SISTEMA DE GESTIÓN DE LA

SEGURIDAD Y SALUD EN EL CÓDIGO 101

TRABAJO

FORMATO AUTO REPORTE

VERSIÓN 1
DE CONDICIONES DE SALUD

FORMAT
SG – SST 1
O

EMPRESA PRONTO PRINTER S.A.S

Condiciones de salud

Esta encuesta va dirigida al total de la población trabajadora de la organización

PRONTO PRINTER S.A.S, con el fin de recopilar información sobre sus
condiciones de salud de cada uno de los trabajadores en cada una de las
diferentes áreas de trabajo de la organización con el objetivo de sugerir
actividades y medidas preventivas ante la información de las condiciones
suministradas.

Se solicita que la encuesta sea contestada en su totalidad y con total

sinceridad, aludiendo que la información recolectada es con fines
educativos y será de índole totalmente confidencial .

Nombre del encargado:

Cargo:

Fecha y lugar:

Cédula:

Señor trabajador por favor responda las siguientes preguntas con plena
consciencia marcando con una (x) la respuesta; no tachar, y marcar con
esfero negro.

1. Género:
● Hombre ( )
● Mujer ( )
● Mujer Trans ( )
● Hombre Trans ( )
● Pansexual ( )
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● Asexual ( )
● Bisexual ( )
● Demisexual ( )
● Autosexual ( )
2. Ha participado en actividades de salud realizadas por la empresa:
● Vacunación ( )
● Salud oral ( )
● Exámenes de laboratorio y otros ( )
● Exámenes médicos anuales ( )
● Ninguno ( )
3. En qué área laboral se encuentra:
● Administrativo ( )
● Operativo ( )
● Otro _____________________________________________
4. Padece alguna enfermedad:
● Si ( ) Cuál: _________________________________
● No ( )
5. Cada cuánto asiste a consultas médicas de rutina:
● Cada 15 días ( )
● 1 vez por mes ( )
● 1 vez cada 3 meses ( )
● 1 vez cada 6 meses ( )
● 1 vez al año ( )
● no asisto al médico ( )

6. En los últimos 6 meses ha presentado algún dolor o molestia en alguna

parte del cuerpo
● Si ( )
● No ( )
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● Si su respuesta es Si indique cual:

_______________________________________________________
_______________________________________________________

7. Indique cuáles de estas alteraciones o molestias ha padecido en los

últimos 3 meses

SI NO

Problemas de garganta

Dolor de oídos, otitis

Ahogo, dificultad para respirar

Dolor de huesos o articulaciones

Diarrea o problemas intestinales

Dificultad para dormir

Mareo o vértigo

Dolor en el pecho

Dolor de cuello

Dolor de espalda

Dolor de cintura

8. En general, usted diría que su salud es:

● Excelente ( )
● Buena ( )
● Regular ( )
● Mala ( )
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9. ¿Toma algún tipo de medicamentos actualmente?

● Sí ( )
● No ( )
Cual o cuales:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

10. Durante las 4 últimas semanas, ¿ha presentado algún dolor y hasta
qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el
trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
● Nada ( )
● Un poco ( )
● Regular ( )
● Bastante ( )
● Mucho ( )
En qué lugar o sección del cuerpo:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

11. Seleccione la opción si hay molestia o dolor, en algunas de las partes

del cuerpo relacionadas en la siguiente figura. Si no tiene ninguna,
marcar no. Si tiene, por favor especifique hace cuánto tiempo, según la
tabla relacionada a continuación
A

B
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SÍNTOMA SI NO

A. Cabeza E

B. Cuello

C. Miembros superiores C
F
D. Miembros inferiores
G
E. Espalda alta

F. Espalda media

G. Espalda baja D

12. De acuerdo a la pregunta anterior, en una escala subjetiva de dolor de

1 a 10, siendo 1 nada de dolor y 10 mucho dolor, indique el dolor que
ha experimentado. Si todas sus respuestas fueron negativas continúe
con la siguiente pregunta.

NADA DE DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUCHO DOLOR

13. Información sobre miembros superiores y miembros inferiores

Si ha presentado los siguientes síntomas conteste las siguientes preguntas S NO DONDE

I

Adormecimiento

Hormigueo
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Inflamación

Le duele cuando se expone a cambios de temperatura (frío, caliente)

Le duele por permanecer en una sola posición

14. Ha tenido traumas o lesiones musculares/huesos

● Fracturas ( )
● Esguinces ( )
● Luxaciones ( )
● Heridas ( )
En qué región o sección del cuerpo:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

15. Si es alérgico a algún medicamento, alimento u otra sustancia, por

favor menciónelo.
__________________________________________________________

16. Le han realizado alguna intervención quirúrgica

● Si ( )
● No ( )
Especifique:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

17. Marque en la siguiente tabla si alguien de su familia cercana (padre,

madre, abuelos) ha presentado las siguientes enfermedades.

SI NO NO ESTOY
SEGURO

Hipertensión arterial
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Colesterol elevado

Enfermedades cardiacas o ataques

cardíacos

Accidentes cerebrovascular

Diabetes

Cáncer

Asma o problemas respiratorios

Defectos congénitos

Mal de Alzheimer

Pérdida de la visión

Pérdida de la audición

18. ¿Se ha realizado el autoexamen de mama? (Hombres y Mujeres)

 Si
 No
 No sé realizarlo
19. ¿Con qué frecuencia se realiza el autoexamen de mama?
 1-2 veces por semana
 1-2 veces por mes
 No sé realizarlo
 Nunca
20. ¿Se ha realizado la mamografía? Mujeres mayores de 45 años.
 Si
 No
 No aplica
21. ¿Hace cuánto tiempo se realizó la mamografía?
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 En el último mes
 Hace tres meses
 Hace 6 meses
 Hace 1 año
22. ¿Se ha realizado el autoexamen de testículos? Hombres.
 Si
 No
 No sé realizarlo

23. Con qué frecuencia realiza el autoexamen de testículos?

 1-2 veces por semana
 1-2 veces por mes
 No sé realizarlo
 Nunca
24. ¿Se ha realizado el examen de la próstata? Hombre mayores de 45 años.
 Si
 No
25. ¿Hace cuánto tiempo se realizó el exámen de la próstata?
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ESTILOS DE VIDA

18. Peso (Kg).

_____________

19. Estatura (cm).

_____________

20. ¿Practica algún deporte?

● Baloncesto ( )
● Fútbol ( )
● Voleibol ( )
● Patinaje ( )
● Ciclismo ( )
● Boxeo ( )
● Natación ( )
● Caminar ( )
● Ninguno ( )
● Otro. ¿Cuál? __________________________

21. ¿Cuántas horas a la semana le dedica a esta actividad?

● 1-2 horas ( )
● 2-4 horas ( )
● 4-6 horas ( )
● Más de 6 horas ( )
22. ¿Qué hace en sus tiempos libres?
● Leer ( )
● Escuchar música ( )
● Escribir ( )
● Dormir ( )
● Ver televisión ( )
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O

● Pasar tiempo con la familia ( )

● Salir con los amigos(as) ( )
● Pasear ( )
● Otra ¿Cuál? __________________________________
23. ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos al día?
● 1-3 cigarrillos ( )
● 3-6 cigarrillos ( )
● 6-9 cigarrillos ( )
● Más de 9 cigarrillos ( )
● No fumo ( )
24. ¿Consume bebidas alcohólicas? Con qué frecuencia al mes?
● 1-2 veces al mes ( )
● 2-4 veces al mes ( )
● 4-6 veces al mes ( )
● 6-8 veces al mes ( )
● Más de 8 veces al mes ( )
● No consumo bebidas alcohólicas ( )

25. ¿Consume sustancias psicoactivas?

● Si ( )
● No ( )
26. Si la respuesta anterior fue Sí, indique ¿Cuáles sustancias psicoactivas
consume?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

27. ¿Incluye verduras en su alimentación diaria?

● Si ( )
● No ( )
28. ¿Incluye frutas en su alimentación diaria?
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● Si ( )
● No ( )
29. ¿Cuántas comidas consume al día?
● 1-2 comidas al día ( )
● 2-3 comidas al día ( )
● Más de 3 comidas al día ( )
30. ¿Cuántos vasos de agua toma al día?
● 1-2 ( )
● 2-4 ( )
● 4-6 ( )
● 6-8 ( )
● Más de 8 vasos al día ( )
31. ¿Considera usted que su alimentación es saludable o balanceada?
● Si ( )
● No ( )
32. Si en la pregunta anterior respondió Si/No, explique ¿Porqué?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

33. ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● Menos de 4 horas ( )
● 4-6 horas ( )
● 6-8 horas ( )
● Más de 8 horas ( )