Tumores de cuello

El cuello posee forma cilíndrica (mas largo y angosto en longilineos, y mas corto y ancho en brevilineos) se mantiene
erguido durante la bipedestació n, y guía los movimientos de la cabeza merced al fuerte sostén de la columna ó sea cervical y la
masa muscular que la rodea. Es una importante estructura de pasaje para el sistema vascular arterial y venoso, los vasos y
ganglios linfáticos, el tubo digestivo y la vía aérea, y aloja a la tiroides y parte de la paratiroides.

Anatomía de la región

El cuello se extiende desde el borde inferior de la mandíbula o del maxilar inferior hasta un plano que pasa entre la 7ma
vertebra cervical y el manubrio del esternó n.

De afuera hacia adentro vamos a observar: Piel, Mú sculo cutá neo del cuello, Ramos perforantes del plexo cervical
superficial (inervan toda la parte anterolateral del cuello), Mú sculo Esternocleidomastoideo, Yugular Externa, Mú sculo
Trapecio, Hueco supraclavicular, Nervio espinal (Inerva al esternocleidomastoideo y al trapecio).

Si quitamos el cutá neo del cuello se observa: la aponeurosis cervical media, ramas perforantes y la yugular externa.

Si quitamos el esternocleidomastoideo observamos: Musculo infrahioideo, musculo suprahiodeo, glá ndula submaxilar,
parte de la paró tida, paquete vasculonervioso del cuello conformado por Caró tida primitiva, caró tida externa hacia adentro,
yugular interna hacia afuera y el neumogá strico por detrá s.

En su vista anterior tenemos la yugular interna, yugular externa, la subclavia y un á ngulo formado por la Yugular interna
y la subclavia denominado á ngulo de pirogoff, en la parte media está n las vísceras del cuello entre las que destacan la glá ndula
tiroides, el conducto laringotraqueal y el conducto laringoesofá gico

División del cuello

• Topográfica anatómica se divide en 4 regiones 1) Regió n Carotidea, 2) Regió n Supraclavicular, 3) Regió n suprahiodea
y 4) Regió n infrahioidea.

• Topográfica quirúrgica se divide en 5 triá ngulos que de atrá s a adelante son

1) Triángulo Posterior: delimitado por la clavícula hacia abajo, borde anterior del trapecio por detrá s y musculo
esternocleidomastoideo por delante.

2) Triangulo Carotideo superior: delimitado por el musculo omohioideo hacia abajo, musculo esternocleidomastoideo
por atrá s y el vientre posterior del musculo digá strico por arriba y adelante.

3) Triangulo Carotídeo Inferior: delimitado hacia abajo y afuera el musculo esternocleidomastoideo, arriba y afuera el
musculo omohioideo y en el medio por la línea media.

4) Triangulo Submentoniano: delimitado por línea media, maxilar inferior y vientre anterior del musculo digá strico.

5) Triangulo Digástrico: delimitado por vientre anterior del musculo digá strico, vientre posterior del musculo
digá strico y maxilar inferior.

El triangulo digastrico y el submentonianocorresponden a la regió n suprahioidea

Linfáticos Cervicales

Anatómicamente

• Collar pericervical: formado por los ganglios submentonianos, submaxilares, parotideos, auriculares y ocipitales

• Ganglios de la cadena yugular interna.

 Es importante recordar que los ganglios del cuello drenan a colectores principales: a la derecha drenan a la gran vena
linfá tica que se abre en el confluente yugulosubclavio venoso derecho y de allí vuelve la linfa a la circulació n, y ala izquierda al
conducto torá cico el cual se abre en el confluente yugulosubclavio izquierdo y de allí la linfa vuelve a la circulació n mayor.

Zonas de drenaje

G. Preauriculares: frente, regió n temporal, conducto auditivo externo, procesos parotídeos, oído medio, trompa de
Eustaquio, seno maxilar y rinofaringe.

G. Mastoideos: encima de la oreja.

G. Submentonianos: labio inferior, mentó n y lengua.

G. Submaxilares: labio superior, nariz, carrillos, pá rpados y frente.

G. Laterocervicales (Cadena yugular): regiones vecinas y procesos sistémicos.

G. Supraclaviculares: pulmó n, estomago, páncreas y mama.

G. Subocipitales: patología de la regió n occipital y sistémica.

Quirúrgicamente

5 sectores

Sector I: corresponde a los ganglios submentonianos, submandibulares y parotideos. Corresponden al collar pericervical
en la parte anterior, y son la zona de drenaje para la cara, es decir; fosa pterigomaxilar, regió n parotídea, osas nasales y cavidad
oral

Sector II: ganglios del segmento yugular superior

Sector III: segmento yugular medio

Sector IV: segmento yugular inferior

Sector V: ganglios diseminados en el segmento posterior

Los ganglios del segmento yugular reciben a la cadena pericervical y a las vísceras del cuelo.

Masas cervicales

• Triángulo submentoniano: engloba las patologías que correspondan a afecció n ganglionar linfá tica benigna o maligna
que se encuentren en el piso de la boca, labios o lengua. Por ejemplo: Cá ncer de labios, cá ncer de lengua, tumor del piso de la
boca, quiste dermoide y quiste tirogloso.

QUISTE DERMOIDE: patología congénita que resulta de la inclusió n de células epiteliales a este nivel en vida intrauterina,
se manifiesta en los primeros añ os de vida como una masa palpable a nivel cervical que va aumentando de tamañ o, indolora,
remitente y blanda.

La lesió n típica produce un aumento de volumen (que puede alcanzar gran tamañ o), en el piso de la boca, con frecuente
elevació n de la lengua y dificultades para la deglució n y el habla, esto se presenta si el quiste se encuentra entre mú sculo
genihioideo y la mucosa bucal. Puede estar situado entre el mú sculo genihioideo y el milohioideo o por debajo de este ú ltimo,
haciendo prominencia en la regió n suprahioidea, por debajo del mentó n.

En ocasiones se sitú a lateralmente por debajo del á ngulo mandibular. Se caracterizan por ser masas fluctuantes blandas.
A veces dan sensació n similar a la del caucho y son libremente mó viles; no se movilizan con la deglució n. Por lo regular se
observan de color amarillento, lo que ayuda a diferenciarlo de la rá nula, que es azulada.

Diagnó stico: ECO, TAC, RMN Tratamiento: Resecció n del quiste

 QUISTE TIROGLOSO:es un nudo o masa cervical que se desarrolla a partir de células y tejidos remanentes luego de la
formació n de la glá ndula tiroidea durante el desarrollo embrionario, resulta de una migració n inconclusa de la pirá mide de
Albert, se manifiesta a nivel del hioides en la línea media. Es una patología congénita que al examen físico se evidencia ascenso
de la masa al protruir la lengua y se desplaza a la deglució n.

Un quiste tirogloso puede permanecer sin manifestarse durante muchos añ os o solamente palparse una formació n
redondeada blanda en la parte alta del cuello, asintomá tica. En ocasiones, puede infectarse y crecer de tamañ o abruptamente, la
regió n se inflama, y puede incluso supurar a través de la piel. En este caso se lo conoce como fístula tiroglosa. Se diagnostica
mas frecuentemente en niñ os en edad preescolar o a mediados de la adolescencia y suele aparecer luego de una infecció n de las
vías respiratorias superiores

Diagnó stico: ECO, TAC, RMN, infecció n aguda PUNCIÓ N.

Tratamiento: Remoció n del quiste

• Triángulo digástrico: comprende adenopatías inflamatorias o metastá sicas de todas aquellas patologías que asienten
en la cara, oreja, fosas nasales, cavidad oral. Por ejemplo: Tumor del trígono retromolar, cá ncer de lengua, cáncer de paladar,
cá ncer de cavum, tumor o cá ncer en la cola de la paró tida, tumor de la glá ndula submaxilar, sialoadenitis o sialolitiasis.

CÁNCER DEL CAVUM:el Cavum o nasofaringe es la parte mas alta de la faringe y se situa justo detrá s de las fosas nasales y
por encima del velo del paladar. En esta zona drenan las trompas de Eustaquio que son conductos comunicantes entre la
cá mara del oído y la faringe, cuya funció n es la correcta ventilació n de los oídos. El cá ncer del Cavumes un tumor maligno que
se caracteriza por dar una sintomatología tardía y engañ osa, este obstruye la trompa de Eustaquio y fosas nasales
(transformació n maligna de la mucosa que tapiza dicha cavidad). Se presenta como una masa palpable en el cuello que cursa
con disnea, hipoacusia, otalgia, disfonía, epistaxis.

Diagnó stico: Biopsia, PAAF, TAC, RMN

Tratamiento: radioterapia y quimioterapia.

SIALOADENITIS: es una inflamació n de las glá ndulas salivales con la consecuente obstrucció n de los conductos
produciendo dolor, disminució n en la secreció n de saliva, mal sabor de boca, inflamació n, etc.

Diagnó stico: ultrasonografía doppler en color, escintigrafía (Tc99mm-pertecnetato), sialoendoscopía.

Tratamiento: dilatació n del conducto, en caso de un cá lculo distal se realiza disecció n y si es proximal se realiza una
sialoadenectomía.

• Triángulo carotideo superior: se presencian adenopatías metastá sicas principalmente de vías aéreas o
aereodigestivas. Por ejemplo: Tumor vascular del glomus carotideo, tumores nerviosos, quiste branquial.

QUISTE BRANQUIAL:también llamado fistula de arco branquial, es una tumoració n del cuello de contenido liquido,
resulta del 2do arco branquial, se manifiesta en los primeros añ os de vida como una formació n a nivel del borde anterior del
esternocleidomastoideo. Se presenta como una masa palpable blanda, redondeada, no dolorosa a menos que este infectada.

Diagnó stico: ECO, TAC con contraste, RMN, PAAF.

Tratamiento: Resecció n quirú rgica.

TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO:el cuerpo carotideo es un quimiorreceptor similar al cuerpo aó rtico de color gris
rosá ceo de 3 a 4 mm de diá metro que se encuentra ubicado en la adventicia de la parte posterior de la bifurcació n de la caró tida
primitiva. Es un tumor benigno originado en los barorreceptores de la bifurcació n carotideo, es lateral y se palpa en estrecha
relació n con este vaso como una masa pulsá til, compresible, que se rellena rá pidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral
pero no vertical.

Diagnó stico: angiografía (masa hipervascularizada), ultrasonografía doppler, TAC, angiografía por resonancia, presencia
al examen físico de los signos de Chevassu y de Fontaine.
 Tratamiento: resecció n.

• Triángulo carotideo inferior: se van a presentar adenopatías que resulten de tumores de laringe, faringe, trá quea
cervical. Por ejemplo: Tumores de tiroides bien sean propios o metastá sicos y tumores nerviosos.

TUMORES NERVIOSOS: los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en
cualquier zona del cuello pero se ubican con frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir
desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. Provocan inestabilidad de la marcha, cefalea, vó mitos, síntomas de
hipertensió n endocraneana.

Diagnó stico: RMN

Tratamiento: Radiocirugía, microcirugía.

• Triángulo posterior: es una zona pobre en patologías, sin embargo se pueden presentar lesiones nerviosas que
afecten al XI par craneal como un sianoma o un meningioma o lesiones de las fibras nerviosas que está n a este nivel como lo es
el plexo braquial. Existe una afectació n congénita que afecta este triá ngulo la cual es el LinfangiomaQuistico: es un quiste que se
localiza a nivel de los colectores linfá ticos mayores a nivel cervical y que se manifiesta con una obstrucció n al flujo linfá tico con
la consiguiente formació n de una masa tumoral linfá tica que se presenta como una masa palpable al momento del nacimiento,
de hecho es observable a nivel intrauterino con una ecografía.

Diagnó stico: TAC, ECO, RMN

Tratamiento: resecció n quirú rgica, quimioterapia, medicamentos esclerosantes, radioterapia y esteroides.

Ganglio de Virchow- Trousseaud: es una adenopatía supraclavicular izquierda que puede ser secundaria a
metástasis de una neoplasia maligna, generalmente de localización torácica o abdómino pélvica.

Ley de Skandalakis

Es una ley o regla que establece la distribución de frecuencia de afectación de las masas cervicales, fue elaborada
por un cirujano de cuello luego de que éste haya realizado un estudio a 2519 pacientes, resaltando que excluye las
patologías tiroideas.

20% CONGÉNITAS 80% ADQUIRIDAS

Quiste dermoide 20% benignas 80% malignas

Quiste branquial

Adenopatías 20% primarios 80%

Lipomas
Schwanomas

Rabdomiosarcoma
Liposarcoma
Linfoma
Schwanoma maligno

80% supraclavicular:
Tumor tracto
aereodigestivo superior
 Niveles de disección ganglionar

• Nivel I

Clínicamente está delimitado en la parte superior por la mandíbula; en la inferior, por el hueso hioides y el mú sculo
digá strico.

Se subdivide, a su vez, en dos grupos:

Ia (grupo submentoniano): entre los vientres anteriores de los dos mú sculos digá stricos.

Ib (grupo submandibular): entre el vientre anterior y posterior del mú sculo digá strico. En dicho espacio se incluye la
glá ndula submaxilar

• Nivel II

Comprende los ganglios linfáticos localizados a la altura de la parte superior de la vena yugular interna. Su límite
superior es la base del crá neo; el inferior, la bifurcació n de la caró tida y una línea horizontal a la altura del hueso hioides; el
anterior, el mú sculo estilo hioideo; y el posterior, el borde anterosuperior del mú sculo trapecio.

Está subdividido, a su vez, en:

IIa: ganglios por delante del nervio espinal accesorio.

IIb:también llamado triangulo submuscular, ganglios por detrá s del nervio espinal accesorio.

• Nivel III

Contiene los nodos linfá ticos de la cadena yugular media. Su límite superior es una línea horizontal a la altura del hueso
hioides; el límite inferior, una línea horizontal a la altura del cartílago cricoides; el límite posterior, el borde posterior del
mú sculo esternocleidomastoideo (MECM); y el límite anterior, el borde lateral del mú sculo esternohioideo.

• Nivel IV

Son todos los nodos linfá ticos del tercio inferior de la vena yugular interna. Su límite superior es la línea horizontal del
nivel del cricoides; el inferior, la clavícula; el posterior, el borde posterior del MECM; y el anterior, el borde lateral del mú sculo
esternohioideo. Se subdivide, a su vez, en:

IVa: nodos localizados hacia la cabeza de la clavícula, la fascia de las venas yugular y caró tida.

IVb: Nodos localizados hacia el cuerpo de la clavícula, por detrá s de la vena yugular, a la altura del conducto torá cico.

• Nivel V

Bá sicamente, los nodos que se encuentran en el triá ngulo posterior del cuello. Su límite anterior es el borde posterior del
MECM; su límite posterior, el borde anterior del mú sculo trapecio; y su límite inferior, la clavícula. Está subdividido, a su vez,
en:

Va: es el á pex del triá ngulo cervical posterior; ganglios por encima de una línea horizontal a la altura del cartílago
cricoides. Má s aú n, se subdivide en: Vas (superior) y Vai (inferior). La divisió n de dichos subniveles está dada por una línea
horizontal a la altura del hueso hioides.

Vb: ganglios localizados por debajo del plano horizontal, del borde inferior del cartílago cricoides. Comprenden el tejido
por debajo del vientre posterior del mú sculo omohioideo, hasta la clavícula.

• Nivel VI

Los nodos linfá ticos que se encuentran en la zona central del cuello, la cual es un compartimiento visceral donde se
hallan estructuras como la hipofaringe, la laringe, la trá quea, el esó fago, los nervios laríngeos recurrentes y las glá ndulas
tiroides y paratiroides. Su límite superior es el hueso hioides; el límite inferior, la arteria innominada; los límites laterales, la
arteria caró tida. Allí también se encuentran los nodos pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos, peritiroideos y
perirrecurrenciales.

• Nivel VII

Este nivel se encuentra en discusió n, por cuanto está localizado fuera de los límites anató micos del cuello y se trata de
una adició n reciente. Su límite superior está dado por la arteria innominada; el inferior, por el cayado de la aorta, donde se
encuentran los nodos del mediastino superior. La disecció n de dichos nodos requiere un abordaje a través del esternó n.

Tumores cervicales de la línea media

 Quiste tirogloso
 Adenopatías submentonianas
 Tumores del ló bulo piramidal de la tiroides
 Quistes dermoides
 Tumores de las estructuras cartilaginosas de la laringe

Tumores cervicales laterales

 Adenopatías
 Quistes branquiales
 Lipomas y neoplasias del tejido conectivo
 Tumores de piel y sus estructuras
 Aneurismas, linfangiomas, tumores de glomus carotideo
 Tumores originados del tejido muscular y de las glá ndulas salivales

Diagnóstico

La valoració n diagnostica de una masa del cuello requiere una conducta planeada que no perjuique la efectividad de las
opciones terapéuticas futuras. Una masa en el cuello de un fumador de 50 añ os con una ulcera bucal sincronica es diferente a
una masa quística en el cuello de una persona de 18 añ os que aumenta de tamañ o con una infecció n de las vías respiratorias
superiores. Al igual que en todos los Dx, el aspecto central de este estudio es un interrogatorio completo con la exloracion
exhaustiva de la cabeza y el cuello que incuya laringoscopia flexible. El Dx diferencial de una masa en el cuelo depende de su
localizació n y de la edad del paciente. En niñ os casi todas las masas en el cuepo son inflamatorias o congénitas. Sin embargo en
la població n adulta una masa en el cuerpo mayor de 2cm tiene una probabilidad mayor del 80% de ser maligna. Una vez que el
medico elabora un Dx diferencial, se inician las intervenciones para confirmar o modificar el Dx. Las imá genes permiten que el
medico valore las relaciones anató micas de la masa con las estructuras anató micas circundantes del cuello y contribuyen a
precisar el Dx diferencial.

Conducta ante una masa cervical

Para el diagnó stico de una masa cervical hay que tener en cuenta una tríada causal dada por ORL, á rbol bronquial y esó fago.

El 90% constituyen afecciones fuera de la tiroides bien sean malignos o metastá sicos. La mayoría consulta tardíamente cuando
la masa ya mide unos 6 a 7 cm lo que coincide con un aproximado de 6 a 8 meses de evolució n.

El diagnóstico se realiza a través de:

• Historia clínica, se puede utilizar el método ELESA el cual consiste en

Edad, Localizació n y características: movilidad, tamañ o, superficie, signos de Celso. Evolució n, Síntomas acompañ antes,
Antecedentes

-Antecedentes: edad: la má xima incidencia de cáncer ocurre en niñ os o adolescentes, varones mayores de 40 añ os y mujeres
mayores de 50 añ os. También entran en esta categoría los pacientes de edad avanzada que tienen un nodulo de comienzo
reciente. Sexo: es menos frecuente el nó dulo en los hombres que en las mujeres, sin embargo es mas frecuente el cá ncer
tiroideo en el sexo masculino que en el femenino. Antecedentes de radiació n en cabeza o cuello: las radiaciones recibidad en
á reas cercanas a la tiroides, independientemente de la causas que las origina, son capaces de ocasionar neoformaciones
tiroideas, sobre todo malignas y del tipo papilar.

El examen físico no permite trazar la diferencia entre el nodulo solitario y el agrandamiento asimétrico de un ló bulo u otros
estados que simulen un bulto tiroideo.

Inspecció n: revela la configuració n global de la tiroides y la movilidad del nodulo respectivo al deglutir.

Palpació n: debe ser bidigital para darnos las características físicas y topográ ficas del ló bulo afectado.

Las características del nó dulo son las siguientes:

 Consistencia: la dureza es característica del cá ncer. Pero también son duros los bocios viejos que se fibrosaron o
calcificaron. Un nodulo liso, firme y globuloso uede ser compatible con un quiste, los adenomas pueden ser quísticos se
debe alpar el cuello en busca de ganglios linfá ticos cervicales agrandados en la regió n anterior y a lo largo de la cadena
yugular.
 Tamaño: se ha señ alado que los nó dulos mayores de 5 cm con frecuencia son malignos, sin embargo, se puede detectar
malignidad en nó dulos de 1 a 3 cm, lo cual esta en relació n con la detecció n precoz del nodulo
 Crecimiento: no siempre los nó dulos malignos van acompañ ados de un crecimiento acelerado, salvo cuando es la
expresió n de un proceso indiferenciado. Para el resto de los nó dulos el crecimiento puede ser lento y no mostrar
modificaciones después de su constatació n.
 Sensibilidad: los procesos inflamatorios y las hemorragias intraquisticas son los que habitualmente ocasionan dolor
 Signos compresivos: es raro que un nodulo tiroideo provoque manifestaciones compresivas, aunque pudieran
aparecer cambios en el timbre de la voz que obligan a realizar laringoscopia.

• Estudios complementarios como Rx, ultrasonografía, TAC, ECO, RMN.

• Estudios de laboratorios: Hematología completa, perfiles virales, marcadores tumorales.

• Estudios citoló gicos e histoló gicos: PAAF/BAAF, otros pueden ser punció n cilíndrica, biopsia incisional y la biopsia
escisional.

Luego de dar con el diagnó stico certero se procede a:

1) Resecció n quirú rgica (margen de seguridad de 1-3cm- congelació n cuando el pató logo está dentro del quiró fano)

2) Tratamiento ganglionar: conocido como vaciamiento de ganglios cervicales

 Clásico (VRC)odiseccion radical convencional de cuello: en donde se realiza resecció n de los 5 sectores
ganglionares má s el nervio espinal, vena yugular interna y el musculo esternocleidomastoideo.
 Modificado (VRM) o diseccion modificada de cuello: en donde se realiza resecció n de los 5 sectores ganglionares
pero se preserva uno de los otros tres elementos que generalmente suele ser el nervio espinal para así evitar el
síndrome de hombro doloroso (El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que
comprende un grupo heterogéneo de diagnó sticos que incluyen alteraciones de mú sculos, tendones, nervios, vainas
tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares)
 Diseccion selectiva de cuello: se extirpan solamente determinados niveles ganglionares.
 Diseccion radical de cuello extendida o ampliada:se extirpa uno o mas grupos linfá ticos adicionales y estructuras
anató micas no linfá ticas

3) Tratamiento radiante mediante radioterapia pero este no va cambiar la evolució n de la patología sino que provoca una
reducció n del tamañ o de la masa cervical.

4) Tratamiento quimiofarmacoló gico mediante quimioterapias pero este tratamiento no tiene un efecto demostrado
sobre la masa tumoral.