdomen están formados por los
músculos ilíacos y los huesos de la cadera y por detrás por
los cuerpos vertebrales en la parte ósea; y los pilares dia-
fragmáticos, por los cuadrados lumbares y los ilíacos en
la zona muscular.
Para realizar el examen clínico del abdomen y con el
objeto de facilitar la localización de las vísceras regio-
nalmente, puede organizarse la pared abdominal en zo-
nas anatómicas que se deben tener en cuenta durante la
evaluación general de cualquier paciente sano o enfer-
mo. Se trazan dos líneas imaginarias horizontales, una
superior o subcostal que une la parte inferior de la décima
costilla en la parrilla costal, proyectada en la parte poste-
rior hasta la altura del disco intervertebral de la segunda y
tercera vértebras lumbares; y una línea horizontal inferior
o transtubercular, que pasa por los tubérculos de las cres-
tas ilíacas y corresponde por detrás a la quinta vértebra
lumbar. Las líneas verticales se trazan por la mitad de la
distancia que hay entre la línea media y la espina ilíaca
anterosuperior. Con esta división se establecen nueve
zonas o regiones abdominales: tres centrales y seis latera-
les (véase figura 16.7).
Las tres centrales se denominan de arriba abajo: epi-
gastrio, mesogastrio e hipogastrio.
Epigastrio. Zona en la que se encuentran estructuras
importantes, éstas son: estómago —curvatura menor, casi
todo el cuerpo, antro y canal pilórico—, duodeno —bulbo
y parte de la segunda y cuarta porción—. Hígado —lóbulo

ERRNVPHGLFRVRUJ

1 Flanco derecho. Se encuentran el colon ascendente,
2
3 go —fondo y parte del cuerpo—, el bazo, colon —ángulo
4 izquierdo—, la cola del páncreas, el riñón izquierdo y la
5
6
7 yeyuno y del íleon.
8 T12
9 L1
L2
L3
L4
L5
Figura 16.7 Abdomen: líneas y regiones anatómicas
1) Hipocondrio derecho; 2) epigastrio; 3)
hipocondrio izquierdo; 4) flanco derecho; 5) mesogastrio;
6) flanco izquierdo; 7)fosa iliaca derecha; 8)
hipogastrio; 9) fosa iliaca izquierda.
izquierdo y parte del derecho—, vesícula biliar, páncreas
—cabeza y parte del cuerpo—, arteria aorta, vena cava in-
ferior y plexo celíaco.
Mesogastrio o región umbilical. Aquí se localiza la
parte inferior del estómago, duodeno —parte de la segun-
da, tercera y cuarta porción—, yeyuno, colon transverso,
excepto los extremos, páncreas —parte de la cabeza—,
pelvis renal y uréteres —parte superior—, mesenterio, ar-
teria aorta y vena cava inferior.
Hipogastrio. En esta zona se encuentra el intestino
delgado —parte inferior—, colon sigmoide, vejiga y uré-
teres —parte inferior—. También, durante la gestación se
encuentra el útero grávido.
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Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 277
Las zonas laterales son:
Hipocondrio derecho. En ella se encuentran la mayor
parte del lóbulo derecho del hígado, el ángulo derecho
del colon, los dos tercios superiores del riñón derecho y
la glándula suprarrenal derecha.
polo inferior del riñón y parte del duodeno y del yeyuno.
Hipocondrio izquierdo. Aquí se localizan el estóma-
glándula suprarrenal izquierda.
Flanco izquierdo. En esta zona están el colon descen-
dente, la mitad inferior del riñón izquierdo y parte del
Fosa ilíaca derecha. Allí están el ciego, el apéndice
vermicular, el íleon, el uréter derecho, el cordón espermá-
tico y el ovario derecho.
Fosa ilíaca izquierda. Se encuentran aquí el colon
sigmoide, el uréter izquierdo, el cordón espermático y el
ovario izquierdo.
Debe tenerse en cuenta, siempre que se realice el exa-
men clínico de cualquier paciente, que la distribución y
proyección descrita para los órganos de la cavidad abdo-
minal no siempre es la misma, aun tratándose de personas
sanas. Esta proyección depende mucho del hábito consti-
tucional, la edad, el sexo y el embarazo (véase figura 16.7).
La zona inguinal y en particular el conducto inguinal
hacen parte de la pelvis para algunos autores, pero se
mencionan aquí con intención didáctica; es un orificio
oblicuo con dirección interoexterna de aproximadamen-
te 3 a 5 cm, que atraviesa la pared abdominal; está ocupa-
do en el varón por el cordón espermático y en la mujer por
el ligamento redondo del útero y el nervio inguinal. Es
una zona potencialmente débil en particular en los hom-
bres en los que la presencia de hernias inguinales (salida
de contenido abdominal a través del agujero inguinal) es
frecuente, por falla en los orificios inguinales interno o
externo (véase figura 16.8).
El conducto inguinal femenino es de menor calibre
que el masculino y contiene el ligamento redondo del
útero, los vasos que lo acompañan y el nervio ilioingui-
nal. El ligamento redondo termina a lado y lado en pro-
longaciones fibrosas en los labios mayores. En ellas las
hernias inguinales son mucho menos frecuentes.
Gran porcentaje de las hernias de la pared abdominal
se encuentran en la región supraumbilical o infraumbili-
cal o en el ombligo propiamente dicho; la mayor parte de
ellas se originan en la falta de fusión de los músculos de
la pared anterior del abdomen en la línea alba. Las her-
nias inguinales son de dos clases: directas u oblicuas y
las indirectas; las hernias indirectas son las más comunes,
especialmente en el lado derecho y, como se dijo, princi-
palmente en los hombres. Al hacer la evaluación de las
278 / Semiología médica integral
Figura 16.8 Zona inguinal
zonas inguinales e introducir el dedo a través del agujero
inguinoescrotal interno hacia el agujero externo y pedir
al paciente que aumente la presión en el abdomen, una
hernia indirecta chocará en la punta del dedo explorador
tendiendo a sacarlo del lugar de exploración. Ésa es la
diferencia grande en los hallazgos exploratorios para el
Ligamento
caso de las hernias directas las cuales chocan con el dorso
inguinal
del dedo explorador mediante la misma maniobra (véase
figura 16.9).
Las estructuras que se encuentran en la exploración
de la zona inguinoescrotal son:
— Ligamento inguinal.
— Ligamento de Cooper.
— Cordón espermático o liganto redondo.
— Nervio ilioinguinal.
— Plexo venoso pampiriforme.
— Músculo cremáster.
Peritoneo
En el ser humano el peritoneo constituye un saco seroso
cerrado. En la mujer, al abrirse las trompas de Falopio en
el peritoneo y a su vez éstas en el útero, se encuentra una
comunicación indirecta con el exterior. Conformado por
dos membranas deslizantes, una, la que recubre la mayo-
ría de las vísceras denominada peritoneo visceral, y la
otra, que tapiza la cara interna de la pared abdominal, el
peritoneo parietal; la diferencia entre ambas es que el
peritoneo parietal posee inervación por las ramas de la
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Figura 16.9 Palpación de las hernias inguinales
pared adyacente, la porción subdiafragmática de los ner-
Anillo interno y subcosta-
vios frénicos, los nervios toracoabdominales
les además del plexo lumbosacro; estas fibras son sensiti-
vas, dolorosas y vasomotoras. PorCordón espermático
su parte, el peritoneo
visceral,
al igual que el pericardio y la pleura visceral, no
es sensible a estímulos dolorosos (véase Hernia crural
figura 16.10).
Por su inervación, disposición y función el peritoneo
Anillo externo
pasa desapercibido desde el punto de vista clínico, ex-
Vena safena
Fosa
ceptooval
en caso de irritación, inflamación o perforación vis-
mayor
ceral. El peritoneo parietal es muy doloroso al estiramiento
súbito
Vena
o por irritación química —heces, sangre, enzimas.
Algunos signos clásicos de irritación peritoneal son:
femoral
— Signo de Blumberg: consiste en hacer palpación
profunda del abdomen con una mano y solta en forma
súbita, maniobra que produce dolor en caso de irritación
peritoneal. Una variante es el Microbumberg que consis-
te en hacer lo descrito pero en forma suave o con un solo
dedo, e incluso sólo con percusión de la pared abdominal
para evitar sufrimiento innecesario en los pacientes.
— Signo de Rovsing: consiste en palpar la fosa iliaca
izquierda. Se produce dolor en fosa iliaca derecha en ca-
sos de apendicitis o de otras patologías de vísceras loca-
lizadas en ella. Se recomienda hacerla, en vez de palpar el
punto de Mc Burney.
— Signo de Rovsing invertido: suele ser positivo en
pacientes mayores de 55 años, hombres, con diverticuli-
tis. Consiste en palpar la fosa iliaca derecha y se produce

Reborde
costal
Estómago
Epiplón
mayor
Figura 16.10 Peritoneo
dolor en fosa iliaca izquierda por desplazamiento de ga-
ses o de vísceras sobre una zona peritoneal irritada.
— Signo del obturador interno.
— Signo del psoapsiliaco derecho.
— Puño percusión plantar.
— Signo de Merckle.
El signo del obturador interno, el signo del psoapsi-
liaco, la puño percusión plantar y el signo de merckle son
alternativas válidas para descartar irritación peritoneal
por apendicitis u otras patologías abdominales.
Esófago
El esófago deriva del intestino anterior, el estómago del
intestino medio y el intestino delgado del intestino pos-
terior, todos ellos constituyen el tubo digestivo. El esófa-
go es un tubo de conformación muscular de 25 cm de
longitud, se extiende desde la sexta vértebra cervical has-
ta la duodécima dorsal, inicialmente se sitúa detrás de la
tráquea y después dorsal al pericardio; constituye una vía
de paso del alimento en su trayecto al estómago. Esta
estructura une la faringe con el estómago.
Morfológicamente se divide en tres secciones: cervi-
cal, torácica y abdominal. No tiene un diámetro uniforme
ya que presenta varios estrechamientos, uno en el cuello
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Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 279
producido por el músculo constrictor inferior de la farin-
ge, a unos 15 cm de los incisivos, es el punto más estrecho
del conducto en su trayecto (véase figura 16.11).
Está irrigado por las arterias tiroideas inferiores, bron-
quiales y ramas directas de la aorta: coronaria estomáqui-
ca y frénica; las venas esofágicas desembocan en las ve-
nas adyacentes y las de la porción inferior en la vena
gastroepiploíca. El drenaje linfático de la porción toráci-
ca se hace en los ganglios frénicos, traqueales y mediastí-
nicos posteriores. La inervación está dada por fibras mo-
toras procedentes de los nervios vagos y del músculo
esquelético, esta inervación explica la irradiación del
dolor de origen esofágico a la zona esternal, epigástrica y
cervical, lo que desde el punto de vista semiológico se
confunde con enfermedades cardíacas o digestivas bajas
provenientes del estómago o del duodeno.
La parte inferior del esófago, o porción abdominal,
penetra el diafragma a través del orificio esofágico en el
pilar derecho del diafragma, se dirige a la izquierda y
continúa con la curvatura menor del estómago en la unión
gastroesofágica o esofagocardial. En esta unión el paso
del alimento es lento y la alta resistencia tiene el propósi-
to de evitar el reflujo del contenido estomacal al esófago;
por encima de la unión gastroesofágica se localiza un
esfínter de 1 a 4 cm de longitud que está situado parte en
el tórax y parte en el abdomen, es el cardias (véase figura
16.11b).
El diafragma puede presentar hernias de origen con-
génito; en muchos casos estas hernias se localizan en el
agujero esofágico y son llamadas hernias hiatales. Los
orificios herniarios del diafragma permiten el paso del
estómago hacia la cavidad torácica lo cual produce sinto-
matología variada que incluye: regurgitación, reflujo, ru-
miación, náusea, vómito y en ocasiones sangrado.
Estómago
El estómago es una bolsa que tiene como función princi-
pal la de ser receptor del alimento proveniente del esófa-
go, en este sitio se inicia la verdadera función digestiva,
toda vez que aquí el alimento se mezcla con jugos gástri-
cos que permiten el desdoblamiento bioquímico de una
parte del bolo alimenticio. La palabra estómago proviene
del griego gaster, que significa vientre, y el adjetivo gás-
trico proviene del latín gastricus. El estómago es un ór-
gano muy distensible, con una capacidad de 1,2 L, no
tiene una forma fija y su disposición varía rápidamente
incluso con cambios posturales.
Está conformado por una porción cardial, un fondo,
un cuerpo y una porción pilórica, las curvaturas mayor y
menor, las paredes anterior y posterior y dos orificios ocu-
pados por esfínteres: el cardias —unión con el esófago—
y el píloro —unión con el duodeno—. No existe una lí-
280 / Semiología médica integral

Cartílago Esófago
tiroides 1/3 inferior

Pilón del Cardias

diafragma (esfínter esofágico inferior)
Tráquea Esófago
copa
Curvatura
longitudinal
mayor del
estomago
Copa
circular Curvatura
Bronquio mayor del
derecho Bronquio estomago
Fondo
izquierdo estómago

a b

Figura 16.11 Localización anatómica del esófago y su correlación con los órganos vecinos
a. Vista esquemática del esófago; b. Cardias.

nea definida que separe la región cardial y el fondo del

estómago. El fondo es la parte craneal del estómago que Curvatura
se une al esófago, el cuerpo termina al iniciar la región mayor
del estómago
pilórica, ambas están constituidas por mucosa y glándu- Curvatura menor Cardias
las gástricas. A su vez esta región se subdivide en dos del estómago
porciones, una es el píloro —griego, pylorós, portero—, Vesícula
rodeado del esfínter pilórico (véase figura 16.12). biliar
Desde el punto de vista funcional el estómago puede
absorber alcohol y algunas moléculas ácidas —por ejem-
plo, el ácido salicilsalicílico—, aunque lo hace en cantida-
des muy reducidas, la mayor parte de los procesos de absor- Píloro
Epiplón
ción tienen lugar en los intestinos delgado y grueso. Primera mayor
Todas las arterias que irrigan el estómago se despren- porción
den en forma directa o indirecta del tronco celíaco, éstas del duodeno
son: las arterias gástricas izquierda y derecha que se diri-
gen a la curvatura menor; las gastroepiploícas izquierda
y derecha; y las denominadas arterias cortas que nutren la
curvatura mayor. Las venas que salen del estómago acom-
pañan las arterias pero no terminan en un tronco común Figura 16.12 Estómago y esfínteres
antes de desembocar en la vena porta. El vaciamiento en
la vena porta o en alguna de las tributarias de ésta es muy
variable. El drenaje linfático del estómago se comunica quierdo y las ramas gástricas de los troncos vagales —
con el drenaje del esófago y el duodeno y termina final- fibras que alcanzan las paredes del estómago—. Las fi-
mente en el conducto torácico. bras simpáticas y sensitivas del estómago se menciona-
La inervación es dada por el plexo celíaco en forma ron con la inervación del esófago (véase figura 16.13).
de ramas que siguen el trayecto de las arterias que irrigan El estómago no tiene inervación dolorosa, sin embar-
el estómago, por fibras simpáticas del nervio frénico iz- go, los pacientes con frecuencia relatan dolor enla zona

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 Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 281

mago y se denomina bulbo duodenal, la porción des-

cendente del duodeno recibe los conductos colédoco,
pancreático y pancreático accesorio. El colédoco y el
conducto pancreático desembocan habitualmente jun-
tos en la papila duodenal mayor, el conducto pancreáti-
co menor desemboca en la papila duodenal menor (véa-
se figura 16.14). En la enfermedad ácido péptica de origen
duodenal, el paciente mejora de sus síntomas cuando in-
giere alimento, observación importante para hacer la di-
ferencia al interrogar a los pacientes con enfermedad áci-
do péptica de origen estomacal.

Yeyuno-íleon

El yeyuno constituye los dos quintos proximales del intes-

tino delgado y el íleon la porción restante. Está suspendi-
do a la pared posterior del abdomen por el mesenterio, se
Figura 16.13 Irrigación, inervación y drenaje linfático del
dispone en asas y es muy móvil. Está irrigado por la arteria
estómago mesentérica superior, la misma que irriga el intestino del-
gado desde la entrada del conducto biliar en el duodeno y
el intestino grueso hasta cerca del ángulo cólico izquierdo.
epigástrica, esa irradiación a ambos hipocondrios, en es- Igual que las otras porciones del intestino delgado, es iner-
pecial después de la ingesta de alimientos, a causa de vado por fibras autónomas y sensitivas procedentes del
irritación de la mucosa gástrica o a distensión de la víscer plexo celíaco. Las fibras sensitivas comprenden las fibras
que ocasiona dolor reflejo por el peritoneo parietal. Es dolorosas, relacionadas con la regulación refleja del movi-
importante saber que en la enfermedad ácido péptica de miento y la secreción. El intestino no es sensible a la mayor
origen estomacal, el paciente empeora al ingerir alimen- parte de estímulos dolorosos, incluidos el corte y las que-
tos contrario a lo que se piensa. maduras, pero sí es muy sensible a la distensión, la cual
origina una sensación de “calambre”. Los síntomas del
Intestino delgado yeyuno y el íleon son relativamente escasos, sin embar-
go, cabe mencionar en especial en recién naciodos o en
El intestino delgado es un órgano indispensable destina- lactantes dos patologías: la intusucepción intestinal que
do principalmente a la absorción; su longitud es variable consiste en la entrada de un asa intestinal dentro de otra y
entre 5 y 8 m, la extensión de la superficie de absorción es
incalculable pues la presencia de pliegues y vellosidades
la aumentan en forma considerable. Comienza en la unión
con el estómago, en el píloro, parte inicial del duodeno, y
termina en la unión con el intestino grueso, en la válvula
ileocecal. Consta de varias partes, entre ellas el duodeno
y el yeyuno-íleon. El término intestino tiene su origen de
la palabra griega énteron —intestino—, de ella se han
derivado términos de uso común, por ejemplo enteritis Coledoco
que significa la inflamación de éste.
El duodeno se deriva del intestino anterior y medio
en el desarrollo embrionario, fue llamado así porque se
considera que su longitud es de doce traveses de dedo;
de forma variable se le reconocen tres porciones: supe-
rior, descendente e inferior y se extiende desde el píloro
hasta la flexura duodeno-yeyunal. Tiene una extensión
aproximada de 25 cm y es indispensable para la vida,
toda vez que es allí donde se realiza la mayor absorción
de nutrientes. La primera porción es libre en la cavidad Figura 16.14 Intestino delgado: irrigación y drenaje
abdominal a diferencia de las otras dos, se une al estó- linfático

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282 / Semiología médica integral
Epiplón
mayor
Colon
Colon
descendente
ascendente
Sigmoides
Apéndice
Recto
Figura 16.15 Estructura, partes e irrigación del intestino
grueso
el volvulus intestinal que consiste en la rotación de las
asas sobre su propio eje, ambos son graves y de manejo
quirúrgico.
Intestino grueso
Se compone del ciego con su apéndice vermicular (véase
figura 16.16); del colon y sus porciones ascendente, trans-
Ciego
versa, descendente y sigmoide; y del recto y el conducto
anal. Con excepción del recto y el conducto anal está
constituido por mucosa con células caliciformes, glándu-
las y células de absorción; la mayor parte del intestino
grueso presenta dilataciones parietales o haustras que le
confieren la distensibilidad que lo caracteriza, además,
posee una considerable movilidad, especialmente el co-
lon transverso y el sigmoide, características que facilitan
las funciones del intestino grueso como la formación, el
transporte y la evacuación de las heces. Las funciones del
intestino grueso implican, además, movilidad, absorción
de agua y secreción de moco que lubrica y protege la luz
intestinal facilitando la evacuación de las heces. Los
movimientos del intestino grueso son mucho más lentos
que los del delgado. La mayor parte de la absorción de
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Figura 16.16 Apéndice cecal
agua se efectúa en el íleon, en su parte terminal, y tam-
bién en el ciego y colon ascendente. La irrigación del
intestino grueso la proporcionan principalmente las arte-
rias mesentéricas superior e inferior; el drenaje linfático
es similar al del intestino delgado, los ganglios parietales
se distribuyen formando un ángulo recto que desemboca
al conducto torácico.
El cáncer de colon, por ejemplo, puede difundirse al
hígado por la vena porta y por los linfáticos, y a otras
partes del cuerpo por las venas y los vasos linfáticos. La
inervación autónoma y sensitiva alcanzaÍleon el intestino
mediante prolongaciones del plexo celíaco, y mesentéri-
cos superior e inferior; la inervación parasimpática de la
porción distal del colon la proporcionan los nervios es-
plácnicos pelvianos a través de los nervios hipogástricos
(véase figura 16.15).
Ciego y apéndice
Apéndice cecal
El ciego es la parte que sigue a la unión del íleon con el
intestino grueso, se encuentra en la fosa ilíaca derecha y
puede alcanzar la pelvis menor en los individuos en posi-
ción de pie. En la unión entre el íleon y el ciego se en-
cuentra la válvula ileocecal. Esta válvula, que tiene poca
importancia, es prácticamente una porción de paso en el
recorrido intestinal; su función al igual que la parte ter-
minal del íleon y el colon ascendente, es la de absorción
de agua. El ciego también está irrigado por ramas de la
mesentérica superior. La inflamación del ciego secunda-
ria a infección bacteriana, viral o parasitaria, se conoce
como tiflitis.

Apéndice vermicular
La implantación más común del apéndice es a unos 2 o 3
cm por debajo del íleon, su longitud es de 9 o 10 cm, no
posee dilataciones o haustras y mucho menos un verda-
dero mesenterio. La posición del apéndice es muy varia-
ble y puede ser clasificado como anterior, ilíaca o pélvi-
ca, posterior, y con posiciones subcecal o retrocólica. La
posición más frecuente es la pelviana, existen apéndices
fijos y apéndices libres en la cavidad (véase figura 16.16).
La inflamación del apéndice produce sintomatología
variable que es motivo de muchas discusiones clínicas;
el cuadro es realmente llamativo y variable, se caracteriza
por la presencia de dolor tipo cólico, inicialmente sin
sitio definido y posteriormente con localización en la
fosa ilíaca derecha. La irradiación del dolor depende en
parte de la inserción del apéndice en el ciego, esta varia-
ción puede producir manifestaciones que se confunden
con las de otras vísceras pélvicas. Clínicamente un cua-
dro de apendicitis se parece a por lo menos treinta cua-
dros clínicos originados en vísceras vecinas. Entre ellos
cálculos ureterales, quistes de ovario, ovulación, embara-
zo ectópico, colitis, etc.
Cuando hay inflamación y posterior infección del
apéndice se vuelve doloroso el punto de inserción más
frecuente, el punto de McBurney, que se encuentra en la
unión de los dos tercios internos con el tercio externo de
una línea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina
ilíaca anterosuperior. El dolor en la apendicitis se irradia
a otros sitios de acuerdo con la posición anterior o poste-
rior del apéndice, a muslo, escroto, zona genital o espal-
da. Aunque este punto de referencia no puede considerar-
se inequívoco, es bastante común encontrar allí el apéndice
(véase figura 16.17). La irritación del peritoneo por pato-
logía en el apéndice puede producir otros signos o sínto-
mas, entre ellos: signo de Rovsing que consiste en hacer
presión en la fosa iliaca izquierda y el paciente se queja
de dolor en la fosa iliaca derecha. El signo de Rovsing
inverdido es palpar la fosa iliaca derecha y produce dolor
en la fosa iliaca izquierda por diverticulitis en mayores
de 50 años.
Colon
El colon es una víscera grande que se subdivide en cua-
tro partes; se distribuye prácticamente en toda la cavi-
dad abdominal y la sintomatología que de él se produce
es más o menos variable de acuerdo con la localización.
El colon ascendente se extiende hacia arriba por la fosa
ilíaca derecha y la pared abdominal posterior hasta la
flexura cólica derecha, la cual se halla delante de una
parte del riñón derecho. Está recubierto por peritoneo
solamente por delante y a los lados. El colon transverso
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Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 283
Figura 16.17 Punto McBurney
va desde la flexura cólica derecha a la izquierda, se rela-
ciona con el páncreas y el duodeno. La flexura cólica
izquierda usualmente es más alta, más aguda y menos
móvil que la derecha. El colon descendente tiene un
recorrido por el lado izquierdo del abdomen similar al
del colon ascendente en la derecha, termina en la pelvis
donde se continúa con el colon sigmoide o pélvico, que
a su vez termina en el recto por delante del sacro. El
colon sigmioide se diferencia del descendente porque
posee mesocolon, cuya línea de implantación es varia-
ble. Los síntomas originados en el colon con frecuencia
son causados por la distensión, produce dolor gravativo,
hiperesonancia abdominal y malestar general.
Órganos o vísceras anexas al tracto
digestivo
A continuación se verán los órganos que apoyan la fun-
ción del tracto digestivo.
Hígado y vías biliares
Los conductos del hígado y del páncreas son derivaciones
del tubo digestivo y se originan, en el embrión, en forma de
evaginaciones situadas en la unión de las asas superior y
media, donde forman el duodeno. Todos los vertebrados
tienen hígado y páncreas, cuyas secreciones exocrinas son
vertidas en el intestino delgado —duodeno.
Hígado. Su nombre proviene del griego hepar, de
donde se deriva el adjetivo hepático; es un órgano gran-
de liso y rojizo. Es el órgano central del metabolismo,
contribuye al mantenimiento de la homeostasis; al mis-
mo tiempo, es la glándula secretora mixta más volumi-
nosa del organismo y su secreción exocrina principal,
que es la bilis, facilita los procesos digestivos y de ab-
284 / Semiología médica integral
sorción que se realizan en el intestino delgado. La fun-
ción principal de la bilis, secretada por el parénquima
glandular y almacenada en la vesícula biliar, es partici-
par en la digestión y asimilación de grasas, que son de-
vueltas al hígado por el sistema portal para su reexcre-
ción. Otras funciones importantes del hígado son: la
síntesis de proteínas y participar en el metabolismo in-
termediario, en la coagulación sanguínea, en la desin-
toxicación y en el almacenamiento de vitaminas, glucó-
geno, hierro y cobre. Además, es un importante órgano
hematopoyético en el feto.
La irrigación del hígado es doble, procede de la arte-
ria hepática propia y de la vena porta; ésta conduce san-
gre venosa del conducto digestivo a los sinusoides hepá-
ticos. La arteria hepática asciende al lado del colédoco
por el epiplón menor y origina después de su división la
arteria hepática derecha, que da una rama para el conduc-
to cístico y la vesícula biliar, y la arteria hepática izquier-
da. El drenaje linfático se hace por redes subperitoneales
de las cuales algunas alcanzan los ganglios torácicos in-
ternos y otras acompañan el ligamento redondo hasta el
ombligo. La mayor parte del drenaje linfático llega a los
ganglios celíacos y de allí al conducto torácico. La iner-
vación del hígado depende de fibras nerviosas proceden-
te del plexo celíaco, que además inerva las vías biliares
por el plexo hepático; recibe también ramas del nervio
vago. Esta inervación incluye fibras vasomotoras, fibras
para el músculo liso y fibras dolorosas, procedentes en
particular de las vías biliares.
La mayor parte del hígado se localiza dentro de la
caja torácica y está cubierto por el diafragma; en el recién
nacido ocupa dos quintas partes de la cavidad abdomi-
nal; en los adultos el peso del hígado varía entre 1.000 y
3.000 g; la posición de la víscera es mantenida por el
ligamento falciforme. El hígado está dividido en dos ló-
bulos, derecho e izquierdo. En la caja torácica se encuen-
tra cubierto por ésta y el diafragma y se mueve con la
respiración, lo cual facilita el examen clínico.
Normalmente, puede sobresalir de la parrilla costal 1
o 2 cm pero no más, aunque en los niños menores de
cinco años puede encontrarse por debajo de la parrilla
costal, haciéndolo palpable durante el examen clínico,
sin que ello signifique un hallazgo patológico. Ocasio-
nalmente, la inserción del ligamento hepático o falcifor-
me es baja, lo que significa que el hígado sobrepasa su
límite normal en el reborde costal derecho y puede ser
palpable, a esta particularidad se le denomina ptosis he-
pática, aunque es una variante anatómica que puede ge-
nerar confusión al examen clínico y no se considera un
hallazgo patológico (véase figura 16.18). La ptosis hepá-
tica puede diferenciarse al examen físico de otras causas
de hepatomegalia mediante la percusión del hipocondrio
derecho. Normalmente se encuentra submatidez a la per-
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cusión en el 5.o o 6.o espacio intercostal derecho. En la
ptosis esa submatidez está presente entre el 7.o y 8.o espa-
cio intercostal y sobrepasa el reborde costal derecho has-
ta el abdomen.
Vías biliares. Las vías biliares extrahepáticas son la
vesícula biliar y los canalículos biliares. Éstos no poseen
pared propia, sino que están delimitados por una porción
de la membrana plasmática de los hepatocitos adyacen-
tes. Una vez se produce la bilis en los hepatocitos, es
conducida por los canalículos a los ductos biliares que
convergen en los conductos biliares izquierdo y derecho;
todos ellos se reúnen en el colédoco que finalmente des-
emboca en el duodeno proximal junto con el conducto
pancreático a través del esfínter de Oddi, situado en la
ampolla de Vater. Cuando el conducto está cerrado, la
bilis fluye del hígado a la vesícula biliar que está unida al
colédoco por el conducto cístico. La palabra cholé signi-
fica bilis, y el prefijo cole origina muchas palabras rela-
cionadas con las vías biliares, por ejemplo, colecistecto-
mía y colelitiasis (véase figura 16.19).
Vesícula biliar. Se halla en una fosita de la cara visce-
ral del hígado, cubierto caudalmente y por sus lados por
peritoneo; anatómicamente se divide en tres partes: cuer-
po, fondo y cuello. El cuello continúa cranealmente el
cuerpo y se prolonga por el conducto cístico. La función
principal de la vesícula biliar es servir de reservorio para
la bilis producida en forma constante por el hígado en
cantidad variable de acuerdo con la ingesta de alimentos
y otras condiciones fisiológicas.
La bilis es una solución viscosa de color amarillo ver-
doso, que se produce en forma continua entre 700 y 1.200
mL/día: la mayor parte de este jugo biliar no se vierte al
duodeno en forma directa. En los períodos interdigesti-
vos sólo hay un pequeño goteo a través del esfínter de
Oddi, ya que éste permanece prácticamente cerrado, obli-
gando a la bilis a dirigirse a la vesícula biliar, donde se
almacena y se concentra, para vaciarla al intestino delga-
do —duodeno— cuando se ingieren alimentos. La bilis
tiene un pH ligeramente alcalino y se compone de agua y
otras substancias orgánicas: ácidos biliares, lecitinas y
bilirrubina; e inorgánicas: sodio, potasio, cloro y calcio;
además, tiene otros componentes como bicarbonato y
agua. La concentración de estos componentes varía se-
gún sea bilis hepática o vesicular. Entre las funciones de
la bilis se cuentan:
1. Aporta ácidos biliares al intestino, necesarios para la
digestión y absorción de lípidos y vitaminas liposolubles.
2. Es la vía por la que se eliminan algunas substancias
endógenas inservibles, no deseables o tóxicas como el
colesterol, la bilirrubina o los metabolitos de algunas
hormonas; y también substancias exógenas, tóxicas o no,
que son depuradas y metabolizadas por el hígado, por
ejemplo medicamentos, antibióticos y otros fármacos.
 Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 285

Segmento Cisura Segmento medial

postero portal izquierdo (IV) Vesícula
Cisura biliar
medial (VIII) principal Segmento (I)
umbilical
Segmento
Cisura postero Segmento
portal lateral (IV)
derecha izquierdo (II)

Segmento
antero
lateral
Ligamento izquierdo (III)
redondo
del hígado
Vesícula
biliar
Segmento
Segmento antero postero
medial derecho (V) lateral
Vesícula izquierdo (II)
Segmento
antero biliar
lateral
derecho (VI)
Arteria
hepática
Colédoco
Tronco
Conducto celiaco
hepático Vena
común porta

Figura 16.18 Localización, inervación e irrigación del hígado

Intestino
delgado
Vías
biliares

Hepatocito

Figura 16.19 Morfología de las vías biliares

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286 / Semiología médica integral
De otro lado, las funciones más importantes de los
ácidos biliares son:
1. Función de emulsión o detergente. Con esa propie-
dad se emulsionan las grasas de los alimentos, desinte-
grando los glóbulos de grasa en partículas más pequeñas,
esa acción aumenta la superficie de contacto disponible
y facilita la acción de enzimas digestivas como la lipasa.
2. Función hidrotópica. Los ácidos biliares son los
solutos osmóticamente activos más abundantes de la bi-
lis, tienen la capacidad de formar agregados polimolecu-
lares denominados micelas que tienen muy poca activi-
dad osmótica. Esta propiedad permite a los ácidos biliares
solubilizar lípidos en su interior; de esta forma son trans-
portados por el medio acuoso las vitaminas liposolubles
y los productos de la digestión de las grasas hasta la mu-
cosa intestinal, lo cual favorece la absorción.
3. Función estimulante de la secreción biliar. Cuando
los ácidos biliares circulan a través del intestino son ab-
sorbidos activamente y conducidos otra vez al hígado
para ser secretados nuevamente. Cuanto mayor sea la can-
tidad de ácidos biliares que retorna al hígado, mayor será
el volumen de bilis que se forma.
4. Otras funciones. Por su pH alcalino, con el jugo
pancreático y la secreción intestinal colaboran en la neu-
tralización de la acidez del quimo; además, el epitelio
especial de la vesícula biliar produce moco que modula
la absorción de ácidos biliares en el intestino, impidien-
do así que las concentraciones sanguíneas altas produz-
Figura 16.20 Páncreas
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can hemólisis en la sangre portal, y ayuda a la estabiliza-
ción de la emulsión de grasas en el intestino.
Páncreas. Es una glándula mixta, su peso no llega a
100 g, sintetiza y segrega más proteínas que cualquier
glándula, a excepción de la mama lactante. La porción
endocrina produce hormonas que intervienen en la regu-
lación del metabolismo, mientras que la parte exocrina
segrega diariamente al duodeno alrededor de 2 L de jugo
pancreático. La irrigación sanguínea del páncreas depen-
de de las arterias pancreaticoduodenales y de ramas de la
arteria esplénica. Los vasos linfáticos se dirigen hacia los
ganglios linfáticos adyacentes: esplénicos, mesentéricos,
gástricos, hepáticos y celíacos. La inervación procede de
los plexos celíaco y mesentérico superior, es autónoma y
sensitiva, y se relaciona con los reflejos y el dolor (véase
figura 16.20).
Bazo. Su nombre deriva del latín lien y de griego splen,
vocablos que originan los adjetivos lienal y esplénico
utilizados en lo referente al bazo. Es un órgano blando,
vascular, aplicado al diafragma y situado en el lado iz-
quierdo entre las costillas IX a XI. Es considerado otra
víscera anexa al sistema digestivo, aunque sus funciones
no lo son propiamente, su drenaje venoso se efectúa en el
sistema porta. Está irrigado por la arteria esplénica del
tronco celíaco, ocasionalmente la arteria pancreática in-
ferior irriga el bazo; las venas emergen por el hilio y for-
man la vena esplénica que vierte su contenido en la vena
porta. El drenaje linfático se dirige a vasos linfáticos de

estructuras adyacentes, sólo se encuentran linfáticos en
la cápsula del bazo. La inervación depende de una exten-
sa red que se extiende del plexo celíaco, a lo largo de la
arteria esplénica, la mayor parte de las fibras son simpáti-
cas posganglionares para inervar el músculo liso capsu-
lar, las trabéculas y los vasos esplénicos de la pulpa (véa-
se figura 16.21).
Exploración semiológica del tracto
digestivo y sus vísceras anexas
Inicia con la inspección somática general, pues son mu-
chos los signos clínicos dependientes de las afecciones
del tracto digestivo que se observan en otros sistemas,
por ejemplo cambios de coloración en la piel, conjunti-
vas, lengua, mucosa oral, etc. Debe observarse la actitud
o postura; es frecuente que ante enfermedades que causan
dolor, el paciente adopte posiciones en forma inconscien-
te, que le hagan más llevadero el dolor, un ejemplo de
ello es la quietud, en lo posible evitando movimientos
bruscos que desencadenen dolor a través del peritoneo
parietal, cuando existe una enfermedad digestiva.
Cavidad oral y glándulas salivales
La cavidad oral, cuyo nombre proviene del latín os, oris,
Duodeno
Figura 16.21 Bazo: localización y anatomía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 287
que significa boca, está tapizada por mucosa y epitelio en
su mayor parte estratificado, escamoso y no queratiniza-
do. El examen clínico de la cavidad bucal inicia con la
inspección general, centrando la mirada en la facies del
paciente que con frecuencia refleja no solamente patolo-
gías digestivas. Un ejemplo es la asimetría, consecuencia
de la parálisis facial unilateral, que se manifiesta con la
imposibilidad del paciente para abrir la boca en forma
parcial o completa y afecta los demás músculos de la mí-
mica facial; otro ejemplo es la desviación de la mandíbu-
la por la parálisis del nervio trigémino, o lesiones de la
articulación temporomandibular.
La cavidad oral propiamente dicha está limitada ade-
lante por los arcos alveolares, los dientes y las encías. Se
comunica por detrás con la orofaringe mediante el orifi-
cio llamado orofaringe o istmo de las fauces. El techo de
la cavidad oral es el paladar duro y blando, y el suelo
está ocupado en gran parte por la lengua y otros tejidos
musculares blandos que conforman el piso (véase figura
9.15).
El examen clínico de la boca no requiere equipos
especiales, solamente una fuente de luz potente y un
bajalenguas; no debe olvidarse el uso de guantes pro-
tectores para realizar el examen completo y evitar el
contacto directo con secreciones del paciente como sa-
liva o sangre.
Conducto
pancreático
Páncreas
288 / Semiología médica integral
Labios, mejillas y encías
Los labios son dos pliegues móviles musculofibrosos re-
cubiertos de piel y conformados parcialmente por los
músculos orbiculares y las glándulas labiales; se relacio-
nan en su cara interna con la encía por medio de un plie-
gue de mucosa llamado frenillo labial. Las mejillas tie-
nen más o menos la misma constitución y la unión con
los labios está marcada externamente en el surco nasola-
bial. En los labios la mucosa debe ser húmeda y rosada;
un paciente sano no debe presentar heridas, lesiones o
inflamación de las mucosas (queilitis), mucho menos zo-
nas de sequedad o dolor. Normalmente los labios se mue-
ven sin causar dolor.
A continuación se examina el vestíbulo, es decir, el
espacio entre los dientes y las encías internamente y los
labios y las mejillas como límite externo. El techo y el
suelo de este espacio están formados por la reflexión de
las mucosas desde los labios y las mejillas a las encías.
En el vestíbulo se observan los pequeños orificios de las
glándulas labiales; también el conducto parotídeo se
abre en él a la altura del segundo molar superior de cada
lado; cuando los dientes están en contacto, el vestíbulo
se comunica con la cavidad oral solamente por un espa-
cio variable situado entre los últimos molares y la rama
maxilar inferior. En el examen clínico se hace mayor
énfasis en la evaluación de las encías, éstas deben ser
húmedas, sin proliferación anormal o sangrado; aunque
es común que se encuentren hiperplásicas en pacientes
epilépticos o aquellos que reciben tratamiento en forma
frecuente con medicamentos anticonvulsivantes, efecto
causado por la concentración en la sangre de estos me-
dicamentos.
En el examen clínico de la boca se incluye la bús-
queda de úlceras, aftas, irritación, falta de continuidad
de la mucosa, masas, nódulos, manchas y cambios de
Figura 16.22 Cavidad oral
ERRNVPHGLFRVRUJ
coloración o consistencia, que si se presentan son carac-
terísticas patológicas que deben describirse adecuada-
mente.
Maxilar y mandíbula
Al examinar la cara en el plano sagital, la relación que
guarda la mandíbula con el maxilar define el perfil; si es
recto se dice que el paciente es ortognático; si el perfil es
convexo, —el maxilar sobrepasa la mandíbula (“cara de
ratón”)—, se dice que es retrognático; por otra parte, si el
perfil es cóncavo —la mandíbula sobrepasa el maxilar—
, se dice que es prognático (véase figura 16.22).
En el plano vertical se observa si existe sobremordida
vertical; lo normal es que los dientes superiores sobrepa-
sen los inferiores en un 30%, si no hay contacto de los
incisivos superiores con los inferiores en sentido vertical
se denomina “mordida abierta”, esa falta de contacto puede
ser anterior o posterior. Si sobrepasa más del 50%, lo que
el paciente presenta es una “mordida cerrada”. Todos es-
tos hallazgos son anormales y requieren tratamiento por
personal especializado (véase figura 16.23).
En el plano horizontal, puede presentarse en forma
anormal la “mordida cruzada posterior” que es cuando
los molares inferiores sobrepasan a los superiores.
El extremo inferior del frenillo lingual, en el piso de
boca, presenta a cada lado una elevación pequeña que
corresponde a la papila sublingual en la que se abre el
conducto de las glándulas submaxilares. Las glándulas
sublinguales, a su vez, conforman el pliegue sublingual
que corresponde al sitio de desembocadura en la boca.
Dientes
Considerados erróneamente por algunos clínicos como
de competencia exclusiva de la odontología, deben eva-

Figura 16.23 Mordidas abiertas y cerrada, cruzada anterior y posterior
luarse considerando sus funciones, anatomía y principa-
les transtornos. Sus funciones son incidir y desmenuzar
los alimentos durante la masticación y además, ayudar al
desarrollo y protección de los arcos alveolares. Morfoló-
gicamente, se componen de la pulpa que es un tejido
conjuntivo especializado, recubierta por tres tejidos cal-
cificados que son la dentina, el cemento y el esmalte; la
infección y posterior destrucción de uno o más de estos
tejidos, se denomina caries; ésta es el problema de salud
oral más grande que afecta a la humanidad (véase figura
16.25a).
Anatomía dental. Las partes de un diente son: la coro-
na anatómica, corresponde a la parte del diente cubierta
por esmalte; la corona clínica, es la parte dentaria que se
proyecta a la cavidad oral; la raíz, es la parte del diente
cubierta por el cemento, está alojada dentro del hueso
alveolar; y el cuello, que es la unión de la raíz y la corona.
Delimitada por la corona y la raíz hay una cavidad ocupa-
da por la pulpa, los nervios, los vasos sanguíneos y los
linfáticos, que emergen del diente por el agujero apical
(véase figura 16.25b).
Clasificación. Incisivos, tienen forma de pala, su fun-
ción principal es cortar el alimento, son ocho dientes, dos
centrales y dos laterales en la mandíbula y en el maxilar.
Caninos o colmillos, son cuatro, dos superiores y dos in-
feriores, la forma es larga con una cúspide prominente en
su corona, su función es el corte de los alimentos; ade-
más, son importantes en la expresión facial. Premolares o
bicúspides, participan en la trituración del alimento, son
cuatro superiores y cuatro inferiores. Molares, compri-
men y trituran los alimentos, poseen tres a cinco tubércu-
los o cúspides; los seis molares superiores tienen general-
mente tres raíces, los seis inferiores dos, las raíces de los
molares superiores se hallan íntimamente relacionadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 289
con el piso del seno maxilar, por esta razón la infección
pulpar puede producir sinusitis o la sinusitis producir
dolor dentario (véase figura 16.24).
Algunos términos técnicos recogen la descripción re-
ferente a las piezas dentarias, obviamente por su oficio,
son los odontólogos los que con mayor frecuencia los
utilizan, sin embargo, es necesario que cualquier estu-
diante del área de la salud los aplique y los acostumbre en
las descripciones, entre ellos: diente anterior, para referir-
se a los incisivos o a los caninos, diente posterior para los
molares y premolares.
Forma. El diente tiene forma cúbica con seis caras, que
son cara mesial, es la más cercana a la línea media anatómi-
ca; cara distal, es la más alejada de la línea media anatómi-
ca en la boca; cara vestibular, es la que mira el vestíbulo de
la cavidad oral, puede ser labial —mira hacia los labios—
en los dientes anteriores o bucal —la que mira a los carri-
llos—, en los dientes posteriores; la cara lingual es la que
mira hacia la lengua; la cara masticatoria u oclusal, es la
que contacta con su homóloga de la mandíbula opuesta
cuando la boca está cerrada (véase figura 16.25).
Dentición primaria o decidua. La evaluación clínica
incluye la descripción de cambios en la forma, tamaño
posición y color, lesiones en el esmalte, dentina y la pre-
sencia de caries u otras lesiones. En general, la dentición
primaria o decidua aparece en la cavidad bucal entre los 3
y 30 meses de edad, habitualmente los primeros en apare-
cer son los incisivos inferiores; la constituyen 20 piezas
dentarias, es decir, 5 dientes por cuadrante —al dividir en
forma imaginaria la boca en cuatro cuadrantes— distri-
buidos así: dos incisivos, un canino y dos molares. Alre-
dedor de los 12 años los dientes deciduos se han exfolia-
do, a causa de, principalmente a la resorción de las raíces,
asociada a la erupción de los dientes permanentes.
290 / Semiología médica integral

3
5 4 2 1
7 L 6
8 L
DB MB
DB MB

DB L MB DB ML MB DB ML MB

DB DL ML MB DB DL ML MB D DL DB ML MB

D M
D M

8
7 6 4 1
5 2
3

Figura 16.24 Tipos de dientes

DB (distal bucal); L (lingual); MB (medial bucal); ML (medial lingual); D (distal); M (medial).

Labial

Distal Medial
Ca

Lingual 1 1
ras

2 2
ve

3 3
st i
bu

4 4
Ca

lar
ra

5 5
sl

s
ing

Labial
ua

6 6
le
Medial

s
Bucal

a
iv
us
cl

7 7
O

Distal
8 8

Plano medio

Figura 16.25 Terminología dentaria

Dentición permanente. Inician su aparición en la ca-
vidad bucal al rededor de los seis años, son 32 dientes en
total, 8 en cada cuadrante, distribuidos así: 2 incisivos, 1
canino, 2 premolares y 3 molares. Se utiliza una nomen-
clatura de fácil aplicación que unifica la descripción de
cualquier lesión, esto es: se divide la boca en cuatro cua-
drantes, numerados como uno el superior derecho, dos el
superior izquierdo, tres el inferior izquierdo y cuatro el
inferior derecho, las piezas dentarias se enumeran de 1 a 8
desde los incisivos centrales hasta el tercer molar. Resul-

ERRNVPHGLFRVRUJ

tado de esto, por ejemplo, el diente número 11 es el cen-
tral superior derecho permanente, es decir, el diente nú-
mero 1 del cuadrante 1 (véase figura 16.26).
Para nomenclar los dientes en los niños y con el fin de
evitar confusión, los cuadrantes se numeran de 5 a 8, y el
número de piezas dentarias por cada cuadrante es de 5
dientes. Continuando con el ejemplo anterior, el diente
número 51 cuando se describe en un niño que no ha com-
pletado su dentición permanente, es el central superior
derecho deciduo. Otra forma de diferenciarlos es utilian-
do la nomenclatura con números primarios, aunque hoy
se utiliza poco.
Tejidos blandos. El examen clínico de la cavidad
oral incluye la descripción de los tejidos blandos: carri-
llos, encías, piso de boca, lengua, paladar duro y blan-
do, pilares anteriores de las amígdalas, amígdalas y pa-
red posterior de la faringe. La mucosa de esas estructuras
debe ser húmeda, elástica, consistente, indolora y lisa;
algunas enfermedades sistémicas se manifiestan con cam-
bios en la mucosa de la cavidad oral. Por ejemplo, en la
anemia perniciosa y en el déficit de ácido fólico la mu-
cosa oral puede aparecer pálida o ictérica, la lengua su-
fre atrofia o fisuras, se afecta el gusto y aumenta la posi-
bilidad de infecciones por microrganismos oportunistas.
La presencia de gingivorragias es un hallazgo patoló-
gico, si ello sucede, el interrogatorio profundo orienta a
descubrir el origen: debe descartarse la presencia de dis-
crasias sanguíneas, trastornos de la coagulación o de otras
enfermedades como la hemofilia y la leucemia, que es
causa frecuente de hemorragias gingivales espontáneas
acompañadas de adenomegalias o adenopatías y altera-
ciones dentales.
En enfermedades cardíacas congénitas es frecuente
encontrar alteraciones en la coloración de las mucosas,
Maxilar derecho Maxilar izquierdo
cuadrante 1 cuadrante 2
I sibilidad general y gustativa. Los nervios craneales que
a
Mandíbula derecha Mandíbula izquierda
cuadrante 4 cuadrante 3
V IV III II I I II III IV V
I conservar su movilidad y no debe presentar zonas engro-
V IV III II I I II III IV V
b con el paso de los años puede volverse atrófica, sin que
Figura 16.26 Nomenclatura dental
a. Adultos; b. Niños.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 291
por ejemplo pueden verse cianóticas, pálidas o ictéricas
dependiendo del tipo de enfermedad. En otros casos, la
presencia de sangrado puede deberse a trauma por aseo
dental violento o por la falta de uso del hilo dental con la
frecuencia requerida.
Lengua. Del latín, lingua o del griego glossa, es un
órgano muscular situado en el piso de la boca; se inserta
por diversos músculos en el hueso hioides, maxilar infe-
rior, apófisis estiloides y faringe; es importante como ór-
gano del gusto; y participa también en la masticación,
deglución y fonación. Está constituida principalmente
por músculo estriado y cubierta en parte por mucosa. Ana-
tómicamente se distinguen en la lengua el borde, el dor-
so, la cara inferior y la raíz. Las papilas linguales son
prominencias de la lámina propia o corion de la mucosa
cubiertas de epitelio, existen cuatro tipos principales: 1)
Papilas filiformes, son las más numerosas y estrechas, abun-
dantes en el dorso de la lengua; 2) Papilas fungiformes,
contienen botones gustativos, se encuentran en el borde
y en el vértice de la lengua; 3) Papilas circunvaladas, son
las de mayor tamaño, varían de 3 a 14 y se disponen en
forma de V por delante del surco terminal de la lengua,
frecuentemente se encuentran atrofiadas en los ancianos;
y 4) papilas foliadas, se localizan en la parte posterior del
borde de la lengua.
La parte posterior de la lengua sólo es visible depri-
miéndola con un baja lenguas, constituye la parte ante-
rior de la orofaringe, allí se encuentran las amígdalas lin-
guales. La lengua está irrigada por la arteria lingual que a
su vez es rama de la arteria carótida externa, el retorno
venoso se hace por las venas dorsales linguales y la vena
lingual profunda o vena ranina; el drenaje linfático se
efectúa en los ganglios submentonianos, submaxilares y
cervicales profundos. La inervación de la lengua en los
dos tercios anteriores se hace por el nervio lingual proce-
dente del nervio maxilar inferior —nervio trigémino— y
por la cuerda del tímpano —rama del facial— que produ-
ce la sensibilidad gustativa. El tercio posterior de la len-
gua y las papilas circunvaladas son inervadas por la rama
lingual del nervio glosofaríngeo que proporciona la sen-
participan en la función gustativa son: el facial, el gloso-
faríngeo y el vago.
El examen clínico de la lengua incluye la observa-
ción de la movilidad, depresión y la protrusión, que de-
penden del músculo geniogloso; la retracción depende
de los músculos hiogloso y estilogloso. Además, debe
sadas, secas y mucho menos con ausencia papilar, aunque
esto signifique anormalidad. La presencia de dolor en la
lengua es un síntoma relativamente frecuente en pacien-
tes con déficit nutricional, el término que se utiliza en la
292 / Semiología médica integral
historia clínica es glosodinia, especialmente presente en
deficiencia de hierro o vitaminas del complejo B (véase
figura 16.27).
El examen clínico de la boca no se hace solamente
con la vista. Se deben aprovechar otras manifestaciones
como el mal aliento —halitosis— que es consecuencia,
casi siempre, de mala higiene bucal, aunque también in-
cide el tipo de alimentación, la presencia de enfermeda-
des infecciosas o cancerosas del tracto digestivo, caries
dentarias y abscesos.
Finalmente, debe hacerse la palpación del piso de boca
en busca de masas, nódulos u otras lesiones que pueden
estar presentes en la boca y que son de fácil acceso para el
evaluador. Las glándulas salivales sublinguales tienen su
desembocadura en el piso de boca, por lo que también se
examina la permeabilidad del conducto en el frenillo de
la lengua, igualmente la desembocadura de la parótida
entre el segundo y tercer molar superior.
Esófago
Para evaluar el esófago, cuentan poco las maniobras tra-
dicionales del examen clínico como inspección, pal-
pación, percusión o auscultación, por el contrario, el
interrogatorio es fundamental. La función principal del
esófago es servir como conductor del paso del alimen-
to. El principal síntoma referente a este órgano es la
disfagia o dificultad para tragar, muchas veces acom-
pañada de odinofagia —dolor para la deglución—, re-
gurgitación —devolución del alimento masticado—
desde el esófago a la boca o, también, aumento de la
salivación —tialismo—. La disfagia se presenta en for-
ma progresiva, es decir, primero el paciente relata difi-
Figura 16.27 Características de la lengua
ERRNVPHGLFRVRUJ
cultad para tragar alimentos sólidos y, si la enfermedad
esofágica continúa, se presenta también disfagia para
líquidos, incluso al tragar saliva.
Inspección del abdomen
Teniendo en cuenta las zonas anatómicas descritas al co-
mienzo del capítulo, se inicia la inspección del abdomen
con la descripción de las características de la piel; la cual,
en términos generales, conserva las características descri-
tas para el resto del cuerpo. La observación se orienta a la
búsqueda de estrías y cicatrices, ya sean de origen trau-
mático o quirúrgico. Con frecuencia las estrías abdomi-
nales son consecuencia del posparto de algunas mujeres
sanas; en otros casos, se deben al consumo crónico de
corticoesteroides que también producen otros cambios
en la apariencia corporal. Además, se debe observar y des-
cribir la distribución y la implantación del vello corporal
ya que algunas enfermedades como la cirrosis hepática
aumentan la concentración circulante de estrógenos, lo
que trae como consecuencia la inversión del patrón de
implantación del vello, no sólo en el abdomen sino tam-
bién el pubis.
El ombligo, por su parte, normalmente es centrado,
sin desviación y sin la presencia de hemorragias, cambios
de coloración o lesiones. Otro aspecto importante es veri-
ficar si está presente la pulsación de la arteria aorta abdo-
minal, visible en personas delgadas sanas, en mujeres con
poca masa adiposa abdominal y en los niños; se debe
diferenciar su normalidad porque a veces este signo es
secundario a patologías tales como obstrucción o aneu-
risma aórtico abdominal. Se deben buscar también estig-
mas de circulación colateral, cuyo significado es siempre
patológico, aunque no debe confundirse con el retorno
venoso normal que a veces se observa en pacientes con
piel blanca y delgada. Si se encuentra circulación colate-
ral en el abdomen debe aclararse si es una circulación
centrífuga, causada por bloqueo de la vena porta, o si es
centrípeta, causada por la obstrucción de la vena cava
inferior en el abdomen.
Terminada la inspección general del paciente y en par-
ticular del abdomen, se hace la palpación superficial, la
cual incluye palpación del abdomen completo incluidos
los flancos. El propósito es buscar nódulos, masas, cam-
bios de consistencia en la piel, diferencias de temperatura
o zonas dolorosas, que siempre son signos de enfermedad.
El examen continúa con la palpación profunda, con la cual
se evalúan las vísceras accesibles a la palpación; la des-
cripción debe incluir: tamaño o volumen, dolor, masas,
nódulos y otras afecciones. Normalmente, en el abdomen
de los adultos no son palpables las vísceras, excepto el
hígado que en ocasiones puede tener inserción baja del
ligamento hepático o falciforme y a veces el bazo por sus

características de órganos hematopoyéticos, lo cual los hace
transitoriamente más grandes y palpables. Ciertas enfer-
medades hacen que las vísceras abdominales puedan pal-
parse (véase figura 16.28).
En la técnica sugerida de palpación del abdomen se
debe tener en cuenta lo siguiente:
— El abdomen debe estar descubierto, aunque respe-
tando el pudor del paciente.
— Se pide a éste que se acueste y se relaje, se sugiere,
por ejemplo, que flexione sus piernas, maniobra que faci-
lita la relajación de la pared.
— La palpación se realiza con ambas manos, previo
calentamiento de éstas, aplicadas sobre el abdomen en
forma suave para evitar molestias dolorosas que impedi-
rían la maniobra.
— Se inicia con la palpación superficial y continúa
con la palpación profunda, luego se realizan maniobras
especiales para hígado, bazo y colon, en ellas se aprove-
cha la fase inspiratoria de la respiración, momento en el
cual debe hacerse la mayor presión sobre el abdomen, ya
que el contenido de aire en el tórax durante la inspiración
a Figura 16.29 Signo del pliegue
b
Figura 16.28 Palpación superficial (a) y profunda (b) del
abdomen
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 293
profunda aplana el diafragma y empuja las vísceras hacia
abajo, haciéndolas palpables.
— Debe buscarse el trayecto de la aorta en el abdo-
men, esa búsqueda debe ser suave y delicada, con el fin
de no producir molestia, dolor o riesgos en el paciente. Se
recomienda hacer la percusión antes de la palpación (véase
figura 16.28).
— Finalmente, la palpación completa incluye la
búsqueda de pliegues cutáneos, es decir, se comprime
entre los dedos —pellizcar— una buena porción de
piel abdominal, al soltarla, ésta recupera rápidamente
su posición por la elasticidad natural; por el contrario,
si el pliegue permanece por algunos segundos se debe
sospechar deshidratación, este signo es positivo espe-
cialmente en niños con deshidratación de grados uno
o dos, aunque no es exclusivo de éstos (véase figura
16.29).
La evaluación clínica del abdomen no debe producir
ninguna molestia para el paciente, las enfermedades del
sistema digestivo o de la pared abdominal pueden acom-
pañarse de dolor, un ejemplo de ello es el signo de Blum-
berg, que es clásico de irritación peritoneal, consiste en
hacer palpación profunda del abdomen y retirar en forma
brusca la mano con la cual se explora —signo de rebo-
te—, si el paciente se queja de dolor al retirar la mano,
esto se debe a la presencia de patología que irrita el peri-
toneo parietal, la distensión brusca del peritoneo produ-
ce estiramiento y causa dolor.
Estómago
Al examinar el abdomen, el estómago y la mayor parte
294 / Semiología médica integral
del tracto digestivo no son palpables; los síntomas que el
paciente expresa cuando padece afecciones de este órga-
no son: dolor, vómito, náuseas hemorragias, acidez, tras-
tornos en el apetito, eructos e hipo; aunque algunos de
los síntomas previos pueden presentarse ocasionalmente
en personas sanas, sin que ello produzca cambios en el
examen clínico. Como conclusión, la palpación del estó-
mago es poco útil y prácticamente imposible por las ca-
racterísticas anatómicas descritas; incluso ante enferme-
dades graves son pocos los cambios detectables,
excepción hecha, claro está, para el caso de masas o tu-
mores de gran tamaño, que son palpables y pueden detec-
tarse incluso sólo por inspección.
Hígado y vías biliares
Las afecciones del hígado o la vesícula biliar producen
síntomas en muchos sistemas y regiones corporales, por
ejemplo en la piel, evidentes en la inspección o globos
oculares. En ellos, se encuentra una pigmentación amari-
lla —ictericia— por la acumulación de pigmentos bilia-
res en la sangre, que puede verse en escleras o en las
mucosas del paladar. Igualmente, es conocida la inver-
sión del patrón de inserción del vello abdominal y púbi-
co, la presencia de nevus en araña, las telangiectasias y
los nevus en rubí en pacientes con cirrosis o con insufi-
ciencia hepática.
El examen clínico de hígado y las vías biliares —con-
siderados órganos anexos a las vías biliares— inclu-
ye la búsqueda en la piel de circulación colateral, presen-
te por obstrucción de la vena cava inferior o de la porta.
En casos severos se ha encontrado la “circulación en ca-
beza de medusa” por obstrucción de la vena porta; tam-
bién la presencia de circulación colateral, especialmente
en los flancos por obstrucción de la vena cava inferior. Lo
que acaba de describirse son hallazgos patológicos no
presentes en personas sanas.
La percusión sigue a la inspección, este método es bas-
tante útil para la evaluación del abdomen; con este proce-
dimiento se busca diferenciar los sonidos producidos por
las vísceras en la zona examinada. El hígado produce soni-
dos variables, la diferencia es evidente cuando se percute
sobre la parrilla costal derecha en proximidad a la base
pulmonar, donde se produce un sonido submate y un soni-
do mate al percutir sobre la localización la zona anatómica
del hígado. La percusión debe hacerse antes de la palpa-
ción superficial o profunda del abdomen, se recomienda
hacerla en los tres planos, anterior, lateral y posterior, con
el paciente en decúbito dorsal (véase figura 16.30).
A continuación se describe la técnica para la percu-
sión del hígado:
— El abdomen debe estar descubierto y el paciente en
posición decúbito dorsal o semisentado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 16.30 Percusión hepática
— Inicia en el cuarto o quinto espacio intercostal
derecho, aplicando el dedo plexor sobre el espacio in-
tercostal correspondiente y percutiendo en forma suave
y rítmica.
— Se recomienda hacer la percusión antes de la pal-
pación, a diferencia de lo sugerido para el tórax, con el fin
de evitar los riesgos de una palpación brusca sin tener
idea de lo que se busca; la percusión orienta en los hallaz-
gos y la palpación confirma las sospechas.
El sonido percibido es cambiante de acuerdo con la
zona en que se percute; inicialmente es sonoro o resonan-
te, lo cual corresponde a la base pulmonar; a medida que
se acerca la percusión a la zona hepática varía a submate
y luego a mate al percutir sobre la víscera, este sonido se
escucha normalmente hasta el reborde costal derecho y
excepcionalmente 1 o 2 cm por debajo de éste. En el
abdomen de algunos adultos sanos y en niños menores, el
sonido mate puede persistir por 3 o 4 cm.
Se sugiere continuar el examen físico con la palpa-
ción superficial y luego con la profunda; algunos autores
consideran que la auscultación debe preceder a la palpa-
ción, pues según ellos la percusión y luego la palpación
pueden aumentar el número de ruidos intestinales —pe-
ristaltismo—, sin embargo, se considera que la variación
es escasa y se recomienda hacer primero la palpación que
la percusión. En la palpación superficial se buscan cam-
bios en la consistencia de la piel como nódulos, masas o
alteraciones en su continuidad, etc.
En la palpación profunda se define el tamaño de la
víscera cuando es palpable, las maniobras de palpación
para el hígado son muchas, a continuación se mencionan
tres de ellas, las más comunes, con las cuales cualquier
estudiante puede tener la certeza de si la víscera es palpa-
ble o no.

1. Método de Mathieu, también llamada palpación
ascendente o maniobra en gancho. Es quizá el método
más utilizado, los pasos a seguir son:
— Paciente en decúbito dorsal con el abdomen des-
cubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas
semiflexionadas para relajar la pared abdominal.
— Quien realiza la maniobra debe acceder al paciente
preferiblemente por el lado derecho de éste.
— Se explora el abdomen utilizando ambas manos,
con la punta de los dedos en el reborde costal derecho.
— Se pide al paciente que haga una inspiración pro-
funda por boca o nariz esperando sentir la superficie he-
pática. En personas sanas no es posible la palpación de
hígado, con las excepciones mencionadas (véase figura
16.31).
Figura 16.31 Maniobra en gancho
2. Maniobra bimanual o método de Chauffard.
— Paciente en decúbito dorsal con el abdomen des-
cubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas
semiflexionadas para relajar la pared abdominal.
— Aplicando la mano izquierda de plano en el ángulo
costolumbar derecho, el dedo medio puede producir mo-
vimientos de flexión que sacudan el hígado proyectán-
dolo hacia adelante, donde puede ser palpado por la mano
derecha que está colocada en el reborde costal derecho
del paciente o sobre la pared abdominal de éste (véase
figura 16.32).
3. La tercera maniobra recomendada consiste en:
— Paciente en decúbito dorsal con el abdomen des-
cubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas
semiflexionadas para relajar la pared abdominal.
— Una o ambas manos sobre el abdomen del pacien-
te, explorador debe estar preferiblemente al lado derecho
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 295
Figura 16.32 Maniobra de Chauffard
del paciente, y las manos se aplican extendidas sobre el
abdomen buscando el reborde costal derecho.
— Con las falanges algo flexionadas se palpa hacia
arriba buscando el borde hepático, se aprovecha, al igual
que lo recomendado para la maniobra en gancho, la fase
inspiratoria de la respiración, momento en que la víscera
desciende el tórax (véase figura 16.33).
La descripción que debe hacerse en la historia clínica
incluye:
Forma y tamaño. Puede ser un crecimiento generali-
zado o localizado de acuerdo con la causa.
Consistencia. Importante cuando existen neoplasias
o cirrosis, en esos casos es frecuente que la consistencia
sea dura, como pétrea o leñosa.
Renitencia. Es decir: la sensación de resistencia elás-
tica del órgano, que recobra su posición una vez cesa la
presión del explorador sobre el abdomen.
Fluctuación. Sensación similar a la que se obtiene
cuando se palpa una bolsa llena de agua.
Sensibilidad. Es dolorosa, especialmente en los abs-
cesos hepáticos.
Lisura. La superficie del hígado sano es lisa. En cier-
tas patologías esta característica se pierde, por ejemplo,
en la tuberculosis miliar la superficie es rugosa.
Movilidad respiratoria. Por su relación anatómica con
el diafragma, el hígado se moviliza hacia abajo con la
inspiración profunda, ciertas patologías impiden ese li-
bre desplazamiento.
Pulsaciones. Detectables en pacientes con patologías
cardíacas como insuficiencia tricuspídea.
Borde hepático. Normalmente el borde del hígado
es cortante y su consistencia semiblanda escapa a la pal-
pación.
296 / Semiología médica integral
Figura 16.33Palpación del hígado
La auscultación permite, excepcionalmente, y siem-
pre como expresión de una condición patológica, escu-
char soplos en la porta o en las hepáticas, peristaltismo
cerca del reborde costal derecho, evento anormal y esca-
so que sucede cuando el colon ascendente se sobrepone a
la superficie hepática en el abdomen (véase figura 16.34).
Vesícula biliar
Raramente, la vesícula biliar es palpable, siempre en con-
diciones patológicas y particularmente por obstrucción.
La localización anatómica, estructura y movilidad impi-
den su palpación. Pero cuando el volumen aumenta por
Figura 16.34 Auscultación hepática
ERRNVPHGLFRVRUJ
obstrucción calculosa o por neoplasia, puede encontrarse
como una masa indolora, en forma de pera, con superficie
lisa, consistencia elástica y renitente o firme según la ten-
sión de su contenido. Para hacer la palpación se sugiere
lo siguiente:
— Paciente en decúbito dorsal con el abdomen des-
cubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas
semiflexionadas para relajar la pared abdominal.
— Se ponen los dedos en el punto de Murphy, locali-
zado en la unión del borde externo del músculo recto
anterior del abdomen con el reborde costal derecho.
— Se efectúa la maniobra de Pron, que consiste en
palpar con los pulgares la región anatómica de la vesícu-
la —punto de Murphy o vesicular— (véase figura 16.35).
Figura 16.35 Maniobra de Pron
— Se pide al paciente que realice una inspiración pro-
funda por boca o nariz.
— Si existe patología obstructiva, la vesícula es pal-
pable y en ocasiones dolorosa y produce el signo de
Murphy, que consiste en la interrupción de la inspiración
del paciente por dolor, además la mímica facial cambia
indicando molestia (véase figura 16.36).
Páncreas
En las personas sanas el páncreas pasa prácticamente in-
advertido, en el capítulo de endocrinología se mencio-
nan la función endocrina y exocrina, además de las mani-
festaciones generales ocasionadas por su afección. La
localización anatómica y el tamaño de la víscera la hacen
prácticamente imposibles de palpar; en el examen físico,
al igual que para el resto del abdomen, en la inspección,

Figura 16.36 Signo de Murphy
se buscan masas, que en el páncreas son quistes o pseudo-
quistes que pueden ser palpables según su tamaño. En
personas sanas, la inspección no reporta ningún hallaz-
go, es decir, no se encuentra distensión abdominal, altera-
ciones en la piel o cambios en la simetría abdominal. Por
el contrario, en personas enfermas con patologías referi-
das al páncreas se ven signos en la inspección, entre ellos
facies dolorosas, “abdomen en tabla” o rigidez del recto
anterior por irritación peritoneal. Adicionalmente, el pa-
ciente se encuentra inmóvil en forma característica, a ve-
ces con ictericia, vómito y otros síntomas sobre los cuales
no se profundiza aquí.
La localización anatómica retroperitoneal posterior
por estar prácticamente recubierta por asas intestinales,
no produce cambios o características especiales en la per-
cusión de personas sanas. Los hallazgos principales se
encuentran en patologías pancreáticas que frecuentemente
son de tipo inflamatorio, y de dolor intenso que produce
un espasmo de la pared abdominal del paciente afectado.
Igualmente, por palpación y auscultación el páncreas
produce poca o ninguna información en personas sanas.
Sin embargo, en enfermedad pancreática la palpación de
la pared abdominal es muy útil, con ella se evalúan: tono
de la pared, presencia de puntos dolorosos, compromiso
de la vesícula biliar —cuando hay obstrucción por masas
localizadas en la cabeza del páncreas—, tamaño, consis-
tencia y sensibilidad del páncreas. Por ejemplo, en la pan-
creatitis aguda, se palpa resistencia epigástrica por infil-
tración de la víscera —abdomen en tabla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 297
Bazo
La localización anatómica del bazo es retrocostal y no es
palpable en personas sanas, pero en afecciones del siste-
ma linfático o hematopoyético, incluso puede hacerse
visible; eventualmente, ante una rara esplenoptosis o in-
serción baja del bazo, puede tocarse el polo inferior bus-
cándolo en el epigastrio. Por su parte, la porción postero-
superior de este órgano está recubierta por la base
pulmonar izquierda. El aumento anormal del tamaño se
conoce como esplenomegalia. El área de percusión del
bazo es bastante pequeña, la posición anatómica y su
relación con estructuras vecinas impiden la obtención
del sonido mate característico de las vísceras sólidas; ade-
más, su relación estrecha con la masa muscular lumbar
hace que escape a este método exploratorio; sin embargo,
se considera que la zona de percusión corresponde a la
línea axilar anterior entre el noveno y undécimo espacio
intercostal izquierdo, para realizarla se pide al paciente
que se siente y en esa posición se hace la maniobra de
percusión sobre la parrilla costal izquierda.
Para la palpación se utiliza la maniobra de Schüster
que consiste en pedirle al paciente que se acueste en de-
cúbito lateral derecho, con el miembro inferior derecho
extendido y el miembro inferior izquierdo flexionado con
lo que se obtiene una posición relajada que facilita la
evaluación, esta posición desplaza la víscera hacia la lí-
nea media, que en caso de enfermedad se hace palpable
(véase figura 16.37).
Con la auscultación tampoco se encuentran ruidos lla-
mativos, excepto en personas con esplenomegalia, es posi-
ble que ésta se acompañe de un soplo que casi siempre es
sistólico, explicado por una mayor perfusión sanguínea.
Figura 16.37 Maniobra de Schüster
298 / Semiología médica integral
Intestino delgado
El duodeno y las otras estructuras que componen el intes-
tino producen pocos o ningún signo en personas sanas,
por esta razón ante la frecuente consulta por enfermedad
digestiva, es necesario valorar y hacer un interrogatorio
profundo y completo que dé cuenta de las molestias del
paciente. Los métodos clásicos de exploración física en
el abdomen son de poco valor para este caso; aunque,
excepcionalmente, es posible observar por inspección las
ondas peristálticas en el abdomen, éstas, cuando están
presentes, se dirigen de izquierda a derecha e indican
obstrucción pilórica de carácter orgánico, acompañado
de bazuqueo gástrico en ayunas, es decir, la sensación de
movimiento líquido en el abdomen ante cualquier cam-
bio de posición del paciente.
Al igual que para otras vísceras abdominales, la ex-
ploración clínica del yeyuno-íleon se basa en el interro-
gatorio. La principal queja de los pacientes originada por
enfermedades del intestino delgado o del colon es el do-
lor tipo cólico, caracterizado por ser de comienzo brusco,
que tiene una progresión e intensidad rápidas y porque el
sujeto tiene la impresión de que su intestino es retorcido
—retortijón— o constreñido; la presentación es brusca y
con frecuencia se auscultan ruidos hidroaéreos —borbo-
rigmos—; además, pueden haber deseos infructuosos de
defecar llamados tenesmo. Otros síntomas son los trastor-
nos en la evacuación —ya sea diarrea o constipación— y
sangrado intestinal. El sangrado puede ser en la vía di-
gestiva alta, es decir, por encima del ligamento de Treitz
y se manifiesta semiológicamente por sangre negra y pas-
tosa en las heces, denominada melena. Si el sangrado se
origina en el tracto digestivo bajo, por debajo del liga-
mento de Treitz, se denomina enterorarragia y en este
caso la sangre es roja, rutilante.
Las maniobras para el examen clínico son las mismas
descritas para otros órganos. Con la inspección puede
verse distendido el abdomen como consecuencia de la
ingesta de alimento o de alimentos que producen gas —
frijoles, maíz—, una manifestación al interrogatorio es la
presencia de de flatos o también de eructos. La percusión
es un método bastante útil, el sonido normal que se obtie-
ne es timpánico —similar al que se produce al golpear un
tambor—, la presencia de aire contenido dentro de las
estructuras huecas lo explica, las condiciones para la per-
cusión del abdomen son:
— Paciente acostado en decúbito dorsal, con el abdo-
men descubierto, piernas semiflexionadas y cabeza un
poco levantada para lograr la relajación necesaria de la
pared.
— Se hace en toda la extensión del abdomen, aplican-
do suavemente la mano y percutiendo en forma rítmica y
comparativa cada hemiabdomen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
— Se sugiere hacer la percusión en forma ordenada
siguiendo la dirección de las manecillas del reloj inician-
do por el hemiabdomen derecho (véase figura 16.38).
Figura 16.38 Percusión del abdomen
La auscultación del abdomen es un método comple-
mentario, de máxima utilidad en la exploración física del
intestino. El procedimiento consiste en aplicar en forma
suave la campana del estetoscopio en la zona periumbili-
cal, se busca escuchar las ondas originadas por el peristal-
tismo normal, cuyo número por minuto, varía entre 12 y
30 ondas, el número aumenta considerablemente con la
diarrea y prácticamente desaparece cuando el paciente
presenta obstrucción o el tránsito intestinal lento —cons-
tipación— (véase figura 16.5).
La palpación del intestino debe ser ordenada, primero
se examina el intestino delgado y el mesenterio, para cen-
trar luego la atención en el intestino grueso. Para palpar
el ciego y el apéndice se solicita al paciente que se acues-
te en decúbito dorsal completo, se busca la fosa ilíaca
derecha con el explorador ubicado a la derecha del pa-
ciente, se utiliza el procedimiento del “deslizamiento pro-
fundo”, es decir, se colocan las manos del explorador en
la fosa ilíaca derecha del paciente —punto de McBurney.
El apéndice se busca siguiendo una línea imaginaria
que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo;
en la unión del tercio externo con los dos tercios internos
de dicha línea es posible sentir una elevación brusca, como
si se subiera un escalón que corresponde al ciego. El apén-
dice normal no es palpable. Si está inflamado y de gran
tamaño, puede comprobarse como un cordón duro, del
diámetro de un lápiz con escasa movilidad y que no ge-
nera ruidos hidroaéreos y además, produce dolor intenso
que obliga al paciente a permanecer inmóvil.

Al palpar la fosa ilíaca izquierda de cualquier pacien-
te sano, el ciego puede tener el tamaño y la forma de una
pera con la parte ancha hacia abajo, consistencia blanda,
superficie lisa y de característica móvil, indoloro y da
origen a la producción de ruidos hidroaéreos o gorgoteo,
por la colisión líquido-gaseosa del contenido. Las asas
del intestino delgado difícilmente se palpan. La ubica-
ción del yeyuno es al lado izquierdo y por su movilidad y
característica no es palpable como tal.
Colon
El colon está dividido en cuatro partes: ascendente o de-
recho, transverso, descendente o izquierdo y sigmoides;
en general no es palpable, ocasionalmente por inflama-
ción o colitis irritativa, puede palparse la denominada
cuerda cólica que corresponde al colon sigmoides o ilia-
co, por su localización superficial sobre un plano osteo-
muscular duro, se palpa como una superficie dura, lisa,
del espesor de un lápiz, móvil y muy dolorosa. Las demás
estructuras a pesar de las descripciones que hacen algu-
nos autores, se consideran difícilmente palpables a no ser
que se presenten masas o tumores que ocupen espacio en
la zona (véase figura 16.39).
La región anorrectosigmoidea es difícil de evaluar,
por motivos de pudor de los pacientes. El procedimiento
es el mismo sugerido anteriormente pero en este caso par-
ticular se incluye la palpación digital del canal anal o
tacto rectal. El interrogatorio es, como se mencionó, la
parte más importante de la evaluación; al igual que las
otras estructuras intestinales, esta región pasa práctica-
mente desapercibida en personas sanas. En caso de afec-
ción patológica, las molestias anorrectales varían según
Figura 16.39 Palpación del apéndice
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 299
la naturaleza y localización de la lesión y de la sensibili-
dad particular de cada persona. Algunos de estos sínto-
mas se relacionan con el acto de la defecación, es necesa-
rio que mediante el interrogatorio quede muy claro cuál
es el ritmo y horario de evacuación y la presencia o no de
sangrado o dolor.
La inspección de la región anal es bastante útil en la
exploración, se solicita al paciente que adopte una posi-
ción que permita la evaluación más completa, se sugiere
la posición genupectoral, que es menos fatigante para el
paciente, aunque es un poco incómoda desde el punto de
vista de intimidad y pudor personal. Si existe alguna difi-
cultad para adoptar esta posición por parte del paciente,
se acostumbra examinarlo en posición decúbito dorsal
con flexión de las rodillas o posición de litotomía. En
pacientes ancianos u obesos también puede utilizarse la
posición decúbito lateral izquierdo o derecho. En cual-
quiera de las posiciones sugeridas, se procede a separar las
nalgas con ambas manos y se observa la integridad de la
zona anal y los pliegues radiales del esfínter externo; igual-
mente, se describen las características de la piel y de la
zona perineal, se buscan lesiones, masas o tumores, de los
cuales algunas son consecuencia de trombosis del plexo
hemorroidal (hemorroides externas). También se debe
describir si existe o no sangrado, fisuras, fístulas, prolap-
so rectal u otras lesiones, incluso de tipo venéreo (véase
figura 16.40).
Tacto rectal
El tacto rectal es necesario siempre que se tenga sospe-
cha de patología anorrectal, otra indicación para su rea-
lización obligatoria es para la evaluación de la próstata
en hombre mayores de cincuenta años. La técnica es
muy sencilla, por lo cual se considera una falta grave su
omisión en el examen clínico de cualquier sujeto que
relate síntomas en la zona. Debe reconocerse que es un
examen incómodo que se omite en la mayoría de las
personas, quienes justamente se niegan a que se les rea-
lice dicha maniobra en forma rutinaria sin una sustenta-
ción desde el punto de vista médico. En ese sentido, en
sujetos sanos que no aquejan ningún síntoma relaciona-
do con la evacuación intestinal o la digestión y mucho
menos con la eliminación de orina, el examen puede
omitirse.
La técnica para realizar el tacto rectal es:
1. Informar al paciente del procedimiento que se va ha
realizar, objetivo y lo que se espera de su parte para que
colabore en la realización.
2. Descubrir la zona que se va a examinar y asumir
cualquiera de las posiciones mencionadas.
3. El examinador utilizará guantes de goma para su
protección.
300 / Semiología médica integral
Figura 16.40 Posiciones para el tacto rectal
a. Posición de Sim. b. Posición genupectoral.
4. El examinador debe lubricarse con vaselina o hu-
medecerse con agua el dedo para facilitar su entrada en
la zona.
5. Hacer un estímulo suave y superficial sobre la zona
anal y luego presionar el esfínter anal externo introdu-
ciendo el dedo en busca de la mucosa rectal.
6. Realizar la palpación de la mucosa y de las vísceras
a distancia, por ejemplo, próstata, útero, trompas de Falo-
pio, fondo de saco de Douglas (véase figura 16.41).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los hallazgos y descripción en la historia clínica in-
cluyen:
— Tono del esfínter.
— Lisura, flexibilidad, humedad y sensibilidad de
la mucosa rectal. Normalmente se describe la mucosa
rectal como semejante a la mucosa yugal que recubre
los carrillos.
— Debe informarse en el tacto rectal la presencia o no
de restos de materia fecal, moco, pus o secreciones.
 Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 301

Esfínter
Esfínter profundo interno Músculo
superficial externo elevador del ano Vesícula
seminal

Esfínter Esfínter
subcutaneo interno Glándula
externo prostática

Músculo
elevador del ano
Esfínter
profundo externo

Figura 16.41 Evaluación anal

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 17
Semiología de la pelvis y sistema genitourinario
ERRNVPHGLFRVRUJ
La cavidad pélvica es un anillo óseo localizado en el
extremo inferior de la cavidad peritoneal, formada por los
huesos coxales, sacro y cóccix, unidos entre sí por la sín-
fisis púbica y sostenidos por múltiples ligamentos de gran
resistencia, pero a su vez susceptibles a los cambios hor-
monales que se presentan en el embarazo.
La pelvis contiene órganos tanto de las vías urinarias
como de la reproducción, pues es allí donde se localizan
los genitales internos y externos. Contiene además es-
tructuras vasculares, linfáticas, endocrinas y del tracto
digestivo inferior.
En el sexo masculino predominan los diámetros verti-
cales y en el sexo femenino predominan los diámetros
horizontales. Dentro de las formas de la pelvis se desta-
can cuatro tipos con marcada importancia en el área de la
obstetricia, éstas son: ginecoide, androide, platipeloide y
antropoide.
De otro lado, el riñón es un órgano par localizado
profundamente a cada lado de la región lumbar, en el
retroperitoneo; tiene una anatomía microscópica bien
definida y posee funciones específicas en la formación y
secreción de la orina, el mantenimiento de la homeostasis
de los líquidos y electrólitos, productos del metabolismo
proteico y actividad endocrina mediante la producción
de hormonas, tales como: 1-25DH colecalciferol, renina
y eritropoyetina.
Los conductos excretores forman una sola vía desde
el parénquima renal hasta la vejiga; en orden descenden-
te son: cálices menores, cálices mayores, pelvis renal y
uréteres, estos últimos extrarrenales; se continúa de allí a
la vejiga urinaria y luego hacia la uretra y el exterior.
Anatomía
La pelvis es el espacio correspondiente a la porción infe-
rior de la cavidad peritoneal; contiene estructuras de los
sistemas digestivo, reproductor y urinario, además de va-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rodrigo Tobón Arroyave
sos sanguíneos y linfáticos y órganos endocrinos involu-
crados en la reproducción y en el desarrollo de la especie.
Está limitada por estructuras óseas como son el sacro, el
cóccix, el ílion y el isquión.
Se conoce entonces como pelvis mayor aquella área
de la pelvis localizada por encima de la línea innominada
o iliopectínea y limitada por las alas del hueso ilíaco, en
la que se encuentra la fosa ilíaca. Por debajo de esta línea
se encuentra la pelvis menor o verdadera, limitada en la
parte posterior por el promontorio y el sacro y en la parte
anterior por la superficie superior del pubis.
La pelvis se divide a su vez en tres estrechos: supe-
rior, medio e inferior. El estrecho superior está demarca-
do por el promontorio y las alas del sacro en la parte
posterior, las ramas horizontales del pubis y la parte su-
perior de la sínfisis púbica por la región anterior y late-
ralmente por la línea iliopectínea. El estrecho medio
tiene menores dimensiones y está constituido por las
espinas ciáticas y el borde inferior de la sínfisis púbica.
El estrecho inferior está formado por la sínfisis y ramas
descendentes del pubis, las tuberosidades isquiáticas y
el ligamento sacrociático.
Existen variaciones entre la pelvis masculina y la fe-
menina, pues en esta última el estrecho inferior es más
amplio por modificaciones en los ilíacos, los cuales se
hacen más rectos.
Articulaciones de la pelvis
Las articulaciones sacroilíacas son de tipo anfiartrosis, es
decir, que sus superficies están unidas por discos de fibro-
cartílago, lo que permite movimientos articulares muy
limitados; unidos a ellas se encuentran los ligamentos
sacroilíacos y sacrociáticos mayor y menor, los cuales
confluyen en la escotadura ciática, estructura importante
pues se convierte en el sitio por donde emergen algunos
elementos pélvicos.

Igualmente, la sínfisis púbica también es anfiartrosis
unida a resistentes ligamentos; en estado de gravidez es
influenciada por la hormona ovárica relaxina, la cual hace
más laxo el tejido fibroso y de esta manera facilita la
expulsión del feto. La articulación sacrococcígea es una
articulación del mismo tipo, que permite con movimien-
tos de flexión y extensión el aumento del diámetro ante-
roposterior del estrecho inferior de la pelvis, con el fin de
favorecer el mecanismo del parto.
Músculos de la pelvis
La pelvis ósea contiene estructuras musculares que la recu-
bren. El músculo obturador interno es un músculo aplana-
do, localizado por delante de la membrana obturatriz en el
interior y exterior de la pelvis; por dentro se origina en la
cara interna de la membrana obturatriz, cuerpo y rama
descendente del pubis y cuerpo y rama ascendente del
isquión; por fuera, en la cavidad digital del trocánter
mayor; es inervado por una rama propia del plexo sacro y
su acción es la rotación del muslo hacia afuera.
La parte posterior de la pelvis, en la región sacra, con-
tiene los músculos piriforme, superior y coccígeo infe-
rior. El primero de ellos se origina en la cara anterior del
sacro, de S2 a S4, y sale de la pelvis por la escotadura
ciática mayor para alcanzar el trocánter mayor. El coccí-
geo va desde el borde del sacro y el cóccix a la espina
isquiática y ligamento supraespinoso.
El piso pélvico está formado por el músculo elevador
del ano y el músculo coccígeo; el primero de ellos se
divide en tres porciones: anococcígeo, pubococcígeo y
un refuerzo del esfínter del ano. Funcionan como diafrag-
ma pélvico, sostenedor y compresor de las vísceras, ele-
vador y constrictor del ano.
Vísceras pélvicas
Dentro de la cavidad pélvica se encuentran las siguientes
vísceras: vejiga urinaria y uréteres en su porción distal,
vagina, útero, trompas y ovarios, y el recto hacia la región
posterior.
La vejiga urinaria se localiza en la región anterior de la
pelvis, inmediatamente posterior a la sínfisis del pubis,
está recubierta por peritoneo en su parte superior y parcial-
mente en la parte posterior; su volumen es de aproximada-
mente 500 mL. Está separada de la pared anterior de la
vagina por una estructura de tejido conectivo denominada
septo vesicovaginal. Se fija al pubis por los ligamentos
pubovesicales y los ligamentos laterales de la vejiga.
Aparato reproductor femenino
Los órganos genitales femeninos, de acuerdo con su loca-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología de la pelvis y sistema genitourinario / 303
lización, pueden ser internos o externos. Los genitales
externos están constituidos por la vulva y su función es-
pecífica es intervenir en el coito. Es visible externamente
desde la sínfisis púbica hasta el periné y la forman el
monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris,
vestíbulo y glándulas vestibulares, himen y orificio vagi-
nal, meato uretral, estructuras glandulares y vasos san-
guíneos (véase figura 17.1).
El monte de Venus es una elevación de tejido graso
que cubre la sínfisis púbica, el cual se cubre de vello
grueso en la etapa pospúber, cuya distribución es triangu-
lar con la base superior y con extensión hacia los labios
mayores.
Los labios mayores están conformados por dos plie-
gues de tejido adiposo recubiertos de piel pigmentada,
los cuales se dirigen hacia abajo y hacia atrás. En la mujer
adulta varían de una persona a otra, con un aspecto dife-
rente dependiendo de la cantidad de tejido graso que con-
tengan. Desde el punto de vista embriológico equivalen
al escroto en el sexo masculino. Existen variaciones de
acuerdo con la paridad y es así como en mujeres nulíparas
o sin vida sexual permanecen juntos ocultando los teji-
dos subyacentes, mientras que en las multíparas están
abiertos y en la menopausia se reducen de tamaño y se
tornan atróficos con un vello más blanco y más liso. Con-
tienen abundantes glándulas sebáceas y no contienen ele-
mentos musculares.
Los labios menores se encuentran en el interior de los
labios mayores; son dos pliegues de piel que confluyen
en la parte anterior de la vulva; carecen de vello y tam-
bién varían morfológicamente de una a otra persona. Son
extremadamente sensibles por su amplia inervación y
contienen abundantes folículos sebáceos. Al confluir en
la parte superior, se dividen en dos laminillas; las inferio-
res forman el frenillo del clítoris y las superiores forman
el prepucio.
El clítoris es una estructura cilíndrica y eréctil homó-
logo del pene, fijada al borde inferior de la sínfisis púbica
por el ligamento suspensorio. Es el centro principal de la
excitación sexual; como el pene, tiene glande, cuerpo y
dos pilares que se inician en la rama isquiopúbica. El
cuerpo contiene los cuerpos cavernosos de fibras muscu-
lares lisas. Su tamaño es generalmente menor de 2 cm. El
glande contiene abundantes terminaciones nerviosas que
lo hacen muy sensible al tacto.
El vestíbulo es la zona de la vulva delimitada por los
labios menores y se extiende desde el clítoris por arriba a la
horquilla por abajo. Tiene seis aberturas, a saber: uretra,
orificio vaginal, conductos de las dos glándulas de Bar-
tholino y aberturas de las glándulas de Skene. Por detrás
del clítoris se observa el orificio uretral, inmediatamente
por encima de la pared anterior de la vagina y justo enci-
ma del orificio vaginal; este último está parcialmente
304 / Semiología médica integral
Monte de venus
Clítoris
Frenillo
Orificio uretral
(meato)
Carúnculas
himeneales
Orificio
vaginal
Cuerpo perineal
Ano
Figura 17.1 Genitales externos femeninos
cerrado por el himen, estructura de tejido conectivo que
varía en forma y tamaño de acuerdo con la actividad sexual
y la paridad. Las glándulas de Bartholino se abren a los
lados del vestíbulo en el espacio entre los labios menores y
el himen. Las glándulas vestibulares menores o de Skene
se abren en el vestíbulo a cada lado de la uretra.
Los bulbos vestibulares corresponden embriológica-
mente al cuerpo esponjoso del pene. Están formados por
tejido vascular y eréctil y rodean los orificios vaginal y
uretral; sobre ellos se fijan las fibras del músculo bul-
boesponjoso y están cubiertos en parte por los músculos
isquiocavernosos y constrictor de la vagina.
El perineo constituye el piso de la pelvis. Su mayor
soporte es proporcionado por los diafragmas pélvico y
urogenital. El diafragma pélvico lo forman el músculo
elevador del ano y los músculos coccígeos con sus res-
pectivas fascias. El elevador del ano forma una cubierta
muscular alrededor de la vagina y el recto para constituir
los eficientes esfínteres. El diafragma urogenital es exter-
no al pélvico y lo forman el músculo transverso del peri-
neo, el constrictor de la uretra y las fascias interna y exter-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prepucio
Labio
mayor
Labio
menor
Pared
vaginal anterior
Fosa navicular
Horquilla
vulvar
na. El cuerpo perineal es rafé medio y está formado por
los elevadores del ano, bulbocavernoso, perineal trans-
verso y esfínter externo del ano, entre todos forman el
principal soporte del periné (véase figura 17.2)
Aparato reproductor masculino
Está conformado por el pene, los testículos, el escroto, la
próstata y las vesículas seminales. El pene es el órgano
masculino eréctil situado delante de la sínfisis púbica
cuya función es ser el órgano excretor de la orina y cuan-
do está erecto lleva el semen a la vagina o al cuello uteri-
no. Está formado por la raíz, el cuerpo y el glande. El
cuerpo lo forman los dos cuerpos cavernosos y por deba-
jo el cuerpo esponjoso el cual contiene en su interior la
uretra; el cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande. Está cubierto por piel delga-
da y carece de grasa subcutánea, la cual es más pigmenta-
da que el resto de la piel del cuerpo; la piel que cubre el
glande se denomina prepucio, sitio en el cual se produce
el esmegma, material sebáceo localizado generalmente

Pubis
Uretra
Vagina
Isquion
Recto
Fosa isquiorrectal
Figura 17.2 Músculos del periné
en el surco balano-prepucial, producto de la acumula-
ción de células pavimentosas descamadas.
La bolsa testicular o escroto está formada por la piel,
el dartos o tejido muscular contráctil y las túnicas celular,
muscular, fibrosa y vaginal. Contiene en su interior los
testículos, el epidídimo, el cordón espermático y una cu-
bierta muscular que permite su contracción y relajación.
Los testículos, gónadas masculinas encargadas de la
espermatogénesis y de la producción de testosterona a
través de las células intersticiales de Leydig, son estruc-
turas ovoideas contenidas en el escroto y suspendidas
por el cordón espermático. Están constituidos por los tú-
bulos seminíferos en cuyas paredes tiene lugar la esper-
matogénesis. En la región posterosuperior se localiza el
epidídimo, sitio en el cual se lleva a cabo la maduración
y almacenamiento de los espermatozoides; está formado
por la confluencia de los conductos seminíferos, tiene
forma oblonga con cabeza, cuerpo y cola; esta última con
el conducto deferente, el cual se une con las arterias es-
permáticas, funicular y deferencial, las venas espermáti-
cas, linfáticas y nervios del testículo para formar el cor-
dón espermático, que cruza el conducto inguinal y se une
con las vesículas seminales para conformar el conducto
eyaculador.
La próstata tiene un tamaño similar al testículo, rodea
el cuello de la vejiga y una porción de la uretra —uretra
prostática—; está formada por dos lóbulos laterales y un
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Semiología de la pelvis y sistema genitourinario / 305
Músculo elevador del ano
Músculo obturador interno
Músculo obturador externo
Músculo glúteo mayor
lóbulo medio; produce la mayor parte del líquido eyacu-
lador con alto contenido de fibrinolisina para la licuefac-
ción del semen, lo que permite la adecuada movilidad de
los espermatozoides (véase figura 17.3).
El semen es el líquido eyaculado durante el orgasmo;
contiene espermatozoides y secreciones prostáticas, de
vesículas seminales y glándulas de Cooper, estas últimas
situadas en la porción membranosa de la uretra. El volu-
men promedio de eyaculado es de 2,5 - 3,5 mL y el conte-
nido de espermatozoides es de 100 millones por mL, los
cuales se mueven a una velocidad de 3 mm por minuto;
luego del coito alcanzan las trompas en 30-60 minutos
(véase tabla 17.1).
La erección es un reflejo neurovascular inducido por
mecanismos sicógenos o locales. Se inicia con la dilata-
ción de las arteriolas del pene y disminución del retorno
venoso por compresión del tejido eréctil sobre las venas,
lo que evita el flujo de salida y aumenta la turgencia del
órgano. El estímulo es mediado por fibras parasimpáticas
de los nervios esplácnicos pélvicos o erectores, en el que
intervienen acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo
—PIV—, además de óxido nitroso —ON— a través de la
enzima —ON— sintetasa.
El orgasmo es la sensación placentera que acompaña
a la eyaculación; esta última incluye la emisión o entrada
de semen a la uretra y la eyaculación o expulsión del
semen al exterior por medio de la contracción del múscu-
306 / Semiología médica integral

Vejiga
urinaria
Sínfisis Bolsa
rectovesical
Cuerpos Próstata
cavernosos

Ligamento Recto
suspensor
del pene Diafragma
urogenital
Uretra

Cuerpo
esponjoso

Glande Cuerpo
esponjoso

Fosa Tabique
navicular escrotal
Aponeurosis de Denonvilliers

Túnica
Cuerpos albugínea
cavernosos Aponeurosis Aponeurosis
de Buck de Scarpa

Cuerpo
Aponeurosis
esponjoso Aponeurosis de Buck
de Colles
Aponeurosis
Piel Uretra de Colles

Aponeurosis del Dartos

Figura 17.3 Órganos genitales masculinos

Arriba: relaciones anatómicas; abajo izquierda: sección transversal del pene; abajo derecha: sistema
genitourinario inferior.

Fuente: modificado de Smith DR. Urología general. 8.a ed. México: Manual Moderno, 1985.

lo bulbocavernoso, seguido de vasoconstricción por im-
pulsos simpáticos en las arteriolas.
Evaluación semiológica de la pelvis
La evaluación de la pelvis se inicia interrogando sobre
algunos aspectos tales como:
1. Función reproductora. Edad de la menarca, ciclos
menstruales y sus características, síntomas asociados, fe-
cha de la última menstruación, métodos anticonceptivos
utilizados, número de hijos, número de partos y abortos,
vía de terminación de los mismos, última citología y su
resultado.
2. Prácticas sexuales. Conducta sexual, pareja esta-
ble, dificultades sexuales.
3. Otros. Tamaño, forma y características de los geni-
tales; hábitos intestinales y características de horario, fre-
cuencia, consistencia, forma, color y olor del bolo fecal;
frecuencia urinaria, volumen, color , olor de la orina, cali-
bre del chorro.
Es frecuente observar a diario cómo el examen pélvi-
co puede generar alguna dificultad recíproca entre el exa-
minador y el examinado, pues ésta área anatómica está
influenciada por factores socioculturales y comportamen-
tales que hacen a veces imposible su evaluación.
Todo individuo que vaya a ser sometido a un examen
pélvico debe recibir una explicación clara del procedi-
miento a seguir, manteniendo presente normas claras de
respeto y privacidad, procurando un ambiente tranquilo
e iluminado. Si es necesario utilizar instrumentos para la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Semiología de la pelvis y sistema genitourinario / 307

Tabla 17.1 Espermograma normal Inspección

Parámetro Normal La evaluación de la pelvis se debe iniciar por la piel y sus

anexos. El vello púbico tiene una distribución particular
Volumen Más de 2 mL para cada sexo; así, en las mujeres la implantación es de
pH 7,2 a 8,0 forma triangular con la base hacia arriba, contrario a lo
Concentración Más de 20 millones por mL que sucede en el hombre, quien posee en general mayor
Concentración total Más de 40 millones de cantidad de vello púbico en la región del pubis y se con-
espermatozoides por tinúa hacia el ombligo, con escasa cantidad de vello pú-
eyaculado bico en el escroto al igual que en la región perianal.
Movilidad Más de 50% de
espermatozoides móviles Genitales externos femeninos
progresivos
Morfología Más de 30% de formas
normales Se debe observar el monte de Venus y el aspecto de los
Viabilidad Más de 50% de labios mayores y menores, el tamaño del clítoris así como
espermatozoides vivos el color de la piel que los recubre. Debe evaluarse la pre-
Leucocitos Menos de 1 millón por mL sencia de secreciones genitales, observando la cantidad,
Zinc total Más de 2,4 mmmol por el color, el aspecto, el olor y la filancia.
eyaculado Una vez la mujer está en posición de litotomía, se
Fructosa total Más de 13 mmmol por separan los labios mayores y menores y se observa el in-
eyaculado troito, el aspecto del himen, del meato uretral y los orifi-
Ácido cítrico total Más de 52 mmmol por
cios de salida de las glándulas de Bartholino. Pidiéndole
eyaculado
a la persona que realice la maniobra de Valsalva y con-
tracción del periné, se observa la continencia del piso
Fuente: modificado de: Cardona LE. Espermograma: In- pélvico. En caso de que hubiese vida sexual, el himen es
dicaciones e interpretación. Laboratorio al Día;
1996; 6 (5): 115-118.
reemplazado por las carúnculas mirtiformes, las cuales
quedan como remanentes de éste. Los tejidos del introi-
to deben estar húmedos; el meato uretral debe estar loca-
evaluación de genitales internos, éstos se le deben ense- lizado en la línea media y debe carecer de cualquier tipo
ñar a la persona explicando que no harán ningún daño de secreciones.
pero sí generarán alguna molestia. En caso de evaluación El periné y la región anal complementan la evalua-
pélvica a un adolescente, se recomienda la presencia de ción de la pelvis; se debe observar la longitud y aspecto
otra persona de tal manera que haya mayor tranquilidad y del periné, evaluando la presencia de cicatrices por epi-
confianza por parte de aquel y así se evitan problemas de siotomías antiguas. En mujeres multíparas el periné es
interpretación hacia el evaluador. Si una adolescente re- más corto y laxo que en las nulíparas. El orificio anal es
quiere algún examen de los genitales internos, éste se más pigmentado y de aspecto rugoso y a través de él no
realizará por tacto rectal o espéculo virginal y si requiere debe protruir ninguna estructura durante la maniobra de
la obtención de muestras de laboratorio, se toman con Valsalva.
aplicador de algodón, explicando que no se producirá Terminada la observación de los genitales externos y
ninguna lesión. mediante la especuloscopia, se debe realizar la inspec-
Para hacer una adecuada evaluación de la pelvis es ción de la vagina, el cuello uterino y los fondos de saco.
necesario que la vejiga esté vacía pues de otra manera se La utilización del espéculo se debe realizar correctamen-
inducirá a error por falsas interpretaciones o por dolor te pues así se evitan lesiones tisulares o dolor durante el
durante el examen. examen que limitaría los hallazgos; se debe evitar la uti-
En las mujeres el examen pélvico se debe realizar en lización de lubricantes diferentes al agua, pues de otra
posición de pie y en posición de litotomía, utilizando manera se podría alterar una eventual toma de muestras.
una mesa de examen con estribos, en la que la persona se Para la especuloscopia se utiliza preferiblemente el
dispone en decúbito dorsal, coloca los pies en los estri- espéculo desechable, eligiendo el tamaño de acuerdo con
bos y desliza los glúteos hasta el borde de la mesa. En los la edad y la paridad. Se sujeta con el índice sobre la parte
hombres se debe realizar en posición de pie y en decúbito superior del extremo proximal de la valva anterior y el
dorsal. Se debe cubrir con paños para evitar la mayor ex- resto de los dedos sobre el mango. Se introduce cerrado y
posición posible. en dirección oblicua con respecto a los dedos, dirigién-

ERRNVPHGLFRVRUJ
308 / Semiología médica integral
dolo hacia abajo y se rota 45º; se abre hasta visualizar el
cuello.
Visualizado el cuello uterino, se debe observar el ta-
maño, color, forma y posición del mismo, la presencia de
secreciones y su aspecto, olor y consistencia. El cuello
uterino es de color rosado y uniforme; cambia ante la
presencia de un embarazo, tornándose violáceo. Mide
aproximadamente 2 cm y su superficie es lisa a menos
que aparezcan los quistes de Naboth como resultado de la
metaplasia escamosa. El orificio cervical es redondo y
pequeño en nulíparas y en multíparas, es de forma irregu-
lar. Las paredes de la vagina también deben estar húme-
das y de color similar al del cuello uterino, con superficie
corrugada; debe carecer de todo tipo de lesiones (véase
figura 17.4).
Las secreciones procedentes del tracto genital feme-
nino son claras, líquidas y carecen de olor, aunque varían
el aspecto dependiendo de la fase del ciclo menstrual en
que se encuentre la paciente; así, en la fase proliferativa
(día 5 al 14) y por acción de los estrógenos, el moco cer-
vical es delgado y alcalino, mientras que en la fase pro-
gestacional el moco es espeso y grueso.
Genitales externos masculinos
Una vez evaluado el vello púbico y su distribución hacia
el ombligo y hacia la región anal, se debe iniciar la eva-
luación morfológica del pene y los testículos.
La piel que recubre el pene carece de vello y es más
oscura que el resto del cuerpo y en términos generales
cubre el glande (prepucio), el cual se desplaza fácilmente
sobre este último. Puede existir, en personas no circunci-
dadas, una sustancia espesa, caseosa y ocasionalmente
mal oliente denominada esmegma, la cual se produce por
Figura 17.4 Variaciones en el cuello uterino
Fuente: modificado de Seidel et al. Manual Mosby de exploración física. Barcelona: Mosby, 1991.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la descamación celular. La vena dorsal del pene puede
apreciarse fácilmente más aún si el pene está en erección.
No debe existir ninguna secreción a través del meato
urinario; éste se debe evaluar observando el tamaño y la
localización de la abertura, la cual está localizada hacia
la región ventral del glande; contiguo al meato se debe
observar el frenillo del prepucio, repliegue membranoso
que limita sus movimientos.
Al igual que en el pene, la piel del escroto es más pig-
mentada que el resto del cuerpo y más gruesa y rugosa;
puede variar de acuerdo con la edad y la temperatura cor-
poral y su forma es asimétrica en virtud de que el testículo
izquierdo es más bajo que el derecho por poseer un cordón
espermático más largo, sin que signifique anormalidad.
Región anogenital
Como se mencionó anteriormente, se debe tener mucho
respeto en la exploración anorrectal, para ambos sexos,
explicando amplia y detalladamente lo que se va a reali-
zar. Una exploración rápida y brusca genera dolor y es-
pasmo del esfínter, lo que dificulta el examen.
Asumiendo la posición de litotomía en mujeres, o
decúbito lateral izquierdo con las caderas y rodillas flexio-
nadas, se inicia la exploración de la región sacrococcí-
gea, perineal y perianal. Al igual que la evaluación de
otras zonas del cuerpo, para realizar este examen se re-
quiere una iluminación adecuada. Se deben observar las
características de la piel de la región perianal, la cual es
más gruesa y pigmentada; se pide a la persona que realice
movimientos de contracción y relajación del esfínter anal,
de tal manera que se aprecie fácilmente el tono del esfín-
ter, hecho que se comprobará con la palpación; se le pide
al paciente que realice la maniobra de Valsalva de tal

manera que se aumente la presión intrabdominal con la
que se puede evaluar la continencia del piso pélvico, pues
al aumentar la presión no debe protruir ninguna estructu-
ra.
Una vez realizada la inspección de la pelvis se proce-
de a la palpación con cuidado de las estructuras a las que
se tenga acceso. En el sexo femenino la palpación de los
órganos reproductivos requiere la realización de tacto
vaginal o rectal bimanual, en el que la mano abdominal
es la que palpa y la mano genital presenta la estructura
que se va a evaluar.
Palpación de órganos femeninos
Aunque suele ser molesta, la palpación de los genitales
no debe ser dolorosa. El examinador debe colocarse guan-
tes estériles para evitar la transmisión de infecciones. Se
utilizan los dedos índice y pulgar. Se debe palpar la con-
sistencia de los labios mayores tomándolos entre los dos
dedos y separándolos con una mano se palpa la consis-
tencia de los labios menores en toda su extensión, así
como el clítoris, el introito vaginal y el orificio uretral.
Con la palpación del periné se define el tono de los mús-
culos, especialmente en las multíparas.
Todas las áreas descritas, excepto el periné, deben ser
húmedas, homogéneas y no dolorosas, que permitan des-
lizar suavemente los dedos del examinador. El clítoris
mide entre 1 y 2 cm de longitud y 0,5 cm de diámetro,
debe ser ligeramente indurado y no doloroso. En la re-
gión posterolateral de los labios mayores se deben palpar
las glándulas de Bartholino.
Previa explicación a la persona, se introduce un dedo
en la vagina y se desliza de afuera hacia adentro haciendo
presión hacia arriba para determinar la presencia de secre-
ciones procedentes de las glándulas de Skene o secrecio-
nes uretrales. Para verificar el tono muscular del piso pél-
vico, con el dedo dentro de la vagina, se pide a la persona
que realice movimientos de contracción y relajación del
periné; puede encontrarse intenso en las nulíparas y débil
en las multíparas.
A continuación la palpación del periné se realiza con
el dedo introducido en la vagina y dirigido hacia abajo
tratando de tomar el pulgar que se encuentra sobre la re-
gión perineal; el periné suele ser laxo y rígido en multí-
paras producto de las cicatrices ocasionadas por las epi-
siotomías o desgarros antiguos (lesiones quirúrgicas o
traumáticas del parto). La palpación del periné tampoco
debe ser dolorosa.
Se recomienda palpar el ano al final del examen, pues
de otra manera se pueden introducir gérmenes de la re-
gión anal en el canal vaginal.
Con los dedos índice y medio previamente lubrica-
dos con agua, se procede al tacto vaginal con explora-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología de la pelvis y sistema genitourinario / 309
ción bimanual. Al introducir los dedos se debe realizar
presión suave hacia abajo procurando que la musculatura
del piso pélvico se relaje y hacer más fácil el examen; se
debe evitar el contacto con el clítoris para no generar
molestias. El dedo pulgar debe ir hacia arriba y atrás para
que la longitud del índice-medio sea mayor.
Al hacer contacto con el cuello uterino, debe coinci-
dir en tamaño y forma con respecto a lo observado. Se
debe hacer un recorrido digital del cuello uterino en toda
su extensión para determinar su consistencia: en la mujer
embarazada es blando y móvil, mientras que en la no
gestante el cuello es duro y firme; no debe ser doloroso al
movilizarlo hacia los lados; el orificio cervical debe co-
incidir con los hallazgos de la inspección, es decir, redon-
do o irregular. Se debe determinar la posición y la longi-
tud del cuello uterino.
Con la palpación bimanual se debe proceder a la eva-
luación del útero. Con la mano abdominal debe tratar de
alcanzarse la mano vaginal; los dedos se ubican en el
fondo de saco anterior y la mano abdominal se ubica en la
línea media entre el ombligo y el pubis. Esta última se
desliza hacia abajo tratando de alcanzar el fondo uterino
mientras los dedos intravaginales tratan de presentarlo; si
se logra palpar se puede concluir que el útero se encuen-
tra en anteversión, de lo contrario se deben colocar los
dedos intravaginales en el fondo del saco posterior y em-
pujando con los mismos hacia arriba, se presiona con la
mano abdominal en contra tratando de encontrar el fondo
uterino de un útero en retroversión. Si el útero está en
posición medial puede ser difícil su palpación. El útero
debe estar en la línea media y cualquier desviación puede
indicar alteración (véase figura 17.5).
Una vez localizado el útero se debe determinar su for-
ma y su movilidad. De igual manera no debe ser doloroso.
Aprovechando el tacto bimanual se hace la palpación
de los anexos; colocando la mano abdominal sobre las
fosas ilíacas y los dedos intravaginales en los fondos de
saco laterales se presionan unos contra otros tratando de
encontrarse y de interponer entre ellos los ovarios, los
cuales deben ser ovalados y firmes, de 2 cm de longitud
aproximadamente y ligeramente sensibles. Ocasionalmen-
te es posible palpar los ligamentos redondos y raramente
las trompas de Falopio.
Si la mujer nunca ha tenido actividad sexual o si se
considera necesario, la evaluación pélvica se debe reali-
zar a través de tacto rectal, examen que a pesar de ser
incómodo no debe obviarse pues suministra información
muy valiosa, como tamaño, forma y posición de los geni-
tales internos. Se realiza con el dedo índice o medio ade-
cuadamente lubricado para producir la menor molestia
posible, venciendo la resistencia del esfínter anal. Estan-
do adentro, el dedo debe evaluar la unión anorrectal y el
tono del esfínter anal, el cual es variable de acuerdo con
310 / Semiología médica integral
Figura 17.5 Palpación uterina bimanual
Fuente: modificado de Seidel et al. Manual Mosby de
exploración física. Barcelona: Mosby, 1991.
los antecedentes obstétricos: las mujeres jóvenes tienen
un esfínter fuerte y tónico.
Siguiendo las maniobras de la palpación bimanual
(veáse figura 17.5), se procede a palpar el fondo uterino,
útero y anexos; igualmente se debe aprovechar para pal-
par las paredes del recto. Al extraer el dedo se debe obser-
var la existencia de secreciones y el aspecto de las heces.
La evaluación de los lactantes y los niños difiere enor-
memente de la de los adultos, pues en ellos se circunscri-
be básicamente a la inspección y palpación de genitales
externos teniendo en cuenta las variaciones anatómicas
que se presentan de acuerdo con la edad. Es importante
tener en cuenta que los genitales externos de los lactantes
tienen ciertas características como son el cubrimiento de
labios menores y clítoris por unos labios mayores promi-
nentes. En ellas se debe observar la permeabilidad del
himen y la perforación del orificio anal pues se debe ga-
rantizar que exista integridad anatómica.
No debe ser motivo de preocupación la presencia de
secreciones genitales de predominio mucoso las cuales
son transitorias producto del influjo hormonal materno;
incluso puede observarse sangrado genital en lactantes
menores.
Al evaluar el área genital de los adolescentes se debe
tener en cuenta que el pudor es mayor por tanto requiere
ERRNVPHGLFRVRUJ
una explicación más detallada del procedimiento a reali-
zar. Interrogando la existencia de vida sexual, se define
la vía de evaluación de los genitales internos en caso de
ser necesario. Se deben también observar y diferenciar los
cambios de acuerdo con la edad, así como las característi-
cas de las secreciones genitales (veáse clasificación Tan-
ner, “Semiología del niño sano”).
De otro lado la evaluación de la mujer posmenopáusi-
ca y anciana requiere más tiempo pues los movimientos
de las extremidades son limitados en función de la edad.
Los labios mayores pierden el tejido adiposo tornándose
planos y atróficos. El vello púbico es liso y blanco; el
orificio vaginal se estrecha, se pierde la humedad de las
mucosas, desaparecen los pliegues vaginales y la vagina
se hace más corta; hay disminución en el tamaño y movi-
lidad del cuello uterino y en la palpación bimanual no se
palpan normalmente el útero y los anexos.
Por la marcada disminución en la producción de hor-
monas ováricas, especialmente estrógenos y progesterona,
el piso pélvico se relaja, lo que hace que se pierda la conti-
nencia del periné; hay disminución en el tono del esfínter
anal y protrusión, a través de la vulva, del recto —rectoce-
le—, cuello y útero —histerocele— y vejiga —cistocele—.
Si los tres protruyen constituyen el prolapso integral.
Palpación de órganos masculinos
Hecha la inspección se procede a explorar los genitales
externos y luego, a través del tacto rectal se exploran la
próstata y las vesículas seminales.
En el pene, y para realizar una evaluación adecuada,
se debe retraer el prepucio para exponer el glande. Sobre
el surco balanoprepucial es posible observar las pápulas
perladas del pene, que dan aspecto rugoso al borde del
glande, sin implicación patológica.
El meato uretral debe ser evaluado en detalle, presio-
nando el glande para abrirlo. El orificio debe tener forma
de hendidura en la cara ventral; la abertura debe ser brillan-
te y rosada. El pene debe ser blando y no doloroso al pal-
parlo; no se debe obtener ninguna secreción al presionar.
El escroto es grueso y rugoso. Con los dedos pulgar,
índice y medio se palpan los testículos, los cuales son muy
sensibles al palparlos y comprimirlos, pero no son doloro-
sos. Se debe sentir su superficie lisa y carente de masas y
hacia la región postero-lateral debe palparse el epidídi-
mo. El conducto deferente es una estructura lisa y sensi-
ble en la que no es posible diferenciar su contenido; el
conducto deferente asciende desde el testículo al anillo
inguinal.
Con el dedo índice y cerca de la raíz del pene se realiza
la palpación del anillo inguinal en forma bilateral, pidien-
do a la persona que realice la maniobra de Valsalva, con la
cual se comprueba la integridad de los músculos y las fas-

cias que los componen. La aparición de masas o vísceras
nos coloca ante la presencia de hernias inguinales.
Al estimular la cara interna del muslo, el testículo y el
escroto ascienden haciendo evidente así el reflejo cre-
mastérico, que hace parte de los reflejos superficiales,
importante en la evaluación neurológica.
Los hallazgos obtenidos en la evaluación genital va-
rían con la edad en ambos sexos. Para el caso de los niños,
se encuentran diferencias importantes; así, en los neona-
tos el prepucio no discurre fácilmente sobre el glande
hasta descubrirlo pero sí debe permitir la salida de orina
sin ninguna dificultad. Se debe verificar la presencia de
los testículos en el escroto y en caso de no estar presentes
se localizan en el conducto inguinal.
Suele ser frecuente al palpar los testículos la presencia
de masa con contenido líquido en su interior, al ser someti-
dos a transiluminación evidencian la presencia de una en-
tidad de carácter benigno y que se resuelve espontánea-
mente en términos generales, denominada hidrocele.
Región inguinal
Debe ser evaluada correctamente pues es una región rica
en drenaje linfático, con abundantes ganglios linfáticos
los cuales permanecen ligeramente aumentados de taºmaño;
son móviles y no dolorosos, no están adheridos a planos
profundos.
Tacto rectal
Mediante este procedimiento se palpa el tono del esfínter
anal, así como el anillo muscular anal. No debe aparecer
ninguna irregularidad sobre la superficie mucosa. Utili-
zando guantes como medida de bioseguridad, se lubrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología de la pelvis y sistema genitourinario / 311
el dedo índice y se presiona suavemente el orificio anal,
el cual al relajarse permite fácilmente la entrada. Al desli-
zar el dedo por el canal anal se puede presentar la sensa-
ción de defecar. Se pide a la persona que realice movi-
mientos de contracción del esfínter externo para evaluar
el tono. El anillo muscular debe ser liso y con tono uni-
forme; luego se palpa la pared rectal anterior y la superfi-
cie posterior de la próstata o el cuello uterino. Al finalizar
se retira el dedo suavemente y se evalúa el aspecto de la
heces.
La próstata sana mide 4 cm de diámetro, con 1 cm de
protrusión en el recto. El aumento de la próstata se clasi-
fica de acuerdo con el grado de protrusión en el recto; así,
el grado I se proyecta 1-2 cm y el grado IV más de 4 cm. Su
consistencia debe ser blanda y no debe ser dolorosa; sus
lóbulos deben ser simétricos. Las vesículas seminales no
son palpables por el tacto rectal (véase figura16.41).
La evaluación de las estructuras pélvicas correspon-
dientes al tracto gastrointestinal y urinario se analizan en
detalle en sus respectivos capítulos.
Bibliografía
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Medellín; 1987.
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Nestlé; 1995: 127.
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medicina. Barcelona: Salvat editores; 1986.
5. Seidel H, Ball J, Dains J, et al. Manual Mosby de exploración
física. 2.ª ed. Madrid: Mosby; 1991.
 18
Semiología renal
Teniendo en cuenta las funciones de tipo metabólico,
endocrino y de regulación de funciones vitales que ejer-
ce el riñón, su evaluación no escapa a las normas básicas
de la semiología: la elaboración de una historia clínica
completa incluyendo un excelente examen físico. De la
evaluación que se obtenga, se desarrolla un plan de estu-
dio para llegar a un diagnóstico preciso.
Por la complejidad de su funcionamiento es de espe-
rarse que la persona con patología renal se presente con
hallazgos en otros órganos y sistemas y no con manifesta-
ciones puramente renales o urinarias, como por ejemplo
compromiso del sistema nervioso central, cardiovascular
o pulmonar, lo que hace necesaria una evaluación muy
cuidadosa para formular un diagnóstico, establecer un
tratamiento adecuado y hacer un pronóstico.
Embriología del aparato urinario
Tanto el aparato urinario como el aparato genital provie-
nen de un pliegue mesodérmico común, el mesodermo
intermedio, situado a lo largo de la pared posterior de la
cavidad abdominal. Inicialmente los conductos excreto-
res desembocan en un punto común denominado cloaca.
En la cuarta semana de desarrollo embrionario se for-
man, a partir del mesodermo intermedio, los nefrotomas,
los cuales crecen en sentido lateral y se canalizan para
formar los túbulos néfricos; éstos crecen caudalmente y
se va formando un conducto longitudinal a cada lado del
embrión. Simultáneamente, ramas pequeñas de la aorta
dorsal producen invaginaciones en la pared del túbulo
néfrico y de la cavidad celómica formando los gloméru-
los internos y externos; los glomérulos y túbulos unidos
forman la unidad excretora, durante el mismo proceso
hay formación de cordones nefrógenos que originarán
los túbulos excretores.
En la vida intrauterina se forman tres sistemas renales:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Elsi Olaya Estefan
Rodrigo Tobón Arroyave
el pronefros, el mesonefros y el metanefros. Los dos pri-
meros son poco o nada funcionales, mientras el tercero da
origen al riñón permanente. Los túbulos colectores se for-
man a partir del brote ureteral, el cual se dilata para formar
la pelvis renal primitiva que a su vez se divide para for-
mar los cálices mayores. Éstos se siguen dividiendo al
introducirse en el tejido metanéfrico formando cálices
menores y pirámides renales.
El brote ureteral se origina en el uréter, la pelvis renal,
los cálices mayores y menores y los túbulos colectores.
Luego de formado cada túbulo colector, se cubre en su
extremo distal por la caperuza de tejido metanéfrico. A
partir de ella se forman las vesículas renales y allí se origi-
narán los nefrones o unidades excretoras y la cápsula de
Bowman. El alargamiento continuo del túbulo excretor
da como resultado la formación del túbulo proximal, asa
de Henle y túbulo distal.
Al nacer, los riñones tienen aspecto lobular, el cual
desaparece durante la infancia dado por el desarrollo de
los nefrones.
Anatomía renal y de vías urinarias
El riñón es un órgano localizado retroperitonealmente,
que se extiende desde la duodécima vértebra torácica hasta
L3. Su tamaño promedio oscila entre 10 × 6 × 3 cm, el
riñón izquierdo es de mayor tamaño y su peso varía con la
edad, el sexo y la superficie corporal, pero el promedio es
166 g. Cada uno de ellos está envuelto por la cápsula de
Gerota, tejido fibroelástico fácilmente removible.
El hilio renal se localiza en la parte cóncava y está
constituido por las arterias y venas renales, el drenaje
linfático, la pelvis renal y los uréteres.
La corteza renal contiene los glomérulos y los túbu-
los contorneados. En la médula se localizan, en número
variable, las pirámides de Malphigi, en las que cursan de

manera paralela la porción ascendente del asa de Henle y
de los túbulos colectores; el vértice de las pirámides con-
forma la papila renal, la cual se proyecta en los cálices
menores de la pelvis renal; contiene orificios (área cribosa)
donde desembocan los túbulos colectores de Bellini.
Los conductos excretores forman una sola vía del ri-
ñón a la vejiga y están conformados por cálices menores,
cálices mayores, pelvis renal y uréteres para confluir en la
vejiga y conducir la orina al exterior a través de la uretra.
La circulación renal está dada por las arterias renales,
las cuales se originan en la aorta abdominal y penetran
por el hilio para dividirse en dos ramas principales que
posteriormente se subdividen en arterias interlobares; és-
tas últimas se arquean en la base de las pirámides consti-
tuyendo las arterias arqueadas que se sitúan en la unión
córtico-medular y dan origen a las arterias radiadas o in-
terlobulillares. Luego se forman las arteriolas aferentes
de los glomérulos, de donde emergen las arteriolas efe-
rentes; a partir de allí se forma la red capilar peritubular
de la corteza.
La inervación renal está constituida por fibras mielí-
nicas y amielínicas eferentes de los ganglios simpáticos
semilunares, localizados delante de la aorta y alrededor
del tronco celíaco y que acompañan a las arterias renales.
Tubo urinífero
Es el elemento constitutivo fundamental del riñón. Re-
lacionados íntimamente entre sí y con los componentes
vasculares, cada túbulo urinífero está constituido por la
nefrona y los túbulos colectores. La primera constituye
la unidad excretora del riñón y está formada por el cor-
púsculo renal, cuya función es producir un ultrafiltrado
del plasma, el cual, mediante procesos de reabsorción,
se convierte en orina. Los túbulos colectores conducen
orina proveniente de las nefronas hacia los conductos
de Bellini.
Corpúsculo renal
Está constituido por una cápsula epitelial —Bowman—
y por el ovillo capilar glomerular, además de las células
mesangiales y una membrana basal que se interpone en-
tre las células endoteliales y las epiteliales.
Cada riñón contiene 1,2 x 106 glomérulos cuya vas-
cularización está dada por la arteriola aferente que da
lugar al ovillo capilar glomerular y a la arteriola eferente
que origina, al salir del glomérulo, el plexo capilar glo-
merular y los vasos rectos. Su estructura epitelial está dada
por la cápsula de Bowman, formada por una capa de célu-
las epiteliales, sobre la que reposan las células parietales.
La estructura de soporte del glomérulo se denomina me-
sangio y está constituida por células mesangiales y por la
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Semiología renal / 313
matriz que las rodea. El espacio de Bowman se forma
entre dos capas de células epiteliales, dicho espacio se
continúa con la luz del túbulo contorneado proximal.
Unidad de filtración glomerular. Localizada en el ovi-
llo glomerular, esta compleja estructura la conforman tres
capas con permeabilidad selectiva: la célula endotelial,
la membrana basal y la célula epitelial o podocitos. Actúa
como barrera mecánica y eléctrica a macromoléculas pro-
teicas y elementos formes, impidiendo su paso al espacio
de Bowman.
La célula endotelial. Se localiza en la cavidad de la
luz capilar; su núcleo es ovoide y denso y está rodeado
por un discreto halo de citoplasma; su función radica en
impedir el paso de elementos formes de la sangre y sirve
como barrera electromecánica inicial para las proteínas
plasmáticas.
La membrana basal —MB—. Se dispone como una
banda delgada interpuesta entre la cara de las células en-
doteliales y las células epiteliales, con una estructura tri-
laminar constituida por proteínas y proteoglicanos pro-
pios o atrapados por ella (véase figura 18.1).
Dentro de los componentes intrínsecos de la membra-
na basal se encuentran:
1. Colágeno tipo IV. Proteína de mayor componente,
no forma fibras —a diferencia de otros tipos de coláge-
no—; forma la estructura básica de la membrana y ejerce
así su función mecánica de barreras.
2. Laminina. Glucoproteína en forma de cruz, que se
Cuerpo de vejiga
Orificios ureterales
Próstata
Uretra
porción
cavernosa
Uretra
cuerpos
cavernosos
Glande
Figura 18.1 Membrana basal glomerular
314 / Semiología médica integral
une al colágeno tipo IV para facilitar la adhesión celular
a la membrana basal.
3. Nidógeno. Glucoproteína que se une al colágeno
tipo IV y laminina para ayudar a estabilizar la estructura
de la membrana.
4. Proteoglicanos. Sustancias constituidas por unión
de proteínas y glucoaminoglicanos. Predomina el hepa-
rán sulfato pero también se encuentran pequeñas concen-
traciones de condroitín-sulfato y ácido hialurónico. Por
la presencia de grupos carboxilo y sulfato, se le confiere
una carga eléctrica fuertemente negativa a la MB, por
tanto cumple su función de barrera eléctrica, pues al inte-
ractuar con la carga eléctrica de las proteínas plasmáticas,
éstas son repetidas.
Otras proteínas consideradas de origen extrínseco
(atrapadas) son la fiibronectina y el componente P del
amiloide (véase figura 18.1).
La célula epitelial o podocito. Es la célula de mayor
tamaño del ovillo glomerular, se localiza en la convexi-
dad de las asas capilares, tiene aspecto irregular y prolon-
gaciones que se desprenden del cuerpo celular para for-
mar los pedicelos; éstos están separados entre sí por un
espacio denominado hendidura o poro de filtración y
constituyen una segunda barrera mecánica para proteínas
similares o mayores a la albúmina; la membrana de los
pedicelos contiene una glucoproteína que tiene como
función actuar como segunda barrera eléctrica.
Mesangio. Es conocido también como región centro-
lobulillar o intracapilar. Se irradia desde el hilio glomeru-
lar para comunicarse con el aparato yuxtaglomerular ha-
cia la porción central de las asas capilares. Está constituido
por las células mesangiales y por una matriz de elementos
extracelulares, se ubica de forma intercapilar; la célula
mesangial cumple funciones relacionadas con la regula-
ción del flujo capilar y la presión sanguínea intraglo-
merular, posiblemente por la presencia de receptores para
angiotensina II. Sintetiza también elementos de la ma-
triz: fibronectina, laminina, heparán sulfato, colágeno IV,
etc. Las células mesangiales cumplen funciones similares
a las del sistema fagocito-mononuclear para la remoción
de complejos antígeno-anticuerpo atrapados por alguna
patología.
Túbulos
El sistema tubular comprende: el túbulo proximal, el asa
de Henle y el túbulo distal, incluidos en la nefrona y los
túbulos colectores.
Túbulo proximal. Se origina en el polo urinario del
glomérulo, está formado por el túbulo contorneado proxi-
mal, cortical y continúa con el túbulo recto proximal,
que al descender forma la porción gruesa descendente
del asa de Henle; su luz contiene abundantes pliegues y
ERRNVPHGLFRVRUJ
un prominente borde en cepillo por medio del cual se
aumenta la superficie de absorción, pinocitosis y trans-
porte activo.
Asa de Henle. La conforman las porciones gruesas de
los túbulo rectos proximal y distal y sus segmentos del-
gados descendente y ascendente. Es la responsable de
concentrar orina en el riñón.
Su luz contiene pocas microvellosidades y el segmento
ascendente es liso y recto, con la consecuente diferencia
en la permeabilidad que le confiere la capacidad para
concentrar la orina.
Túbulo distal. Está constituido por la porción gruesa
ascendente del asa de Henle, la mácula densa y la porción
contorneada. Su luz carece de borde en cepillo, el diáme-
tro es mayor, pues sus células son de poca altura; contiene
pocos pliegues en las regiones laterales.
Túbulos colectores. Conducen orina desde las nefro-
nas hacia los conductos de Bellini y de allí a la papila
renal. Están formados por dos tipos de células: las princi-
pales y las intercalares; estas últimas con alto contenido
de anhidrasa carbónica que le confiere funciones especí-
ficas de secreción de hidrógeno, potasio, reabsorción de
bicarbonato, agua y sodio.
Aparato yuxtaglomerular
Se localiza en el hilio glomerular. Lo constituyen ele-
mentos vasculares y tubulares, con función de regulación
de flujo sanguíneo renal, tasa de filtración glomerular y
mecanismos de control de porción arterial y equilibrio
hidroelectrolítico. Estructuralmente forma un triángulo
cuyo vértice es el hilio glomerular, lateralmente están la
arteriola aferente y eferente y la base la conforma la má-
cula densa.
En la túnica media de la arteriola aferente se concen-
tran las células yuxtaglomerulares que contienen renina
y angiotensina II que se secretan al intersticio arteriolar
en respuesta a los cambios en el flujo, mediados a través
de inervación simpática.
La mácula densa constituye el elemento tubular del
aparato yuxtaglomerular. Cumple funciones de receptor
osmolar e interviene en mecanismos de control del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona.
Luego de darse el proceso de filtración y reabsorción,
la orina llega a la pelvis renal a través de los túbulos colec-
tores y de allí pasa al uréter. Este último es un conducto par
fibromuscular cilíndrico, estrecho, que lleva la orina desde
el riñón hasta la vejiga. Tiene una longitud de 27 cm aproxi-
madamente y comienza en la pelvis renal con una porción
dilatada denominada infundíbulo y termina en la parte
posteroinferior de la vejiga (véase figura 18.2).
La vejiga urinaria es un saco músculomembranoso
situado en la pelvis, detrás del pubis y delante del recto;
 Semiología renal / 315

sirve como reservorio de la orina que fluye constante-
mente de los uréteres por medio de movimientos peristál-
ticos. Su capacidad en un adulto normal es de 400-500
mL (véase figura 18.2).
Riñón
derecho
— La secreción de varios tipos de hormonas con múl-
tiples funciones: regulación de la hemodinámica renal y
sistémica —renina, angiotensina II, prostaglandinas y
bradikinina—, formación de eritrocitos —eritropoyeti-
na—, y en la regulación del calcio, fosfatos y metabolis-
mo óseo —1,25 dihidroxivitamina D3.
— Otras funciones diversas como el catabolismo de
hormonas peptídicas y la síntesis de glucosa —gluco-
neogénesis— a partir de fuentes diferentes a carbohidra-
tos, como la glutamina, en condiciones inusuales tales
como el ayuno prolongado y la acidosis respiratoria
crónica.

Pelvis
Tipos de nefronas
renal derecha
La unidad estructural y funcional del riñón es la nefro-
Arteria na. Es una estructura tubular con células especializadas,
aorta
relacionada muy estrechamente con los vasos sanguí-
Uréter abdominal
neos. Hay aproximadamente un millón de nefronas en
derecho
cada riñón. El número de nefronas determina el tamaño
Arteria del riñón.
iliaca Las nefronas pueden clasificarse de manera aproxi-
izquierda
Arteria mada y de acuerdo con la localización del glomérulo en
iliaca la corteza, en tres poblaciones generales: corticales, yux-
derecha tamedulares e intermedias. Si se toman los dos grupos
extremos, corticales y yuxtamedulares, el 85% correspon-
de a las corticales y el resto a las medulares. La diferencia
anatómica principal entre los grupos de nefronas es la
Vejiga longitud del asa de Henle, que a su vez determina diferen-
cias funcionales. Todos los glomérulos están localizados
en la corteza.

Figura 18.2 Riñón, uréteres y vejiga —distribución
topográfica
Fisiología renal
Los riñones realizan importantes funciones, todas esen-
ciales para la vida, entre las que se destacan:
— El mantenimiento de la constancia del medio in-
terno o líquido extracelular —LEC— denominado “ho-
meostasis”, necesario para el funcionamiento óptimo de
las células. Ello incluye la eliminación de productos de
desecho del metabolismo (urea, producto del metabo-
lismo proteico; creatinina, originada de la creatinina
muscular; ácido úrico, producto final del metabolismo
de purina, etc.) así como el ajuste de la eliminación uri-
naria de agua y electrólitos. El riñón tiene la capacidad
de regular individualmente la excreción de agua y solu-
tos —Na+, K+, H+, etc.—, a través del manejo tubular de
dichas sustancias.
Nefronas corticales
Los glomérulos de las nefronas corticales están ubicados,
como lo indica su nombre, en la parte más externa de la
corteza. Son más pequeños y se han formado más tardía-
mente. La longitud de las asas de Henle es corta, penetra
solamente hasta la porción más externa de la médula re-
nal. Las asas de algunas nefronas corticales pueden care-
cer de segmentos delgados; el resto tiene segmentos del-
gados cortos. Constituyen del 30 al 40% de todas las
nefronas.
Nefronas yuxtamedulares
Los glomérulos de las nefronas yuxtamedulares están
ubicados en la región más profunda de la corteza, muy
cerca de la unión córtico-medular. Las asas de Henle de
estas nefronas son muy largas a expensas de los segmen-
tos delgados ascendentes y descendentes. Se extienden
hacia la región medular interna y algunas llegan hasta los
extremos de las papilas. Son del 10 al 15%.

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316 / Semiología médica integral
Nefronas intermedias
En el humano se encuentran nefronas cuyos glomérulos
están distribuidos entre los corticales y los yuxtamedula-
res, con asas de Henle de longitud muy variada.
Procesos renales básicos
El punto de partida de la formación de orina es la produc-
ción de un ultrafiltrado del plasma, proceso que se ha
denominado filtración glomerular. Consiste en el movi-
miento pasivo de una reacción de plasma libre de proteí-
nas desde los capilares glomerulares hacia el espacio in-
tracapsular.
Para movilizar el líquido del plasma y producir el ul-
trafiltrado se debe aplicar una fuerza capaz de vencer la
resistencia por fricción al flujo del líquido y una fuerza
para separar el líquido de sus componentes no filtrables y
desplazarlo hacia el interior de la cápsula. Por tanto se
necesita una presión —fuerza por unidad de área— que
lo haga posible.
El filtro a través del cual debe pasar el plasma está
formado por tres componentes con características físicas
diferentes y que determinan la composición del filtrado.
Estos componentes son:
1. Las células endoteliales, muy fenestradas, que res-
tringen principalmente el paso de las células sanguíneas.
2. La membrana basal, muy restrictiva, es la capa in-
termedia entre el endotelio y las células de la cápsula.
3. Las células epiteliales de la cápsula, con morfolo-
gía muy especial, los podocitos cuyas prolongaciones
podales o pedicelos muy interdigitados impiden el paso
de los solutos grandes que hayan atravesado las dos ca-
pas anteriores.
Starling describió las presiones que participan en el
proceso de filtración en los capilares sistémicos y se apli-
can de igual forma en los capilares glomerulares:
La presión hidrostática en los capilares: es la presión
que ejerce la sangre contra la pared vascular endotelial y
pretende mover el plasma desde el capilar hacia el inters-
ticio o hacia la cápsula.
La presión coloidosmótica de las proteínas: es varia-
ble, juega un papel importante en el intercambio de líqui-
dos en el territorio capilar. La concentración de proteínas
del plasma es alta si se compara con la del intersticio o de
la cápsula. El efecto que dicha concentración tiene se
manifiesta en la presión coloidosmótica que se ejerce en
sentido a la presión sanguínea. Se acepta que en el plas-
ma la presión coloidosmótica de las proteínas —presión
oncótica—, fluctúa entre 20 a 25 mmHg.
Como el líquido que se filtra en el capilar glomerular
no regresa a la circulación, las proteínas se van concen-
trando en el plasma y la presión oncótica que en el extre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo aferente es de 21 mmHg, se incrementa hasta 33 en el
extremo eferente.
La presión hidrostática capsular: es la presión que ejer-
ce el filtrado que llena la cápsula contra las paredes y se
hace en sentido contrario a la presión hidrostática capilar
y en el mismo sentido de la presión oncótica. Se ha calcu-
lado en 15 mmHg.
Si a cada una de las presiones participantes en el pro-
ceso de filtración se le da un signo aritmético de acuerdo
con la dirección que muestre, la resultante de la suma
algebraica de dichas presiones dará la dirección final y la
magnitud de la presión, lo que se denomina presión neta
de filtración —PNF— o presión efectiva de filtración —
PEF—. La PNF también puede calcularse si las presiones
de acuerdo con la dirección que muestren, se analizan
como vectores de fuerza.
La presión neta de filtración en el glomérulo es en-
tonces la resultante de las fuerzas que inducen a la filtra-
ción y las fuerzas que se oponen a dicho proceso (véase
tabla 18.1).
Tabla 18.1 Presión efectiva de filtración
Presiones Extremo Extremo
(en mmHg) capilar capilar
aferente eferente
Presión hidrostática capilar + 60 + 58
Presión intracapsular - 15 -15
Presión coloido-osmótica - 21 - 33
Presión neta o efectiva
de filtración + 24 + 10
Presiones que participen en el proceso de filtración
glomerular: como se puede notar, tanto en el extremo afe-
rente como en el eferente la presión neta de filtración
tiene el mismo sentido (es positiva).
La presión neta de filtración es sólo uno de los facto-
res que determina la filtración glomerular. El volumen de
líquido que se filtra por unidad de tiempo se denomina
tasa o rata de filtración glomerular —TFG— y depende
de la PNF y del coeficiente de filtración —Kf.
El Kf se define como el índice de filtración glomeru-
lar en ambos riñones, por milímetro de mercurio de pre-
sión de filtración. Depende de la permeabilidad y del área
de filtración.
La relación entre estos dos factores —PEF y Kf— y el
volumen filtrado por unidad de tiempo se expresa mate-
máticamente así:
TFG = PEF × Kf
El coeficiente de filtración o Kf está dado por:
— Tamaño de los poros del filtro.
— Resistencia determinada por la estructura.

— Resistencia determinada por la viscosidad de la
sustancia que lo atraviesa.
En adultos normales el Kf es estable de un día a otro y
por períodos de años, pero varía con la edad, el sexo y el
área de superficie corporal.
Kf en mujeres adultas normales: 11 mL/min/mmHg.
Kf en hombres adultos normales: 12,5 mL/min/mmHg.
Si se resuelve la fórmula, la TFG para los hombres
adultos es de 120 ± 25 mL/min y para las mujeres adultas
de 95 ± 20 mL/min. La magnitud de la filtración, calcula-
da por peso, es cien veces más que en los capilares muscu-
lares. Para 24 horas, la TFG es de aproximadamente 180 L
mientras que en el resto de los lechos capilares es de 2 L.
Los cambios en la TFG pueden ser producidos por
alteraciones en uno de los factores de la igualdad expre-
sada anteriormente (TFG = PEF × Kf) o en el flujo plasmá-
tico renal —FPR.
Se ha demostrado que las presiones hidráulicas en el
glomérulo y en la cápsula permanecen relativamente
constantes; la presión oncótica aumenta progresivamen-
te por el movimiento del líquido libre de proteínas ha-
cia la cápsula.
Mecanismos de autorregulación de la TFG
En condiciones de normalidad, la presión media arterial
es cercana a 100 mmHg lo que determina una presión
sanguínea en el lado aferente del capilar glomerular de
cerca de 60 mmHg. El diámetro de las arteriolas se man-
tiene dentro de un rango de normalidad; la luz de la arte-
riola aferente es mayor que la eferente.
Si la presión arterial aumenta —durante el ejercicio—
y no existieran los mecanismos de autorregulación, la
presión de los capilares glomerulares aumentaría y por
ende, la TFG aumentaría proporcionalmente. Los meca-
nismos de autorregulación producen una disminución en
el diámetro de la arteriola aferente aumentando la resis-
tencia al flujo y, en consecuencia, disminuyendo la pre-
sión en los capilares glomerulares. De esta manera se man-
tiene constante la TFG.
Por el contrario, si la presión arterial cae y el diámetro
de la arteriola aferente permanece sin modificarse, la pre-
sión sanguínea intracapsular tendería a disminuir con la
consiguiente caída de la TFG. Los mecanismos de auto-
rregulación propician una dilatación de la arteriola afe-
rente, lo que produce un aumento del flujo sanguíneo al
lecho capilar glomerular y la recuperación de los valores
de la TFG.
Existen varias formas de explicar el mecanismo de
autorregulación:
El mecanismo miogénico sostiene que el músculo liso
vascular se contrae cuando es estirado, reduciendo así el
flujo sanguíneo. De esta manera, cuando la presión arte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Semiología renal / 317
rial aumenta, el estímulo de estiramiento sobre la pared
vascular provoca la contracción de la musculatura lisa
vascular, se reduce el diámetro de la arteriola, disminuye
el flujo y paralelamente disminuye la presión intraglo-
merular normalizando la TFG. Si la presión cae, disminu-
ye el estiramiento, la pared vascular se relaja y aumenta el
flujo sanguíneo; aumentando la presión intaglomerular,
retorna la TFG a lo normal
El mecanismo túbulo-glomerular involucra la partici-
pación del aparato yuxtaglomerular por medio de las cé-
lulas de la mácula densa, las cuales son sensibles a la
osmolaridad del filtrado que llega a la parte final de la
porción ascendente del asa de Henle.
En respuesta a un aumento de la osmolaridad —por
aumento en la concentración de sodio o de cloro— o un
aumento en el flujo del filtrado, que podría indicar una
reducción de la reabsorción, las células de la mácula den-
sa estimuladas liberan una sustancia vasoconstrictora que
actúa en la arteriola aferente. Los efectos de la liberación
del vasoconstrictor pueden resumirse en tres: disminu-
ción de la TFG, disminución de la velocidad de flujo del
filtrado y aumento en la reabsorción de sodio y cloro.
Si la osmolaridad disminuye, las células de la mácula
densa responden disminuyendo la liberación de la sustan-
cia vasoconstrictora lo que permite el aumento del calibre
de la arteriola aferente recuperando el flujo sanguíneo y
normalizando la TFG. De otra parte, las células del aparato
yuxtaglomerular liberan renina al torrente sanguíneo. La
renina inicia una serie de reacciones enzimáticas que lle-
van a la formación de angiotensina II. La angiotensina tie-
ne los siguientes efectos: disminuye el diámetro de la arte-
riola eferente permitiendo que la sangre permanezca más
tiempo en los capilares glomerulares, aumenta la presión
capilar glomerular y aumenta la TFG.
Cuando se presenta un estrés severo o una pérdida
considerable de sangre, la estimulación simpática extre-
ma produce una vasoconstricción marcada en la vascula-
tura renal, de manera que aumenta la resistencia y el flujo
de sangre se desvía a otros lechos vasculares de mayor
importancia. Al disminuir el flujo de sangre al riñón, la
TFG disminuye evitando la pérdida de agua por la orina.
La disminución de la TFG es temporal porque no se pue-
de acumular la cantidad de sustancias de desecho que se
siguen produciendo.
Composición del líquido filtrado
El líquido que pasa al espacio de la cápsula de Bowman
es semejante al plasma, pero libre de proteínas. Tiene una
composición casi igual al líquido intersticial. Es posible
entonces, para los solutos de bajo peso molecular, asumir
que las concentraciones en el filtrado son iguales a las del
plasma. A medida que el peso molecular de los solutos
318 / Semiología médica integral
aumenta, el paso de las sustancias hacia la cápsula se
dificulta.
Aunque en teoría se acepta que el filtrado no contiene
proteínas, es posible encontrar pequeñas cantidades de
ellas, principalmente albúminas con pesos moleculares
bajos.
Procesos tubulares
El filtrado inicia su recorrido por los túbulos y su compo-
sición se modifica sustancialmente por medio de los pro-
cesos denominados reabsorción, excreción y secreción.
Estos procesos se pueden presentar en cualquier segmen-
to de la nefrona con características muy particulares en
cada uno de ellos.
Reabsorción tubular
Este proceso consiste en el paso del agua o de una sustan-
cia que se filtró hacia los capilares peritubulares. Por tanto
la sustancia debe moverse desde la luz tubular hacia el
intersticio y desde el intersticio hasta el interior de los ca-
pilares peritubulares, para evitar que se pierda en la orina.
El movimiento de la sustancia desde la luz tubular ha-
cia el intersticio puede realizarse por dos vías diferentes:
— Vía transcelular. La sustancia debe atravesar la
membrana luminal y la membrana basal de las células
tubulares para llegar hasta el intersticio y moverse hasta
los capilares. Puede hacerse por difusión simple, facilita-
da, o por mecanismos activos con gasto de energía.
— Vía paracelular. La sustancia llega al intersticio
pasando a través de las uniones entre célula y célula. Se
debe a gradientes de concentración o eléctricos.
Excreción tubular
La excreción tubular es el proceso contrario a la reabsor-
ción. Algunas sustancias que llegan en la sangre hasta los
capilares peritubulares son movilizadas desde el capilar
hasta el intersticio peritubular y desde allí hasta la luz
tubular. Estas sustancias se eliminarán por la orina.
Los mecanismos de transporte de las sustancias excre-
tadas son semejantes (pero en sentido contrario) a los que
se mencionan para las sustancias reabsorbidas.
Secreción tubular
Este proceso se refiere a la liberación de una sustancia
que está en el interior de la célula tubular hacia la luz
tubular. Principalmente se hace referencia a la secreción
cuando se habla de los hidrogeniones, del potasio y del
NH3. Con mucha frecuencia, la secreción y la excreción
se confunden en un mismo proceso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reabsorción en el túbulo proximal
En el túbulo proximal se reabsorbe un alto porcentaje del
filtrado glomerular. Más de la mitad del agua filtrada, más
del 50% de la mayoría de los iones y todos los solutos
orgánicos que son fuente energética —los carbohidratos,
los aminoácidos, los ácidos grasos libres, los cuerpos ce-
tónicos, etc.— se recuperan aquí.
Reabsorción de agua. Del 65% al 75% del volumen
de agua que se filtra en los glomérulos se reabsorbe en los
túbulos proximales. Esta reabsorción ocurre como un
mecanismo osmótico resultado de la reabsorción de so-
dio, como se explica a continuación.
Reabsorción de sodio. En el líquido filtrado el sodio
muestra una concentración muy alta, equivalente a su
concentración en el plasma. Por su doble gradiente, de
concentración y eléctrico, el sodio tiende a ingresar al
interior de las células a través de los canales presentes en
la membrana. La bomba Na-K ATPasa devuelve el sodio
al exterior de la célula manteniendo la concentración extra
e intracelular, relativamente constante. En las células tu-
bulares proximales, las bombas sólo están presentes en la
membrana basal. De esta manera el sodio es bombeado
hacia el intersticio, pero no al líquido tubular. El resulta-
do de esto es que el gradiente del sodio desde el filtrado
hacia la célula aumenta y el intersticio se concentra.
El sodio ingresa al interior de la célula tubular por
medio de un transportador que a su vez moviliza los otros
solutos; es un cotransportador. Cuando el sodio ingresa a
la célula tubular, la osmolaridad del líquido tubular dis-
minuye y la de la célula aumenta. Esto produce el despla-
zamiento osmótico del agua que es el responsable de la
reabsorción que ocurre en el segmento proximal y corres-
ponde al 65% del volumen filtrado. La reabsorción de
sodio determina directa o indirectamente el movimiento
de solutos además de la reabsorción del agua. Para algu-
nos de ellos, el mecanismo es semejante.
Reabsorción de solutos orgánicos. Los carbohidra-
tos, los aminoácidos, los cuerpos cetónicos y otros solu-
tos orgánicos poseen un mecanismo de reabsorción que
depende del transporte del sodio. Estas sustancias se unen
al cotransportador del sodio y pasan al interior de la célu-
la proximal gracias al ingreso por doble gradiente de. El
cotransportador es una proteína que se localiza en la mem-
brana luminal y posee un sitio de unión para el sodio y
otro para el respectivo soluto. La capacidad del transpor-
tador para reabsorber la cantidad del soluto orgánico fil-
trado es mayor que la cantidad del soluto filtrado; por
esta razón, en condiciones normales, todo el soluto orgá-
nico que se filtra se reabsorbe en el túbulo proximal. El
líquido que llega a iniciar el recorrido por el asa de Henle
no contiene aminoácidos, glucosa, cuerpos cetónicos, etc.
El factor que limita la reabsorción de solutos activa-

mente transportados por las proteínas de membrana, es la
cantidad de transportadores presentes por superficie. Este
límite se conoce con el nombre de transporte máximo —
Tm—. Cuando los transportadores han sido saturados, la
sustancia no puede ser transportada hacia el interior de la
célula tubular y permanece en el fluido tubular, así puede
perderse por la orina.
Un buen ejemplo de cómo funciona el Tm es la condi-
ción de hiperglucemia que se presenta en la diabetes. El
exceso de glucosa acumulado en la sangre produce au-
mento en la cantidad de glucosa que se filtra. Este exceso
de glucosa en el filtrado glomerular puede saturar los trans-
portadores y la glucosa que no es movilizada hacia el
interior de la célula continúa en el líquido tubular y se
elimina por la orina produciendo glucosuria.
Reabsorción de otros solutos. La reabsorción del so-
dio juega también un papel importante en el equilibrio
de algunos iones como el cloro, el bicarbonato, el potasio
y en la secreción del hidrogenión que se intercambia por
el sodio, utilizando un antitransportador para ajustar el
pH de la orina de acuerdo con las necesidades del orga-
nismo.
Excreción y secreción en el túbulo proximal
Algunas sustancias pueden ser excretadas o secretadas en
el túbulo proximal. El mecanismo de excreción es similar
al de reabsorción, pero el proceso se hace en sentido con-
trario. También pueden estar involucradas proteínas trans-
portadoras que muestran de igual manera una capacidad
máxima para transportar el soluto —Tm—. Muchos de
los neurotransmisores y algunos fármacos son elimina-
dos por este mecanismo.
Los hidrogeniones se secretan desde la célula tubular
proximal por medio de un antitransportador Na+-H+.
Reabsorción en el asa de Henle
Las células del asa de Henle son distintas a las del túbulo
proximal. Se transforman de células cúbicas a células es-
camosas planas. La porción descendente es muy permea-
ble al agua, pero poco permeable a los solutos. En esta
porción del asa, el agua se moviliza hacia el intersticio a
causa de fuerzas osmóticas que se ejercen por el aumento
de la concentración de los solutos en el intersticio. Los
solutos permanecen en la luz tubular y el líquido del tú-
bulo va aumentando de concentración hasta alcanzar va-
lores cuatro veces mayores que la osmolaridad del plas-
ma, cerca de 1.200 mOs/L.
Por el contrario, en la porción ascendente disminuye
la permeabilidad para el agua y se aumenta para los solu-
tos, hecho que obliga a éstos a desplazarse hacia el inters-
ticio, pero no al agua. La osmolaridad del líquido tubular
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Semiología renal / 319
vuelve a disminuir hasta recuperar la osmolaridad normal
y en la porción gruesa del asa alcanza valores francamen-
te hipo-osmolares por acción de un mecanismo activo de
reabsorción que recupera un ion sodio y un ion potasio
por dos de cloro.
Mecanismo de concentración por contracorriente: las
asas de Henle de las nefronas yuxtamedulares son largas,
corren paralelas a los tubos colectores y están irrigadas
por los vasos rectos. En ellas se realiza el mecanismo de
concentración por contracorriente el cual permite con-
centrar o diluir la orina en su recorrido por el túbulo co-
lector medular, por los efectos que se logran en el intersti-
cio medular. Éste muestra una osmolaridad creciente que
oscila entre 300 mOs/L en las porciones cercanas a la
unión córtico-medular, hasta 1.200 mOs/L en las porcio-
nes profundas de la médula.
En la porción descendente del asa, la salida del agua
hacia el intersticio permite la concentración del líquido
tubular. El agua se desplaza por mecanismo osmótico a
causa de la concentración de solutos progresivamente cre-
cientes en el intersticio. El líquido que se moviliza hacia
el intersticio es a su vez desplazado hacia el vaso recto
paralelo, permitiendo que el intersticio permanezca siem-
pre concentrado. En resumen, el agua que salió de la por-
ción descendente, pasa al intersticio pero finalmente lle-
ga al vaso recto que la remueve manteniendo las
condiciones de concentración constantes.
Pero, ¿cómo se concentró el intersticio? La porción
ascendente del asa es muy permeable a los solutos pero
no al agua. La diferencia de concentraciones entre el
intersticio y la luz tubular, propicia la difusión de los
solutos desde el túbulo hacia el espacio intersticial.
Mecanismos tubulares en la nefrona distal
La nefrona distal comprende el túbulo distal, el conector,
el colector cortical y el colector medular. Las condiciones
de permeabilidad de la nefrona distal pueden ser modifica-
das para ajustar los procesos de acuerdo con las necesida-
des del organismo. Por eso los mecanismos tubulares de
estos segmentos son denominados facultativos.
Las células de la nefrona distal hasta el final del tubo
colector cortical son de dos tipos: las células principales
y las células intercaladas alfa y beta. Las células interca-
ladas alfa, activas permanentemente, son secretoras de
hidrogeniones, mientras que las principales, sensibles a
hormonas, regulan la reabsorción de agua y sodio y la
secreción de potasio.
Las células principales son permeables al agua y al
sodio solamente en presencia de la hormona antidiuréti-
ca y la aldosterona respectivamente. La aldosterona au-
menta el número y la actividad de las bombas Na+/K+AT,
pasa de la membrana basal y el número y la permeabili-
320 / Semiología médica integral
dad de los canales de sodio y potasio de la membrana
luminal. Por efecto de la aldosterona se reabsorbe el so-
dio del líquido tubular y se secreta el potasio hacia éste.
La hormona antidiurética —HAD— actúa sobre las
células principales estimulando la formación de canales
en la membrana luminal par permitiendo el desplazamien-
to osmótico del agua hacia el intersticio y luego hacia los
capilares. Por efecto de la HAD se reabsorbe agua.
Depuración
Es una de las funciones renales de mayor importancia.
Se relaciona con la cantidad de una sustancia cualquie-
ra (sustancia X), que se retira del plasma en un tiempo
determinado t; por consiguiente, se elimina por la orina.
Con más precisión, se puede definir como el “volumen
de plasma que es limpiado (depurado) de una sustancia
x en un tiempo f”. Para hablar de la función depuradora
del riñón con respecto a cualquier sustancia, ésta debe
eliminarse por la orina. En condiciones normales, el
riñón no depura —limpia— el plasma de algunas sustan-
cias, por ejemplo glucosa, aminoácidos, cuerpos cetóni-
cos, proteínas, etc., pero sí depura el plasma de sustancias
como el sodio, el potasio, la urea, el cloro, etc.
La depuración es una medida del volumen de plasma
que es completamente liberado de la sustancia x en un
tiempo determinado. Por consiguiente, las unidades que
se utilizan para tal medida son volumen de plasma —en
mililitros o en litros— por unidad de tiempo —general-
mente en minutos.
Para calcular la depuración de una sustancia x es ne-
cesario conocer la cantidad de la misma que se elimina
por orina por unidad de tiempo y la concentración de
dicha sustancia en el plasma sanguíneo —Px—. La can-
tidad de sustancia eliminada por orina (carga elimina-
da) se calcula si se conoce el volumen de orina produci-
do por unidad de tiempo, que se denomina V y la
concentración de la sustancia en la orina eliminada, la
cual se denomina Ox. Por tanto el producto (Ox.V) co-
rresponde a la cantidad de sustancia eliminada por uni-
dad de tiempo.
Función endocrina de los riñones
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Es un sistema necesario para el mantenimiento de la pre-
sión arterial y del volumen circulatorio.
La renina es una enzima del tipo de las proteasas, la
cual es secretada por los riñones a la corriente circulato-
ria: su forma activa se produce en los gránulos secretorios
de las células yuxtaglomerulares. Su única función es
desdoblar la angiotensina I del angiotensinógeno sinteti-
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zado en el hígado. Su secreción es regulada por estímulos
que disminuyen el volumen líquido extracelular —LEC—
y la presión arterial —PA— o aumentan la actividad sim-
pática y la acción de las prostaglandinas; varía con la
concentración intracelular de potasio y plasmática.
La enzima convertidora de angiotensina —ECA—
actúa sobre la angiotensina I, metabólicamente inactiva,
para convertirla en angiotensina II; la mayor parte de la
enzima convertidora que forma angiotensina II se encuen-
tra en el endotelio, especialmente en la vasculatura pul-
monar. La misma enzima tiene como función inactivar
bradiquininas. Luego de la formación de angiotensina II,
ésta se acopla a los receptores de angioensina: AT1 y AT2;
los receptores AT se encuentran en los vasos sanguíneos,
encéfalo, hipófisis anterior y corteza suprarrenal y me-
dian la mayor parte de los efectos de la angiotensina II.
Los receptores AT2 son más abundantes en la vida fetal y
neonatal, aunque pueden persistir en el encéfalo adulto.
La angiotensina II se destruye rápidamente por la ac-
ción de las angiotensinas —aminopeptidasas— produ-
ciendo un metabolito aún con actividad fisiológica, co-
nocido como angiotensina III (véase figura 18.3).
Acciones de las angiotensinas
La angiotensina I es únicamente precursora de angioten-
sina II. No se le conoce otra función específica. Por otra
parte, la angiotensina II es un potente vasoconstrictor, lo
que se traduce en aumentos de la presión arterial sistólica
y diastólica. Simultáneamente, actúa sobre la corteza su-
prarrenal para aumentar la producción de aldosterona;
facilita la liberación de noradrenalina por acción directa
sobre las neuronas simpáticas posganglionares; y produ-
ce la contracción de las células mesangiales para dismi-
nuir la velocidad de filtración glomerular. Aumenta la
presión arterial por acción directa sobre el encéfalo, in-
crementa la secreción de adrenocorticotropina ACTH y
de vasopresina.
La angiotensina III posee el 40% de la acción presora
de la angiotensina II, pero el 100% de acción sobre la
aldosterona.
Aldosterona. Es un mineralocorticoide producido por
la corteza suprarrenal como respuesta a la acción de la
angiotensina. Su acción se ejerce fundamentalmente so-
bre el epitelio tubular distal, favoreciendo la reabsorción
de sodio y la excreción de potasio; de esta manera ejerce
parte del control del volumen sanguíneo y de la presión
arterial.
Prostaglandinas renales. Son sustancias vasodilatado-
ras y vasopresoras que se involucran en el control de la
presión arterial, ya sea por acción directa sobre la vascula-
tura renal o por acción de otras hormonas, modificando la
excreción renal de agua y sal. Las prostaglandinas pueden

Angiotensinógeno
Renina Renal
Angiotensina I
ECA Pulmonar
Receptores AT1
Angiotensina II
Receptores At2
Aminopeptidasa Suprarrenal
Aldostreona
Angiotensina III
Metabolitos inactivos
Figura 18.3 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
mediar la liberación de renina en condiciones basales y en
respuesta a la depleción de volumen intravascular.
Las prostaglandinas PGE2, PGD2 y PGI2 producen in-
cremento del flujo sanguíneo renal por vasodilatación
directa, pero a su vez pueden ejercer acción vasoconstric-
tora al estimular e incrementar la acción de la renina plas-
mática.
Eritropoyetina. Es una glucoproteína generada aproxi-
madamente en un 85% por el riñón y en un 15% por el
hígado. Se produce en las células endoteliales de los ca-
pilares peritubulares de la corteza renal. En el hígado es
fabricada por los hepatocitos y las células de Kupffer. Su
nivel sanguíneo se incrementa en la anemia. La eritropo-
yetina aumenta el número de células progenitoras en la
médula ósea que se convierten en precursoras de eritroci-
tos y luego en eritrocitos maduros —eritropoyesis.
El estímulo para su secreción es la hipoxia, al igual
que la alcalosis que se desarrolla a grandes alturas.2
El riñón produce además la forma biológicamente
activa de la vitamina D.
Hormona antidiurética —HAD—. Es un polipéptido
sintetizado en el núcleo supraóptico y paraventricular
del hipotálamo.
Al unirse con los receptores específicos de las células
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Semiología renal / 321
del túbulo colector permeabiliza la célula tubular al agua;
así pues, la HAD juega un papel importante en la excre-
ción renal de agua, ya que aumenta su reabsorción y ele-
va la osmolaridad urinaria. La liberación de HAD es favo-
recida por hiperosmolaridad, hipovolemia, dolor; la
hipoxemia y el alcohol inhiben su secreción.
Filtración glomerular. El proceso de filtración glo-
merular obedece a diferencia de presiones hidráulica y
coloidosmótica a través de la membrana selectiva del ca-
pilar glomerular, la cual es cien veces más permeable que
los capilares sistémicos. Esta selectividad permite el paso
de moléculas pequeñas como agua, sodio, urea, cloro y
glucosa e impide el paso de macromoléculas como las
proteínas plasmáticas, eritrocitos, etc., las cuales apare-
cen en cantidades despreciables en la orina. Las sustan-
cias con carga eléctrica positiva pasan más fácilmente
que las de carga eléctrica negativa, a causa de las cargas
eléctricas negativas de la superficie de los podocitos y
membrana basal.
La tasa de filtración glomerular del hombre normal es
de 125 mL/min. Con algunas variaciones de acuerdo con
las poblaciones de nefrones. Algunos nefrones poseen
mayor capacidad de reabsorción y menor de filtración.
Evaluación renal
Antes de iniciar la evaluación física del riñón es preciso
conocer las características físico-químicas de la orina.
Uroanálisis
El examen de la orina es una de las prácticas más antiguas
en el ejercicio de la medicina, pues brinda una amplia
información sobre el estado de salud o enfermedad de un
individuo. En la orina es posible la medición de amplios
parámetros físico-químicos que permiten conocer el esta-
do tanto de los riñones como de otros órganos lejos de
ellos.
El principal componente, 92 a 99%, lo constituye el
agua; miles de compuestos han sido identificados en la
orina normal, con grandes variaciones de acuerdo con el
estado de salud.
Propiedades físicas
Color. Es variable y está determinado por la concentra-
ción, presencia de medicamentos, compuestos endóge-
nos o exógenos y su pH. La orina normal, recién emitida,
es transparente, con color que oscila entre amarillo páli-
do y oscuro, aunque el hecho de que aparezca incolora no
implica anormalidad.
Olor. En la mayoría de las personas la orina tiene olor
sui generis; sin embargo, después de permanecer expues-
ta al medio ambiente durante algún tiempo, por acción
bacteriana, se forma amoníaco con su olor característico.
322 / Semiología médica integral
Aspecto. Aunque en términos generales la orina es lim-
pia, puede tener ocasionalmente aspecto turbio, produc-
to de la precipitación de uratos y fosfatos en la vejiga, sin
que esto signifique patología. Dicha precipitación se da
por cambios en la acidez urinaria.
Espuma. Normalmente al emitir la orina o al agitar una
muestra en un recipiente se forma una pequeña cantidad de
espuma. La presencia de espuma abundante significa mo-
dificación de la tensión superficial por alguna afección
que implique pérdida de proteínas o sales biliares.
Densidad. En individuos normales, la densidad de la
orina es generalmente entre 1.015 unidades y 1.025 uni-
dades; su determinación indica la capacidad de concen-
tración de los riñones o el estado de hidratación de la
persona. La densidad de la orina se correlaciona con la
cantidad de sólidos disueltos en ella, éstos pueden ser
urea, sodio y cloro.
Se entiende por concentración y dilución la capaci-
dad de producir orina de densidad mayor o menor de 1.010,
respectivamente. En personas normales la densidad fluc-
tua entre 1.003-1.030 (no tiene unidades).
Propiedades químicas
pH urinario. Junto con los pulmones, los riñones cum-
plen con la función de mantener la concentración de hi-
drogeniones en plasma y líquido extracelular, para esto
se requiere que diariamente sea excretado el exceso de
metabolitos ácidos, ya sea como ácido carbónico excre-
tado por los pulmones y los hidrogeniones unidos a fos-
fatos y sulfatos, excretados por el riñón.
Los riñones normales producen orina con gran varia-
ción en el pH: 4,5 - 8,0. Estas variaciones son producto de
la dieta, cambios de clima y actividad física.
Glucosa. En el riñón sano la glucosa filtrada por el
glomérulo es reabsorbida en el túbulo proximal. La glu-
cosa aparece en la orina cuando la cantidad en el filtrado
glomerular excede la capacidad de reabsorción tubular.
La presencia de glucosuria indica enfermedad, excepto
en el embarazo en donde aparece porque la carga de fil-
tración está aumentada y excede la tasa de reabsorción
tubular.
Cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos los consti-
tuyen el ácido acetoacético, el ácido b hidroxibutírico y
la acetona. En condiciones normales no deben aparecer
en la orina; sin embargo, su presencia se puede hacer evi-
dente en condiciones como exposición al frío y ejercicio
extremo o en condiciones patológicas como diabetes
mellitus.
Bilirrubina. En términos generales, la orina no contie-
ne bilirrubina, pues esta sustancia normalmente se encuen-
tra unida a la albúmina. La bilirrubina conjugada es solu-
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ble y puede ser excretada por los riñones siempre y cuando
haya un exceso de conjugación de ellaa por patología o
exceso en la degradación de hemoglobina.
Nitritos. Ocurren únicamente ante la presencia de bac-
terias que tengan la capacidad de reducir los nitratos nor-
males producto el metabolismo proteico.
Urobilinógeno. Es un compuesto incoloro que está
presente en la orina normal, formado por la acción reduc-
tora de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina. Cuan-
do el urobilinógeno se forma en el intestino, el 50% se
reabsorbe para ser excretado por vía renal.
Proteínas. La orina contiene pequeñas cantidades de
proteínas que consisten en albúmina y globulina plasmá-
tica. El filtrado glomerular normal contiene proteínas plas-
máticas que son reabsorbidas en su mayoría.
Los adultos sanos excretan menos de 150 mg de pro-
teínas en 24 horas. Valores mayores tienen significado
patológico, sin embargo, la presencia de proteinuria en
individuos sanos es generalmente transitoria y aparece,
generalmente, luego de ejercicio excesivo o como conse-
cuencia de la exposición al frío.
Sedimento urinario. En personas normales se excre-
tan en la orina algunos eritrocitos, leucocitos, células y
cilindros, los cuales pueden aumentar después de la ex-
posición al frío o de ejercicio intenso.
El sedimento urinario puede sufrir modificaciones por
alteración en la técnica de recolección de la muestra, con-
taminación de recipientes o enfermedad.
La presencia de células epiteliales provenientes de
las vías urinarias puede tener poco significado clínico
aunque aparezcan en gran cantidad. Normalmente, se en-
cuentran en la orina pocos glóbulos rojos. Para efectos de
normalidad se aceptan de uno a tres eritrocitos por campo
microscópico; cifras mayores hablan de hematuria, con
significado usualmente patológico.
La presencia de cilindros hemáticos o eritrocitarios hace
pensar en que existe patología del parénquima renal.
El número de leucocitos por campo de alto poder no
debe exceder de cinco. Un número mayor produce piuria
que hace pensar en la presencia de procesos infecciosos o
inflamatorios del tracto genitourinario.
La formación de cilindros hialinos depende de la mag-
nitud del flujo urinario, del pH y del grado de proteinuria.
Su presencia en poca cantidad puede ocurrir en la orina
normal sin indicar la presencia de enfermedad.
La presencia de cristales raramente ofrece informa-
ción clínica de valor. Muchos de ellos aparecen en orina
ácida —ácido úrico, urato de sodio y oxalato de cal-
cio— o en orina alcalina —urato de amonio, fosfato de
calcio, carbonato de calcio, fosfato triple—. De igual
manera aparecen cuando la orina alcanza la temperatura
ambiente.
 Semiología renal / 323

Exploración física

Para realizar la exploración física del riñón es necesario

tener presente las mismas condiciones que para la evalua-
ción del abdomen (véase capítulo “Semiología del tracto
digestivo y vísceras anexas”); así, se debe tener una fuen-
te de luz adecuada, tener el abdomen y dorso completa-
mente descubierto y la vejiga vacía para que no interfiera
en la evaluación. Se debe hacer además la división imagi-
naria del abdomen en los cuatro cuadrantes o en las nue-
ve regiones clásicas.

Inspección

Se debe realizar inspección general e inspección local.

En la primera se observan las características de la piel y
tejido celular subcutáneo, la pigmentación. En la segun-
da se observa la simetría de los flancos e hipocondrios; en
Figura 18.4 Auscultación renal
el hipogastrio se evidencia, cuando la vejiga está disten-
dida, una prominencia redondeada, situada en la línea
media; puede ser difícil apreciarla en sujetos obesos.
Auscultación. En ésta se busca básicamente valorar la
movilidad intestinal y poner en evidencia la presencia de
ruidos vasculares. Aplicando la campana en la región que
delimita los hipocondrios de los flancos, es posible, en
caso de que existan, auscultar soplos sobre las arterias
renales (véase figura 18.4).

Percusión

En la evaluación del abdomen es posible determinar me-

diante percusión el tamaño y densidad de los órganos
abdominales; la matidez se apreciará sobre los órganos y
masas sólidos; sin embargo, la percusión anterior en am-
bos flancos no genera mayor información, dada la ubica-
ción retroperitoneal de los riñones. En condiciones de
patología renal, la percusión con el puño en la región
lumbar, con la persona sentada, genera dolor agudo y re-
acción de defensa (véase figura 18.5).
La percusión de la vejiga urinaria puede señalar una
zona timpánica que comienza en la sínfisis del pubis, la
vejiga cuando está vacía. Si ésta se encuentra llena, el
sonido se transforma en mate y asciende de acuerdo con Figura 18.5 Percusión renal
el tamaño que tome la vejiga.

Palpación Luego se coloca la persona en decúbito dorsal y con

La palpación específica de los riñones se debe reali-
zar inicialmente con la persona sentada, haciendo la ma-
niobra de puñopercusión indicada anteriormente. La sen-
sibilidad de los riñones se debe hacer y explorar en el
dorso y no en el abdomen.
las piernas extendidas, el explorador se sitúa del lado que
se va evaluar. Una mano —la izquierda para el lado dere-
cho y viceversa— eleva el flanco a evaluar por el dorso y
la otra se aplica en la parte anterior del abdomen por fuera
de los rectos abdominales. Se pide a la persona que haga
inspiración profunda y de esa manera se intenta palpar el

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324 / Semiología médica integral
polo inferior del riñón con la punta de los dedos; se pue-
de intentar capturar el riñón al hacer presión con ambas
manos. La maniobra para palpar el riñón puede ser más
difícil por la superposición que hace el hígado (véase
figuras 18.6).
Figura 18.6 Palpación renal
El uréter sano no se alcanza por palpación. Si existe
patología dolorosa localizada en él se han determinado
los puntos ureterales superior, medio e inferior, localiza-
dos en la pared abdominal anterior.
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La vejiga urinaria es posible palparla cuando se en-
cuentra distendida por orina y se presenta como una masa
redondeada que al ser deprimida genera dolor.
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