FORMATO SOLICITUD COPIA CSC-PSP-FSHC-01

DE HISTORIA CLINICA
Proceso: Proc. Historia Clínica
Sistema Gestión de Calidad Fecha de Edición: 24-04-2017 Versión: 02

Fecha ____________________ Hora____

Ciudad _______________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _________________________

MOTIVO DE LA SOLICITUD: _______________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DOCUMENTOS ANEXADOS:
☐ Copia Cédula del Paciente.
☐ Copia Cédula del Solicitante.
☐ Certificado de Discapacidad Física y/o Mental.
☐ Acta de Defunción (En caso de Pacientes Fallecidos)
☐ Registro Civil de Nacimiento.
☐ Registro Civil de Matrimonio/Extra-juicio.

SOLICITUD DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: __________________________________________
Identificación: ________________________ Teléfono __________ Huella

Motivo de la Solicitud: _________________________________________

AUTORIZACION DE ENTREGA A UN TERCERO

Nombres y Apellidos __________________________________________
Identificación ____________________ Parentesco _________________
Teléfono ____________________ Firma ________________________ Huella

AUTORIDAD COMPETENTE
Entidad _____________________________________________________
NIT ______________________ Teléfono _________________________
Representante _______________________________________________
Firma ________________________________ Sello
 FORMATO SOLICITUD COPIA CSC-PSP-FSHC-01
DE HISTORIA CLINICA
Proceso: Proc. Historia Clínica
Sistema Gestión de Calidad Fecha de Edición: 24-04-2017 Versión: 02

“La Historia Clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de
esta o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona
incapaz se entregará al responsable legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley.
(Resolución 1995 de 1999)” En caso de que el pacientes haya fallecido, la Historia Clínica solo se
le entregara quien tenga primer grado de consanguinidad (hijos si es casado, hermanos si es
soltero) o civil (esposo(a) o compañero(a) permanente).

3. NEGACION
Le informamos que la Historia Clínica solicitada por usted no puede ser
entregada, ya que dicha solicitud no cumple con los requisitos legales vigentes.
a. ___ No la solicita el paciente.
b. ___ No la solicita el responsable del menor de edad
c. ___ No presenta autorización del paciente o titular
d. ___ No es una autoridad competente para realizar la solicitud
e. ___ No entrega de Soportes.

Recibí Conforme:
Nombres y Apellidos: ______________________________________
Identificación: ____________________
Número de Folios Entregados: _________
Firma de Recibido: ___________________________________

Entregado por: _________________________________________

Fecha _____________________ Hora ________________