IDENTIF

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCION

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS

RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD PUBLICA O PRIVADA DNI

DISTRITO PROVINCIA REGION ACTIVIDAD ECONOMICA

GESTION DE SST
SI NO SI NO SI
COMITÉ DE SST
SERVICIO DE SST Y/O SUPERVISOR PROGRAMA ANUAL DE SST

Relación de trabajadores encargados de elaborar la identificación de peligros y Evaluación de Riesgos.

N° Nombre y DNI Firma N° Nombre

Apellidos
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
ACTIVIDAD
PROCESO

SADASDA
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS (IPERC)
1) SECTOR

DIRECCION TELEFONO
IVIDAD ECONOMICA CIIU RUC

NO SI NO
Nº DE ACCIDENTES DE TRABAJO
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
AT MORTALES AT NO MORTALES

Nombres y Apellidos DNI Firma

 PUBLICO PRIVADO

EMAIL

Nº DE ACCIDENTES DE TRABAJO OCURRIDOS EL AÑO ANTERIOR

AT NO MORTALES DIAS PERDIDOS

Firma
CLIENTE

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