Código SST-FM-004

PROGRAMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Versión 2

PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Página 1 de 2

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AA HORA LUGAR

PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; FRENTE DE OBRA; ARL "RIESGOS"; EPS "SALUD"; AFP "PENSIÓN")

NOMBRE CARGO FRENTE DE OBRA ARL EPS AFP

1.

2.

3.

4.

5.

TIPO DE TRABAJO: SI NO
TRABAJO
RUTINARIO

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

PERMISO VÁLIDO DESDE: FECHA DD MM AA HORA: HASTA: FECHA DD MM AA HORA:

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

CONSECUENCIA
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS (Procedimiento) PELIGRO (Fuente) CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Riesgo)

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES
DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTOS EN Y ANDAMIO VERTICAL

GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO ANDAMIO COLGANTE

GUANTES (TIPO SEGÚN LA TAREA) ESLINGA DE RESTRICCIÓN SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

PROTECCION AUDITIVA MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO ELEVADOR DE PERSONAL

PROTECCIÓN RESPIRATORIA ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF) ESCALERA EXTENSIBLE

BOTAS DE SEGURIDAD (TIPO SEGÚN LA TAREA) LINEA DE VIDA VERTICAL (PORTATIL) ESCALERA TIJERA

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, LINEA DE VIDA HORIZONTAL (ESTATICA O OTRO(S):
SEGÚN LA TAREA) MINIMO 4 ARGOLLAS SEMIESTATICA)

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTOS SENCILLA ARRESTADOR(FRENO)

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PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Página 2 de 3

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
ESPECIFICAR EL TIPO DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR: (MANUALES, ELÉCTRICAS, NEUMÁTICAS, HIDRÁULICAS, MECÁNICAS, OTRAS).

PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) SI NO N.A.

SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE
TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)

EL TRABAJO EN ALTURAS LO VAN A REALIZAR MÍNIMO DOS TRABAJADORES O EJECUTORES

LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)

LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)

LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES Y SE HAN
INSPECCIONADO PREVIAMENTE POREL COORDINADOR Y LOS TRABAJADORES

LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES Y SE HAN INSPECCIONADO
PREVIAMENTE POR EL COORDINADOR Y LOS TRABAJADORES

LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA
EMERGENCIA

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR - AREA DE TRABAJO A INTERVENIR

LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR

EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE

SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS
ENERGIZADOS

EN CASO DE REQUERIRSE ALGUNA ACTIVIDAD DESCRITA A CONTINUACIÓN, SE REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS,
INCLUYENDO OTROS PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.

ACTIVIDADES REQUERIDAS (Señale más de una si es necesario) (MARQUE CON X) SI NO N.A.

Uso de Soldadura

Entrar o trabajar en espacios confinados

Entrar o trabajar en áreas de excavación

Movilización / Izaje de cargas pesados

Trabajos en equipos o sistemas eléctricos

Trabajos con sustancias químicas

Trabajos con pulidoras o sierras

Trabajar en o cerca de equipos de alta presión

Trabajar en o cerca de sistemas de calor

Otras fuentes de trabajo caliente (oxicorte) / corte lámina metálica

Mantenimiento equipo de aire acondicionado

Otros riesgos significativos: Cuáles:

VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA: LÍNEA DE ARL COLMENA: Bogotá 4010447 - Otras Ciudades 018000-9-19667 LÍNEA
DE BOMBEROS: OTRA LÍNEA :
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FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y # DE CEDULA) "HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE
RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO,
CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES QUE SE PUEDAN PRESENTAR"

CEDULA NOMBRE CARGO FIRMA

OBSERVACIONES

TRABAJADORES O EJECUTORES:

COORDINADOR - INSPECTOR:

FIRMA DEL JEFE Y/O ENCARGADO, COORDINADOR - INSPECTOR (NOMBRE, FIRMA Y # DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME
COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL
OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

CEDULA NOMBRE CARGO FIRMA

VERIFICACIÓN DIARIA DE CONDICIONES SEGURAS

.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DD / MM / AA DD / MM / AA DD / MM / AA DD / MM / AA DD / MM / AA DD / MM / AA DD/MM/AA

TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2

TRABAJADOR 3

TRABAJADOR 4

TRABAJADOR 5

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO POR CAUSA DE CONDICIONES INSEGURAS PARA CONTINUAR CON LA TAREA: (Especifique el motivo (s) por el (os) cuál(es), se bloquea
este permiso de trabajo, hágalo en forma clara especificando la fecha y la hora y las personas a quienes se les socializó este cierre.