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Ver también B IOIMPEDANCIA EN MEDICINA CARDIOVASCULAR; MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL; CAUDALIMETROS ELECTROMAGNÉTICOS; SEGUIMIENTO HEMODINÁMICO.
SEGUIMIENTO HEMODINÁMICO. Parecer ONITOREO,
HEMODINÁMICA.
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
J. B ERT B UNNELL
Bunnell Inc.
Salt Lake City, Utah
INTRODUCCIÓN
Los ventiladores de alta frecuencia (HFV) se diseñaron para eliminar
muchos de los problemas que los ventiladores convencionales
respiramos normalmente, llevamos gas a los pulmones creando una
presión negativa con nuestro diafragma. Los pulmones de hierro se
crearon para replicar esa actividad y funcionaron muy bien para
miles de pacientes con polio. Sin embargo, cuando los pacientes
están encerrados en pulmones de hierro herméticos surgen
numerosos problemas prácticos no relacionados con la respiración.
Los ventiladores de presión positiva hicieron que la ventilación asistida
fuera mucho más fácil. Conectar el ventilador a los pulmones del paciente a
través de un tubo endotraqueal (ET) simplificó enormemente el cuidado del
paciente. Pero los pulmones, especialmente los pulmones prematuros, no
están diseñados para tolerar mucha presión positiva.
Los pulmones de los bebés prematuros aún no están completamente
formados y carecen del surfactante que permite que los alvéolos se expandan
con muy poco gradiente de presión. Por lo tanto, se debe aplicar un gradiente
de presión considerable para ventilarlos. Aplicando esa presión de afuera hacia
adentro, como
convencional ventiladores (CV) que se han estado haciendo desde
principios de la década de 1970, causa problemas. Las vías respiratorias
de los bebés pequeños se distienden, los alvéolos se rompen y se activan
los sensores inflamatorios. Incluso si un bebé recibe surfactante artificial
para disminuir la necesidad de ventilación asistida, y crece un pulmón
nuevo lo suficientemente rápido como para sobrevivir, es muy posible
que desarrolle una enfermedad pulmonar crónica en un momento en
que la mayoría de nosotros apenas estábamos respirando por primera
vez. La mayoría de los bebés prematuros superan su enfermedad
pulmonar crónica, pero muchos luchan poderosamente con todos los
virus que encuentran en sus primeros años de vida, y tienen una mayor
incidencia de problemas del neurodesarrollo, como la parálisis cerebral.
Algunos bebés pierden esas luchas y mueren de neumonía.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es el
problema principal de la ventilación mecánica de los adultos. Esta
enfermedad afecta a 50 personas por cada 100.000 con una
mortalidad del 30% al 50% y ha habido pocas mejoras en esta tasa
de mortalidad durante las últimas décadas.
Los ventiladores de alta frecuencia se desarrollaron en respuesta a
problemas asociados con los CV, pero los HFV no intentan reproducir la
respiración normal. Ayudan a la ventilación utilizando volúmenes tidales
mucho más pequeños administrados a tasas 10 veces más altas de lo
normal. Los estudios clínicos y en animales indican que los volúmenes
corrientes más pequeños causan menos daño pulmonar (1,2).
Los anestesiólogos suecos en la década de 1970 aumentaron la
frecuencia de sus ventiladores de anestesia para permitirles usar
respiraciones más pequeñas para ayudar a los pacientes durante la
neurocirugía (3). Sus ventiladores regulares provocaban pulsaciones en
la presión arterial, lo que provocaba un movimiento cerebral cada vez
que el ventilador respiraba, lo que era un problema obvio durante la
microcirugía.
Las víctimas de accidentes automovilísticos cuyas cabezas
atravesaron los parabrisas de los automóviles también plantean
problemas durante la cirugía cuando el acceso a los pulmones debe
atravesar el área de la cara y el cuello donde se requiere una
reconstrucción mayor. Entonces, otro anestesiólogo, el Dr. Miroslav Klain,
comenzó a clavar agujas en el cuello de los pacientes para obtener
acceso a sus tráqueas, y lo hizo funcionar administrando respiraciones
muy pequeñas a ritmos muy rápidos (4).
Los HFV han demostrado ser muy prometedores en el apoyo a los
bebés prematuros en los que los pulmones frágiles, subdesarrollados y
deficientes en surfactante necesitan ser ventilados suavemente hasta
que el crecimiento y la maduración permitan que el recién nacido se
recupere tanto anatómica como fisiológicamente. En recién nacidos,
498 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA

donde varios modos de ventilación con presión positiva han producido

lesión pulmonar, las HFV han sido ampliamente aceptadas. Los primeros
estudios que utilizan HFV para tratar a adultos con SDRA grave también
han demostrado ser prometedores para reducir la lesión pulmonar y
mejorar la supervivencia (5,6).
Este artículo revisará nuestra comprensión actual de cómo
funcionan los HFV, los tipos de equipos de HFV que están
disponibles para el tratamiento de bebés y adultos, los resultados
de varios estudios clínicos y animales clave que indican cómo
optimizar las aplicaciones de HFV, y qué controversias quedan por
resolver. resuelto antes de que las HFV puedan considerarse como
un modo primario de ventilación.

BASE TEÓRICA PARA HFV: CÓMO FUNCIONAN LOS HFV

Los ventiladores de alta frecuencia son diferentes de todos los

demás tipos de ventiladores mecánicos. No imitan la respiración
normal; más bien, facilitan el intercambio de gases de una manera
similar al jadeo de los animales.
Hay dos elementos para explicar cómo funcionan los HFV con las
frecuencias más altas de lo normal y los volúmenes de marea más
pequeños de lo normal. Comenzamos con la suposición de que
ventilación o CO 2 La eliminación es proporcional al volumen minuto o
frecuencia multiplicada por el volumen corriente, como
Figura 1. Experimento de humo de Henderson. (a) Una espiga larga y delgada
o chorro de humo se dispara corriente abajo cuando de repente se sopla en un
tubo de vidrio. (b) La corriente en chorro desaparece cuando el fl ujo se
detiene y se produce la difusión. (c) Este efecto se puede duplicar en la
dirección opuesta si se aspira gas fresco al interior del tubo lleno de humo con
una inhalación repentina. (d) Las imperfecciones en las paredes del tubo (como
un bulbo) tienen poco efecto sobre la forma de la corriente en chorro.
(Adaptado con permiso de Ref. 8, p. 8. # 1915, American Physiology Society.)

V CO 2 / V min ¼ F VT D1Þ Independientemente de la cantidad de espacio muerto fisiológico que pueda

reducirse en el animal que jadea, todavía queda la cuestión de proporcionar una
dónde V CO 2 ¼ tasa de eliminación de dióxido de carbono; V min ¼
ventilación alveolar adecuada según lo definido por la ecuación. 2. Por lo tanto, la
volumen minuto; F ¼ frecuencia del ventilador; y V T ¼ de marea
medida en que se pueden usar volúmenes corrientes más pequeños para ventilar los
volumen.
alvéolos debe equilibrarse con un aumento en la frecuencia respiratoria, como se
Si se consideran los límites prácticos del extremo de alta frecuencia
define en la Ec. 1. Los animales que jadean respiran muy rápido, por supuesto, pero
de esta relación, debe haber un límite inferior en el tamaño del volumen
los humanos no suelen jadear. Entonces, ¿cómo se pueden explicar los beneficios de
corriente que proporcione ventilación alveolar de manera eficaz. Ese
aumentar la frecuencia del ventilador para los seres humanos?
límite inferior está relacionado con el espacio muerto efectivo o
fisiológico de los pulmones mediante la siguiente ecuación:

VA¼ F D VT VD Þ D2Þ La frecuencia natural de los pulmones

Existe una ventaja mecánica en ventilar los pulmones a frecuencias

dónde V A ¼ ventilación alveolar, y V D ¼ espacio muerto efectivo o
fisiológico.
Por tanto, a medida que el volumen corriente se aproxima al tamaño del espacio
muerto efectivo de los pulmones, la ventilación de los alvéolos se vuelve nula.
Espacio muerto fisiológico y límite inferior del volumen corriente
El espacio muerto anatómico de los pulmones de los mamíferos
generalmente se considera de 2 ml kg. 1 peso corporal (7). Cuando
se respira normalmente, el espacio muerto efectivo o fisiológico
debe ser al menos tan grande como el espacio muerto anatómico,
porque durante la inhalación se empuja el gas del espacio muerto
hacia los alvéolos antes que el gas fresco. Lo que sucede en el
animal que jadea es otro asunto, como describieron Henderson y
colaboradores en 1915 (8).
Henderson y col. (8) demostraron que los animales que jadean
respiran de manera muy superficial y rápida. Plantearon la hipótesis
de que el espacio muerto fisiológico cambia a ritmos respiratorios
rápidos en los mamíferos, y midieron estos efectos en ellos mismos.
También realizaron una serie de experimentos usando humo para
demostrar cómo el gas inhalado penetra a través del espacio
muerto anatómico con inhalaciones rápidas de una manera que
hace que el espacio muerto fisiológico se convierta en menos que el
espacio muerto anatómico (Fig. 1).
superiores a la frecuencia respiratoria normal. Este fenómeno fue
revelado por una técnica de diagnóstico para medir la resistencia de
las vías respiratorias llamada oscilaciones forzadas (9).
La aplicación de oscilaciones forzadas para medir la resistencia
de las vías respiratorias requiere que una persona sostenga un tubo
de gran calibre en la boca y permita que pequeños volúmenes de
gas entren y salgan de sus pulmones mediante un gran altavoz. La
frecuencia de las oscilaciones producidas por el altavoz varía a
través de un espectro de baja (1Hz) a alta (60Hz), y las amplitudes de
presión de las oscilaciones se miden junto con la tasa de flujo del
gas que entra y sale de los pulmones. (La figura 2 muestra la
configuración de prueba). Aunque el volumen de gas que entra y
sale de los pulmones es constante, la amplitud de la presión varía
con la frecuencia y se minimiza en la frecuencia resonante o natural
de los pulmones.
El concepto de que los pulmones tienen una frecuencia natural
se explica considerando la mecánica pulmonar. Hay tres elementos
en la impedancia pulmonar (aquellas cosas que impiden el flujo de
gas dentro y fuera de los pulmones): resistencia de las vías
respiratorias, distensibilidad pulmonar e inercia. Normalmente no
nos preocupa la inercia, ya que se ocupa de la energía involucrada
en mover la masa en el sistema,

.
Generador de volumen constante
PAG (altoparlante)
V A medida que se desarrollaron los HFV y el uso clínico en las
. nuestros conceptos de cómo funciona todo. Varios fisiólogos y
Figura 2. Medición de la resistencia de las vías respiratorias a la frecuencia
resonante o natural de los pulmones mediante oscilaciones forzadas. (Usado
con autorización. # 2003, Bunnell Inc.)
la mayor parte es gas, y el gas no tiene mucha masa. Por lo tanto,
no se necesita mucha energía para superar la inercia.
cuando uno respira: a menos que esté respirando muy rápidamente.
En la determinación de oscilaciones forzadas de la resistencia de las
vías respiratorias, el punto de amplitud de presión mínima marca la
frecuencia a la que la energía necesaria para superar la elasticidad de los
pulmones es suministrada por la energía almacenada temporalmente en
los elementos inerciales del sistema (es decir, el gas que entra
rápidamente). ). (Normalmente medimos la elasticidad pulmonar
inversamente a la distensibilidad pulmonar). A medida que los pulmones
retroceden al final de la fase de entrada de gas, la elasticidad de los
pulmones imparte su energía para hacer girar el gas y enviarlo de
regreso al altavoz.
Cuando se alcanza la frecuencia natural o resonancia, el hablante
y los pulmones intercambian el gas que entra y sale de los
pulmones con facilidad. Los pulmones y el altavoz aceptan el gas y
retroceden en los momentos adecuados para mantener el gas
oscilando hacia adelante y hacia atrás con la mínima energía
necesaria para mantener el gas en movimiento. En este punto, el
único elemento que impide el flujo de gas es la resistencia por
fricción de las vías respiratorias, que actúa contra el gas que entra y
sale. Su valor se puede calcular dividiendo la amplitud de la presión
por el caudal de gas cuando se minimiza la amplitud de la presión.
Cuanto más pequeños son los pulmones, mayor es la frecuencia
natural. La frecuencia natural de los pulmones de los adultos es de 4 Hz,
mientras que la de los bebés prematuros se acerca a los 40 Hz.
Poniendo dos y dos juntos: ¿Cómo podemos HFV?
La combinación de los dos conceptos que describen las relaciones de la
velocidad del gas, el espacio muerto fisiológico, la frecuencia respiratoria
y la mecánica pulmonar nos llevaron a la HFV. Informamos que entonces
se puede lograr una ventilación minuto adecuada y compensar los
volúmenes corrientes muy pequeños en animales paralizados
aumentando la frecuencia de ventilación a varios cientos de
respiraciones por minuto en 1978 (10). Empujar pequeños volúmenes de
gas hacia los pulmones a altas velocidades redujo el volumen del espacio
muerto efectivo y empujó el límite inferior del volumen corriente efectivo
por debajo del volumen del espacio muerto anatómico
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 499
(2 ml kg 1). El aumento de la frecuencia hasta casi la frecuencia de resonancia
también nos permitió minimizar la presión de las vías respiratorias.
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se generalizó en
los años 1980 y 1990, numerosas teorías y experimentos refinaron
bioingenieros destacados abordaron el análisis y la interpretación
del intercambio de gases dentro de los pulmones durante la HFV,
mientras que los médicos buscaban identificar las aplicaciones
apropiadas de la nueva técnica y todas sus complejidades. Aquí se
comentarán algunas contribuciones notables.
Fredberg (11) y Slutsky et al. (12) analizaron los mecanismos que
afectan el transporte de gas durante la oscilación de alta frecuencia,
expandiendo los conceptos tradicionales de convección y difusión
para incluir sus efectos combinados, y denominaron la colección:
transporte aumentado. Sus análisis y los de Venegas et al. (13) y
Permutt et al. (14) reveló que nuestra apreciación tradicional de la
relación entre minutos
volumen y CO 2 La eliminación debe modificarse durante la HFV para
reflejar el aumento de la contribución del volumen corriente, como
V CO 2 / F a V TB D3Þ
donde el exponente B es mayor que el exponente una. Para
propósitos prácticos, la mayoría de la gente ahora acepta esta
relación como
V CO 2 / F V T2 D4Þ
Slutsky también exploró las limitaciones de HFV midiendo el
efecto de la constricción bronquial en el intercambio de gases.
Cuando las vías respiratorias periféricas de los perros se contrajeron
por la administración de histamina, la VOAF dejó de ser tan eficaz a
frecuencias más altas. (Este tema se analiza más adelante cuando se
explora la efectividad de varios tipos de HFV para diferentes
patofisiologías).
Venegas y Fredberg exploraron la importancia de la frecuencia
durante la HFV en su artículo clásico de 1994, subtitulado: "¿Por qué
funciona la ventilación de alta frecuencia?" (15). Descubrieron que la
frecuencia de resonancia del bebé prematuro más pequeño con SDR
(síndrome de dificultad respiratoria) es de aproximadamente 40 Hz.
A esa frecuencia, se requiere la amplitud de presión mínima para
ventilar los pulmones. Sin embargo, la forma de las curvas teóricas
de la amplitud de la presión medida en la carina versus la frecuencia
para bebés con diversas afecciones pulmonares es más interesante,
como se ilustra en la Figura 3, que se construyó utilizando sus
conceptos.
La Figura 3 ilustra cuatro consideraciones esenciales sobre la
aplicación de HFV para recién nacidos.
1. Disminuir la distensibilidad pulmonar mueve la frecuencia óptima
frecuencia de HFV hacia la derecha (es decir, hacia
frecuencias más altas).
2. El aumento de la resistencia de las vías respiratorias mueve la frecuencia óptima
frecuencia de HFV hacia la izquierda (es decir, hacia
frecuencias más bajas); y
3. Hay un valor decreciente en la aplicación de HFV para
bebés a frecuencias superiores a ~ 10 Hz en lo que respecta a la
presión de las vías respiratorias.
4. Elegir operar en la '' frecuencia de esquina '' es una
elección apropiada para HFV ya que hay pocos bene fi cios
500 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
40
30
FC
F
optar
F Paciente
20 C
Bebé prematuro con RDS
PEPITA
(cm H 2 O)
10
Prematuro con
pulmones normales
10
Frecuencia (Hz)
Figura 3. Presiones carinales máximas teóricas para bebés con pulmones
normales y pulmones con mala distensibilidad (RDS), poca resistencia de las
vías respiratorias (asma) y ambas afecciones (RDS) þ TARTA). Note como
los bebés con SDR están bien atendidos utilizando la frecuencia de esquina ( F C) de 10
Hz (600 respiraciones por minuto, lpm). Los pacientes más grandes exhibirán
curvas con formas casi idénticas, pero todas se desplazarán hacia la izquierda.
(Adaptado con permiso de Ref.15)
por encima de esa frecuencia y más posibilidades de atrapamiento de
gas. Venegas y Fredberg definen la frecuencia de esquina como
aquella frecuencia por encima de la cual la presión de las vías
respiratorias requerida para proporcionar una ventilación adecuada ya
no disminuye rápidamente.
En otras palabras, ventilar a los bebés prematuros con 10
respiraciones s 1 es prácticamente tan eficiente como ventilarlos a su
frecuencia de resonancia teórica de 40 '' respiraciones '' 1,
donde el peligro de atrapamiento de gas aumenta considerablemente.
Los pacientes con mayor resistencia de las vías respiratorias requieren
una consideración más cuidadosa de los menores beneficios de exceder
la frecuencia de esquina y están ventilados con mayor seguridad a
frecuencias más bajas.
Se pueden calcular las frecuencias resonantes y de esquina si
valores de distensibilidad pulmonar ( C L), resistencia de las vías respiratorias R aw),
e inercia I) se conocen, pero ese rara vez es el caso con
pacientes en cuidados intensivos. Venegas y Fredberg proporcionaron
las siguientes fórmulas:
q ffiffiffiffiffiffiffi
F 0 ¼ 1 = D 2 pag C I ¯ Þ D5Þ
dónde F 0 ¼ frecuencia de resonancia, y
F C ¼ 1 = D 2 pag CR Þ
dónde F C ¼ frecuencia de esquina. (Introduzca los valores típicos de
distensibilidad pulmonar, inercia y resistencia de las vías respiratorias de un
lactante maduro, 0,5 ml cm 1 H 2 O, 0.025 cmH 2 OL s 2,
y 50 cmH 2 OL 1 s 1, respectivamente, y F 0 ¼ 45 s 1 y
F C ¼ 6,4 segundos 1.)
Finalmente, Venegas y Fredberg ilustraron el valor de
utilizando niveles apropiados de presión positiva al final de la espiración
seguro (PEEP). Las PEEP de 5 a 10 cm H 2 O disminuir drásticamente
la amplitud de presión necesaria para ventilar
bebés prematuros en todas las frecuencias cuando la distensibilidad pulmonar es
normal, y en todas las frecuencias por encima de 6 Hz cuando la distensibilidad
pulmonar está reducida.
Alta frecuencia Válvula PEEP / HFV
Válvula constante PEEP o
Prematuro con
presión sincronizado
o fluir
RDS y PIE cierre
Cansada
Figura 4. Diseño básico de HFPPV. (Usado con permiso.
Foptar # 2003, Bunnell Inc.)
EQUIPO HFV
20 30
Clasi fi caciones de diseño
Las figuras 4–7 ilustran cuatro formas diferentes en que se han
creado los HFV. La Figura 4 ilustra la ventilación con presión positiva
de alta frecuencia (HFPPV), que es básicamente un CV que opera a
tasas de HFV. Los primeros dispositivos funcionaban de esta
manera, pero rara vez funcionaban en las frecuencias muy altas que
se utilizan con los bebés.
La Figura 5 ilustra la interrupción del flujo de alta frecuencia
(HFFI), donde se crean oscilaciones de presión positiva al liberar gas
a presión en el circuito respiratorio a través de un mecanismo de
válvula HFV. La válvula puede ser una válvula o válvulas de
solenoide, una bola giratoria con un orificio, etc. Las primeras HFV
usaban tubos de escape largos y de pequeño diámetro para
aumentar la impedancia al flujo de gas que oscilaba a frecuencias de
HFV en la rama espiratoria, de modo que las oscilaciones de HFV
fluirían preferentemente dentro y fuera del paciente.
Los ventiladores oscilatorios de alta frecuencia (HFOV) funcionan
de manera similar a los HFFI, como se muestra en la Figura 6,
excepto que las oscilaciones de presión en el circuito respiratorio del
paciente son causadas por un pistón o diafragma oscilante.
Nuevamente, la impedancia de la rama espiratoria del tubo del
circuito debe ser mayor que la impedancia del paciente y su tubo ET
cuando el gas que fluye a través del circuito oscila a frecuencias HFV.
La principal diferencia entre la HFOV y la HFFI es que la presión en el
circuito del ventilador durante la HFOV oscila por debajo de la
presión atmosférica en un esfuerzo por ayudar activamente a la
espiración del paciente. (Este tema se analiza más adelante cuando
se aborda el atrapamiento de gas).
Finalmente, la figura 7 ilustra la ventilación por chorro de alta frecuencia
(HFJV), en la que se inyecta gas inspiratorio en el tubo ET del paciente a través
de una boquilla de chorro. Las boquillas de chorro se fabricaron con agujas o
se integraron en tubos ET especiales o adaptadores de tubo ET como se
describe a continuación.
Cada abordaje de HFV introduce gas fresco en las vías respiratorias del
D6Þ paciente a aproximadamente 10 veces la frecuencia respiratoria normal del
paciente. Los últimos tres diseños incorporan un fl ujo de gas constante e
independiente que pasa por el
Alta frecuencia
Válvula de interrupción de flujo constante
presión Válvula IMV / PEEP
PEEP o IMV
presión
Flujo constante
Cansada
Paciente
Figura 5. Diseño básico de HFFI. (Usado con autorización. # 2003, Bunnell Inc.)
 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 501

Pistón o diafragma oscilante

PAG aw válvula

PAG aw Presión

Flujo constante
Cansada
Paciente

Figura 6. Diseño básico de HFOV. (Usado con permiso. # 2003, Bunnell Inc.)

Tubo ET y una válvula de ori fi cio grande para controlar la PEEP

inicial y la presión media de las vías respiratorias en el circuito. El
paciente también puede respirar espontáneamente de esta
corriente de gas, que puede ser proporcionada por un mecanismo
incorporado o por un ventilador convencional separado. La IMV
convencional (ventilación obligatoria intermitente) se puede
combinar con la HFV de esta manera. También se han creado
dispositivos híbridos adicionales que son más difíciles de
caracterizar, pero los HFV utilizados actualmente más comúnmente
son HFOV, HFJV y ventiladores convencionales con módulos HFOV
incorporados.
A principios de la década de 1980, la FDA (Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU.) Decidió que 150 respiraciones mín. 1 sería
el límite inferior de lo que definirían como HFV, y pusieron rigurosas
restricciones de Clase III a cualquier ventilador que funcione por
encima de esa frecuencia. Como resultado, solo ha habido seis HFV
aprobados para su uso en los Estados Unidos, tres para bebés y
niños, dos para adultos y un HFV que recibió la aprobación de Clase
II (es decir, que no necesita prueba de seguridad y eficacia desde
que fue aprobado). sustancialmente equivalente a los dispositivos
comercializados antes
1976, fecha en que se enmendó la ley de EE. UU. Para exigir pruebas de
seguridad y eficacia antes de que se puedan comercializar nuevos
productos). Al menos otros cuatro HFV están disponibles fuera de los
Estados Unidos.
De los dispositivos aprobados por la FDA, dos HFV han sido
retirados del mercado por la corporación principal que adquirió las
empresas más pequeñas que los desarrollaron. Por lo tanto, nos
quedamos con una HFJV, una HFOV para bebés y niños, una HFOV
para niños y adultos y un dispositivo híbrido de clase II HFV
diseñado para pacientes de todos los tamaños. Estos cuatro
dispositivos se comentarán con más detalle a continuación.
HFJV: ventiladores de chorro de alta frecuencia
Los HFJV inyectan gas inspirado en el tubo endotraqueal a través de
una boquilla de chorro. El Bunnell LifePulse de alta frecuencia
Alta frecuencia
Válvula de interrupción de flujo
Constante
presión Chorro
Válvula IMV / PEEP
boquilla
PEEP o IMV
presión
Flujo constante
Cansada
Paciente
Figura 7. Diseño básico de HFJV. (Usado con autorización. # 2003, Bunnell Inc.)
Figura 8. Pulso de vida Bunnell HFV. (Usado con permiso.
# 2003, Bunnell Inc.)
El ventilador es el único HFJV actualmente disponible para cuidados
intensivos en los Estados Unidos (Fig. 8). Fue diseñado para bebés y
niños de hasta 10 años de edad y opera a frecuencias entre 240 y
660 bpm. También se utiliza en conjunto con un ventilador
convencional, que permite la respiración espontánea del paciente, la
liberación de suspiros ocasionales y la PEEP.
El LifePulse es un ventilador controlado por microprocesador, con
presión limitada y ciclo de tiempo que administra respiraciones
calentadas y humedecidas al tubo ET a través de un adaptador LifePort
(Fig. 9). Una pequeña caja para el paciente colocada cerca de la cabeza
del paciente contiene una válvula de inhalación y un transductor de
presión para monitorear las presiones de las vías respiratorias junto con
el adaptador LifePort. La presión inspiratoria máxima (PIP) se controla
mediante retroalimentación regulando la presión de conducción
(servopresión) detrás de la boquilla de chorro. Puede encontrar
información más detallada sobre el dispositivo en el sitio web del
fabricante: www.bunl.com.
La teoría de funcionamiento detrás del LifePulse es que pulsos de gas
fresco de alta velocidad fluyen por el centro de las vías respiratorias,
penetrando a través del gas del espacio muerto, mientras que el gas
exhalado se mueve casi simultáneamente hacia afuera en el espacio
anular a lo largo de las paredes de las vías respiratorias. Esta acción en
contracorriente facilita el aclaramiento mucociliar mientras minimiza el
volumen efectivo del espacio muerto.
La amplitud de presión ( D PAG) de las respiraciones LifePulse
HFJV está determinada por la diferencia entre PIP y la PEEP
controlada por CV. Su valor se muestra continuamente en el panel
frontal de LifePulse junto con la presión media de las vías
respiratorias, PIP, PEEP y servopresión.
La presión servo en el LifePulse es un reflejo directo del fl ujo de
gas necesario para alcanzar el PIP establecido, por lo que varía con
la mecánica pulmonar cambiante del paciente. Los límites de alarma
se establecen automáticamente alrededor de la presión servo para
alertar al operador de cambios significativos en la condición del
paciente, así como en el tubo que conecta al paciente con la HFJV.
502 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
Figura 9. Adaptador de tubo LifePort ET
para HFJV. (Usado con permiso. #
2003, Bunnell Inc.)
Una alarma de límite bajo inferiría que la distensibilidad pulmonar del
paciente o la resistencia de las vías respiratorias ha empeorado, y
LifePulse está usando menos gas (es decir, volúmenes tidales más
pequeños) para alcanzar el PIP establecido en esa circunstancia. Una
alarma de límite alto inferiría que la condición del paciente ha mejorado,
se están administrando volúmenes tidales más grandes y el operador
debe considerar el destete de la PIP para evitar la hiperventilación.
Los límites de alarma también se establecen automáticamente alrededor de la presión
media de las vías respiratorias monitoreada.
HFOV: ventiladores oscilatorios de alta frecuencia
El SensorMedics 3100A HFOV para bebés y niños y su modelo hermano, el
3100B para adultos, son los únicos HFOV puros actualmente disponibles en los
Estados Unidos. La ventilación oscilatoria sinusoidal se produce mediante un
pistón flotante accionado electromagnéticamente con frecuencia y amplitud
ajustables. El gas inspiratorio se suministra como flujo de polarización, que se
escapa del circuito de respiración del paciente de diámetro muy grande (1,5
pulg. DI, 38 mm) a través de una válvula de domo tradicional que
controla la presión media de las vías respiratorias. Todas las
presiones se controlan en la conexión al tubo ET. El SensorMedics
3100AHFOV se ilustra en la Fig. 10 y hay más información disponible
en www.sensormedics.com.
Los 3100 HFOV funcionan según el principio de que las
oscilaciones de alta frecuencia que están en sintonía con la
frecuencia natural de los pulmones del paciente se moverán
preferentemente dentro y fuera de los pulmones, a diferencia del
sistema de escape del circuito del paciente. Haselton y Scherer
ilustraron un nuevo principio de transporte de gas que se aplica a
HFOV (16). Las diferencias en los perfiles de velocidad de inspiración
y espiración durante la HFOV creadas por la arquitectura ramificada
de los pulmones permiten que el gas inspiratorio avance por el
centro de las vías respiratorias mientras que el gas exhalado
asciende a lo largo de las paredes de las vías respiratorias a medida
que el pistón de la HFOV retira el gas. El efecto neto de muchas
oscilaciones es similar, pero menos pronunciado, a las
características de flujo del flujo de HFJV en las vías respiratorias.

Figura 10. Ventilador oscilatorio de alta frecuencia SensorMedics 3100A.
(Usado con permiso. # 2003, SensorMedics Inc.)
Los 3100 HFOV tienen seis configuraciones de control:
1. Frecuencia, que se ajusta para adaptarse al tamaño del paciente y
constantes de tiempo pulmonar.
2-4. Tasa de flujo de gas de polarización, ajuste de presión media y media
Límite de presión, que en conjunto establecen la presión media de las vías
respiratorias.
5. Poder, que establece D pag.
6.% Tiempo inspiratorio, que establece I: E (inspiratorio a
relación de tiempo espiratorio; normalmente se establece en 33%).
La presión media de las vías respiratorias es el principal determinante
de la oxigenación y D PAG es el principal determinante de la marea
volumen y ventilación (CO 2 eliminación). Sin embargo, todos los controles son
de bucle abierto: el aumento de la frecuencia disminuye la marea
volumen y viceversa, y cambiar la velocidad o potencia del flujo de gas de
sesgo puede cambiar la presión media de las vías respiratorias. La presión
media de las vías respiratorias se monitoriza en el circuito HFOV, por lo que los
cambios allí son evidentes, pero los cambios en el volumen corriente debido a
cambios de configuración o cambios en la mecánica pulmonar de un paciente
no son evidentes. Dada la relación al cuadrado entre
volumen corriente y CO 2 eliminación mencionada anteriormente, cambios en
movimiento de frecuencia PAG aCO 2 en la dirección opuesta a lo que
se anticiparía con la ventilación convencional. (Creciente
aumenta la frecuencia PAG aCO 2; la frecuencia decreciente disminuye
PAG aCO 2.) Por lo tanto, el monitoreo continuo o frecuente de
arterial PAG aCO 2 se recomienda durante la VOAF, como ocurre con
todas las VHF y la ventilación convencional de
bebés debido al potencial de lesión cerebral asociada con la
hiperventilación (más sobre este tema más adelante).
HFFI y otros híbridos
Ventiladores infantiles convencionales con módulos HFV integrados,
como el Dräger Babylog 8000 más ( Dräger Medical AG & Co. KGaA) y
el popular Ventilador Infant Star, que dejará de ser compatible con
su fabricante después de mayo de 2006, se han utilizado
ampliamente en el
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 503
Estados Unidos, Canadá, Europa y Japón. En general, estos HFV
híbridos no son tan potentes como los HFV independientes, por lo
que su uso está limitado a bebés prematuros más pequeños (<2 kg).
Sin embargo, el VDR Servolator Percussionator (Percussionaire
Corporation, Sand Point ID) fue diseñado para ventilar tanto a
adultos como a bebés prematuros. (Se puede ver información
detallada sobre estos dispositivos en los sitios web de los
fabricantes: www.draeger-medical.com y www.percussionaire.com.)
Las prestaciones mecánicas de estos dispositivos varían
ampliamente, al igual que sus complejidades de funcionamiento y
versatilidad como ventiladores infantiles. . (Consulte la sección
Limitaciones del equipo).
Filosofía de diseño para aplicaciones clínicas
La filosofía para controlar los gases en sangre arterial con HFV es
similar a la que se utiliza con la ventilación convencional con presión
limitada, especialmente cuando se utilizan HFV para tratar
trastornos pulmonares homogéneos como el SDR (síndrome de
dificultad respiratoria) en bebés prematuros. Los alvéolos de estos
pulmones deficientes en surfactante deben abrirse con algún tipo
de maniobra de reclutamiento y mantenerse abiertos con la presión
media apropiada de las vías respiratorias ( Pata) o PEEP para que los
pulmones pongan oxígeno a disposición del torrente sanguíneo. La
ventilación se logra a una frecuencia proporcional al tamaño del
paciente y a la mecánica pulmonar utilizando una presión máxima
en las vías respiratorias o una amplitud de presión por encima de la
PEEP que crea un volumen corriente que produce un
arterial PAG CO 2. Los oxímetros de pulso, que informan el porcentaje
de saturación de oxígeno de la sangre arterial, son excelentes
indicadores de cuándo se han abierto los pulmones, porque la
oxigenación depende en gran medida del número de alvéolos que
están abiertos y participan en el intercambio de gases con el
torrente sanguíneo. El movimiento de la pared torácica es un buen
indicador indirecto de la ventilación, ya que refleja la cantidad de
gas que entra y sale de los pulmones.
El enfoque habitual para el inicio de la HFV es elegir una frecuencia
que sea apropiada para el tamaño del paciente y su mecánica pulmonar,
comenzando con 10Hz o 600 lpm para el niño prematuro más pequeño
con SDR y trabajando hacia abajo a medida que aumenta el tamaño del
paciente y mejora la mecánica pulmonar. Una buena regla general es
elegir una frecuencia 10 veces mayor que la frecuencia respiratoria
normal del paciente, lo que situaría la HFV para adultos en una
frecuencia <200 lpm. Se pueden usar velocidades más altas con HFOV ya
que la exhalación no es pasiva, pero aún puede producirse un
atrapamiento de gas a menos que la presión media de las vías
respiratorias se mantenga lo suficientemente alta para mantener las vías
respiratorias abiertas durante la fase de exhalación activa. Operando un
HFOV con un tiempo inspiratorio del 33% ( ES DECIR ¼ 1: 2) disminuye la
presión negativa durante la exhalación en comparación con más I- veces
(p. ej., ES DECIR ¼ 1: 1), disminuyendo así la posibilidad de provocar el
colapso de las vías respiratorias.
Con HFJV, el tiempo inspiratorio más corto posible (0.020 s) generalmente
funciona mejor; maximiza la velocidad inspiratoria, lo que ayuda a reducir el espacio
muerto efectivo y minimiza ES DECIR, lo que permite más tiempo de exhalación para
evitar que el gas quede atrapado. Estas características también minimizan la presión
media de las vías respiratorias, lo que es muy útil en el tratamiento de fugas de aire y
para la ventilación durante y después de la cirugía cardíaca. Las inspiraciones de alta
velocidad también permiten la ventilación de pacientes con fugas de las vías
respiratorias superiores y desgarros traqueales.
504 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
El tratamiento de los trastornos pulmonares obstructivos requiere
absolutamente tiempos de exhalación más prolongados, por lo que la
HFV debe utilizarse con frecuencias más bajas en estos pacientes. HFJV ES
DECIR varía de 1: 3,5 a 1:12 ya que la frecuencia se reduce de 660 a 240
bpm cuando el tiempo inspiratorio se mantiene constante en su valor
más corto.
El HFV no está destinado y de hecho puede estar contraindicado para
pacientes con asma, a menos que las mezclas de helio y oxígeno se
conviertan en parte de la mezcla (17).
Una vez una frecuencia y un ciclo de trabajo (% I- tiempo o ES DECIR) se elige, los
ajustes de presión de las vías respiratorias (PIP, PEEP o D PAG) están configurados
para proporcionar volúmenes tidales HFV que mueven notablemente el tórax. Si el
movimiento de la pared torácica no es evidente, ventilación
probablemente no sea adecuado. Uso de CO transcutáneo 2 el
monitoreo es de gran beneficio aquí.
Finalmente, la presión media de las vías respiratorias ( Pata) o PEEP
debe optimizarse. Demasiado poco Pata o PEEP dará lugar a atelectasia e
hipoxemia, y demasiada Pata o PEEP interferirá con el gasto cardíaco.
Uno de los verdaderos beneficios de HFV, sin embargo, es que una
mayor Pata y PEEP se puede utilizar sin aumentar el riesgo de lesión
pulmonar iatrogénica. (Los volúmenes tidales pequeños de HFV no crean
el mismo potencial para crear una lesión por `` estiramiento '' alveolar
que los volúmenes tidales CV más grandes). Los oxímetros de pulso
pueden ser excelentes indicadores indirectos del volumen pulmonar
apropiado, pero uno debe estar atento para detectar signos de
disminución. salida cardíaca.
A veces se requiere ventilación convencional o está disponible
para uso en tándem con ciertos HFV. Las respiraciones CV son más
útiles con trastornos pulmonares no homogéneos y para facilitar el
reclutamiento alveolar con pulmones atelectásicos. La estrategia
habitual es reducir el soporte CV al iniciar la HFV (asumiendo que el
paciente está en CV antes de la HFV) a 5-10 lpm mientras es óptimo Pata
y PEEP, y luego reducir aún más el soporte CV.
Ahora se examinarán algunas de las diferencias de rendimiento
en los equipos HFV y cómo esas diferencias pueden afectar la
implementación exitosa de HFV.
Limitaciones del equipo HFV
Ha habido pocas comparaciones directas de equipos HFV. La
comparación más reciente fue la de Hatcher et al. y Pillow et al.
donde compararon varias VOAF neonatales y encontraron amplias
variaciones en el rendimiento, la complejidad y la versatilidad
(18,19). Pillow y col. concluyó que los efectos clínicos de la
manipulación de la configuración del ventilador pueden diferir con
cada dispositivo HFOV. En particular, la amplitud de presión
requerida para administrar un volumen corriente particular varía
con el dispositivo, y el efecto de alterar la frecuencia puede resultar
en efectos muy diferentes sobre el volumen corriente.
y PAG aCO 2.
El primer análisis riguroso de los HFV fue realizado por
Fredberg y col. en preparación para el estudio de alta fidelidad (20).
Probaron en banco ocho HFV en un esfuerzo por proporcionar a los
médicos que iban a participar en el estudio datos comparativos que
pudieran utilizar para seleccionar un HFV para su uso en su estudio.
(Seleccionaron el Hummingbird HFOV, fabricado por MERA de Japón). A
pesar de la amplia diversidad de diseños de ventiladores probados,
surgieron ciertas características comunes. En casi todos los dispositivos,
el volumen corriente administrado fue sensible al tamaño del tubo
endotraqueal y la resistencia de las vías respiratorias.
tancia e invariante con la distensibilidad del sistema respiratorio. Estos
resultados respaldaron la base teórica de por qué la ventilación de alta
frecuencia puede ser un mejor tratamiento para el SDR en comparación
con la CV limitada por presión (ventilación convencional), porque la baja
distensibilidad pulmonar es su característica fisiopatológica primordial.
Estas pruebas de banco de HFV también encontraron que el volumen
corriente disminuyó con una frecuencia creciente con todas las HFOV
donde I: E (relación de tiempo inspiratorio a espiratorio) se mantuvo
constante y fue invariante con los dispositivos HFJV e HFFI donde el
tiempo I se mantuvo constante. Las tasas de flujo inspiratorio pico para
un volumen corriente y una frecuencia dados fueron significativamente
más altas con la HFJV y HFFI también. La presión de la vía aérea proximal
también fue un mal indicador de la presión distal con todos los
dispositivos.
Otros dos estudios compararon HFJV con HFOV. Boros y
colaboradores compararon las formas de onda de presión medidas
en la punta distal del tubo endotraqueal del Bunnell LifePulse HFJV y
el Gould 4800 HFOV (precursor del SensorMedics 3100AHFOV) en
gatos normales, paralizados y anestesiados (21). Descubrieron que
la HFOV requería
PIP más alto, D PAG, y Pata para conseguir lo mismo PAG aCO 2, PAG aO
2, y pH comparado con HFJV. Asimismo, PaCO 2 fue más alto y
pH y PAG aO 2 fueron menores con la VOAF cuando se utilizaron las mismas
presiones en las vías respiratorias. Sin embargo, diferentes frecuencias
se utilizaron cies con los dos ventiladores; 400bpm con HFJV y
900bpm (15Hz) con HFOV.
Zobel y colaboradores también encontraron que la HFJV fue eficaz a
una presión de las vías respiratorias más baja en comparación con la
HFOV (22). Utilizaron un modelo de lechones de insuficiencia cardíaca
aguda e insuficiencia respiratoria y también midieron la presión de las
vías respiratorias en la punta distal del tubo endotraqueal. El HFJV
utilizado fue un Acutronic AMS-1000 1 ( Acutronic Medical Systems AG,
Suiza) operando a 150 lpm con un ES DECIR de 1: 2. El HFOV era un
SensorMedics 3100A que funcionaba a 10 Hz y 1: 2.
¿Por qué las HFOV (presumiblemente) operan a mayor Pata
en comparación con HFJV? La respuesta a esta pregunta puede estar
relacionada con el atrapamiento de gas, las tasas de HFV y lo que sucede
durante la exhalación. En los dos estudios en animales que acabamos de
comentar, la tasa de HFJV fue considerablemente más baja que la tasa de
HFOV. La exhalación es pasiva durante la HFJV, por lo que deben
emplearse velocidades más bajas para permitir un tiempo de exhalación
suficiente para evitar que el gas quede atrapado. Las HFOV succionan el
gas de los pulmones durante la fase espiratoria y la consecuencia
fisiológica puede ser, como era de esperar, el colapso de las vías
respiratorias. sin embargo, el Pata empleado durante la HFOV determina
la importancia de este efecto.
Bryan y Slutsky marcaron la pauta para el futuro de las HFV cuando
señalaron que este modo de ventilación está idealmente diseñado para
el tratamiento de pacientes con mala distensibilidad pulmonar (23). Lo
mas alto Pata necesario para coincidir con la fisiopatología de estos
pacientes también sirve para entablillar las vías respiratorias abiertas
durante la VAFO de modo que se mitigue el efecto de asfixia de la
espiración activa.
En conclusión, ambos modos de HFV pueden causar atrapamiento de
gas; simplemente lo hacen por diferentes mecanismos. La HFOV puede
obstruir las vías respiratorias cuando Pata es insuficiente para mitigar el
efecto de la espiración activa, y el HFJV atrapará el gas cuando el tiempo
espiratorio sea insuficiente para permitir la espiración completa del
volumen corriente inspirado. Uno no puede bajar Pata durante la HFOV
más allá del punto donde la asfixia se hace evidente por
 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 505

un aumento en el paciente PAG CO 2. Con HFJV, no se debe aumentar
la frecuencia más allá del punto donde la PEEP moni-
tored en el tubo endotraqueal, como ocurre con el Bunnell
LifePulse, comienza a elevarse sin darse cuenta. Si se activa el límite
superior de alarma establecido automáticamente en la presión
media de las vías respiratorias con LifePulse, es muy probable que
este aumento Pata se debe a una PEEP inadvertida. El remedio para
esa circunstancia es disminuir la frecuencia de HFJV, lo que alarga el
tiempo de exhalación y permite que la PEEP vuelva a colocar nivel.
Monitorización de la presión de las vías respiratorias durante la HFV
Si bien se monitorearon las presiones de las vías respiratorias en la punta
distal del tubo ET en los estudios en animales mencionados
anteriormente, el monitoreo en esta ubicación rara vez se realiza
actualmente, porque los tubos ET Hi-Lo (anteriormente fabricados por
Mallinckrodt, Inc.) ya no están disponibles. Por lo tanto, la monitorización
de la presión de las vías respiratorias se realiza en la conexión del
adaptador del tubo ET estándar durante la HFOV o en la punta distal del
adaptador especial LifePort durante la HFJV. En cualquier caso, la forma
de onda de presión medida en la profundidad de los pulmones a nivel
alveolar está muy amortiguada (Fig. 11). Gerstmann y col. informaron
que la medición de la amplitud de la presión en los alvéolos de los
conejos durante la VOAF a 15 Hz era sólo el 10% de la medida proximal al
tubo ET (24).
La monitorización significativa de la presión de las vías respiratorias
durante la VOAF se limita a la presión media de las vías respiratorias, y
eso solo es representativo de la presión alveolar media en ausencia de
atrapamiento de gas, como se señaló anteriormente. Los valores
relativos de la amplitud de la presión en el extremo proximal del tubo ET
son indicativos del tamaño del volumen corriente y, por lo general, se
expresan como tales en las distintas VOAF.
Presión inspiratoria máxima (PIP) y PEEP, así como
Pata se miden durante la HFJV en la punta distal del adaptador
LifePort ET. La PEEP es representativa de la PEEP alveolar en esta
ubicación en ausencia, nuevamente, de atrapamiento de gas. Sin
embargo, la PIP en esta ubicación es una gran sobreestimación de
la presión máxima en los alvéolos. La presión media de las vías
respiratorias puede sobreestimar ligeramente la presión alveolar
media, como lo demuestra el estudio de Perez-Fontan et al. (25).
Tráquea y vías respiratorias proximales Vías respiratorias distales y alvéolos
20
15
PAG CMV
10
PAG aw
5 multicéntricos con VOAF y VFJF
0 Amplitud fija; PAG aw arreglado.
20
15 HFOV
PAG
10 PAG aw
APLICACIONES DE HFV EN NEONATOS Y RESULTADOS
CLÍNICOS
Enfermedad pulmonar atelectásica homogénea (p. Ej., SDR) y
prevención de la lesión pulmonar
Desde que se publicó el primer ensayo multicéntrico, aleatorizado y
controlado de HFV en 1989, que no informó beneficios para los
bebés prematuros con SDR y un mayor riesgo de lesión cerebral
grave (26), la elección de HFV para prevenir lesiones pulmonares en
bebés prematuros ha sido objeto de acalorados debates. Algunas
pruebas recientes han demostrado que si las HFV se implementan
pocas horas después del nacimiento de un bebé prematuro con la
estrategia adecuada, los resultados son positivos. Otros estudios
recientes no han sido positivos.
El ensayo HiFi, como se denominó el primer ensayo
multicéntrico, aleatorizado y controlado, fue criticado por la falta
general de experiencia clínica de los investigadores y la falta de
adherencia a la estrategia más adecuada para reclutar y mantener
un volumen pulmonar apropiado (15). Los ensayos controlados
aleatorizados multicéntricos posteriores realizados en la década de
1990 utilizando tanto HFJV como HFOV demostraron reducciones
significativas en la enfermedad pulmonar crónica (EPC) medida a las
36 semanas de edad posconcepcional (PCA) en esta población de
pacientes sin prácticamente diferencias en los efectos adversos
(27,28) . (Hubo una incidencia ligeramente mayor de EIP en el grupo
experimental del estudio HFOV.) Los datos demográficos y los
resultados de estos dos ensayos se ilustran en las Tablas 1 y 2.
Los resultados del estudio HFJV fueron criticados por la falta de
protocolos de ventilación bien definidos para el grupo de control
con ventilación convencional, mientras que los protocolos para los
grupos de control HFOV y SIMV en el estudio HFOV, realizado varios
años después, fueron bien concebidos y monitoreados durante el
estudio. Por lo tanto, es interesante notar que las principales
medidas de resultado de CLD a las 36 semanas de APC en los grupos
de control de los dos estudios fueron casi idénticas.
Otros estudios de HFV revelaron un aumento de la lesión cerebral
grave que parece estar relacionada con la hiperventilación y la
hipocapnia durante la HFV (29–32). Otras críticas de los ensayos recientes
con resultados negativos o equívocos incluyen los mismos problemas de
estrategia más la elección de los dispositivos HFV, el tiempo limitado en
HFV antes de volver a la CV, y así sucesivamente (33).
Debido a estos resultados mixtos, las HFV aún no se han
aceptado en general para el tratamiento temprano de bebés
prematuros con SDR y la prevención de lesiones pulmonares.
Tabla 1. Datos demográficos de dos ensayos controlados aleatorios
HFJV HFOV
Diseño / Demografía Estudio a Estudio 10
Grupos de tratamiento HFJV CV HFOV SIMV

5
Numero de Pacientes sesenta y cinco sesenta y cinco 244 254
0 La amplitud se atenúa; PAG aw arreglado cuando Yo: E = 1: 1.
Peso medio al nacer, kg 1.02 1.02 0,86 0,85
20
Edad gestacional media 27,3 27,4 26,0 26,1
15 HFJV Edad en el momento de la aleatorización, h 1 8.1 8.3 2,7 2,7
PAG
10 PAG aw min / 5 min Puntuaciones de Apgar 3,5 / 7 4/7 5/7 5/7
5 F I O 2 en la entrada 0,62 0,69 0,57 0,60
0 La amplitud se atenúa; PEEP fijo; PAG aw disminuye ligeramente. Presión media de las vías respiratorias 10 10 8.2 8.3
en la entrada
Figura 11. Amortiguación de la forma de onda de presión de la vía aérea HFV.
a Ver ref. 9.
(Usado con autorización. # 2003, Bunnell Inc.)
506 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA

Tabla 2. Resultados clínicos y respiratorios significativos de los ensayos de aplicación temprana de la VAOF y la VAFJ en bebés
prematuros con SDR

Estudio HFOV Estudio HFJV

Respiratorio significativo y
Resultados clínicos HFOV SIMV HFJV CV

Vivo sin EPC a las 36 semanas de PCA 56% 47% 68% 48%
pag ¼ 0,046 pag ¼ 0,037

Edad a la extubación, días 13 21 -

p < 0,001
Cruces o salidas a 25/244 (10%) 49/254 (19%) 3/65 (5%) 21/65 (32%)
pag ¼ 0,07 p < 0,01
Éxito después del crossover 14/21 (67%) 0/3 (0%)
pag ¼ 0,06

O suplementario 2 27% 31% 5,5% 23%

pag ¼ 0,37 pag ¼ 0,019
TARTA 20% 13%
pag ¼ 0,05
Hemorragia pulmonar 2% 7% 6,3% 10%
pag ¼ 0,02 p> 0,05
a En ambos estudios se definieron prospectivamente criterios de fracaso similares. Aquellos que cumplieron con los criterios en el estudio HFJV fueron
cruzados al otro modo, mientras que aquellos que cumplieron con los criterios en el estudio HFOV abandonaron el estudio y fueron tratados con
cualquier modo de ventilación que los investigadores consideraron apropiado, incluyendo HFJV (comunicación personal, David Durand, MD). Los
datos de todos los pacientes se conservaron en su grupo asignado originalmente en ambos estudios.

Enfermedad pulmonar restrictiva homogénea (p. Ej., Hernia
diafragmática congénita)
Si bien las teorías apoyan el uso de la HFV en casos en los que los
pulmones están uniformemente restringidos por una enfermedad
intraabdominal aguda o después de la cirugía en bebés con hernia
diafragmática congénita, onfalocele o gastrosquisis, no existen ensayos
controlados aleatorios debido a la rareza de estos trastornos. A pesar de
esta falta de ensayos controlados, la HFV ha sido ampliamente aceptada
como un tratamiento apropiado para esta categoría de enfermedad
pulmonar debido a la inutilidad del tratamiento CV en casos graves.
Keszler y col. demostraron un mejor intercambio de gases y una
mejor hemodinámica con HFJV en un modelo animal de restricción
de la pared torácica (34) y luego informaron una mejor ventilación y
hemodinámica en una serie de 20 pacientes con disminución de la
distensibilidad de la pared torácica (35). Fok y col. reportaron una
mejora en el intercambio de gases con la VAOA en ocho pacientes
similares que estaban fallando CV (36).
Enfermedad pulmonar atelectática y restrictiva no homogénea (p.
Ej., SDR con tensión PIE)
El enfisema pulmonar intersticial (EIP) en el bebé prematuro crea
una enfermedad pulmonar no homogénea: partes de los pulmones
colapsan como resultado de la deficiencia de surfactante mientras
que otras partes se sobreexpanden con gas atrapado en áreas
intersticiales. Las fugas de aire como el PIE se originan con mayor
frecuencia en bebés prematuros cerca del bronquial terminal (37). A
medida que el gas se diseca en los espacios intersticiales, invade y
diseca las vías respiratorias y las paredes vasculares, moviéndose
hacia las vías respiratorias y los vasos más grandes y el espacio
pleural donde se forman los neumotórax (38). Si bien la CV a presión
positiva puede penetrar con éxito estas vías respiratorias
restringidas, la consecuencia bien puede ser la acumulación de gas
atrapado en los alvéolos y la posterior rotura alveolar, que produce
la imagen clásica de PIE en los rayos X.
El HFJV ganó rápidamente una reputación por su tratamiento
superior de PIE en los primeros días de su aplicación clínica. Un
ensayo aleatorizado multicéntrico de HFJV en comparación con una
frecuencia rápida (60-100 lpm), corta I- tiempo (0,20–0,35 s) CV para
el tratamiento de PIE hallazgos anecdóticos con fi rmados de
resolución más rápida y frecuente de PIE en HFJV. La supervivencia
en el grupo estratificado de lactantes de 1000 a 1500 g de peso al
nacer fue más evidente (79% con HFJV frente a 44% con CV;
p < 0,05). No hubo diferencias en la incidencia de efectos
secundarios adversos.
Hasta el momento, no existe un ensayo aleatorio comparable del
tratamiento de la VAOA para la EIP. Si bien se ha informado de un
éxito anecdótico, los intentos de mostrar una ventaja con HFOV en
un ensayo controlado aleatorio hasta ahora no han tenido éxito.
Puede ser que las características físicas de los dos tipos de HFV junto
con las características fisiopatológicas de la EIP sean las razones de
esta falta de éxito. Recuerde que una diferencia entre los
dispositivos HFV informada en los estudios de banco previos a la
alta fidelidad por Fredberg et al. fue que las HFJV arrojan gas a los
pulmones a tasas de flujo mucho más altas en comparación con las
HFOV. Ese hecho puede hacer que la HFJV sea más sensible a la
permeabilidad de las vías respiratorias en comparación con la HFOV.
Dado que la distribución de la respiración CV puede verse más afectada
por la distensibilidad pulmonar, mientras que las respiraciones de HFV pueden
verse más afectadas por la resistencia de las vías respiratorias, especialmente
las respiraciones de HFJV con sus inspiraciones de alta velocidad, la
distribución de la ventilación en el pulmón con PIE no homogéneo puede verse
marcadamente afectada por el modo de ventilación. Las respiraciones CV
pueden conducir a áreas de los pulmones más dóciles y lesionadas; las
respiraciones HFJV pueden evitar automáticamente las áreas lesionadas donde
aumentan las resistencias vasculares y de las vías respiratorias. Por lo tanto, la
distribución de la respiración HFJV puede favorecer las vías respiratorias
relativamente normales en las partes ilesas de los pulmones donde la
combinación de ventilación / perfusión es más favorable.
Los volúmenes tidales CV suministrados con una PEEP más alta y
Pata puede dilatar las vías respiratorias lo suficiente como para ayudar a que el gas entre

áreas restringidas en bebés con PIE, pero esos volúmenes corrientes más
grandes tardan más en salir. Los volúmenes tidales de HFV mucho más
pequeños se expira más fácilmente, especialmente aquellos que no
pudieron penetrar las vías respiratorias restringidas donde los pulmones
están lesionados.
Fístulas y neumotórax de las vías respiratorias superiores
En teoría, los volúmenes tidales pequeños, las velocidades
inspiratorias altas y los tiempos inspiratorios cortos de la HFJV son
ideales para el tratamiento de neumotórax y fístulas
bronco-pleurales y traqueal-esofágicas. González y col. encontraron
que el fl ujo de gas en los tubos torácicos, insertados en una serie
de lactantes con neumotórax, disminuyó en promedio un 54%
cuando seis lactantes pasaron de CV a HFJV (39). Su media
PAG aCO 2 disminuyó de 43 a 34 Tor al mismo tiempo que se
midieron sus presiones máxima y media en las vías respiratorias
punta distal del tubo endotraqueal caído desde 41-28 y
15 a 9,7 cm de altura 2 O, respectivamente.
Goldberg y col. (40) y Donn et al. (41) de manera similar
comunicaron un mejor intercambio de gases y un fl ujo reducido a través
de las fístulas traqueal-esofágicas.
Enfermedad pulmonar obstructiva homogénea (p. Ej., Enfermedad reactiva de
las vías respiratorias, asma)
Teóricamente, la HFV no debería ser muy beneficiosa en el tratamiento
de trastornos pulmonares como el asma, en los que la resistencia de las
vías respiratorias aumenta uniformemente. Las tasas bajas y los tiempos
de vencimiento prolongados deberían ser más efectivos. Sin embargo,
un trabajo reciente con HFJV y mezclas de helio-oxígeno (heliox)
demostró un potencial interesante para tratar tales trastornos en
pacientes que no requieren más del 80% de oxígeno.
Tobias y Grueber mejoraron la ventilación en un bebé de un año
con virus respiratorio sincitial e insuficiencia respiratoria progresiva
relacionada con broncoespasmo con HFJV sustituyendo una mezcla
de 80% de helio / 20% de oxígeno por aire comprimido en el
mezclador de aire / oxígeno (42). Plantearon la hipótesis de que la
densidad reducida del helio en comparación con el nitrógeno
mejoraba el intercambio de gases distal. Gupta y colaboradores
describen otro caso en el que HFJV y heliox rescataron a un bebé de
5 meses con insuficiencia respiratoria aguda asociada con
atrapamiento de gas, hipercapnia, acidosis respiratoria y fuga de
aire (43). La combinación de HFJV con heliox condujo a mejoras
rápidas en el intercambio de gases, la estabilización respiratoria y la
capacidad de retirar al paciente de la ventilación mecánica.
Enfermedad pulmonar obstructiva no homogénea (p. Ej., MAS) y
candidatos a ECMO
Los estudios clínicos de bebés con síndrome de aspiración de meconio (MAS)
respaldan el uso de HFV con este tipo de enfermedad pulmonar. Estos
pacientes son candidatos potenciales para la oxigenación de membrana
extracorpórea (ECMO), la capacidad para evitar la ECMO es una variable de
resultado típica en tales estudios.
Clark y col. asignaron al azar a 94 niños candidatos a ECMO a
término a VOAF o CV en un estudio multicéntrico (44). El 60% de los
lactantes asignados al azar a CVF cumplieron los criterios de fracaso
definidos de forma prospectiva, mientras que sólo el 44% de los
aleatorizados a HFOV fracasaron. Se permitió el paso al modo
alternativo de quienes fallaron, y el 63% de los
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 507
que fallaron CV fueron rescatados por VOAF, mientras que sólo el 23% de
los que fallaron VOAF fueron rescatados por CV. (La última comparación
fue estadísticamente significativa). En general, el 46% de los lactantes
que cumplieron con los criterios de ECMO requirió ECMO.
Un estudio similar de un solo centro de HFJV versus CV involucró
a 24 candidatos a ECMO con insuficiencia respiratoria e hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) (45). La mayoría de
los niños en el grupo tratado con HFJV (8 de 11) y 5 de 13 de los
niños tratados convencionalmente tenían MAS o neumonía por
sepsis. El fracaso del tratamiento dentro de las 12 h de la entrada en
el estudio se produjo en sólo dos de los lactantes tratados con HFJV
versus siete de los lactantes tratados convencionalmente. La ECMO
se utilizó para tratar a 4 de 11 lactantes con HFJV versus 10 de 13
lactantes de control. Cero de los nueve lactantes tratados con HFJV
supervivientes desarrollaron enfermedad pulmonar crónica en
comparación con cuatro de los 10 controles supervivientes ( pag ¼ 0,08).
La supervivencia sin ECMO en el grupo HFJV fue de 5 de 11 (45%)
versus 3 de 13 (23%) en el grupo de control. No hubo significación
estadística en ninguna de estas comparaciones debido al pequeño
número de pacientes.
El grado en el que la fisiopatología predice resultados positivos
con respecto a la capacidad de las HFV para rescatar a los bebés que
se convierten en candidatos a ECMO se ha explorado en dos
estudios clínicos adicionales. Baumgart y col. evaluaron su éxito con
HFJV antes de instituir un programa de ECMO en 73 lactantes con
insuficiencia respiratoria intratable que por criterios de edad y peso
pueden haber sido candidatos a ECMO (46). Encontraron que la
supervivencia después del tratamiento con HFJV era mucho mayor
en los bebés con SDR y neumonía (32/38, 84%) en comparación con
MAS / PPHN (10/26, 38%) o hernia diafragmática congénita (3/9,
33%). Todos los pacientes respondieron inicialmente rápidamente a
la HFJV medida por oxígeno
índice (OI, calculado como la presión media de las vías respiratorias en cmH 2 O
multiplicado por la fracción de O inhalado 2 dividido por PAG aO2 en
Torr). Sin embargo, esa mejora en los supervivientes fue real
lizado y sostenido durante las primeras 6 h de tratamiento con HFJV.
Paranka y col. estudiaron 190 candidatos potenciales a ECMO tratados con VOAF
durante 1985-1992 (47). Todos los pacientes nacieron a las 35 semanas de edad
gestacional o más y desarrollaron insuficiencia respiratoria grave, según la de fi
nición de una arteria a
relación de oxígeno alveolar D PAG D Un a Þ O Þ < 0: 2 o la necesidad de un pico
2
presión de> 35 cmH 2 O en CV. El cincuenta y ocho por ciento (111
pacientes) respondió a la VOAF y el 42% (79 pacientes) fueron
colocado en ECMO. El intercambio de gases mejoró en el 88% de los
lactantes con enfermedad de la membrana hialina (SDR), el 79% de
los que tenían neumonía, el 51% de los que tenían aspiración de
meconio y el 22% de los que tenían hernia diafragmática congénita.
También encontraron que no pudieron demostrar una mejora en
PAG D Un a Þ O después
2 de seis horas en VOAF para predecir la falla.
Durante y después de la cirugía cardíaca
La capacidad de la HFJV para hiperventilar mientras usa una presión
media más baja en las vías respiratorias es una gran ventaja cuando se
trata a pacientes con problemas cardíacos. Durante la cirugía, los
pequeños volúmenes corrientes y la baja presión media de las vías
respiratorias permiten al cirujano apartar los pulmones para poder
visualizar y trabajar en el corazón. Después de la cirugía, la HFJV puede
hiperventilar suavemente al paciente para estimular un mayor flujo
sanguíneo pulmonar mientras se mantiene baja la presión media de las
vías respiratorias (48-51).
508 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
Terapia de HPPN y óxido nítrico
Kinsella y col. demostraron el potencial de la HFV para mejorar la
liberación de óxido nítrico (NO) para el tratamiento de la HPPRN en
un gran ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico (52). El óxido
nítrico administrado con HFOV a lactantes con enfermedad
pulmonar parenquimatosa significativa fue más efectivo que el NO
administrado por CV. El NO también se ha entregado con éxito con
HFJV (53). Sin embargo, el NO debe administrarse a través del
circuito HFJV para que el paciente se dé cuenta de cualquier efecto
beneficioso del gas (54). El NO inhalado no funciona con la HFJV
cuando se administra exclusivamente a través del circuito de
ventilación convencional (55).
APLICACIONES HFV EN NIÑOS Y ADULTOS
Si bien la mayor parte de la investigación y aplicación de HFV se ha
dirigido al beneficio de los bebés hasta la fecha, el gran número de
aplicaciones potenciales para niños y adultos es mucho mayor.
Desafortunadamente, el número de HFV disponibles para tratar a
adultos es muy limitado. Actualmente, solo hay un instrumento
disponible en los Estados Unidos específicamente diseñado para el
SDRA en niños y adultos, el SensorMedics 3100B. (El ventilador
Percussionaire VDR4-F00008 también proporciona HFV para adultos.
Fue aprobado como dispositivo de Clase II por la FDA).
El síndrome de dificultad respiratoria aguda es el objetivo obvio
del tratamiento de la HFV en cuidados intensivos para adultos. Este
síndrome afecta a 50 por 100.000 habitantes con una mortalidad de
30 a 50%. Es un síndrome clínico de edema pulmonar no
cardiogénico asociado con infiltrados pulmonares, rigidez pulmonar
e hipoxemia grave (56). Aunque la patología del SDRA implica una
serie de características similares al SDR en los lactantes, como
membranas hialinas, lesión endotelial y epitelial, pérdida de la
integridad epitelial y aumento de la permeabilidad alveolo-capilar,
puede tener un componente inflamatorio mucho mayor.
El único tratamiento que ha demostrado tener un impacto
positivo en la mortalidad durante las últimas décadas provino del
ensayo ARDSnet, en el que se utilizaron CV con una estrategia
ventilatoria de bajo volumen corriente diseñada para reducir la
lesión pulmonar iatrogénica (57). Los tratamientos comparativos en
este estudio multicéntrico de 861 pacientes incluyeron un grupo
experimental donde los volúmenes corrientes medios para los
primeros 3 días de sus tratamientos fueron 6.2mL kg 1 peso corporal
y un grupo de control donde los volúmenes corrientes fueron de
11,8 ml kg 1. El grupo experimental tuvo menor mortalidad y menos
días con ventiladores mecánicos.
Con el ensayo ARDSnet apuntando en la dirección general de volúmenes
tidales más pequeños, no es sorprendente que los ensayos recientes de HFV
parezcan muy prometedores, especialmente porque los investigadores de HFV
se centraron en pacientes de la UCIN y avanzaron en la curva de aprendizaje.
La lección más importante aprendida, y que tomó muchos años aprender en el
tratamiento de los bebés, fue la importancia de reclutar y mantener un
volumen pulmonar adecuado durante la HFV. Adulto
Los ensayos de HFV para el SDRA ahora comienzan con un Pata 5
cmH 2 O mayor que el que se utiliza actualmente con CV. Tal como
se aprendió con los bebés, es seguro usar PEEP más altas y presiones
medias de las vías respiratorias con volúmenes tidales más pequeños de
HFV.
Senderos clínicos de HFV con niños y adultos
La importancia de comenzar temprano con HFV en adultos y niños
con SDRA se destacó en varios ensayos piloto y anecdóticos. Smith y
col. trataron a 29 niños con SDRA grave complicado por barotrauma
pulmonar con HFJV (58). Veinte (69%) sobrevivieron y la única
diferencia estadísticamente significativa entre sobrevivientes y no
sobrevivientes fue el tiempo medio en CV antes de iniciar la HFJV (3,7
días en los supervivientes frente a 9,6 días en los no supervivientes).
Fort y col. De manera similar, encontraron que los supervivientes en
un estudio piloto de VOAF para adultos con SDRA estaban en VC 2,5
días antes del inicio de VOAF, mientras que los no supervivientes
tenían VOA durante 7,2 días (59). La supervivencia esperada en el
estudio piloto fue <20%, la supervivencia real fue 47%.
Arnold y col. compararon VOAF con VC en niños con insuficiencia
respiratoria (60). La optimización del volumen pulmonar se enfatizó
tanto en el grupo experimental como en el de control. La estrategia
para optimizar el volumen pulmonar en el grupo CV fue alargar los
tiempos inspiratorios y aumentar la PEEP para disminuir las PIP
requeridas. Encontraron una mejora significativa en la oxigenación
en el grupo de VOAF, así como una menor necesidad de oxígeno
suplementario a los 30 días después de la inscripción.
Un ensayo prospectivo reciente de VOAF para el SDRA tuvo
resultados similares. Mehta y col. trató una serie de 24 adultos con
SDRA grave con VOAF (61). Cinco de los pacientes fueron
víctimas de quemaduras. Dentro de las 8 horas posteriores al inicio de la VOAF, F I O 2 y
PAG aCO 2 eran más bajos y PAG aO 2 / F I O 2 fue mayor que los valores
iniciales durante la CV durante la duración del ensayo.
Se puso un enfoque obvio en reclutar y mantener un volumen pulmonar
adecuado mientras se estaba en VOAF, ya que Pata también fue signi fi
cativamente más alta que la aplicada durante la CV a lo largo del ensayo
HFOV. Desafortunadamente, este aumento en Pata
se asoció con cambios significativos en las variables
hemodinámicas, incluido un aumento de la presión de oclusión de la
arteria pulmonar (a las 8 y 40 h) y la presión venosa central (a las 16
y 40 h), y una reducción del gasto cardíaco a lo largo del estudio. Por
lo tanto, Pata puede que no se haya optimizado. Sin embargo, 10
pacientes fueron destetados con éxito de la VOAF y 7 sobrevivieron.
Una vez más, hubo una diferencia estadísticamente significativa en
el tiempo dedicado a CV antes del inicio de la HFV: 1,6 días para los
supervivientes frente a 5,8 días para los no supervivientes.
Tras señalar la importancia de la intervención temprana, Derdak
et al. diseñó un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado que
comparaba la seguridad y la eficacia de la VOAF frente a la VC en
adultos con SDRA menos grave (62). (Los autores apodaron su
ensayo: el estudio MOAT). Criterios de inclusión
incluido PAG aO 2 / F I O 2 200 mmHg (26,66 kPa) encendido 10 cm
H 2 O PEEP, y 148 adultos fueron asignados al azar de manera uniforme.
Aplicado Pata fue significativamente mayor en el grupo de VOAF
en comparación con el grupo CV durante las primeras 72 h. La
El grupo HFOV mostró una mejoría en PAG aO 2 / F I O 2 a <16 h, pero
esta diferencia no persistió más allá de las 24 h. Treinta dia
La mortalidad fue del 37% en el grupo de VAFO y del 52% en el
grupo de CV ( pag ¼ 0.102). A los 6 meses, la mortalidad fue del 47%
en el grupo de VAFO y del 59% en el grupo de CV ( pag ¼ 0,143). No
hubo diferencias significativas en las variables hemodinámicas, falla
de oxigenación, falla de ventilación, barotraumas o taponamiento
de moco entre los grupos de tratamiento.

El estudio MOAT indica que la HFOV es segura y eficaz para el
SDRA, y la FDA aprobó el SensorMedics 3100B para el SDRA. Los
datos de resultado de este estudio son comparables a los del ensayo
ARDSnet. El grupo de control en el estudio MOAT no fue ventilado
con volúmenes corrientes tan pequeños como los utilizados en el
grupo experimental del ensayo ARDSnet (6-10 frente a 6,2 ml kg 1), pero
en general eran más pequeños que el grupo de control ARDSnet
(11,8 ml kg 1). La mortalidad a los 30 días en el estudio MOAT no fue
tan buena como en el ensayo ARDSnet (37 frente al 31%,
respectivamente), pero la sepsis fue mucho más prevalente en el
estudio MOAT en comparación con el ensayo ARDSnet (47 frente al
27%). , respectivamente).
ESTADO DE HFV, RIESGOS Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
¿Son las HFV seguras y efectivas?
El uso de HFV para recién nacidos y adultos comenzó a principios de
la década de 1980. Quince ensayos controlados aleatorios con bebés
y aproximadamente la mitad de los estudios aleatorios con niños y
adultos se realizaron durante los siguientes 20 þ
años. Se han publicado más de 1000 artículos sobre HFV. Sin embargo, todavía
existen dudas sobre la seguridad y la eficacia de HFV.
Ciertamente, existen datos suficientes que sugieren que los HFV son
efectivos para disminuir la lesión pulmonar crónica. El hecho de que no todos
los estudios hayan tenido éxito en este sentido es un reflejo de las diferencias
en las poblaciones de lactantes, las estrategias de ventilación y los dispositivos
utilizados. Hay pocos argumentos de que el uso de esteroides prenatales,
tensioactivos exógenos y estrategias de ventilación que utilizan volúmenes
corrientes más pequeños hayan mejorado enormemente la mortalidad y la
morbilidad de los recién nacidos prematuros.
No es sorprendente que, a medida que los médicos han tenido más
éxito con la HFV y otras estrategias de volumen tidal pequeño, la edad de
viabilidad de los bebés prematuros ha disminuido. Por lo tanto, el desafío
de prevenir la enfermedad pulmonar crónica en los pacientes de la UCIN
nunca se vuelve más fácil, porque los pacientes siguen siendo cada vez
más prematuros.
¿Cuáles son los riesgos asociados con la HFV en la UCIN?
La mayor controversia al considerar las HFV como modo primario de
ventilación de los bebés prematuros es la seguridad, en particular si
el uso de HFV aumenta el riesgo de lesión cerebral. Clark y col.
evaluó la probabilidad de riesgo de que los bebés prematuros
sufran hemorragia intraventricular (Hiv) o leucomalacia
periventricular (PVL) mediante la realización de un metanálisis de
todos los ensayos controlados aleatorios prospectivos de la HFV
publicados en 1996
PEPITA
PAG aw
MIRAR FURTIVAMENTE
Más alto PAG Más bajo PAG Más alto PAG Más bajo PAG
Más alto PAG aw Más bajo PAG aw Más alto PAG aw Más alto PAG aw
Hipocapnia Bien PAG aCO 2 Hipocapnia Bien PAG aCO 2
Bien PAG aO 2 Hipoxemia Bien PAG aO 2 Bien PAG aO 2
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 509
(63). El metanálisis mostró que el uso de HFV se asoció con un
mayor riesgo de PVL (odds ratio ¼ 1,7
1.7 con un intervalo de confianza de 1.06–2.74), pero no Hiv ni Hiv
grave (grado 3). Además, dado que el estudio más grande en el
grupo fue, con mucho, el ensayo de alta fidelidad (14), donde la
estrategia de implementación tenía fama de ser menos que óptima,
repitieron el análisis sin ese estudio. Cuando se excluyeron los
resultados del estudio HIFI, no hubo diferencias entre la HFV y la
ventilación convencional en la aparición de HIV o PVL.
Desde 1996, se han realizado siete ensayos controlados
aleatorios adicionales sobre el uso temprano de HFV en 1726
pacientes. Solo uno de los estudios más nuevos demostró un
posible aumento del riesgo de lesión cerebral (64), y ese estudio
incluyó a 273 pacientes o el 16% del total en estos 7 estudios. Por lo
tanto, un metaanálisis más actual sería aún más convincentemente
positivo hoy, y se podría incluso decir que hay pequeño evidencia de
un mayor riesgo de lesión cerebral durante la HFV. Entonces, ¿por
qué este asunto sigue siendo controvertido?
El riesgo de causar lesión cerebral en bebés prematuros se
asocia con hiperventilación e hipocapnia, como se señaló
anteriormente. Nunca habrá un ensayo controlado aleatorio para
probar la causa y el efecto aquí, por razones obvias. Por lo tanto,
todo lo que podemos hacer es tratar de evitar la hiperventilación y
la hipocapnia y ver si los resultados mejoran con el tiempo.
Evitar la hiperventilación y la hipoxemia requiere primero
seguimiento adecuado. Pulsioximetría, CO transcutáneo 2
monitorización y gasometría arterial continua o frecuente
la monitorización es fundamental durante la HFV. Control de PAG aCO 2
durante la HFV a menudo requiere la optimización de la PEEP, Pata, y
amplitud de presión D PAG) como se muestra en la Fig. 12. Los HFV son
Destaca por su facilidad para expulsar CO 2 a presiones de las vías respiratorias más
bajas en comparación con CV, por lo que PEEP y Pata debe ser a menudo
aumenta por encima de los utilizados durante la CV, si se quiere evitar la
hipoxemia.
Con la HFOV, a menudo se ajusta la presión media de las vías respiratorias sin
conocer la presión de referencia resultante o la PEEP, mientras que con la HFJV, la
PEEP se ajusta para obtener un valor adecuado. Pata. Por lo tanto, no se debe tener
miedo de una PEEP más alta cuando se requiere una presión media de las vías
respiratorias más alta.
PEEP de hasta 10 cmH 2 O no es inusual cuando se usa HFJV para
tratar a bebés prematuros.
También hay que reconocer que aumentar la PEEP reducirá
D PAG cuando PIP se mantiene constante, como se muestra en la Fig.12, que
causa ambos PAG aO 2 y PAG aCO 2 levantar.
Otras preocupaciones de seguridad con el uso temprano de HFV para pre
ventilación de la lesión pulmonar son una interferencia con el gasto
cardíaco al usar demasiada PEEP o Pata. Dado que la interferencia con
PAG
Figura 12. Ajuste de las formas de onda de presión para corregir los
gases en sangre arterial. (Usado con autorización. # 2003, Bunnell
Inc.)
510 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
El retorno venoso por presión intratorácica elevada aumenta la
presión intracraneal, existe también un temor asociado de causar
HIV por este mecanismo.
Un problema relacionado, para aquellos HFV con esa capacidad, es
usar demasiadas respiraciones CV o usar volúmenes tidales CV
demasiado grandes durante HFV. Este último uso aumenta el riesgo de
causar daño pulmonar cuando el VHF se implementa con una PEEP más
alta.
Se puede optimizar la PEEP y minimizar el riesgo de utilizar
demasiadas respiraciones CV durante la HFV al mismo tiempo. El
siguiente diagrama de flujo para encontrar la PEEP óptima durante
la HFJV ilustra este punto (Fig. 13).
El diagrama de flujo de la figura 13 se basa en el concepto de
que las respiraciones CV serán más efectivas para abrir los alvéolos
colapsados, mientras que la PEEP o la presión inicial evitarán que los
alvéolos colapsen durante la exhalación. El mas largo I
Los tiempos y los volúmenes corrientes de las respiraciones CV
brindan una mayor oportunidad de alcanzar la presión de apertura
crítica de los alvéolos colapsados, y si la PEEP se establece por
encima de la presión de cierre crítica de esos alvéolos,
permanecerán abiertos durante todo el ciclo ventilatorio. Una vez
que se optimiza la PEEP, hay menos valor en usar CV junto con HFV.
Aunque la Fig. 13 fue diseñada para su uso durante HFJV, sus
principios son igualmente aplicables a HFOV cuando CV puede no
estar disponible. En este caso, la presión media de las vías
respiratorias se eleva hasta que una mejora en la oxigenación hace
evidente que se ha producido un reclutamiento alveolar. En ese
punto, debería ser posible disminuir un poco la presión media de las
vías respiratorias sin comprometer la oxigenación. Sin embargo, la
estrategia apropiada aquí sería establecer una meta
para reducir la fracción de oxígeno inhalado ( F I O 2) antes de
Cambie CV al modo CPAP.
Vuelve a IMV.
Aumente la PEEP en 1 - 2.
Figura 13. Diagrama de flujo de PEEP óptimo. (Usado con permiso. #
2005, Bunnell Inc.) ( Advertencias: Reducir la PEEP
puede mejorar S aO 2 en algunos casos. La PEEP óptima puede ser
Espere a SaO 2 para volver a
menor en pacientes con fugas de aire activas o hemodinámicas.
un valor aceptable.
problemas. No se sorprenda si la PEEP óptima ¼ 8 12 cm
H 2 O. Usar IMV PIP con alta PEEP es peligroso. No asuma que una
PEEP alta causa sobreexpansión).
intentando bajar Pata. De esta manera, se debe evitar el destete
inadvertido. Pata demasiado rápido y con riesgo de cata-
colapso estrófico de los alvéolos. Un apropiado F I O 2 El objetivo en esta
circunstancia podría ser 0.3-0.4 dependiendo de la vulnerabilidad.
la viabilidad del paciente a las presiones elevadas de las vías respiratorias y la
magnitud de la presión media de las vías respiratorias presente en ese
momento.
El riesgo final que se mencionará aquí será el mayor riesgo
asociado con la HFV: humidificación inadecuada y daño de las vías
respiratorias. En las aplicaciones infructuosas de HFV en lactantes a
principios de la década de 1980, se observó con frecuencia
bronquitis traqueal necrosante (BNA) en las autopsias (65).
Descubierto por primera vez durante la HFJV, posteriormente
también se descubrió durante la HFOV (66). Afortunadamente, el
desarrollo de mejores sistemas de humidificación junto con la
implementación anterior de HFV parece haber erradicado este
problema como un efecto secundario adverso extraordinario.
Ninguno de los 14 ensayos controlados aleatorios ha encontrado un
aumento de las BNA asociadas con el tratamiento de la HFV.
La humidificación durante la HFV es un desafío, especialmente
para las HFOV que utilizan altas tasas de flujo de gas y HFJV. El gas
humidificado a presión no retiene tanta agua como el gas no
presurizado, por lo que los HFJV deben humidificar su gas
inspiratorio a temperaturas superiores a las normales para alcanzar
una humedad relativa cercana al 100% a la temperatura corporal.
El HFJV de Bunnell Incorporated abordó este problema inherente
minimizando la presión de conducción detrás de su boquilla de chorro
utilizando una válvula de pellizco inspiratoria en una pequeña caja
colocada cerca de la cabeza del paciente. La válvula de pellizco reduce la
caída de presión a través de esa parte del sistema debido a
Supuestos iniciales:
1. El paciente está en HFJV + CV con 5 - 10 IMV lpm, PEEP <8 cm H 2 O.
2. El paciente está siendo monitoreado con una oximetría de pulso.
¿SaO 2 ¿soltar?
NO
La PEEP es lo suficientemente alta, por el momento.
(Espere de 1 a 5 min.)
Horas después…
SÍ
¿F I O 2 NO
La PEEP es demasiado baja.
necesita ser aumentado?
SÍ
Aumente la PEEP en 1 - 2. Agregue IMV en 3-5
bpm según sea necesario hasta F I O 2 puede
reducirse, luego vuelva al modo CPAP.
Mantenga la PEEP en este nivel
hasta FiO 2 < 0,30
 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 511

el diámetro interno (DI) relativamente grande de la tubería en la volúmenes tidales a tasas de flujo más altas en comparación con
válvula (0,13 pulg., 3,2 mm). Colocar la válvula de pellizco a 35 cm HFV para bebés. La humidificación de los gases HFV es crucial, como
del paciente donde se administra el gas inspirado a través de una se aprendió en las primeras pruebas en bebés, y el gas es más difícil
boquilla de chorro incrustada en un adaptador especial de tubo ET de humidificar bajo presión, como se discutió anteriormente. El
también permite que el ventilador LifePulse administre sus modo más desafiante de HFV a este respecto es HFJV, ya que se
pequeños volúmenes corrientes sin mucha presión de conducción. necesita una presión elevada para empujar el gas a través de una
(Una presión de conducción típica necesaria para HFJV con LifePulse boquilla de chorro. Quizás esta sea una de las razones de la falta de
en un bebé prematuro es de entre 1,5 y 3,5 psi). Los HFV que éxito del único HFJV para adultos aprobado por la FDA para su uso
funcionan a presiones y tasas de flujo de gas más altas a veces con adultos (el ventilador de frecuencia ultra alta APT 1010,
proporcionan humedad con agua líquida. (Consulte los sistemas de desarrollado por Advanced Pulmonary Technologies, Inc.,
ventilación por chorro de Acutronic en su sitio web: Glastonbury, CT). La humidificación con este dispositivo solo se
www.acutronicmedical.ch.) proporcionó a través de gas arrastrado sobresaturado. Sin
embargo, la misma corporación que retiró este producto del
Trabajar dentro de las limitaciones de las HFV en la UCIN mercado también planea dejar de fabricar el Infant Star HFV para
bebés. y ese ventilador no tenía tales problemas de humidificación.
Los HFV se han aceptado ampliamente para el tratamiento de recién
Por lo tanto, parece probable que estos productos hayan sido
nacidos con lesión pulmonar. Si alguna vez se aceptará
descontinuados por otras razones (es decir, comerciales).
ampliamente la HFV como modo primario de ventilación, es otro
asunto. Ha habido muchos avances en la terapia con ventilador
También existe el peligro de error del operador cuando cualquier máquina
convencional en los últimos años y, hasta cierto punto, las técnicas
es utilizada por operadores no capacitados o no calificados. Dada la tendencia
utilizadas para optimizar las HFV se han aplicado a las CV (67).
de algunos hospitales a utilizar únicamente HFV como respiradores de rescate
de último recurso, se deben considerar esos tipos de riesgos. Dado que la
Como la mayoría de las terapias, la habilidad con la que se
VOAF tiene más éxito en los trastornos pulmonares homogéneos, sólo tiene
implementa la HFV es probablemente el determinante más crítico del
sentido que se utilice relativamente temprano en el curso del SDRA antes de
éxito clínico. También es extraordinariamente importante comenzar a
que se produzca una lesión pulmonar significativa como resultado del
administrar la HFV a los pacientes antes que esperar a que el
tratamiento CV. Una vez que el estado del paciente se deteriora y se convierte
empeoramiento de la enfermedad pulmonar se vuelva casi desesperada.
en SDRA complicado por fugas de aire, las posibilidades de éxito de la VOAF
También puede ser muy útil contar con protocolos escritos que definan
pueden disminuir significativamente.
la población de pacientes y cómo se optimiza la HFV para esa población
El tratamiento de niños y adultos con VHF también debe tener en
de pacientes.
cuenta la frecuencia óptima. El principal determinante de la frecuencia
El tratamiento en estadio temprano a moderadamente temprano de pulmones
óptima es la distensibilidad pulmonar, que está determinada
homogéneamente que no cumplen es la opción más obvia como indicación
principalmente por el tamaño del paciente. El pulmón de un adulto es
apropiada para HFV. Si se evita la hiperventilación y el atrapamiento de gas y se logra
más grande que el de un niño, que es más grande que el de un recién
un volumen pulmonar en reposo adecuado, se obtendrán mejores resultados. La
nacido a término, que es más grande que el de un bebé prematuro. Por
capacidad de todos los HFV para ventilar los pulmones con menos presión,
tanto, la frecuencia de la HFV debe reducirse a medida que aumenta el
independientemente de la distensibilidad pulmonar, es casi universal siempre que los
tamaño del paciente. La HFV óptima para adultos puede ocurrir a 150
pulmones no sean demasiado grandes para la salida del ventilador. Muchos de los
lpm, mientras que la operación a esa frecuencia con bebés ni siquiera se
modos HFV integrados en los CV no son lo suficientemente potentes para ventilar
consideraría HFV.
incluso a un bebé a término, por lo que los operadores deben conocer las
Dada la evidencia de que las HFJV han tenido más éxito con los
capacidades de salida relativas de sus HFV.
trastornos pulmonares no homogéneos en los lactantes, como se
describió anteriormente, parece probable que las HFJV también
El uso de HFV como ventiladores de rescate generalmente significa
tengan un papel en el tratamiento de pacientes adultos con SDRA.
que el trastorno pulmonar subyacente se ha vuelto no homogéneo o
Desafortunadamente, la aplicación de HFJV para adultos se ha visto
incluso obstructivo. Irónicamente, la mayoría de los médicos solo usarán
empañada por la falta de éxito en los primeros estudios.
HFV como ventiladores de rescate, aunque estos trastornos son mucho
Carlon y col. realizó un ensayo controlado aleatorio de HFJV
más difíciles de tratar con HFV. El atrapamiento de gas es un riesgo
versus CV ciclado por volumen en adultos con insuficiencia
mucho mayor en los trastornos obstructivos heterogéneos y puede
respiratoria aguda (69). Si bien informaron que los pacientes que
evitarse mediante el uso de pequeños volúmenes corrientes de HFV. Sin
fracasaron en CV mejoraron más rápidamente y en mayor número
embargo, incluso los volúmenes corrientes de HFV pueden quedar
cuando se cambiaron a HFJV en comparación con aquellos que
atrapados si los tiempos espiratorios no son varias veces mayores que
fracasaron en HFJV y cruzaron a CV, no hubo ventajas con respecto a
los tiempos inspiratorios. Se ha demostrado que las HFJV con sus
la supervivencia y la duración total de la estadía en la UCI. Por lo
relaciones I: E muy cortas y los fl ujos inspiratorios de muy alta velocidad
tanto, concluyeron que HFJV no ofrecía beneficios obvios sobre CV.
son más eficaces con estos tipos de enfermedades pulmonares. También
El estudio fue publicado en
se ha demostrado que la combinación de CV y HFJV funcionan incluso
1983, mucho antes de que se apreciara mucho la necesidad de optimizar
mejor que HFJV puro en trastornos pulmonares no homogéneos graves
la PEEP y mantener un volumen pulmonar adecuado durante la HFV. Uno
(68).
se pregunta qué resultados obtendrían de un ensayo similar 20 años
después, pero tal ensayo probablemente nunca ocurrirá ahora. El costo,
¿Cuáles son los riesgos y las limitaciones asociados con la HFV en el
el tiempo y el esfuerzo de buscar la aprobación de la FDA para cualquier
tratamiento de niños y adultos?
dispositivo de Clase III es tan alto ahora que es posible que la HFJV nunca
Los únicos riesgos exclusivos de la HFV para niños y adultos son los encuentre su camino de regreso a una UCI para adultos en los Estados
asociados con la necesidad de un parto más grande Unidos.
512 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
¿Cuáles son las perspectivas de HFV en el futuro?
Los HFV evolucionaron a medida que las personas descubrieron
problemas al intentar replicar la respiración en pacientes
comprometidos. A diferencia de la ventilación convencional, la HFV está
diseñada para facilitar el intercambio de gases en lugar de imitar la
forma en que las personas respiran normalmente. Las diferencias entre
HFV y CV han dado lugar a soluciones creativas para muchos de los
problemas que los investigadores se propusieron resolver, pero también
han creado sus propios problemas.
Se descubrió cómo los HFV pueden ventilar mucho más
eficazmente que los CV y, en el proceso, se descubrió cómo la
hipocapnia puede provocar lesiones cerebrales graves en bebés
prematuros.
El HFV todavía usa presión positiva donde creamos presión
negativa para llevar gas a los pulmones. Por lo tanto, los problemas
relacionados con el uso de los tubos ET y su desvío del sistema de
humidificación normal del cuerpo (es decir, la nariz) siguen ahí.
El HFV usa volúmenes tidales mucho más pequeños que el CV,
por lo que el daño que hemos venido a llamar volutrauma ha
disminuido. En el proceso, se descubrió que se requiere más presión
media en las vías respiratorias o PEEP para mantener abiertos los
pulmones enfermos mientras se ventilan. Luego se descubrió que
los nuevos problemas estaban asociados con demasiada presión en
el tórax que interfiere con el gasto cardíaco.
Por lo tanto, los HFV no resuelven todos los problemas y
requieren una mayor vigilancia para evitar crear nuevos problemas.
Sin embargo, las diferencias básicas entre HFV y CV proporcionan
una alternativa muy confiable a CV en circunstancias en las que esas
diferencias son críticas para la supervivencia.
Los volúmenes tidales de HFV se ven mínimamente afectados por la
distensibilidad pulmonar y máximamente afectados por la resistencia de las vías
respiratorias cuando se administran mediante una boquilla de chorro. Por lo tanto,
en los trastornos pulmonares donde estas condiciones dictan el éxito o el fracaso del
tratamiento, los usuarios inteligentes de HFV han tenido mucho éxito. Cuando los
usuarios de HFV no están adecuadamente capacitados o no son conscientes de las
diferencias en la distribución del gas de HFV causadas por la fisiopatología pulmonar,
el éxito puede ser difícil de alcanzar.
Los bebés prematuros con SDR representan una gran población
con el potencial de llevar una vida larga y rica si sobreviven a sus
primeros meses de vida con pulmones y cerebros intactos o incluso
mínimamente dañados. Muchos ensayos controlados aleatorios han
demostrado el potencial de los HFV para ayudar a estos bebés a
realizar ese potencial.
Las decenas de miles de adultos que sucumben al SDRA cada
año también tienen el potencial de aumentar la supervivencia con
menos morbilidad gracias a las HFV. Estos pacientes, cuando se
tratan con éxito con un HFV, se considerarán rescatados de un
trastorno bien reconocido con una tasa de mortalidad crónicamente
alta.
Dada la habilidad y la formación necesarias para dominar los HFV, su
uso puede considerarse riesgoso de forma indefinida. A medida que los
HFV y los equipos de monitorización asociados se diseñen mejor para
ayudar a sus usuarios a optimizar la ventilación asistida, el uso de HFV
debería aumentar y evolucionar hacia aplicaciones más tempranas y
profilácticas para prevenir lesiones pulmonares. Los HFV son
inherentemente una forma más amable y suave de ventilación mecánica.
Con suerte, algún día se hará realidad su verdadero potencial.
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