Presentado por: María Alexandra del Castillo, Tania Guerra

Alicia y su hija acuden a su consulta solicitando recomendaciones sobre cómo evitar

enfermarse y qué hacer con los problemas arriba mencionados.

HISTORIA CLÍNICA

Alicia es una paciente de 46 años de edad, quien trabaja como “esteticista” en un SPA, es
separada, vive con su hija de 15 años.

Motivo de consulta: “quiero perder peso”

Enfermedad actual: Desde que su jefe la reprochó por su sobrepeso ha estado muy
preocupada por seguir dietas rigurosas, pero tiene problemas por falta de dinero y no es
constante en su seguimiento porque siente mucha ansiedad por comer. Además, como no
tiene mucho tiempo para hacer ejercicio, aprovecha para caminar por la calle, subir y bajar
escaleras, pero no ha logrado su objetivo de perder peso. Trota en la ciclovía cada semana.
Se queja de que su hija (Diana) desde hace un tiempo la ha imitado en algunas cosas pero
está preocupada porque Diana ha empezado a hacer ejercicio en exceso, come muy poco y
decidió volverse vegetariana. Tiene una amiga con anorexia.

Revisión por sistemas: refiere insomnio de conciliación, niega otros síntomas.

Antecedentes

Patológicos: Niega

Quirúrgicos: Niega

Farmacológicos: Niega

Toxico alérgicos: fumadora de 2 cigarrillos día desde los 16 años.

G/o: FUR hace dos semanas, no planifica. FUP hace 15 años. CCV: no reporta hace un
año. Familiares: Los padres de Alicia son obesos e hipertensos.

Examen físico (de la consulta anterior)

TA:100/70, FC: 80, FR: 16,

Aporta la paciente: Peso: 70 kg, talla: 1,60. Cabeza y cuello:

Cardiopulmonar:

Abdomen:

Extremidades:

Neurológico
1. Realice un listado de los puntos clave de la historia clínica actual o que requieran
revisión por la teleconsulta.
a. Sobrepeso
b. Ansiedad
c. Riesgo de Trastorno de la conducta alimentaria en la hija
d. Malos hábitos alimenticios
e. Sedentarismo / Poca actividad física
f. Presión emocional por parte de su jefe en el trabajo para bajar de peso.
Puede estar asocia al hecho de trabajar en el área de la estética
g. Antecedentes familiares de HTA y obesidad
h. Dificultad económica que impide el acceso a comida saludable
i. Insomnio de conciliación
j. Tabaquismo (IPA = 3 paquetes año)
k. No planifica (no sabemos si tiene una vida sexual activa)
2. Realice un listado de los factores de riesgo individuales.
a. Sobrepeso que puede aumentar el riesgo cardiovascular, el riesgo
metabólico y el riesgo de enfermedades osteomusculares
b. Trastorno de Ansiedad generalizado que influye en la situación actual de la
paciente (Se relaciona con el sobrepeso, el insomnio, posible irritabilidad y
dificultad para lidiar con las situaciones de incertidumbre)
c. Riesgo Cardiovascular probablemente elevado por estilos de vida poco
saludables. La paciente tiene una alimentación no balanceada, es sedentaria
y consume tabaco de forma regular.
d. Difícil situación socioeconómica . Refiere no tener el dinero suficiente para
adquirir alimentos saludables además es separada y se hace cargo de su
hija de 15 años (no sabemos si el padre aporta algo para el mantenimiento
de su hija)
e. Riesgo de ETS y embarazos no deseados ya que no refiere tener un método
de planificación, sin embargo desconocemos si es sexualmente activa en el
momento.
3. Por medio de una videollamada con su pareja de trabajo, e identificando los roles de
paciente/acompañante y médico, haga una teleconsulta y grábela en su totalidad.
Recuerda que
no debe pasar de los 20 minutos. Este será uno de los productos a subir a la
plataforma.
a. https://web.microsoftstream.com/video/71d41477-54e3-4f4e-8614-56a0bd4cd
bcd
4. Abordaje de la teleconsulta. En este caso usted interactúa con el paciente (recuerde
que este es
el insumo para el inicio, los detalles, forma de abordar el examen físico o
comportamientos de los pacientes y el resultado final sobre el plan de manejo y
tratamiento deben ser propuestos por los estudiantes
Tratamiento no farmacológico: Intervenciones en los estilos de vida

Hábitos alimenticios
Ingerir por lo menos 3 porciones de fruta al
día, 2 porciones de verdura, 1 porción de
proteína (preferiblemente carnes blancas
ya que las rojas tiene mayor porcentaje de
grasa y se asocian a riesgo cardiovascular).

Promover el consumo de lácteos bajos en

grasa.

Evitar las comidas ricas en grasas

saturadas (los fritos, los paquetes), los
carbohidratos simples (harinas, pasteles,
dulces) y las bebidas azucaradas, esto
incluye los jugos y las gaseosas.

Le recomendamos fuentes de grasas

saludables como el aceite de oliva, el
aguacate, los frutos secos y las nueces.

Tener 5 comidas al día, mantener horarios

adecuados para comer e intentar
reemplazar los postres y panes por frutas.

Actividad física
150 minutos de actividad moderada,
preferiblemente de tipo cardiovascular
(Trotar, montar bicicleta, hacer aeróbicos, o
si es posible nadar).

Hay gran variedad de videos en youtube

que se podrían realizar desde casa.

Intentar adaptar hábitos saludables a la

vida diaria por ejemplo; caminar hasta el
trabajo, subir por las escaleras en vez de
usar el ascensor.

Paraclínicos
Es importante evaluar que todo se
encuentre bien, por lo cual le voy a enviar
unos exámenes de laboratorio. Estos
incluyen el colesterol, el azúcar, un examen
de sangre, un examen para ver qué tal está
 su tiroides y un examen para mirar la
función renal.

Remisión a nutrición
Se remitirá al nutricionista para que tenga
una consulta donde le puedan ayudar a
empezar el proceso de pérdida de peso
como se debe. Es muy importante
recordarle que es clave para lograr esto su
voluntad y autocontrol.

El nutricionista establecerá un plan de

alimentación detallado que permita la
pérdida de peso e incluya productos
accesibles para la paciente.

Remisión de su hija al pediatra, psicólogo y Se recomienda que la menor de edad

nutricionista. asista a control con el pediatra y a
valoración por psicología para evaluar el
riesgo de un trastorno de la conducta
alimentaria.

Debemos asegurarnos que ella pueda

mantener una relación sana con la comida
y el ejercicio y no incurra en conductas
autolesivas (purga, restricciones y
atracones).

Adicionalmente debemos explicarle que es

un poco temprano en la vida para iniciar
una dieta vegetariana pues todavía
requiere de las proteínas de origen animal
para su adecuado desarrollo y crecimiento.
Sin embargo, si quiere continuar con una
dieta de este tipo debe recibir orientación
por parte de un nutricionista para evitar
deficiencias en vitaminas y minerales.
Debemos suplementar con hierro y
vitamina B12 para evitar anemia y
encefalopatía de wernicke.

Citología La última citología que se realizó la

paciente fue hace 1 año, y al parecer fue
normal pues no nombra ningún hallazgo.

Por esta razón no le mandaremos una

nueva citología ya que según la resolución
3280 se recomienda la toma en el
esquema 1-3-3.

Mamografía La mamografía se realiza a partir de los 50

 años cada dos años (desde los 50 hasta los
69 años), y la paciente tiene 46 años y no
presenta factores de riesgo que puedan
indicar la toma de esta. Por esta razón no
le mandaremos una mamografía

5. ¿Es posible que este motivo de consulta sea abordado por teleconsulta? Justifique
al finalizar el video.
a. Debido a que la paciente se encuentra en buenas condiciones (los últimos
signos vitales registrados son normales), no tiene ninguna enfermedad de
base y no parece requerir atención de urgencia, nos parece que este caso sí
se puede manejar por teleconsulta. Adicionalmente podemos remitir a otras
especialidades como nutrición, pediatría y psicología para solucionar los
problemas que ella presenta de una manera integral. Aun así, es muy
importante tener un seguimiento de la paciente, de su peso y de los
resultados de los paraclínicos para que el abordaje sea completo. Si se
llegara a presentar alguna anormalidad en alguno de los exámenes debemos
tratar a la paciente de manera oportuna (es importante que cuando estén los
resultados de los exámenes la paciente pida una consulta lo más pronto para
la lectura de estos). Finalmente debemos realizar controles cada 3 meses
para evaluar la respuesta y adherencia al tratamiento (cambios en los estilos
de vida).

SCRIPT

-Alex: Buenos días estoy buscando a la señora Alicia , habla con la doctora Maria Alexandra
del Castillo de Javesalud Toberin

-Tania: Buenos días Dra.

-Alex: Alicia el día de hoy la estoy llamando porque usted tiene una cita por teleorientación
conmigo. Cuénteme ¿cómo puedo ayudarla?

-Tania: “Ay si dra, lo que pasa es que quiero perder peso pero no he podido”

-Alex: Listo perfecto, señora alicia primero le voy a pedir unos datos aquí en el sistema
listo?
-Tania: Listo Doctora

-Alex: ¿Ha tenido síntomas relacionados con covid en los últimos 15 días (tos, fiebre,
dificultad para respirar, pérdida del gusto o del olfato y diarrea)?

-Tania: No doctora

-Alex: ¿Ha estado en contacto con un caso confirmado para covid en los últimos 15 días?

-Tania: No

-Alex: Alicia cuantos años tiene

- Tania: 46

- Alex: cuál es su estado civil

- Tania: Separada

- Alex: con quien vive

-Tania: Con mi hija de 15 años

- Alex: A que se dedica?

- Tania: Esteticista en un SPA

-Alex: Perfecto, me podria dar un numero de contacto y un correo electrónico?

-Tania: Si claro, mi numero es 3114567896 y mi correo es alicia.correa@gmail.com

- Alex: Listo, Entonce cuénteme qué motivó esta pérdida de peso

-Tania: Doctora lo que pasa es que mi jefe me dijo que estaba muy gorda y como trabajo en
un lugar de estética me preocupa que mi jefe me eche. He estado intentando a punta de
dietas pero la comida saludable es muy cara y pues aparte la ansiedad me hace comer
mucho doctora.

- Alex: Cuénteme más o menos que come en un día?

-Tania: Doctora yo desayuno arepa con chocolate y un huevo, a las media nueves me como
un pancito o unas galletas. En el almuerzo me como pues la proteína, arroz y generalmente
plátano o lentejas y con jugo o gaseosa que me encanta. En las medias tardes me como un
postrecito y en la noche un sandwich o unas tosh

-Alex: Y ha estado haciendo ejercicio?

-Tania: La verdad no me alcanza el tiempo pero pues a veces intento caminar por la calle,
subir y bajar las escaleras en vez de usar el ascensor, pero no siento que haya servido de
nada. El único ejercicio que de verdad hago es trotar en la ciclovía el domingo por 1 hora.
- Alex: Alica eso que me cuenta está bien sin embargo lo más recomendable es realizar 150
minutos de actividad vigorosa a la semana. Es decir 30 minutos de actividad física por 5
días. Aparte de esto ¿Siente que su hija la apoya en este cambio?

- Tania: Mi hija Diana me apoya pero la verdad ya estoy preocupada doctora porque ella ha
empezado a hacer demasiado ejercicio y no está comiendo mucho que digamos, decidió
hasta volverse vegetariana imagínese. Eso me tiene muy nerviosa porque una de sus
amigas es anorexica y no se si ella la está influenciando por ese lado

- Alex: Listo la entiendo y sé que no es una situación fácil, mi propósito es ayudarla. Ahora
le voy a preguntar por algunos síntomas que haya tenido para poder entender mejor el
panorama señora Alicia

-Tania: Gracias doctora, si adelante

-Alex: Aparte de esto que me ha contado, ¿ha tenido sudoración en las noches, fiebre,
fatiga, cansancio, debilidad?

-Tania: No

-Alex: Y como ha estado de ánimo, se siente bien?

-Tania: Sí doctora en general bien pero he estado teniendo problemas para dormir, me
cuesta bastante conciliar el sueño

-Alex: ¿Ha tenido dolores de cabeza o desmayos?

-Tania: No

-Alex: ¿Ha sentido palpitaciones, dificultad para respirar?

-Tania: No

-Alex: ¿Ha tenido tos con sangre?

-Tania: No

-Alex: ¿Ha tenido dificultades para orinar o para hacer deposiciones?

-Tania: No

-Alex: Señora Alicia usted sufre de alguna enfermedad?

-Tania: No doctora

-Alex: ¿Ha tenido alguna cirugía?

-Tania: NO

-Alex: Toma algún medicamento actualmente?

-Tania: NO

-alex: ¿Usted fuma o ingiere alcohol?

-Tania: Sí doctora yo fumo desde los 16 años

-Alex: cuántos cigarrillos al dia?

-Tania: 2 cigarrillos al dia

-Alex: Y ha intentado dejarlo?

-Tania: No estoy interesada, aparte me ayuda a controlar la ansiedad y el peso

-Alex: Usted sabe que dejar el cigarrillo tiene muchos más beneficios para su salud, si lo
reconsidera en algún momento puede agendar otra consulta conmigo para que hablemos
mejor del tema

-Tania: Gracias doctora

-Alex: Cuál fue la fecha de su última regla?

-Tania: hace como dos semanas doctora

-Alex: y planifica con algo?

-Tania: No

-Alex: Recuerde que el condón es muy importante no solo para prevenir embarazos no
deseados si no también para evitar enfermedades de transmisión sexual

-Alex: ¿Cuál es la fecha de su último parto?

-Tania: hace 15 años

-Alex: ¿Cuándo fue su última citología?

-Tania: Hace un año

-Alex: y como le salió está?

-Tania: Bien doctora

-Alex: alguien en su familia sufre de alguna enfermedad?

-Tania: Si, mis padres son obesos e hipertensos

-Alex: Según los datos de la consulta pasada, veo que tiene una tensión arterial normal, un
IMC de 27.3, lo que significa que se encuentra en sobrepeso para su talla, y el resto de los
signos vitales son normales.

-Alica: Si doctora como le digo el peso me tiene muy preocupada

- Alex:Bueno alicia, entonces en este caso primero que todo lo más importante es empezar
a cambiar tus estilos de vida. Para poder llegar a tu IMC ideal debes bajar por lo menos 10
kg y esto lo podemos lograr por medio de la alimentación balanceada y el ejercicio.

Lo que debe hacer es ingerir por lo menos 3 porciones de fruta al día, 2 porciones de
verdura, 1 porción de proteína (preferiblemente carnes blancas ya que las rojas tiene mayor
porcentaje de grasa y se asocian a riesgo cardiovascular). De igual manera se deben evitar
las comidas ricas en grasas saturadas (los fritos, los paquetes), los carbohidratos simples
(harinas, pasteles, dulces) y las bebidas azucaradas, esto incluye los jugos y las gaseosas.
Le recomendamos fuentes de grasas saludables como el aceite de oliva, el aguacate, los
frutos secos y las nueces. Finalmente es clave el consumo de lácteos pero lo ideal es que
estos sean bajos en grasa.

Debe seguir teniendo 5 comidas al día, eso está muy bien, recuerde mantener horarios
adecuados para comer e intente reemplazar los postres y panes por frutas.

En cuanto al ejercicio, es muy importante que realice como le dije anteriormente, 150
minutos de actividad moderada, preferiblemente de tipo cardiovascular. Le propongo que
salga a trotar, a montar bicicleta, hacer aeróbicos, o si es posible nadar. Si se puede meter a
un gimnasio sería ideal. Si no es posible, igual hay gran variedad de videos en youtube que
podría realizar en su casa al menos por 30 minutos. Además de esto, continué con los
hábitos de caminar hasta el trabajo, subir las escaleras en vez de usar el ascensor, y en sus
espacios libres intento aprovecharlos para esto. Estas actividades le pueden ayudar a
reducir la ansiedad poco a poco.

Además, me parece importante evaluar que todo se encuentre bien, por lo cual le voy a
enviar unos exámenes de laboratorio. Estos incluyen el colesterol, el azúcar, un examen de
sangre, un examen para ver que tal está su tiroides y un examen para mirar la función renal.
Y también la voy a remitir para que tenga una consulta con nutrición y así le puedan ayudar
a empezar como se debe, guiandola más a fondo.

Por último me parece importante que su hija asista al pediatra y a una valoración por
psicología por lo que me estaba comentando acerca de su peso y sus hábitos alimenticios.
También es clave que usted le explique cómo tener una relación sana con la comida (no
necesita matarse de hambre para poder estar delgada, si come balanceado como le
explique, incluyendo frutas, verduras y proteínas que son necesarias para su crecimiento) y
realiza ejercicio en cantidad moderada para evitar lesiones podra llegar a su peso ideal.
Recuerde ser muy cuidadosa con los comentarios que hace con respecto a su cuerpo, e
intenta apoyarla sin presionarla, ella debe poder sentir que cuenta con usted y que le puede
expresar sus preocupaciones. También la voy a remitir a nutrición ya que es un poco
temprano en la vida para iniciar una dieta vegetariana pues todavía requiere de las
proteínas de origen animal para su adecuado desarrollo y crecimiento. Sin embargo, si
quiere continuar con una dieta de este tipo debe recibir orientación para evitar deficiencias
en vitaminas y minerales.

-Alicia: Perfecto doctora, muchas gracias por todo! Entonces usted me manda las órdenes
de los exámenes y la remisión a la nutricionista?
-Alex: si, al correo que me dio le mandaré todo. Por favor esté revisando el correo, incluso
en la bandeja de correos no deseados. Si no le llegan los correos por favor acérquese a la
sede para que le impriman las órdenes.

-Alicia: Gracias doctora por su tiempo y por ayudarme, de verdad le agradezco, nos vemos
pronto con mis examenes

-Alex: Juiciosa, vamos por ese cambio