CLINICA JUAN N CORPAS LTDA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Gonzalo Bernal Ferreira

GUIAS DE APROXIMACION DIAGNOSTICA Y MANEJO DE LA

HIPONATREMIA
Revisado Enero de 2014

1- INTRODUCCION:
La hiponatremia es el trastorno electrolítico mas frecuente tanto en pacientes hospitalizados
como en aquellos ambulatorios, siendo responsable de lesiones cerebrales serias que
incluyen el coma y puede llevar hasta la muerte. La hiponatremia, por si, puede ocasionar
serios problemas de salud ya sea en forma directa o en conjunto con la enfermedad
asociada o desencadenante. Esta guía pretende llevar al estudiante de pregrado, medico
general y al especialista a realizar un enfoque diagnostico y terapéutico del paciente adulto
con hiponatremia.
2- Definición: las concentraciones normales de sodio se encuentran entre 135 a 145 meq/ L
según las diferentes literaturas y estas concentraciones nos dan una osmolaridad plasmática
entre 285 a 295 miliosmoloes/Kg. Definimos hiponatremia como la presencia de sodio
plasmático menor o igual a 135 meq/l. Los síntomas pueden aparecer con cifras de 130
meq/l dependiendo de la susceptibilidad y rapidez de instauración del proceso. Se considera
hiponatremia grave cuando las cifras son inferiores a 125 meq/l. la hiponatremia se
considerara aguda si los síntomas llevan menos de 48 horas y crónica si su duración es
mayor a 48 horas.
3- etiología: La hiponatremia es un trastorno electrolítico que afecta en forma similar a
hombres y mujeres principalmente en edades extremas de la vida (niños – ancianos)
afectando aproximadamente el 1% de la población general. Existen múltiples causas de
hiponatremia dentro de las cuales tenemos:
1- hiponatremia hipertónica o traslocacional: son aquellas en las cuales la
osmolaridad se encuentra elevada, como sucede en la hiperglucemia, tratamientos
con manitol o irrigaciones con glicina en pacientes prostatectomizados. Lo que
sucede aquí es el aumento de la osmolaridad extracelular que obliga a un paso de
agua del espacio intracelular al extracelular terminando en una hiponatremia
dilucional. Es importante recordar que por cada aumento de la glicemia por encima
de 100mg/dl el sodio desciende 1.6 meq/l.
2- hiponatremia isotónica o pseudohiponatremias: es aquella en la cual existe un
déficit de sodio pero la osmolaridad plasmática es normal. Casos como este suceden
en las hiperlipidemias, principalmente hipertrigliceridemia (cada elevación de 1
gramo /dl de triglicéridos desciende la natremia en 1.7 meq/L) y en las
hiperproteinemias (la elevación de 1 gr/dl en proteínas ocasiona el descenso de la
natremia en 1 meq/L).
3- hiponatremias hipotónicas: son las llamadas verdaderas hiponatremias. Un
descenso en el sodio plasmático ocasiona una disminución en la osmolaridad
plasmática por lo que el organismo compensa este proceso trasladando agua del
espacio extracelular al intracelular derivando ello en edema celular, principalmente
edema cerebral. Este tipo de hiponatremias se dividen a su vez en hipervolemicas
(causan edema), hipovolemicas (causan deshidratación) y euvolemicas (no afectan
el estado hemodinamico del paciente)
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4- cuadro clínico: las principales manifestaciones clínicas se observan por la

disfunción del sistema nervioso central y depende de la velocidad en que se presente
la hiponatremia. En términos generales diremos que todo paciente en coma se debe
pensar en hiponatremia .0tros síntomas asociados son los cambios en el estado de
conciencia, cefalea, nausea, vomito, calambres, astenia, adinamia, desorientación,
convulsiones, depresión respiratoria, herniación cerebral, muerte o alteraciones en la
visión. En la hiponatremia crónica el cuadro clinico es mas insidioso y lento por lo
que en pacientes con riesgo se debe sospechar este tipo de patología. Por ultimo es
importante aclarar que la sintomatología no depende de las concentraciones de
sodio plasmático ya que pueden presentrase pacientes asintomáticos con cifras
inferiores a 125 meq/L.
5- Diagnóstico: se realiza mediante los niveles sericos de sodio. Una vez realizados
estos sugerimos el siguiente esquema diagnostico: ver figura 1
1- Identifique si existe o no hiponatremia tomando una muestra en sangre.
2- Si las cifras son inferiores o iguales a 135 meq/L estamos ante una
hiponatremia.
3- Tome la osmolaridad del paciente de la siguiente forma: por medio de muestra
enviada al laboratorio (no disponible en forma inmediata en nuestra clinica) o en
forma indirecta solicite sodio, potasio, glicemia central, bun y creatinina y
aplique la siguiente fórmula:
2 (Na + K) + Bun/2.8 + glicemia/18.
4- Si osmolaridad se encuentra entre 285 y 295, es decir normal, diremos que es
una hiponatremia isotónica. Si se encuentra mayor a 295 diremos que es
hipertónica y si se encuentra menor de 285 diremos que es hipotónica.
5- Una vez clasificada identificamos las posibles causas que se enumeran en la
figura 1.
6- Dentro de la llamada secresion inadecuada de hormoca antidiuretica tenemos:
a- Cáncer: tumores pulmonares, de mediastino o extratoracicos.
b- Desordenes del sistema nervioso central:psicosis, masas, enfermedades
desmilelinizantes, evento cerebrovascular, hemorragia, trauma.
c- Drogas: desmopresina, oxitocinainhibidores de las prostaglandinas,
triciclicos, nicotina, fenotiazinas, derivados opiáceos, recaptadores de
serotonina, clorpropramida, clorfibratos, carbamazepina.
d- Enfermedades pulmonares: infección, falla respiratoria aguda, presión
positiva.
e- Misceláneas: estados posoperatorios por el uso de soluciones hipotónicas,
dolor, infección y sida.
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ALGORITMO DIAGNOSTICO EN HIPONATREMIAS

SODIO SERICO 135 MEQ/L O MENOS

OSMOLARIDAD SERICA
2(NA+K) + GLICEMIA/18 + BUN/2.8 OSMOLARIDAD MAYOR
OSMOLARIDAD ENTRE 295
285 Y 295 hiponatremia
hiponatremia isotonica OSMOLARIDAD MENOR
hipertonica
A 285
hiponatremia
hiperlipidemia hipotonica hiperglicemia
hiperproteinemia manitol
glicina

normovolemica
hipovolemica el paciente no presenta signos hipervolemica
signos clinicos de deplecion de de deshidratacion o edemas, corresponde a los estados
volumen, nitrogenados usualmente el sodio urinario se productores de edema
elevados y sodio en muestra encuentra por encima de 30 a
de orina menor a 30 si no se ha menos que el paciente se
iniciado ssn o mayor a este si encuentre realizando dieta
hiposodica con sodio urinario menor a 30
ya se inicio reposicion con ssn insuficiencia cardiaca congestiva
cirrosis
polidipsia primaria: pacientes sindrome nefrotico
usualmente psiquiqtricos que embarazo
por perdida renal de sodio: sodio
ingieren grandes cantidades de con sodio urinario mayor a 30
urinario mayor a 30
agua. falla renal cronica o aguda
diureticos
secresion inadecuada de
diuresis osmotica( glucosa urea o
hormona antidiuretica
manitol)
(SIHAD).
falla suprarenal
nefropatia perdedora de sal glucoccorticoides
cetonuria hipotiroidismo
acidosis tubular renal tipo II sepsis
sindrome de Bartter insuficiencia suprarenal
perdidas extrarenales: sodio urinario diureticos tiazidicos
menor a 30
diarrea
vomito
perdida de sangre
diaforesis excesiva
quemados
diarea
por tercer espacio
peritonitis
pancreatitis
obstruccion intestinal

Figura 1
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7- Tratamiento: (tomado de la revista NEJM volumen 342 numero 21 de

2000)
a- Identifique si el paciente se encuentra o no en hiponatremia.
b- Clasifique al paciente de acuerdo al punto anterior.
c- Si se trata de una hiponatremia hipertónica, maneje el cuadro de base (diabetes) o
retire glicina o manitol si se esta utilizando.
d- Si se trata de una pseudohiponatremia o hiponatremia facticia o hiponatremia
isotónica maneje el cuadro hiperlipidemico o hiperproteinemico.
e- Ahora si es una verdadera hiponatremia, es decir una hiponatremia hipotónica siga
las siguientes recomendaciones:
1- Si le es posible suspenda los agentes farmacológicos, dietarios y demás que
puedan producir hiponatremia o aumentarla (ej diuréticos, inhibidores ECA etc)
2- Los pacientes con shock se deben manejar con solución salina hasta estabilizar
sus signos vitales o con lactato de ringer.
3- En pacientes con manifestaciones neurológicas o convulsiones en 48 horas o
menos de su ingreso se debe corregir la hiponatremia a razón de 0,5 a 1
mmol/litro por hora como máximo hasta que cedan los síntomas neurológicos y
su corrección debe ser con solución salina hipertónica.
4- No se debe aumentar la natremia en mas de 8 a 12 mmol por dia en las
siguientes 48 horas.

Como manejar la hiponatremia grave o sintomática? Según el NEJM se puede

realizar así:

tipos de soluciones
concentracion de sodio distribucion en liquido
solucion
mmol/L extracelular
cloruro de sodio al 5% 855 100
cloruro de sodio al 3% 513 100
cloruro de sodio al 0.9% 154 100
lactato de ringer 130 97
cloruro de sodio al 0.45% 77 73
cloruro de sodio al 0.2% en
34 55
dextrosa al 5%

Según esta fórmula podremos saber cuánto aumentara el sodio sérico con la aplicación de 1
litro de cualquiera de estas soluciones.

Las formulas son las siguientes:

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Na en infusión – sodio sérico

1- Cambio en sodio sérico: = --------------------------------------------------------

Agua corporal total + 1

(Na y K a infundir) – sodio sérico

2- Cambio en Na y K= ------------------------------------------------------------------

Agua corporal total + 1

El agua corporal total es de 0.6 x kilo en niños y hombres jóvenes

El agua corporal total es de 0.5 x kilo en mujeres jóvenes
El agua corporal total es de 0.45 x kilo en ancianos hombres o mujeres

Como utilizarlas?

Supongamos que un paciente varon de 25 años de edad con 70 kilos de peso se encuentra
en su segundo dia de posoperatorio de apendicectomia y solo ha recibido soluciones
hipotónicas y presenta un episodio de desorientación sin causa justificada. Se encuentra
deshidratado, con frecuencia cardiaca de 100 por minuto frecuencia respiratoria de 22 por
minuto. Se tomo un sodio serico que mostro 110 meq/Litro. Que hacer?
Primero que todo el diagnostico es de hiponatremia aguda ya que lleva menos de 48 horas
de evolución.
Segundo solicitamos una glicemia que es de 116 md/dl y un Bun de 15 md/dl. Y potasio de
4.5.
Tercero sacamos la osmolaridad de acuerdo a la figura 1 y nos da 241.4
Ahora continuando con la figura 1 el paso siguiente sería establecer la causa de la
hiponatremia y para ello utilizaremos el algoritmo. Se trata de una hiponatremia hipotónica
(osmolaridad menor a 285) en un paciente con francos signos de deshidratación
(hipovolemica) posiblemente por la administración de soluciones glucosadas.

Una vez hecho el diagnostico que hago?

Debo recordar las recomendaciones escritas en el numeral 7 e.
Ahora utilizaremos la formula 1 asi:
El agua corporal total del paciente es: 0.6 x 70 = 42 litros.
El sodio en infusión va a ser la solución hipertónica al 3% que nos ofrece 513 mmol x litro
(ver tipo de soluciones)
El sodio serico es de 110 mmol x litro.

Aplicando estos valores en la formula 1 tendremos:

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513 - 110

1- Cambio en el sodio sérico = ---------------------------------------------------------

42 + 1

Esto nos da 9.3, que significa que por cada litro que apliquemos de solución salina al 3% a
este paciente su sodio serico aumentara en 9.3 mmol. Pero en este caso no vamos a
aumentarle los 9.3, pues como vimos solo podemos aumentar de 0.5 a 1 mmol por hora por
lo que para este ejercicio diremos que le vamos a aumentar su natremia en 1 mmol por hora
y en las próximas 3 horas, lo que equivale a decir que a este paciente le aumentaremos la
natremia de 110 a 113 en las próximas 3 horas.
para ello solo dividiremos el número de horas que es 3 entre el numero de mmol por litro
de la solución que es 9.3 . entonces 3/ 9.3 = 0.32 litros (esto sale de una simple regla de 3
asi: si un litro me da 9.3 mmol, 3mmol cuantos litros serán) . quiere decir que 0.32 litros de
solución hipertónica al 3% nos aumentara en 3 mmol por litro el sodio serico y en 3 horas.
Ahora la pregunta es a cuantos centímetros cubicos debemos pasar por hora?

Es una simple regla de 3. Si un litro son 1000 cc cuantos cc serán 0.32 litros?

1 litro = 1000cc
0.32L = X

X = (0.32 x 1000) /1 y esto nos da 320cc en 3 horas. Pero como lo vamos a pasar por
bomba de infusión y por hora solo nos resta dividir 320 entre 3 y nos dara 106.6 cc por
hora.

Con lo anterior si administramos una solución hipertónica al 3% en este paciente a 106,6 cc

por hora en 3 horas el sodio serico me debe aumentar de 110 a 113 y continuo asi hasta que
recupere el estado de conciencia. Una vez recuperado su estado de conciencia se podría
pasar a solución salina normal y tendríamos que empezar de nuevo este ejercicio y asi
paulatinamente hasta llegar a cifras normales de sodio.

Bibliografía:
1- Adrogue HJ, Madias NE. Hiponatremia. Neng. J Med. 2000; 342: 1581 - 1589
2- Karen E Yeates, Michael Singer, A. Ross Morton. Salt and water a simple
approach to hiponatremia. CMAJ feb 3 2004; 170 (3)
3- Rebecca M Reynolds, Paul L Padfield and Jonathan R. Disorders of sodium
balance. BMJ 2006;332;702 – 705.
4- www.fisterra.com
5- Velez H, Rojas W, Borrero J Restrepo J. manual de liquidos y electrolitos. CIB.
2006