Formulario Código xxxx

Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 1 de 9
Elaborado por Revisado por Aprobado por

EMPRESA: Minera Polar Mining Chile Ltda LUGAR DEL INCIDENTE:

FECHA INCIDENTE: HORA:
DAÑO A LA PERSONA DAÑO AMBIENTAL DAÑO PROPIEDAD
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR:
Nombre:
Edad:
Rut:
Cargo:
Antigüedad en la Empresa:
IDENTIFICACIÓN DEL TESTIGO DEL INCIDENTE:
Nombre:
Edad:
Rut:
Cargo:
Antigüedad en la Empresa:
DAÑO A LAS PERSONAS (PARTE DEL CUERPO LESIONADA):
1 Cabeza 4 Brazos 7 Tronco 10 Múltiples Lesiones
2 Cara 5 Manos 8 Piernas 11 Lesiones Internas
3 Ojos 6 Dedos 9 Pies 12 Otros
DAÑOS A LA PROPIEDAD Y/O AMBIENTALES (DESCRIBIR DAÑOS)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE (¿CÓMO OCURRIÓ?)

CONSECUENCIA REAL DEL INCIDENTE

Tipo "1" Tipo "2" Tipo "3" Tipo "4" Tipo "5"
CONSECUENCIA POTENCIAL DEL INCIDENTE
Tipo "1" Tipo "2" X Tipo "3" Tipo "4" Tipo "5"
ARGUMENTO(S) CONSECUENCIA REAL Y POTENCIAL DEL EVENTO
 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 2 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

CUESTIONARIO DEL INCIDENTE

Objetos, equipos o sustancias involucradas
¿Qué hacia el trabajador al momento del incidente?
¿Este hecho esta relacionado con su labor?
Cuantas horas había trabajado antes del incidente?
¿La persona había sido instruida en la forma de hacer el trabajo?
¿Seguía las instrucciones?
¿Participaron otros trabajadores en el evento?
¿Cuál era el estado físico y mental de trabajador?
¿Estaban en buen estado de uso los equipos y materiales usados?
¿Se podría hacer el trabajo de forma más segura?
¿El área de trabajo ofrecía seguridad para hacer la labor?
¿Se realizó algún cambio y no se evaluaron los nuevos riesgos?
¿El incidente es a causa o con ocasión del trabajo?
ACCIONES TOMADAS DURANTE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE

EVALUACIÓN DE LA TAREA
Actividad realizada:

Tipo de Tarea: Habitual No habitual No habitual urgente

Grado de Atención: Alto Moderado Bajo
¿Existe matriz de riesgos? Si NO
¿La tarea se encuentra en la matriz de riesgos? Si NO
El incidente es considerado significativo o intolerable según la matriz? Si NO
REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA AFECTADOS
1 Política 8 Documentos y registros
2 Identificación de peligros y riesgos/Aspectos ambientales 9 Control Operacional
3 Identificación y cumplimientos de requerimientos legales 10 Preparación y respuesta ante emergencia
4 Objetivos/Metas y Programas 11 Monitoreo y medición de desempeño
5 Estructura y responsabilidad 12 Gestión de incidentes y no conformidades
6 Capacitación y entrenamiento 13 Auditorias
7 Comunicaciones 14 Revisión por la dirección
 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 3 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

TIPIFICACIÓN DE INCIDENTES

Tipo "1": Daño a las personas: ASTP.; Medio Ambiente: Derrame al suelo, NO mayor a 10 litros y que generen una cantidad menor a 20 litros de
residuos peligrosos y que no alcancen cursos de aguas; Daño Material: daño ínfimo de producción con Costo < $ 100.000 Tipo "2": Daño a las
personas: ACTP que requiere más de una jornada para que el trabajador se reintegre al trabajo. O múltiples accidentes STP; Medio Ambiente:
Derrame al suelo, mayor a 10 litros y menor a 50 litros, que generen una cantidad menor a 100 litros de residuos peligrosos y que no alcancen cursos
de aguas; Daño Material: daño menor de producción hasta 1 turno de trabajo de fácil reparación $100.000 < Costo < $500.000
Tipo "3": Daño a las personas: Incapacidad permanente parcial (< o igual al 30% de ganancia. Por ejemplo: Pérdida del dedo pulgar y su
metacarpiano, pérdida del dedo medio, amputación bajo la rodilla con muñón mayor a 13 cm, pérdida de un ojo sin complicaciones, con normalidad del
otro, lesiones dentarias, asma bronquial estado alérgico). Revisar Art. 24 y 25 del DS 109/68 Min. Trabajo. O múltiples accidentes CTP; Medio
Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 50 litros y menor a 1.000 litros, que generen una cantidad menor a 2.000 litros de residuos peligrosos, que
alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos adversos a corto plazo y que no afecten el funcionamiento del ecosistema; Daño
Material: daño moderado de producción hasta 2 días de trabajo $500.000 < Costos < $5.000.000
Tipo "4": Daño a las personas: Una fatalidad o incapacidad permanente (> 30%. Por ejemplo: Pérdidas de ambas manos o amputación de ellas en
niveles altos, Amputación a través de la articulación del hombro, Anquilosis del hombro como omóplato fijo, Anquilosis del hombro como omóplato libre,
Amputación bajo el hombro con muñón a menos con 20 cm. Desde vértice del acromion, Amputación a nivel de cadera, pérdida del equilibrio, pérdida o
deficiencia de la visión, Dermatosis crónica, Neumoconiosis con insuficiencia respiratoria, Asma bronquial crónica). Revisar Art. 24 y 25 del DS 109/68
Min. Trabajo; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 1.000 litros y menor a 10.000 litros, que generen una cantidad menor a 20.000 litros de
residuos peligrosos, que alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos adversos a mediano y corto plazo, que afecten parte del
funcionamiento del ecosistema; Daño Material: perdidas con paralización de producción hasta 7 días de trabajo, donde se requieren importantes
acciones correctivas $5.000.000 < costos < $20.000.000
Tipo "5": Daño a las personas: Múltiples fatalidades o múltiples incapacidades permanentes; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 10.000
litros y que generen una cantidad mayor a 20.000 litros de residuos peligrosos, que alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos
adversos a mediano y largo plazo, que afecten parte o todo el funcionamiento del ecosistema; Daño Material: perdidas considerables de producción y
paralizaciones sobre 7 días de trabajo, donde se requieren importantes acciones correctivas de inversión para su puesta en funcionamiento, Costos
>$20.000.000

NATURALEZA DE LA LESIÓN
1 Herida 7 Conjuntivitis actínica 13 Torceduras
2 Corte/contusión 8 Quemaduras 14 Intoxicación
3 Fractura (s) 9 Asfixias 15 Lesión acústica
4 Amputación 10 Colapso 16 Tendinitis
5 Lumbago 11 Esguince 17 Otros:
6 Conjuntivitis química 12 Dermatitis
AGENTE (CAUSANTE DE LA LESIÓN)
1 Recipientes a presión 5 Partículas 9 Explosivos
2 Vehículos/Equipos 6 Gases 10 Piedras o rocas
3 Elementos de izar 7 Superficies de trabajo 11 Aparatos de transmisión energía
4 Materiales de trabajo 8 Sustancias peligrosas 12 Otros:
TIPO DE INCIDENTE (¿QUÉ FUE LO QUE PASO O PUDO PASAR?)
1 Golpeado por 14 Contacto con elementos cortantes 26 Manejo inadecuado residuos
2 Golpeado contra 15 Contacto biológico 27 Transp. inadecuado S. Peligrosa
3 Atrapado en - entre 16 Contacto con radiación 28 Descarga no autorizada
4 Atrapado por 17 Sobre esfuerzo/Sobrecarga 29 Emisiones al aire
5 Proyección de fragmentos/fluidos 18 Exp. a diferencias de T° 30 Daño a la flora y fauna
6 Caídas mismo nivel 19 Exp. a gases y vapores 31 Olores
7 Caídas distinto nivel 20 Exp. a partículas en suspensión 32 Ruidos
8 Contacto con químicos 21 Atropellamiento Daño a la Propiedad
9 Contacto con electricidad 22 Volcamiento 33 Instalaciones
10 Contacto con calor 23 Volcamiento con inmersión 34 Pérdida de producción
11 Contacto con frío Medio Ambiente 35 Equipos y herramientas
12 Contacto con vibración 24 Excedente de pará. Normados 36 Otros:
13 Contacto con ruido 25 Derrames

Formulario Código xxxx

Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 4 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y/O CONDICIONES SUBESTÁNDAR)

Actos Subestándar 15 Congestión o acción restringida
1 Manejo de equipos sin autorización Condiciones Subestándar
2 Falta de advertencia 16 Falta o fortificación inadecuada
3 Falta asegurar 17 Métodos o procedimientos peligrosos
4 Manejo a velocidad inadecuada 18 Falta o insuficiencia de entrenamiento
5 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad 19 Protecciones, barreras o resguardos inadecuados
6 Uso inapropiado de EPP 20 Herramientas, equipos o material defectuoso
7 Almacenamiento inadecuado 21 Sistema de advertencia inadecuado
8 Levantamiento inadecuado 22 Peligro de explosión o incendio
9 Posición de la tarea inadecuada 23 Desorden, aseo deficiente
10 Mantención de equipos en operación 24 Exposiciones al ruido
11 Bromas, bajo influencia de alcohol y drogas 25 Exposiciones a radiación
12 Uso inapropiado del equipo 26 Exposición a temperaturas extremas
13 No seguir procedimiento 27 Iluminación o ventilación inadecuada
14 EPP inadecuado o no uso 28 Superficies de trabajo inestables
CAUSAS BÁSICAS (Factores Personales y/o de Trabajo)
Factores Personales
1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiados 18 Relaciones jerárquicas poco claras
2 Incapacidad para comprender, reacción lenta 19 Evaluación inadecuada del cambio (Diseño)
3 Fatiga por falta de descanso 20 Especificaciones deficientes de órdenes de pedido
4 Preocupación por problemas, frustración 21 Mantenimiento inadecuado (Preventivo y reparativo)
5 Orientación deficiente, adiestramiento inadecuado 22 Herramientas y/o equipos inadecuados
6 Instrucción inicial deficiente 23 Estándares de trabajo o criterios deficientes
7 Disciplina inadecuada, falta de incentivos 24 Inspección y/o control deficiente
8 Deficiencia visual 25 Delegación inadecuada
9 Sensibilidad a sustancias o alergias 26 Programa o planificación deficiente
10 Deficiencia auditiva 27 Asignación inadecuada del trabajador
11 Disturbios emocionales 28 Controles inadecuados
12 Mal juicio 29 Manejo inadecuado de materiales
13 Insuficiencia de azúcar en la sangre 30 Trasporte inadecuado de materiales
14 Rutina o monotonía de trabajos 31 Disposición inadecuada de residuos
15 Falta de experiencia 32 Inadecuada remoción y remplazo de artículos
16 Intento de ahorrar tiempo y/o esfuerzo 33 Extensión inadecuada de la vida útil
Factores del Trabajo 34 Uso para propósitos indebidos
17 Falta de estudios o proyectos 35 Falta o no cumplimiento de procedimientos
CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE
Hora Actividad realizada Desviación observada
 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 5 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

ANÁLISIS CAUSAL (CAUSAS INMEDIATAS)

ANÁLISIS CAUSAL (CAUSAS BÁSICAS)

 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 6 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

ACCIONES PARA CORREGIR LAS CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS (ERRORES)

Responsable Plazo máximo Situación

ACCIONES PARA EVITAR LAS CAUSAS BÁSICAS O REALES

Responsable Plazo máximo Situación
 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 7 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

DECLARACIÓN DE TESTIGO
Nombre completo:
Nombre de la empresa: Minera Polar Mining Chile Ltda.
Rut:
Cargo:
Teléfono:
Supervisor a cargo:
Nombre del entrevistador:
Cargo del entrevistador:
Fecha de la entrevista:
Hora de la entrevista:
Declaración:

Nota: La persona declara que los antecedentes escritos en este documento son verídicos.
 Firma testigo

Formulario Código xxxx

Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 8 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

ESQUEMA, DIBUJO O FOTOGRAFÍA DEL LUGAR DEL INCIDENTE

Fecha de la inspección del lugar:
Hora de la inspección:
Observaciones de orden y aseo:
Daños observados a la propiedad:
Alteraciones del entorno:
Riesgos señalizados:
Condiciones de ruido:
Condiciones de iluminación:
Condiciones de viento:
Condiciones de temperatura o clima:
Evidencia física reunida:

Fotografías tomadas: (¿por quién?):

 Formulario Código xxxx
Versión 0
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha xx-xx-xxxx
Página 9 de 9
Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

INCIDENTE INVESTIGADO POR:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

RESPONSABLES DE CORRECCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS E INMEDIATAS

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

REPRESENTANTES COMITÉ PARITARIO DE FAENA

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

JEFE DEL ÁREA (TRABAJADOR O LUGAR DEL EVENTO)

Nombre: Firma:

JEFE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS, MEDIO AMBIENTE y SALUD OCUPACIONAL

Nombre: Firma:

GERENTE GENERAL

Nombre: Firma:
Versión Modificaciones, causa y/o estado Fecha Elabora y Aprueba
0 Creación del documento 7/4/2012 Jefe PRASO - Gerente General