En el Municipio de ___________________________ del departamento de ____________

_______________________________, el día _____________________, siendo las

_____________________ horas, YO: EDWIN HAROLDO RODRIGUEZ ROMAN, Notario en

ejercicio, me encuentro constituido en _______________________ , a requerimiento del señor

________________________________ de __________________ años de edad, ___

___________________, guatemalteco, ________________________________, y de este domicilio,

quien se identifica con el Documento Personal de Identificación (DPI) con Código Único de

Identificación (CUI) número ____________________________________________

_____________________________________, extendido por el Registro Nacional de las Personas de

la República de Guatemala, quien señala como lugar para recibir notificaciones y citaciones la

____________________________________________, y con número de teléfono de contacto

___________________________________, el requirente me asegura que los datos de identificación

anotados son los correctos, que se encuentra en el libre ejercicio de sus derechos civiles y que a

través de la presente Acta Notarial y de conformidad con el artículo doscientos sesenta y cuatro bis

(264 bis) del Código Procesal Penal vigente, que contiene el BENEFICIO DEL ARRESTO

DOMICILIARIO EN ACCIDENTES DE TRANSITO, solicita se le otorgue dicho beneficio,

procediéndose de la forma siguiente: PRIMERO: El requirente me manifiesta que el día de hoy en

________________________ ___________________________________________________,

cuando conducía el vehículo con Placas de Circulación

____________________________________________ se produjo un hecho de tránsito, resultando

con lesiones ___________________________ , extremo que consta a los Agentes de la Policía

Nacional civil que conocen del presente hecho; que no se encuentra bajo efectos de licor ni droga

alguna y que posee licencia de conducir vigente, además manifiesta que posteriormente al hecho dio

auxilio a la (s) persona (s) y espero a que se hicieran presentes las autoridades correspondientes.

SEGUNDO: Continua manifestando el requirente, que por este acto propone como su fiador al (a la)

señor (a) ________________________________ de __________________ años de edad, ___

___________________, guatemalteco, ________________________________, y de este domicilio,

quien se identifica con el Documento Personal de Identificación (DPI) con Código Único de

Identificación (CUI) número ____________________________________________

_____________________________________, extendido por el Registro Nacional de las Personas de

la República de Guatemala, quien señala como lugar para recibir notificaciones y citaciones la

____________________________________________, y con número de teléfono de contacto

___________________________________,quien es persona idónea y capaz para desempeñar dicho

cargo, quien se encuentra presente y expresamente me manifiesta que acepta dicho cargo y promete

cumplirlo conforme a la ley. TERCERO: En virtud de reunir todos los requisitos estipulados en la

ley, y en cumplimiento del artículo doscientos sesenta y cuatro bis (Art.264 bis) del Código Procesal

Penal vigente, que me otorga dicha facultad como Notario, SE LE OTORGA EL MISMO,

comprometiéndose el requirente a presentarse ante el Órgano Jurisdiccional correspondiente cuantas

veces sea necesario. CUARTO: Las autoridades indican que es cierto que

________________________ _________________________________ si reúne los requisitos

exigidos por la ley, por lo que toman nota que el mismo, a partir de este momento goza del

BENEFICIO DE ARRESTO DOMICILIARIO POR ACCIDENTE DE TRANSITO,

indicándole la obligación que tiene de concurrir ante el Juzgado que conocerá el caso. La presente

Acta Notarial queda contenida en dos hojas de papel bond, y queda en poder de las autoridades

competentes, para ser remitida junto con la prevención policial al Juzgado competente. No habiendo

más que hacer constar se finaliza la presente, veinticinco minutos después de su inicio, en el mismo

lugar y fecha antes consignados. Los que en ella intervienen leen íntegramente su contenido y

enterados de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales, la ratifican, aceptan, y firman

junto con el Notario que de todo lo relacionado DA FE.