SOLICITUD DE MEMBRESÍA No.

Afiliación Renovación

Miembro principal Miembro Asociado Miembro Corporativo Miembro Honorario

1. INFORMACION PERSONAL

NOMBRES
APELLIDOS
ID No. DE
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD PAIS
TELÉFONO MOVIL TELÉFONO FIJO
EMAIL PERSONAL

2. IFORMACIÓN LABORAL

EMPRESA
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD PAIS
TELÉFONO FAX
EMAIL CORPORATIVO
CARGO QUE OCUPA
TIEMPO EN LA EMPRESA

3. INFORMACIÓN ACADEMICA

Posgrado Universitario Bachiller Técnico/Técnologo

TÍTULO OBTENIDO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
ESCUELA DE POLIGRAFÍA
FECHA GRADUACIÓN POLIGRAFISTA
TIEMPO DE CURSO (SEMANAS)
EXPERIENCIA CON EL POLÍGRAFO (Número de Exámenes)

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS

Certifico que toda la información aquí contenida es verdadera y autorizo a la ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE POLIGRAFISTAS ALP
NIT 900.272.141-7 para consultar, verificar, y suministrar y analizar la información de cuya veracidad dependerá mi aceptación como
miembro activo de la asociación. Así mismo autorizo a la ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE POLIGRAFISTAS ALP NIT 900.272.141-7
para que verifique, solicite y/o consulte ante los Organismos de Seguridad del Estado toda la información referente a mis antecedentes
judiciales, y ante cualquier otra entidad nacional e internacional toda la información de mis referencias académicas y laborales relativas a
mi persona, así como a realizar el manejo y tratamiento de mis datos personales para los fines señalados en esta autorización, todo lo
cual efectuará de conformidad con lo descrito en la ley 1581 de 2012 y sus concordantes.

He sido informado sobre los estatutos y el codigo de etica de la ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE POLIGRAFISTAS ALP NIT
900.272.141-7 los cuales están publicados en la pagina http://www.alp-polygraph.com/web/

FIRMA FECHA

CR 46 #93-70 BOGOTA-COLOMBIA