CAPITULO 2 CONCEPTUALIZACION COGNITIVA COMPORTAMENTAL DEL CASO CLINICO CON JOVENES: UNA HERRAMIENTA UTIL Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure Introduccién La conceptualizacién del caso clinico representa la base en la que la Psicotera as y procedimientos per nitiva Comportamental se apoya. Las herramientas, téo cen inactivos si no toman energia de la formulacién del caso. Por lo tanto, este capitulo 6n de la conceptualizacién cognitiva del caso clinico y describe sus fun- ofrece una defini acteristicas centrales de la conceptualizacién del caso. ciones. Segundo, se discuten las ca ‘Tercero, se delimitan los requerimientos necesarios para que los profesionales puedan eficaz, las formulaciones de los casos. Se presentan los conjuntos de adios en el andamiaje de una formulaci6n, Se formalizan los elementos realizar, de mane! datos basicos ut involucrados en la conceptual Finalmente, el capitulo concluye con cuatro casos a manera de ejemplos ilustrativos. ‘én del caso por medio de una serie de indie: Conceptualizacién del caso: definiciones y funciones La conceptualizaci6n del caso es una guia o borrador inicial del funcionamiento psi- colégico del paciente. En general, se trata de un conjunto de hipétesis derivadas empf- n modelo de trabajo con el paciente. Estas hip6tesis concep- cteristicas actuales del paciente tomando en cuenta su historia 11-312) definieron la con- ricamente que proveen tuales explican las cara de desarrollo y su contexto cultural. Tarrier y Calam (200: ceptualizacién del caso como “la obtencién de informacién apropiada y Ia aplicacién ¢ integracién de un conjunto de conocimientos psicol6gicos a un problema especifico, con el objeto de entender sus orfgenes, desarrollo y mantenimiento”. En consecuencia, se bosqueja un retrato psicolégico para comprender Ia vida interior y las experiencias am- bientales del joven en tratamiento. ~67- Escaneado con CamScannerRobert D. Friedberg, Jessica M. McClure, La conceptualizacion del caso es una actividad clinica de o : le incluye otros desarrollo subordinados tales como la planifcacién, gest PS agg ‘Ne ; tico, laciones trascienden el mismo, El diagnéstico es un proceso estrecho, ,.. bsion Pro. wat miiento. En la conceptualizacin del caso se considera el diagngs porciona una definicién descriptiva resumida (ej. Trastorno Oposicion ae nista y enfatiza la pertenen, a Destany, Se focaliza en el “qué” de la presentaci6n de sintomas. La conceptuatizacign un proceso mas amplio que se basa en la teoria y se enfoca en |; de, so focaliza en el “porque El diagnéstico es inherentemente reduc la explicaci ng * de la presentacién de los sintomas, E] ena Ee prc. imagen individualizada del funcionamiento psicol6gico del joven en trated an imiento, La concepnualizacién del caso es una herramienta clinica muy préctien sky y Dudley (2009) se refieven a ella como una brijula clinica. La bri ¢l tratamiento en la direcci6n correcta, Sin la brijula, los terapeutas Pe orientados en la direccién correcta es especialmente importante en tra Kyi a ovens Pueden ich siguiendo varios problemas en lugar de enfocarse en un tema central navegar eficientemente a través de varias tormentas terapéuticas. Bieling y Kuyken (200: (1998) remarcaron que la conceptual do, Las formulaciones de casos ponen en accién los resultados de nto (Nezu, Nezu y Cos, 2007). Asi nfoques basados en la evidencia a la accién en los entornos cl vés de los planes de tratami de La formulacién de los casos incrementa la empatia de los . Kenjelic, Turner y Lucas, 2005). primero hay que lograr una comprensién genuina del n ciente. La conceptualizacién del caso brinda una base sis Cuando se aprecian genuinamente los puntos de vista si mismo, los otros y sus experiencias, su comport y predecible. En consecuencia, cuando la terapia in pacientes (Eells, Lomba colaboradores y la conceptual de trabajo brinda el fundament Escaneado con CamScannerConceptualizacién cognitiva comportamental del caso cli 60 con jovenes, ranzas (Frank, 1961). Los aspectos paliativos de la esperanza est (Goldfried y Davila, 2005) ‘in bien documentados Las conceptualizaciones de los casos son guias titiles para el tratamiento. Estin basadas mente y siguen el ritmo del las circunstancias particulates del paciente. Cuando se empi construyen dle manera colaborativa dan poder tanto al profesional como al paciente. Caracteristicas generales de las formulaciones de los casos en la Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) En la TCG, las formulaciones de los casos estin marcadas por la coherencia, el empi- rismo y la parsimonia légica y teérica. Ademas, las mismas revelan patrones emocionales, ‘comport tales c interpersonales sobresalientes. El enfoque de prucba de hipétesis se adopta cuando se prefieren las explicaciones simples a las complicadas Enfoque de prueba de hipétesis. Las formulaciones se ba Tas evaluaciones asf como en otros datos g n-en los resultados de ales del paciente, Haynes, Liesen y Blaine (1997: 334) remarcaron: “La conceptualizaci6n del caso clinico, en tanto constituye una matriz integrada de juicios clinicos relevantes para el tratamiento, es el nexo entre la informacién provista por la eval di dos de las ev in y el disefio de los programas de tratamiento in- n la TCC, el profesional deriva las hipdtesis basandose en los resulta- iciones y luego recoge informacién para confirmar o desconfirmar estas hipéresis. En este proceso, el profesional necesita adoptar una mente postura empirista, la cual se refurerza atin més a partir de de casos escritas (Kuyken y cols., 2009). lualizados” jentifica y una a realizacién de formulaciones Las conceptualizaciones de los casos derivan de la colaboracién (Drinkwater, 2005; Kuyken y cols., 2008; 2009), que es un aspecto central de la TCC. En muchos otros enfo- ques, el profesional construye unilateralmente la formulacién de los casos y los conceptos yp las personas en un lecho de Procusto! (Kuyken y cols., 2009), ncipios se le imponen al paciente, Semejante prictica conlleva el riesgo de situar a i6n desafia esta “menta La colabo: idad de talle tinico para todos” y adopta la va i6n individual. La conceptualizaci6n del caso adapta el modelo al paciente y promueve ‘modificacién del atamiento segiin el contexto particular del mismo, Esta colabora- én les da poder a los pacientes al convertirlos en co-arquitectos de su conceptualiza- n. No es de sorprender entonces que se involucren mas en el proceso terapéutico. Procusto era un posadero que invitaba a sus huéspedes a acostarse en una cama de tama unico. ‘eran demasiado altos, les cortaba las piernas y si eran demasiado bajos, los estiraba para que enca- bien en la cama, Escaneado con CamScannero, vessioa M. MoCo una forma de reconocimiento de aso ¢S Patron, onceptualizacion dele sficadores caracteriza fa ciencia modem, a" & eda de principio 2 atrones es importante en Areas ses on, 1908). EL tan 7 Hans ee y €l diagn6stiCo genes en medics Sapir, Rucker y Be por artey nae diferentes, tratasen de a1 observar eventos _ 1c, ‘ Jentaron a 108 conden e 7 diferencias compartidas. Kuyken y cols, (00m alen ae > Y ar cimiento de patrones como a una triangulacign ge) distintos grupos de datos con En esta prictica, dist i ry fos puntos de intrseccion © conesi6n de data patron exist vocimiento de parrones requiere la distineién hee Friedberg y Bardenstein (2006: 266) dest nal cree que reconoce un patron y enti como el tipo de rec efirigron a est a de informacion" tintas fuentes un tema ‘Asimismo, el Teco ales y no esenciales. Shapir©, a « cuando un profesior juicio clinico ocurre cuant a ie : Los terapeutas con mas conocimiento ¥ experiencia ti ara organizar su razonamiento clinic. trabajar con él” principios de orden superior Pi Kendjelic, Tamer y Lucas, 2005). Las formulaciones de casos son impulsadas teéricamente y apl Nea (1989: 86) escribieron que la TCC se caracter mente, Nezu cidn ideografica de principios nomotéticos”. Basarse firmemente para la conceptualizacion cognitiva comportamental del easo y Davis (2008: 243) argumentaron que “La conceptwallizacion: premisa de que el comportamiento tiene una raz6n, un significado portamiento no es casual, sino que esta guiado por lo que se ha: uavés del condicionamiento. El comportamiento es afectado sociales y psicol6gicos y cumple una funcién dentro de estos man y Beidel (2009) sefalaron que la conceptualizacion del ¢ dibuja caricaturas en lugar de pintar retratos completos. ‘eoria producen un entendimiento mas completo de los Las formulaciones simples y claras son preferibl taciones en la TCC siguen los principios cient Hansen, 1993). La navaja de Ockham, que {il6sofo del siglo XIV, William de Ockham, La del pensamiento y la teorizacion, Por: cad complicadas. La parsimonia indica que lo on ‘case en soluciones extraordinarias, “Soy un extraiio", puedo perteng Cognicione soporte | tc Cer y estar a la ‘asociadas a sus estados de decepcién y la ——_ 4 Nol C Detonmiaae que cor Escaneado con CamScannerConceptualizacién cognitiva comportamental del caso clinico con jévenes beria respetarme siempre y no contradecirme”. Su ansiedad estaba marcada por pensa mientos como “los otros me contaminarén, ticnen gérmenes”, “estar fuera de control es peligroso”, “la gente me rechazai s malo que las cosas sean diferentes”, “no soporto estar disgustado” y “la rutina y las reglas me dan seguridad”, Formulacion star fue La vida interior de Perry parecia estar caracterizada por la sensacién de ra de lugar, indefenso y vulnerable en un mundo demasiado impredecible, donde las An infectadas, son contagiosas, imposibles de emociones son peligrosas y personas comprender y me rechaza Su sensacién de estar fiera de lugar contribu alienaci6n y desconexién de los de- mis. Su sensaci6n de estar indefenso estaba asociada a su necesidad de rutinas y su angustia estaba relacionada con el cambio y la emotividad negativa. Su preocupacién por los gérme- nes y el contagio se relacionaba directamente con su fragil sensacién de vulnerabilidad. nente sus emociones y comporta- La vision de Perry de los demas afectaba profunda ntos. Veia a los otros como extraterrestres que eran misteriosos, que estaban infecta- mi in. En consecuencia, le preocupaba que estas personas extrafias € dos y que lo rec incomprensibles lo contaminaran, No era de sorprender que buscara seguridad y sole- dad donde podia evitar el contacto interpersonal, El mundo era muy complicado para Perry. Ante el cardcter impredecible del mismo, lusién de control. Cuando estas rutinas encontraban obs- Jas rutinas le brindaban un sioso. Exhibfa tanto actitudes evitativas como téculos, se sentia amenazado, enojado tendencias a la pelea, a la manera de estrategia compensatoria. Las emociones, especial- la tristeza, le resultaban tremendamente aversivas, ya que mente el enojo, la ansiedad y I las interpretaba como una pérdida de control. Intentaba evitar o minimizar cualquier malestar emocional, pero dado que esto era imposible, su baja tolerancia emocional y sus habilidades de afrontamiento inadecuadas se combinaban para generar explosiones emocionales desmedidas (Ej.: rabietas). Cuando sucedian estas explosiones emocionales, su sentimiento de impotencia resultaba reforzado. Caso 4, Oxana: “Soy repugnante para mi y para los demas” Presentacién de los problemas Oxana eva una adolescente de 15 ais derivada a ta clinica debido a sus atracones, purgas _y sintomas depresives. A pesar de sus atracones y purgas, st peso ‘estaba dentro de los limites Cis Escaneado con CamScannerbas Robert D. Friedberg, Jessica M. MoCiure 7" ve: auto-critica, auto-castigadora, perfeccionista y senalayg horrible”. TP aoa aT eared Variables de desarrollo A idres en un orfanato de Rus: Oxana fue adoptada a los 4 afios por sus padres ¢ le Ras, su historial de desarrollo temprano no estaba disponible. En el orfanatg fue Pre, te maltratada fisica y emocionalmente. Si lloraba o se comportaba de mae ble cra encerrada en un pequefio closet durante horas. Luego de nde, Ser adoptada aprendié rapidamente el inglés y se asimil6 a su nueva cultura, Oran, Historia de aprendizaje 2 Aunque los detalles desu primera infancia se desconocian, sus experiencig —_ ¢n el orfanato le dejaron secuclas de vulnerabilidad y miedo al rechazo, Elf = desu familia era imteresant. Los padres adoptivos de Oxana eran ago mayors sus pares. Su pare tenia 60 aftosy estuvo en el ejécito durante 20 aiosy sum ‘hos. A Oxana le preoeupa que “se mueran pronto y me quede sola”. Tambien ‘ia sus padres como distantes, sin comprensién de lo que signficaba ser lucta. Oxana describfa a sus padres como’ en general, ella era una nit te. Estaban preocupados por sus vémitos fi No presentaba problemas de condi ¥ sobreprotectores". Sus padres sefialaban que, ria y obedi ‘motivacion para el trabajo escolar y su actitud giraban en torno a debates, cues mes filos6ficas y desacuerdos indicaron que ella r ‘aramente estaba de acuerdo con ellos sobre estos in enfrascado en una las deberfan ensefiat lo, Result interesante que luego de esta di racin y purga. Tanto ella como sus padres concordaban «lo y el conflicto estaban prohibidos en la familia, 3 tenido w desacu Oxana era una joven estudiante brillant 1c. Su promedio de cd te. Hablaba ruso, spanol ¢ inglés fluido y su Cl, que fue eval IV, dio un resultado de 142, medio del WISC. Contexto cultural Los padres de Oxana en ta uni Se parecta poco a sus padres; tental Escaneado con CamScannerConceptualizacién cognitiva comportamental del caso elinico con jévent con el aspecto nérdico de ellos. La iglesia a la que asistian era pequefia pero importante amiento familiar, Los padves iban a eventos sociales, grupos de estudio sobre la Biblia y servicios de culto varias veces a ka semana. Insistfan en que Oxana los ompatiara y participara en las actividades del grupo de jéve Antecedentes y consecuencias comportamentales Los conflictos famili ' (antecedentes) disparaban los atracones y las purgas en Oxa- na. Cuando discutfa con sus padres, se sentfa enojada y culpable. Ambos sentimientos estaban prohibidos; por lo tanto, la ponfan muy ansiosa. A su vez, I los a siedad la levaba a racones y a las purgas. Los atracones aliviaban su ansiedad temporalmente (refuuer- zo negativo), pero después del atracén, se sentia culpable y vomitaba, El vomito reducia Jos sentimientos de culpa (refiuerzo negativo). ates sobre temas teéricos le permitfan a Oxana marcar su territorio y le brinda- ban un sentido emergente de identidad independiente, Dado que el enojo y el desacuer- do no estaban permitidos por los padres, estos trataban de no presionar y sobrecontrolar ‘a Oxana (refuuerzo negativo para ella). En este punto las discusiones se terminaban. De a manera, a la vez, e ¢ aliviaba el malestar de los padres (refuerzo negativo). Por ende, el aprendizaje de las estrategias de escape y evitacién eran generalizados en la familia Emociones a vida emocional de Oxana se caracterizaba por fuertes sentimientos disféricos. La ‘ansiedad, preocupacién, depresi6n y enojo incidfan notablemente en la joven. Su pun- taje en la Escala de Depresién de Beck I (BDI-I) fue bastante elevado (puntaje=29). Sin embargo, no demostré tendencias suicidas. Su puntaje en la Escala Multidimensional de Ansiedad para Niftos (Multidimensional Anxiety Scale for Children - MASC) registr6 -amente significativos en los factores de Puntaje Total, Ansiedad por Separa- sud, Perfeccionismo y Presiones de Desempeiio. cién, Tensi6n/Inq Cogniciones Oxana presentaba pensamientos automriticos como “el enojo es malo”, “es pecado estar en desacuerdo con tus padres”, “si no soy como los clemas quieren que sea, me re- chazardn’, "si no obedezco y alcanzo las metas, no soy querible”, “nadie me aceptara por quien soy", “no soporto sentirme culpable”, “odio sentirme ansiosa y nerviosa”, “nunca ledo satisfacer las expectativas de los demas", “sin importar lo que haga, nunca es lo icientemente bueno”, “soy una persona débil ¢ impura’, “soy repugnante para mi y ara los demas”, “mi vida es horrible” y “s6lo puedo ser yo misma en mi cuarto y en el tho demas de la puerta cerrada”. Escaneado con CamScannerE mente defectuosa ¥ TEPUEHANLE eT un nunca podria cumplir cOn 148 €xPectatngs yy yo en cl qu j dor y coercitivo em ; "? eee ae Ha por quien era Fealment re r la y amarla Ps ' fe no por gente no P tiferente disparaba en. Oxan: su sensaciOn de ser defeg i Estar enojada y St cake era un estado sumaunents Susi en | n perfeccionista y purgas para deshacerse de estos pensamientos in ‘ones y Purgas Pa gue extos comportamient0s €FaN COMPENSALOO J de rectificar estas creencias. El vOmito continag nt Para alguil stilizaba los atract vadamente, debido Desafortu adaptativos, empeor troalimentaba st sen: celente en todo lo que hacia y aspiraba a la perfeccion. Dado que i, perl ‘ble de sostener, repetidamente se sentfa frustrada lng poder aleanzar sus metas: No era de sorprender entonces que su creencia de no serlos. Fcientemente buena se fortaleciera, Sus padres no valoraban la identidad independiente y pretenclian que ella fuese como ellos querfan en lugar de quien ella realmente era. Ea resumen, querian que ella fuese una especie de clon emocional suyo. Cuando Oxans territorio psicoldgico y construir una identidad ind : aban en lugar de cion de ser repugnante Oxan ccion es un estdndar impos era buscaba marcar su prop' respecto a sus padres, se encontraba con reacciones hostiles. Por endle, se quedsbal sensacion de que los demés no la podian aceptar como ella era realmente. Conclusion reconoci6 que el arte requiere disciplina, organizacion y construyen la conceptualizacion del caso elinico pieza por Pi nizada que permite la creatividad disciplinada, La ceso clinico que ofrece recompensas tanto Fa ¢ comprensién genuina y $6 ircunst it y sOlida de las nei la colaby hire pacientes y terap a colal °s servicios profesionales se ven Namicntas terapéuticas, Escaneado con CamScanner