Administración de bicarbonato de sodio durante

un paro cardíaco pediátrico intrahospitalario:

revisión sistemática y metanálisis
Resuscitation, 2021-05-01, Volumen 162, Páginas 188-197, Copyright © 2021 Elsevier B.V.

 
Resumen
Fondo
Las pautas actuales de soporte vital pediátrico (PLS) de la American Heart
Association no recomiendan el uso rutinario de bicarbonato de sodio (SB) durante
un paro cardíaco en pacientes pediátricos. Sin embargo, la administración de SB
durante la reanimación pediátrica sigue siendo común en la práctica clínica. El
objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la RS en la mortalidad y los
resultados neurológicos en pacientes pediátricos con parada cardíaca
intrahospitalaria.

Métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados desde el inicio hasta enero de 2021. Se incluyeron estudios
de pacientes pediátricos que tenían dos brazos de tratamiento (tratados con SB o
no tratados con SB) durante un paro cardíaco intrahospitalario (IHCA) . El riesgo
de sesgo se evaluó mediante la escala de Newcastle-Ottawa y la certeza de la
evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.

Resultados
Se incluyeron 7 estudios observacionales con un total de 4.877 pacientes
pediátricos con paro cardíaco intrahospitalario. El metanálisis mostró que la
administración de SB durante la reanimación cardíaca pediátrica se asoció con
una tasa de supervivencia significativamente menor al alta hospitalaria (odds ratio
[OR], 0,40; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,25-0,63, valor de p = 0,0003). No
hubo estudios suficientes para la supervivencia de 24 horas y el análisis de
resultados neurológicos. El análisis de subgrupos mostró una tasa de
supervivencia significativamente menor al alta hospitalaria tanto en el subgrupo
"antes de 2010" (OR 0,47; IC del 95%: 0,30–0,73; valor de p = 0,006) como en el
subgrupo "después de 2010" (OR 0,46; 95% IC 0,25-0,87; valor de p = 0,02).  La
certeza de la evidencia varió de muy baja a baja.

Conclusiones
Este metanálisis de estudios no aleatorios apoyó la guía PLS actual de que no se
recomienda la administración rutinaria de SB en un paro cardíaco pediátrico,
excepto en situaciones especiales de reanimación.
Registro de prueba
El protocolo se registró en PROSPERO el 8 de agosto de 2020 (número de
registro: CRD42020197837).

Fondo
Durante el paro cardíaco, se desarrolla acidosis metabólica debido al metabolismo
anaeróbico inducido por hipoxia y la disminución de la excreción de ácido
metabólico predispuesta por una perfusión renal inadecuada. 1 Por lo tanto, la
administración de bicarbonato de sodio (SB) se consideró como una terapia
tampón para corregir la acidosis metabólica. 2 Sin embargo, debido al daño
potencial y la evidencia insuficiente de beneficio, la American Heart Association
desaconsejó el uso de SB en las guías. 34 La guía de Soporte Vital Avanzado
Pediátrico (PALS) de 2010 estableció que la administración rutinaria de SB no se
recomendaba para un paro cardíaco (Clase de Recomendación (COR) III, Nivel de
Evidencia (LOE) B), excepto en situaciones especiales de reanimación, como
hiperpotasemia o ciertos toxidromes. Estas recomendaciones no se revisaron en
la PALS de 2015. 45 Se realizó una actualización de la evidencia en la guía de
soporte vital pediátrico (PLS) de 2020 y las recomendaciones de 2010 siguen
siendo válidas (COR III, LOE B-NR (no aleatorizado)). 6 Aunque las guías recientes
desaconsejan el uso rutinario de la RL en la reanimación pediátrica, todavía existe
un uso frecuente de la RL durante la parada cardíaca. 7 En consecuencia, el
propósito de esta revisión sistemática y metanálisis fue evaluar el impacto del uso
de SB en la mortalidad y los resultados neurológicos en pacientes pediátricos que
presentaron un paro cardíaco intrahospitalario (PCSI).

Métodos
La revisión sistemática y el metanálisis se realizaron de acuerdo con las pautas
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis
(PRISMA). 8 El protocolo se registró en PROSPERO el 8 de agosto de 2020
(número de registro: CRD42020197837).

Estrategia de búsqueda
Realizamos una búsqueda sistemática de datos publicados mediante PubMed,
Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados desde su inicio
hasta el 4 de enero de 2021. La estrategia de búsqueda incluyó las siguientes
palabras clave: "Pediatrics", "Child", "Adolescent", “Lactante”, “Paro cardíaco”,
“Reanimación cardíaca”, “Reanimación cardiopulmonar”, “Paro cardíaco en el
hospital”, “Cuidados de soporte vital”, “Reanimación”, “Bicarbonato de sodio” y
“Bicarbonato”. No establecimos una limitación en el idioma o tipo de estudio. Se
revisaron las bibliografías de los ensayos incluidos y los artículos de revisión
relacionados en busca de referencias relevantes.

Selección de estudios
Los criterios de inclusión predefinidos fueron los siguientes: (1) pacientes menores
de 18 años, (2) paro cardíaco intrahospitalario y (3) RS intravenosa administrada
durante la reanimación cardíaca. Se excluyeron los artículos con pacientes
adultos, pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), pacientes que
sufrieron paro respiratorio con pulso y estudios que solo incluyeron poblaciones
específicas, como pacientes con cardiopatía congénita o trastornos metabólicos
hereditarios. También excluimos series de casos, informes de casos y estudios en
animales. Solo incluimos artículos publicados. Todos los estudios incluidos tenían
dos brazos de tratamiento que consistían en un brazo con y un brazo sin
SB. Cualquier discrepancia con respecto a la selección de estudios se resolvió
mediante consenso entre los autores. En caso de una superposición considerable
de datos entre estudios,

Resultados y análisis de subgrupos

El resultado primario fue la tasa de supervivencia al alta hospitalaria después del
PCSI. Los resultados secundarios fueron la tasa de supervivencia a las 24 horas y
los resultados neurológicos. Los resultados neurológicos se evaluaron de acuerdo
con los criterios de puntuación de la escala Pediatric Cerebral Performance
Category (PCPC). 9 Este sistema de puntuación agrupa el estado neurológico en 6
categorías: (1) estado neurológico normal, (2) discapacidad leve, (3) discapacidad
moderada, (4) discapacidad grave, (5) coma o estado vegetativo y (6)
muerte. . Una puntuación PCPC de 1, 2 o 3 al alta se define como un buen
resultado neurológico. 1011

Como se indicó anteriormente, las pautas de PALS de 2010 desaconsejaron el

uso rutinario de bicarbonato de sodio en la reanimación cardíaca pediátrica. 4 Por
lo tanto, el protocolo y el juicio clínico para el uso de este medicamento durante la
reanimación pueden haber cambiado en la última década. Dado que el factor año
puede haber sido un factor de confusión potencial importante, seleccionamos este
factor para el análisis de subgrupos al comienzo de este estudio. Además, se
consideraron para los análisis de subgrupos tres situaciones especiales de
reanimación, incluida la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y la sobredosis de
antidepresivos tricíclicos.

Extracción de datos y evaluación de la calidad

Dos investigadores (CYC y PHW) examinaron todos los estudios seleccionados de
forma independiente y extrajeron los datos en una forma predeterminada. Se
registró la siguiente información: apellido del primer autor, año de publicación,
diseño del estudio, criterios de inclusión y exclusión del estudio, período de
recolección de datos, país, lugar de reanimación, número de pacientes, edad y
resultados de supervivencia. Los dos investigadores utilizaron la escala de
Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad metodológica de los estudios
observacionales incluidos. El sistema de puntuación NOS consta de 3 partes: (1)
selección (4 elementos), (2) comparabilidad (4 elementos) y (3) resultado (3
elementos). 12 Cada artículo recibe hasta 1 estrella, excepto por la comparabilidad,
que puede recibir hasta 2 estrellas. Cada estudio obtuvo una puntuación de hasta
9 estrellas. Los autores calificaron la calidad metodológica de cada estudio de la
siguiente manera: (1) alta calidad si la puntuación NOS era> 6, (2) calidad
moderada si la puntuación NOS estaba entre 4 y 6, y (3) baja calidad si la
puntuación NOS era <4. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión
entre los dos investigadores (CYC y PHW) y un tercer revisor experimentado
(KHW).

Síntesis de datos, análisis estadístico y confianza en la

evidencia acumulada
Se utilizó un metanálisis para sintetizar los resultados. Los odds ratios (OR) y los
intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante el software Review
Manager (RevMan, versión 5.4, la Colaboración Cochrane, 2020) con un modelo
de efectos aleatorios. Un valor de p <0,05 se definió como estadísticamente
significativo. La evaluación de la heterogeneidad se realizó mediante I  2  con
niveles bajos, moderados y altos de heterogeneidad designados como 25%, 50%
y 75%, respectivamente. 13 El análisis de subgrupos preespecificado se planificó
para evaluar el posible factor de confusión que causaba heterogeneidad.

La certeza de la evidencia para cada resultado se evaluó mediante el sistema

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE). 14 Se evaluó el riesgo general de sesgo, la inconsistencia, la indirecta, la
imprecisión y otras consideraciones como el sesgo de publicación. El sesgo de
publicación se evaluó mediante la visualización de gráficos en embudo. Se
consideró la imprecisión si no se cumple el criterio de tamaño óptimo de la
información (OIS) o si se cumple el OIS pero el IC del 95% no se superpone sin
efecto. 15 Además, GRADE incluye tres criterios para calificar la certeza de la
evidencia: (1) gran magnitud del efecto, (2) gradiente de dosis-respuesta y (3)
confusión plausible. 16 Luego, se calificó una calificación general para cada
resultado desde una certeza de evidencia muy baja hasta una certeza de
evidencia alta y se tabuló el resumen de los hallazgos.

Resultados
Resultados de la búsqueda y características de los estudios
incluidos
Se identificaron un total de 2205 registros a través de nuestra estrategia de
búsqueda. Se revisaron un total de 1992 artículos después de eliminar los
duplicados y 25 artículos de texto completo se sometieron a una evaluación
detallada ( Fig. 1 ). Se excluyeron 7 artículos que no incluían datos sobre el uso de
SB durante la reanimación cardíaca, 171819202122 3 artículos que incluyeron
pacientes que presentaron paro respiratorio con pulso, 232425 2 artículos que solo
incluyeron pacientes con problemas cardiogénicos preexistentes, 726 1 artículo
que solo incluyó a pacientes que tuvieron un paro cardíaco extrahospitalario, 27 y 1
artículo que solo incluyó pacientes con ROSC sostenido durante más de 20
min. 28 . Además, 4 artículos informaron que utilizaban el mismo protocolo de
investigación prospectivo multicéntrico, 29303132 y de estos 4 artículos, el estudio
de López-Herce et al. 32 fue seleccionado por tener el mayor número de pacientes
y datos de interés. Además, 2 artículos informaron sobre el uso de la base de
datos del Registro Nacional de RCP (NRCPR), 1011 el estudio de Raymond et
al. 11 fue seleccionado por tener un período de recolección de datos más largo y un
mayor número de pacientes. Finalmente, se incluyeron 7 estudios en nuestra
revisión sistemática y metanálisis. 11323334353637 El análisis cuantitativo final
incluyó a 4.877 pacientes. Las características de los estudios incluidos y una breve
descripción general de cada ensayo se proporcionan en la Tabla 1 .

Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo

La NOS se utilizó para evaluar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los
estudios incluidos, y en la Tabla 2 se proporciona un resumen de las puntuaciones
NOS . La evaluación de la calidad mostró 1 estudio observacional de calidad
moderada y 6 estudios de observación de alta calidad en nuestra revisión
sistemática.

Resultados y análisis de subgrupos

Las tasas de supervivencia al alta hospitalaria se informaron en los 7 estudios. El
metanálisis mostró una disminución significativa en la tasa de supervivencia al alta
hospitalaria con el uso de RL durante la reanimación cardíaca en comparación con
la que no recibió tratamiento con RL (OR 0,40; IC del 95%: 0,25-0,63; valor de p =
0,0003; I  2  = 76%) ( Figura 2 ).

Solo el estudio de Raymond et al. informaron la tasa de supervivencia a las 24 h

después de un paro cardíaco y los resultados neurológicos en el momento del
alta. 11 Por lo tanto, no se realizó el metanálisis para la tasa de supervivencia de 24
horas y los resultados neurológicos debido a la insuficiencia de estudios.

Los 7 artículos se dividieron en 2 subgrupos según el período de recopilación de

datos en lugar del año de publicación. Cinco artículos se clasificaron en el
subgrupo "antes de 2010" y un artículo se clasificó en el subgrupo "después de
2010". El estudio de Mok et al. no se incluyó en el análisis de subgrupos porque el
período de estudio abarcó 2010. 36 El análisis de subgrupos mostró que las tasas
de supervivencia al alta hospitalaria disminuyeron significativamente en los
pacientes que recibieron SB que en el subgrupo sin SB en ambos subgrupos
"antes de 2010" (OR 0,47; IC del 95%: 0,30–0,73; valor de p = 0,006; I  2  = 72%) y
el subgrupo “después de 2010” (OR 0,46; IC 95% 0,25-0,87; valor de p =
0,02; I  2  no aplicable) ( Fig. 3 ).

Los análisis de subgrupos basados en las tres situaciones especiales de

reanimación, incluida la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y la sobredosis de
antidepresivos tricíclicos, no se realizaron debido a la falta de estudios publicados
sobre la mortalidad en estas situaciones.

Certeza de la evidencia
Se evaluó la certeza de la evidencia de la tasa de supervivencia al alta
hospitalaria, el análisis de subgrupos basado en el factor año, la tasa de
supervivencia a las 24 horas y los resultados neurológicos favorables. Los
resultados comenzaron con evidencia de baja certeza debido a que se extrajeron
de estudios observacionales. Se disminuyó la tasa de supervivencia a alta
hospitalaria por inconsistencia y sospecha de sesgo de publicación, el subgrupo
antes de 2010 por inconsistencia y el subgrupo después de 2010 por
imprecisión. La evaluación de la inconsistencia y el sesgo de publicación no fue
aplicable al subgrupo después de 2010, la supervivencia a las 24 horas y los
buenos resultados neurológicos debido a que solo se incluyó un estudio en cada
resultado. La certeza general de la evidencia para los resultados varió de muy baja
a baja. La tabla de resumen de hallazgos se proporciona en la Tabla 3. e
información adicional, como el perfil de evidencia GRADE y los diagramas de
embudo, se incluye en el material complementario.

Discusión
En esta revisión sistemática y metaanálisis, evaluamos el efecto de la RS sobre la
mortalidad, los resultados neurológicos y las situaciones especiales de
reanimación en pacientes pediátricos que presentaban un paro cardíaco
intrahospitalario. Encontramos que (1) el uso de SB durante la reanimación
cardíaca pediátrica se asoció con una menor tasa de supervivencia al alta
hospitalaria en comparación con el no uso de SB, (2) no hubo estudios suficientes
que evaluaran el impacto del uso de SB durante situaciones especiales de
reanimación como la hiperpotasemia, acidosis metabólica o ciertos toxidromes, (3)
la evaluación GRADE para los resultados mostró una certeza de muy baja a baja
de la evidencia con los estudios publicados actualmente. Hasta donde sabemos, 38

El uso de SB durante la reanimación cardíaca se ha debatido durante décadas. La

justificación para administrar SB como terapia amortiguadora durante la
reanimación se basó en la premisa de que la acidosis metabólica puede causar
efectos adversos, que incluyen disminución del rendimiento del miocardio,
aumento de la resistencia vascular pulmonar, aumento del riesgo de desarrollar
arritmias y respuestas vasculares presoras atenuadas. 394041 Sin embargo, la SB
tiene varios efectos secundarios, como hipernatremia, alcalosis metabólica,
hipocalcemia ionizada, hipercapnia, deterioro de la oxigenación tisular, acidosis
intracelular, hiperosmolaridad y aumento de la producción de lactato. 24243 Por lo
tanto, las desventajas de la terapia con SB pueden superar las ventajas.

Aunque las guías de PLS no recomiendan la administración rutinaria de SB, el uso

de SB durante la reanimación cardíaca pediátrica sigue siendo común. En un gran
estudio observacional retrospectivo que incluyó a 7926 pacientes pediátricos en
unidades de cuidados intensivos cardíacos en los Estados Unidos de América,
Loomba et al. reveló que el uso de SB durante un paro cardíaco disminuyó
significativamente desde 2004 hasta finales de 2015. 7 Sin embargo, el porcentaje
de administración de SB todavía era tan alto como el 43,7% en 2015. En nuestro
metanálisis, 3168 pacientes (65,6%) habían recibido tratamiento con SB y 93
pacientes (56,7%) se habían sometido a terapia con SB "después de 2010"
subgrupo. Esta inconsistencia entre la práctica clínica y las guías de consenso
puede deberse a la falta de evidencia científica. Creemos que nuestra revisión
sistemática y metanálisis proporciona un mayor nivel de evidencia para respaldar
las pautas actuales.

Este metanálisis reveló que la administración de SB durante la reanimación

cardíaca pediátrica intrahospitalaria se asoció con una supervivencia
significativamente menor hasta la tasa de alta hospitalaria. Varios estudios han
informado de malos resultados con la administración de SB en otras situaciones
de reanimación. En pacientes pediátricos con enfermedad cardíaca preexistente,
la SB se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad en el
estudio informado por Loomba et al. 7 Además, en un estudio de cohorte
multicéntrico que incluyó a 138 pacientes, Frank et al. informaron de una tasa de
supervivencia hospitalaria más baja cuando se administró SB durante la
reanimación con OHCA pediátrica en comparación con ningún tratamiento de
SB. 27 Dos estudios de cohorte retrospectivos mostraron un aumento de la
mortalidad con el uso de SB durante la reanimación en pacientes que presentaban
paro respiratorio o paro cardíaco. 2324 Además, un ensayo controlado aleatorio
mostró que el uso de SB en la reanimación neonatal no mejoró la mortalidad ni los
resultados neurológicos. 44 Por lo tanto, nuestro metanálisis es consistente con
estos estudios y respalda las pautas actuales de PALS que desaconsejan la
administración rutinaria de SB durante la reanimación, especialmente para
pacientes con IHCA.

Aunque nuestro metanálisis reveló que la SB se asoció con un aumento de la

mortalidad general durante la reanimación pediátrica, varias cuestiones siguen sin
estar claras. La primera cuestión es que las directrices de PLS establecen que “se
puede administrar bicarbonato de sodio para el tratamiento de algunos toxídromes
o situaciones especiales de reanimación, como un paro cardíaco
hiperpotasémico”. 45 Esta recomendación se basó en un informe de caso y un
estudio en animales durante la década de 1990. 4546 Hasta donde sabemos,
faltan estudios que evalúen la eficacia de la RL durante la reanimación pediátrica
en estas situaciones especiales. Sin embargo, hubo varios estudios que evaluaron
el uso de SB durante la reanimación cardíaca en adultos en estas situaciones
especiales. En un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 180 pacientes
adultos con OHCA, Koller et al. reveló que la SB no se asoció con la mortalidad en
casos sospechosos de sobredosis de drogas. 47 Wang y col. informaron que la SB
se asoció positivamente con el retorno sostenido de la circulación espontánea
(ROSC) en pacientes adultos con IHCA con hiperpotasemia. 48 Ahn y col. mostró
que la administración de SB mejoró el estado ácido-base, pero no mejoró la tasa
de ROSC y los resultados neurológicos en un pequeño ensayo de control
aleatorizado que incluyó a 50 pacientes adultos con OHCA con acidosis
metabólica grave. 49 A pesar de estudios recientes, todavía hay evidencia limitada
sobre la eficacia del uso de SB en situaciones especiales de reanimación, como
toxidromes, hiperpotasemia y acidosis metabólica preexistente. Se requiere más
investigación para determinar la eficiencia y seguridad del uso de SB en estas
situaciones.

La segunda cuestión es la relación entre la reanimación cardiopulmonar (RCP)

prolongada y la administración de bicarbonato de sodio. Las pautas de PALS de
2005 sugirieron considerar el bicarbonato de sodio para el paro cardíaco
prolongado (Clase IIb; Nivel de evidencia 6) después de que los pacientes
recibieron ventilación eficaz, compresiones torácicas y epinefrina
administrada. 3 Sin embargo, esta recomendación se eliminó de las pautas PALS
de 2010. 4 Matos y col. demostraron que la duración de la RCP es un factor
independiente asociado con una mayor mortalidad. 50 En nuestro metanálisis,
varios estudios incluidos también revelaron un aumento significativo en la duración
de la RCP en el grupo sin supervivencia y se administró SB con mayor frecuencia
a los pacientes con paro cardíaco prolongado. 11323334353637 Por lo tanto, la
administración de SB podría ser un último esfuerzo para obtener ROSC en lugar
de un factor que provocó una disminución de la tasa de supervivencia. Solo
Raymond et al. realizaron regresión logística multivariable para evaluar la
eficiencia del uso de SB y la tasa de supervivencia al alta hospitalaria aún
disminuyó significativamente después de ajustar los factores asociados con la
mortalidad. 11 En nuestro estudio, el análisis de subgrupos basado en la duración
de la RCP se consideró como un posible factor de confusión. No obstante, este
análisis de subgrupos no se realizó en nuestro estudio debido a la falta de datos
publicados sobre la eficacia de la RCP en función de la duración de la RCP.  Por lo
tanto, se necesitan más estudios para abordar este importante tema.

Limitaciones
Esta revisión sistemática y metanálisis contenían limitaciones que deberían
abordarse. Primero, solo se incluyeron siete estudios en nuestro análisis de
resultado primario y no hubo estudios suficientes para el análisis de resultado
secundario. Además, solo se incluyó un estudio en el subgrupo "después de 2010"
para el análisis de subgrupos. En segundo lugar, todos los estudios incluidos
fueron estudios observacionales. El uso de SB no fue aleatorizado y todas las
decisiones de manejo clínico durante la reanimación, como la administración de
SB, fueron tomadas por el equipo de reanimación. Por lo tanto, en nuestro estudio
pueden haber existido diferentes características entre los grupos de SB y sin SB y
factores de confusión no identificados. Por ejemplo, Raymond et al. reveló que SB
se administró con mayor frecuencia a pacientes con RCP prolongada, alteración
metabólica o electrolítica, 11 Por lo tanto, se necesitan más estudios prospectivos
para abordar estos factores de confusión. En tercer lugar, no se informaron
completamente varios factores de confusión no identificados en cada estudio
utilizado para nuestro análisis, como (1) condiciones antes de un paro cardíaco,
incluida la hipotensión, acidosis metabólica e hiperpotasemia preexistentes,
septicemia y comorbilidad; (2) variables en reanimación cardíaca, incluido el
tiempo de respuesta, el ritmo cardíaco inicial, la medicación utilizada durante el
paro cardíaco, la cantidad total de SB, el tiempo hasta la primera administración
de SB y el uso de oxigenación por membrana extracorpórea; y (3) manejo post-
ROSC, como medicación, incluyendo agentes inotrópicos y vasopresores, y
manejo de la temperatura objetivo. 5152 Finalmente, las heterogeneidades fueron
altas en nuestro metanálisis. Los factores, incluidos los factores de confusión no
identificados, las limitaciones de la investigación observacional y la inconsistencia
entre las guías de consenso y la práctica clínica pueden haber llevado a la
heterogeneidad en nuestro estudio. No obstante, los estudios individuales de
nuestro metanálisis tienen una tendencia similar hacia un aumento de la
mortalidad cuando se utiliza la RL durante la parada cardíaca en pacientes
pediátricos hospitalarios.

Conclusiones
En esta revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, la
administración de SB se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria en
pacientes pediátricos con PCSI. Por lo tanto, los datos actuales respaldan las
pautas del PLS 2020 de que no se recomienda la administración rutinaria de SB
en el paro cardíaco pediátrico, especialmente en pacientes con IHCA, excepto en
situaciones especiales de reanimación. Se requieren más estudios prospectivos
multicéntricos para investigar la eficacia de la SB en situaciones especiales de
reanimación y para abordar los factores de confusión, como la duración de la
RCP.