Código: MIS_5_4_2_FR85

PROCESO: Gestión de siniestros Versión: 2

Fecha: 2019-04-05
FORMATO
REPORTE PAGO SAP PROVISIONAL
Aprobó: Revisó: Elaboró:
Luis Ernesto Rodriguez Ramirez Silvia Alejandra Cruz Lizcano Garick Godoy Lambraño
Gerente Médico Líder SIG Profesional

FECHA EMISIÓN
DÍA MES AÑO

23 FEB. 2021

NIT 860.011.153-6

SUCURSAL DEL CASO MAGDALENA

NUMERO CONSECUTIVO DEL PAGO

CEDULA NOMBRE

1081810401 IVAN DAVID MOVILLA CAMARGA 330.000.037.932

VALOR PAGADO POR DICTAMEN MEDICO

BENEFICIARIO LABORAL JRCI

JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DE BOGOTÁ NIT 830.106.999 - 1 $908,526

VALOR POR CASO $908,526

INFORMACIÓN BANCARIA

JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL MAGDALENA; CUENTA DE AHORROS # 97010030710; BANCO SUDAMERIS

ELABORACIÓN DEL PAGO:

Positiva Compañía de Seguros / Casa Matriz
 Control de Cambios
Fecha del
N° Descripción del Cambio Quien Aprueba el Cambio
Cambio
Se crea el formato conforme a las necesidades
1 del proceso y a las políticas de documentación 4/2/2018 Gerente Médico
de la compañía
se elimina casillas para emision de varios
2 casos 4/5/2019 Gerente Médico
Versión
Anterior