Impétigo: Diagnóstico y Tratamiento.

HOLLY HARTMAN-ADAMS, MD; CHRISTINE BANVARD, MD; y GREGORY JUCKETT, MD, MPH, Centro de
Ciencias de la Salud Robert C. Byrd de la Universidad de West Virginia, Morgantown, West Virginia
Soy médico de la familia.  2014 15 de agosto; 90 (4): 229-235.

  Información para el paciente : vea el folleto relacionado con el impétigo , escrito por los autores de este artículo.

Autor divulgación: No hay afiliaciones financieras relevantes.

El impétigo es la infección bacteriana más común de la piel en niños de dos a cinco años de edad. Hay dos
tipos principales: no bulloso (70% de los casos) y bullosos (30% de los casos). El impétigo no bulloso, o
impétigo contagioso, es causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes , y se caracteriza
por costras color miel en la cara y las extremidades. El impétigo afecta principalmente la piel o infecta de
manera secundaria las picaduras de insectos, el eccema o las lesiones herpéticas. Impétigo bulloso, que es
causado exclusivamente por S. aureus, da lugar a grandes ampollas fláccidas y es más probable que afecte
áreas intertriginosas. Ambos tipos generalmente se resuelven dentro de dos a tres semanas sin
cicatrización, y las complicaciones son poco frecuentes, siendo las más graves la glomerulonefritis
postestreptocócica. El tratamiento incluye antibióticos tópicos, como mupirocina, retapamulina y ácido
fusídico. La terapia antibiótica oral se puede usar para el impétigo con ampollas grandes o cuando la
terapia tópica no es práctica. Amoxicilina / clavulánico, dicloxacilina, cefalexina, clindamicina, doxiciclina,
minociclina, trimetoprim / sulfametoxazol y macrólidos son opciones, pero no la penicilina. Terapias
naturales como el aceite del árbol del té; aceites de oliva, ajo y coco; y la miel de Manuka ha tenido un éxito
anecdótico, pero carecen de pruebas suficientes para recomendarlos o descartarlos como opciones de
tratamiento. Los tratamientos en desarrollo incluyen espuma de minociclina y Ozenoxacina, una quinolona
tópica. Los desinfectantes tópicos son inferiores a los antibióticos y no deben utilizarse. Las
consideraciones de tratamiento empírico han cambiado con la prevalencia creciente de bacterias
resistentes a los antibióticos, con resistencia a la meticilina.S. aureus , estreptococo resistente a
macrólidos y estreptococo resistente a mupirocina, todos documentados. El ácido fusídico, la mupirocina y
la retapamulina cubren las infecciones por S. aureus y estreptococos susceptibles a la meticilina . La
clindamicina resulta útil en casos de sospecha de infecciones por S. aureus resistentes a la meticilina . El
trimetoprim / sulfametoxazol cubre la infección por S. aureus resistente a la meticilina , pero es inadecuado
para la infección por estreptococos.

El impétigo es una infección bacteriana común de la piel causada por Staphylococcus aureus , Streptococcus

pyogenes beta-hemolíticos del grupo A , una combinación de las dos, o menos comúnmente, bacterias
anaeróbicas. 1 , 2 En los Estados Unidos, más de 11 millones de infecciones de piel y tejidos blandos son causadas
por S. aureus anualmente. 3 El impétigo es la infección cutánea más común en niños de dos a cinco años de edad,
pero las personas de cualquier edad pueden verse afectadas. 4 Un tercio de las infecciones de la piel y tejidos
blandos en los viajeros que regresan son atribuibles al impétigo, generalmente secundario a las picaduras de
mosquitos infectados. 5

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CLASIFICACIÓN: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

 CALIFICACIÓN DE REFERENCIA
RECOMENDACIÓN CLÍNICA LA EVIDENCIA S

Los antibióticos tópicos son más efectivos que el placebo y UNA 8 , 11
son preferibles a los antibióticos orales para el impétigo
limitado.

La penicilina oral no debe usarse para el impétigo porque segundo 8 , 12

es menos eficaz que otros antibióticos.

La eritromicina y los macrólidos orales no deben usarse segundo 8 , 12

para tratar el impétigo debido a la resistencia emergente a
los medicamentos.

No hay pruebas suficientes para recomendar segundo 8

desinfectantes tópicos para el tratamiento del impétigo.

No hay pruebas suficientes para recomendar (o descartar) do 24

los tratamientos a base de hierbas populares para el
impétigo.

A = evidencia consistente, de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al
paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos.  Para
obtener información sobre el sistema de clasificación de evidencia SORT, visite https://www.aafp.org/afpsort .

Muchas bacterias habitan la piel sana; Algunos tipos, como S. pyogenes y S. aureus , colonizan de forma
intermitente las áreas nasales, axilares, faríngeas o perineales. 2 , 6 Estas bacterias pueden conducir a la infección
de la piel susceptible. 6 Otros factores que predisponen al impétigo son los traumatismos de la piel; climas cálidos y
húmedos; Mala higiene; guarderías; apiñamiento; desnutrición; y diabetes mellitus u otras comorbilidades
médicas. 2 , 6 La autoinoculación a través de dedos, toallas o ropa a menudo conduce a la formación de lesiones
satélites en áreas adyacentes. 6La naturaleza altamente contagiosa del impétigo también permite la propagación de
pacientes a contactos cercanos. Aunque el impétigo se considera una infección autolimitada, el tratamiento con
antibióticos a menudo se inicia para curar más rápidamente y prevenir la propagación a otros. 2Esto puede ayudar a
disminuir el número de días de escuela y de trabajo perdidos. 6 Las prácticas higiénicas, como limpiar heridas leves
con agua y jabón, lavarse las manos, bañarse con regularidad y evitar el contacto con niños infectados pueden
ayudar a prevenir infecciones. 7

Presentación clínica
Hay dos presentaciones de impétigo: no bulloso (también conocido como impétigo contagioso) y bullosos.

NO BULOSO
El impétigo no bullos es la presentación más común, que comprende el 70% de los casos. El impétigo no
ampolloso puede clasificarse adicionalmente como forma primaria o la forma secundaria (común) más
prevalente. 4 , 8 El impétigo primario es una invasión bacteriana directa de la piel intacta y saludable. 4 , 8 El impétigo
secundario (común) es una infección bacteriana de la piel dañada causada por un traumatismo, eccema, picaduras
de insectos, sarna o brotes de herpes y otras enfermedades. 6 La diabetes u otras afecciones sistémicas
subyacentes también aumentan la susceptibilidad. 6El impétigo comienza como lesiones maculopapulares que
pasan a vesículas de pared delgada que se rompen rápidamente, dejando erosiones superficiales, a veces
pruriginosas o dolorosas cubiertas por las costras clásicas de color miel 4 , 8 ( Figura 1 ) . El curso de la infección
puede durar de dos a tres semanas si no se trata. 8 Una vez que la corteza se seca, el área restante se cura sin
dejar cicatrices. La piel expuesta de la cara (p. Ej., Nares, región perioral) y las extremidades son los sitios más
afectados. 1 Puede producirse linfadenitis regional, pero los síntomas sistémicos son poco probables. 1 , 8 El impétigo
no bullos generalmente es causado por S. aureus , peroS. pyogenes también puede estar involucrado,
especialmente en climas más cálidos y húmedos.

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Figura 1.

Corteza color miel de impétigo no bulloso.

Derechos de autor © Logical Images, Inc .

BULLO
El impétigo bulloso es causado solo por S. aureus  1 , 4 , 9 y se caracteriza por bullas grandes, frágiles y fláccidas que
pueden romperse y rezumar líquido amarillo ( Figura 2 4 ) . Por lo general, se resuelve dentro de dos a tres semanas
sin cicatrices. 8 El collarín patognomónico de escamas en su periferia se desarrolla después de la ruptura de las
ampollas, dejando una costra delgada y marrón en las erosiones restantes 1 ( Figura 3 ) . Estas ampollas más
grandes se forman debido a las toxinas exfoliativas producidas por las cepas de S. aureus que causan la pérdida
de la adhesión celular en la epidermis superficial. 9El impétigo bulloso generalmente se encuentra en el tronco, la
axila y las extremidades, y en las áreas intertriginosas (pañales). 2 Es la causa más común de erupción ulcerativa
en las nalgas de los bebés. 1 Los síntomas sistémicos son poco frecuentes, pero pueden incluir fiebre, diarrea y
debilidad. 4

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 Figura 2.

Bullas fláccidas que exudan un líquido amarillo en un paciente con impétigo.

Reimpreso con permiso de Cole C, Gazewood J. Diagnóstico y tratamiento del impétigo . Soy médico de la familia. 2007; 75
(6): 862 .

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Figura 3.

Corteza marrón que aparece después de la ruptura de las ampollas en un paciente con impétigo.

Derechos de autor © Logical Images, Inc .

Diagnóstico
El diagnóstico de impétigo no buloso y buloso es casi siempre clínico. El diagnóstico diferencial incluye muchos
otros trastornos de ampollas y erupciones cutáneas ( Tabla 1 ) . 1 , 4 , 10 Las muestras de piel no pueden diferenciar
entre infección bacteriana y colonización. 11 En pacientes en los que falla la terapia de primera línea, el cultivo de
pus o líquido bulloso, no la piel intacta, puede ser útil para la identificación de patógenos y susceptibilidades
antimicrobianas. 12 Aunque las pruebas serológicas para anticuerpos estreptocócicos son útiles en el diagnóstico de
la glomerulonefritis postestreptocócica aguda, no ayudan en el diagnóstico del impétigo. 13
  Ampliar    impresión  
Tabla 1.
Complicaciones
El impétigo suele ser una afección autolimitada y, si bien es poco frecuente, pueden presentarse
complicaciones. Estos incluyen celulitis (forma no bullosa), septicemia, osteomielitis, artritis séptica, linfangitis,
linfadenitis, psoriasis en gotas, síndrome de piel escaldada por estafilococos y glomerulonefritis postestreptocócica
aguda, siendo la glomerulonefritis postestreptocócica la más grave. 14 El número de causas posibles, la incidencia y
la gravedad clínica de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda han disminuido debido a que el organismo
causante del impétigo ha cambiado de S. pyogenes a S. aureus . 13 La mayoría de los casos de glomerulonefritis
postestreptocócica en los Estados Unidos están asociados con faringitis. Las cepas de S. pyogenes.implicados en
el impétigo se cree que tienen un potencial nefritogénico mínimo. 13 No hay datos que indiquen que el tratamiento
antibiótico del impétigo tenga algún efecto en la prevención del desarrollo de glomerulonefritis postestreptocócica
aguda, que puede ocurrir en hasta el 5% de los pacientes con impétigo no buloso. 1 , 11 , 15 , 16 La fiebre reumática no
parece ser una complicación del impétigo. dieciséis

Tratamiento
Las opciones de tratamiento para el impétigo incluyen antibióticos tópicos, antibióticos sistémicos y desinfectantes
tópicos. 8 Falta investigación de calidad basada en la evidencia para el tratamiento más efectivo del impétigo. 11 En
2012, una revisión Cochrane actualizada sobre las intervenciones para el impétigo evaluó 68 ensayos controlados
aleatorios, incluidos 26 sobre tratamientos orales y 24 sobre tratamientos tópicos. No hubo evidencia clara sobre
qué intervención es la más efectiva. 8Los antibióticos tópicos son más efectivos que el placebo y son preferibles a
los antibióticos orales para el impétigo limitado. 8 , 11Los antibióticos sistémicos a menudo se reservan para
infecciones más generalizadas o graves en las que la terapia tópica no es práctica. Los médicos a veces pueden
elegir tanto la terapia tópica como la sistémica. 8 El tratamiento ideal debe ser eficaz, barato, tener efectos adversos
limitados y no debe promover la resistencia bacteriana. 2 , 4 , 8

ANTIBIOTICOS TOPICOS
Los antibióticos tópicos ( Tabla 2 6 , 8 , 11 , 14 , 17 - 19 ) tienen la ventaja de que se aplican solo cuando sea necesario,
minimizando la resistencia a los antibióticos y evitando los efectos adversos gastrointestinales y otros efectos
sistémicos. 4 , 8 La duración del tratamiento tópico varía según el producto, pero en los ensayos clínicos, un curso de
siete días fue más efectivo que el placebo para la resolución del impétigo. 8 , 11Las reacciones alérgicas locales, la
sensibilización de la piel y las dificultades para la aplicación en áreas como los párpados, la boca y la espalda son
desventajas potenciales de los tratamientos tópicos. Las tres preparaciones antibióticas tópicas recomendadas
para el impétigo son: mupirocina al 2% en crema o pomada (Bactroban), retapamulina al 1% (pomada) y ácido
fusídico (no disponible en los Estados Unidos). Las consideraciones sobre el tratamiento empírico han cambiado
con la prevalencia creciente de bacterias resistentes a los antibióticos. Actualmente se documentan S.
aureus resistente a la meticilina (SARM), estreptococo resistente a los macrólidos y estreptococo resistente a la
mupirocina. 6 , 14

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Tabla 2.
Antibióticos tópicos para el impétigo

MEDICACIÓN INSTRUCCIONES COSTO*

Ungüento de 2% Aplicar sobre la piel afectada tres Disponible en

 MEDICACIÓN INSTRUCCIONES COSTO*

de ácido fusídico veces al día durante siete a 12 días. Canadá y

† 17 Europa.

Mupirocina 2% Aplicar sobre la piel afectada tres Tubo de 15 g:

crema veces al día durante siete a 10 $ 48 ($ 89)
(Bactroban) ‡ 8, 18 días; reevaluar después de tres a
cinco días si no hay respuesta clínica Tubo de 30 g:
$ 50 ($ 144)
Aprobado para su uso en personas
mayores de tres meses.

Mupirocina 2% Aplicar sobre la piel afectada tres Tubo de 22 g:

ungüento ‡ 11 veces al día durante siete a 14 días. $ 14 ($ 103)

La dosificación en niños es igual que

en adultos.

Aprobado para su uso en personas

mayores de dos meses.

Retapamulin 1% Aplicar sobre la piel afectada dos Tubo de 15 g:

ungüento veces al día durante cinco días. NA ($ 130)
(Altabax) § 19
El área de tratamiento total no debe Tubo de 30 g:
exceder los 100 cm 2en adultos o el NA ($ 245)
2% de la superficie corporal total en
niños

Aprobado para su uso en personas de

nueve meses o más

NA = no disponible .
* - Precio de venta estimado basado en la información obtenida en http://www.goodrx.com (consultado el 7 de abril de
2014). Precio genérico listado primero;  Marca listada entre paréntesis .
† - Cobertura para Staphylococcus aureus (susceptible a la meticilina) y estreptococos .
‡ - Cobertura para S. aureus (susceptible a la meticilina) y estreptococos. Mupirocina - resistente estreptococos ahora se ha
documentado . 6  ,  14
§— Primer miembro de la clase de antibióticos pleuromutilina.  Cobertura para S. aureus (meticilina susceptible) y estreptococos . 19
Información de las referencias  6  ,  8  ,  11  ,  14 y  17 a  19 .

La retapamulina es un nuevo antibacteriano de pleuromutilina y el primer nuevo antibacteriano tópico en casi 20

años. 14 Las pleuromutilinas, derivadas del hongo Clitopilus passeckerianus , tienen actividad antibacteriana contra
organismos bacterianos grampositivos. 20 La retapamulina actúa sobre tres aspectos clave de la síntesis de proteínas
bacterianas, lo que hace que sea mucho menos probable que induzca cepas resistentes. En 2007, la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Aprobó una pomada de retapamulina al 1% para el tratamiento
del impétigo debido a S. aureus (solo aislamientos susceptibles a la meticilina) o S. pyogenes.En adultos y niños
mayores de nueve meses. La retapamulina no está aprobada para el tratamiento con portador de estafilococo
intranasal o el tratamiento de infecciones de la piel relacionadas con MRSA. 6 , 19 El   precio de las dos opciones de
tratamiento tópico disponibles en los Estados Unidos varía según la preparación. La mupirocina está disponible
como una versión genérica menos costosa y como marca. Todos los productos de mupirocina disponibles son
menos costosos que la nueva pomada de retapamulina de solo marca ( Tabla 2 6 , 8 , 11 , 14 , 17 - 19 ) .
ANTIBIOTICOS ORALES
La terapia antibiótica oral se puede usar para el impétigo con ampollas grandes o cuando la terapia tópica no es
práctica ( Tabla 3 ) . 12 , 15 El tratamiento durante siete días suele ser suficiente, pero puede prolongarse si la
respuesta clínica es inadecuada y se ha confirmado la susceptibilidad antibacteriana. No existe una clara
preferencia basada en la evidencia entre las diferentes clases de antibióticos orales. Los estudios de comparación
tampoco muestran diferencias significativas en las tasas de curación entre los antibióticos tópicos y orales. 8 En el
pasado, la eritromicina y la penicilina eran tratamientos estándar, pero debido a la resistencia emergente a los
medicamentos, ya no se usan de forma rutinaria. 12Las tasas de resistencia varían según la región, por lo que los
profesionales de la salud deben verificar los patrones de resistencia locales para seleccionar el antibiótico
adecuado. 8 Un estudio que carecía de poder estadístico mostró que la penicilina V potásica oral no era más
efectiva que el placebo. 4 , 11En otros estudios, la penicilina V potásica fue inferior a la eritromicina y la cloxacilina (ya
no está disponible en los Estados Unidos), mientras que la mupirocina tópica fue ligeramente superior a la
eritromicina oral. No se encontró que ningún macrólido fuera mejor que otro, pero todos se encontraron superiores
a la penicilina V potásica; sin embargo, debido a la creciente resistencia a los macrólidos, ya no son una opción
preferida. La amoxicilina / clavulanato (Augmentin) fue superior a la amoxicilina sola debido a su cobertura de
organismos productores de β-lactamasa. Aunque se pueden usar cefalosporinas, no hay evidencia de que una
generación sea mejor que otra. 8

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Tabla 3.
Antibióticos sistémicos para el impétigo

DOSIS COSTO
PARA (POR UN
ADULTO CURSO
S DE TÍPICO DE
SIETE TRATAMIEN
FÁRMACO DÍAS. TO)* DOSIS DE NIÑOS DE SIETE DÍAS.

Amoxicilina / clavulanato 875/12 $ 19 ($ Menores de tres meses: 30 mg por kg por

(Augmentin) † 5 mg 193) día.
cada 12
horas Tres meses o más: 25 a 45 mg por kg por día
para aquellos que pesan menos de 40 kg (88
lb); 875/125 mg cada 12 horas para aquellos
que pesen 40 kg o más

Basado en mg por kg por día del componente

de amoxicilina en dosis divididas cada 12
horas

Cefalexina (Keflex) 250 mg $ 5 ($ 90) 25 a 50 mg por kg por día en dosis divididas

cada cada seis a 12 horas
seis
horas o
500 mg
cada 12
horas

Clindamicina ‡ 300 a $ 18 ($ 10 to 25 mg per kg per day in divided doses

600 mg 200) every six to eight hours
cada
 DOSIS COSTO
PARA (POR UN
ADULTO CURSO
S DE TÍPICO DE
SIETE TRATAMIEN
FÁRMACO DÍAS. TO)* DOSIS DE NIÑOS DE SIETE DÍAS.

seis a
ocho
horas

Dicloxacillin 250 mg $14 (NA) 12.5 to 25 mg per kg per day in divided doses
every every six hours
six
hours

Doxycycline§ 50 to $15 ($95) 2.2 to 4.4 mg per kg per day in divided doses
100 mg every 12 hours
every
12 Not recommend in children younger than
hours eight years

Minocycline (Minocin)§ 100 mg $36 ($185) Loading dose of 4 mg per kg for first dose
every (maximum dose of 200 mg), then 4 mg per kg
12 per day in divided doses every 12 hours
hours
Maximum of 400 mg per day

Not recommend in children younger than

eight years

Trimethoprim/sulfamethoxazole 160/80 $4 (NA) 8 to 10 mg per kg per day based on the

§ 0 mg trimethoprim component in divided doses
every every 12 hours
12
hours

NOTE: Because of emerging resistance, penicillin and erythromycin are no longer recommended treatments.12
NA = not available.
*—Estimated retail price based on information obtained at  http://www.goodrx.com  (accessed April 7, 2014). Generic price listed
first; brand listed in parentheses.
†—Good coverage for Staphylococcus aureus (methicillin-susceptible) and streptococcus.
‡—If methicillin-resistant S. aureus is suspected or proven.
§—If methicillin-resistant S. aureus is suspected or proven. There is no activity against streptococcus.
Information from references  12 and 15.

La incidencia de infecciones de la piel y tejidos blandos relacionadas con el SARM estaba aumentando, pero
estudios más recientes muestran que puede estar disminuyendo. 21 Ningún estudio ha identificado específicamente
un problema con el impétigo relacionado con MRSA en adultos o niños, pero las culturas aún pueden ser útiles en
algunos entornos. 6 , 12 Si se sospecha una infección por SARM, se recomienda el tratamiento inicial con
trimetoprim / sulfametoxazol, clindamicina o una tetraciclina (doxiciclina o minociclina [Minocin]) en espera de los
resultados del cultivo. 6 Aunque la trimetoprim / sulfametoxazol es eficaz para S. aureusinfección, incluida la
mayoría de las infecciones por SARM, su uso para el impétigo está limitado por la cobertura inadecuada de las
bacterias estreptocócicas. La clindamicina oral penetra en la piel y las estructuras cutáneas y debe considerarse si
se sospecha una infección por SARM. Debido a un riesgo creciente de colitis seudomembranosa, la clindamicina
debe reservarse para pacientes alérgicos a la penicilina o para infecciones que no responden a otros
tratamientos. Las tetraciclinas se pueden usar para infecciones susceptibles al SARM, pero se deben evitar en
niños menores de ocho años. 12 Las fluoroquinolonas orales no son preferidas debido a la baja actividad
estafilocócica y su posible asociación con tendinopatía y artropatías. 12

DESINFECTANTES TÓPICOS
Existen algunos estudios sobre los beneficios de los tratamientos no antibióticos, como los jabones desinfectantes,
pero carecen de poder estadístico. 11 Los desinfectantes parecen ser menos efectivos que los antibióticos tópicos y no
se recomiendan. 8 Los estudios que comparan el hexaclorofeno (no disponible en los Estados Unidos) con bacitracina
y peróxido de hidrógeno con ácido fusídico tópico encontraron que el antibiótico tópico es más efectivo. 8 , 22 , 23

TERAPIAS NATURALES
La evidencia es insuficiente para recomendar o descartar tratamientos a base de hierbas populares para el
impétigo. 24 remedios naturales como el aceite de árbol de té; efusiones de té; aceites de oliva, ajo y coco; Y la miel
de Manuka ha sido anecdóticamente exitosa. El hecho de que el impétigo sea autolimitado significa que muchas
"curas" pueden parecer útiles sin ser superiores al placebo. En un estudio, la pomada de hojas de té y la cefalexina
oral (Keflex) fueron igualmente efectivas, con una tasa de curación del 81% frente al 79%. 25 El aceite de árbol de té
(derivado de Melaleuca alternifolia ) parecía ser equivalente al 2% de mupirocina para la descolonización tópica del
SARM. 26

Futuros tratamientos
Los tratamientos futuros para el impétigo podrían incluir la espuma de minociclina (Foamix), que ha completado con
éxito los ensayos de fase II, y Ozenoxacina, una quinolona tópica que ha completado con éxito los ensayos clínicos
de fase III. 27 , 28 Pocos ensayos clínicos controlados han publicado sus resultados y la mayoría son
metodológicamente débiles. Esta área parece merecer un estudio adicional a través de ensayos clínicos rigurosos.

Fuentes de datos : se realizó una búsqueda en PubMed sobre temas relacionados con el impétigo, incluidas
revisiones clínicas, ensayos controlados aleatorios y metanálisis. Los términos de búsqueda incluyen
impétigo; impétigo y tratamiento; retapamulina; acido fusidico; impétigo y MRSA; Tratamientos naturales y herbales
para el impétigo; espuma de minociclina (Foamix); Ozenoxacin; resistencia a los antibióticos e
impétigo; Tratamientos tópicos y sistémicos para el impétigo. También se revisaron las publicaciones relevantes de
la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Evidencia Esencial, UpToDate, Epocrates y los sitios web
de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Fechas de búsqueda: abril a diciembre de 2012 y
mayo de 2014