Código: FI-P02-F07

Versión: 02
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE SEGURIDAD SOCIAL
Vigente desde:

Ciudad ____BUCARAMANGA______ Fecha _4 DE ENERO _ de ___2021___

Yo, ____OLGA LEÓN DÍAZ______________C.C No.___63.288.182_______ de __BUCARAMANGA___, en

mi calidad de contratación con la Defensoría del Pueblo, en ejecución del contrato No. __DP. 2074___
año_2019____ de la REGIONAL MAGDALENA MEDIO__ de conformidad con el Decreto 099 del 25 de Enero
de 2013 y para efectos de depuración de los ingresos mensuales que han de determinar la base gravable de
Retención en la Fuente, aplicable a los empleados independientes, informo que el valor pagado al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, Pensión y ARL, corresponden al mes de _DICIEMBRE del
año__2020____ y pertenecen al contrato materia de pago. NO INCLUIR INTERESES DE MORA:

Planilla de pago No. 47515247

Valor Pagado Salud + 225.000
Valor Pagado Pensión + -
Valor Pagado ARL + 9.400
= Total Pago de Seguridad Social Mensual = 234.400

Es Pensionado Sí x No

OTRAS DEDUCCIONES (BENEFICIO TRIBUTARIO) A TENER EN CUENTA PARA DISMINUIR AÚN MÁS LA
BASE DE LA RETENCIÓN EN LA FUENTE, ADJUNTE LOS DOCUMENTOS (POR UNA SOLA VEZ AL AÑO)
CITADOS A CONTINUACIÓN:

Hace Aportes Voluntarios a Fondos de Pensiones (Art. 126-

1 E.T.) Sí No X
Hace Aportes Cuenta de Ahorro para el Fomento de la
Construcción – AFC (Art. 126-4 E.T.) Sí No X
Efectuó pagos por Intereses de Vivienda o Costo Financiero
de Leasing Habitacional durante el año 201_8_ (Art. 119 y
387 E.T.) Sí X No
Tiene dependientes (Art. 387 E.T.) Sí No X
Efectuó pagos a Medicina Pre pagada durante el año 2018__
(Art. 387 E.T.) Sí No X

Declarantes de Renta: Sí X N0
El Contrato de prestación de servicios, suscrito con la Defensoría del Pueblo, se detalla a continuación:

Número Valor Total del Valor a pagar en Fecha de Fecha de Observaciones

del contrato el mes incluido Iniciación Terminación
contrato IVA

2074/19 $ 135.000.000 $ 4.500.000 01-06-19 31-12-21

En constancia de lo anterior se firma a los CUATRO (4) __días del mes de _ENERO_ del _DOS MIL
VEINTIUNO (2021)___

Nombre: ___ OLGA LEÓN DÍAZ______

No. C.C. 63.288.182 expedida en Bucaramanga