RF CEDEÑO CONSTRUCCIONES METÁLICAS VERSION:03

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INVESTIGACIÓN DE AT-IT-EL FECHA:09/042021

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD F-SST-14

EN EL TRABAJO

INCIDENTE: ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO: SI

SEGURO SOCIAL SI NO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL: CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT CC CE NU PA No.
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CODIGO

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? SI NO
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN CÓDIGO
(1) PLANTA (2) MISION (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE UN TI PA No. DD MM AAAA M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

ZONA CARGO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
ACCIDENTE MM DD
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
DD MM AAAA (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE JORNADA EN QUE SUCEDE
DD MM AAAA HH MM LU MA MI JU VI SA DO (1) NORMAL (2) EXTRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO CÓDIGO TOTAL, TIEMPO LABORADO PREVIO
¿HABITUAL? (1) SI (2) NO CUAL: AL ACCIDENTE HH MM
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
¿CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO DD MM AAAA
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
U R (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
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INDIQUE CUAL SITIO:

(4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(5) ESCALERAS (8) OTRAS AREAS COMUNES
(2) AREAS DE PRODUCCIÓN
(6) PARQUEADEROS O AREAS DE (9) OTRO; ESPECIFICAR_________________
(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS
CIRCULACIÓN VEHICULAR

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:

TIPO DE LESIÓN:

(1) FRACTURA (2) LUXACIÓN (3) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO

(5) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN
(4) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (6) HERIDA
(Exclusión o pérdida del ojo)
(8) GOLPE O CONTUSIÓN O
(7) TRAUMA SUPERFICIAL (9) QUEMADURA CALÓRICA
APLASTAMIENTO
(11) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN (12) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(10) QUEMADURA QUÍMICA)
AGUDA O ALERGIA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE.

(14) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (14) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(13) ASFIXIA
(15) LESIONES MÚLTIPLES (16) OTRO. Especifique___________________

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

(2) OJO (3) OREJA

(1) REGIÓN CRANEANA
(5) NARIZ (6) CARA (NO CLASIFICADO EN OTROS)
(4) BOCA (LABIOS, DIENTES, LENGUA)
(8) CABEZA (UBICACIÓN NO PRECISADA) (9) CUELLO
(7) CABEZA (UBICACIONES MÚLTIPLES)
(11) TÓRAX (12) ABDOMEN
(10) ESPALDA
(15) TRONCO (UBICACIÓN NO
(13) PELVIS (14) TRONCO (UBICACIONES MÚLTIPLES)
PRECISADA)
(17) BRAZO (18) CODO
(16) HOMBRO
(20) MUÑECA (21) MANO
(19) ANTEBRAZO
(23) MIEMBRO SUPERIOR UBICACIONES (24) MIEMBRO SUPERIOR UBICACIÓN NO
(22) DEDOS
MÚLTIPLES PRECISADA
(26) MUSLO (27) RODILLA
(25) CADERA
(29) TOBILLO (30) PIE
(28) PIERNA
(32) MIEMBRO INFERIOR UBICACIONES (33) MIEMBRO INFERIOR UBICACIÓN NO
(31) DEDOS DE LOS PIES
MÚLTIPLES PRECISADA
(34) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O (36) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO
(35) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS
VARIOS MIEMBROS INFERIOR O MÁS DE DOS MIEMBROS
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(38) UBICACIONES MÚLTIPLES NO

(37) OTRAS UBICACIONES MÚLTIPLES
PRECISADA

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS

(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(4) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
UTENSILIOS
(5) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) RADIACIONES
(7) AMBIENTE DE TRABAJO (INCLUYE SUPERFICIES
DE TRÁNSITO Y DE TRABAJO, MUEBLES, TEJADOS, EN EL
EXTERIOR, INTERIOR O SUBTERRÁNEOS)
(8) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (9) ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS DE ANIMALES)

(10) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1) CAIDAS DE ALTURA O EN (2) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO

(3) DERRUMBE
PROFUNDIDADES NIVEL
(5) CAÍDAS DE OBJETOS (6) OTRAS CAÍDAS DE OBJETOS
(4) DESPLOME
(8) GOLPE CONTRA OBJETOS (9) GOLPE CONTRA OBJETOS
(7) PISADAS SOBRE OBJETOS
INMÓVILES MÓVILES
(11) ATRAPAMIENTO ENTRE UN
(9) GOLPES POR OBJETOS MÓVILES (10) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO
OBJETO INMÓVIL Y UN OBJETO MÓVIL
(12) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS (13) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS (14) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
OBJETOS MÓVILES AL LEVANTAR OBJETOS EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS
(15) ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS AL
(16) FALSOS MOVIMIENTOS (17) EXPOSICÓN AL CALOR
MANEJAR O LANZAR OBJETOS
(19) CONTACTO CON SUSTANCIAS U (20) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
(18) EXPOSICIÓN AL FRIO
OBJETOS ARDIENTES OBJETOS MUY FRÍOS
(21) EXPOSICIÓN A, O CONTACTO (22) CONTACTO POR INHALACIÓN (23) EXPOSICIÓN POR RADIACIONES
CON LA CORRIENTE ELÉCTRICA POR INGESTIÓN O POR ABSORCIÓN DE IONIZANTES
(24) EXPOSICIÓN A OTRAS (26) NO CLASIFGICADO POR FALTA
RADIACIONES DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS
CON EL MISMO:
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DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFÍAS

VERSIÓN TRABAJADOR ACCIDENTADO:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

¿Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CARGO FIRMA CC TI CE NU PA No.
Versión del testigo:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CARGO FIRMA CC TI CE NU PA No.
Versión del testigo:
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VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS

Acciones correctivas Aplica en Implementación Verificación

Trabajado Efectivida
Recomendación Fuente Medio Fecha Responsable Fecha Responsable
r d

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIRECCIÓN FECHA HORA

EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE C.C CARGO FIRMA