SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

FORMULARIO UNICO
ADMINISTRACION DEL SISTEMA INTEGRADO DE
GESTION
SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS
VERSION: 1.0 CODIGO: MIGPEGPEFO12 FECHA DE APROBACION: JUNIO 5 DE 2017 PAGINA: 1 DE 1
1. CLASE DE ACREENCIA O PRESTACION SOLICITADA
Pensión de Sobrevivientes (Cónyuge, Compañero (a) permanente ,hijo Reliquidación de Pensión
menor, Padres, hijo o hermano inválido)
Sustitución Prórroga por estudios Indexación Primera Mesada Pensional
Sustitución Pensional Post mortem Pago sentencia o conciliación judicial Laboral
Sustitución Pensional de la Ley 1204/2008 Bono pensional
Pensión Sanción o Pensión Proporcional Cuota parte pensional
Pensión de Vejez o de Jubilación Recurso de Reposición
Indemnización Sustitutiva Pensión de Vejez Acogimiento Ley 1204/2008
Auxilio Funerario Certificado de pensión
Mesadas a herederos Derecho de Petición
Traslado punto de pago Acrecimiento mesada pensional
2. DATOS DEL CAUSANTE O TITULAR DEL DERECHO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO ULTIMA DIRECCION – ciudad o m/pio TELEFONO

C.C. C.E T.I.

3. DATOS DEL SOLICITANTE SI ES DIFERENTE AL CAUSANTE O TITULAR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DIRECCION –ciudad o m/pio - TELEFONO FIJO Y

CELULAR
C.C. C.E T.I. NIT
4. CALIDAD O CONDICION DEL SOLICITANTE
Cónyuge o compañera (o) permanente Ex trabajador
Hijo menor Pensionado
Hijo invalido Tercero beneficiario del pago
Hijo estudiante Autorizado
Hermano (a) invalido (a) Apoderado
Padre Agremiación pensional
5. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL – CURADOR – TUTOR - GUARDADOR O APODERADO
APELLIDOS NOMBRES RAZON SOCIAL

IDENTIFICACION - T. DIRECCION TELEFONO

PROFESIONAL
6. MANIFESTACIONES Y/O AUTORIZACIONES EXPRESAS DEL SOLICITANTE

1. Autorizo expresamente al Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia para recibir notificaciones, comunicaciones
y/o el contenido de los actos administrativos al siguiente correo electrónico: _________________________________, por lo tanto
ACEPTO DE MANERA EXPRESA recibir la respuesta a través de medios electrónicos y me hago responsable del uso adecuado de mis
claves de acceso a dicho correo. SI____ NO____.

2. Manifiesto que actualmente me encuentro afiliado para la prestación de servicios de salud en la siguiente EPS, EAS, ERS, o similar:
___________________, como COTIZANTE, _____, BENEFICIARIO, ____, CABEZA DE FAMILIA, ___ OTRO, ____, y es mi
voluntad que finalizado el trámite, los servicios de salud sean prestados por la EPS: ____________________, para lo cual anexaré el
formulario de afiliación respectivo debidamente autorizado.

Manifiesto expresamente, que he sido informado que si la documentación aportada a la presente solicitud se encuentra incompleta o adolece de
algún requisito formal o sustancial, me comprometo a aportarla en un término máximo de un (1) mes de la radicación, vencido el cual sin que la
hubiere aportado debe entenderse que desisto de la misma. Así mismo, acepto y autorizo a la entidad de manera expresa e irrevocable, con el
propósito de consultar o recolectar información relacionada con el presente trámite, ante entidades públicas o privadas aun tratándose de
información de índole personal (Ley 1581/2.012). En virtud del principio de confidencialidad, se garantiza la reserva de la información, inclusive
después de finalizado el trámite. SI ___ NO __.

DOCUMENTACION: COMPLETA_____ INCOMPLETA ____ Firma funcionario FPS FCN _________________________.

FIRMA DEL SOLICITANTE: _____________________________________________

 INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS

Señor Usuario: Por favor usted debe diligenciar el Formulario Único completamente en letra imprenta y legible, sin enmendaduras, ni tachaduras y en tinta negra. Los documentos necesarios que usted deberá aportar, según corresponda al tipo de solicitud son los siguientes:
CLASE DE FOTOCOPIA REGISTRO CIVIL DE REGISTRO CIVIL DE MANIFESTACION PARTIDA DE MANIFESTACION REGISTRO CIVIL DE PRIMERAS PODER O CERTIFICACION DE CERTIFICACION DE MANIFESTACION CERTIFICACION COPIA CERTIFICACION
PRESTACION/ AUTENTICADA MATRIMONIO NACIMIENTO DEL BAJO JURAMENTO BAUTISMO CON BAJO DEFUNCION DEL COPIAS AUTORIZACION NO PENSIONADO ESTUDIOS DE NO HABER O FACTURA HISTORIA CUENTA
DOCUMENTOS PARA DOCUMENTO DE VIGENCIA NO BENEFICIARIO SOBRE NOTAS MARGINALES JURAMENTO DE CAUSANTE O FALLOS O PARA ACTUAR EXPEDIDO POR INDICANDO INICIADO ORIGINAL DE CLINICA Y BANCARIA
DECIDIR Y ANEXOS AL IDENTIDAD SUPERIOR A TRES VIGENCIA NO CONVIVENCIA Y/O VIGENCIA NO NO INICIAR BENEFICIARIO CONCILIACION VIGENCIA NO COLPENSIONES, INTENSIDAD PROCESO PAGO GASTOS FORMULARI VIGENTE
FORMATO UNICO CAUSANTE Y/O MESES (ORIGINAL SUPERIOR A TRES DEPENDENCIA SUPERIOR A TRES PROCESO DE (COPIA JUDICIAL CON SUPERIOR A UGPP, FONDO SEMANAL Y ORDINARIO Y/O EXEQUIALES O PARA VIGENCIA NO
BENEFICIARIO (A) O COPIA MESES (COPIA ECONOMICA MESES (ORIGINAL O SUCESION AUTENTICADA DEL CONSTANCIA TRES MESES MAGISTERIO ASISTENCIA EJECUTIVO DISCRIMINADOS VALORACIO SUPERIOR A
AUTENTICADA AUTENTICADA) (ORIGINAL) COPIA (ORIGINAL) ORIGINAL) DE EJECUTORIA PUNTUAL ANTERIORMENTE N TRES MESES
AUTENTICADA)

Pensión de SI (CONYUGE UNICAMENTE SI LE ES SI (CONYUGE Y UNICAMENTE SI LE ES

SI SI
Sobrevivientes SUPERSTITE) REQUERIDO COMPAÑERO (A) REQUERIDA
Pensión a hijo menor SI SI SI

Prorroga por estudios SI SI SI SI SI

Pensión hijo o hermano UNICAMENTE SI LE
SI SI SI SI SI SI
invalido ES REQUERIDO
UNICAMENTE
Pensión Sanción, vejez o SI SI SI LE ES
jubilación REQUERIDO
Reliquidación, reajuste o
SI SI
indexación pensión
Auxilio Funerario SI SI SI SI
Mesadas a Herederos SI SI SI SI SI
UNICAMENTE
Acogimiento Ley UNICAMENTE SI LE ES UNICAMENTE SI LE
SI SI SI SI SI LE ES
1204/2.008 REQUERIDO ES REQUERIDO
REQUERIDO
UNICAMENTE
Pensión Sobrevivientes UNICAMENTE SI LE UNICAMENTE SI LE ES UNICAMENTE SI LE ES UNICAMENTE SI LE
SI SI SI SI LE ES
ES REQUERIDO REQUERIDO REQUERIDO ES REQUERIDO
Ley 1204/2.008 REQUERIDO
UNICAMENTE SI LE
SI SI SI SI
Sentencia o Conciliación ES REQUERIDO
UNICAMENTE SI LE UNICAMENTE SI LE
Acrecimiento pensión SI
ES REQUERIDO ES REQUERIDO
Derecho de Petición,
traslado punto de pago de UNICAMENTE SI
pensión, Recurso de SI
LE ES REQUERIDO
reposición, Certificado de
pensión
Indemnización sustitutiva UNICAMENTE SI LE UNICAMENTE SI LE UNICAMENTE SI LE UNICAMENTE SI
SI SI SI SI SI
de la pensión de vejez ES REQUERIDO ES REQUERIDO ES REQUERIDO LE ES REQUERIDO
Bono Pensional o Cuota UNICAMENTE SI LE
SI SI SI SI
Parte Pensional ES REQUERIDO