NIT 900178724-3

CONTRATO No.
369847
ANEXO DE INCLUSIÓN SOLICITUD No.
506904
DE MEDICINA PREPAGADA PLAN
EB - SALUD PLUS DPA

Titular del convenio C.C. O NIT Direccion

DAIRY PARTNERS AMERICAS MANUFACTURING 830138568 CRA 9C # 6C - 01
COLOMBIA LTD
Contratante C.C. O NIT Telefono
XAVIER BADILLO MARMOL 1096224765 (313)6807259
Dirección Correspondencia Ciudad Oficina Radicacion
CALLE 20E # 2 - 10 BR VILLA CASTRO VALLEDUPAR VALLEDUPAR
Tipo de Contrato Forma y modalidad de pago Director comercial Asesor clave
Colectivo Mensual N/A LUZ ANGELICA SIMBAQUEVA URIBE 13647

Usuarios
No.Usuario Nombre Doc. identificacíon Abreviatura parentesco Ciudad servicio Tarifa por usuario(*) Otros Dsctos**
3 ALANNA ITZAE RC 1066304672 HI Valledupar 96833.3334 N
BADILLO OROZCO
*La tarifa por usuario depende y varia de acuerdo con la constitucion del grupo familiar o por rango de edad, entre otos de acuerdo con las condiciones propias de su plan. Esta tarifa podrátener un descuento
especial por pertenecer a una agrupacion o alianza, el cual podrá perderse total o parcialmente según condiciones vigentes al momento de la renovación. **Los descuentos
aplicados varian segun condiciones vigentes.

Valor cuota de inscripción $0

1. Valor vigencia contrato (1) (2) Valor cuota medicina prepagada inclusíon $0
$ 1.743.000 Anexo 1 _______________ $0
Cobertura de maternidad $0
2. Cuota período contrato (2) Cuota AMD inclusíon $0
$0 Descuento comercial $0
Otros descuentos $0
Subtotal por inclusión $0
Iva 5.00% $0
Descuento pronto pago 0.00% $0
Neto a pagar inclusión $0
(1) Este campo corresponde al valor de una vigencia anual o de la parte proporcional faltante hasta el inicio de la siguiente vigencia anual, según la fecha de corte del contrato.
(2) Se incluye el valor del(os) nuevo(s) usuario(s).

............................................................................................. Observaciones, Exclusiones y Preexistencias .............................................................................................

Usuario RC 1066304672 ALANNA ITZAE BADILLO OROZCO K42-Hernia umbilical.
El contratante declara conocer las condiciones generales y especificas establecidas en este contrato y en todos los anexos, los cuales hacen parte integral del mismo, de acuerdo con lo
establecido en los Decretos 1570 de 1993 y 1486 de 1994 y demás disposiciones legales y reglamentarias vigentes, y las que modifiquen o sustituyan. De acuerdo a lo anteriormente citado
este contrato tendrá vigencia de un año.

Fecha de inicio de
inclusión
01 - septiembre - 2020
DD MM AAAA

Coordinación de Operaciones ______________________________________

______________________________________ Medplus Medicina Prepagada
El contratante Firma autorizada