Revisión invitada 90 Balkan Med J 2017; 34: 90-101

Artritis reumatoide juvenil idiopática

Kenan Barut, Amra Adrovic, Sezgin Şahin, Özgür Kasapçopur

Departamento de Reumatología Pediátrica, Facultad de Medicina Cerrahpaşa de la Universidad de Estambul, Estambul, Turquía

La artritis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica de etiología marcada mejoría en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil y el resultado a

desconocida más común en la infancia y se presenta predominantemente con largo plazo, sin secuelas. El tratamiento de los pacientes con artritis idiopática

artritis periférica. La enfermedad se divide en varios subgrupos, según las juvenil implica el trabajo en equipo, que incluye un reumatólogo pediátrico

características demográficas, las características clínicas, las modalidades de experimentado, un oftalmólogo, un ortopedista, un psiquiatra pediátrico y un
tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. La artritis idiopática juvenil sistémica, fisioterapeuta. Los objetivos principales del tratamiento son eliminar la enfermedad
que es uno de los subtipos de enfermedad más frecuentes, se caracteriza por fiebre activa, normalizar la función articular, preservar el crecimiento normal y prevenir el
recurrente y exantema. La artritis idiopática juvenil oligoarticular, común entre las daño articular a largo plazo. El tratamiento oportuno y agresivo es importante para
pacientes jóvenes, suele ir acompañada de positividad antinuclear antibodie y proporcionar un control temprano de la enfermedad. El tratamiento de primera
uveítis anterior. La artritis idiopática juvenil poliarticular seropositiva, un análogo de
línea incluye fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
la artritis reumatoide del adulto, se observa en menos del 10% de los pacientes
(metotrexato, sulfasalazina, leflunomida) en combinación con corticosteroides,
pediátricos. Artritis idiopática juvenil poliarticular seronegativa, una entidad más
utilizados en diferentes dosis y vías (oral, intravenosa, intraarticular). La aplicación
específica para la infancia, aparece con afectación generalizada de articulaciones
intraarticular de esteroides parece ser una modalidad de tratamiento eficaz,
grandes y pequeñas. La artritis relacionada con la entesitis es un subtipo de
especialmente en la monoartritis. Se deben agregar agentes biológicos en el
enfermedad independiente, que se caracteriza por entesitis y artritis asimétrica de
tratamiento de pacientes que no responden. Se ha demostrado que los agentes
las extremidades inferiores. Este subtipo de enfermedad representa la forma
anti-factor de necrosis tumoral (etanercept, infliximab, adalimumab), agentes
infantil de las espondiloartropatías del adulto, con positividad para el antígeno
anti-interleucina-1 (anakinra, canakinumab), agentes anti-interleucina-6
leucocitario B27 humano y uveítis, pero habitualmente sin afectación del esqueleto
(tocilizumab) y agentes reguladores de células T (abatacept) son seguros y eficaz en
axial. La artritis psoriásica juvenil se caracteriza por una erupción psoriásica,
pacientes infantiles. Estudios recientes informaron una reducción sostenida del
acompañada de artritis, picaduras de uñas y dactilitis. Las complicaciones de la
daño articular con una mejoría clínica incluso completa en pacientes pediátricos, en
enfermedad pueden variar desde el retraso del crecimiento y la osteoporosis
comparación con datos anteriores. Se ha demostrado que los agentes
secundaria al tratamiento y la actividad de la enfermedad, hasta el síndrome de
antiinterleucina-6 (tocilizumab) y los agentes reguladores de células T (abatacept)
activación de macrófagos potencialmente mortal con insuficiencia multiorgánica.
son seguros y eficaces en pacientes infantiles. Estudios recientes informaron una
Con el advenimiento de nuevas terapias en los últimos 15 años, ha habido una
reducción sostenida del daño articular con una mejoría clínica incluso completa en
aparece con afectación generalizada de articulaciones grandes y pequeñas. La
pacientes pediátricos, en comparación con datos anteriores. Se ha demostrado que
artritis relacionada con la entesitis es un subtipo de enfermedad independiente,
los agentes antiinterleucina-6 (tocilizumab) y los agentes reguladores de células T
que se caracteriza por entesitis y artritis asimétrica de las extremidades inferiores.

Este subtipo de enfermedad representa la forma infantil de las espondiloartropatías (abatacept) son seguros y eficaces en pacientes infantiles. Estudios recientes informaron una reducción so

del adulto, con positividad para el antígeno leucocitario B27 humano y uveítis, pero Palabras clave: Artritis idiopática juvenil, terapia biológica en
habitualmente sin afectación del esqueleto axial. La artritis psoriásica juvenil se la infancia, reumatología pediátrica, artritis crónica en la
infancia
caracteriza por una erupción psoriásica, acompañada de artritis, picaduras de uñas y dactilitis. Las complicaciones de la enfermedad pueden variar desde el retraso del crecimiento y la osteoporos

Dirección de correspondencia: Dr. Özgür Kasapçopur, Departamento de Reumatología Pediátrica, Facultad de Medicina Cerrahpaşa de la Universidad de Estambul, Estambul, Turquía Correo
electrónico: ozgurkasapcopur@hotmail.com - ozgurkc@istanbul.edu.tr
Recibido: 22 de enero de 2017 Aceptado: 10 de febrero de 2017 • DOI: 10.4274 / balkanmedj.2017.0111
Disponible en www.balkanmedicaljournal.org
Cite este artículo como:
Barut K, Adrovic A, Şahin S, Kasapçopur Ö. Artritis reumatoide juvenil idiopática. Balkan Med J 2017; 34: 90-101
© Copyright 2017 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Trakya / The Balkan Medical Journal publicado por Galenos Publishing House.
Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática 91

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL IDIOPÁTICA Según los criterios de clasificación ILAR, la AIJ se divide
en siete subtipos: AIJ oligoarticular, AIJ poliarticular
La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad reumática crónica más común en
seropositiva, AIJ poliarticular seronegativa, AIJ de inicio
la infancia y es de etiología desconocida. La AIJ abarca varios subgrupos diferentes
sistémico (AIJs), artritis relacionada con entesitis (ERA),
y se presenta predominantemente con artritis periférica. El espectro de la
artritis psoriásica juvenil (JPsA) y AIJ indiferenciada (
enfermedad consta de varias condiciones clínicas. Se ha demostrado que los
Tabla 1) (4). Los principales criterios de la enfermedad
antígenos endógenos y exógenos con mayor respuesta inflamatoria juegan un
incluyen el inicio de la enfermedad antes de los 16 años
papel central en la patogénesis de la enfermedad. La inflamación crónica limita las
y la artritis de al menos una articulación que persiste
actividades diarias y la productividad del paciente. Por definición, el inicio de la
durante más de 6 semanas con exclusión de cualquier
enfermedad antes de los 16 años y la artritis que persiste durante más de 6 otra posible causa de inflamación articular. El subtipo de
semanas son criterios necesarios para el diagnóstico de AIJ (1,2). JIA representa un enfermedad debe evaluarse al inicio de la enfermedad y
nombre nuevo y común para varias condiciones consideradas por separado en el durante el seguimiento. La clasificación inicial se realiza
pasado. Además, anteriormente se usaban términos similares para la misma de acuerdo con las características clínicas de los
entidad clínica: artritis reumatoide juvenil y artritis crónica juvenil (JCA) (3). El primeros seis meses en el curso de la enfermedad. La
objetivo de este manuscrito es revisar las principales características de la aparición de nuevas características clínicas durante el
enfermedad y actualizar las opciones terapéuticas novedosas para la enfermedad curso de la enfermedad determina el subtipo de
reumática crónica más común en la infancia. enfermedad final (1).

Epidemiología

Las características epidemiológicas de la enfermedad son

Clasificación importantes para establecer la influencia de factores genéticos y

ambientales en el curso de la enfermedad. Además, podrían dar
La Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR) propuso una pista sobre el enfoque de tratamiento correcto y mejorar los
criterios de clasificación para la AIJ. Los últimos criterios revisados, que métodos de atención médica preventiva. La prevalencia de la AIJ
se actualizaron en 2001, todavía se utilizan ampliamente. varía de una región a otra. A pesar de los diversos estudios sobre

TABLA 1. Clasificación de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología de los subtipos de artritis idiopática juvenil (4)

Tipo Definición y exclusiónβ

AIJ de inicio sistémico Fiebre de ≥2 semanas y artritis en ≥1 articulaci ón, más uno o más de los siguientes:
1. Erupción eritematosa evanescente no fija
2. Agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos

3. Hepatomegalia, esplenomegalia o ambas

4. Serositis
Exclusión: a, b, c, d
AIJ de inicio de oligoartritis Artritis que afecta a ≤ 4 articulaciones durante los primeros 6 meses. Exclusi ón: a, b, c, d, e
Oligoartritis persistente Afectan a ≤4 articulaciones a lo largo de la enfermedad
Oligoartritis extendida Afecta a> 4 articulaciones después de los primeros 6 meses

Inicio de poliartritis AIJ Artritis que afecta a ≥5 articulaciones durante los primeros 6
Factor reumatoide negativo meses RF negativa Exclusi ón: a, b, c, d, e
Factor reumatoide positivo RF positivo al menos dos veces con 3 meses de diferencia Exclusión: a, b, c, e

Artritis psoriásica Artritis y psoriasis o artritis y al menos dos de los siguientes: dactilitis, picaduras de uñas u onicólisis, psoriasis en un pariente de
primer grado Exclusión: b, c, d, e

Artritis relacionada con entesitis
Artritis indiferenciada
Artritis y entesitis, o artritis o entesitis, con al menos dos de los siguientes: presencia / antecedentes de dolor a la palpación de la articulación sacroilíaca
y / o dolor lumbosacro, presencia de antígeno HLA-B27, aparición de artritis en un varón> 6 años, aguda uveítis anterior. Antecedentes de uno de los
siguientes en un familiar de primer grado: espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroileítis con enfermedad inflamatoria
intestinal, síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda
Exclusión: a, d, e
No cumple con ninguno de los subconjuntos anteriores o cumple con más de uno de los subconjuntos anteriores

HLA: antígeno leucocitario humano; FR: factor reumatoide; AIJ: artritis idiopática juvenil; Criterios de exclusión β para AIJ: (a) psoriasis o antecedentes de psoriasis en el paciente o familiar de primer grado; (b) artritis en
un varón HLA-B27 positivo que comienza después del sexto cumpleaños; (c) espondilitis anquilosante; artritis relacionada con entesitis; sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal; Síndrome de Reiter; o uveítis
aguda: antecedentes de uno de estos o de un familiar de primer grado; (d) presencia de factor reumatoide de inmunuglobina M en al menos dos ocasiones con al menos 3 meses de diferencia; (e) presencia de AIJ
sistémica en el paciente

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AIJ, la prevalencia e incidencia de la enfermedad siguen sin estar claras,
debido a la falta de métodos de clasificación uniformes y la diversidad de
frecuencias de la enfermedad en diferentes regiones. Los datos de la
literatura sugieren una incidencia de la enfermedad de 1-22 en 100.000 y
una prevalencia de la enfermedad de 7-150 en 100.000 (5-7). Un estudio de
Turquía informó una prevalencia de artritis crónica en la infancia de 64 en
100.000 (8). Curiosamente, un estudio de Australia mostró una prevalencia
de hasta 400 en 100.000 (9).
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad aún no está clara. La teoría más aceptable
apoya la influencia de los mecanismos inmunogénicos secundarios a diferentes
factores genéticos y ambientales. Las infecciones, junto con el estrés y los
traumatismos, se consideran los factores etiológicos más responsables (6). La
microbiota intestinal está emergiendo como un factor relevante de las
enfermedades autoinmunes, incluida la AIJ, según estudios recientes (10). La
mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes entre los pacientes con AIJ
sugiere la base genética de la enfermedad (11). El antígeno leucocitario humano
(HLA) B27 y los otros tipos de tejidos HLA son los factores genéticos más
mencionados (3,12-15). Varias infecciones se consideran responsables de la
patogenia de la AIJ: infecciones entéricas, parvovirus B19, rubéola, paperas,
hepatitis
B, virus de Epstein-Barr, infecciones por micoplasma y clamidia (2,16).
Los posibles linfocitos T inducidos por factores desencadenantes y las
citocinas secretadas conducen a la destrucción de las articulaciones. Los
macrófagos, inducidos por mediadores secretados, producen citocinas
proinflamatorias [interleucina (IL) 1, IL-6, factor de necrosis tumoral
(TNF) -α]. Así, los marcadores de fase aguda [proteína C reactiva (PCR),
velocidad de sedimentación globular (VSG)] aumentan y la inflamación
aguda de las articulaciones se produce con un aumento del líquido
sinovial. La inflamación sinovial (sinovitis) se caracteriza por hipertrofia
vellosa e hiperemia del tejido subsinovial. La hipertrofia sinovial y la
sinovitis secundaria a inflamación crónica se conocen como “panni”. El
porcentaje de linfocitos T en los líquidos sinoviales varía entre los
diferentes subtipos de AIJ, lo que posiblemente explica la diferencia en
la respuesta al tratamiento entre los subgrupos de AIJ (6, 7, 17).
SUBTIPOS DE IDIOPATICARTRITIS JUVENIL
AIJ sistémica
Este subtipo de enfermedad, caracterizado predominantemente por
síntomas sistémicos, afecta tanto a mujeres como a hombres con la
misma frecuencia y puede ocurrir en cualquier momento durante la
infancia. La presencia de artritis y fiebre intermitente durante al menos
2 semanas más uno de los siguientes define la enfermedad: erupción
típica, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia o
Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017
Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática
serositis. Aunque su frecuencia difiere entre las diferentes regiones
geográficas, la JIA sistémica representa el 10-20% de la JIA total (6). La
temperatura sube hasta 39,5 ° C una o dos veces al día. La fiebre
intermitente generalmente se acompaña de una erupción típica de
color rosa salmón, que se presenta comúnmente en el tronco y las
extremidades proximales y desaparece con la disminución de la fiebre
(Figura 1). Ocasionalmente, puede aparecer artritis poliarticular, que
incluye tanto articulaciones grandes como pequeñas, durante el curso
de la enfermedad (18). En general, los síntomas sistémicos de fiebre y
erupción se resuelven después de la aparición de la poliartritis, lo que
hace que distinguirla de la AIJ poliarticular regular sea un desafío (3). La
fiebre y otros síntomas sistémicos pueden persistir durante meses, pero
rara vez más de 6 meses. Se observa hepatoesplenomegalia y
linfadenopatía en aproximadamente un tercio de los pacientes. Puede
observarse serositis, que incluye pericarditis y pleuritis, que se presenta
con un marcado dolor en el pecho. El dolor abdominal y la mialgia
pueden aparecer durante el pico de la fiebre (19,20). Se pueden
observar leucocitosis, anemia microcítica hipocrómica, trombocitosis,
elevación de los reactantes de fase aguda y aumento del nivel de
transaminasas. La elevación del nivel de ferritina es un tema relevante
para la AIJs. Los autoanticuerpos, los ANA y el factor reumatoide (FR)
son negativos (19). Las posibles complicaciones de la AIJs incluyen
osteopenia, osteoporosis, retraso del crecimiento, artritis erosiva y
amiloidosis. El síndrome de activación de macrófagos (MAS), una
complicación grave de AIJs que pone en peligro la vida, se observa en el
5-8% de los casos. Se asocia con una morbilidad y mortalidad graves.
Hay características de coagulación intravascular diseminada moderada
/ grave (trombocitopenia, aumento de los productos de degradación de
la fibrina, niveles marcadamente elevados de dímeros D, tiempo de
protrombina prolongado y tiempo de tromboplastina parcial). El ESR
cae bruscamente en asociación con la hipofibrinogenemia. Por lo
general, los niveles de enzimas hepáticas, lactato deshidrogenasa
(LDH), triglicéridos y ferritina están elevados, a veces
HIGO. 1. Erupción típica en la artritis idiopática juvenil sistémica.
Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática 93

con hiperferritinemia extrema, hipoalbuminemia e hiponatremia (21). Una iniciativa de puede ser normal, aunque puede producirse una elevación de leve a moderada de los

colaboración de la European League Against Rheumatism / American College of niveles de VSG y PCR durante la fase aguda de la enfermedad. La ESR elevada y la artritis

Rheumatology / Pediatric Rheumatology International Trials Organization propuso de las extremidades superiores son más comunes en pacientes con AIJ oligoarticular

recientemente criterios para el MAS que complica la AIJ sistémica: pacientes febriles con extendida. Se puede observar anemia y leucocitosis leves en pacientes con artritis aguda

AIJs confirmada o sospechada con ferritina> 684 ng / ml y dos de los siguientes: recuento (26,27). La enfermedad se caracteriza por un curso clínico benigno, en general. Sin

de plaquetas ≤181x109 / L, aspartato aminotransferasa> 48 unidades / L, triglic éridos> embargo, las erosiones debidas a la extensión a la poliartritis y la uveítis son dos de las

156 mg / dL, fibrinógeno ≤360 mg / dL. Aunque la demostraci ón de hemofagocitosis posibles complicaciones graves. Se pudo observar una diferencia significativa en la

prominente en la aspiración de médula ósea representa un hallazgo valioso, no se ha longitud entre las extremidades, dependiendo de la extensión del daño articular. El

incluido en los criterios de diagnóstico de MAS, ya que la hemofagocitosis no se puede retraso del crecimiento es raro. Aunque la remisión se logra con frecuencia, los brotes de

documentar en la etapa temprana de MAS (22). El diagnóstico de sJIA puede ser difícil, la enfermedad pueden ocurrir muchos años después; por lo tanto, es obligatorio un

especialmente en la fase inicial de la enfermedad sin artritis aparente. Se deben seguimiento regular durante al menos 4-5 años (26).

considerar muchas afecciones en el diagnóstico diferencial de la AIJs: infecciones

(septicemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, fiebre tifoidea, leishmaniasis, infecciones

virales), neoplasias malignas (leucemia, linfoma, neuroblastoma), fiebre reumática,

enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Castleman Artritis idiopática juvenil poliarticular
y enfermedades autoinflamatorias (20). Diferenciar la AIJs al inicio de la enfermedad de la
La AIJ poliarticular se define como la artritis de cinco articulaciones o más durante
enfermedad de Kawasaki puede ser un desafío porque tienen muchas características
los primeros 6 meses de la enfermedad. La enfermedad se divide en dos
clínicas y de laboratorio comunes, aunque la fiebre prolongada y la artritis son más
subgrupos, según la positividad de RF. La frecuencia de la enfermedad varía en
específicas de la AIJs (23). neoplasias malignas (leucemia, linfoma, neuroblastoma), fiebre
diferentes regiones geográficas, siendo la frecuencia aproximada de AIJ
reumática, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de
poliarticular RF negativa del 11-30% y la de RF positiva del 2-10% (6,20,28). Ambos
Castleman y enfermedades autoinflamatorias (20). Diferenciar la AIJs al inicio de la
subgrupos de enfermedades son más comunes entre las niñas. La AIJ poliarticular
enfermedad de la enfermedad de Kawasaki puede ser un desafío porque tienen muchas
RF negativa muestra una tendencia bifásica con picos de inicio entre los 2 y 4 años
características clínicas y de laboratorio comunes, aunque la fiebre prolongada y la artritis
y entre los 6 y 12 años. El subgrupo RF positivo es más común en la infancia y la
son más específicas de la AIJs (23). neoplasias malignas (leucemia, linfoma, neuroblastoma), fiebre reumática, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Castleman y e
adolescencia posteriores (20). En ambos subgrupos de enfermedades se observan

fiebre leve, pérdida de peso y anemia. Además, podría desarrollarse

Artritis idiopática juvenil oligoarticular
hepatoesplenomegalia moderada y retraso leve del crecimiento (3). La AIJ

La AIJ oligoarticular es el subtipo de AIJ más común en los países desarrollados y poliarticular seronegativa es una entidad que consta de tres subgrupos diferentes.

generalmente se observa en pacientes mujeres menores de seis años (1). Además, se El primero incluye una condición similar a AIJ oligoarticular con la participación de

subdivide en dos subgrupos: persistente (no más de cuatro articulaciones afectadas más de cuatro articulaciones en los primeros 6 meses; las principales

durante el curso de la enfermedad) y extendido (después del período inicial de 6 meses, el características de la enfermedad son el aumento del riesgo de uveítis, el desarrollo

número total de articulaciones afectadas supera las cuatro) (4). El FR es negativo pero el de artritis asimétrica, el inicio temprano de la enfermedad, el predominio

ANA es positivo en el 70-80% de los pacientes. Se encuentra que el riesgo de uveítis es femenino, la positividad de ANA y la asociación con HLA-DRB1 * 0801 (20). El

mayor en los pacientes positivos para ANA (5,24). La uveítis, más que la artritis, es el segundo subgrupo de enfermedad imita la AIJ poliarticular RF negativa con inicio

principal factor de discapacidad en ese grupo de pacientes. La AIJ oligoarticular afecta temprano de la enfermedad, afectación simétrica de las articulaciones pequeñas y

predominantemente a las articulaciones de las extremidades inferiores, como la rodilla y grandes, negatividad de ANA y variación en el pronóstico de la enfermedad. El

el tobillo. La articulación de la cadera rara vez se ve afectada. La afectación de las tercer subtipo de enfermedad muestra el peor pronóstico con mala respuesta al

pequeñas articulaciones es bastante rara en esta entidad (6). Dado que la afectación de tratamiento y frecuentes secuelas de la enfermedad (20). De vez en cuando, la

las pequeñas articulaciones podría ser un signo temprano de psoriasis, los antecedentes enfermedad puede aparecer con afectación oligoarticular que se extiende a

familiares en particular deben evaluarse en este grupo (25). Típicamente, la enfermedad poliartritis. La artritis de las pequeñas articulaciones de las extremidades

se presenta con monoartritis con excelente pronóstico y sin ninguna discapacidad superiores, las articulaciones metacarpofalángicas y la muñeca es típicamente

funcional. La aparición de los síntomas puede ser repentina o insidiosa. La rigidez simétrica (Figura 2). La artritis de las pequeñas articulaciones de las extremidades

matutina podría presentarse al inicio de la enfermedad y, si no se trata, se vuelve más inferiores se puede ver, aunque con menos frecuencia. También se pudo observar

prominente en el curso posterior de la enfermedad e incluso se pueden ver cojera. La la afectación de la cadera, la columna cervical y el hombro. La artritis

articulación afectada está inflamada y, a menudo, caliente, pero por lo general no es muy temporomandibular está presente en la mayoría de los pacientes, lo que resulta en

dolorosa ni sensible. Estos niños no presentan signos sistémicos en general (3,26). una microrretrognatia secundaria (3,6,29). Estos subtipos de enfermedades están

Indicadores de laboratorio de inflamación. La rigidez matutina podría presentarse al asociados con una alta resultando en microretrognatia secundaria (3,6,29). Estos

inicio de la enfermedad y, si no se trata, se vuelve más prominente en el curso posterior subtipos de enfermedades están asociados con una alta resultando en

de la enfermedad e incluso se pueden ver cojera. La articulación afectada está inflamada microretrognatia secundaria (3,6,29). Estos subtipos de enfermedades están

asociados
y, a menudo, caliente, pero por lo general no es muy dolorosa ni sensible. Estos niños no presentan con una alta
signos sistémicos en general (3,26). Indicadores de laboratorio de inflamación. La rigidez matutina po

Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017

94 Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática

tasa de daño, especialmente la afectación de la articulación de la cadera, que representa la inflamación de los sitios de unión de los tendones a los huesos. Weiss y col.

se relaciona con alta morbilidad e intervenciones quirúrgicas (30). Aunque se (32) informaron entesopatía en un solo sitio en el 47% y en tres sitios diferentes en el 18%

pudo observar afectación de las grandes articulaciones, la artritis simétrica de los pacientes durante el mismo examen clínico. El tendón de Aquiles es el sitio más

de las pequeñas articulaciones es más típica. El curso clínico de la AIJ comúnmente afectado. La inserción rotuliana del tendón del cuádriceps y las inserciones

poliarticular RF positiva nos recuerda a la AR del adulto (20). Los nódulos del calcáneo y metatarsiano de la fascia plantar también podrían verse afectadas. El sitio

subcutáneos, histológicamente similares a los nódulos observados en la AR, afectado se caracteriza por dolor y sensibilidad. Sin embargo, la entesopatía se puede

también se pueden observar en pacientes con RF positivos. Estos nódulos se observar en diferentes condiciones, como la fiebre mediterránea familiar, la enfermedad

resuelven espontáneamente y son paralelos a los niveles séricos de RF. La de Behçet, el síndrome de Osgood-Schlatter y la fibromialgia (12,13). La afectación

positividad de RF y anti-CCP son los predictores más relevantes de daño articular típica es la artritis oligoarticular asimétrica de las extremidades inferiores, siendo

articular significativo (31). Se pudo documentar anemia media, por la rodilla y el tobillo los más afectados. Se cree que diferentes infecciones o traumas

inflamación crónica en pacientes con AIJ poliarticular. La linfadenopatía y la pueden desencadenar la enfermedad. La distinción más significativa de la AIJ

oligoarticular es la afectación de las articulaciones de la cadera. Se puede observar

hepatoesplenomegalia podrían acompañar a las otras características de la
artralgia prolongada de las extremidades inferiores al inicio de la enfermedad. Esta fase
enfermedad durante el período de enfermedad activa. El retraso en el
de la enfermedad no se caracteriza por afectación del esqueleto axial. La respuesta a los
crecimiento y el desarrollo puede complicar la enfermedad, dependiendo de
antiinflamatorios no esteroideos es excelente con remisión completa o parcial. El riesgo
la actividad de la enfermedad. El nivel de transaminasas podría aumentar
de secuelas es bajo (12,13). Sin embargo, los datos de la literatura muestran que el
debido a la actividad de la enfermedad o secundariamente a la
tratamiento ineficaz en la infancia conduce a la progresión de la enfermedad y al
hepatotoxicidad de la terapia. El nivel de transaminasas disminuye en
desarrollo de espondilitis anquilosante que se observa en adultos. En consecuencia, el
paralelo con la remisión de la enfermedad (3).
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno representan uno de los temas más

relevantes en reumatología pediátrica (12). Se puede observar artralgia prolongada de las

Artritis relacionada con entesitis
extremidades inferiores al inicio de la enfermedad. Esta fase de la enfermedad no se

ERA ha sido uno de los temas más controvertidos en reumatología pediátrica caracteriza por afectación del esqueleto axial. La respuesta a los antiinflamatorios no

durante los últimos 25 años. Estos pacientes muestran características tanto de la esteroideos es excelente con remisión completa o parcial. El riesgo de secuelas es bajo

AIJ como de las espondiloartropatías juveniles. Durante años, se utilizaron (12,13). Sin embargo, los datos de la literatura muestran que el tratamiento ineficaz en la

diferentes nombres para la misma entidad clínica, incluyendo AIJ oligoarticular tipo infancia conduce a la progresión de la enfermedad y al desarrollo de espondilitis

2, AIJ de inicio tardío, entesopatía y artropatía seronegativas, artropatía asociada anquilosante que se observa en adultos. En consecuencia, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportun

con HLAB27 o espondiloartropatía juvenil de inicio temprano. El término ERA está

definido por la clasificación de Durban (3, 4, 13). La enfermedad se observa Artritis psoriásica juvenil
típicamente entre los hombres, después de los seis años. Las principales
JPsA sigue siendo un tema importante de discusión en reumatología
características de los pacientes son la negatividad de FR y ANA con hallazgos de
pediátrica. De acuerdo con los criterios de ILAR, la enfermedad se
entesopatía y artritis asimétrica de extremidades inferiores. Se informa positividad
define por artritis junto con una erupción psoriásica o dos de las
de HLA B27 en el 65-80% de los pacientes (13). Entesopatía
siguientes: dactilitis; picaduras de uñas u onicólisis; psoriasis en un
familiar de primer grado (20). Dado que la afectación articular
generalmente ocurre unos años antes del desarrollo de las
manifestaciones cutáneas, el diagnóstico podría ser un desafío. La
afectación articular varía desde artritis simétrica de articulaciones
pequeñas hasta artritis asimétrica de articulaciones grandes de
extremidades inferiores y finalmente puede progresar a poliartritis que
imita la artritis reumatoide seropositiva. La afectación de la articulación
interfalángica distal suele indicar artritis psoriásica. En general, la
artritis metacarpofalángica, Las articulaciones interfalángicas
proximales e interfalángicas distales de uno o más dedos forman los
dedos en forma de salchicha conocidos como dactilitis (3,6,33). En
algunos pacientes se pueden observar características de ERA (entesitis,
sacroileítis, espondilitis, etc.).
Por lo general, las placas psoriásicas se observan en los lados extensores de
las articulaciones, la piel con pelo, el ombligo y el perineo. Los cambios en las

HIGO. 2. Afectación articular generalizada en la artritis idópata juvenil uñas, incluida la distrofia ungueal, la hiperqueratosis subungueal y la
poliarticular. onicólisis, son frecuentes entre los pacientes con psoriasis.

Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017

Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática
aunque siendo menos frecuente en pacientes sin artritis (3,20,33). Se puede
observar un aumento de los marcadores de fase aguda, anemia de
enfermedades crónicas y trombocitosis. El ANA se encuentra en títulos bajos
o moderados en una proporción significativa de pacientes. La positividad de
HLAB27 representa el 30% (33).
Artritis y uveítis idiopática juvenil
Dado que la uveítis representa una de las manifestaciones extraarticulares más
graves de la AIJ, la detección periódica por parte de un oftalmólogo experimentado
es de crucial importancia. Se informa que la frecuencia de uveítis anterior no
granulomatosa asociada a AIJ (iridociclitis) es del 15-67% en varias regiones
europeas (34). Se debe prestar más atención a las pacientes femeninas con AIJ
oligoarticular ANA-positivas con inicio temprano de la enfermedad. Dado que estos
pacientes tienen un riesgo especialmente alto de uveítis, el examen oftalmológico
debe realizarse cada tres meses (6). El tipo de uveítis más frecuente es la uveítis
anterior crónica (68,3%), seguida de la enfermedad anterior aguda (16,2%), la
enfermedad anterior recurrente (12%) y la panuveítis (3,5%). Entre 1081 casos de
AIJ, el porcentaje de uveítis se informó como 13,1% (35). El inicio de la uveítis en los
pacientes con AIJ oligoarticular suele ser insidioso y habitualmente asintomático,
aunque la mitad de los niños podría presentar algunos síntomas relacionados con
la uveítis (dolor, enrojecimiento, cefalea, fotofobia, alteración de la visión) (6). Los
pacientes con AIJ poliarticular no muestran signos de afectación ocular al inicio de
la enfermedad, pero del 5 al 10% de ellos desarrollan uveítis durante el curso de la
enfermedad (6). La uveítis sintomática aguda se observa en el 10-20% de los
pacientes con ERA. La uveítis se caracteriza por ataques de iritis fotofóbica aguda
dolorosa unilateral o bilateral y con hiperemia de la esclerótica y conjuntiva. Los
pacientes con positividad para HLA B27 son más propensos a desarrollar uveítis
anterior aguda (6,34). El retraso en el diagnóstico y el tratamiento conduce a
complicaciones graves que incluyen queratopatía en banda, cataratas, glaucoma o
ceguera. La frecuencia de ceguera secundaria a uveítis ha disminuido
notablemente debido a los nuevos avances en el diagnóstico y el tratamiento en
estudios recientes (34,35). Aunque se ha informado que la frecuencia de
positividad de ANA entre pacientes con uveítis es tan alta como el 90% en países de
Europa occidental, los estudios de Turquía mostraron que su porcentaje es menor
(36). El enfoque de tratamiento inicial consiste en glucocorticoides locales o
sistémicos. Para evitar los efectos adversos de los glucocorticoides o, en pacientes
que no responden, se deben agregar a la terapia diferentes agentes: metotrexato,
azatioprina, micofenolato de mofetilo y ciclosporina A. Los agentes biológicos se
utilizan en pacientes con enfermedad resistente (infliximab, adalimumab,
tocilizumab) . Las intervenciones quirúrgicas se reservan para pacientes con
complicaciones de la enfermedad (37).
95
Diagnóstico y mediciones de la actividad de la enfermedad
El diagnóstico de AIJ se basa en criterios clínicos (tabla 1). En ocasiones,
puede llevar tiempo establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad,
debido al curso insidioso de la enfermedad. Dado que no hay datos de
laboratorio específicos para la enfermedad, los pacientes podrían recibir un
diagnóstico erróneo al inicio de la enfermedad. Las características de
laboratorio son útiles en el diagnóstico diferencial y en la definición de la
subclasificación de la enfermedad (3).
El otro tema relevante en el seguimiento de los pacientes con AIJ es la
medición de la actividad de la enfermedad. Se utilizan varias medidas
en la evaluación de la actividad de la enfermedad (p. Ej., Escala
analógica visual del padre / paciente, escala analógica visual del
médico, número de articulaciones activas, anemia, recuento de
trombocitos, VSG, puntuación de Steinbrocker, etc.) pero ninguna de
ellas ha demostrado ser totalmente exacto. Se han establecido muchos
instrumentos diferentes para medir la actividad de la enfermedad de
JIA: Informe de Evaluación Funcional de Artritis Juvenil, Escala de
Evaluación Funcional de Artritis Juvenil, Puntaje de Actividad de
Enfermedad de Artritis Juvenil (JADAS). Además, el Cuestionario de
evaluación de la salud infantil (CHAQ) y el Inventario de calidad de vida
pediátrica se desarrollaron con la intención de incorporar estimaciones
del funcionamiento físico, social y mental en la evaluación de la salud.
Entre los numerosos instrumentos disponibles para JIA, CHAQ y JADAS
son los más utilizados en la práctica habitual. El American College of
Rheumatology propuso mediciones que constan de cinco ítems que se
utilizan en la evaluación de la actividad de la enfermedad en pacientes
con AIJ (tabla 2) (38-44).
Tratamiento
La inflamación crónica de las articulaciones limita notablemente la
capacidad funcional y la productividad del paciente en la vida diaria. La
razón subyacente de las complicaciones mencionadas es la inflamación
que no está bajo control. Además de las complicaciones relacionadas
con las articulaciones, se pueden desarrollar muchas otras
complicaciones en pacientes no tratados, como retraso del crecimiento,
uveítis, ceguera y MAS que pone en peligro la vida. También deben
tenerse en cuenta los efectos adversos de los fármacos (por ejemplo,
osteoporosis, retraso del crecimiento secundario a glucocorticoides,
etc.) (6). Por tanto, el tratamiento de la AIJ debe ser rápido y eficaz. No
se debe subestimar la importancia de las medidas de apoyo, como una
nutrición adecuada, suplementos de calcio y vitamina D (7,45,46). El
objetivo de la terapia debe ser multidimensional: controlar el dolor,
para preservar el rango de movimiento / fuerza muscular / función
muscular, para inducir la remisión de la enfermedad, para manejar las
complicaciones sistémicas y para facilitar el desarrollo físico y
psicosocial normal. La duración del tratamiento debe ajustarse cada 3
meses, hasta que se logre el objetivo del tratamiento. La actividad de la
enfermedad debe evaluarse periódicamente (cada 1-6
Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017
96 Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática

meses). Se utilizan diferentes instrumentos en la evaluación de la actividad de la En los pacientes con AIJ oligoarticular, los AINE podrían inducir la remisión
enfermedad (Tabla 2). Los índices de actividad de la enfermedad deben usarse de la enfermedad. Las principales características de los fármacos son su
para determinar los objetivos del tratamiento. Además, el cumplimiento del efecto analgésico en dosis más bajas y su efecto antiinflamatorio cuando se
paciente y de los padres, el subtipo de AIJ y los efectos secundarios relacionados usan en dosis más altas. La respuesta al tratamiento se observa en los

con el tratamiento no deben ignorarse para optimizar el mejor objetivo de primeros 1-3 días con alivio del dolor. Este tipo de fármaco se considera

tratamiento. Los niños y los padres deben estar informados en detalle sobre el tolerable en pacientes infantiles, a pesar del dolor abdominal y de la cefalea

proceso y los objetivos (45). que en ocasiones puede verse como un efecto adverso (45,47).

Los estudios controlados aleatorios en reumatología pediátrica durante los

últimos 10 a 15 años han revelado la eficacia y seguridad de varios agentes.
La Tabla 3 muestra los fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento de Corticoesteroides

la AIJ.
Este grupo de fármacos se caracteriza por la actividad antiinflamatoria
más potente. Sin embargo, el uso es limitado debido a los numerosos
TRATAMIENTO MÉDICO NO BIOLÓGICO
efectos secundarios y la baja eficacia en la prevención de la destrucción
articular. Se ha demostrado que la administración intraarticular (acetato
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos de metilprednisolona, hexacetónido de triamcinolona) es eficaz para
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan el enfoque inducir la remisión en pacientes con AIJ oligoarticular, incluso con una
inicial tradicional. El ibuprofeno, indometacina, tolmetina y naproxeno son los sola inyección (48). La administración oral o parenteral de esteroides
agentes más utilizados. Este grupo de fármacos se utiliza especialmente en niños tiene la capacidad de reducir los síntomas sistémicos en pacientes con
menores de 12 años. En la forma sistémica de la enfermedad.

TABLA 2. Instrumentos para medir la actividad de la enfermedad de la artritis idiopática juvenil que se utilizan habitualmente en clínicas de reumatología pediátrica (38-44)

Criterios de respuesta pediátrica

ACR Pedi 30, 50, 70, 90, 100 respuestas Mejora del 30, 50, 70, 90, 100%, respectivamente, en comparación con los valores iniciales en al menos tres del conjunto de 6 ítems
acompañada sin empeoramiento del 30% incluso en un conjunto de ítems

Conjunto de elementos ACR Pedi: 1. Evaluación general de la eficacia de la enfermedad, EAV del médico
(escala analógica visual de 10 cm)
2. Evaluación general de la eficacia de la enfermedad, EVA padre / paciente (escala
analógica visual de 10 cm)
3. Suficiencia funcional-CHAQ
4. Número de articulaciones activas

5. Número de articulaciones con movimiento limitado

6. Velocidad de sedimentación globular

JADAS 1. Evaluación general de la eficacia de la enfermedad, médico EVA

(escala analógica visual de 10 cm).
2. Evaluación general de la eficacia de la enfermedad, EVA padre / paciente (escala
analógica visual de 10 cm).
3. Número de articulaciones activas

4. ESR [escala de 0 a 10 por fórmula: (ESH-20) / 100]

Valores de ESR <20 mm / hora = 0, valores de ESR> 120 mm / hora = 120

Definiciones de eficacia de la enfermedad 1. No habrá articulación activa.

Enfermedad clínicamente inactiva 2. No habrá fiebre, eritema, serositis, esplenomegalia ni linfadenopatía difusa.
(se deben cumplir los 6 conjuntos) 3. No habrá uveítis
4. La VSG y la PCR serán normales
5. La rigidez matutina durará menos de 15 minutos.
6. El médico VAS será el valor más bajo en la escala utilizada
Remisión clínica con medicación Enfermedad inactiva durante más de 6 meses en tratamiento
Remisión clínica sin medicación Enfermedad inactiva durante más de 12 meses después del final del tratamiento.

Herramientas de medición de calidad de vida CHAQ Una herramienta de medición específica de la enfermedad que evalúa la capacidad para realizar las actividades diarias.

PedsQL Escalas multidimensionales de autoinforme del niño y del progenitor de informe de los padres (incluye: salud física, funcionalidad emocional
y social) (las puntuaciones más bajas denotan una peor calidad de vida)

ACR Pedi: Colegio Americano de Reumatología Pediátrica; CRP: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; JADAS: Puntuación de actividad de la enfermedad de artritis juvenil; CHAQ: Cuestionario de
evaluación de la salud infantil; PedsQL: Inventario de calidad de vida pediátrica; VAS: skala analógica visual

Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017

Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática 97

Los síntomas como dolor en las articulaciones, hinchazón, sensibilidad o Sulfasalazina

carditis relacionada con la enfermedad, hepatitis, enfermedad pulmonar y
Diferentes estudios han informado de la eficacia de la sulfasalazina en
fiebre muestran una respuesta significativa al tratamiento con esteroides.
pacientes con AIJ, especialmente en las formas oligoarticulares y
Sin embargo, debido a los numerosos efectos secundarios, se recomienda su
relacionadas con entesitis de la enfermedad. La respuesta al
uso en dosis bajas o en días alternativos en pacientes en los que se ha
tratamiento se logra en 6-8 semanas de tratamiento, en general. Dolor
logrado el control de la enfermedad. La dosis de esteroides generalmente
de cabeza, erupción cutánea, toxicidad gastrointestinal,
utilizada es de hasta 1 mg / kg / día. La dosis podría aumentarse hasta 1-2
mielosupresión, hipogammaglobulinemia y reacciones alérgicas son
mg / kg / día en pacientes con insuficiencia cardíaca o taponamiento
algunos de los posibles efectos adversos. La dosis inicial es de 10-20 mg
secundario a carditis o pericarditis. Los pacientes con presentación clínica
/ kg / día, aumentando gradualmente hasta 50 mg / kg / día en las
grave de AIJ sistémica deben ser tratados con una dosis alta de esteroides
siguientes semanas (6,49).
(30 mg / kg / día) durante tres días consecutivos (45,47).

Otros DMARD utilizados en JIA

FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

La leflunomida es un inhibidor de la síntesis de pirimidina utilizado en casos

Metotrexato de intolerancia al metotrexato. Estudios anteriores demostraron que la

El metotrexato es un antagonista del folato, que ha demostrado ser un
fármaco bastante eficaz y seguro con una actividad duradera. La dosis de
tratamiento recomendada es de 10-15 mg / m 2 / semana o 0,5-1 mg / kg /
semana. La mayoría de los pacientes muestran una respuesta en las
primeras 2-3 semanas de tratamiento. En ocasiones, puede llevar algún
tiempo lograr la respuesta al tratamiento. Se utiliza ácido fólico o ácido
folínico a una dosis de 1 mg / kg / día para reducir los efectos adversos que
incluyen supresión de la médula ósea, náuseas, ulceraciones orales y caída
del cabello. No se debe olvidar el hecho de que el ácido folínico disminuye la
actividad del metotrexato (6,45).
leflunomida es equivalente al metotrexato en el tratamiento de AIJ (50). La
ciclosporina-A es el inhibidor de la calcineurina que se usa comúnmente en
pacientes con MAS sistémico asociado a AIJ. No tiene ningún efecto sobre el
daño articular (47).
Tratamiento biológico
El avance de la terapéutica biológica durante los últimos 15 años ha
conducido a una mejora notable en el tratamiento de la AIJ. En la era
biológica, la tasa de daño articular disminuyó y la remisión lograda de
la enfermedad aumentó con un mayor número de pacientes.

TABLA 3. Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil (1,5,45)

Drogas Mecanismo Dosis

FARME biológicos
Etanercept Supresión de TNF, proteína de fusión Supresión del receptor de TNF 0,8 mg / kg / semana o dos veces por semana
0,4 mg / kg (máximo 50 mg / semana)

Infliximab Supresión de TNF, anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF 5-10 mg / kg / mes (máximo 200 mg / mes)
Adalimumab Supresión de TNF, anticuerpo monoclonal anti-TNF <30 kg: 20 mg / cada 2 semanas (24 mg / m 2)
> 30 kg: 40 mg / cada 2 semanas

Anakinra Antagonista del receptor de IL-1 2-10 mg / kg / día (máximo 200 mg / día)

Canakinumab Inhibidor de IL-1, anticuerpo monoclonal anti-IL-1β <40 kg: 4-6 mg / kg / 4-8 semanas,
> 40 kg: 150-300 mg / dosis / 4-8 semanas

Rilonacept Supresión de IL-1; antagonista del receptor de IL-6 de 2,2-4,4 mg / kg / semana

Tocilizumab la proteína de fusión soluble ≤30 kg, 12 mg / kg / 2-4 semanas, ≥30 kg,
8 mg / kg / 2-4 semanas (dosis máxima 400 mg)

Abatacept Coestimulador de células T; supresión del antígeno de la 10 mg / kg / 4 semanas (dosis máxima 500 mg) 375 mg / m 2 / semanas,

Rituximab proteína de fusión soluble CD20 durante 4 semanas (dosis máxima 500 mg)

FARME no biológicos
Metotrexato Antagonista del folato 0,3-1 mg / kg / semana (máximo 25 mg / semana

Sulfasalazina Inhibe la dihidropteroato sintasa 12,5-50 mg / kg / día (máximo 2000 mg)

Leflunomida Inhibe la dihidroorotato deshidrogenasa <40 kg: 10 mg,> 40 kg: 20 mg / día 3-5 mg /

Ciclosporina-A Inhibe la calcineurina kg / día

FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina

Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017

98
con enfermedad inactiva. A pesar de los resultados prometedores de
estos medicamentos, el bloqueo de vías inmunológicas importantes
requiere un control de seguridad detallado. Sin embargo, estudios
anteriores informaron la seguridad de los agentes biológicos. La
eficacia y seguridad de los agentes biológicos utilizados en el
tratamiento con AIJ se explican en el siguiente texto.
Etanercept: Etanercept es una proteína de fusión que se une al TNFα
soluble, disminuyendo la señalización mediada por el receptor de TNF
corriente abajo. Etanercept es un agente biológico con una eficacia
relevante en el tratamiento de la artritis periférica. Ha demostrado ser
la opción de tratamiento más eficaz en pacientes con AIJ poliarticular.
La dosis del fármaco es de 0,8 mg / kg / semana. La eficacia de
etanercept se vuelve más prominente después de la segunda o tercera
dosis (45,51). El efecto adverso más común es la reacción local en el
lugar de la inyección. Por lo tanto, el medicamento debe administrarse
a diferentes partes del cuerpo. Las infecciones recurrentes del tracto
respiratorio superior son menos frecuentes, mientras que las
infecciones graves que requieren hospitalización son extremadamente
raras (52,53).
Infliximab: Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que tiene una alta afinidad
por el TNFα. A diferencia del etanercept, el infliximab se une al TNFα soluble y unido a la
membrana. Su eficacia en la terapia de AIJ se ha demostrado previamente. La dosis de
uso es de 3-6 mg / kg / 4-8 semanas (dosis máxima de 200 mg). Las espondiloartropatías,
la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la uveítis muestran una
respuesta particularmente excelente al tratamiento con infliximab (37,45,54). El uso
combinado de infliximab con metotrexato aumenta notablemente la eficacia del fármaco.
Aparte de las infecciones leves del sistema respiratorio superior, la frecuencia de
infecciones graves y oportunistas es normal. En comparación con otros antagonistas del
TNF, las reacciones alérgicas durante la infusión intravenosa parecen ser más frecuentes
(45,53).
Adalimumab: El adalimumab es un anticuerpo monoclonal
completamente humanizado que se une al TNFα. La dosis habitual es de
24 mg / m 2 / 15 días (máximo 40 mg). El uso combinado de adalimumab
con metotrexato mejora la actividad del fármaco. Se ha demostrado
que es un fármaco eficaz y seguro como primera o segunda línea de
terapia de AIJ (1,55).
Anakinra: Anakinra es un antagonista del receptor de IL-1 humano
recombinante. Se administra por vía subcutánea en dosis de 2-10 mg / kg /
día (máximo 200 mg). Dado que la IL-1 juega un papel importante en la
patogenia de la AIJs, los estudios multicéntricos demostraron la eficacia y
seguridad de anakinra en el tratamiento de AIJs (56). Ocasionalmente, el
dolor de la inyección y las reacciones locales en el lugar de la inyección
dificultan su uso. En general, es un fármaco bien tolerado y raras veces se
observan infecciones graves (45,52).
Canakinumab: Canakinumab es un anticuerpo monoclonal
completamente humanizado que se une específicamente a IL-1β.
Un estudio multicéntrico informó su eficacia en pacientes con
Balkan Med J, vol. 34, No. 2, 2017
Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática
AIJ sistémica (57). La dosis recomendada es 4 mg / kg / cada 4-8 semanas
para niños de menos de 40 kg de peso y 150 mg cada 4-8 semanas para
niños de más de 40 kg. Canakinumab se usa en muchas afecciones
autoinflamatorias. Debido a una vida media más prolongada y reacciones
locales menos frecuentes en el lugar de la inyección en comparación con
anakinra, los médicos lo eligen comúnmente como terapia de primera línea
(45). Los estudios anteriores informaron una frecuencia ligeramente mayor
de infecciones en los pacientes tratados, en comparación con el placebo (52).
Tocilizumab: Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
recombinante que se une al receptor de IL-6. Se ha utilizado
comúnmente en pacientes con AIJs activos mayores de dos años, solo o
en combinación con metotrexato. La dosis recomendada es 12 mg / kg /
2-4 semanas por debajo de 12 kg y 8 mg / kg / 2-4 semanas por encima
de 12 kg. El tocilizumab se utiliza en el tratamiento de pacientes con AIJ
sistémica que no responden, particularmente en aquellos con artritis
activa que no muestran mejoría y en pacientes con AIJ poliarticular
(45,58). Los estudios doble ciego controlados con placebo con
tocilizumab no mostraron un aumento significativo de infecciones ni
casos de tuberculosis u otras infecciones oportunistas. Es importante
mencionar que algunas infecciones podrían permanecer desconocidas
en pacientes en tratamiento con tocilizumab, debido a su capacidad
para disminuir los marcadores de fase aguda e inhibir las reacciones
febriles (45,52).
Abatacept: El abatacept es una proteína de fusión recombinante que regula
negativamente la estimulación de las células T, lo que conduce a una
disminución de la activación de las células B y los macrófagos. El
medicamento se usa en inyecciones mensuales a una dosis de 10 mg / kg. Su
eficacia y seguridad en pacientes con AIJ poliarticular se ha informado en
estudios previos. La falta de respuesta a otros agentes anti-TNF es una
indicación de abatacept. A excepción de las infecciones leves que no
requieren tratamiento hospitalario, no se han documentado infecciones
oportunistas graves en pacientes tratados con este fármaco (45,52,59).
Rituximab: El rituximab es un anticuerpo monoclonal humano que aumenta
la apoptosis de las células B y disminuye las células B maduras portadoras de
CD20. Dado que las células B representan su objetivo principal, se muestra
que es deficiente en todas las afecciones relacionadas con los linfocitos B. La
dosis propuesta de este fármaco es de 375 mg / m 2 por tres o cuatro dosis. El
rituximab se ha utilizado en pacientes pediátricos con lupus eritematoso
como no indicado en la etiqueta. Los datos sobre la administración de
rituximab en pacientes con AIJ son limitados. Hay un estudio que informa su
eficacia en JIA (60). La vacunación contra bacterias encapsuladas es
obligatoria antes del tratamiento con rituximab (45,60).
Tofacitinib / CP-690.550: Tofacitinib / CP-690.550 es un inhibidor selectivo de
JAK que actúa inhibiendo JAK 1, JAK 2 y STAT
1. Actualmente, tofacitinib se usa en el tratamiento de la AR en adultos.
Hay un estudio abierto en curso sobre tofacitinib en el tratamiento de
AIJ (45).
Barut y col. Artritis reumatoide juvenil idiopática
Pronóstico
Las terapias biológicas novedosas, el tratamiento agresivo temprano y la administración
intraarticular eficaz de esteroides han conducido a una mejora notable en el pronóstico
de la AIJ. A pesar de este progreso, algunos pacientes todavía tienen una enfermedad
activa con un curso clínico progresivo. Aunque la mayoría de los pacientes con AIJ
oligoarticular logran la remisión, algunos de ellos aún no se resuelven por completo
(5,26). El riesgo de uveítis, erosiones articulares con desarrollo de secuelas graves y
extensión de la enfermedad a enfermedad poliarticular hace que la AIJ oligoarticular sea
una entidad que requiere un seguimiento cuidadoso con necesidad de un tratamiento
precoz y agresivo en los casos de mayor riesgo. Los antecedentes familiares de la
enfermedad, la afectación temprana de la articulación del tobillo y la cadera y un mayor
número de articulaciones afectadas al inicio de la enfermedad son indicadores de mal
pronóstico en los pacientes con ERA (13). La AIJ sistémica tiene varios pronósticos y la
mayoría de los pacientes tienen un curso de enfermedad monocíclica. Sin embargo, la
afectación articular en pacientes con AIJs suele persistir. La tasa de remisión aumenta
notablemente y la tasa de daño articular disminuye junto con el tratamiento biológico
(19). La respuesta al tratamiento biológico es menor en pacientes con artritis psoriásica
en comparación con otros subtipos de AIJ (61). Se encontró que el porcentaje de estado
de remisión alcanzado entre los pacientes con AIJ poliarticular RF-positivo y RF negativo y
AIJ oligoarticular extendida era similar en pacientes bajo tratamiento biológico,
particularmente etanercept. Se ha demostrado que los agentes biológicos son eficientes y
seguros en pacientes con AIJ, a pesar de los informes de una mayor frecuencia de
infecciones que a veces requieren hospitalización y de informes esporádicos de
enfermedades autoinmunes. Existe alguna evidencia de que el tratamiento con
bloqueadores del TNF podría aumentar el riesgo de malignidad en los niños. Sin
embargo, no se ha establecido una relación causal clara ya que las enfermedades
subyacentes y el uso concomitante de inmunosupresores también conllevan un riesgo de
malignidad (62). La depresión frecuente, los trastornos del sueño, la ansiedad y la fatiga
se informan con más frecuencia entre los pacientes con AIJ que entre los controles sanos
(42). Por tanto, el seguimiento psicosocial podría mejorar el éxito del tratamiento. Los
pacientes con AIJ son más propensos a sufrir enfermedades cardiovasculares que los
controles sanos (63). El cribado ecocardiográfico de rutina mejora el pronóstico de la
enfermedad. no se ha establecido una relación causal clara ya que las enfermedades
subyacentes y el uso concomitante de inmunosupresores también conllevan un riesgo de
malignidad (62). La depresión frecuente, los trastornos del sueño, la ansiedad y la fatiga
se informan con más frecuencia entre los pacientes con AIJ que entre los controles sanos
(42). Por tanto, el seguimiento psicosocial podría mejorar el éxito del tratamiento. Los
pacientes con AIJ son más propensos a sufrir enfermedades cardiovasculares que los
controles sanos (63). El cribado ecocardiográfico de rutina mejora el pronóstico de la enfermedad. no en
CONCLUSIÓN
La AIJ es un grupo de enfermedades heterogéneo con muchas controversias con
respecto a las opciones de tratamiento y el curso clínico. Dado que el diagnóstico y
el retraso del tratamiento pueden provocar daños irreversibles, el reconocimiento
temprano y el tratamiento adecuado y oportuno son de vital importancia. Las
mediciones de la actividad de la enfermedad son herramientas importantes en
términos de éxito y seguimiento del tratamiento. Ocasionalmente, el tratamiento
debe personalizarse con la protección de los
99
principios de tratamiento. Un enfoque multidisciplinario es importante para
evitar los efectos adversos de los medicamentos. El objetivo principal del
tratamiento es prevenir posibles complicaciones relacionadas con la
enfermedad y permitir que los pacientes lleven una vida sana.
Conflicto de intereses: Los autores declararon no tener ningún conflicto de
intereses.
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