Efectividad de la administración de bicarbonato de sodio sobre la mortalidad

en pacientes con paro cardíaco: revisión sistemática y metanálisis

Journal of Emergency Medicine, 2020-12-01, Volumen 59, Número 6, Páginas
856-864, Copyright © 2020 Elsevier Inc.

Resumen
Las pautas de soporte vital cardíaco avanzado de 2010 establecieron que no se
recomienda el uso rutinario de bicarbonato de sodio (SB) para pacientes con paro
cardíaco. Sin embargo, la administración de SB durante la reanimación sigue
siendo común.

Objetivos
Evaluar el efecto de la RL sobre el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y
las tasas de supervivencia hasta el alta en pacientes adultos con paro cardíaco.

Métodos
Se realizaron búsquedas en Medline, Scopus y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL) desde el inicio hasta diciembre de 2019. Se
incluyeron ensayos en pacientes adultos no traumáticos después de reanimación
cardíaca y tratamiento con SB versus controles.

Resultados
Se realizó un metanálisis con seis estudios observacionales, que incluyeron
18.406 pacientes adultos con paro cardíaco. No hubo diferencias significativas en
la tasa de ROSC (razón de posibilidades [OR] 1,185; intervalo de confianza [IC]
del 95% 0,680-2,065) y la tasa de supervivencia al alta (OR 0,296; IC del 95%
0,066-1,323) entre la SB y grupos sin SB. En el análisis de subgrupos basado en
el factor año, no hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad en el
grupo Después de 2010. En el análisis de subgrupos basado en el continente, la
tasa de ROSC (OR 0,521; IC del 95%: 0,432–0,628) y la tasa de supervivencia
hasta el alta (OR 0,102; IC del 95%: 0,066–0,156) fueron significativamente
menores en el grupo norteamericano.

Conclusiones
El uso de SB no se asoció con una mejora en las tasas de ROSC o de
supervivencia al alta en la reanimación cardíaca. Además, la mortalidad aumentó
significativamente en el grupo norteamericano con la administración de SB.

Introducción
La posibilidad de una acidosis metabólica grave durante un paro cardíaco ha
llevado al uso de bicarbonato de sodio (SB). Sin embargo, el beneficio de la SB en
la reanimación sigue siendo controvertido. Puede causar daños potenciales, como
hipernatremia, hiperosmolaridad, alcalosis metabólica, calcio ionizado reducido,
reducción de la resistencia vascular y expansión del volumen de líquido
extracelular ( 1234 ). Las primeras guías de soporte vital cardíaco avanzado
(ACLS) publicadas en 1976 recomendaban el tratamiento con SB para la acidosis
metabólica ( 5 ). Sin embargo, los datos publicados durante las décadas de 1980 a
2000 no proporcionaron los beneficios del uso de SB en la reanimación cardíaca
( 67891011 ). Las pautas de ACLS de 2010 establecieron que no se recomendaba
el uso rutinario de SB para pacientes con paro cardíaco (Clase III, Nivel de
evidencia [LOE] B). SB se recomendó solo en algunas situaciones especiales de
reanimación, como acidosis metabólica preexistente, hiperpotasemia o sobredosis
de antidepresivos tricíclicos (Clase IIb, LOE C) ( 12 , 13 ). Estas recomendaciones
no se revisaron en la ACLS de 2015 ni en la última actualización específica de las
pautas de ACLS ( 14 , 15 ). Sin embargo, en la última década, algunos estudios
revelaron una mayor tasa de retorno de la circulación espontánea (ROSC) o
supervivencia con terapia de SB en paro cardíaco ( 4 , 16 , 17 ). Hasta donde
sabemos, ninguna revisión sistemática y metaanálisis han evaluado el efecto de la
SB en pacientes con paro cardíaco. Realizamos un metanálisis cuantitativo
utilizando modelos de efectos aleatorios para determinar los efectos y los factores
asociados con sus odds ratios (OR).

Método
Estructuramos esta revisión sistemática de acuerdo con las directrices Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) ( 18 ). El
protocolo de esta revisión se registró en PROSPERO (número de registro:
CRD42020175277).

Estrategia de búsqueda de literatura

Se realizaron búsquedas en Medline, Scopus y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL) en busca de estudios sobre el uso de SB en el
paro cardíaco desde el registro más antiguo desde noviembre de 1962 hasta
diciembre de 2019 ( 19 ). La búsqueda se realizó utilizando los términos "Paro
cardíaco extrahospitalario", "Paro cardíaco", "Paro cardíaco en el hospital",
"Resucitación cardíaca", "Resucitación cardiopulmonar", "Bicarbonato de sodio" y
"Bicarbonato". Las bibliografías de los ensayos incluidos y los artículos de revisión
relacionados se revisaron manualmente en busca de referencias relevantes. Se
incluyeron todos los resúmenes en inglés o chino y los artículos de texto completo
descritos como estudios observacionales retrospectivos o prospectivos y ensayos
controlados aleatorios.

Selección de estudios
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) pacientes adultos con paro
cardíaco inscrito, 2) pacientes no traumáticos y 3) SB administrada por vía
intravenosa durante la reanimación. Se excluyeron los artículos con poblaciones
específicas, como acidosis preexistente, intoxicación o abuso de drogas. También
se excluyeron los estudios en animales, los informes de casos y las series de
casos. Se requirió que todos los estudios recuperados comprendieran al menos
dos brazos de tratamiento, uno con y otro sin SB.

Extracción de datos y evaluación de la calidad

Dos revisores examinaron todos los artículos recuperados y extrajeron los datos
mediante un formulario predeterminado. Registramos el primer autor, el año de
publicación, el tipo de estudio, el país, la población, el tamaño de la muestra, el
número y los resultados de supervivencia. Se requirió que cada estudio tuviera
una tabla 2 × 2 de SB con supervivencia, SB sin supervivencia, no-SB con
supervivencia y no-SB sin supervivencia, extraída del artículo original o calculada
a partir de la información reportada. Dos revisores (KHW y CYC) evaluaron de
forma independiente la calidad metodológica de los estudios inscritos mediante la
escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para los ensayos de observación
comparativa. La NOS contiene tres categorías: selección (cuatro elementos),
comparabilidad (cuatro elementos) y exposición (tres elementos). Cada elemento
de la escala se puntúa hasta con una estrella, excepto por la comparabilidad, que
puede puntuarse con hasta dos estrellas. 20 ). Las discrepancias entre los
revisores se resolvieron después de discusiones y consenso con un tercer revisor
experimentado (WHH).

Síntesis de datos y análisis estadístico

Calculamos los OR y los IC utilizando el software Comprehensive Meta-Analysis,
versión 3 (Biostat, Englewood, NJ) con un modelo de efectos aleatorios. La
evaluación de la heterogeneidad se realizó utilizando I  2  con niveles bajos,
moderados y altos correspondientes al valor de I  2  del 25%, 50% y 75%,
respectivamente ( 21 ). Se utilizó un análisis de subgrupos para investigar la alta
heterogeneidad. La significación estadística se definió como valores de p <0,05.

Análisis de subgrupos
Seleccionamos dos posibles factores de confusión importantes al comienzo del
estudio para el análisis de subgrupos. El primer factor de confusión potencial fue el
factor año. Debido a que las pautas de ACLS y los protocolos de reanimación
cardiopulmonar han cambiado a lo largo de los años, el resultado del uso de SB
podría verse afectado por el factor año ( 12131415 ). El segundo factor de
confusión potencial fueron los continentes. Estudios recientes llevados a cabo en
Asia mostraron una menor tasa de mortalidad con la terapia SB en paro cardíaco
( 4 , 16 , 17 ). Por el contrario, los estudios realizados en Norteamérica revelaron
una alta mortalidad con la administración de SB en reanimación ( 10 , 11 , 22 ).

Resultado

Resultados de la búsqueda
Se identificaron un total de 849 citas a través de las búsquedas. Después de
eliminar los duplicados, se revisaron 714 estudios y se evaluó el texto completo de
15 artículos ( Figura 1 ). Se excluyó un estudio que comparó SB de dosis alta con
dosis baja porque el estudio no comparó el resultado entre SB y sin SB
( 23 ). Además, un estudio administró SB por vía intracardíaca y dos estudios
compararon el pH sanguíneo y el cambio de base ( 242526 ). Todos los estudios
restantes han mencionado los resultados de supervivencia. Sin embargo, solo un
estudio informó supervivencia a 14 días, dos informaron supervivencia a 1 h, uno
informó supervivencia al servicio de urgencias (SU) y otro informó supervivencia al
ingreso ( 4 , 6 , 7 , 9 , 11 ). Por lo tanto, el metanálisis incluyó seis estudios que
informaron ROSC o supervivencia al alta ( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 ).

El análisis cuantitativo final incluyó a 18.406 participantes. La edad media de los

pacientes osciló entre 65 y 71,8 años. Las características del estudio, incluidos y
excluidos los criterios, el número de muestras inscritas y los resultados de cada
estudio se enumeran en la Tabla 1 ( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 ).

Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo

Luego se evaluó la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada estudio
utilizando la NOS para los estudios incluidos en esta revisión sistemática [ Tabla 2
( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 )]. En este metanálisis, la evaluación de la calidad mostró
cinco estudios observacionales de alta calidad y un estudio observacional de
calidad moderada.
En el análisis de subgrupos basado en el factor año, el grupo Después de 2010 no
mostró diferencias significativas para el uso de SB en ambos ROSC (OR 1,522; IC
del 95%: 0,455-5,089; I 2 = 97,3%) ( Figura 3 A) y la supervivencia a alta (OR
0.348; 95% CI 0.041-2.957; I 2 = 88.4%) ( Figura 3 B) ( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 ).

En el análisis de subgrupos basado en continentes, el grupo de América del Norte

mostró tasas significativamente más bajas de ROSC (OR 0,521; IC 95% 0,432-
0,628; I 2 = 78,4%) ( Figura 4 A) y supervivencia al alta (OR 0,102; 95 % IC 0.066–
0.156; I 2 = 12.9%) ( Figura 4 B) ( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 ). Sin embargo, el grupo
asiático no mostró diferencias significativas en ambos ROSC (OR 2,335; IC del
95% 0,943–5,782; I 2 = 86,0%) y la supervivencia al alta (OR 1,172; IC del 95%
0,357–3,848; I 2 = 0%) .

Discusión
Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar el efecto de la
RCE sobre la RCE y la supervivencia al alta en pacientes con paro cardíaco. El
principal hallazgo de este estudio fue que la administración de SB durante la
reanimación no mostró diferencias significativas en ROSC o supervivencia al alta.
Sin embargo, en el análisis de subgrupos, se revelaron tasas significativamente
más bajas de ambos grupos de ROSC y supervivencia al alta en el grupo
norteamericano.

Los debates sobre los posibles riesgos y beneficios de la administración de SB

han estado en curso durante décadas. La acidosis metabólica grave resultante de
la hipoxia o hipoperfusión tisular durante un paro cardíaco puede provocar efectos
adversos como disminución de la contractilidad del miocardio, aumento de la
resistencia vascular pulmonar, disminución de las respuestas vasculares
vasculares y aumento de la probabilidad de desarrollar arritmias ( 282930 ). Por lo
tanto, la administración de SB parecía ser un tratamiento razonable, que fue
recomendado por las primeras guías de ACLS en 1976 ( 5 ). Sin embargo, los
estudios de los años 80 a 2000 revelaron resultados deficientes con el uso de SB
durante la reanimación. Las pautas de ACLS de 2010 sugirieron contra el uso
rutinario de SB en pacientes con paro cardíaco, excepto en situaciones especiales
como acidosis metabólica, hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos
tricíclicos ( 678910 , 12 , 13 , 31 ).

A pesar de los efectos adversos y el beneficio limitado, la administración de SB

durante la reanimación sigue siendo común. En este metanálisis, 7237 pacientes
(39,31%) habían recibido terapia con SB, y de esos pacientes, 5527 (36,94%) se
sometieron a terapia con SB después de que se publicaran las guías de ACLS de
2010. Es probable que la falta de evidencia suficiente de los efectos de la RS
sobre la mortalidad en la reanimación cardíaca contribuya a la inconsistencia entre
la práctica clínica y las guías de consenso. Esta inconsistencia puede conducir a
las altas heterogeneidades en nuestro estudio.

Este metanálisis no mostró ningún beneficio significativo del uso de SB en el

ROSC o en las tasas de supervivencia al alta. Además, el uso de SB no reveló
diferencias significativas en la mortalidad en el subgrupo después de 2010. En el
análisis de subgrupos basado en los continentes, este estudio reveló resultados
deficientes significativos en la tasa de ROSC (OR 0,521; IC del 95%: 0,432-0,628)
y la tasa de supervivencia hasta el alta (OR 0,102; IC del 95%: 0,066-0,156) en el
grupo norteamericano. Los resultados son consistentes con dos estudios, uno de
los Estados Unidos y otro de Canadá, que mostraron una tasa de supervivencia
significativamente menor a 1 h después de la administración de SB ( 6 , 8 ).
Nuestro estudio puede respaldar las pautas actuales de ACLS contra el uso
rutinario de SB, especialmente en América del Norte.

Un estudio a gran escala que incluyó a 5589 pacientes de Taiwán informó un

aumento significativo en la tasa de supervivencia al ingreso con la administración
de SB durante la reanimación (OR ajustado 4,61; IC del 95%: 3,90 a 5,46) ( 4 ).
Aunque nuestro estudio no mostró diferencias significativas en el ROSC o la
supervivencia al alta, la administración de SB durante la reanimación tiene una
tendencia hacia una tasa de ROSC más alta en el grupo asiático (OR 2,335; IC del
95%: 0,943–5,782; p = 0,067). No hubo diferencias obvias entre los grupos de
Asia y América del Norte en términos de edad promedio, porcentaje de uso de SB,
evaluación de la calidad de los artículos y el tiempo promedio desde la llamada a
ACLS o soporte vital básico ( 8 , 10 , 16 , 17 , 22 , 27 ). Las causas de los
diferentes resultados entre los grupos de Asia y América del Norte siguen sin estar
claras y se requieren más estudios.

El uso de SB ha sido un componente importante en la reanimación cardíaca

durante décadas. Sin embargo, solo evidencia limitada apoyó la efectividad de la
administración de SB sobre la mortalidad en pacientes con paro cardíaco. En la
presente revisión sistemática y metaanálisis, estudios observacionales recientes
han ampliado la base de evidencia sobre la administración de RS en reanimación
cardíaca. No obstante, hay varias cuestiones que siguen sin ser concluyentes. Las
pautas de ACLS de 2010 establecieron que la SB puede ser beneficiosa en
algunas situaciones especiales de reanimación, como acidosis metabólica
preexistente, hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos (Clase IIb,
LOE C) ( 12 , 13 ). Sin embargo, la recomendación se basó en pequeños estudios
observacionales y estudios en animales publicados durante las décadas de 1980 a
1990 ( 32333435 ). Recientemente, un pequeño ensayo de control aleatorizado
informado en 2018 mostró que la administración de SB en la acidosis metabólica
grave durante la reanimación cardiopulmonar prolongada no mejoró la tasa de
ROSC y la supervivencia de un buen resultado neurológico ( 3 ). En un estudio de
cohorte retrospectivo en 2016, Wang et al. reveló que el uso de calcio y SB mejoró
significativamente la tasa de ROSC sostenida en hiperpotasemia severa durante la
reanimación cardiopulmonar ( 36 ). A pesar de estudios posteriores, la eficacia de
la SB en estas situaciones especiales de reanimación sigue siendo incierta debido
a los datos limitados, y estas cuestiones deben abordarse en estudios posteriores.

Limitaciones
Hubo varias limitaciones para nuestro metanálisis. Primero, solo se incluyeron seis
estudios y solo hubo dos o tres estudios en cada brazo en los análisis de
subgrupos. La razón principal de esto fue que los resultados primarios no fueron
los mismos en varios estudios, y se excluyeron cinco artículos que informaron
diferentes criterios de valoración de supervivencia. En segundo lugar, varios
factores de confusión no medidos, incluida la ubicación del paro cardíaco, el ritmo
inicial desfibrilable, la RCP de un transeúnte, el paro cardíaco presenciado, el
tiempo de respuesta, la raza, la enfermedad comórbida, los medicamentos
utilizados durante el paro cardíaco, como los agentes antiarrítmicos, el tiempo
hasta el primer uso de SB y la dosis acumulada SB no se informó completamente
en cada estudio. Además, las variables que pueden haber influido en los
resultados de los artículos incluidos, como acidosis metabólica preexistente,
hiperpotasemia o hipopotasemia preexistente, septicemia, En la mayoría de los
estudios se informó de forma deficiente el tratamiento posterior a ROSC, incluido
el control de la temperatura dirigida y la angiografía coronaria, y los medicamentos
posteriores a la ROSC, incluidos los vasopresores. En tercer lugar, se llevaron a
cabo tres estudios del grupo asiático en el servicio de urgencias, y los lugares del
grupo norteamericano variaron desde los servicios médicos de emergencia, el
servicio de urgencias y la sala hasta la unidad de cuidados intensivos. El lugar de
la reanimación y el tratamiento de los médicos podrían haber afectado el resultado
de este estudio. Finalmente, las heterogeneidades fueron altas tanto en los OR
agrupados en ROSC como en la supervivencia al alta. Muchos factores, como la
inconsistencia entre la práctica clínica y las guías de consenso, factores de
confusión no medidos y estudios no aleatorizados, pueden causar heterogeneidad.
Se utilizó el análisis de subgrupos para investigar la heterogeneidad.

Conclusión
En esta revisión, el uso de SB no se asoció con una mejoría en las tasas de RCE
o de supervivencia hasta el alta en la reanimación cardíaca. Además, los análisis
de subgrupos mostraron una disminución significativa tanto en el ROSC como en
las tasas de supervivencia hasta el alta en el grupo de América del Norte. Es
posible que se necesiten más ensayos de alta calidad, que incluyan variables de
razas u otros posibles factores de confusión, para identificar la población que
puede beneficiarse de la terapia con SB.