Capitulo 8 Duelo normal y duelo patolégico. Su abordaje clinico en el envejecimiento Sara L. Chapot | Daniel L. Mingorance «Cuando en desgracia con la Fortuna y a los ojos de los hombres, deploro en plena soledad mi triste estado, y turbo con mi llanto al sordo cielo, y me encaro a mi mismo, y maldigo a mi hado, ansiando ser como el més rico en esperanza, con facciones como las suyas, amistades como las de él, deseando el talento de éste y la poderosa accién de aquel, con Jo cual no gozo ni de los que poseo; aun, en estos pensamientos cercanos al desespero, felizmente pienso en ti, y entonces mti situacién como alondra que en el alba alza su vuelo de la hosca tierra, entona himnos ante el pértico celestial; pues el recuerdo de tu dulce amor tales riquezas me aporta que rechazaria cambiarlas por las de los reyes». ener ann neta RARER ELS filliam Shakespeare 8.1 Introduccion En este capitulo se aborda el tema del duelo no Presentacién en el envejecimiento y su abordaje clini ina ; Se toma en cuenta la evolucién del concepto a lo largo de la historia de la psicologia, el Psicoandlisis y la psiquiatrfa, y 1a concepcién del mismo que han desarrollado vere ure Alo largo del curso vital, en la nifiez, adolescencia, en el ingreso a la vida adulta y medina edad, todo sujeto debe ent bios y pérdidas. rmal y el duelo patolégico, sus modos de co. frentar innumerables cam|Sara L. Chapot | Danie! : . Mingorangy éstas se ven incrementadas, requiriendo un ma \YOr es} recursos disponibles, fuerza Particularmente en la vejez, racién, poniendo a prueba los Ce resid del neti enel psiquismo, sus Gane las ard Perceptuates fancionales, cobran para el individuo una nueva dimension, acompatia a por la marca del pasy del tiempo. Todos estos cambios implican una amenaza a a lent fad, arrastrando consigo jg pérdida de posiciones con toda la connotacién de ausencia y falta que esto conlleva, El duelo entrecruzado por el quebranto de roles, fallecimiento de personas queridas, la dey pedida de etapas vitales previas, el saber sobre el final, los ideales perdidos, aquello que pudy haber sido y nunca serd, enfrentan al sujeto al trabajo de duelo por su propio envejecimiento,, (Chapot et al, 1997) : Ante estas situaciones de pérdida, puede verse al sujeto subsumido en un estado de pena y tristeza, Como se verd a lo largo de este capitulo, la observacién de la tristeza como estado de dnimo predominante no necesariamente se configurara como un sintoma patolégico. De una manera similar ocurre con la apatia, desinterés, abulia, descuido en el aspecto personal, inhibicién psicomotriz, periodos de insomnio o hipersomnia, alteraciones en la alimentacién, que acompajian todo proceso de duelo en sus primeros estadios. El paso de los afios colabora positivamente a la hora de enfrentarse con las pérdidas que acompafian a la vejez produciendo verdaderos «psiquismos expertos en pesares». (Chapot et al, 1997) Esa capacidad para aceptar y superar las pérdidas, tendrd que ver con la estructura de personalidad previa y puede considerarse maduracién ps{quica. «Es necesario el transcurso de los afios para que esa maduracién pueda darse, Pero dicho transcurso no asegura que ese proceso se realice exitosamente en todos. El paso del tiempo es una condicién necesaria pero no suficiente» (Mingorance, 2005) 8.2 Definicion Duelo refiere al proceso integral de pena y dolor. Estd asociado a un profundo sentimiento de pérdida y tristeza. (Medical Subject Headings Database, 1988) ! La pena, puede encontrarse también, como la normal y afligida respuesta a una causa in- mediata. Es autolimitada y se calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical Subject Headings Database, 1968). Segiin el diccionario castellano Duel te. Por otro, deriva del latin tardfo dol Academia) Dolus hace referencia al afecto dolor que se Pone de manifiesto durante el proceso. Duellum inchuye larelacin con duo, es decir, dos. Esto timo plantea desde la definiiéa la presencia 2 un vineulo, que i dolorosa, 7 t “onllctivo (connotado por la referencia al combate) y que su resolucién & lo deriva por un lado del latin duellum, guerra, comba- lus por dolor. (Diccionario de la lengua espafola. Real La resolucié ic , a eae piel confit requsre una duracién, entonces la nocién de tiempo necesit® . indo as ; : La particula duo tambi én of el proceso mencionado anteriormente. ‘onnota la relacig i objets Fepresentados en el mundo interno, Sie” ambivalente que tendré lugar entre los i oan o iate = fad nee de elo implica todo un proceso dinamico complejo que involucra a la pes?” del yo, sus acttudes, defence pot 4° tn modo consciente e ineonsciente todas las funcions 7 OSSNSAS Y 60 articular las relaciones con los demas.» (Grinberg, 197) * Thaduccion de los aureauelo normal y duelo patolégico. Su abordaje clinico on ol onvojecimiento 2 complementaria la concepcién de Bowlby, en la cual el duelo normal es definido como «el pro- c4eso psicolégico que es puesto en marcha por la pérdida de un objeto amado y que cominmente leva al abandono de dicho objeto.» (Bowlby, 1961). «La pérdida del objeto se acompafia de pe- nay puede ser seguida 0 no por el establecimiento de una nueva relacién objeta: tipicamente se acompatia de (algiin grado de) identificacién con el objeto perdido». (Rycroft, 1968). Fs esencial aclarar que el objeto puede ser tanto real como fantaseado, Escribia Freud en 1917: «BI duelo es, por regla general, la reaccién a la pérdida de una persona amada o de una abstraccién que haga sus veces, como la patria, la libertad, el ideal, etc.» (Freud, 1917) 83 Cambios y pérdidas en el envejecimiento Toda pérdida requiere de una elaboracién intrapsiquica. Si es normal y tiene una finalidad adaptativa, recibe el nombre de duelo. Por el contrario cuando se entorpece la aceptacién de la pérdida sufrida nos encontramos ante la presencia de un duelo patolégico. Si este traba- jo se prolonga demasiado, se asemeja a un estado depresivo que le impide al sujeto afrontar adecuadamente los diversos sucesos de la vida. A veces el limite exacto entre el duelo patoldgico y la depresion es dificil de precisar. En la préctica clinica, en muchos casos vemos al sujeto con labilidad yoica para enfrentar el proceso, situacién que lo conduce a un trastorno depresivo. Para su diagnéstico es insuficiente tomar en cuenta la pérdida de objetos externos; se hace necesaria la consideracién de posibles pérdidas de objetos fantaseados y sus consecuencias en el estado del yo del sujeto en duelo. Es pertinente la evaluacién de la herida producida en su narcisismo y de que manera se ha visto afectada su autoestima. En el caso de homologar el concepto de duelo patoldgico con el de trastorno adaptativo, se consigna en el DSMIV, que los estresantes capaces de generar un trastorno adaptativo en lavejez serian las situaciones ligadas con pérdidas tales como la viudez, las enfermedades organicas, la jubilacion, etc. Pero también consideramos que el envejecimiento plantea otras situaciones de pérdida que el individuo deberé afrontar: la propia vida que terminard en algiin momento, las cosas que ya no se van a realizar, los cambios en las capacidades de la juventud o de la vida adulta, la posici6n en el sistema familiar y de pareja, la disminucién de las funciones corporales, el lugar en la sociedad y en el cireuito productivo. En la medida en que estos sucesos no son significados como pérdidas por el sujeto, y el proceso de elaboracion es insuficiente, también son capaces de generarle estrés. Donnan se eetos cambios asociados al envejecimiento, «La jubilacién supone la pérdida de un — cambios ast reaetdn en los vinculas, y cambién una importante merma en lo alee foaaaaipe oe a at margen del dmbito laboral, no poseen otras actividades de interés el user» jubilado pasa a ocupar la identidad total «s Hea dell gran feces ears a 0 esta. Bote cre” despojada» de un Tuga, puede conlivar pérdida de le cuteestns inestabilidad emocnal dato organo, catdas, accidents, depres et» (Biancon ek S400) Tina a a reuito laboral y del mercado de consumo es pasible de products el duelo por esa pérdida se complica, efectos trauméticos de diferente magnitud, Sumemos a esto ao emo seme gue te dap dl CODD, ID 0 r ign es un adulto mayor. b mae iiss muctie accel 8 ane edad determinada, desubjetiviza generando una Variacién forzada en la percepcién natural del paso pe ataarmoneeipet™ a deve udran atiacn Forzada en Io DESTPS re arly na sobreadapeacion obliga on eae 3 ua Nuevo rol incierto y un ingreso ‘econémico mucho més incierto atin.» (Biancotti et al, 2001)- Sara L. Chapot | Danial L. Wingorance Strejilevich menciona que «en gente muy mayor, de 70-80 aftos, se hallan menos depresiones reactivas a los duelos que en gente mds joven.» (Strejilevich, 1985) El imaginario social plantea el mito de mayor vulnerabilidad de los mayores ante la pérdida de seres queridos. Esto lleva muchas veces a que los hijos excluyan a sus padres mayores de los rituales ante la pérdida por temor a que no puedan soportar el dolor. Lo observado en lapréctica clinica y diversa bibliografia indica lo opuesto. (Zisook et al, 1993) La experiencia acumulada de inevitables duelos experimentados a lo largo de los afios puede actuar como un facilitador ante la necesidad de afrontar las pérdidas que acompafian al envejecimiento. (2002; 2003) Las pérdidas inesperadas tienden a afectar el trabajo de duelo y estén asociadas a un mar- cado incremento de la depresin y aumentan la tendencia al aislamiento social. (2006) El fallecimiento relativamente previsible 0 precedido de grandes exigencias de cuidados, por ejemplo en cényuges mayores, puede contrariamente, traer alivio a los familiares. (et al, 2003) En forma opuesta, el duelo es mejor sobrellevado si el supérstite habia sido informado de la enfermedad del cényuge y habia podido cuidarlo durante el tratamiento médico previo a la pérdida. (1998) La viudez ha sido considerada un fendmeno primariamente femenino. Cerca de la mitad de las mujeres de 65 afios son viudas. (INDEC. 2001) Las mujeres mayores tienen tres veces mds probabilidades que su contraparte masculina de quedar viudas. (et al, 2003) Las viudas mayores estén mejor preparadas para arreglarselas con la pérdida que las viudas més j6venes. Estas ultimas tienen una tendencia al aislamiento social y generalmente estén més desprovistas emocionalmente. También poseen menos recursos practicos para afrontar la vida. La viudez, frecuentemente, causa stress financiero porque la mayor fuente de ingresos es perdida con la muerte del marido. (2003; 1988) Este grupo social estd més atravesado por una division sexista de las tareas que las gene- raciones mas jévenes. Las convenciones culturales imprimen en esa generacién la idea de que Jos hombres se ocupan de las tareas fuera de la casa y son las mujeres quienes realizan las del interior del hogar. (Mingorance, 2004) La susceptibilidad a los principales eventos que causan stress, incluidas las pérdidas, no pe rece cambiar a lo largo del curso de la vida. (Kessing et al, 2003; Middleton, 1997) La edad avanzada no tiene incidencia directa en la descompensacién de la salud mental ante las pérdi- das, 8.4 Clinica : Toda Proceso de duelo normal esta acompafiado del afecto correspondiente: la pena 0 Ja tris- era, Salvarezza explica que, «Como este afecto particularmente doloroso es muy dificil de toleras tanto en uno mismo como en los demds y siendo la manifestacion fenoménica que predomina, muy Fecent Bodeos caer in @1 error de atribuirle la calidad de patolégico, de confundir sintoma star i i i » 20022) ad0s de intervenir para modificar su evotuetén natural». (SalvareZ, El duelo, segiin Freud i reconexién. Freud, 1917), MOM! POF tes etapas: de negacién; de identifcacion ¥ &pelo normal y duelo patolégico. Su abordaje clinico on el envejecimiento 7 1 g.5 Duelo Norm g5.1. Primera etapa se manifiesta con agitacién, llanto, protestas, desasosiego y negacién de la pérdida. Dentro de las conductas defensivas manfacas, adquiere preponderancia la ién. Muchas de acciones estn dirigidas hacia el objeto perdid if Se ee eentia del ares perdido, pero se ven frustradas por la ausencia del El sujeto hace esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Busca encontrar culpables en al objeto mismo, en el médico y finalmente suele responsabilizarse a si mismo. Expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo, Necesita sentir el dolor. «Cuando a veces me acuesto aiin me parece que siento el calor de tu cuerpo y si doy una vuelta y me roza la sdbana, me parece que es tu mano que acaricia mi frente. ¥ a veces me despierto en la mitad de la noche y me quedo asustado de que no estés all{, hasta que me doy cuenta que tu me has dejado, que me estas esperando, hasta que Dios quiera llevarme contigo.» (Burdeos Cortés) Apenas la persona toma noticia que el objeto externo o equivalente ha dejado de existir por medio del examen de realidad, es convocada para el desasimiento de la investidura libidinal existent, Habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata y en el caso de las personas viejas tiene el agregado que la libido estuvo depositada sobre algunos objetos por largas décadas. Esto produce, que inmediatamente a la pérdida, el sujeto entre en un estado de desequilibrio, sintiendo perplejidad y descreimiento. 8.5.2, Segunda etapa Persiste la desesperanza, la conducta se desorganiza, hay descuido en el vestr, en el aspecto personal, se desatiende el cuidado por la propia salud. Es el momento donde se manifiestan los trastornos en la alimentacién y en el dormir. tin esta fase hay una aceptacidn de la pérdida. La tristeza y la afliccién aparecen en toda su ma; St eukto esta sumido en interminables recuerdos asociados a lo perdido y su monotemética conversacién gira en torno de ellos. Siente que el mundo no tiene sentido sin el objeto amado. Se retrae, no acepta salir, nada lo distrae. ; i : A veces, cuando no me ve nadie, me levanto de puntllas y sin hacer ruido saco un cami- sén tuyo que tengo escondido en el fondo de un cajén y lo extiendo en Ja cama a mi Jado y duermo tranquilo y feliz, pues ya no estoy solo, pero a la mafiana siguiente tengo que volver a esconderlo, sin que nadie lo vea, como si fuese un pecado, pues dirfan que estoy loco.» (Burdeos Cortés; a; fe Te consumar el alejamiento reclamado por el examen de realidad y volver a tener la libido disponible, el Yo debe inerementar la relacién con los objetos internos que hayan estado ligados Ke ae. on mete Petes se presenta, por momentos, como une identificacién. De esta manera se incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto mado. Este fenémeno se acompafia de un desinterés o una ruptura con el mundo externo. 8.5.3, Tercera etapa pues ones marca la finalizacién del proceso. Si fines, intereses y relac pened jentadas al objeto perdido, con el paso del La incorporacién de F + cierto grado de conductas or! bien pueden permaneceSara L. Chapot | Danie} ir - | Dari! L. Mingorane tiempo, y la elaboracién conespondiete,e sujeto doliente, siente que los recuerdos son cada yes mis Irs Y Sry ole insernos se va debilitando ¥.el.sujeto va side capaz de te eee Ta conexién con los objetos del mundo exterior que en las etapas anteriores habig abandonado. Empieza a estar en condiciones de conectarse fae otro nuevos. Sus Tecuerdos se hacen ms lejanos y espaciados. Su conversacién empieza a abordar otros temas y el interés por las actividades que anteriormente eran habituales es recuperado. Comienza a salir y acepta distraerse. Retoma hdbitos de cuidado personal, Puede observarse como una caracteristica en nuestra cultura cierta premura en algunos hombres para el establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la impresin de una salida manfaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo vinculo se terminan de cerrar las heridas de la tercera etapa que habian quedado pendientes. Algunas condiciones objetivas pueden hacer un poco més dificil este movimiento de reinves- tidura. Para las mujeres afiosas, por ejemplo, el encuentro de una nueva pareja se ve dificultado Por circunstancias sociales. La demografia muestra de manera indiscutible la disminucién de la tasa de masculinidad a medida que se consideran los grupos de mayor edad en nuestra sociedad. Esto ya es notable a partir de los 60 afios y mucho més a partir de los 75. (INDEC, 2001) «Me interesaba por el mundo que me rodeaba y los achaques de la edad no podfan conmigo, Tenia un espiritu joven aunque mi cara estuviese surcada de arrugas, pero ahora (...) ya casi nO Nos quedan amigos ni parientes, pues, poco a poco todos se han ido yendo y en esta nueva generaci6n yo ya no tengo sitio.» (Burdeos Cortés) Mishara y Riedel enumeran siete caracteristicas en el proceso de duelo refiriéndose especial mente a la pérdida de la pareja. (Mishara, 1986) 1, Al enterarse de la pérdida el sujeto empieza por negarla o rechazarla. Posteriormente la acepta, primero a nivel intelectual y después a nivel emocional, 2. Una vez aceptada la pérdida el Sujeto experimenta un sentimiento desagradable seme- jante al miedo o a la angustia ante la Perspectiva del porvenir sin la presencia del objeto perdido. 3. Aparece el deseo de volver a ver al pasado referentes al difunto. 4. Se expresa célera y se presentan sentimientos de culpa. 5. Se presenta ademds el sentimiento de haber perdido algo de s{ mismo o de haber sido Ser querido desaparecido y se recuerdan hechos del FeDuelo normal y dueto patolégico, Su abordaje clinico en el envojecimiento ue La persistencia de autorreproches muestra el fracaso de la elaboracién. La elevada ansiedad, anhelos y pensamientos intrusivos asociados con una muerte dolorosa del cényuge 0 elevado enojo asociado con la percepcidn de negligencia médica (Carr, 2003; Kal- man, 2002) son condiciones que pueden dificultar el pasaje de la primera a la segunda etapa. Inclusive, la sintomatologia del duelo patolégico es considerada predictora de descompensacio- nes orgdnicas en las mujeres (ej. céncer, ataque cardiaco) o ideacién suicida en los hombres. (Chen et al, 1999) La comprensién del funcionamiento psiquico en el duelo patoldgico se hizo posible gracias a la postulacién psicoanalitica de la teorfa objetal del mundo interno desarrollada por Freud (Freud, 1926) y ampliada por Klein (Klein, 1935). Existe lo que se llama representacion de objeto, objeto interno o internalizado que esta formado por representaciones del sujeto y del objeto y por algunos derivados instintivos. Entonces todo este movimiento de la libido descripto anteriormente s6lo sucede entre las representaciones intrapsiquicas. Se observa que durante la evolucién patolégica del duelo las cargas del objeto mantienen su vida psiquica dentro del Yo. El Yo queda dividido entre la parte que contiene la «sombra del objeto» (Freud, 1917) y otra que ataca despiadadamente a la parte que si Jo contiene. En el vinculo previo a la pérdida siempre existen tanto aspectos amados como odiados hacia el objeto. En un mismo movimiento, denominado ambivalencia, el sujeto ama y odia a la misma persona. En la segunda etapa del duelo normal se da una integracién de estos aspectos en forma consciente, En cambio, durante la misma etapa del proceso patolégico, las mociones de odio pierden lugar en la consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto ambivalente pasa a ser inconsciente. Esto genera la confrontacién entre el objeto amado y el objeto odiado dentro del mundo interno del propio sujeto. El amor se mantiene en el campo consciente, y el odio inconsciente que se dirigia hacia el objeto, ahora es volcado sobre el mismo Yo en forma de autorreproches. Los autorreproches son en realidad reproches dirigidos al objeto que antes estaba afuera y ahora est internalizado. Esto permite una distincién clara entre duelo normal y duelo patol6gico. (Aslan, 1995) En la terminacién del duelo normal, el Yo queda libre y las cargas, disponibles. En el duelo patol6gico, el objeto es introyectado. Lacan, concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que causa un deseo en el otro, El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario. La relacién con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales faltantes. Desde esta perspectiva, ante la pérdida de un ser querido, se realiza una elaboracién por la pérdida de lo que el sujeto fue para el otro. El duelo se realiza por el deseo que el propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La salida consiste en la habilitacién a otros espacios de deseo, por ejemplo, otras personas. En otros casos, el sujeto no puede realizar una suplencia y no alcanza a ser otra representa- cién més que ser objeto para ese otro, (Lacan, 1981) ara algunas mujeres, la busqueda de la satisfaccién de un yo ideal conformado en base a una escala de valores narcisistas con caracteristicas fisicas hermosas y de eterna juventud, funciona como un obstdculo cuando el paso del tiempo comienza a traer los signos irreversibles del proceso de envejecimiento. Esto las lleva a un duelo muy deficitario, pudiendo observarse dos actitudes extremas. Una puede Hlevarla al colapso y producir un ataque contra ella misma, llegando a una situacién de descuido, desalifio, gordura y suciedad. La otra exagera de manera grotesca la intencién de aparentar la juventud, utilizando pinturas cosméticas y vestimentasSara L. Chapot | Daniel L. mi " Pot | Daniel L. Mingorance lamativamente inadecuadas, hasta bizarras. «En ambos casos, la actividad, la observacién y ig valoracién esta colocada sobre s{ misma con una desconsideracién total sobre el objeto Lied y el resultado seré el mismo: dejaré de ser un objeto deseado y sexualmente estimulante (Salvarezza, 2002b) Esta actitud lejos de apuntar al desarrollo de investiduras hacia nuevo, objetos, contrariamente, producird el rechazo de los mismos. ; ; Para algunos hombres, las elecciones de objeto amorosas con mujeres muy jévenes funcio. narian como una salida maniaca ante la percepcién de falta de potencia o virilidad, si habjan hecho de las mismas un baluarte del narcisismo de su juventud. 8.7 Diagnésticos diferenciales El duelo normal es el extremo més saludable de un continuo de formas clinicas que se conec- ta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de 4nimo con Presentaciones psicéticas 0 cronificadas, Independientemente de la estructura psiquica de cada persona o del trastorno de la Perso- nalidad previa a la pérdida, la elaboracién intrapsiquica de la misma deberé ser realizada. Esto hace que el duelo pueda diagnosticarse conjuntamente con un trastorno de la personalidad, ELDSM IV prioriza como criterio el diagnéstico fenomenolégico del duelo. Para el diagnésti- co diferencial entre normal y patolégico tiene en cuenta que el malestar sea mayor del esperable © que traiga consecuencias significativas para la actividad social o laboral. «En general, el duelo 6s diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando se da una reaccién esperable en respuesta la muerte de un ser querido. Bl diagndstico de trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando {a reaccién excede o es més protongada de lo que cabria esperar» (DSM IV) Los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo una brecha con los de duelo Patolégico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Por ejemplo: Tiempo posterior a la pérdida para la aparicién de sintomas, Mas extensa duracién de la enfermedad, = Insistencia de pesadillas. ® Presencia de dolorosos autorreproches, = Falta de aceptacién de la muerte, .Duelo normal y duelo patolégico. Su abordaje clinico on el envejecimiento 5 anhelos estresantes, sentimientos de excesiva soledad y vacto, evitacién excesiva de la tarea reminiscente hacia la persona fallecida, perturbaciones inusuales del dormir, y pérdida de interés en las actividades Personales en niveles desadaptados».* (Horowitz et al., 1997) Se describe al duelo patoldgico «caracterizado por un tinico patron de sintomas a continuacién del duelo que es tipicamente lento de resolver y puede persistir por afios si es dejado sin tratamiento.» (2004) Son hechas recomendaciones para futuras lineas de investigacién sobre el duelo patolégico y su candidatura diagnéstica para el DSM V debido a que sus sintomas estan asociados con suftimiento mental y morbilidad en la salud fisica con caracteristicas definidas lo cual requiere de intervenciones clinicas especialmente disefiadas. (Prigerson, 1995; Lichtental, 2005) ‘También pueden tomarse otros criterios para el diagnéstico. Un criterio econémico tendré en cuenta la caracteristica de la depositacién libidinal realizada sobre el objeto que ahora se ha perdido. Esto es: libido objetal o libido narcisista. (Freud, 1914) Si el objeto estaba investido con libido narcisista, el trabajo a realizar, requerird la aceptacin de la pérdida de un aspecto del propio self. En un sujeto que ha depositado en su trabajo la nica posibilidad de despliegue de la grandiosidad de su narcisismo, la jubilacién compulsiva, cercenard y desmembrard su cohesién interna. Un criterio que tenga en cuenta las condiciones del medio evaluara los factores del contexto en el cual el sujeto se encuentra realizando el trabajo de duelo. Los factores del medio, exigen- cias laborales, familiares y sociales, inciden favoreciendo o actuando como obstéculos para la expresin de las emociones. Una mujer mayor que perdié a su hija y debe hacerse cargo de la crianza de sus nietos tendré una dificultad extra para el procesamiento de la pérdida. En el caso de que estos factores operen negativamente, la evolucién se encamina hacia un episodio depresivo Durante la vejez, la superposicién de duelos, pero sobre todo la comorbilidad con otras afecciones psiquicas, mas aun si producen deterioro cognitivo (Lewis, Trzinski, 2006; Bidzan et al, 2002), o si la larga evolucién de las mismas ha llevado a un uso estereotipado de las defensas, puede incrementar el riesgo de evolucién hacia el duelo patoldgico o malogradamente, hacia un trastorno depresivo mayor. 8.8 Evolucién y pronéstico Para Mishara y Riedel (Mishara, 1986), la duracién del proceso es similar en todos los suje~ tos, Describen tres grados de expresién del dolor de un duelo: Periodo 1: dura una o dos semanas, el dolor es intenso y persiste todo el tiempo. Periodo 2: de un mes de duracién, el dolor sigue siendo intenso; los momentos de suftimien- to son més frecuentes que los de calma. Periodo 3: de aproximadamente un afio, el dolor es frecuente e intenso pero va disminuyen- do, La experiencia clinica ha mostrado que la modalidad de expresi6n y la evolucién del duelo varian de acuerdo a las caracteristicas del sujeto y al grupo cultural de pertenencia. (Lehr, 1978) La duracién, indefectiblemente determinada por las capacidades de elaboracién psiquica, siem- pre dependerd de las series complementarias de cada sujeto, su insercién en un determinado Btupo social y momento histérico. Para Salvarezza es imposible estimar con anticipacién el tiempo de duracién del duelo. Este tendrd que ver con: * Traduecién de los autores.Sara L. Chapot | Daniel L. Mingoranog 76 1. Personalidad psicolégica er i ignificacién para el sujeto del objeto perdido. : consi ae tle y contencién para el sufrimiento por parte del entomo més pré. ximo. 4. Caracteristicas socioeconémicas y culturales don 2002c) Enviudar a una edad avanzada lleva en si mismo algo irreparable. Sobre todo si considera. mos que la mayoria de las veces ocurre después de una relacién muy prolongada. La pérdida se torna mas grave atin para las personas dependientes. Frecuentemente, el tiem- po més duro para las nuevas viudas es después del funeral. (Ito et al, 2003; Laditka, Laditka, 2003) En muchos adultos mayores el tercer momento del duelo se prolonga en forma desmesurada; predominando una sensacién de tristeza interminable. (Carnelley et al, 2006) Hay dificultad de conectarse con nuevos objetos o sus equivalentes para la sustitucién del objeto perdido. Para éstos, tales objetos no estan disponibles. Para otros, en cambio, la conciencia de finitud, acttia como motor para la reconexién con el mundo externo, las redes de apoyo social, la creatividad, el erotismo y la vitalidad en su sentido més amplio. Predomina la pulsién de vida en el esencialmente inestable equilibrio pulsional del sujeto. Aquellas personas mayores con limitaciones corporales 0 socioculturales que han tenido una pérdida se verdn més impedidas 0 dificultadas aun de reiniciar actividades laborales, sociales © de pareja. Si bien es algo que en nuestra cultura muestra indicios de modificacién, los in- ternados en instituciones geridtricas tendrén el esfuerzo agregado de superar la regimentacién Promovida por el sustrato asilar pertinazmente presente en las mismas. (Goffman, 2004) Esta acta pretendiendo coartar las intenciones de lazos de diverso tipo entre los internos. Cuando el sujeto se ve imposibilitado para expresar su sufrimiento, por las caracteristicas de su personalidad, por las exigencias del medio, o por no querer incomodar a sus hijos, su proce- so de duelo es més dificultoso. Por consiguiente, es importante para poder transitar el proceso dentro de pautas saludables, la habilitacién para expresar el dolor, adecuada y oportunamente, de acuerdo a sus cénones culturales. La presencia de sostén social, amigos, familiares, un conf- dente que acompafie, la préctica activa de los rituales religiosos para el observante (Carnelley, 2006), constituyen una valiosa ayuda para la elaboracién. 8.9 Tratamiento ide se desarrolla el proceso. (Salvarezza, (Freud, 1917) lor de una persona afiosa y aparentemente frdgil puedeDuelo normal y duelo patolégico. Su abordaje clinico en el envejecimianto 7 Duelo patol6gico: Se cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: 1a psicoterapia, los psicofarmacos y la orientacién familiar, «Para que el accionar terapéutico en los problemas de la vejez sea eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicacién concurran, por lo menos, dos de ellos. (...) Si es posible contar con los tres, mejor, pero en algunos casos, uno solo, es de dudosa eficacia» (Salvarezza, 2002), principalmente si se sospecha un pronéstico hacia patologias de mayor gravedad. Hensley, 2006; Rozenzweig et al, 1997) Debe recordarse que la influencia mds negativa para el proceso terapéutico, la cual resta recursos necesarios para el trabajo ps{quico, mds que la avanzada edad del paciente, es la mayor severidad y mas larga evolucién de la patologia. (Abraham, 1919; Mingorance, 2005) 8.10 Bibliografia ai y w xo 10. il. i, 13, 14, 15, 16. Abraham, Karl. (1919) La aplicabilidad del tratamiento psicoanalttico a pacientes de edad avanzada. Psicoandlisis clinico. 3 ed. Buenos Aires: Lumen Hormé; 1994. 238-242. Aslan, Carlos Mario. (1995) Duelo y sublimacién. En Salvarezza, L. comp. El fantasma de la vejez. EUDEBA. Buenos Aires. Biancotti, C; Katz, M; Macotinsky, G; Malvicini, C; Mingorance, D; Paradelo, C; Vazzano; L. Exclusin laboral y reorganizacién ps(quica en el adulto mayor. Cuadernos de AGEBA. Buenos Aires: Asociacién Gerontolégica de Buenos Aires; 2001. 12: 69-73. |. Bidzan L, Lapin J, Soltys K, Turcaynski J. 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