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O R V V R: Revisión de Las Guías Clínicas Más Recientes
O R V V R: Revisión de Las Guías Clínicas Más Recientes
O R V V R: Revisión de Las Guías Clínicas Más Recientes
Definición de la sepsis
La sepsis es un cuadro de infección acompañado de las manifestaciones
sistémicas de la infección. Cuando la sepsis no se diagnostica y trata en sus
primeras fases, evoluciona con gran rapidez hacia una sepsis grave, que se
deine como un cuadro de sepsis más un problema de disfunción de distintos
órganos o de hipoperfusión tisular inducido por la sepsis. La hipoperfusión
tisular inducida por la sepsis se deine por un cuadro de hipotensión arterial,
aumento de la concentración del lactato y oliguria, causado por la infección1.
Los pacientes que sufren una sepsis grave pueden presentar una presión arterial
sistólica (PAS) o una presión arterial media (PAM) bajas, una concentración del
lactato superior a 2 mmol/l o una eliminación de orina inferior a 0,5 ml/kg de
peso corporal cada hora, durante al menos 2 horas, a pesar de una reanimación
mediante sueroterapia apropiada1. El reconocimiento de que un paciente sufre
sepsis antes de que el problema evolucione hacia una sepsis grave es fundamental
para la aplicación de la intervención terapéutica temprana que permita evitar la
progresión inal del problema hacia un shock séptico.
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El shock séptico es un cuadro de vitales, el estado mental, la eliminación mientras pescaba con unos amigos. En aquel
hipotensión inducida por sepsis que de orina, los parámetros analíticos y los momento se sacó el anzuelo y no solicitó
persiste a pesar de la reanimación apropiada marcadores de la perfusión tisular. (Véase el asistencia respecto a la herida. Sin embargo,
mediante sueroterapia. La hipotensión cuadro Evaluación de los pacientes respecto dado que se ha sentido ”mal” durante los dos
inducida por sepsis se deine a su vez como a la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico.) últimos días y que su pie derecho está hinchado
un cuadro de PAS inferior a 90 mmHg, PAM La identiicación rápida de la sepsis permite y le duele, un amigo la ha trasladado al
inferior a 70 mmHg o disminución de la la aplicación temprana del tratamiento Servicio de Urgencias. El amigo comenta en
PAS mayor de 40 mmHg o menor de dos dirigido hacia objetivos concretos, lo que dicho servicio que la señora C. ha tenido en
desviaciones estándar (DE) por debajo del puede reducir la mortalidad de los pacientes. estos últimos días un comportamiento extraño
valor normal correspondiente a la edad, en El caso clínico que se expone a continuación y que decía ”tonterías”.
ausencia de otras causas de hipotensión1. puede servir como ejemplo ilustrativo. En la exploración física se observa
La evaluación de los pacientes respecto a que el pie derecho está frío y edematoso,
la sepsis incluye el control de los signos y los Reconocimiento de la sepsis con placas de eritema que llegan hasta el
síntomas de la infección, y la identiicación La señora C. tiene 45 años de edad y se clavó tobillo; la temperatura oral es de 38,3 ºC,
de cambios poco aparentes en las constantes hace 3 días un anzuelo en el pie derecho la frecuencia cardíaca de 102 lat/min, la
frecuencia respiratoria de 24 resp/min y velocidad de aplicación de las medidas los hemocultivos, la determinación de la
la presión arterial (PA) de 88/42 mmHg y la idoneidad del tratamiento en las concentración sérica de lactato, el estudio del
(PAM, 57). La paciente se mantiene alerta y primeras horas posiblemente inluirán de panel metabólico básico y la determinación
orientada respecto a las personas, el tiempo manera importante en la evolución de los del hemograma completo y el recuento
y los lugares, pero no puede describir su pacientes1. (Véase el cuadro Cronología y diferencial, el tiempo de protrombina (TP) y
situación actual de necesidad de asistencia objetivos del tratamiento inicial.) el índice internacional normalizado (INR), y
médica respecto a su pie infectado. No Tras el reconocimiento de la sepsis grave el tiempo de tromboplastina parcial activado
recuerda cuándo orinó por última vez. Su o el shock séptico es necesario seguir los (TTPa). Como tratamiento de la sospecha
amigo señala que el año pasado la paciente siguientes pasos: de infección en el pie se administra un
se vacunó contra el tétanos. Se sospecha que antibiótico de amplio espectro por vía i.v. Se
presenta una infección en el pie derecho y t Obtener al menos dos muestras de sangre inicia la infusión de una solución de cloruro
que está experimentando signos y síntomas para cultivos de aerobios y anaerobios, antes sódico al 0,9% con una dosis de 1.000 ml
de inlamación sistémica (taquicardia, fiebre, de iniciar el tratamiento antibiótico por vía cada 30 a 60 minutos, hasta un total de
taquipnea, moteado cutáneo, alteración intravenosa (i.v.). 3 litros (3.000 ml) en 3 horas (la señora C.
del estado mental, hipotensión y probable t Determinar la concentración sérica del tiene un peso corporal de 100 kg,
oliguria). En la señora C. se establece un lactato. de manera que recibe 30 ml/kg de peso
diagnóstico de sepsis. t Administrar antibióticos de amplio corporal). Su PA se evalúa a menudo y el
Dada la posibilidad de que el diagnóstico espectro antes de transcurrida 1 hora del objetivo es conseguir una PAM de 65 mmHg
real sea el de sepsis grave, el médico inicia un reconocimiento de la sepsis grave o el shock o superior. Dado que la señora C. no puede
tratamiento temprano dirigido hacia objetivos. séptico; el inicio de la administración de los recordar la última vez que realizó una
Han transcurrido 10 minutos desde que se antibióticos no se debe retrasar más de 45 micción, y teniendo en cuenta que está en
consideró por primera vez la posibilidad de que minutos con el único objetivo de obtener las una situación hemodinámicamente inestable,
la señora C. padeciera una sepsis. muestras de sangre para los hemocultivos. se coloca un catéter urinario permanente
t Iniciar la reanimación con sueroterapia para vigilar estrechamente la diuresis.
Inicio del tratamiento dirigido mediante la administración de una solución Los objetivos iniciales de la reanimación
hacia objetivos cristaloide isotónica con una dosis de mediante sueroterapia en la señora C. son
En las guías clínicas SSG se recomienda el 30 ml/kg de peso corporal para tratar la la eliminación de un volumen de orina de
inicio temprano del tratamiento dirigido hipotensión o revertir una concentración 0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, o
hacia objetivos en los pacientes en los que sérica de lactato de 4 mmol/l o superior1. superior, y una PAM de 65 mmHg o superior.
se sospechan sepsis grave o shock séptico, A las 2 horas del establecimiento del
con deinición de los límites temporales Inicio del tratamiento diagnóstico de sepsis grave en la señora
y los objetivos correspondientes a las en la paciente C. su PA es de 92/36 (PAM, 55), está
distintas intervenciones. El tratamiento Antes de transcurrida 1 hora de que los recibiendo el tercer litro de solución de
temprano de la sepsis es considerado similar médicos hayan diagnosticado una sepsis cloruro sódico al 0,9%, su eliminación de
al del politraumatismo, el infarto agudo grave en la señora C., se abre un acceso orina es de 0,3 ml/kg de peso corporal cada
de miocardio y el ictus, de manera que la venoso periférico y se extraen muestras para hora y su concentración sérica del lactato
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inicial es de 4,5 mmol/l (normal, 0,5 a 1,5 volumen intravascular. Los lechos capilares
mmol/l). La acidosis láctica se suele definir dilatados y la deshidratación resultante
como una concentración plasmática del reducen el aporte de oxígeno a los tejidos
lactato superior a 4 mmol/l, incluso sin una y estimulan la trombosis intravascular3.
acidemia manifiesta2. Dado que la paciente El tratamiento temprano dirigido hacia
no responde a la reanimación mediante objetivos y aplicado con reanimación
sueroterapia y que su PAM y su eliminación mediante sueroterapia con una dosis de
de orina siguen siendo bajas, el médico 30 ml/kg de peso corporal restablece el
prescribe un tratamiento vasopresor por vía volumen de sangre circulante, incrementa
i.v. mediante una infusión de noradrenalina la perfusión tisular y disminuye las
para alcanzar una PAM de 65 mmHg. posibilidades de formación de trombos. Si
Mientras tanto, se mantiene la reanimación el líquido infundido no permite restablecer
mediante sueroterapia inicial con 30 ml/kg una PA adecuada (PAM de 65 mmHg o
de peso corporal. Una vez que finaliza este superior), se añaden vasopresores (p. ej.,
tratamiento, el médico prescribe otra infusión noradrenalina) por vía i.v. para inducir la
de solución de cloruro sódico al 0,9%, ahora constricción de los lechos arteriolares y
con una dosis de 100 ml cada hora. Tras el restablecer su homeostasis.
inicio de la administración de vasopresores en Se recomienda la noradrenalina La señora C. es trasladada a la UCI, se
la señora C., se avisa a la unidad de cuidados coloca un catéter venoso central con luz
intensivos (UCI) de la posibilidad de que sea
como vasopresor de primera triple en la vena subclavia derecha y se
necesario su ingreso en esta unidad asistencial línea en los casos en los que la determina que la presión venosa central
y de que se requiera la colocación de un reanimación mediante sueroterapia (PVC) es de 6 mmHg. Las guías clínicas SSG
catéter venoso central. recomiendan una PVC de 8-12 mmHg para
Se revisan las constantes vitales de la
no permite restablecer una presión considerar que se ha restablecido un volumen
señora C., especialmente la PA que tiene arterial adecuada. circulante adecuado1.
unos valores de 92/36 (PAM, 55). La presión El líquido sigue extravasándose hacia los
diastólica excesivamente baja da lugar a En la sepsis y en otros síndromes espacios intersticiales, lo que obliga a seguir
una presión del pulso amplia (la diferencia inlamatorios sistémicos, las arteriolas y los administrando a la señora C. líquidos y
entre la PAS y presión diastólica [PAD], que lechos capilares muestran vasodilatación, lo noradrenalina por vía i.v. para restablecer
normalmente es la tercera parte de la PAS). que da lugar a una ampliación de la presión la estabilidad hemodinámica. Dado que en
La presión del pulso de la señora C. es de del pulso y en ocasiones a una PAD baja. A este momento la paciente está recibiendo una
56 mmHg (92-36). La presión del pulso medida que se dilatan los lechos capilares, cantidad sustancial de solución cristaloide
normal es habitualmente la tercera parte de el líquido intravascular se extravasa hacia para la reposición del volumen circulante, se
la PAS, es decir, 90/3 = 303. los espacios intersticiales, con déicit del puede añadir un coloide como la albúmina.
En esta situación se deben evitar los
almidones de hidroxietilo.
Causas de alteración de la SvcO2 o la SvO25,8
SvcO2 o SvO2 bajas SvcO2 o SvO2 elevadas
Cuando fracasa la reanimación
mediante sueroterapia
Disminución del aporte de oxígeno Aumento del aporte de oxígeno La noradrenalina es el vasopresor de
t Concentración baja de hemoglobina t Oxígeno excesivo primera línea recomendado en las
t Gasto cardíaco bajo t Incremento del gasto cardíaco, situaciones en las que la reanimación
t FiO baja
2
la hemoglobina, la SaO2 y la PaO2 mediante sueroterapia no permite
Consumo elevado Consumo bajo
restablecer una PA adecuada1. La
noradrenalina es un potente agonista
t Medicamentos inótropos positivos t Alteración de la extracción tisular
(noradrenalina, adrenalina, dobutamina, del oxígeno, muerte celular
del receptor α-adrenérgico que da lugar
a vasoconstricción arteriolar periférica4.
dopamina) t Hipotermia
Este efecto reduce la extravasación de
t Agitación, escalofríos t Anestesia o sedación
líquidos hacia los espacios intersticiales
t Dolor
manteniendo de esta manera el volumen
t Incremento del trabajo respiratorio
de sangre circulante. La noradrenalina
t Intervenciones de enfermería
(p. ej., baño y cambios de postura)
también actúa sobre los receptores β1 del
corazón, incrementando la contractilidad
t Convulsiones
del miocardio y la frecuencia cardíaca4.
t Infección y sepsis
Estos efectos pueden aumentar el consumo
t Entorno ruidoso
de oxígeno por parte de los tejidos, de
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inferior en presencia de una hemorragia de bicarbonato, proilaxis frente a las úlceras cuidados (incluidos los cuidados de la
alto riesgo. En los pacientes que presentan gástricas agudas, medidas de prevención fase terminal) con la familia y el paciente
una hemorragia activa, que tienen que de la trombosis venosa profunda y una tan pronto como sea posible, pero nunca
ser intervenidos quirúrgicamente o que nutrición especial. más allá de las 72 horas posteriores a la
deben ser tratados mediante algún otro hospitalización1.
procedimiento de carácter invasor, las guías t En los pacientes en los que es necesario La perfusión tisular de la señora C.
clínicas sugieren la administración de una el tratamiento sustitutivo debido a siguió mejorando y al tercer día de su
transfusión de plaquetas con recuentos insuiciencia renal aguda, los tratamientos ingreso en la UCI fue posible interrumpir
plaquetarios de 50.000/mm3 o inferiores1. de sustitución renal continua y la la administración de vasopresores. Al
En épocas anteriores se han utilizado hemodiálisis intermitente son considerados cuarto día fue trasladada a la unidad
suplementos nutricionales de carácter medidas equivalentes. medicoquirúrgica y el tratamiento
inmunomodulador (p. ej., selenio por vía t Las guías clínicas desaconsejan el antibiótico se empezó a administrar por
i.v. y administración de inmunoglobulinas tratamiento de la acidosis láctica inducida vía oral. La vía central fue eliminada y
por vía i.v.) para mejorar la evolución por la sepsis con la administración de se extrajo el catéter urinario. La paciente
de la sepsis. Sin embargo, en las guías bicarbonato, siempre y cuando las cifras del recibió el alta hospitalaria al sexto día de
clínicas SSG no se recomienda ninguna pH sean superiores o iguales a 7,15. su ingreso, en tratamiento con antibióticos
de estas intervenciones. La administración t Las guías clínicas recomiendan la por vía oral.
de proteína C activada recombinante se prevención de la trombosis venosa
contempla en las guías clínicas, pero no profunda mediante la administración El tiempo es clave
se puede llevar a cabo debido a que este de una anticoagulación proiláctica con La identiicación temprana y el inicio
producto ya no se comercializa1. una heparina de peso molecular bajo precoz de los tratamientos dirigidos hacia
o de heparina no fraccionada por vía objetivos frente a la sepsis son esenciales
Recomendaciones subcutánea. para reducir la mortalidad. A través
complementarias t Las guías clínicas también recomiendan del aprendizaje para la identiicación y
En los pacientes gravemente afectados el uso de dispositivos de compresión la evaluación de la posibilidad de una
por sepsis y que requieren el uso de un neumática intermitente tanto en los sepsis en los pacientes que presentan una
respirador mecánico, las guías clínicas pacientes que reciben una anticoagulación infección, las enfermeras pueden salvar
SSG señalan una serie de estrategias con el proiláctica como en los que presentan vidas. ■
respirador dirigidas hacia la reducción de contraindicaciones al tratamiento
la mortalidad por síndrome de diicultad anticoagulante.
BIBLIOGRAFÍA
respiratoria aguda asociada a la sepsis. En t Las guías clínicas recomiendan la 1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving
estas guías clínicas se recomienda el uso administración de inhibidores de la bomba sepsis campaign: international guidelines for
de la menor sedación posible y también de protones o de bloqueadores H2 para management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
evitar la administración de bloqueadores prevenir las úlceras gástricas agudas en los 2. Emmett M. Causes of lactic acidosis. UpToDate. 2013.
neuromusculares en los pacientes con pacientes con sepsis grave o shock séptico http://www.uptodate.com
sepsis que están recibiendo ventilación que muestran factores de riesgo para la 3. Carlson B. Fitzsimmons L. Shock, sepsis, and multiple
organ dysfunction syndrome. In: Urden LD, Stacy
mecánica1. hemorragia. KM, Lough ME. Critical Care Nursing: Diagnosis and
En lo que se reiere a los pacientes con t El soporte nutricional (nutrición oral Management. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2014.
sepsis grave ingresados en la UCI, las guías o enteral) debe iniciarse durante las 48 4. Micromedex. http://www.micromedex.com
5. Headley JM, Giuliano KK. Continuous venous oxygen
clínicas ofrecen recomendaciones respecto horas siguientes al reconocimiento de saturation monitoring. In: Lynn-McHale Weigand D, ed.
al control de la glucosa. Se recomienda no la sepsis grave, en combinación con la AACN Procedure Manual for Critical Care. 6th ed. St.
Louis, MO: Saunders; 2011.
administrar infusiones de insulina hasta administración de glucosa por vía i.v.
6. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL.
que no haya dos lecturas consecutivas de con dosis bajas (hasta 500 kcal/día) Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions:
la glucemia con cifras superiores a 180 durante la primera semana. Si el paciente a systematic review of randomized controlled trials and
recommendations for clinical algorithms. Arch Intern
mg/dl. El control de la glucosa persigue el requiere nutrición parenteral, las guías Med. 2011;171(15):1322-1331.
objetivo de mantener la glucemia en una clínicas recomiendan combinarla con la 7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving
cifra inferior a 180 mg/dl y para ello es alimentación enteral1. sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008.
necesaria la monitorización de la glucemia Intensive Care Med. 2008;34(1):17-60.
cada 1-2 horas hasta comprobar que los Las recomendaciones inales respecto 8. Preuss T, Lynn-McHale Weigand D. Blood sampling
valores de glucosa y las tasas de infusión a los tratamientos complementarios from a central venous catheter In: Lynn-McHale Weigand
D, ed. AACN Procedure Manual for Critical Care. 6th ed.
de insulina se mantienen estables; después, incluyen guías clínicas relativas al St. Louis, MO: Saunders; 2011.
la monitorización de la glucemia se puede establecimiento de los objetivos de
llevar a cabo cada 4 horas1. cuidados. Dado que la sepsis se asocia Julie Miller es educadora de cuidados críticos en el Trinity
Mother Frances Hospitals and Clinics, en Tyler, Tex.
Otras recomendaciones se reieren al a una mortalidad elevada, las guías
tratamiento de los pacientes que pueden clínicas recomiendan la discusión y La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto
de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con
necesitar diálisis, administración de el establecimiento de los objetivos de este artículo.