A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.

INSTITUCION DEL SISTEMA O NOMBRE NUMERO DE HISTORIA NUMERO DE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DE LA EMPRESA RUC CIIU CLINICA ARCHIVO
SERSUPPORT CIA.LTA 1792162696 MEDICO LOGEX 1725420390 1
RELIGION

TESTIGO GEOVA
EVANGELICA
EDAD GRUPO

MORMONA
CATOLICA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO LATERALIDAD

OTRAS
(AÑOS) SANGUINEO

REYES SANCHEZ PEDRO MICHAEL M 19 X 0+ DIESTRO

ORIENTACION IDENTIDAD DE
SEXUAL GENERO DISCAPACIDAD
TRANS MASCULINO
TRANS FEMENINO

FECHA DE PUESTO DE
AREA DE
HETEROSEXUAL
NO SABE / NO

NO SABE / NO
MASCULINO

INGRESO AL TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO A OCUPAR.

FEMENINO
RESPONDE

RESPONDE
LESBIANA

BISEXUAL

TIPO (%) TRABAJO TRABAJO

GAY

SI NO (CIUO).
(aaaa/mm/dd)

X X 10/19/2019 BODEGA AUXILIAR AUXILIAR DE BODEGA

X

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN VERSION DEL INFORMANTE.

B. MOTIVO DE CONSULTA
EVALUACION MEDICA

C. ANTECEDENTES PERSONALES.
ANTECEDENTES CLINICOS Y QUIRURGICOS.
APP: HEP A APQX: FX DE CLAVICULA ALERGIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
VIDA SEXUAL
FECHA ULTIMA HIJOS ACTIVA METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR.
MENARQUIA CICLOS MENSTRUACION GESTAS PARTOS CESAREAS ABORTOS
VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO

TIEMPO EXAMENES
EXAMENES REALIZADOS SI NO (AÑOS) RESULTADOS REALIZADOS SI NO TIEMPO RESULTADOS
PAPANICOLAOU ECO MAMARIO
COLPOSCOPIA MAMOGRAFIA
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS
TIEMPO METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR HIJOS
EXAMENES REALIZADOS SI NO
(AÑOS) RESULTADOS
SI NO TIPO VIVOS MUERTOS

ANTÍGENO PROSTÁTICO X
NO USA
ECO PROSTÁTICO X
HABITOS TOXICOS ESTILO DE VIDA
TIEMPO DE
TIEMPO DE ABSTINENCIA
CONSUMO CANTIDAD EX ESTILO SI NO CUAL ? TIEMPO / CANTIDAD
CONSUMO NOSIVOS SI NO CONSUMIDOR
ACTIVIDAD Tiempo (día) SEMANAL
TABACO X FÍSICA
X FUTBOL
S
ÑO

Cantidad (unidad)
A
3

ALCOHOL X
OTRAS DROGAS: MEDICACIÓN
__________________________ HABITUAL

__________________________

D. ANTECEDENTES LABORALES.
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGOS

TIEMPO DE
OBSERVACIONES.
ERGONOMICOS

PSICOSOCIALES

EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA TRABAJO

BIOLOGICOS
MECANICOS

QUIMICOS
FISICOS

ACCIDENTES PROFESIONALES
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:
aaaa mm dd

ENFERMEDADES PROFESIONALES
 4.
3.
2.
1.
4.
3.
2.
1. ENFERMEDAD

NO REFIERE
CARDIOVASCULAR
Observaciones:

1. PIEL - ANEXOS.
AREAS.
AREAS.

2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS.

AUXILIAR ADE BODEGA
PUESTO DE TRABAJO /
PUESTO DE TRABAJO /

1. AUXILIAR DE BODEGO
METABOLICA

H. ENFERMEDAD ACTUAL
2. ENFERMEDAD

BODEGUERO

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES.

3. RESPIRATORIO

4. CARDIO - VASCULAR
Descargar camiones, desapcho

ACTIVIDADES.
ACTIVIDADES.
3. ENFERMEDAD NEUROLOGICA

I. REVISION ACTUAL POR ORGANOS Y SISTEMAS.

FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE:

VIRUS TEMPERATURAS ALTAS

SI

HONGOS TEMPERATURAS BAJAS

ONCOLOGICA

BACTERIAS RADIACION IONIZANTES

4. ENFERMEDAD

5. DIGESTIVO.
E. ANTECEDENTES FAMILIARES ( DETALLAR EL PARENTESCO )

PARASITOS RADIACION NO IONIZANTES

EXPOSICION VECTORES RUIDO

BIOLOGICO
EXPOSICION ANIMALES - SELVATICOS VIBRACION

6. GENITO - URINARIO
ninguna
FISICOS

OTROS:______ ILUMINACION
MANEJO MANUAL DE CARGAS. VENTILACION
ESPECIFICAR:

MOVIMIENTOS REPETITIVOS FLUIDO ELECTRICO

INFECCIOSA.

X X
POSTURAS FORSADAS OTROS:__________
5. ENFERMEDAD

TRABAJOS CON PVD ATRAPAMIENTO ENTRE MAQUINAS

ERGONOMICO
OTROS:________ ATRAPAMIENTO ENTRE SUPERFICIES
MONOTOMIA DEL TRABAJO ATRAPAMIENTO ENTRE OBJETOS
SOBRECARGA LABORAL CAIDA DE OBJETOS
X X X

MINUCIOCIDAD DE LA TAREA CAIDAS AL MISMO NIVEL

Paciente de 25 años, acude para chequeo medico ocuapcional, al momento no refiere sintomatologia medica.
x
ALTA RESPONSABILIDAD CAIDAS DIFERENTES NIVEL

8. ENDOCRINOLOGICO.
AUTONOMIA EN LA TOMA DE DECICIONES CONTACTO ELECTRICO
CONGENITAS.
HEREDITARIA /
6. ENFERMEDAD

SUPERVICION Y ESTILOS DE DIRECCION

CONTACTO CON SUPERFICIES DE TRABAJO

7. MUSCULO- ESQUELETICO.
DEFICIENTES
CONFLICTO DE ROL. PROYECCION DE PARTICULAS - FRAGMENTOS
NO

MECANICOS.

FALTA DE CLARIDAD EN LAS FUNCIONES. PROYECCION DE FLUIDOS

X

INCORRECTA DISTRIBUCION DEL TRABAJO PINCHAZOS

PSICOSOCIALES.
TURNOS ROTATIVOS. CORTES
RELACIONES INTERPERSONALES ATROPELLAMIENTOS POR VEHICULOS
INESTABILIDAD LABORAL CHOQUE/ COLISION VEHICULAR
OTROS:__________ OTROS:_____________
FECHA:

10. NERVIOSO.
SOLIDOS
7. DISCAPACIDADES.

POLVOS
aaaa

HUMOS

9. HEMO- LINFATICO.
MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO

LIQUIDOS
mm

VAPORES
AEREOSOLES
8. OTRAS.

QUIMICO.

MEDIDAS
dd

NEBLINAS
PREVENTIVAS

GASEOSOS
OTROS:__________
 no refiere sintomatologia

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRICAS.

FRECUENCIA CARDIACA SATURACION DE FRECUENCIA INDICE MASA CORPORAL PERIMETRO ABDOMINAL
PRESION ARTERIA (mmhg.) TEMPERATURA (°C).
(lat/min). OXIGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min). PESO (KG). TALLA (CM). (kg/m2). (cm).

100/70 36.2 74 93 19 #DIV/0!

K. EXAMEN FISICO REGIONAL.

REGIONES

10. COLUMNA 9. ABDOMEN 8. TORAX

EXTREMIDADES 11. PELVIS

a. Cicatrices. a. Cond. Auditivo Externo. a. Tabique. c. Pulmones. a. Pelvis.
3. OIDOS
1. PIEL

5. NARIZ
b. Tatuajes. b. Pabelon. b. Cornetes. d. Parrilla costal. b. Genitales.

c. Piel y Faneras. c. Timpanos. c. Mucosa. a. Vascular

a. Visceras.

12.
a. Parpados. a. Labios. d. Senos paranasales. b. Miembros Superiores.
4. ORO-FARINGE

7. TORAX 6. CUELLO
b. Conjuntivas b. Lengua. a. Tiroides / Masas. b. Pared abdominal c. Miembros Inferiores.
2. OJOS

c. Pupilas. c. Faringe b. Movilidad. a. Flexibilidad. a. Fuerza.

13. NEUROLOGICO.
d. Corneas. d. Amigdalas. a. Mamas. b. Desviacion. b. Sensibilidad.

e. Motilidad. e. Dentadura. b. Corazon. c. Dolor. c. Marcha.

OBSERVACIONES: SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR CON UNA "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECION COLOCANDO EL NUMERAL. d. Reflejos.

c/p: sin patologia, abdomen suave, depresible, no doloroso, examen de columna no dolor, resto normal

L. RESULTADOS DE EXAMENES GENERALES Y ESPECIFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO ( IMAGEN,

LABORATORIO, Y OTROS).

EXAMEN FECHA (aaaa/mm/dd) RESULTADOS

BIOMETRIA HEMATICA 5/25/2021 PARAMETROS NORMALES

QUIMICA SANGUINEA 5/25/2021 GLUCOSA ELEVADA
EMO - COPRO 5/25/2021 parasitosis intestinal
DROGAS 5/25/2021 RESULTAO MARIHUANA POSITIVO
ESPIROMETRIA 5/25/2021 NORMAL
RX LUMBAR 5/25/2021 RESTO NORMAL

OBSERVACIONES:

M. DIAGNOSTICO. PRE = PRESUNTIVO ; DEF= DEFINITIVO. CIE 10 PRE DEF

1. EXAMEN MEDICO GENERAL Z00 X

2.
3.
N. APTITUD MEDICA PARA EL TRABAJO.
APTO. X APTO EN OBSERVACION. APTO CON LIMITACIONES. NO APTO.
OBSERVACION.
LIMITACION.
O. RECOMENDACIONES Y OTROS TRATAMIENTOS.
1.- CONTROL ANUAL .
2.- DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS
3.- CONTROLY SEGUIMIENTO MEDICINA GENERAL
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACION A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido

6/3/2021 Dr. Henry Aucancela 1720255163

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.
INSTITUCION DEL SISTEMA O NUMERO DE HISTORIA NUMERO DE
NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD CLINICA ARCHIVO

SERSUPPORT CIA.LTA 1792162696 Medico Logex 1725420390 1

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACION

REYES SANCHEZ PEDRO MICHEL M AUXILIAR DE BODEGA

B. DATOS GENERALES.

FECHA DE EMISION: 2021 6 3 FECHA DE INGRESO: 2019 10 19

aaaa mm dd aaaa mm dd

EVALUACION: INGRESO: PERIODICO: X REINTEGRO: SALIDA:

C. CONCEPTO PARA APTITUD LABORAL.

Despues de la valoracion medcia ocupacional se certifica que la persona en mencion, es calificada como:
APTO. APTO EN OBSERVACION. X APTO CON LIMITACIONES. NO APTO.

TRABAJADOR APTO

D. CONDICION DE SALUD AL MOMENTO DEL RETIRO.

Despues de la valoracion medica ocupacional se certifica las condciones de salud
al momento del RETIRO com: : SATISFACTORIO: NO SATISFACTORIO:

E. RECOMENDACIONES.

1.- CONTROL MEDICO ANUAL

2.- MANTENER ACTIVIDAD FISICA 3 V X SEM

Con este documento certfico, que el trabajador se ha sometido a la evaluacion medica requerida para ( el ingreso / la ejecucion /el reintegro y el
retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo, emitiendo recomendaciones con su estado de salud.

La presente certificacion se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de CONFIDENCIAL.

F. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido

03/062021 Dr. Henry Aucancela Mora 1720255163

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.
INSTITUCION DEL SISTEMA O NUMERO DE HISTORIA NUMERO DE
NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD CLINICA ARCHIVO

Medico 1
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACION

B. MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL OCUPACIONAL ANUAL

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS Y QUIRURGICOS.
DESCRIPCION.

HABITOS TOXICOS ESTILO DE VIDA

TIEMPO DE
TIEMPO DE ABSTINENCIA
CONSUMO CANTIDAD EX ESTILO SI NO CUAL ? TIEMPO / CANTIDAD
CONSUMO NOCIVOS SI NO CONSUMIDOR
ACTIVIDAD Tiempo (día)
TABACO X FÍSICA X NINGUNA
Cantidad (unidad)
ALCOHOL X
OTRAS DROGAS: MEDICACIÓN
________________________ HABITUAL

_________________________

INCIDENTES
DESCRIBIR LOS PRINCIPALES INCIDENTES SUSCITADOS:

ACCIDENTES DE TRABAJO.

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTESI

ESPECIFICAR:
NO X FECHA:
aaaa mm dd
Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

SI
FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: ESPECIFICAR:
NO X FECHA:
aaaa mm dd
Observaciones:

D. ANTECEDENTES FAMILIARES ( DETALLAR EL PARENTESCO ) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO

1. ENFERMEDAD 3. ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD
2. ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR METABOLICA NEUROLOGICA ONCOLOGICA INFECCIOSA. HEREDITARIA / 7. DISCAPACIDADES. 8. OTRAS.
CONGENITAS.

F. FACTORES DE RIESGO DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL.

FISICOS MECANICOS. QUIMICO.
PROYECCION DE PARTICULAS - FRAGMENTOS
CONTACTO CON SUPERFICIES DE TRABAJO

ATROPELLAMIENTOS POR VEHICULOS

ATRAPAMIENTO ENTRE SUPERFICIES
ATRAPAMIENTO ENTRE MAQUINAS

ATRAPAMIENTO ENTRE OBJETOS

CHOQUE/ COLISION VEHICULAR

PUESTO DE TRABAJO /
RADIACION NO IONIZANTES

ACTIVIDADES.
CAIDAS DIFERENTES NIVEL

AREAS.
PROYECCION DE FLUIDOS
CAIDAS AL MISMO NIVEL
RADIACION IONIZANTES

OTROS:_____________
TEMPERATURAS ALTAS
TEMPERATURAS BAJAS

CONTACTO ELECTRICO
OTROS:__________

OTROS:__________
CAIDA DE OBJETOS
FLUIDO ELECTRICO
ILUMINACION
VENTILACION

AEREOSOLES
PINCHAZOS
VIBRACION

GASEOSOS
NEBLINAS
LIQUIDOS
VAPORES
SOLIDOS
POLVOS
HUMOS
CORTES
RUIDO

1.
2.
3.
4.
 BIOLOGICO ERGONOMICO PSICOSOCIALES.

SUPERVICION Y ESTILOS DE DIRECCION DEFICIENTES

AUTONOMIA EN LA TOMA DE DECICIONES

INCORRECTA DISTRIBUCION DEL TRABAJO

FALTA DE CLARIDAD EN LAS FUNCIONES.
EXPOSICION ANIMALES - SELVATICOS
PUESTO DE TRABAJO / MEDIDAS

RELACIONES INTERPERSONALES
ACTIVIDADES.

MANEJO MANUAL DE CARGAS.

MINUCIOCIDAD DE LA TAREA
AREAS. PREVENTIVAS

MOVIMIENTOS REPETITIVOS

MONOTOMIA DEL TRABAJO

INESTABILIDAD LABORAL
ALTA RESPONSABILIDAD
SOBRECARGA LABORAL
EXPOSICION VECTORES

POSTURAS FORSADAS

TURNOS ROTATIVOS.
TRABAJOS CON PVD

CONFLICTO DE ROL.

OTROS:__________
OTROS:________
OTROS:______
PARASITOS
BACTERIAS
HONGOS
VIRUS
1.
2.
3.
4.
G. ENFERMEDAD ACTUAL

H. REVISION ACTUAL POR ORGANOS Y SISTEMAS.

1. PIEL - ANEXOS. 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO. 7. MUSCULO- ESQUELETICO. 9. HEMO- LINFATICO.
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS. 4. CARDIO - VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINOLOGICO. 10. NERVIOSO.
NO REFIERE

I. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRICAS.

PRESION ARTERIA FRECUENCIA CARDIACA SATURACION DE FRECUENCIA INDICE MASA CORPORAL PERIMETRO ABDOMINAL
(mmhg.) TEMPERATURA (°C). (lat/min). OXIGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min). PESO (KG). TALLA (CM). (kg/m2). (cm).

K. EXAMEN FISICO REGIONAL.

REGIONES
9. ABDOMEN 8. TORAX

a. Cicatrices. a. Cond. Auditivo Externo. a. Tabique. c. Pulmones.

EXTREMIDADE 11. PELVIS
a. Pelvis.
3. OIDOS
1. PIEL

5. NARIZ

b. Tatuajes. b. Pabelon. b. Cornetes. d. Parrilla costal. b. Genitales.

c. Piel y Faneras. c. Timpanos. c. Mucosa. a. Vascular

a. Visceras.
12.

a. Parpados. a. Labios. d. Senos paranasales. b. Miembros Superiores.

S
4. ORO-FARINGE

7. TORAX 6. CUELLO

b. Conjuntivas b. Lengua. a. Tiroides / Masas. b. Pared abdominal c. Miembros Inferiores.

2. OJOS

10. COLUMNA

c. Pupilas. c. Faringe b. Movilidad. a. Flexibilidad. a. Fuerza.

13. NEUROLOGICO.

d. Corneas. d. Amigdalas. a. Mamas. b. Desviacion. b. Sensibilidad.

e. Motilidad. e. Dentadura. b. Corazon. c. Dolor. X c. Marcha.

OBSERVACIONES: SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR CON UNA "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECION COLOCANDO EL NUMERAL. d. Reflejos.

L. RESULTADOS DE EXAMENES GENERALES Y ESPECIFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO ( IMAGEN, LABORATORIO, Y
OTROS).
EXAMEN FECHA (aaaa/mm/dd) RESULTADOS

OBSERVACIONES:

M. DIAGNOSTICO. PRE = PRESUNTIVO ; DEF= DEFINITIVO. CIE 10 PRE DEF

1.
2.
N. APTITUD MEDICA PARA EL TRABAJO.
APTO. APTO EN OBSERVACION. APTO CON LIMITACIONES. NO APTO.
OBSERVACION.

O. RECOMENDACIONES Y OTROS TRATAMIENTOS.

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACION A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR
LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido

3/3/2021 Dr. Henry Aucancela 1720255163

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.
INSTITUCION DEL SISTEMA O NOMBRE
RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NUMERO DE HISTORIA CLINICA NUMERO DE ARCHIVO
DE LA EMPRESA

SEGUNDO SEGUNDO PUESTO DE FECHA DE FECHA DE TOTAL DE

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE SEXO EDAD TRABAJO ULTIMO DIA REINTEGRO CAUSA DE SALIDA
APELLIDO NOMBRE (CIUO) LABORAL DIAS

B. MOTIVO DE CONSULTA / CONDICION DEL REINTEGRO.

C. ENFERMEDAD ACTUAL.

D. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRICAS.

FRECUENCIA CARDIACA SATURACION DE FRECUENCIA INDICE MASA CORPORAL PERIMETRO ABDOMINAL
PRESION ARTERIA (mmhg.) TEMPERATURA (°C). (lat/min). OXIGENO (O2%) RESPIRATORIA (fr/min). PESO (KG). TALLA (CM). (kg/m2). (cm).

/
E. EXAMEN FISICO REGIONAL.
REGIONES

10. COLUMNA 9. ABDOMEN 8. TORAX

EXTREMIDADES 11. PELVIS

a. Cicatrices. a. Cond. Auditivo Externo. a. Tabique. c. Pulmones. a. Pelvis.
3. OIDOS
1. PIEL

5. NARIZ

b. Tatuajes. b. Pabelon. b. Cornetes. d. Parrilla costal. b. Genitales.

c. Piel y Faneras. c. Timpanos. c. Mucosa. a. Vascular

a. Visceras.

12.
a. Parpados. a. Labios. d. Senos paranasales. b. Miembros Superiores.
4. ORO-FARINGE

7. TORAX 6. CUELLO

b. Conjuntivas b. Lengua. a. Tiroides / Masas. b. Pared abdominal c. Miembros Inferiores.

2. OJOS

c. Pupilas. c. Faringe b. Movilidad. a. Flexibilidad. a. Fuerza.

13. NEUROLOGICO.
d. Corneas. d. Amigdalas. a. Mamas. b. Desviacion. b. Sensibilidad.

e. Motilidad. e. Dentadura. b. Corazon. c. Dolor. c. Marcha.

OBSERVACIONES: SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR CON UNA "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECION COLOCANDO EL NUMERAL. d. Reflejos.

F. RESULTADOS DE EXAMENES ( IMAGEN, LABORATORIO, Y OTROS).

EXAMEN FECHA (aaaa/mm/dd) RESULTADOS

OBSERVACIONES:

G. DIAGNOSTICO. PRE = PRESUNTIVO ; DEF= DEFINITIVO. CIE 10 PRE DEF

1.
2.
3.
H. APTITUD MEDICA PARA EL TRABAJO.
APTO. APTO EN OBSERVACION. APTO CON LIMITACIONES. NO APTO.
OBSERVACION.
LIMITACION.
REUBICACION.

O. RECOMENDACIONES Y OTROS TRATAMIENTOS.

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACION A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR
LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.
INSTITUCION DEL SISTEMA O NOMBRE RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NUMERO DE HISTORIA CLINICA NUMERO DE
DE LA EMPRESA ARCHIVO

SEGUNDO SEGUNDO FECHA DE INICIO FECHA DE SALIDA TOTAL DE

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE SEXO DE LABORES DIAS PUESTO DE TRABAJO (CIUO)
APELLIDO NOMBRE

ACTIVIDADES FACTORES DE RIESGO

B. ANTECEDENTES PERSONALES.
ANTECEDENTES CLINICOS Y QUIRURGICOS.
DESCRIPCION.

ACCIDENTES DE TRABAJO.
FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIE SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
aaaa mm dd
Observaciones:

Detallar aquí en caso que se presuma algun accidente de trabajo, que no haya sido reportado o calificado:

ENFERMEDADES PROFESIONALES
FUE CALIFICADA POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIE SI ESPECIFICAR: NO FECHA:
aaaa mm dd
Observaciones:

Detallar aquí en caso que se presuma alguna enfermedad relacionada con el trabajo, que no haya sido reportado o calificado:

C. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRICAS.

PRESION ARTERIA FRECUENCIA CARDIACA SATURACION DE FRECUENCIA INDICE MASA CORPORAL PERIMETRO
(mmhg.)
TEMPERATURA (°C).
(lat/min). OXIGENO (O2%)
RESPIRATORIA PESO (KG). TALLA (CM). (kg/m2). ABDOMINAL (cm).
(fr/min).
/
D. EXAMEN FISICO REGIONAL.
REGIONES
8. TORAX

a. Cicatrices. a. Cond. Auditivo Externo. a. Tabique. c. Pulmones. a. Pelvis.

11. PELVIS
3. OIDOS
1. PIEL

b. Tatuajes. b. Pabelon. b. Cornetes. d. Parrilla costal. b. Genitales.

5. NARIZ

EXTREMIDADES

c. Piel y Faneras. c. Timpanos. c. Mucosa. a. Vascular

9. ABDOMEN

a. Visceras.
12.

a. Parpados. a. Labios. d. Senos paranasales. b. Miembros Superiores.

4. ORO-FARINGE

b. Conjuntivas b. Lengua. a. Tiroides / Masas. b. Pared abdominal c. Miembros Inferiores.

6. CUELLO
2. OJOS

c. Pupilas. c. Faringe b. Movilidad. a. Flexibilidad. a. Fuerza.

10. COLUMNA

13. NEUROLOGICO.
7. TORAX

d. Corneas. d. Amigdalas. a. Mamas. b. Desviacion. b. Sensibilidad.

e. Motilidad. e. Dentadura. b. Corazon. c. Dolor. c. Marcha.

OBSERVACIONES: SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR CON UNA "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECION COLOCANDO EL NUMERAL. d. Reflejos.

E. RESULTADOS DE EXAMENES GENERALES Y ESPECIFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO

( IMAGEN, LABORATORIO, Y OTROS).
FECHA
EXAMEN (aaaa/mm/dd)
RESULTADOS
OBSERVACIONES:

F. DIAGNOSTICO. PRE = PRESUNTIVO ; DEF= DEFINITIVO. CIE 10 PRE DEF

1.
2.
3.
G. EVALUACION MEDICA DE RETIRO.

SE REALIZO EVALUACION : SI NO

OBSERVACIONES:

H. RECOMENDACIONES Y OTROS TRATAMIENTOS.

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACION A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O
MITIGAR LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO.
INSTITUCION DEL SISTEMA O NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
NOMBRE DE LA EMPRESA CLINICA ARCHIVO
RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD

SEGUNDO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN

B. INMUNIZACIONES
ESQUEMA
NOMBRES ESTABLECIMIENTO DE
COMPLETO
VACUNAS DOSIS FECHA LOTE marcar con COMPLETOS DEL SALUD DONDE SE COLOCÓ OBSERVACIONES.
RESPONSABLE DE
una LA VACUNA
LA VACUNACION
("X")

1°
2°
TÉTATOS DIFTERIA 3°
4°
5°
1°
HEPATITIS A 2°
3°
1°
HEPATITIS B 2°
3°
INFLUENZA DOSIS
ESTACIONARIA UNICA
DOSIS
FIEBRE AMARILLA UNICA
1°
SAMPIÓN - RUBÉOLA
2°
INMUNIZACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA Y RIESGO.

La vacuna contra LA FIEBRE AMARILLA es obligatorio para los que viva o se desplace a la Región Amazónica, su aplicación es hasta los 59 años.

P. DATOS DEL PROFESIONAL. Q. DATOS USUARIO.

FECHA (aaaa/mm/dd) NOMBRE Y APELLIDO Codigo FIRMA Y SELLO Nombre y Apellido