Seminario

Hipertiroidismo
Simone De Leo, Sun Y Lee, Lewis E Braverman

Lanceta 2016; 388: 906–18 El hipertiroidismo se caracteriza por un aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas de la glándula tiroides, mientras que
Publicado En línea la tirotoxicosis se refiere al síndrome clínico de exceso de hormonas tiroideas circulantes, independientemente de la fuente. La causa
30 de marzo de 2016 más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, seguida del bocio nodular tóxico. Otras causas importantes de tirotoxicosis
http://dx.doi.org/10.1016/
incluyen tiroiditis, disfunción tiroidea inducida por yodo y por fármacos y la ingestión facticia de hormonas tiroideas en exceso. Las
S0140-6736 (16) 00278-6
opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves incluyen fármacos antitiroideos, terapia con yodo radiactivo y cirugía, mientras
Unidad endocrina, Fondazione
IRCCS CàGranda, Milán, Italia
que los fármacos antitiroideos generalmente no se usan a largo plazo en el bocio nodular tóxico debido a la alta tasa de recaída de la
(S De LeoMD); Departamento de tirotoxicosis después de la interrupción. Los bloqueadores β se utilizan en tirotoxicosis sintomática, y podría ser el único tratamiento
Ciencias Clínicas y necesario para la tirotoxicosis no causada por la producción y liberación excesivas de hormonas tiroideas. La tormenta tiroidea y el
Salud Comunitaria, Universidad
hipertiroidismo durante el embarazo y durante el período posparto son circunstancias especiales que requieren una evaluación y un
de Milán, Milán, Italia ( S De Leo);
y Sección de Endocrinología, Diabetes y
tratamiento cuidadosos.
Nutrición, Facultad de Medicina de la

Universidad de Boston,
Boston, MA, EE. UU. ( S De Leo,
SY Lee MD,
Prof LE BravermanMD)
Correspondencia a:
Prof Lewis E Braverman, Sección
de Endocrinología, Diabetes y
Nutrición, Universidad de Boston
Facultad de Medicina, 88 East
Newton St, Evans 201, Boston,
MA 02118, Estados Unidos
lewis.braverman@bmc.org
Introducción
El hipertiroidismo es un trastorno patológico en el que la glándula
tiroides sintetiza y secreta un exceso de hormona tiroidea. Se
caracteriza por una captación de yodo radiactivo tiroideo normal o
alta (tirotoxicosis con hipertiroidismo o hipertiroidismo verdadero).
Tirotoxicosis
sin hipertiroidismo es causado por fuentes extratiroideas de hormona
tiroidea o por una liberación de hormonas tiroideas preformadas en la
circulación con una baja captación de yodo radiactivo de la tiroides (tabla 1). 1
El hipertiroidismo puede ser manifiesto o subclínico. El hipertiroidismo
manifiesto se caracteriza por concentraciones séricas bajas de hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y concentraciones séricas elevadas.
de hormonas tiroideas: tiroxina (T 4), triyodotironina (T 3), o
gente blanca que en otras razas. 3 La incidencia de leves
También se ha informado que el hipertiroidismo es más alto en las zonas
con deficiencia de yodo que en las zonas con su fi ciente de yodo, y que
disminuye después de la introducción de los programas universales de
yodación de la sal. 5
Etiología
Tirotoxicosis con hipertiroidismo
La causa más común de hipertiroidismo en áreas su cientes de yodo es la
enfermedad de Graves. En Suecia, la incidencia anual de la enfermedad de Graves
está aumentando, con 15-30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes en la
década de 2000. 6,7 Se cree que la causa de la enfermedad de Graves es
multifactorial, que surge de la pérdida de inmunotolerancia y el desarrollo de
autoanticuerpos que estimulan las células foliculares tiroideas por

ambos. El hipertiroidismo subclínico se caracteriza

por TSH sérica baja, pero T sérica normal 4 y T 3
concentraciones. No discutimos hiperactividad subclínica
tiroidismo aquí, pero recientemente se revisó en otro
Lanceta Seminario. 2 gemelos monocigóticos es sólo del 17 al 35%, lo que sugiere una baja
Epidemiología
La prevalencia del hipertiroidismo es del 0,8% en Europa, 3 y 1 · 3%
en Estados Unidos. 4 El hipertiroidismo aumenta con la edad y es
más frecuente en mujeres. La prevalencia de hipertiroidismo
manifiesto es de 0 · 5–0 · 8% en Europa, 3 y 0 · 5% en Estados
Unidos. 4 Los datos sobre las diferencias étnicas son escasos, pero
el hipertiroidismo parece ser un poco más frecuente en
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (de enero de 2000 a octubre de 2015) y
unión al receptor de TSH. Varios estudios han
proporcionó alguna evidencia de una predisposición genética a la
enfermedad de Graves; 8 sin embargo, la tasa de concordancia en
penetrancia. Los genes implicados en la enfermedad de Graves son
genes inmunorreguladores (región HLA, CD40, CTLA4,
PTPN22, y FCRL3) y autoantígenos tiroideos tales como los genes del
receptor de tiroglobulina y TSH. 8 Los factores de riesgo no genéticos
para el desarrollo de la enfermedad de Graves incluyen estrés
psicológico, 9 de fumar, 10 y sexo femenino. 11,12 Dada la mayor prevalencia
de la enfermedad de Graves en las mujeres, se sospecha que las
hormonas sexuales y los factores cromosómicos, como la inactivación
sesgada del cromosoma X, son desencadenantes. 13 Otros factores
como la infección (especialmente con
Yersinia enterocolitica, debido a un mecanismo de mimetismo
molecular con el receptor de TSH), también se sospecha

en la Biblioteca Cochrane (de enero de 2000 a octubre de 2015), utilizando

deficiencia de vitamina D y selenio, daño tiroideo y fármacos

los términos "hipertiroidismo" o "tirotoxicosis" combinados con los términos

inmunomoduladores. 8 Se necesitan más estudios para

"enfermedad de Graves", "adenoma tóxico", “Bocio multinodular tóxico”,

determinar el papel más preciso de estos factores en la causa de

“tiroiditis”, “terapia con yodo radiactivo”, “fármacos antitiroideos”,

la enfermedad de Graves.
Otras causas frecuentes de hipertiroidismo son el bocio multinodular tóxico y el
“tiroidectomía”. También se utilizaron las listas de referencias de las
adenoma tóxico solitario. Aunque en áreas con su fi ciente de yodo alrededor del
publicaciones seleccionadas identificadas por la estrategia de búsqueda y los
80% de los pacientes con hipertiroidismo tienen la enfermedad de Graves, el bocio
libros de texto. La mayoría de las referencias fueron seleccionadas de
tóxico multinodular y el adenoma tóxico representan el 50% de todos los casos de
publicaciones de los últimos 5 años, pero incluimos artículos más antiguos
hipertiroidismo en áreas con de fi ciencia de yodo 14 y son más predominantes en
relevantes. Solo se incluyeron publicaciones escritas en inglés.
personas mayores. Los nódulos tiroideos se vuelven

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autónomos y producen hormonas tiroideas independientemente
de las señales de TSH o anticuerpos receptores de TSH (figura 1). 15,16
Las causas menos comunes de hipertiroidismo incluyen
tirotoxicosis inducida por tirotropina 17 y tumores trofoblásticos, 18 en
el que los receptores de TSH son estimulados por el exceso de
TSH y gonadotropina coriónica humana, respectivamente.
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
Estas causas de tirotoxicosis son menos frecuentes y
generalmente transitorias. En pacientes con tiroiditis
silenciosa, tiroiditis posparto o tiroiditis dolorosa subaguda,
la destrucción de los tirocitos conduce a la liberación de
hormonas preformadas a la circulación. 19,20 La tirotoxicosis
inducida por fármacos tiene el mismo mecanismo
patogénico que la tiroiditis. El litio, el interferón α y la
amiodarona suelen estar implicados en la disfunción tiroidea
inducida por fármacos. La tirotoxicosis exógena es facticia o
iatrogénica, se desarrolla después de la ingestión de
cantidades excesivas de hormona tiroidea y se asocia con
concentraciones bajas de tiroglobulina sérica. El
hipertiroidismo ectópico es extremadamente raro e incluye
metástasis de cáncer de tiroides funcional y estruma ovárico,
un tumor de ovario que contiene tejido tiroideo funcional.
Presentación clínica y complicaciones
Signos y síntomas debido al exceso de hormonas tiroideas.
El exceso de hormona tiroidea afecta a muchos sistemas de
órganos diferentes (tabla 2). Los síntomas más comunes son
palpitaciones, fatiga, temblor, ansiedad, trastornos del sueño,
pérdida de peso, intolerancia al calor, sudoración y polidipsia. Los
hallazgos físicos frecuentes son taquicardia, temblor de las
extremidades y pérdida de peso. 21-23
Signos y síntomas específicos de las causas subyacentes del
hipertiroidismo
Los signos y síntomas incluyen oftalmopatía, dermopatía tiroidea y
acropaquia tiroidea en la enfermedad de Graves; sensación de globo,
disfagia u ortopnea debido a compresión esofágica o traqueal en el bocio
nodular; y dolor de cuello anterior en tiroiditis subaguda dolorosa. La
oftalmopatía, también conocida como orbitopatía de Graves, ocurre en el
25% de los pacientes con enfermedad de Graves. 24 Los principales signos
son proptosis, edema periorbitario y diplopía. Los médicos que no tienen
experiencia en el manejo de la orbitopatía de Graves activa o de moderada
a grave deben derivar a los pacientes a una clínica combinada de tiroides y
ojos para su evaluación y manejo. 25-27
La dermopatía tiroidea es una manifestación extratiroidea
poco frecuente de la enfermedad de Graves, que se presenta en
1 a 4% de los pacientes con oftalmopatía tiroidea. Casi todos los
pacientes tienen oftalmopatía coexistente. 28 Las lesiones son
caracterizado por una piel engrosada ligeramente pigmentada, que
afecta principalmente al área pretibial. 29
La acropaquia es la manifestación extratiroidea más rara. La manifestación clínica varía según la enfermedad de Graves y
se presenta con factores de acropaquia de los dedos, como la edad y el sexo del paciente, las comorbilidades y los dedos del
pie. 30 duración de la enfermedad y causa. Pacientes mayores presentes
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Seminario
Causa
Tirotoxicosis con hipertiroidismo (captación normal o alta de yodo radiactivo)
Efecto del aumento de los estimuladores tiroideos
Anticuerpo receptor de TSH La enfermedad de Graves
Secreción inadecuada de TSH Adenoma hipofisario secretor de TSH; resistencia de la pituitaria a
la hormona tiroidea
Exceso de secreción de hCG Tumores trofoblásticos (coriocarcinoma o
hidatidiformemole); hiperemesis gravídica
Función tiroidea autónoma
Activación de mutaciones en el receptor TSH o G s proteína Adenoma hiperfuncionante solitario; bocio multinodular;
α hipertiroidismo familiar no autoinmune
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo (baja captación de yodo radiactivo)
Inflamación y liberación de la hormona almacenada
Destrucción autoinmune de la glándula tiroides Tiroiditis silenciosa (indolora); tiroiditis posparto
Infección viral * Tiroiditis subaguda (dolorosa) (tiroiditis de De Quervain)
Efectos de las drogas tóxicas Tiroiditis inducida por fármacos (amiodarona, litio,
interferón α)
Infección bacteriana o micótica Tiroiditis supurativa aguda
Radiación Tiroiditis por radiación
Fuente extratiroidea de hormona
Ingesta excesiva de hormona tiroidea Exceso de hormona tiroidea exógena (iatrogénica o
facticia)
Hipertiroidismo ectópico (hormona tiroidea Struma ovarii; metástasis de cáncer de tiroides funcional
producida fuera de la glándula tiroides)
Ingestión de alimentos Tirotoxicosis de hamburguesa 1
contaminados Exposición a un exceso
de yodo Efecto Jod-Basedow Hipertiroidismo inducido por yodo (yodo,
medicamentos que contienen yodo, agentes de contraste radiográfico)
TSH = hormona estimulante de la tiroides. hCG = gonadotropina coriónica humana. GRAMO s α = subunidad alfa de la proteína G. * La etiología no es
definitiva.
Tabla 1: Mecanismos patogénicos y causas de tirotoxicosis.
Deficiencia de yodo Mutación esporádica
Deterioro de la síntesis de hormona tiroidea
Hiperplasia tiroidea
Mutación en receptor TSH o G s genes α
Activación constitutiva de la cascada de cAMP
Aumento del crecimiento y la función de las células foliculares tiroideas.
Figura 1: Patogenia de la autonomía tiroidea
AMPc = monofosfato de adenosina cíclico. GRAMO s α = subunidad alfa de la proteína G.
TSH = hormona estimulante de la tiroides.
Complicaciones observadas en el hipertiroidismo
907
 Seminario

trastornos de la tiroides. 42 Si es baja, T libre de suero 4 o T libre 4 índice,

Síntomas
Constitucional Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito;
síntomas relacionados con el calor (intolerancia al
calor, sudoración y polidipsia)
Señales
y T libre o total 3 Las concentraciones deben medirse
Pérdida de peso
para distinguir entre hipertiroidismo subclínico (con
hormonas circulantes normales) e hipertiroidismo manifiesto (con

Neuromuscular Temblor; nerviosismo; ansiedad; fatiga; Temblor de las extremidades;

aumento de las hormonas tiroideas). También identifica trastornos
debilidad; sueño perturbado; pobre hiperactividad; hiperreflexia; pélvico con concentraciones elevadas de hormona tiroidea y concentraciones
concentración y debilidad de los músculos de la cintura de TSH normales o sólo ligeramente elevadas, como en pacientes con
Cardiovascular Palpitaciones Taquicardia; hipertensión sistólica; adenomas hipofisarios secretores de TSH o resistencia periférica a la
latido cardíaco irregular (auricular
hormona tiroidea. 43 Las modalidades preferidas para evaluar la causa
fibrilación)
de la tirotoxicosis varían ampliamente. Las diferentes características
Pulmonar Disnea, dificultad para respirar Taquipnea
de la población, los antecedentes culturales y las razones
Gastrointestinal Hiperdefecación; náuseas vómitos Sensibilidad abdominal
socioeconómicas explican en parte estas diferencias. Las pautas de la
Piel Aumento de la transpiración Piel cálida y húmeda
Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) y la Asociación
Reproductivo ·· Alteraciones menstruales
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) para el
Diplopía ocular (enfermedad de Graves); sensación de irritación en los ojos; Proptosis; retracción y retraso del párpado;
hipertiroidismo y la tirotoxicosis recomiendan una prueba de
hinchazón de los párpados; dolor o malestar edema periorbitario; conjuntival

retroorbital inyección y quemosis;
oftalmoplejia
Tabla 2: Manifestación clínica de tirotoxicosis.
con menos síntomas y menos pronunciados que los pacientes más
jóvenes, 21-23 pero es más probable que desarrollen complicaciones
cardiovasculares. En comparación con las personas mayores de 60
años con una tiroides sana, las que tienen hipertiroidismo tienen tres
veces más riesgo de fibrilación auricular. 31 El accidente cerebrovascular
embólico relacionado con la fibrilación auricular secundaria a
hipertiroidismo es significativamente más prevalente que el accidente
cerebrovascular embólico relacionado con la fibrilación auricular de
causas no tiroideas. 32,33 Sin embargo, la terapia anticoagulante en
pacientes con fibrilación auricular secundaria a hipertiroidismo aún es
objeto de debate. 34 También se cree que la fibrilación auricular es un
predictor independiente del desarrollo de insuficiencia cardíaca
congestiva en pacientes con hipertiroidismo. 35 Se informó un mayor
riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con
hipertiroidismo, siendo la insuficiencia cardíaca la principal causa de
eventos cardiovasculares. 36
Otra complicación grave asociada con el
hipertiroidismo es la parálisis periódica tirotóxica. Es
más prevalente en pacientes asiáticos: la incidencia
varía del 0,2% en América del Norte al 2% en Japón. 37 Es
caracterizada por la tríada de parálisis muscular,
hipopotasemia aguda y tirotoxicosis, y causada por un
desplazamiento de potasio hacia las células musculares. Las
mutaciones en los canales de potasio, que están regulados
transcripcionalmente por las hormonas tiroideas, podrían
ser responsables de la enfermedad. 38 Si se sospecha, se debe
iniciar un tratamiento con dosis bajas de potasio y
bloqueadores β no selectivos lo antes posible para prevenir
arritmias y restaurar la función muscular.
Otras complicaciones de la tirotoxicosis de larga duración
incluyen la osteoporosis 39 y anomalías en el
sistema reproductivo, como ginecomastia en hombres 40 y disminución
de la fertilidad e irregularidades menstruales en las mujeres. 41
Diagnóstico
La TSH sérica debe medirse primero, porque tiene la Los ensayos de TRAb se han vuelto más fiables y
mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de bajo costo en los últimos años. 52 Además, TRAb
captación de yodo radiactivo en la tiroides, a menos que el diagnóstico
de la enfermedad de Graves se establezca clínicamente. 44 El uso de
ecografía tiroidea y la evaluación de anticuerpos del receptor de TSH
(TRAb; es decir, inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides o
anticuerpos estimulantes de la tiroides) son
preferido en Europa, 45,46 Japón, 47 y Corea. 48 Las pautas estadounidenses
consideran la medición de TRAb como una forma alternativa de
diagnosticar la enfermedad de Graves, especialmente cuando la
prueba de absorción de yodo radiactivo no está disponible o está
contraindicada. Esta recomendación es compartida por el Consenso
Brasileño de Tiroides, que considera que las pruebas de TRAb son
útiles solo en casos seleccionados y prefieren la captación de yodo
radiactivo para la evaluación inicial de la tirotoxicosis. 49 En nuestra
práctica clínica, seguimos el enfoque de nuestros colegas europeos y
asiáticos, utilizando ultrasonidos y mediciones de TRAb.
Una prueba de captación de yodo radiactivo en la tiroides en pacientes con
La enfermedad de Graves mostraría un aumento difuso de la
captación. Sin embargo, la captación de yodo radiactivo sería
normal o alta con un patrón asimétrico e irregular en tóxicos.
bocio multinodular, y un patrón localizado y focal en
adenoma tóxico, con captación suprimida en el tejido tiroideo
restante. La captación de yodo radiactivo en pacientes con
tirotoxicosis de fuentes extratiroideas de hormona tiroidea o de
la liberación de hormonas tiroideas preformadas, como en la
tiroiditis silenciosa o dolorosa, será muy baja (figura 2).
Ecografía tiroidea y captación de yodo radiactivo tiroideo
tienen una sensibilidad similar para el diagnóstico de la enfermedad
de Graves (95,2% y 97,4%, respectivamente). 50 Ventajas de
Los ultrasonidos son ausencia de exposición a radiación
ionizante, mayor precisión en la detección de nódulos tiroideos y
menor costo que con la captación de yodo radiactivo. 45 Además, la
ecografía Doppler de flujo de color diferencia entre
Enfermedad de Graves (aumento del flujo sanguíneo, agrandamiento difuso
hipoecogénica) y tirotoxicosis inducida por destrucción
(disminución del flujo sanguíneo). 51 Las diferencias en el enfoque
entre endocrinólogos europeos y estadounidenses podrían
ser el resultado de la diferente epidemiología del hipertiroidismo,
porque el bocio nodular es la causa predominante de
hipertiroidismo en muchas áreas europeas.

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Las mediciones son útiles para predecir pacientes con riesgo de y se utiliza con poca frecuencia como tratamiento a largo plazo
recaída después de la interrupción de los fármacos antitiroideos y cuando las otras dos terapias están contraindicadas o el paciente
para detectar tirotoxicosis fetal o neonatal en mujeres con tiene una esperanza de vida corta.
enfermedad de Graves, ya que estos anticuerpos atraviesan La elección del tratamiento para la enfermedad de Graves
fácilmente la placenta. 53 varía según las regiones geográficas. La terapia con yodo
radiactivo se usa con frecuencia como la primera terapia en
Tratamiento América del Norte. Fuera de EE. UU., Se prefieren los ATD
46

Las tres opciones para tratar a los pacientes con hipertiroidismo como tratamiento primario, mientras que la terapia de fi nitiva se
son los fármacos antitiroideos (ATD), la ablación con yodo reserva solo para pacientes con hipertiroidismo persistente o
radiactivo y la cirugía. Las tres opciones terapéuticas serían recurrente. 46,55 Además, los pacientes pueden tomar bloqueadores
efectivas en el tratamiento de pacientes con enfermedad de beta para aliviar los síntomas de la tirotoxicosis.
Graves, mientras que los pacientes con adenoma tóxico o bocio
multinodular tóxico deberían recibir tratamiento con yodo Fármacos antitiroideos
radiactivo o cirugía, ya que estos pacientes rara vez entran en Descripción general
remisión. 54 En pacientes con bocio nodular tóxico, los ATD se Los fármacos antitiroideos tionamida son propiltiouracilo,
utilizan generalmente para restaurar el eutiroidismo antes del tiamazol y carbimazol. Todos son transportados activamente a la
tratamiento definitivo con cirugía o yodo radiactivo. tiroides donde inhiben el yoduro.

Tirotoxicosis sospechada

Medición de TSH
FreeT 4 o gratis 4 índice
Total T 3 o gratis 3

• LowTSH • LowTSH • TSH normal o elevado • TSH normal

• Hormona tiroidea normal • Hormona tiroidea alta • Hormona tiroidea alta • Hormona tiroidea normal
concentraciones concentraciones concentraciones concentraciones

• Hipertiroidismo subclínico InadecuadoTSH Eutiroidismo

• Enfermedad no tiroidea hipersecreción

• Pituitaria secretora de TSH

adenoma
• Resistencia hipofisaria a
hormona tiroidea
Residencia en

preferencia

Captación de yodo radiactivo Ecografía tiroidea + receptor de TSH

anticuerpos (TRAb o TSI)

Alto contenido de yodo radiactivo Alto contenido de yodo radiactivo Yodo radiactivo bajo Ultrasonido variable Bocio nodular + TRAb Tiroides agrandada
captación: focal en captación: di ff uso consumo encontrando + TRAb o TSI o TSI negativo sin nódulos +
un nódulo solitario o negativo TRAb o TSI positivo
asimétrico

• Multinodular tóxico La enfermedad de Graves • Tiroiditis • Multinodular tóxico La enfermedad de Graves

coto • Inducido por yodo y por fármacos coto

• Solitario tóxico • Exceso de hormona tiroidea exógena (iatrogénica • Solitario tóxico
o facticia)
adenoma adenoma
• Hipertiroidismo ectópico (estruma ovárico o
metástasis de cáncer de tiroides funcional)

Figura 2: Algoritmo para la evaluación de la tirotoxicosis.

T 3 = triyodotironina. T 4 = tiroxina. TRAb = anticuerpos del receptor de TSH. TSH = hormona estimulante de la tiroides. TRAb = anticuerpos del receptor de TSH. TSI = inmunoglobulinas estimulantes de la
tiroides.

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oxidación y organi fi cación mediante la inhibición de la
peroxidasa tiroidea y el acoplamiento de las yodotirosinas a
sintetizar T 4 y T 3,56 El carbimazol está disponible en
algunos países europeos y asiáticos y se convierte al
forma activa, tiamazol, con propiedades similares al
tiamazol. Propiltiouracilo en grandes dosis, pero no
tiamazol, disminuye la conversión de T 4 a T 3 en los
tejidos periféricos al inhibir el anillo exterior
desyodasa de T 4.57 Estos medicamentos también pueden
tener efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. 56,58
Las pautas de la ATA / AACE recomiendan el tiamazol como el
fármaco preferido en la enfermedad de Graves. 44 Las excepciones
son la terapia durante el primer trimestre del embarazo y en
pacientes con reacciones adversas al tiamazol. El tiamazol tiene
varias ventajas sobre el propiltiouracilo, como una mejor eficacia; 59
mayor vida media y duración de la acción, 60
permitir la dosificación una vez al día en comparación con la
dosificación dos o tres veces al día de propiltiouracilo; y efectos
secundarios menos graves. Informes de daño hepático en
pacientes que habían recibido propiltiouracilo 61,62 incitó a la ATA ya
la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos a
reevaluar el papel del propiltiouracilo en el tratamiento de la
enfermedad de Graves, recomendando contra el propiltiouracilo
como terapia de primera línea. 63 Aunque se ha sugerido un
tratamiento temprano combinado con ATD y yoduro de potasio,
este enfoque generalmente no se recomienda. 64,65
Protocolos para la terapia y el seguimiento de la DAT
Hay dos enfoques para el tratamiento de la enfermedad de Graves:
titulación y bloqueo y reemplazo. Con la titulación, la dosis de ATD se titula
con el tiempo hasta la dosis más baja necesaria para mantener un estado
eutiroideo. 66 En el régimen de bloqueo y reemplazo, se usa una dosis más
alta de ATD con reemplazo concurrente con levotiroxina. Los dos regímenes
son igualmente efectivos, pero el régimen de bloqueo y reemplazo parece
estar asociado con una mayor incidencia de efectos secundarios que el
método de titulación. 67 Por lo tanto, el régimen de titulación debe ser el
enfoque de primera línea, 44 incluso si algunos autores consideran ambos
enfoques igualmente seguros. 68
La dosis inicial de tiamazol depende de la gravedad del hipertiroidismo y
del tamaño de la glándula tiroides: el hipertiroidismo leve y las glándulas
pequeñas necesitan 10 a 15 mg de tiamazol al día, y el hipertiroidismo grave
y las tiroides grandes necesitan 20 a 40 mg al día. La dosis equivalente de
carbimazol es el 140% de la de tiamazol. La dosis inicial de propiltiouracilo
suele ser de 50 a 150 mg administrados tres veces al día. La función tiroidea
debe controlarse 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento y luego
cada 2 a 3 meses una vez que el paciente esté eutiroideo. 44 aunque solemos
ver al paciente cada 4 meses cuando está eutiroideo. La TSH puede
permanecer suprimida durante varios
meses, por lo que el suero T 4 y T 3 debe ser
monitoreado para evaluar la eficacia del tratamiento.
se logra, se debe continuar con una dosis de mantenimiento de
tiamazol de 5 a 10 mg al día, o 50 mg de propiltiouracilo dos o
tres veces al día, o menos, durante 12 a 18 meses, 69 y algunos
sugieren una duración aún más prolongada de la terapia. 70
910
Un inconveniente de la terapia con ATD es la alta tasa de recaída de
hipertiroidismo después de la suspensión del fármaco. La recaída es
más frecuente en el primer año que en los años posteriores,
particularmente en los primeros 6 meses después de suspender el
fármaco, pero es poco común después de 4-5 años. 71 El riesgo de
la recurrencia varía mucho entre los pacientes, 72 pero es
estimado en 50-55% según una revisión Cochrane de 26 ensayos
clínicos aleatorizados. 67 Los pacientes con mayor riesgo de
recurrencia son aquellos con hipertiroidismo severo, grandes
bocio, T alta T ratios,
3: 4 56,73 TSH persistentemente suprimida, 74
y concentraciones basales elevadas de TRAb. 75 La evaluación de las
concentraciones de TRAb al final del tratamiento podría ser útil para
identificar a los pacientes en los que el hipertiroidismo reaparecerá
después de suspender el tratamiento. 76 Un estudio prospectivo sugirió
que un segundo ciclo de medicamentos con tionamida
después de la recurrencia del hipertiroidismo puede resultar en
remisión de término. 77 No obstante, se necesitan más estudios
para confirmar estos datos y comparar la eficacia y los efectos
secundarios del segundo ciclo de tratamiento con ATD con los de
la ablación con yodo radiactivo o la cirugía.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios menores de los ATD ocurren en aproximadamente el 5%
de los pacientes. 56 Estos efectos secundarios incluyen prurito, artralgia y malestar
gastrointestinal. En pacientes con piel leve
reacciones, se puede añadir un antihistamínico o se puede
sustituir un ATD por el otro. 78
Los efectos secundarios importantes de los ATD son raros. Agranulocitosis, en
cuyo recuento absoluto de granulocitos es inferior a 500 células /
mm³, es el efecto secundario mayor más frecuente y puede
poner en peligro la vida. Los pacientes suelen presentar fiebre o
dolor de garganta, o ambos, y algunas veces con otros síntomas
menos comunes como escalofríos, diarrea y mialgia. 79 Se ha
estimado que la incidencia anual de agranulocitosis es de 0 · 1–0 ·
3%, 80,81 y generalmente ocurre dentro de los 90 días posteriores al
inicio de la terapia. Cuando los pacientes que reciben ATD
presentan estos síntomas, se debe obtener un recuento de
glóbulos blancos con diferencial y
el ATD debe suspenderse inmediatamente si el
el recuento de granulocitos es inferior a 1000 células / mm³. 56 También
puede ser necesario el tratamiento de la agranulocitosis y sus
infecciones asociadas, como la administración de antibióticos de
amplio espectro y factor estimulante de colonias de granulocitos,
que se ha demostrado que reduce el tiempo de recuperación. 80 El
ensayo de otro ATD está contraindicado en esta circunstancia
debido a la reactividad cruzada documentada entre tiamazol y
propiltiouracilo. Las pautas de la ATA / AACE sugieren que todos
los pacientes tengan un recuento sanguíneo completo basal
antes de iniciar el tratamiento. 44 pero se recomienda no realizar
un seguimiento de rutina durante la terapia. Esta práctica
también se acepta fuera de los EE. UU., Excepto en Japón, donde
se recomienda el control periódico de los glóbulos blancos cada 2
semanas durante los primeros 2 meses de terapia. 80 Se debe
instruir a los pacientes para que reconozcan los síntomas de
agranulocitosis, suspendan el medicamento y se comuniquen
con sus médicos lo antes posible, una vez que presenten fiebre o
dolor de garganta. Una encuesta mostró una falta de
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conocimiento de este efecto secundario potencialmente grave en
pacientes que toman ATD. 79 Otros efectos secundarios hematológicos
muy raros de los ATD incluyen anemia aplásica, trombocitopenia e
hipoprotrombinemia. 56
Otro efecto secundario importante es la hepatotoxicidad, que ocurre en
el 0 · 1–0 · 2% de los pacientes. 56 Por lo general, se desarrolla dentro de los 3
meses posteriores a la terapia y la incidencia alcanza su punto máximo en
los primeros 30 días de tratamiento. 82 Los más comunes
manifestación de hepatotoxicidad en pacientes que toman Manejo de pacientes que reciben terapia con yodo radiactivo
tiamazol o propiltiouracilo es hepatitis. La hepatotoxicidad
rara vez puede presentarse como insuficiencia hepática
aguda, que se asocia con propiltiouracilo con más frecuencia
que con tiamazol y puede requerir un trasplante de hígado.
Las pautas de la ATA / AACE recomiendan obtener un perfil hepático
en suero al inicio del estudio, pero no recomiendan la monitorización
periódica a menos que el paciente se queje de síntomas de disfunción
hepática, como erupción pruriginosa, ictericia, heces de color claro u
orina oscura. 44 En pacientes que toman tiamazol, puede ocurrir
colestasis; este efecto secundario es raro con el propiltiouracilo, para
el cual los problemas hepáticos están relacionados principalmente con
la necrosis hepatocelular. 83
La vasculitis es una complicación muy rara que se ha informado durante
el tratamiento con ATD. 84 La vasculitis a menudo se asocia con anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos y es más frecuente en pacientes que toman
propiltiouracilo que en aquellos que toman tiamazol. 84 Los pacientes pueden
presentar fiebre, artralgia y afectación de la piel, o pueden tener
insuficiencia orgánica, principalmente de los riñones y los pulmones.
Terapia con yodo radiactivo
Descripción general
La terapia con yodo radiactivo es segura y rentable y puede ser el
tratamiento de primera línea para la enfermedad de Graves, el adenoma
tóxico y el bocio multinodular tóxico. Las contraindicaciones absolutas
incluyen embarazo, lactancia, planificación del embarazo e incapacidad para
cumplir con las recomendaciones de seguridad radiológica. En pacientes
con nódulos tiroideos cuyas muestras de biopsia son sospechosas o
diagnósticas de cáncer de tiroides, el yodo radiactivo está contraindicado y
se recomienda la cirugía. 44 La terapia con yodo radiactivo ha Seguimiento de pacientes que reciben terapia con yodo radiactivo
se ha demostrado que es responsable del desarrollo de novo o el
empeoramiento de la orbitopatía de Graves, 85 aunque otros
discrepar. 86,87 Un metanálisis informó un mayor riesgo de
empeoramiento de la orbitopatía de Graves en los pacientes que
recibieron tratamiento con yodo radiactivo en comparación con
los que recibieron ATD (riesgo relativo [RR] 4 · 23; IC del 95%: 2 ·
04–8 · 77), y un riesgo ligeramente mayor en comparación con la
cirugía (RR 1 · 59; 0 · 89–2 · 81). 88 Por tanto, el yodo radiactivo
El tratamiento está contraindicado en pacientes con orbitopatía de
Graves activa de moderada a grave o que ponga en peligro la vista. 44 En
pacientes con orbitopatía de Graves activa leve, el tratamiento con
yodo radiactivo debe ir seguido de un tratamiento profiláctico con
esteroides (0 · 3–0 · 5 mg / kg de prednisona al día, comenzando 1–3
días después del yodo radiactivo y disminuyendo gradualmente
durante 3 meses). 25 Los pacientes con orbitopatía de Graves inactiva,
pero sin factores de riesgo, pueden recibir terapia con yodo radiactivo
sin corticosteroides. 25,44 Factores de riesgo para el desarrollo
www.thelancet.com Vol 388 27 de agosto de 2016
Seminario
y empeoramiento de la orbitopatía de Graves después de radioactivo
la terapia con yodo incluye fumar, 89 alto pretratamiento T 3
concentraciones ( ≥5 nmol / L), 90 títulos altos de TRAb, 87,91 y
hipotiroidismo no tratado después del yodo radiactivo
terapia. 88,92 Se debate la necesidad de profilaxis con
glucocorticoides en pacientes con factores de riesgo pero con
orbitopatía de Graves inactiva o sin preexistencia. 93
Algunos pacientes, especialmente pacientes de edad avanzada y
aquellos con comorbilidades (en particular complicaciones
cardiovasculares) o tirotoxicosis severa, pueden necesitar pre
82
tratamiento con ATD. La necesidad de pretratamiento y la
El efecto de los ATD sobre la terapia con yodo radiactivo es discutible.
Algunos argumentan que el pretratamiento con tiamazol no tiene
ningún efecto sobre la eficacia de la terapia con yodo radiactivo, 94 pero
es protector porque reduce las concentraciones basales de hormona
tiroidea antes de la terapia con yodo radiactivo. 95
Otros sugieren que no protege contra la exacerbación de la
tirotoxicosis. Un metaanálisis mostró
95
que el pretratamiento con ATD aumentaba el riesgo de
fracaso del tratamiento (RR 1 · 28, IC del 95% 1 · 07–1 · 52) y redujo el
riesgo de hipotiroidismo después del yodo radiactivo (RR 0 · 68, 0 ·
53–0 · 87). 96 Cuando se usa un ATD antes de la terapia con yodo
radiactivo, el tiamazol es el fármaco preferido, porque el
propiltiouracilo se ha relacionado con tasas más altas de fracaso del
tratamiento. 97 ATD debería
interrumpirse de 3 a 5 días antes de la terapia con yodo radiactivo, 98
luego se reinicia 3-7 días después y se retira tan pronto como se
normaliza la función tiroidea.
La dosis óptima de yodo radiactivo se debate entre
una dosis fija frente a una dosis calculada sobre la base de la
captación de yodo radiactivo tiroideo. Varios estudios no
encontraron diferencias significativas en los resultados del
tratamiento. 99 y en las tasas de hipotiroidismo permanente entre
los dos regímenes. 100 10-15 mCi es la dosis sugerida para el
tratamiento de la enfermedad de Graves y 10-20 mCi se sugiere
para el bocio nodular tóxico cuando se usan dosis fijas. 44,101
La función tiroidea debe controlarse uno a dos meses después de
la terapia con yodo radiactivo. Algunos sugieren medir gratis
T 4 no más de 6 semanas después de la terapia con yodo radiactivo, para
detectar hipotiroidismo, especialmente en pacientes con riesgo de
desarrollar o empeorar la orbitopatía de Graves. 92 Si el paciente
sigue tirotóxico uno a dos meses después de la terapia con yodo
radiactivo, se debe vigilar la función tiroidea cada cuatro a seis
semanas hasta que el paciente esté eutiroideo o hipotiroideo. El
reemplazo de levotiroxina debe iniciarse tan pronto como se
presente hipotiroidismo. La monitorización posterior es
importante porque algunos pacientes que reciben yodo
radiactivo pueden tener hipotiroidismo transitorio, seguido de
una recaída del hipertiroidismo. 102 Estos pacientes suelen ser más
jóvenes, tienen bocios más grandes y han recibido tratamiento
previo con propiltiouracilo. Los pacientes con recaída o
hipertiroidismo persistente después de 6 meses pueden volver a
recibir yodo radiactivo.
911
 Seminario

mayor en pacientes hipertiroideos que en los eutiroideos, pero

Puntos
no se asocia con el tipo de tratamiento de la tiroides. 106 Por último,
Temperatura ° F (° C) se ha demostrado un deterioro de la función gonadal con dosis
99–99 · 9 (37 · 2–37 · 7) 5 más altas de yodo radiactivo que se utilizan habitualmente en el
100–100 · 9 (37 · 8–38 · 2) 10 tratamiento del cáncer de tiroides. 107 pero no con las dosis más
101-101 · 9 (38 · 3–38 · 8) 15 bajas utilizadas para el hipertiroidismo. No se informaron efectos
102-102 · 9 (38 · 9–39 · 4) 20 adversos sobre la salud de los pacientes que recibieron yodo
103-103 · 9 (39 · 4–39 · 9) 25 radiactivo para el hipertiroidismo antes del embarazo. 104
≥104 · 0 (> 40 · 0) 30
Efectos del sistema nervioso central Tiroidectomía
Ausente 0 Descripción general
Leve (agitación) 10 La tiroidectomía es el tratamiento más exitoso para el
Moderado (delirio, psicosis, letargo extremo) Severo 20 hipertiroidismo de Graves. 108 La tiroidectomía total es
(convulsiones, coma) 30 recomendado, ya que la frecuencia de resultados exitosos es
Disfunción gastrointestinal-hepática significativamente más alta que con la tiroidectomía subtotal
(razón de posibilidades 40 · 37, IC del 95%: 15 · 03–108 · 44), 108
Ausente 0
Moderado (diarrea, náuseas / vómitos, dolor abdominal) 10 sin diferencias en la tasa de complicaciones. 109,110
Severo (ictericia inexplicable) 20 La tiroidectomía se recomienda particularmente en pacientes con las
Disfunción cardiovascular siguientes características: bocios grandes o baja captación de yodo

Taquicardia
radiactivo (o ambos); cáncer de tiroides sospechado o documentado;
oftalmopatía de moderada a grave, para la cual está contraindicada la
90-109 5
terapia con yodo radiactivo; y finalmente, una preferencia por la
110-119 10
cirugía. 44
120-129 15
130-139 20 Por el contrario, debe evitarse la tiroidectomía en pacientes que

≥140 25 no son buenos candidatos quirúrgicos. Se cree que el embarazo

Insuficiencia cardíaca congestiva

solo es una contraindicación relativa.

Ausente 0
Manejo preoperatorio y seguimiento de pacientes que
Leve (edema de los pies) 5
reciben tiroidectomía
Moderado (estertores bibasilares) 10
Antes de la cirugía, los pacientes deben estar eutiroideos. El
Grave (edema pulmonar) 15
pretratamiento con ATD reduce el riesgo de tormenta tiroidea
Fibrilación auricular
precipitada por la cirugía y los bloqueadores β controlan los síntomas
Ausente 0
de hipertiroidismo. El tratamiento previo con yoduro inorgánico, como
Regalo 10
el yoduro de potasio (50 mg de yoduro, tres veces al día, durante 7 a
Precipitando la historia
10 días antes de la cirugía) también se puede considerar en pacientes
Ausente 0
con enfermedad de Graves. 111 El yoduro inorgánico reduce la liberación
Regalo 10 de hormona tiroidea y la vascularización tiroidea, 112 lo que a su vez

Una puntuación ≥45 es muy sugestiva de tormenta tiroidea; una puntuaci ón de 25 a 44 sugiere una
tormenta tiroidea inminente; Es poco probable que una puntuación <25 represente una tormenta tiroidea.
Los datos son de Church yWartofsky. 121
Tabla 3: Criterios de diagnóstico para la tormenta tiroidea
disminuye la pérdida de sangre intraoperatoria. Después de la cirugía,
se debe iniciar el reemplazo de levotiroxina y monitorear la
concentración de TSH 6 a 8 semanas después de la cirugía. Se pueden
administrar suplementos de calcio y calcitriol por vía oral antes de la
cirugía y de acuerdo con las concentraciones de calcio sérico
posoperatorio. 44

Efectos secundarios
A excepción de la oftalmopatía, los efectos adversos del yodo
radiactivo son raros y no están bien establecidos. Un efecto
secundario es la tiroiditis aguda. Ocurre en el 1% de los
pacientes, dura unas pocas semanas y se trata fácilmente con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y bloqueadores beta para
la exacerbación asociada del hipertiroidismo. Algunos pacientes
con casos graves pueden necesitar glucocorticoides. 103 Se han
postulado otros efectos adversos de la terapia con yodo
radiactivo, pero no se ha llegado a un consenso claro. 104
Se consideran mayores riesgos de enfermedades cardiovasculares y
eventos cerebrovasculares, 105 pero no está claro si los eventos son causados
por el propio hipertiroidismo o por la terapia con yodo radiactivo. La
incidencia de cáncer es levemente
Efectos secundarios
Las complicaciones quirúrgicas son raras y ocurren en 1 a 3% de
los pacientes. 113,114 La complicación más frecuente es la
hipocalcemia por hipoparatiroidismo permanente, seguida de
lesión permanente del nervio laríngeo recurrente. El riesgo de
estas complicaciones es menor cuando la tiroidectomía la realiza
un cirujano de tiroides de alto volumen. 115,116
Circunstancias especiales
Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea es un trastorno poco común con una incidencia
de 0,2 por 100 000 personas-año en Japón y ocurre en 1 a 5% de los
pacientes ingresados en el hospital por tirotoxicosis. 117-119

912 www.thelancet.com Vol 388 27 de agosto de 2016

 Seminario

Es una emergencia con una alta tasa de mortalidad del 8 al 25%. 119,120
La presentación no depende de las concentraciones séricas de hormonas
tiroideas, que son similares a la tirotoxicosis compensada. Se puede
identificar un desencadenante aparente hasta en el 70% de los casos: por lo
general, el uso no confiable o la interrupción del ATD, seguido de una
infección. 117 Otros factores de riesgo incluyen enfermedad aguda, cirugía
tiroidea o no tiroidea (ahora menos común, como resultado de una
preparación preoperatoria adecuada), trauma, estrés y embarazo. La
patogenia de la tormenta tiroidea aún se conoce poco. El diagnóstico es
clínico y se basa en la presencia de hipertiroidismo en un paciente con
manifestaciones graves y potencialmente mortales. Para hacer el
diagnóstico, Burch y Wartofsky propusieron un sistema de puntuación
(tabla 3), 121 modi fi cado por Akamizu y colegas. 117
Debe utilizarse un enfoque de tratamiento multidisciplinario. Los
objetivos del tratamiento son la disminución de la síntesis y secreción
de la hormona tiroidea, la reducción de las hormonas tiroideas
se enumeran en la tabla 4. 44,118,122–126 Después de la mejora de la tiroides.
función, que generalmente ocurre en 24 h, el yodo puede
suspenderse gradualmente y los glucocorticoides disminuyen y
descontinúan. Los bloqueadores ATD y β deben titularse de
acuerdo con la función tiroidea. Se sugiere la terapia de fi nitiva
con tiroidectomía o yodo radiactivo después de que el paciente
se vuelve eutiroideo.
Hipertiroidismo en el embarazo y posparto
La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es la
enfermedad de Graves. La incidencia de hipertiroidismo en los
Estados Unidos es de 5,9 por cada 1000 mujeres embarazadas por
año. 127 Los resultados de un estudio de cohorte basado en la población
en Dinamarca mostraron una gran variación en el riesgo de
hipertiroidismo durante el embarazo: alto durante el primer
trimestre (RR 1 · 5, IC del 95% 1 · 09–20 · 6) y muy bajo en el tercer
trimestre (RR 0 · 26, 0 · 15–0 · 44). El riesgo más alto ocurrió entre los 7
y los 9 meses después del parto (RR 3 · 8, 2 · 88–5 · 02). 128

circulantes, el control de los efectos periféricos de la hormona Las pautas de la ATA para el diagnóstico y el tratamiento de
tiroidea, la resolución de la manifestación sistémica y el tratamiento la enfermedad tiroidea durante el embarazo y el posparto
de la enfermedad desencadenante. Las opciones de tratamiento recomendar la obtención de suero T libre 4 concentraciones en

Dosis y formulaciones Notas

Disminución de la síntesis y / o secreción de hormonas tiroideas

Fármacos antitiroideos Propiltiouracilo 250 mg cada 4 h, después de una Los fármacos antitiroideos en dosis altas bloquean la síntesis de hormonas tiroideas; Se
dosis de carga de 500 a 1000 mg, o tiamazol 20 mg prefiere el propiltiouracilo sobre el tiamazol debido al efecto adicional de
cada 6 h bloqueoT nene conversión, aunque hay cierto desacuerdo en evitar el tiamazol en este
4 3

contexto dado que no hay datos que muestren la eficacia superior de

122

propiltiouracilo en la tormenta tiroidea

Yodo inorgánico Solución saturada de yoduro de potasio, 5 gotas (0 · 25 ml o El yodo inorgánico disminuye la liberación de T preformado y T y debe ser dado
4 3

250 mg) cada 6 h, administradas por vía oral (o 1 g por vía 1 h después de los fármacos antitiroideos porque el yodo puede aumentar la producción de hormonas al

intravenosa durante 12 h) actuando como sustrato para la síntesis tiroidea de T 4 y T 3 si la síntesis aún no
se ha bloqueado con fármacos antitiroideos

Reducción de las hormonas tiroideas circulantes *

Secuestrantes de ácidos biliares
Se recomiendan dosis de colestiramina de Después de la conjugación en el hígado, las hormonas tiroideas libres se excretan en el
hasta 4 g cada 6 h intestino y luego se reabsorben en la circulación; Se ha demostrado que la colestiramina
disminuye las concentraciones séricas de hormona tiroidea de forma más rápida y
completa que el tratamiento con tionamida sola al mejorar la excreción fecal de la
hormona tiroidea mediante el secuestro de hormonas libres en el intestino. 123

Control de los efectos periféricos de la hormona tiroidea †

bloqueadores β Propranolol 60 a 80 mg cada 4 h, por vía oral (también se puede Los bloqueadores β pueden controlar los efectos periféricos del exceso de hormonas tiroideas, en

administrar por vía intravenosa); otros fármacos bloqueadores β además de T ligeramente decreciente 4 nene 3 conversión; en pacientes con insuficiencia cardíaca o
también son útiles contraindicación para bloqueadores β, como asma o broncoespasmo, estricto
Se recomienda vigilancia y extrema precaución.

Resolución de manifestaciones sistémicas

Glucocorticoides Hidrocortisona, a dosis de 100 mg cada 8 h después Los glucocorticoides reducen T nene conversión y tratar el riesgo potencial de
4 3

de una dosis de carga intravenosa de 300 mg, o insuficiencia suprarrenal debido a tirotoxicosis grave 124

dexametasona, a dosis de 2 mg dos veces al día, por

vía intravenosa u oral

Paracetamol 650 mg cada 6 a 8 h según sea necesario La fiebre debe tratarse con paracetamol; deben evitarse los salicilatos,
(paracetamol), porque aumentan freeT 3 y freeT 4 concentraciones inhibiendo T 3 y T 4
enfriamiento externo unión a proteínas de suero

Tratamiento de la enfermedad desencadenante

Depende de la enfermedad subyacente No La enfermedad subyacente que desencadenó la tormenta tiroidea debe
aplicable diagnosticarse y tratarse adecuadamente.

T 4 = tiroxina. T 3 = triyodotironina. * En casos severos o refractarios a tratamientos convencionales, se ha utilizado plasmaféresis para reducir la T 3 y T 4 concentraciones plasmáticas en 36 h, 118 y también
elimina las citocinas y los anticuerpos proinflamatorios. † En pacientes para los que los bloqueadores β están contraindicados, los bloqueadores de los canales de calcio, como
diltiazem, se puede utilizar. 125

Cuadro 4: Tratamiento de la tormenta tirotóxica

www.thelancet.com Vol 388 27 de agosto de 2016 913

 Seminario
todas las mujeres con concentraciones séricas de TSH
inferiores a 0,1 mUI / L. 129 Esta recomendación está de
acuerdo con las guías de la Endocrine Society, 130 que sugieren
midiendo T total 3 y concentraciones de TRAb también. La
evaluación de TRAb es útil para detectar el riesgo de
hipertiroidismo neonatal porque los anticuerpos tiroideos atraviesan la
placenta y las concentraciones de TRAb deben evaluarse entre las 20 y 24
semanas de gestación. 129,130 La evaluación de las concentraciones séricas de
hormona tiroidea es importante para distinguir el hipertiroidismo
manifiesto del subclínico, porque el hipertiroidismo subclínico por lo
general no necesita tratarse durante el embarazo. Cuando se confirma el
hipertiroidismo manifiesto, debe excluirse el síndrome de tirotoxicosis
gestacional. La tirotoxicosis gestacional es un trastorno benigno y
transitorio, que ocurre típicamente en el primer trimestre, probablemente
debido a altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana o una
variante de gonadotropina coriónica humana. Las características clínicas de
la enfermedad de Graves y TRAb están ausentes. La tirotoxicosis gestacional
solo necesita tratamiento sintomático. Por el contrario, la enfermedad de
Graves o el bocio nodular tóxico deben tratarse con ATD. 129,130 El
propiltiouracilo se usa generalmente durante el primer trimestre del
embarazo y luego se cambia a tiamazol en el segundo trimestre, debido al
riesgo asociado de embriopatía inducida por tiamazol en el primer
trimestre. Aunque algunos autores argumentan que esta asociación podría
explicarse por el hipertiroidismo, más que por la administración de ATD, 131
Se han descrito defectos de nacimiento que incluyen aplasia cutis,
atresia de coanas, atresia esofágica y onfalocele con la administración
de tiamazol y no en pacientes con hipertiroidismo per se. 132-134 Aunque
es menos común, también se ha demostrado que el propiltiouracilo
está asociado con defectos congénitos en la cara, el cuello y los
sistemas urinarios. 132 Después del primer trimestre, el tiamazol es el
ATD preferido porque el propiltiouracilo tiene un mayor riesgo de
hepatotoxicidad. 130 La dosis inicial es de 5 a 15 mg diarios de tiamazol y
de 50 a 300 mg diarios de propiltiouracilo. Cuando se cambia un ATD
al otro, se cree que la dosis equivalente de propiltiouracilo a tiamazol
es de 10 a 15: 1. La función tiroidea debe evaluarse a las 2 semanas.
después del cambio de ATD. 130 TSH, T 4 ( normalmente 150%
mayor durante el embarazo) y T libre 4 ( o T libre 4 índice) debe
controlarse cada 2 a 6 semanas en mujeres embarazadas
mujeres que toman ATD. 129 T 4 y T libre 4 ( o T libre 4
índice) debe estar en el límite superior 130 o ligeramente por encima 129
el rango de referencia normal, aunque algunos T libres 4 Los ensayos no son
fiables durante el embarazo debido a la presencia
de T sérica alta 4- concentraciones de globulina de unión. 135,136
Cuando los ATD están contraindicados o hipertiroidismo
no puede controlarse adecuadamente con ATD, la
tiroidectomía es una alternativa. La tiroidectomía debe
realizarse durante el segundo trimestre del embarazo. 129,130 para
minimizar los posibles efectos teratogénicos de los agentes
anestésicos. La terapia con yodo radiactivo está
contraindicada durante el embarazo porque atraviesa la
placenta y puede causar hipotiroidismo severo en el feto.
914
En el período posparto, el hipertiroidismo debido a
La enfermedad de Graves debe distinguirse de la tiroiditis
linfocítica posparto. 137 Si la enfermedad de Graves se diagnostica
después del parto, las madres lactantes pueden tomar dosis
moderadas de ATD con seguridad, es decir, tiamazol hasta 20 mg
al día o propiltiouracilo hasta 300 mg al día. 129 Se recomienda a las
madres lactantes que tomen ATD inmediatamente después de
amamantar.
Tiroiditis subaguda dolorosa e indolora
Los pacientes con tiroiditis subaguda o indolora dolorosa (que ocurre
con mayor frecuencia durante el período posparto temprano) tienen
un curso autolimitado de tirotoxicosis seguido de hipotiroidismo y,
por lo general, restauración de la función tiroidea. 138 La tiroiditis
linfocítica indolora o posparto con frecuencia reaparece durante
embarazos posteriores y puede provocar hipotiroidismo permanente.
Los anticuerpos positivos contra la peroxidasa tiroidea casi siempre
están presentes en la tiroiditis linfocítica indolora o posparto. Por lo
tanto, estos pacientes necesitan un seguimiento periódico para
detectar el desarrollo de hipotiroidismo a lo largo de su vida. Los ATD
y la terapia con yodo radiactivo están contraindicados en ambos
trastornos, porque la síntesis de hormona tiroidea no aumenta y la
captación de yodo radiactivo por la tiroides es baja. Los pacientes
suelen recibir bloqueadores beta durante la fase tirotóxica. En
pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa, AINE o
los salicilatos pueden ser útiles para aliviar el dolor de tiroides
y síntomas sistémicos. En los casos más graves, se prefieren
los glucocorticoides, como prednisona, 15 a 40 mg al día, con
una disminución gradual durante cuatro a seis semanas. 139 A
diferencia de las pacientes con tiroiditis linfocítica posparto
indolora, las que padecen tiroiditis subaguda dolorosa rara
vez desarrollan hipotiroidismo permanente. 19,20,140
Tirotoxicosis inducida por amiodarona y yodo
Cuando un paciente desarrolla tirotoxicosis inducida por
amiodarona, es extremadamente importante distinguir entre
las dos formas de tirotoxicosis inducida por amiodarona,
porque el tratamiento difiere. La tirotoxicosis inducida por
amiodarona de tipo I suele ocurrir cuando los pacientes con
un bocio nodular eutiroideo subyacente o enfermedad de
Graves latente están expuestos al alto contenido de yodo de
la amiodarona. Esta exposición conduce a un exceso
síntesis y liberación de hormona tiroidea, similar al hipertiroidismo
inducido por yodo en pacientes que reciben
exceso de yodo de otras fuentes. La tirotoxicosis inducida
por amiodarona tipo II es una tiroiditis destructiva causada
por un efecto tóxico directo de la amiodarona sobre los tirocitos. Esto
la forma suele ser autolimitante y, cuando sea necesario, se
puede continuar con la amiodarona. 141 La tirotoxicosis inducida
por amiodarona de tipo I se trata con ATD y, en algunos casos,
mediante la adición de perclorato de potasio, un inhibidor del
simportador de sodio / yoduro (NIS), para inhibir la captación de
yodo tiroideo. En la tirotoxicosis inducida por amiodarona de tipo
II, los glucocorticoides se utilizan para tratar
la inflamación y para inhibir la conversión de T 4 hacia
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más activo T 3 en los tejidos periféricos y por lo general se reducen gradualmente a
lo largo de 6 a 8 semanas. 141 La tiroidectomía podría ser la última
recurrir a un paciente ocasional resistente a las otras
formas de terapia.
Investigación futura
El tratamiento del hipertiroidismo no ha cambiado
mucho en las últimas décadas. Las opciones son
entre terapia a largo plazo, con riesgo de recaída, o
destrucción de la glándula tiroides con hipotiroidismo
posterior. Los ATD son una opción conservadora,
pero tienen una tasa de recaída de alrededor del 50%;
sin embargo, la tiroidectomía y el tratamiento con
yodo radiactivo son terapias definitivas, pero el
hipotiroidismo subsiguiente requiere una terapia de
por vida con reemplazo de hormona tiroidea. Las
investigaciones futuras deben orientarse hacia una
mejor comprensión de la patogenia del
hipertiroidismo de Graves para dirigir la terapia a la
causa subyacente del hipertiroidismo y obtener una
cura que sea segura, conservadora y definitiva. Dado
que la estrategia de evaluación y manejo del
hipertiroidismo de Graves difiere entre regiones
geográficas, las guías de sociedades tiroideas no
estadounidenses serían útiles,
Colaboradores
Todos los autores contribuyeron por igual a este Seminario.
Declaración de intereses
Declaramos que no hay intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
Este seminario fue apoyado en parte por los Institutos Nacionales de Salud
(NIH T32DK007201–37 a SYL) y la Fundación Nacional Italiano Americana y
Fondazione Bracco (a SDL).
Referencias
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www.thelancet.com Vol 388 27 de agosto de 2016